KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN LAPAS DAN RUTAN 1 2 3 4 5 6
Nama Lapas dan Rutan Alamat Nama Penanggung Jawab Provinsi Kabupaten Puskesmas
: : : : : :
1. Kebersihan dan Kesehatan Penghuni No
Pertanyaan
1.1.
Apakah penghuni punya akses ke pelayanan medis ?
1.2.
Apakah terdapat klinik/rumah obat di lapas /Rutan
1.3.
Dapatkah penghuni yang sakit di bawa ke rumah sakit?
1.4.
Adakah masalah diare di Lapas/Rutan?
1.5.
Adakah kasus penyakit kulit?
1.6.
Adakah kasus penyakit pernapasan?
1.7.
Apakah penghuni yang menderita penyakit pernafasan digabung dg penghuni lain?
1.8.
Apakah ada penyakit epidemi?
1.9.
Apakah penghuni diberi sabun secara reguler?
Ya
Tdk
?
Tdk Relevan Catatan
Ya
Tdk
?
Tdk Relevan Catatan
1.10. Apakah penghuni punya akses ke kamar mandi? 1.11. Apakah penghuni dapat mencuci pakaian? 1.12. Adakah kasus kekurangan Gizi? Apakah tingkat mortilitas di Lapas/Rutan lebih tinggi 1.13 daripada rata-rata angka nasional? Adakah juru rawat yang hadir secara teratur (sekurang1.14. kurangnya 5 hari seminggu) ? 1.15 Apakah penghuni diperbolehkan untuk latihan fisik
Skor (Total 15)
2. Pasokan Air No
2.1.
Pertanyaan
Apakah pasokan air di lapas/Rutan berasal dari jaringan distribusi kota/PDAM?
2.2.
Apakah pasokan air berasal dari danau, telaga atau sungai
2.3,
Jika pasokan air berasal dari sumur, apakah sumurnya diberi perlindungan?
2.4.
Jika pasokan air berasal dari mata air, apakah mata airnya diberi perlindungan?
2.5.
Apakah air didistribusikan ke semua bagian Lapas/Rutan?
2.6.
Apakah semua penghuni punya akses gratis ke air?
2.7.
Apakah lapas/Rutan memberlakukan pembatasan atas penggunaan air? Air Bersih :
2.8.
1 1. Kualitas air bersih memenuhi syarat kesehatan (tidak berbau, berwarna, kekeruhan, rasa) 2 2. Memenuhi syarat biologi:e-coliform=0 3 3. Jarak sumber air bersih dengan septick tank, minimal 10 meter 4 4. Air bersih selalu tersedia dalam jumlah yang cukup 5 5. Pengujian air bersih dilakukan 6 bulan sekali 2.9
Apakah lapas/Rutan punya sarana penyimpanan yang berfungsi dengan baik?
No
Pertanyaan
2.10 Dapatkah penghuni menyimpan air untuk dipakai malam hari? 2.11 Apakah jumlah air yang disimpan untuk malam hari memadai? 2.12 Apakah aliran air sering terputus sehingga mengganggu? 2.13.
Apakah airnya mempunyai warna, rasa, atau bau tertentu? 2.14 Sepengetahuan anda, apakah airnya sudah diolah (diberi kaporit) sebelum masuk ke Lapas/Rutan? 2.15 Apakah sistim pengambilan airnya (pompa, jeriken, dsb) sudah memadai? 2.16 Adakah tim perawatan khusus yang bertanggung jawab atas sistem distribusi air di dalam Lapas/Rutan?
Skor (Total 20)
3. Sanitasi
Ya
Tdk
?
Tdk Relevan Catatan
No
Pertanyaan
3.1
Jika Lapas/Rutan punya sistem pembuangan limbah, apakah sistem tersebut sering tersumbat?
3.2
Jika Lapas/Rutan memakai toilet sistem kering, apakah limbahnya meluap keluar?
3.3
Apakah tersedia sekurang-kurangnya satu blok toilet per 50 penghuni?
3.4
Syarat Kesehatan Kondisi bangunan Toilet/WC/Kakus
Ya
Tdk
?
Tdk Relevan Catatan
Ya
Tdk
?
Tdk Relevan Catatan
Apakah kakus atau toiletnya bersih, tidak bau dan tidak tergenang 3.5 3.6 3.7
Apakah penghuni punya akses ke toilet pada malam hari? Adakah tim yang bertanggung jawab atas pemeliharaan toilet? Apakah sampah dibuang secara teratur?
3.8
Apakah sampah dibakar atau dikubur ? 3.9 Adakah tim yang bertaanggung jawab atas pembuangan sampah? 3.10 Secara umum, apakah ada genangan-genangan (air hujan, air limbah) didalam atau diluar komplek lapas/Rutan? 3.11 Apakah tersedia sekurang-kurangnya satu sarana mandi per 50 penghuni? 3.12 Apakah penghuni dapat mandi sekurang-kurangnya sekali seminggu? 3.13 Apakah ada jentik nyamuk ? (masalah vektor penyakit) 3.14 Apakah penghuni dapat mencuci tangan setelah menggunakan toilet? 3.15 Apakah penghuni memperoleh pendidikan/penyuluhan mengenai kesehatan/sanitasi?
