Instrumen Survei 2018

¶P b

:t:E'H'A'T'A':" REPUBLIK

INDONESIA

G

t

Komisi Akredhsi Rumah Sakit

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I TAHUN 2018

3"

DAFTAR ISl

PENDAHULUAN

Hal. 3

TUJUAN

3

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1

3

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ...........

4

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR

7

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

13

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

21

HAK PASIEN DAN KELUARGA(HPK)

37

ASESMEN PASIEN (AP)

51

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

73

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

85

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

97

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

111

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

119

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPl)

133

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

151

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

177

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

193

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

207

PROGRAM NASIONAL SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS SASARAN Ill PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. SASARAN lV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA SASARAN V PELAYANAN GERIATRI

217 217 219 220 223 224

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)

227

INSTRUMEN SURVEI STANDAP NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1

I "m

r r C A'

t:

( ( t

I

I

i

2

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL RUMAH SAKIT edisi 1

PENDAHULUAN Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS I), yang diberlakukan mulai tahun 2018.

Dengan diberiakukan SNARS 1, KARS memandang perk tersedianya acuan untuk penilaian dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.

TUJUAN 1. Untuk Surveior · Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei D Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei · Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan simulasi. · Sebagai panduan dalam memberikan skor dan Mai. 2. Untuk Rumah Sakit. ·

Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi

·

Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya

·

Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam SNARS 1

CARA MENGGUNAKAN iNsTRUMEN AKREDITASI SNARS I lnstrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai: ·

Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian

·

Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur (wawancara, observasi dan simulasi)

·

Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS I)

·

Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

3

kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS I)

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I lnstrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KAR-S untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.

Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut: STANDAR Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS. Sasaran

Keselamatan

Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar

Iainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat di tempat.

MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan clan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-ketentuannya, atau memberikan "gambaran tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya. Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam regulasi rumah sakit ELEMEN PENILAIAN (EP) Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada sena untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.

Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (0) atau (S), atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut : (R)

4

=

Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun

-

-NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program (D)

=

Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.

(D)

Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.

(S)

=

Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.

(W)

=

Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur ruma h sa kit, pim pinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain. TELUSUR

Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut :

(R)

=

0 Surveior agar menetusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit. 0 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau I) sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar melihat yang ada pada maksud dan tujuan. 0 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program T£TAPI dapat salah satu, yang perlu diperhatikan oIeh surveior adalah isl dari regulasi harus mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait. 0 Bila pada kobm telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isl pedoman yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundanganundangan terkait. 0 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi yang ditelusuri, adaiah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isl pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tu juan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. 0 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isl pedoman peiayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. 0 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isl program yang benar, surveior

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI f

5

agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. 0 Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian tugas dan wewenang. (D)

=

Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai berikut : o o

Bukti tentang ..... Bukti pelaksanaan pelatihan tentang: TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o o o o o

Bukti rapat tentang .......... Bukti pelaksanaan tentang ......... Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai Bukti usujan tentang ...... Bukti pelaksanaan orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o

Bukti pelaksanaan orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPl, serta evaluasi peserta, Iaporan pelaksanaan orientasi

o Bukti materi tentang ... o Bukti laporan tentang ... o Bukti tentang ......, berupa aj. ........... o Bukti sertifikat o

(O)

=

Bukti supervisi: o Bukti form check list (cekhs)

o Bukti pelaksanaan supervisi 0 Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau pelayanan. 0 Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.

(S)

=

0 Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP. 0 Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil aud it hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene,

6


misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50 °') staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid. (W)

=

0 Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di telusur. 10 Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi. 0 Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah

V

menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP I : staf dapat menjelaskan

i

dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar atau belum.

SKOR

Pada kobm skor tertufis sebagai berikut :

10

:

TL (terpenuhi lengkap)

5

:

TS (Terpenuhi sebagian)

0

:

TT (Tidak Terpenuhi)

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR 1. Pemberian skoring 0

Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada elemen penilaian (EP)

0 Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian 0 Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab 0 Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi jumlah EP

2. Selama survei di Iapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut : 0 Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 80 % 0 Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut antara 20-79 % 0 Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut kurang dari 20 %

3. Menentukan Skor yangTepat pada stiap EP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI '

)

7

No 1.

KRITERIA Pemenuhan elemen

SKOR 10 (TL)

SKOR 5 (TS)

SKOR 0 (TT)

minimal 80 %

20- 79 %

kurang 20 °6

penilaian 2.

Bukti kepatuhan

Bukti

kepatuhan

Bukti

kepatuhan

Bukti

kepatuhan

secara

tidak

dapat

tidak

ditemukan

ditemukan konsisten

pada

semua

bagian/

ditemukan

secara

. konststen

pada

departemen di maria

menyeluruh

pada semua bagian/ departemen

semua

persyaratan-

secara

bagian/

persyaratan tersebut

departemen

berlaku

mana

di

persyaratan-

mana

di

persyaratan-

persyaratan tersebut berlaku

persyaratan tersebut

berlaku

(seperti

misalnya

ditemukan kepatuhan

di

IRI,

namun ti'dak di IRJ, patuh

pada

operasi

ruang namun

tidak patuh di unit rawat

sehari

surgery), pada

(day patuh

area-area

yang menggunakan sedasi namun tidak patuh di klinik gigi).

2.

Hasil wawancara dari

jawaban

pemenuhan

"selalu"

"ya"

atau

jawaban "biasanya"

jawaban "jarang"

atau "kadang-kadang"

atau "tidak pernah"

kelengkapan regulasi



80%

20-79%

kurang 20 '6

persyaratan yang ada di EP 3.

Regulasi

sesuai

dengan

yang

dijelaskan di maksud dan

tujuan

'

,

pada

standar

4.

Dokumen rapat/pertemuan meliputi

:

kelengkapan bukti

kelengkapan bukti

dokumen rapat 80 %

dokumen rapat 20 -

undangan,

79 %

materi

rapat,

Catatan

absensi/daftar

hadir,

Pengamatan

notulen rapat.

negatif

kelengkapan bukti '

dokumen rapat kurang 20 %

:

tunggal

tidak

se/a/u

menghalangi pero/ehan

.

skor

"terpenuhi -

8

!engkap".


5.

Dokumen pelatihan : meliputi

Kerangka

kelengkapan bukti

kelengkapan bukti

kelengkapan bukti

dokumen pelatihan

dokumen pelatihan

dokumen pelatihan

80 %

20-79 %

kurang 20 %

acuan (TOR) pelatihan yang dilampiri jadwal acara, undangan, materi/bahan pelatihan, absensi/daftar

hadir,

Iaporan pelatihan 6.

Dokumen staf

orientasi

kelengkapan bukti

kelengkapan bukti

kelengkapan bukti

meliputi

dokumen orientasi

dokumen orientasi 20

dokumen orientasi

80%

-79%

kurang 20 %

80 % Contoh : 8 dari 10

20-79 % % Contoh : 2-7 dari 10

kurang 20 % Contoh : 1 dari 10

kegiatan/pelayanan

kegiatan/pelayanan

kegiatan/pelayanan

yang diobservasi 8

yang diobservasi 2-7

yang diobservasi 8

sudah memenuhi EP

sudah memenuhi EP

sudah memenuhi EP

:

kerangka acuan (TOR) orientasi

yang

dilampiri

jadwaf

acara, undangan, absensi/daftar hadir, laporan orientasi dari kepala SDM (orientasi umumj

atau kepala

unit (orientasi khusus) 7.

