Kartu Status Konseling Kesling

LEMBAR STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN PASIEN/KLIEN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA TANGERANG SELATAN PUSKESMAS : SITU GINTUNG KECAMATAN : CIPUTAT KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

 No. Reg  Nama pasien/klien pasien/klien Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pekerjaan Alamat

Golongan Tanggal

: : _________________ _________________ Nama Nama KK : ______________ _____________________ _______ : ____________________ ____________________ ( hari/bulan/tahun) hari/bulan/tahun) : Laki-laki/Perempuan Laki-laki/Per empuan *) : ________________ ________________ : _________________________ _______________________________________ __________________________ ____________ : Dusun ___________________ RT/RW ___________________ : Desa _________________________ _________________________ : Umum/Askes/ Umum/Askes/ lain-lain : ____________________ ____________________

Konseling Kondisi/masalah Kondisi/masal ah Saran/rekomendasi

Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tanggal Hasil

Intervensi

Keterangan

LEMBAR STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN PASIEN/KLIEN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA TANGERANG SELATAN PUSKESMAS : SITU GINTUNG KECAMATAN : CIPUTAT KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

 No. Reg  Nama pasien/klien pasien/klien Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pekerjaan Alamat

Golongan Tanggal

: : _________________ _________________ Nama Nama KK : ______________ _____________________ _______ : ____________________ ____________________ ( hari/bulan/tahun) hari/bulan/tahun) : Laki-laki/Perempuan Laki-laki/Per empuan *) : ________________ ________________ : _________________________ _______________________________________ __________________________ ____________ : Dusun ___________________ RT/RW ___________________ : Desa _________________________ _________________________ : Umum/Askes/ Umum/Askes/ lain-lain : ____________________ ____________________

Konseling Kondisi/masalah Kondisi/masal ah Saran/rekomendasi

Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tanggal Hasil

Intervensi

Keterangan

LEMBAR STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN PASIEN/KLIEN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA TANGERANG SELATAN PUSKESMAS : SITU GINTUNG KECAMATAN : CIPUTAT KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN