Kartu Inspeksi Kesling Lapas Rev

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN LAPAS DAN RUTAN 1 2 3 4 5 

Na Nama Lapas dan Rutan Alamat Nama Penanggung Jawab Provinsi Kabupaten Pus!esmas

: : : : : :

1. Kebersihan dan Kesehatan Penghuni No

Pertanyaan

Ya

Tdk

?

Tdk HASIL Cn HASIL IKL %ele5an IKL 6ke I7 Tgl. Ya

Tgl. Tdk

Ya

Tdk

1.1. Apakah penghuni punya ake ke pelayanan !edi ? 1.". Apakah terdapat klinik#ru!ah o$at di lapa #%utan 1.&. 'apatkah penghuni yang akit di $a(a ke ru!ah akit? 1.). Adakah !aalah diare di Lapa#%utan? 1.*. Adakah kau penyakit kulit? 1.+. Adakah kau penyakit pernapaan? 1.,. Apakah penghuni yang !enderita penyakit perna8aan diga$ung dg penghuni lain? 1.-. Apakah ada penyakit epide!i? 1.. Apakah penghuni di$eri a$un e/ara reguler? 1.10. Apakah penghuni punya ake ke ka!ar !andi? 1.11. Apakah penghuni dapat !en/u/i pakaian? 1.1". Adakah kau kekurangan i2i? 1.1& Apakah 3ngkat !or3lita di Lapa#%utan le$ih 3nggi daripada rata9 rata angka naional? 1.1). Adakah :uru ra(at yang hadir e/ara teratur 6ekurang9kurangnya * hari e!inggu7 ? 1.1* Apakah penghuni diper$olehkan untuk la3han 4ik Skor Tota! 1"#

$. Pasokan Air

No

Pertanyaan

Ya

Tdk

?

Tdk HASIL %ele5an atata IKL 6ke I7 HASIL IKL Tgl. Ya

".1. Apakah paokan air di lapa#%utan $eraal dari :aringan ditri$ui kota#P'A;?

Tgl. Tdk

Ya

Tdk

".".

Apakah paokan air $eraal dari danau< telaga atau ungai

".&< ika paokan air $eraal dari u!ur< apakah u!urnya di$eri perlindungan? ".). ika paokan air $eraal dari !ata air< apakah !ata airnya di$eri perlindungan? ".*.

Apakah air diditri$uikan ke e!ua $agian Lapa#%utan?

".+. Apakah e!ua penghuni punya ake gra3 ke air? ".,. Apakah lapa#%utan !e!$erlakukan pe!$ataan ata penggunaan air? ".-. Air %ersih & 1 1. Kualita air $erih !e!enuhi yarat keehatan 63dak $er$au< $er(arna< kekeruhan< raa7 " ". ;e!enuhi yarat $iologi=e9/oli8or!>0 & &. arak u!$er air $erih dengan ep3/k tank< !ini!al 10 !eter ) ). Air $erih elalu teredia dala! :u!lah yang /ukup * ".

*. Pengu:ian air $erih dilakukan + $ulan ekali Apakah lapa#%utan punya arana penyi!panan yang $er8ungi dengan $aik?

No

Pertanyaan

Ya

Tdk

?

Tdk HASIL %ele5an atata IKL 6ke I7 HASIL IKL Tgl. Ya

".10 ".11 ".1" ".1&.

'apatkah penghuni !enyi!pan air untuk dipakai !ala! hari? Apakah :u!lah air yang dii!pan untuk !ala! hari !e!adai? Apakah aliran air ering terputu ehingga !engganggu? Apakah airnya !e!punyai (arna< raa< atau $au tertentu?

".1) Sepengetahuan anda< apakah airnya udah diolah 6di$eri kaporit7 e$elu! !auk ke Lapa#%utan? ".1* Apakah i3! penga!$ilan airnya 6po!pa< :eriken< d$7 udah !e!adai? ".1+ Adakah 3! pera(atan khuu yang $ertanggung :a(a$ ata ite! ditri$ui air di dala! Lapa#%utan? Skor Tota! $'#

(. Sanitasi

Tgl. Tdk

Ya

Tdk

No Pertanyaan

Ya

Tdk

?