Hasil observasi pelaksanaan kegiatan/

pelayanan

sesuai regulasi

8.

Hasil

simulasi

staf

sesuai regulasi.

0

9.

80 %

20-79%%

kurang 20%

Contoh :8 dari 10

Contoh : 2-7 dari 10

Contoh : 1 dari 10

staf yang di minta

staf yang di minta

staf yang di minta

simulasi sudah

simulasi sudah

simulasi sudah

memenuhi

memenuhi

memenuhi

Rekam

jejak

kepatuhan

kepatuhan

pada

pelaksanaan

survei

akreditasi

pertama

kepatuhan

kepatuhan

pelaksanaan

pelaksanaan

kegiatan/pelayanan

kegiatan/pelayanan

kegiatan/pelayanan

secara berkesinambungan



sejak 3 bulan sebelum

sejak 2 bulan sebelum

.

survei 10

Rekam kepatuhan

jejak survei

akreditasi ulang

.

'

sejak 1 bulan

survei

sebelum smei

kepatuhan

kepatuhan

pelaksanaan

pelaksanaan

kepatuhan

kegiatan/pelayanan

kegiatan/pelayanan

kegiatan/pelayanan

sejak 12 bulan

sejak 4-10 bulan

sejak l-3 bulan

sebelum survei

sebelum 'survei

"

pelaksanaan

sebelum survei

4

11

Rekam

jejak

akreditasi terfokus

Tidak

ada

rekam

jejak

khusus

untuk

survei

terfokus.

Kesinambungan dalam usaha peningkatan mutu digunakan untuk menilai kepatuhan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKRED1"ASI RUMAH SAKIT EDISI 1

9

Contoh I) : o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh {D,W) Telusur : TELUSUR D

HASIL TELUSUR

Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area

Akreditasi pertama : Data dan informasi terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul

klinis, manajemen, sasaran keselamatan

sejak 3 bulan sebelum survei

pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

Akreditasi ulang : Data dan informasi terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak 12 bulan sebelum survei

W

o Komite PMKP

Hasil cross check melalui wawancara

o Komite medis

kepada Komite PMKP, Komite Medis dan

c) Penanggungjawab data unit kerja

pj

data unit kerja dapat disimputkan

bahwa benar data telah dikumpulkan sejak

3

bulan/12

bulan

sebelum

pelaksanaan survei Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10

Contoh 2) : o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor "tidak terpenuhi" dan beberapa atau EP lain bergantung pada EP yang mendapat skor "tidak terpenuhi" ini, maka keseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor "tidak terpenuhi". Lihat gambar di bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.

Standar MIRM 13.4 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.

Elemen Penilaian MIRM 13.4 No

1.

ELEMEN PENILAIAN

Rekam

medis

pasien

direview

SKOR

secara

berkala

0

(D,W)

2.

Review

sampel

yang

mewakili

0

(D,W)

3.

Review

EP

1

adalah

pembuktian

bahwa

ada

rekam

medis,

review begitu

EP

1

Skor = 0 (tidak ada

melibatkan

iainnya yang

10

Karena '

menggunakan

PENJELASAN

dokter,

perawat

dan

PPA

mempunyai kewenangan pengisian

0

review), maka . sampai dengan

EP

2

EP 7


rekam medis atau pengelpla rekam medis (D,W)

yang juga membahas review

4.

Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W)

0

"5.

Proses review termasuk isl rekam medis harus

0

jadi skor untuk EP 2 sampai

sesuai

dengan

peraturan

dan

perundang-

secara

otomatis tidak mungkin ditaksanakan

dengan

7

mendapat SKOR = 0

undangan (D,W) " 6.

Proses review termasuk rekam medis pasien yang

0

masih dirawat dan pasien yang sudah pulang (D,W) 7.

Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit (D, W)

0

Tillgkat Kepatuhan Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan yang diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk "positif" (contohnya, kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor "terpenuhi Iengkap" (80% atau lebih), "terpenuhi sebagian (20 - 79 %), atau tidak terpenuhi (kurang dari 20 %). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai "tingkat kepatuhan" (°6), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampiikan. Contohnya, 10 dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit- Skor untuk penilaian ini adalah "terpenuhi sebagian," Karena persentase angka kepatuhan dari temuan ini berkisar antara 20 - 79 %.

Skor"7idak Dafl*€ifmp,kad' fTDW Suatu EP mendapat skor "tidak dapat dinilai" apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai Karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya (contohnya, rumah sakit tidak melakukan peneiitian). P.eriOde Lihatke BeiakamLook,Bai*l µiituksia«d.ar8am ."". ." - - · ,, " .: . ' , ' -. .- ." KARS meluncurkan SNARS i pada bulan Agustus 2017 dan menetapkan tanggal berlakunya SNARS I pada tanggal 1 januari 2018, maka mulai tanggal 1 Januari 2018 survei akreditasi dilakukan dengan menggunakan SNARS 1. Contoh : periode Iihat ke belakang (look-back) untuk standar baru sebagai berikut : BULAN DILAKUKAN

PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back)

SURVEI AKREDITASI Bulan januari 2018 Bulan Februari 2018

AKREDITASf PERTAMA

AKREDITASI ULANG

Oktober sampai Desember 2017

Agustus sampai Desember 2017

November 2017 - Januari 2018

, Agustus 2017 sampai januari

Desember 2017 - Februari 2018

Agustus 2017 - Februari 2018

2018 " Bulan Maret 2018 Bulan April 2018

"

Januari - Maret 2018

Agustus 2017 - Maret 2018

Bulan Mei 2018

"

Februari - April 2018

Agustus 2017 - April 2018


11

Bulan juni 2018 Bulan juli 2018 Bulan Agustus 2018 Bulan September 2018 dst.

Maret - Mei 2018 April - Juni 2018 Mei -juli 2018 juni - Agustus 2018

Agustus 2017 - Mei 2018 Agustus 2017 - Juni 2018 Agustus 2017 - juli 2018 September 2017 - Agustus 2018

Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke beiakang untuk survei remedial dimulai sejak tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode lihat kc belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut ini: · dampak temuan hasil survei; · adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian atau standar yang diidentifikasi; · adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan · implementasi terhada p rekomendasi surveior Contoh Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan produk darah, standar PAP 3.3, Karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum dilaksanakan dart tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan.

Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah sakit akan dianggap patuh sepenuhnya.

