KARTU INSPEKSI K
1. 2. 3. 4 5 6
Nama Puskesmas Alamat Puskesmas Kabupaten / Kodya Provinsi Nama Pimpinan Nama Penilai
: : :
............ ............ ............
: :
............ ............
N
!A"#A$%& 'PA(A K%)&#N*
$$+
1
2
3
I.
BANGUNAN LUAR 1.
(Bobot 16)
Pa Pa,ar
1
2.
0alaman taman alan dan tempat parkir
1
3.
+eras
2
4.
indin, luar $an,unan
4
5.
Atap dan lan,itlan,it
4
6.
)aluran buan,an air uan/riol TOTAL BOBOT
4
16
a. b. -. d. a. b. -. d. e. a. b. -. d. a. b. -. d. a. b. -. d. e. a. b. -.
SEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................. .............................................................
KPN%N (AN* #N#&A#
N#&A#
)K"%
4
5
6
Adanya pa,ar lin,kun,an yan, membatasi masyarakat den,an ban,unan puskesmas
3
Pa,ar kuat dan bersi +idak ada ba,ian pa,ar yan, rusak Adanya pintu masuk / keluar Adanya taman Adanya tempat parkir 0alaman taman dan tempat parkir tampak bersi +aman diperliara dan ditata rapi +ersedia tempat sampa sementara +eras lantai tidak retak $ersi Kedap air uda dibersikan +idak retak Permukaan rata $er7arna teran, puti/krem $ersi dari noda / -oretan Atap tidak bo-or +in,,i lan,itlan,it min 25 m dari lantai uda dibersikan +idak retak 8at tidak men,elupas Kondisi sarana baik +idak ter,enan, air isalurkan melalui saluran tertutup TOTAL SCORE
3 2 2 2 1 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2 1 4 3 3
)-ore... 9
+,l #K& )-ore...
##. $AN*'NAN A&A $obot ? 15 !A"#A$%& 'PA(A K%) KPN%N (AN* #N#&A#
i a l i
N
1
2
1. #N#N* a. +idak retak b. Permukaan rata -. $er7arna teran, puti krem d. $ersi dari noda / -oretan e. +erbuat dari porselin min 15
t a p a " . "
a 5 a s u a t a + . "
a r a t ; a d n e P . "
u , , n u + . "
$ K . d P
i , i * . d P
3
4
5
6
9
<
1=
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
k s u P . p a K . "
m u m ' d P
3 1 3 1 2
>umla $obot )-ore ................2
2. P#N+' >%N%&A KA8A @ !%N+#&A)# a. alam keadaan baik b. Pintu dapat men-e,a masuknya seran,,a / ke-oa -. Ka-a endela bersi dan tidak pe-a d. !entilasi tersedia ber;un,si dan menamin rasa nyaman e. Kelembaban
3 2 3 2 3
>umla $obot )-ore ................2
3. A+AP AN &AN*#+&AN*#+ a. lan,itlan,it minimal 25 m dari lantai b. &an,itlan,it rata dan tidak retak -. Atap tidak bo-or d. uda dibersikan e. $ersi
2 1 3 2 2
>umla $obot s-ore ............... 3
4. &AN+A# a. "ata dan tidak retak b. $ersi -. Kedap air d. uda dibersikan
2 3 3 2
>umla $obot )-ore ............... 4
5. +A+A "'AN*AN @ P%N%"AN*AN a. Peneran,an -ukup untuk memba-a pada sudut yan, palin, ,elap
5
.
5 >umla $obot )-ore .............. 5
N#&A# )-ore 1 2 3 4 5 Keteran,an : Nilai ? >umla dikalikan bobot
4
4
4
4
4
4
4
4
%0A+AN &#N*K'N*AN k i t o p A
u i r o t a r o b a &
, n a d u *
r u p a
12
13
14
15
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
A # K . d P
i B i * o l o P
11
>' &A0
K%+%"AN*AN
t e l i o +
p a n i t a 7 a "
16
19
1
1<
2= Komponen dindin, terbuat dari porselin kusus laboratorium
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
N 1 #.
!A"#A$%& 'PA(A K%)&#N* 2 )A"ANA DA)#&#+A) )AN#+A)# $obot 49 1.
Penyediaan Air
$$+ 3
1=
a. b. -. d. e.
2.
>amban / kamar mandi
1=
a. b. -. d. e. e. ;
3.
4.
)PA&
)ampa
6
5
a. b. -. d. e. a. b. -. d. d.
5.
6.
Casta;el
Kualitas udara dalam ruan,
6
1=
a. b. -. d. e. a. b.
-.
d. e. #!
ANA>%%N A&A K%$%")#0AN AN K%+%"+#$AN $obot ?1< 1.
Pen,elolaan PP$+
5
a. b. -. d. e. ; ,
2.