Skor (Total 15)
4. Ruang dan Sel No
4.1 4.2 4.3
Pertanyaan
Apakah penghuni dapat berjalan-jalan didalam kompleks lapas/Rutan? Di sel yang paling padat hunia, apakah penghuni dapat membaringkan seluruh badan untuk tidur? Apakah di lebih dari separuh sel-sel yang ada penghuni dapat membaringkan Seluruh badan untuk tidur?
4.4 4.5 4.6
Apakah sel-sel mempunyai laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik Ketika Hujan, apakah ada atap yang bocor sehingga air masuk kedalam sel ?
4.7
Apakah terang matahari dapat masuk kedalam sel? Jika ada intensitas pencahaayan dalam sel adalah minimal 60 Lux
4.8
Apakah sel mempunyai kelembaban 40-60% Rh udara ?
4.9
Apakah sel-sel mempunyai tingkat kebisingan < 85 dB (A) Apakah sel-sel nya dicuci/dibersihkan atau didisinfeksi 4.10 secara teratur? Apakah ada banyak serangga(nyamuk, kecoa) atau hama lain 4.11 (kutu) didalam sel? 4.12 Apakah ada program disinfeksi reguler untuk Lapas/Rutan ? 4.13 Apakah ada program mengapur/mengecat dinding secara reguler? 4.14 Apakah setiap penghuni dapat tidur diatas kasur/matras?
Skor (Total 18)
5. Dapur dan Penyiapan Makanan No
Pertanyaan
5.1
Apakah dapurnya bersih?
5.2
Apakah dapurnya dicuci/bersihkan atau didisinfeksi secara reguler?
5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9
No
Ya
Tdk
?
Tdk Relevan Catatan
Ya
Tdk
?
Tdk Relevan Catatan
Apakah jumlah kompor untuk memasak makanan memadai? Apakah kompor-kompornya berfungsi dengan baik? Apakah dapurnya menyediakan sekurang-kurangnya satu makanan panas setiap hari? Apakah ada tangki/bak penyimpan air di dapur ? Apakah ruang untuk menyimpan makanan bersih? Adakah serangga atau tikus di ruang penyimpanan makanan? Adakah tim yang bertanggung jawab merawat dapur?
Pertanyaan
5.10 Apakah jumlah kayu bakar/minyak tanah/gas untuk memasak makanan memadai?
5.11 Adakah tempat untuk menyimpan kayu bakar/minyak tanah/gas? 5.12 Apakah asap merupakan masalah di dapur? 5.13 Apakah juru masak mempunyai perlengkapan yang memadai? 5.14 Apakah wadah yang dipakai untuk mendistribusikan makanan sudah tepat? 5.15 Apakah penghuni punya piring atau mangkuk untuk makan? 5.16 Binatang Penular Penyakit/Vektor 1 1. Tempat makanan siap saji dan bahan pengan harus bebas dari lalat, kecoa dan tikus 2 2. Angka kepadatan tikus harus nol 3 3. angka kepadatan kecoa maksimal 2 ekor per plate di titik pengukuran 4 4. Angka kepadatan lalat maksimal 30 per gril net di tempat sampah dan drainage 5 5. Container index ( CI)jentik nyamuk aedes tidak melebihi 5% 5.17 Kepadatan Kuman Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
Skor (Total 21) Total skor adalah 89
harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,
(1)
Media air yaitu Parameter Biologi: e-coliform Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa (2) Media udara yaitu: Pencahayaan: Di sel : minimal 60 Lux Kelembaban: 40-60% Rh Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A) Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3 (3) Media sarana dan bangunan yaitu: Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau (4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMA
Contoh pengisian Kuesioner
1 Apabila untuk pertanyaan di bawah ini jawabannya penghuni memiliki akses ke pelayanan medis maka "YA " dilingkari/disilang
Apabila untuk pertanyaan di bawah ini jawabannya penghuni memiliki akses ke pelayanan medis maka "YA " dilingkari/disilang No 1.1.
Pertanyaan Apakah penghuni punya akses ke pelayanan medis ?
Ya
Tdk
?
1
0
0
Tdk Relevan Catatan 0 0
2 Apabila untuk pertanyaan di bawah ini jawabannya penghuni memiliki akses ke pelayanan medis maka "TIDAK " dilingkari/disilang No 1.1.
Pertanyaan Apakah penghuni punya akses ke pelayanan medis ?
Ya
Tdk
?
1
0
0
Tdk Relevan Catatan 0 0
HASIL IKL (ke I) Tgl.
HASIL IKL Tgl.
Ya
Tdk
Ya
HASIL IKL (ke I) Tgl.
Tdk
HASIL IKL Tgl.
Ya
Tdk
Ya
Tdk
HASIL IKL (ke I) Tgl.
HASIL IKL Tgl.
Ya
Tdk
Ya
Tdk
HASIL IKL (ke I) Tgl.
HASIL IKL Tgl.
Ya
Tdk
Ya
HASIL IKL (ke I) Tgl.
Tdk
HASIL IKL Tgl.
Ya
Tdk
Ya
Tdk
HASIL IKL (ke I) Tgl.
HASIL IKL Tgl.
Ya
Tdk
Ya
HASIL IKL (ke I) Tgl.
Tdk
HASIL IKL Tgl.
Ya
Tdk
Ya
Tdk
IA UTAMA MINIMAL RITERIA UTAMA MINIMAL