12


SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) SASARAN I: MENGIDEN11FIKASI PASIEN DENGAN BENAR Standar SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS I Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengafami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situ asi lainnya. Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan [ayanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk Iainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area Iayanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. Dua (2) bentuk identifikasi harus diiakukan dalam setia p keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan k$inis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tenta ng pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL pelaksanaan identifikasi pasien. (R) 0 TT 2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (d ua) identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)

3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambifan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,W,S) 5. Pasien diidentifikasi sebelum perri berian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodiajisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk

D

Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, identitas pasien tercetak dengan minimal menggunakan tiga identitas: I) nama pasien sesuai eKTP 2) tanggal Iahir 3) nomor RM

O

Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi

W

d Staf pendaftaran · Staf klinis · pasien/keluarga

O

Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagmstik dan teraputik. Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi diiakukan secara verbal atau visual

W

d Staf klinis 0 Pasien/keiuarga

S O

Peragaan pejaksanaan identifikasi pasien Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet

S O

Peragaan pejaksanaan identifikasi pasien Lihat peiaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiofogi diagnostik, clan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKR.EDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

13

pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosed ur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)

pasien koma W

· Staf klinis · Pasien/keluarga

S

Peragaan pelaksanaan identifikm.i pi'- ;erj

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKT!F Standar SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan tiL·Ktlvitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA). Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2 Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada: a) pemeriksaaan laboratorium; b) pemeriksaan radiologi; C) pemeriksaan kedokteran nukjir; d) prosedu r ultrasonografi; e) magnetic resonance imaging; f) diagnostik jantung; g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti fs.isi, tanda-tanda vital, portable rad/ographs, bedside ultrasound, atau transesophageal echocardiograms. Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut: I) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari; 2) dalam keadaan darurat Karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin difakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan Mai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oIeh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan; 3) prosedur menerima perintah lisan atau Iewat telpon meliputi penuiisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasii pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi: a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau dengan staf kjinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif

(shjft); b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan c) dari unit rawat inap ke unit Iayanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik. Elemen Penilaian SKP 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi efektif antar 10 TL efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 0 tt 2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif 5 TS asuhan. (D,W) 0 TT W · DPJP · PPA lainnya · Staf klinis 3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan 10 TL lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal atau Iewat teipon. 5 TS ulang oIeh penerima pesan, dan Lihat dengan eek silang dokumen penyampaian O TT dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal Iewat telepon dari sisi pemberi dan dari (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima tujuan). (D,W,S) W · DPJP · Staf klinis S 4. Penyampaian hasil pemeriksaaan

14

D

Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal aUii verbal lewat telpon Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara

10

TL

INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

diagnostik secara verbal ditulis Iengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D.W,S)

verbal ditulis lengkap. Lihat dengan eek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima W

· DPJP · PPA lainnya · Staf klinis

S

Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

5 0

TS TT

Standar SKP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis. Elemen Penilaian SKP 2.1 1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (Iihat juga AP 5.3.2). (R) 2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis ([ihat juga AP 5.3.2 EP 2)- (D,W,S)

R

Telusur Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis

D

Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik

w

· DPJP · Staf klinis

S

Peragaan proses melaporkan nitai kritis

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

Standar SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi "Serah Terima" (hand over)Elemen Penilaian SKP 2.2 1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan se'rah terima pasien (hand over) (Iihat juga MKE S). (D,W) 2. Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima pasien (hand over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W)

D

Telusur Bukti pelaksanaan serah terima

W

· PPA · Staf klinis

D

Bukti form, aiat, metode serah terima pasien (operan/hand over), bila mungkin melibatkan pasien

W

· Dokter · Staf Keperawatan Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi saat operan untuk memperbaiki proses

D

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

W

v Dokter d Staf keperawatan · PPA SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HSGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai. Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Obat yang perlu diwaspadai terdiri: a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik. b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan Iabelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine. C) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat] katium/potassium fosfat] [sama dengan atau febih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih I

pekat dari 0.9°6] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKRED1TASI RUMAH SAKIT EDISI 1

15

Penyebab terjadinya medication error ini adalah: I) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai 2) tersedia produk baru 3) kemasan dan label sama 4) indikasi klinik sama S) bentuk, dosis, aturan pakai sama 6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah Elemen Penilaian SKP 3 Telusur 1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R) 2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu regulasi yang telah dibuat (D,W) diwaspadai W 3. Dl rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W) 4- Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang pertu diwaspada i, termasuk obat "looka/ike/sound-a/ike" semua diatur di tempat aman (D,O,W)

D

· Apoteker/TTK · Staf klinis Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai.

O

Lihat daftar di unit terkait

W

· Apoteker/TTK/Asisten apoteker · Staf klinis

D

Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat.

O

Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai

W

· Apoteker · 1TK

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Asisten apoteker Standar SKP 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat. Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL untuk melaksanakan proses konsentrat mencegah kekurang hati-hatian 0 TT dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) 2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua 10 TL di unit kerja/ instalasi farmasi/depo tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS farmasi. (D,O,W) 0 IT O Lihat tempat penyimpanan W

· Apoteker · TTK

· Asisten apoteker SASARAN 4 ; TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR Standar SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Maksud dan Tujuan SKP 4 Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut : ·a 1. Beri tanda di tempat operasi 2. Dilakukan verifikasi pra-operasi 3. Melakukan Time Out sebefum insisi kulit dimulai 4. "Mefakukan verifikasi pasca operasi

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

16

INSTRUMEN sURvEt STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EOlSl 1

I) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien 2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label dengan benar dan tersaji 3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan Elemen Penilaian SKP 4

Teiusur

1. Ada regulasi untuk melakukan

R

Regulasi tentang pelaksa naan surgical safety

verifikasi sebelum, saat dan sesudah

Skor 10

TL

0

TT

check list

operasi dengan tersedianya °'check list" (Surgical Safety Checklist clari WHO Patient Safety 2009}. (R) 2. Rumah sakit menggunakan satu

D

Bukti penandaan

10

TL

S

TS

0

TT

tanda ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang

O

Lihat form dan bukti penandaan

segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O) 3. Penandaan dibkasi operasi atau

D

Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan

tindakan invasif dilakukan oIeh staf

10

TL

5

TS

0

IT

pasien

medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan

O

·

DPJP

·

Pasien/keluarga

D

Bukti form untuk mencatat pengecekan

pasien. (D,O) 4. Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit

kesiapan

menyediakan "check list" atau proses Iain untuk mencatat, apakah

O

10

TS

5

TS

0

TT

Lihat form pencatatan

informed consent sudah benar, apakah Tepat-Lokasi, TepatProsedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah slap tersedia dengan lengkap clan berfungsi dengan balk. (D,O) Standar SKP 4.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijatankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Elemen Penilaian SKP 4.1 1. Ada

regulasi

Telusur

untuk

tindakan

sebelum

tindakan

invasif

melakukan

operasi

R

Regulasi tentang prosedur Time-Out

Skor 10

TL

O

TT

atau

dilakukan,

tim

bedah melakukan prosedur TimeOut di daerah dimana operasi atau tindakan

invasif

dilakukan

yang

dilakukannya sesuai kebijakan clan prosedur

yang

ditetapkan

rumahsakit. (R) 2. Rumah

sakit

Komponen identifikasi Prosedur

menggunakan

Time-Out

D

atas

tepat

Bukti hasil pelaksanaan Time-Out

dari

Tepat-Pasien,Tepat dan

persetujuan

terdiri

O

Lihat pelaksanaan Time -Out

10

TL

5

TS

0

TT

Lokasi,

operasi

dan

W

konfirmasi bahwa proses verifikasi

·

DPJP

·

Staf klinis

sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) S 3. Rumah sakit menggunakan