!
Penampilan Petu,as
5
3.
isiplin Petu,as
5
4.
Ketertiban
4
"'AN* +A$A0AN $obot ? 3
++A& $$+
3
a. b. -. d. a. b. -. d. a. b. -. d. a. b. -.
1==
harus memenuhi syarat kriteria 1
2
edia air yaitu Parameter $iolo,i: e-oli;orm Parameter Disik: bau 7arna kekeruan rasa edia udara yaitu: Pen-aayaan: )etiap ruan, adala 1==2== &uE Ke-uali ruan, &ab persalinan '* adala 3== &uE apur adala 1==&uE Kelembaban: 4=6=G " &au ventilasi udara: =15=25 m/detik Kebisin,an: tidak bole dari 55 d$ A
Kuman di permukaan padat: kuran, 9== 8D'/m3 3 edia sarana dan ban,unan yaitu: Persyaratan keseatan: toliet bersi tidak ada ,ena 4 edia vektor dan binatan, pemba7a penyakit yatiu ti (an, dikatakan memenui syarat adala : s-ore H 9=G ter (an, dikatakan tidak memenui syarat adala : s-ore I 9 (an, dikatakan tidak memenui syarat adala : s-ore H 9
KPN%N (AN* #N#&A#
N#&A#
)K"%
4
5
6
+ersedia air bersi dalam umla yan, -ukup 15 1 m3
2
emenui syarat kualitas air se-ara Jsik: tidak berasa tidak berbau dan tidak keru
3
Kualitas biolo,i : e-oli ? = istribusi air men,,unakan perpipaan +ersedianya bak -u-i tan,an pada unit pelayanan pemeriksaan K#AK$ "uan, *i,i &aboratorium
3 1 1
+ersedianya kamar mandi dan C8 untuk karya7an 1:1=
2
Kamar mandi dan kakus karya7an pria dan 7anita terpisa
1
+ersedianya kamar mandi dan kakus pen,unun, $ersi tidak bau tidak ter,enan, +idak ada entik nyamuk )aluran pembuan,an air limba dibuan, ke septik tank
1 2 2 2
"asio kamar mandi/kakus den,an tempat tidur 1:5 Kusus Puskesmas Pera7atan
2
Adanya saluran )PA& $er;un,si Air Kotor dari Kamar mandi dan ruan,anruan,an pelayanan dialirkan ke )PA&
2 2 2
)aluran air limba tertutup dan kedap air Adanya tempat sampa di tiaptiap ruan, pelayanan
2 2 2
+empat sampa kedap air Adanya pemisaan samapa in;eksius dan non in;eksius
2 3
Pen,oson,an sampa setiap ari 1 kali 24 am Penan,anan sampa in;eksius men,,unakan panas tin,,i
2 1
+ersedianya 7asta;el $er;un,si den,an baik. +ersedia pada pelayanan K#AK$ &aboratorium Poli *i,i &aboratorium Poli *i,i /" Pera7atan
2 2 2
+ersedia Bat anti septik Ada lap pen,erin, Kebisin,an adala I 55 d$ A Kelembaban adala 4=6=G "
2 2 2 2
Pen-aayaan )etiap ruan, adala 1==2== &uE Ke-uali ruan, &ab persalinan '* adala 3== &uE apur adala 1==&uE &au ventilasi udara =15=25 m/detik Kuman di permukaan padat I 9== 8D'/m3
2 2
Adanya or,anisasi Poka PP$+ Adanya pedoman PP$+ Ada penabaran uraian tu,as poka PP$+ Ada asil penilaian PP$+ setiap bulan Ada arsip laporan PP$+ ke Kab/Kota setiap 3 bulan
2 2 1 1 1
Ada pembinaan PP$+ dari Kab/Kota +ersedianya alatalat kebersian keteriban Puskesmas
2
2 1
Penampilan rapi dan bersi
2
Pakaian sera,am emakai atribut len,kap $ersikap rama Adanya buku tamu Adanya da;tar adir pa,i dan sore Ada uraian tu,as setiap petu,as 0adir dan pulan, tepat 7aktu Alur unit pelayanan teratur Ada papan nama Puskesmas Ada papan nama ruan, di inti masuk Ada petu,as piket Ada ruan, rapt tersendiri Adanya usolla Ada ruan,/tempat untuk ke,iatan olara,a ++A& N#&A# /)8"% #######!!
3 3 2 1 2 4 3 2 2 2 4 4 4 2
utama minimal,
,an air dan tidak bau dak ada entik nyamuk asuk K"#+%"#A '+AA #N#A&
=G termasuk K"#+%"#A '+AA #N#A& =G +AP# termasuk K"#+%"#A '+AA #N#A&
+,l #K& )-ore... )-ore...