HASIL HASIL IKL Tdk IKL 6ke I7 %ele5an atata Tgl. Ya

&.1

ika Lapa#%utan punya ite! pe!$uangan li!$ah< apakah ite! tere$ut ering teru!$at?

&."

ika Lapa#%utan !e!akai toilet ite! kering< apakah li!$ahnya !eluap keluar?

&.&

Apakah teredia ekurang9kurangnya atu $lok toilet per *0 penghuni?

&.)

Syarat Keehatan Kondii $angunan Toilet#@C#Kaku

Tgl. Tdk

Ya

Tdk

 Apakah kaku atau toiletnya $erih< 3dak $au dan 3dak tergenang &.* &.+

Apakah penghuni punya ake ke toilet pada !ala! hari? Adakah 3! yang $ertanggung :a(a$ ata pe!eliharaan toilet?

&.,

Apakah a!pah di$uang e/ara teratur?

&.-

Apakah a!pah di$akar atau diku$ur ?

&.

Adakah 3! yang $ertaanggung :a(a$ ata pe!$uangan a!pah?

&.10 Se/ara u!u!< apakah ada genangan9genangan 6air hu:an< air li!$ah7 didala! atau diluar ko!plek lapa#%utan? &.11 Apakah teredia ekurang9kurangnya atu arana !andi per *0 penghuni? &.1" Apakah penghuni dapat !andi ekurang9kurangnya ekali e!inggu? &.1& Apakah ada :en3k nya!uk ? 6!aalah 5ektor penyakit7 &.1) Apakah penghuni dapat !en/u/i tangan etelah !enggunakan toilet? &.1* Apakah penghuni !e!peroleh pendidikan#penyuluhan !engenai keehatan#anitai? Skor Tota! 1"#

). Ruang dan Se!

No

Pertanyaan

Ya

Tdk

?

Tdk HASIL %ele5an atata IKL 6ke I7 HASIL IKL Tgl. Ya

).1

Apakah penghuni dapat $er:alan9:alan didala! ko!plek lapa#%utan?

)."

'i el yang paling padat hunia< apakah penghuni dapat !e!$aringkan eluruh $adan untuk 3dur?

).&

Apakah di le$ih dari eparuh el9el yang ada penghuni dapat !e!$aringkan Seluruh $adan untuk 3dur?

Tgl. Tdk

Ya

Tdk

).) ).* ).+ )., ).).

Apakah el9el !e!punyai la:u 5en3lai udara 0<1*90<"* !#de3k Ke3ka Hu:an< apakah ada atap yang $o/or ehingga air !auk kedala! el ? Apakah terang !atahari dapat !auk kedala! el? ika ada intenita pen/ahaayan dala! el adalah !ini!al +0 Lu Apakah el !e!punyai kele!$a$an )09+0B %h udara ? Apakah el9el !e!punyai 3ngkat ke$iingan  -* dD 6A7

).10 Apakah el9el nya di/u/i#di$erihkan atau didiin8eki e/ara teratur? ).11 Apakah ada $anyak erangga6nya!uk< ke/oa7 atau ha!a lain 6kutu7 didala! el? ).1" ).1&

Apakah ada progra! diin8eki reguler untuk Lapa#%utan ? Apakah ada progra! !engapur#!enge/at dinding e/ara reguler?

).1) Apakah e3ap penghuni dapat 3dur diata kaur#!atra?

Skor Tota! 1*#

". Da+ur dan Pen,ia+an -akanan

No

Pertanyaan

Ya

Tdk

?

HASIL Tdk HASIL IKL %ele5an atata IKL 6ke I7 Tgl. Ya

*.1 *."

*.)

Apakah ko!por9ko!pornya $er8ungi dengan $aik?

*.*

Apakah dapurnya !enyediakan ekurang9kurangnya atu !akanan pana e3ap hari?