,

D

ketentuan yang sama tentang Tepat-

Peragaan proses time-out Bukti pelaksanaan Time-Out di Iuar kamar operasi

Lokasi, Tepat-Prosedur, TepatPasien, Jika operasi dilakukan,

O

termasuk pro'sedur tindakan medis

10

TL

5

TS

0

TT

Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien

dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W)

'

W

DPJP

INSTRUMEN SURVEI STANDAE NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

17

I SASARAN S: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Standar SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan "evidence-based hand hygiene guidelines" untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan. Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1 Elem"en Penilaian SKP 5 1. Ada regulasi tentang pedoMan kebersihan tangan (hand hygiene)

R

Telusur Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), sesuai PPI 9 EP 1

yang mengacu pada standar WHO

Skor 10 TL 0

TT

Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai

10 5

TL TS

dengan PPI 9 EP 3

0

TT

Staf RS Ada bukti dokumen pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh

10 5

TL TS

rumah sakit sesuai dengan PPl 9 EP i

0

TT

10 5 O

TL TS IT

!

terkini. (R) 2. Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di

D

seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W) 3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur.

W D

(W,O,S)

4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)

W W

Staf RS Staf RS

O

Lihat fasilitas untuk cud tangan (I tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.

5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilaku Kan sesuai dengan regulasi. (W,O,S)

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W)

S W

Peragaan cuci tangan Staf RS

O

Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi

S

Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

D

Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2

W

·

Komite/Tim PMKP

·

Komite/Tim PPI

10

TL

5 O

TS TT

10 5 O

TL TS TT

SASARAN 6 : MENGURANGE RISIKQ CEDERA KARENA PASIEN JATUH Standar SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh. Maksud dan tujuan :fihat SNARS 1 Elemen Penilaian SKP 5 1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera Karena

Telusur R

Regulasi tentang mencegah pasien cedera Karena jatuh

jatuh (R) 2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatu h

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh

O

Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan

W

·

3. Rumah sakit melaksanakan proses asesme,n awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien

D

· Staf klinis Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh

rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

O

Skor 10

TL

0

TT

10 S O

TL TS TT

10 5

TL TS

0

TT

sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

PPJA

Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat imp. L-

18

-INSTRUMEN-SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS( 1

W

4. Langkah-langkah diadakan untuk

D

mengurangi risiko jatuh bagi pasien

·

PPJA

·

Staf klinis

Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh

dari situasi dan Iokasi yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)

O

10

TL

5

TS

0

TT

Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh

W

·

PPJA

o

Staf klinis

·

Pasien/keluarga

iL 't

r 'i

'I; 't

L L INSTRUMEN SURVEI STANDAR N/'SIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDiSl t

19

!, e

0"


20

$

[.

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar ARK 1 Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS I Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang skrining balk didalam maupun 10 TL skrining balk di dalam maupun di diluar RS 5 TS luqr rumah sakit termasuk 0 TT pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (R) 2. Ada pelaksanaan proses skrining balk di dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W)

3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W) 4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit (Iihat juga TKRS 3.1, EP.l). (D,W) 5. Pasien diterima bifa rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan dart rawat inap yang dibutuhkan pasien-(0,O,W)

6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

D

W D

W

D

Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. · Staf medis · Staf keperawatan Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining sesuai PPK · Staf medis · Staf keperawatan · Petugas Iaboratorium dan Radiologi Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis

W

· Staf medis · Staf keperawatan

D

Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam med is

O

Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien

W

· Staf medis · Staf keperawatan · Staf admisi I) Bukti hasif pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis

D

O

Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk

W


10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS IT

10 S 0

TL TS TT

Standar ARK 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan. Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 1.1 1. Ada regulasi tentang proses R triase berbasis bukti. (R)

Telusur Regulasi tentang triase berbasis bukti

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NAS¶ONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1


21

2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya (D,W) 3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)

4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prbritas. (D,W,S)

D

Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti

W

· Dokter IGD · Perawat IGD

D

Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase berbasis bukti yang digunakan

W

· Dokter IGD · Perawat [GO

S D

Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase pasien

W

· Dokter IGD · Perawat IGD

S

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS ITT

10 5 O

TL TS IT

Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase

Standar ARK 1.2 Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien. Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 1.2 1. Ada regulasi tentang skrining R pasien masuk rawat map untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) 2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan r2ehabilitative. (D,W) 3. Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)

4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)

Telusur Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan preventif, patiatif, kuratif, dan rehabilitatif


D

Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk skrining pasien rawat inap

10 5 0

TL .TS TT

W


D

Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada pasien

10 5 0

TL TS IT

W

· Staf medis · Staf keperawatan Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif

10 5 0

TL T5 IT

D

W

I

t.


Standar ARK 1.3 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kdambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik. Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS I Eiemen Penilaian ARK 1.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penundaan R Regulasi tentang apabila terjadi pen u ndaan 10 TL dan kelambatan pelayanan di dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan S ts rawat jalan maupun rawat inap maupun rawat map yang harus disampaikan kepada 0 TT yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya pasien. (R)

22


K

2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)

D

W·

Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis

10 5 0

TL TS TT

· Staf medis 0 Staf keperawatan · Pasien PENDAFTARAN

Standar ARK 2 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jafan. Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 2 1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jatan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan

pasien gawat darurat ke unit rawat Map, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (R) 2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)

3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat kc unit rawat inap. (D,W)

R

5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D.W) 6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan

W

0 Staf medis e Staf keperawatan · Pasien Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap

D

D

· Staf medis · Staf keperawatan · Pasien Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk observasi

W

D

W

D

W

7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online. (D.W) (Iihat juga MIRM I)

Skor 10 TL 5 TS 0 TT 0

mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit, termasuk EP 7

W

4. Ada peiaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W)

Telusur Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan

D

W

· Staf medis 0 Staf keperawatan · Pasien Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia · Staf medis d Staf keperawatan · Pasien/keluarga Bukti tentarig pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 dart EP7 d Staf medis 0 Staf keperawatan 0 Staf admisi · Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10

TL

0

TT

· Staf admisi


23

· Pasien/keluarga Standar ARK 2.1 Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya. Maksud dan Tujuan ARK 2.1 :lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 2.1 Telusur Skor 1. Penjelasan termasuk rencana D I) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL asuhan didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 5 TS 2) Form general consent 0 TT

W

2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

3. Pen jelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga- (D,W)

D

W

· Staf Admisi · Staf medis · Staf keperawatan · Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan · Staf Admisi 0 Staf medis d Staf keperawatan · Pasien/keluarga Bukti materi pen jelasan perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau ketuarga antara lain tarif RS

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Staf admisi · Pasien/keluarga

4. Penjelasan yang diberikan W Pasien/keluarga 10 TL difahami oleh pasien atau 5 TS keluarga untuk membuat 0 TT keputusan. (W) Standar ARK 2.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit. Maksud dan Tujuan ARK 2.2 . Lihat SNARS 1 Unit darurat Yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur berbagai pasien seiama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dart tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien. Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk a) ketersediaan tempat tidur rawat inap; b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; C) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa [okasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat; d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, clan unit pasca-anestesi); e) efislensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dart tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi); f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien; g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya). Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dart manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager. Alur pasien menuju clan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan

24

$NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI t

pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit. Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien. Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur Skor I. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien 10 TL tentang proses untuk mengatur di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) 5 TS alur pasien di rumah sakit di maksud dan tujuan 0 TT termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan.

