PEMERINT PEMERIN TAH KABUPA K ABUPATEN TEN SLEMAN DINAS KESEHATAN
No Form Tgl Terbit Revisi Hal
UPTD PUSKESMAS MLATI I
: CM-KB-02 : 16-02-2009 16-02- 2009 : 00 : 1/2
Alamat : Jl Intan Kutu Tegal Sinduadi Mlati Sleman Telp Telp 0274 747 2639
K/IV/KB/00
I Nomor Ko!e Kli"i# KB
II Nomor $eri Kart% &ro'i"si Kab%'ate"/ Kota
Kli"i#
Nomor %r%t
ta(%"
KARTU STATUS PESERTA KB III Nama &eserta KB
: :
I) Tgl/Bl"/T(" Tgl/Bl"/ T(" la(ir/*m%r istri
) Nama $%ami/Istri
: :
)I &e"!i!i#a" &e"!i!i#a " $%ami !a" Istri
)II .lamat .lamat &eserta &eserta KB
: :
1 Ti!a# tamat $+
2 Tamat $+
, Tamat $T&
, Tamat $T.
$%ami
Istri
Tamat &T
)III )III &e#eraa" &e#eraa" $%ami $%ami !a" Istri Istri 1 &egaai &emeri"ta(
2 Nelaa"
, &e# &e#er era aa" a" $st $staa
3 Ti!a# i!a# be#e be#er ra
&eta" &eta"ii
I4 5%mla( a"a# (i!%' 4I $tat%s &eserta KB
/
$%ami
Istri
6 ai" ai"-la -lai" i"
4 *m%r a"a# ter#eil a#i-la#i
&erem'%a"
4II Cara KB tera#(ir
1 Bar% 'ertama #ali 2 &er"a( 'a#ai alat KB Ber(e"ti ses%!a( bersali"/#eg%g%ra" , a"ti ara
1 I*+ 3 Im'la"t
&%l
; Ko"!om
Ta(%"
2 M 7& Im'la"om
B%la" , M78 6 $%"ti# 9 7bat )agi"al
4III &e"a'isa" <$#ri"i"g= %"t%# me"e"t%#a" alat #o"trase'si a"g !a'at !ig%"a#a" alo" 'eserta KB &et%"%# : &eri#sala( #ea!aa" beri#%t i"i !a" (asil"a !it%lis !e"ga" a"g#a ata% ta"!a e"ta"g < > = 'a!a #ota# a"g terse!ia &e"a'isa" <$#ri"i"g= (a"a bole( !ila#%#a" ole( 'ela#sa"a 'ela#sa"a a"g tela( !ilati( !alam 'elaa"a" #o"trse'si Anamnese 1. Haid terakir tan!!a" Tan!!a"
B$"an
#. Hami" / di d$!a ami"
% 1& 'a
6 Berat ba!a"
Kg
#& Tidak
ta$n
(. Men)$s$i % 1& 'a *. Ri+a)at Pene)akit se,e"$mn)a
#& Tidak Tidak
'a
Sakit K$nin! Perdaraan -er a!inam )an! Tidak diketa$i se,a,n)a Ke-$tian )an! "ama T$mr Pa)$dara Raim Ind$n! te"$r
Pemeriksaan
Kea!aa" %m%m 1= Bai#
2= $e!a"g
$ebel%m !ila#%#a" 'emasa"ga" I*+ ata% M78 !ila#%#a" 'emeri#saa" !alam : Ta"!a-ta"!a ra!a"g T%mor / #ega"asa" gi"e#ologi
,= K%ra"g
Ti!a#
?a
Bila sem%a aaba"@ TI+.K@ 'emasa"ga" I*+ ata% ti"!a#a" M78 !a'at !ila#%#a" Bila sala( sat% aaba" ?.@ !ir%%# #e !o#ter
4I) Meto!e !a" 5e"is .lat Ko"trase'si a"g !i'ili(
4) Ta"ggal !ilaa"i AA=
4)I Ta"ggal !i'esa" Kembali
4)II Ta"ggal !iab%t
1 I*+ 2 M7& 3 Im'la" Im'le"o" & il ; Ko"!om
, M78 6 $%"ti# 9 7bat )agi"al
Ta"ggal
B%la"
Ta(%"
Ta"ggal
ta(%"
<#(%s%s Im'la"t@ im'la"o"
B%la"
Ta(%"
Ta"ggal
B%la"
+a" I*+=
4)III &e"a"gg%"gaab &elaa"a" KB +o#ter/Bi!a"/&arame!is +o#ter/Bi!a"/&arame!is lai"
KTR.N.N :
A= Coret a"g ti!a# 'erl% / a"g ti!a# bole( !iberi#a" AA= +it%lis gratis %"t%# 'elaa"a" ti!a# baar
<=
No Form Tgl Terbit Revisi Hal
: CM-KB-02 : 16-02-2009 : 00 : 2/2
KUNUNAN ULAN Ta"ggal +ata"g
Hai! Tera#(ir Ta"gal
1
#
Berat Ba!a"
Te#a"a" !ara(
(
*
&MRIK.$..N +.N TIN+.K.N
Ta"ggal +i'esa" Kembali
5
6
.KIB.T &N*N.N..N K7NT.R$&$I
e# $am'i"g
Kom'li#asi
Kegagala"
2
3
4
PERSETUUAN PELA'ANAN K7NTRASEPSI 8IN97RMED :7NSENT& ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;.. <&
Kami a"g berta"!a ta"ga" !ibaa( i"i : AA= $etela( me"!a'at#a" 'e"elasa" !a" me"gerti se'e"%("a segala (al-(al a"g ber#aita" !e"ga" alat #o"trase'si serta setela( #ami se'a#ati ber!%a s%ami-istri@ bersam i"i #ami me"ata#a" seara s%#arela memili( %"t%# !ilaa"i #o"trase'si ?a"g memberi 'e"elasa" +o#ter/Bi!a"/&arame!is lai"
Calo" &eserta KB
$%ami/Istri Calo" &eserta KB
<=
<=
<=
+i#irim !ari