*.+

Apakah ada tangki#$ak penyi!pan air di dapur ?

*.,

Apakah ruang untuk !enyi!pan !akanan $erih?

No

Tdk

Adakah erangga atau 3ku di ruang penyi!panan !akanan? Adakah 3! yang $ertanggung :a(a$ !era(at dapur?

Pertanyaan

Ya

Tdk

?

HASIL Tdk HASIL IKL IKL 6ke I7 %ele5an atata Tgl. Ya

*.10 Apakah :u!lah kayu $akar#!inyak tanah#ga untuk !e!aak !akanan !e!adai? *.11

Ya

Apakah dapurnya di/u/i#$erihkan atau didiin8eki e/ara reguler? Apakah :u!lah ko!por untuk !e!aak !akanan !e!adai?

*.

Tdk

Apakah dapurnya $erih?

*.&

*.-

Tgl.

Adakah te!pat untuk !enyi!pan kayu $akar#!inyak tanah#ga?

*.1" Apakah aap !erupakan !aalah di dapur?

Tgl. Tdk

Ya

Tdk

*.1&

Apakah :uru !aak !e!punyai perlengkapan yang !e!adai?

*.1) Apakah (adah yang dipakai untuk !enditri$uikan !akanan udah tepat? *.1*

Apakah penghuni punya piring atau !angkuk untuk !akan?

*.1+ %inatang Penu!ar Pen,akit/ektor 1 1. Te!pat !akanan iap a:i dan $ahan pengan haru $e$a dari lalat< ke/oa dan 3ku " ". Angka kepadatan 3ku haru nol & &. angka kepadatan ke/oa !aki!al " ekor per plate di 33k pengukuran ) ). Angka kepadatan lalat !aki!al &0 per gril net di te!pat a!pah dan drainage *

*. Container inde 6 CI7:en3k nya!uk aede 3dak !ele$ihi *B

*.1, Kepadatan Ku!an Ku!an di per!ukaan padat= kurang ,00 CEF#!&

Skor Tota! $1# Tota! skor ada!ah *0

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

)1*

+edia air ,aitu Parameter "iologi: e#$oli%orm Parameter -isi!: bau. warna. !e!eru/an. rasa

)2*

+edia udara ,aitu:

 

Pen$a/a,aan: &i sel : minimal ' Lu( Kelembaban: 4'#'0 R/ Lau ventilasi udara: '.15#'.25 mdeti!  Kebisingan: tida! bole/ dari 5 d" )A* Kuman di permu!aan padat: !urang '' -6m3

)3*

+edia sarana dan bangunan ,aitu: Pers,aratan !ese/atan: toliet bersi/. tida! ada genangan air dan tida! bau

6)7 ;edia 5ektor dan $inatang pe!$a(a penyakit ya3u 3dak ada :en3k nya!uk

 7ang di!ata!an memenu/i s,arat adala/ : s$ore G '0 termasu! KR89R8A 69A+A +8N8+AL  7ang di!ata!an tida! memenu/i s,arat adala/ : s$ore  '0 termasu! KR89R8A 69A+A +8N8+AL  7ang di!ata!an tida! memenu/i s,arat adala/ : s$ore G '0 9AP8 termasu! KR89R8A 69A+A +8N8+AL

ontoh +engisian Kuesioner 1

No

Apa$ila untuk pertanyaan di $a(ah ini :a(a$annya penghuni !e!iliki ake ke pelayanan !edi !aka 2A 3 di!ingkaridisi!ang

Pertanyaan

Ya

Tdk

?

Tdk atatan %ele5an

1.1. Apakah penghuni punya ake ke pelayanan !edi ?

"

No

1

0

0

0

0

Apa$ila untuk pertanyaan di $a(ah ini :a(a$annya penghuni !e!iliki ake ke pelayanan !edi !aka 3TIDAK 3 di!ingkaridisi!ang

Pertanyaan

1.1. Apakah penghuni punya ake ke pelayanan !edi ?

Ya

Tdk

?

1

0

0

Tdk atatan %ele5an 0

0