(R) 2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan. (D,W)

3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)

D

Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan termasuk pada keadaan bencana

W

· Dokter IGD · Perawat IGD · Kepa!a IGD · Manajer Pelayanan Pasien Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala

D

O

Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD

W

· Dokter IGD · Perawat IGD · Kepala IGD · Manajer Pelayanan Pasien · Pasien/keluarga

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar ARK 2.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif. Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 2.3 1. Ada regulasi tentang kriteria R masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit spesialistik Iain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, sena kriteria berbasis fisiologi clan kualitas hidup (quality of life). (R) 2. Staf yang kompeten dan D berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W) W

3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D.W)

4. Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk

Telµsur Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life), termasuk dokumentasinya


Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan berwenang menentukan kriteria

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 S O

TL TS TT

· Dokter unit intensif · Perawat unit intensif · Kepala unit Intensif

D

Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria

W

· Dokter unit intensif · Perawat unit intensif · Kepala unit lntensif Bukti dalam rekam medis tentang masuk dart keluar sesuai kriteria

D

W

· Dokter unit intensif · Perawat unit intensif


25

atau keluar. (D,W)

· Kepala unit Intensif KESINAMBUNGAN PELAYANAN

Standar ARK 3 Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemUlangan pasien Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 3 1. Rumah sakit menetapkan proses R

Telusur Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien

Skor 10 TL

(P3) atau discharge planning termasuk kriteria pasien yang membutuhkan P3

5 O

TS TT

D

Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di rekam medis

10 5 0

TL TS TT

W

· DPJP · Staf keperawatan · Manajer Pelayanan Pasien · Pasien/keluarga

penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 (R) 2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)

Standar ARK 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mefaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager. Maksud dan Tujuan ARK 3.1 :Lihat SNARS 1 Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya ya ng tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan balk jika sem ua pemberi petayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care-PCC). Pola ini dipayungi oIeh konsep WHO: Conceptual framework integrated peop/e-centred health services. (WHO global strategy on integrated peop/e-centred health services 2016-2026, july 2015). Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-uap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sedera jat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjen jang oleh/melalui berbagai unit pelayanan kc tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesionai pemberi asuhan (PPA). Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut: · keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5); · dokter penanggung jawab pelayanan (DPlP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4); · profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesiona! Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/C/inica/ Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan pasien Terintegrasi); · perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi; . · asuhan gizi terintegrasi (Iihat PAP 5); · mana jer pelayanan pasien/case manager. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjatankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut: a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; C) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut: d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

26

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDlTASl RUMAH SAKIT EDISI 1

c) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; f) komunikasi dart koordinasi; g) edukasi dan advokasi; h) Kendall mutu dan biaya pefayanan pasien. Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah: · pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya; · terpelihara kesinambungan pelayanan; · pasien memahami/mematuhi asuhan dan peninekatan kemandirian pasien; · kemampuan pasien mengambil keputusan; · keterlibatan sena pemberdayaan pasien dan keluarga; · optimalisasi sistem pendukung pasien; · pemulangan yang aman; · kualitas hidup dan kepuasan pasien. Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan. OIeh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer petayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer peiayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan mana jer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah—risiko — kesempatan, sena perencanaan mana jemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (discharge planning). Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen peiayanan pasien. Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasl pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), maria jer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; j) Pelayanan diagnostik dan tindakan; k) Pelayanan bedah dan nonbedah; I) Pelayanan rawat jalan; m) Organisasi Iain atau bentuk pelayanan fainnyaProses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang Iain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/c/inica/ pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tiiik/check list fain, dan sebagainya. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB 7.2) Elemen Penilaian ARK 3.1 1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi ru mah sa kit (Iihat juga TKRS IQ). (R) 2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam kcmteks menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi

Telusur Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient centered care) termasuk: · penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja · ketentuan tentang MPP dimaksud dafam EP 4 Sesuai PAP 2


D

Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian tugas

10 S Cl

W

· Manajer Pelayanan Pasien

r

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI f

TL TS TT

27

individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) 3. Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien (D,W)

4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP sefalu diperbaharui u ntuk men jamin komunikasi dengan PPA. (R,D) 5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D.O,W)

D

I) Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan ceklis 2) Bukti ientang konfirmasi oIeh MPP

W R

· Staf Klinis · Manajer Pelayanan Pasien Sesuai EP 1

D

Bukti form MPP (form A dan form B)

D

Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP

O

Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

W 6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)

D

O

W

· DPJP/PPA lainnya · Mana jer Pelayanan Pasien · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkatjfase asuhan pasien

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan · DPJP/PPA lainnya · Manajer Pelayanan Pasien · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Standar ARK 3.2 Rumah sakit menetapkan regutasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien. Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 3.2 Teiusur 1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: penanggung jawab pelayanan I) penetapan tentang DPJP sebagai team leader (DPJP) yang bertanggung jawab yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan melakukan koordinasi asuhan bertugas dalam seiuruh fase asuhan rawat inap dan bertugas dalam seluruh fase pasien sena teridentifikasi dalam rekam medis asuhan rawat inap pasien serta pasien teridentifikasi dalam rekam 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih medis pasien. (R) dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA 3) termasuk bita terjadi perpindahan DPJP atau pergantian DPJP Utama 2. Regulasi juga rnenetapkan proses R Sesuai EP 1 pengaturan perpindahan tanggu rig jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke dpjp lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama.

28

r i"

· Kepala SDM

pelayanan


10 5 0

TL TS TT

._-)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITAS1 RUMAH SAKIT EDISI '

_

!"

(R) 3. DPJP yang ditetapkan telah meme nuhi proses kredensial, sesuai peraturan per (jUan. (D,W)

4. Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)

D

Bukti berupa: I) SPK dan RKK yang masih berlaku 2) Form pencatatan DPJP

W

· Pimpinan RS · Komite medis/sub komite kredensial

D W

· DPJP e Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Bukti penetapan DPJP Utama e DPJP · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap · Pasien/keluarga

10 5 0

TL TS IT

10 5 O

TL TS TT

Standar ARK 3.3 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer. Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1 Eiemen Penilaian ARK 3.3 1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di datam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. (R) 2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)

Telusur

Skor

R

Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dajam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7

10 S 0

TL TS TT

D

Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat

10 5 0

TL TS TT

3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D)

D

Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik

10 5 0

TL TS TT

4. Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D)

D

Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat

10 5 0

TL TS TT

5. Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D)

D

Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan

10 5 0

TL TS TT

6. Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan Iain yang dilakukan. (D) 7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). (D) 8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

D

Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang ditakukan.

D

Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer).

D

Bukti tentang kelengkapan pengisian form

O

Lihat form tranfer

10 5 0 10 5 0 10 5 O

TL TS TT TL TS TT TL TS TT

W

V Manajer Pelayanan Pasien · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap · Staf klinis · Pasien/keluarga PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT Standar ARK 4 Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan. Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4 1. Ada regulasi tentang pemulangan R pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien

Telusur Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: · kriteria pemulangan pasien · kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI ¶


29

.

yang rencana pemulangannya kom pIcks (discharge planning)

planning · kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan

untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (R)

asuhan · sesuai EP 3, bila RS mengizinkan · penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK

2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien. (D,W)

3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk ketuar meninggatkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R) 4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)

D

4.2.1) Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria

W

· DPJP · Staf keperawatan

R

· Manajer Pelayanan Pasien Sesuai EP 1

D

Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu

W

· DPJP/PPA [ainnya · Staf klinis · Manajer Pelayanan Pasien · Kepala instalasi rawat Ina p/kepala ruang rawat map

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar ARK 4.1 Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan. Maksud dan Tujuan ARK 4.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.1 Telusur Skor 1. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL yang rencana pemulangannya pemulangannya kompleks (discharge planning) 5 TS kom pIeks (discharge planning) 0 TT dimulai sejak awal pasien masuk · DPJP rawat inap melibatkan semua W · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat PPA terkait serta difasilitasi oleh inap MPP, untuk kesinambungan · Manajer Pelayanan Pasien asuhan sesuai dengan kondisi · Pasien/keluarga kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W) 2. Pada tlndak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan 10 TL pasien bila diperlukan dapat asuhan 5 IS ditujukan kepada fasilitas O TT kesehatan balk perorangan W · DPJP ataupun institusi yang berada di · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat komunitas dimana pasien berada inap yang bertujuan untuk · Mana jer Pelayanan Pasien memberikan bantuan 0 Pasien/keluarga pelayanan.(0) Standar ARK 4.2 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.2 1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.

(D)

30

Telusur D

Bukti form ringkasan putang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. . .

Skor 10 5 O

TL TS TT

INSTRUMEN SURVEL STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, d iagnosis, dan komorbiditas lain.

D

Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas Iain

10 S 0

TL TS IT

3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang tetah dikerjakan. (D)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah d.ikerjakan

10 5 0

TL TS TT

4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit- (D)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang "" """ diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2

10 5 O

TL TS TT

5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan puiang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari rumah sakit

10 S 0

TL TS TT

6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak Ian jut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)

D

Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak Ian jut dan dijelaskan kepada pasien dart keluarga

10 5 0

TL TS TT

(D)

Standar ARK 4.2.1 Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pujang kepada pihak yang berkepentingan Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur 1. Ringkasan pulang dibuat oleh D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP DPJP sebelum pasien pulang. sebelum pasien pulang (D,W) W · DPJP · Staf keperawatan · Staf Rekam Medis 2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan kepada pasien clan bila pulang kepada: diperlukan dapat diserahkan I) pasien kepada tenaga kesehatan yang 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab bertanggung jawab memberikan memberikan kelanjutan asuhan kelanjutan asuhan. (D.W) 3) rekam medis 4) pihak penjamin pasien 5) sebagai jawaban ru jukan W

3. Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien. (D)

D

· DPJP · Kepala instajasi rawat inap/kepala unit rawat inap · Staf Rekam Medis · Pasien/keluarga Sesuai EP 2


10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL kepada pihak penjamin pasien 5 TS sesuai dengan regulasi rumah 0 TT sakit. (D) Standar ARK 4.3 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profit Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA. Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.3 Teiusur Skor


31

1- Ditetapkan kriteria pasien "rawat"

R

jatan dengan asuhan yang

Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya

IQ

TL

kompleks meliputi:

5 0

TS Tt

kompleks atau yang diagnosisnya

I) kriteria diagnosis yang kompleks

kompleks diperlukan Profil

2) kriteria asuhan yang kompleks

Ringkas Medis Rawat Jalan

3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis

(PRMRJ) yang sesuai dengan

Rawat jalan (PRMRJ) -

regulasi rumah sakit. (R)

4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2) 5) lnformasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)

2. Ada regulasi yang menetapkan

R

Sesuai EP 1

__ 10

TL"

S 0

TS ITT

bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah cH-review. (R) 3. lnformasi penting yang

R

Sesuai EP 1

10

TL

Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting

5 0

TS TT

dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

D

yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP 4. Proses tersebut dievaluasi untuk

D

10

TL

memenuhi kebutuhan para DPJP

oleh DPjP untuk peningkatan mutu dan keselamatan

Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ

5

TS

dan meningkatkan mutu serta

pasien

0

TT

keselamatan pasien. (D,W) W

·

DPJP

· Staf klinis O

Staf Rekam Medis

·

Komite/tim PMKP

Standar ARK 4.4 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak Ianjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit sena menokk rencana asuhan medis. Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 4.4 1. Ada regulasi untuk mengelola

Telusur R

10

TL

pasien rawat jalan dan rawat

rawat inap meliputi:

5

TS

inap yang menolak rencana

I) menolak rencana asuhan medis (against medical

0

TT

asuhan medis termasuk keluar

Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan

Skor

adwce/AMA)

rumah sakit atas permintaan

2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)

sendiri dan pasien yang

sesuai HPK 2.3

menghendaki penghentian

3) penghentian pengobatan

pengobatan. (R) 2. Ada bukti pemberian edukasi

D

Bukti tentang pemberian edukasi

kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang

O

Lihat bukti pemberian edukasi

10

TL

I

5

TS

O

TT

I

belum lengkap. (D,O,W) 3. Pasien keluar rumah sakit atas

W

DPJP

D

Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas

permintaan sendiri, tetapi tetap

permintaan sendiri sesuai regulasi

mengikuti proses pemulangan

10

TL

5

TS

0

TT

pasien. (D) 4. Dokter keluarga (bila ada) atau

10

TL

dokter yang memberi asuhan

D

Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5

5

TS

berikutnya dari pasien diberitahu

0

TT

tenta rig kondisi tersebut. (D) 5. Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keiuar

D

Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar

10

TL

rumah sakit atas permintaan sendiri

5

TS

O

TT

rumah sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan. (D) Standar ARK4.4.1

32

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDlTASl RUMAH SAKIT EDISI I

i

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri. Elemen Penilaian ARK 4.4.1

Telusur

1. Ada regulasi yang mengatur

R

pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah

Skor

Regulasi tentang pasien rawat inap dart rawat jalan

10

TL

yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)

5 0

TS TT

sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)- (R) 2. Rumah sakit melakukan

D

Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk

10

TL

identifikasi pasien menderita penyakit yang

S

TS

penyakit yang membahayakan

membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan

0

TT

dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)

misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif

identifikasi pasien menderita

3. Rumah sakit melaporkan ke pada

W D

pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri

W

atau lingkungan. (D,W)

Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA) Bukti pem berian informasi/laporan kepada pihak

10

TL

yang berwenang termasuk keluarga

5

TS

0

TT

·

DPJP

· Staf keperawatan · Staf Rekam Medis ·

Pasien/keluarga RUJUKAN PASIEN

Standar ARK 5 Pasien dirujuk kc fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan ARK 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 5 1. Ada regulasi tentang rujukan

Telusur r

Skor

Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:

10

TL

I) kewa jiban rs mencari fasiiitas pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien

5 0

TS IT

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS IT

· Petugas Ambulance Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang

10

TL

merujuk dengan rumah sakit

merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan

5

TS

yang menerima rujukan yang

yang sering dirujuk

0

TT

sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

2) staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1 3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP

2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D) 3. Rumah sakit yang meru juk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W) 4. Ada kerjasama rumah sakit yang

D

I) Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien

d

Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk

W

· DPJP · Staf keperawatan

R

sering dirujuk. (R) Standar ARK 5.1 Rumah sakit menetapkan proses ru jukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman. Maksud dan Tujuan ARK 5.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 5.1

Telusur


Skor

33

1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengetolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) -

2. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. (D,W) 3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)

d

Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien

10 5 0

TL TS TT

W

· DPJP · Staf keperawatan · Staf klinis terkait Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis

10 5 0

TL TS TT

D

· Staf keperawatan · Petugas pendamping Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien

10 5 O

TL TS TT

D

W

W 4. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

D

· Staf keperawatan · Staf Farmasi · Petugas Ambulance Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima

O

Lihat form serah terima pasien

W

· Staf terkait · Petugas Ambulance Bukti petaksanaan pemberian informasi apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat diiaksanakan

5. Pasien dan keluarga dijelaskan D 10 TL apabila rujukan yang dibutuhkan 5 TS tidak dapat dilaksanakan. (D) O TT StandarARK 5.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat SNARS 1 Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan. Dokumen rujukan berisi a) identitas pasien; b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan; C) diagnosis kerja. d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan; e) tujuan rujukan; f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan. Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien). juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan. Dokumen ru jukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien. Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses-ru juka n. .-. Elemen Peniiaian ARK 5.2 Telusur Skor

34

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI t

1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien- (D) 2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D) 3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.(0) 4. Proses rujukan dievaluasi datam aspek mutu dan keselamatan pasien. (fihat PMKP.7) (D,O.W)

D

Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih Ianjut.

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti form ru jukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan

10 5 O

TL TS TT

D

Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dart keselamatan pasien

10 5 0

TL TS TT

O

Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien

W

· DPJP d Komite/tim PMKP " Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap " Staf keperawatan ·

Petugas Ambulance TRANSPORTASI

Standar ARK 6 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses meru juk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL transportasi pasien sesuai I) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS dengan kebutuhannya yang kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, 0 TT meliputi asesmen kebutuhan termasuk pasien rawat jalan transportasi, obat, bahan medis 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat habis pakai, serta alat kesehatan kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan dan peralatan medis sesuai kondisi pasien dengan kebutuhan pasien. (R) 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPl 4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan 2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL transportasi yang digunakan 5 TS untuk rujukan harus sesuai Penyediaan alat tra nsportasi pasien 0 TT dengan kondisi dan kebutuhan O pasien dan memenuhi ketentuan · Kepala unit pelayanan keselamatan transportasi W · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat termasuk memenuhi persyaratan inap PPI. (D,O,W) · Staf terkait 3. Bija alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPl 7.2) (D,O,W)

D

· Sopir ambulans Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai PPl 7.2

O

Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi

W

· IPCN · Staf terkait · Sopir ambulans


10 5 0

TL TS TT

35

4. Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan: (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan

10 5 0

TL TS TT

· Staf terkait " · Sopir ambulans

r & d"

.

{T' [I

I

f

I _.

36

INSTRUMEN SURVEI-STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

L.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Standar HPK 1 Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan. Maksud dan Tujuan hpk I: Lihat SNARS1 Elemen Penilaian HPK1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 10 TL kewajiban pasien dan keluarga (lihat juga TKRS 12-i EP I; clan O TT TKRS 12.2 EP 2) (R) 2. Pimpinan rumah sakit memahami W · Direktur 10 TL 5 TS hak dan kewajiban pasien dan d Kepala bidang/divisi keluarga sebagaimana ditetapkan e Kepala unit pelayanan 0 TT dalam peraturan perundangundangan. (W) 3. Rumah sakit menghormati hak W · Direktur 10 TL serta kewajiban pasien clan o Kepala bidang/divisi 5 TS keluarga sebagaimana ditetapkan · Kepala unit pelayanan 0 TT dalam peraturan perundang· Staf RS undangan. (W) 4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL dan memahami tentang hak sena kewajiban pasien 5 TS kewajiban pasien dan keluarga, 0 TT juga dapat menjelaskan tanggung W · Kepala diktat jawabnya melindungi hak pasien. · Staf RS (D,W) Standar HPK 1.1 Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dart nilai-nilai pribadi pasien sena merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian. Maksud dan Tujuan HPK 1.1 :Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK1.1 Telusur Skor 1. Agama, keyakinan dan nilai-niiai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, 10 TL pribadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS (D,W). (lihat juga MKE.8 EP I) 0 TT W · Staf rekam medis 0 Staf k[inis 2. Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien (Iihat juga mke.8 ep 2). (D,W) 3. Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian. (D,W,S)

D

W

· Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

D

· Staf klinis · Pasien/keluarga I) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani

W

o Staf klinis e

S

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Pasien/keluarga

Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan rohani

Standar HPK 1.2 Informasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien sena menghormati kebutuhan privasinya. Maksud dan Tujuan HPK 1.2 :Iihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 1.2

Telusur

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 -..

Skor

37

1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien. (R)

R

Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien

10 5 0

TL T5 TT

2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) 3. Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan perundang-undangan. (D.W)

D

Bukti pelaksanaan tentang pen jelasan kerahasiaan informasi kesehatan pasien

10 5 0

TL TS TT

w

· ·

D

Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan

10 5 0

TL TS TT

W

D Staf rekam medis · Pasien/keluarga ' I) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien 2) Bukti sumpah staf non kiln is yang diberi akses ke rekam medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL ts TT

4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. (D,W).

D

W

S. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi seiama pelayanan dan pengobatan. (D,O,W)

· Staf rekam medis · Staf klinis

D

· Pasien/keluarga Bukti petaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi

W

· Staf rekam medis

. 6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)

Staf klinis Pasien/keluarga

O

· Staf klinis · Pasien/keluarga Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada Iokasi pelayanan di ruang rawat jalan, igd, rawat inap, dan kejengkapan transfer pasien, dsb

W

· Staf klinis

· Pasien/keluarga Standar HPK 1.3 Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian. Maksud dan Tujuan HPK 1.3 : Lihat SNARS 1 Eiemen Penilaian HPK 1.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL barang milik pasien yang dititipkan dan barang milik pasien dimana 0 IT pasiennya tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik pasien tersebut. (R) 2. Pasien menerima informasi D I) Bukti pemberian informasi tentang tangping 10 TL tentang tanggung jawab rumah jawab rs dalam menjaga barang milik pasien 5 TS sakit dalam menjaga barang milik 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien 0 TT pasien. (D,W) W · Staf klinis · Staf terkait ·

38

Pasien / keluarga


i

Standar HPK 1.4 Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi. Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu: a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan, b. ,Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu misalnya kamar operasi, c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi clan menggunakan identitas pengunjung. Elemen Penilaian HPK 1.4 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi 10 TL untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko 5 ts populasi pasien yang rentan kekerasa n 0 TT terhadap risiko kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat juga pp.3.1 sId 3.9) 2. Daerah terpencil, daerah O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL terisolasi, dan rawan terjadinya terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan 5 TS tindak kekerasan di rumah sakit berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam 0 tt dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) kunjungan memakai identitas, dsb.

3. Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses pertindungan. (D,O,W)

W D

Staf terkait Bukti pelaksanaan proses perlindungan

O

Lihat bkasi daerah terpencil/terisolasi/rawan

W

· Staf terkait

10 S O

TL TS TT

· Pasien / keluarga Standar HPK 2 Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses , asuhan I Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1 I Elemen Penilaian HPK 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien clan 10 TL mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan keluarga dalam proses asuhan dan 0 TT memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya (Iihat juga pap.7.1 ep 6;ap.1 ep 4; ARK.2.1EP4danMKE.9EP5).(R) 2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi clan ,

i

perannya mendukung pasien dandalam keluarga untuk hak berpartisipasi dalam proses pelayanannya. (D,W,S)

D

Bukti pelaksanaan peiatihan untuk mendukung hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second

10 5

TL TS

opinion

0

TT

W

0 Diklat d Staf klinis

S

Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi dalam pelayanan termasuk pelaksanaan second opinion

Standar HPK 2.1 Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan. Maksud dan Tujuan HPK 2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.1 Telusur

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI i

Skor

39

1. Ada regulasi tentang hak pasien

Regulasi te ntang pemberian informasi semua aspek

10

untuk mendapatkan informasi

R

asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang

-

-

tentang kondisi, diagnosis pasti,

memberi asuhan

O

TT

-

TL

rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambila n keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk m

kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R) 2. Pasien diberi informasi tentang

D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang

kondisi medis mereka dan

kondisi medis dan diagnosis pasti

diagnosis pasti. (D,W) ( Iihat juga MKE.9 EP I)

W

3. Pasien diberi informasi tentang

D

·

DPJP

·

PPJA

·

Pasien/keluarga


10

TL

5

TS

0

TT

10

TL

rencana asuhan dan tindakan yang

rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan,

S

TS

akan dilakukan dan berpartisipasi

sesuai MKE9 EP1

0

TT

dalam pengambilan keputusan. (D.W)

W

4. Pasien diberi tahu bilamana

D

·

DPJP

·

PPJA

·

Pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila

10

TL

"persetu juan tindakan" (informed

diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP

5

TS

consent) diperlukan dan

4,PA85-1danPAB7.1

0

TT

bagaimana proses memberikan persetujuan. (D,W)

5. Pasien dijelaskan clan memahami

W

D

tentang hasil yang diharapkan dari

·

DPJP

·

Pasien/keluarga

Bukti petaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan.

proses asuhan dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan

TS

0

TT

·

DPJP

·

Pasien/keluarga

D

Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang

10

TL

hasil yang tidak terduga.

S

TS

o

TT

biia terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 ep 2). (D,W)

TL

5

W

PAP.2.4). (D,W) 6. Pasien dijelaskan clan memahami

10

W

·

DPJP

·

Pasien/keluarga

·

DPJP

10

TL

memahami tentang haknya dalam

·

PPJA

5

TS

berpartisipasi membuat keputusan

·

Staf kiinis

0

TT

terkait asuhan jika diinginkan

·

Pasien/keluarga

7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan

W

(ARK.2.1EP4danMKE.9EP5).

(W) Standar HPK 2.2 Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA Iainnya agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya Maksud dan tujuan HPK 2.2 : Lihat SNARS 1 Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga. lnformasi yang diberikan memuat elemen: a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis b) kondisi pasien c) tindakan yang diusulkan d) tata cara dan tujuan tindakan e) manfaat dart risiko tindakan f)

nama orang mengerjakan tindakan

g) kemungkinan alternatif dari tindakan h) prognosis dari tindakan i)

kemungkinan hasil yang tidak terd@a

i)

kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

40

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NAS!ONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

" Elemen Penilaian HPK 2.2 1. Ada regulasi yang mengatur

Telusur R

Skor

Regulasi tentang proses untuk menjawab

pelaksanaan proses untuk

pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA,

men jawab pertanyaan informasi

sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17

10

TL

0

TT

kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) 2. Pasien diberi informasi tentang

10

TL

elemen a) sampai j) yang relevan

D

sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan

Bukti pelaksanaari pemberian informasi tentang a)

5

TS

dengan kondisi dan rencana

rencana tindakan

0

TT

tindakan (D,W) W

·

DPJP

·

PPJA

·

Staf klinis

·

Pasien/keluarga

·

DPJP

10

TL

memperkenalkan diri saat

·

PPJA

5

TS

pertama Kali bertemu pasien.

·

Staf klinis

O

TT

(W,S)

·

Pasien/keluarga

3. DPJP, PPJA dan PPAlainnya hams

W

S

<. t

Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan Maksud dan Tujuan HPK 2.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.3 1. Rumah sakit memberitahukan

Telusur D

·

pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau

·

tidak melan jutkan pengobatan.

Bukti formulir tentang penolakan/tidak

Skor 10

TL

melan jutkan pengobatan

5

TS

Bukti fiormulir tentang tidak melanjutkan

0

TT

perawatan (pulang atas permintaan sendiri)

(D,W) (Iihat juga ARK.4.4, EP

·

Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

W

2. Rumah sakit memberitahukan

D

pasien dan keluarganya tentang

·

Staf klinis

·

Pasien / keluarga

Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan mereka

konsekuensi dari keputusan mereka.(0,W) (lihat juga ARK 4.4,

W

EP 2).


D

pasien dan keluarganya tentang

·

DPJP/PPA lainnya

·

Staf klinis

·

Pasien / keluarga

Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)


W

D

pasien dart keluarganya tentang

·

DPJP/PPA lainnya

·

Staf klinis

·

Pasien / keluarga

Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif pelayanan dan pengobatan

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. (D,W)

W

·

DPJP/PPA lainnya

·

Staf klinis

·

Pasien / keluarga

10

TL

5

TS

0

TT

10

TL

5

TS

0

TT

10

TL

5

TS

0

TT

Standar HPK 2.4 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR) Maksud dan Tujuan HPK 2.4: Lihat SNARS 1 Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi: a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait b) rumah sakit"harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan


41

d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar el rumah sakit mengembangkan kebijakan dart prosedur melatui suatu proses yang melibatkan banyak profesi dari berbagai sudut pandang f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien Elemen Penilaian HPK 2.4

Telusur

1. Ada regulasi rumah sakit pada saat

R

Skor

Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan

10

pasien menolak pelayanan

resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup

S

TL -

resusitasi, menunda atau melepas

dasar

0

TT

bantuan hidup dasar sesuai peraturan perundang-undangan, norma agama dan budaya masyarakat. (R) 2. Pelaksanaan sesuai dengan

D

regulasi tersebut. (D.W)

W

Bukti pelaksanaan pasien yang menolak petayanan

10

TL

resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup

5

TS

dasar

0

IT

·

DPJP/PPA lainnya

·

Staf klinis

·

Pasien / keluarga

Standar HPK 2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. Maksud dan Tujuan HPK 2.5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.5

Telusur

1. Ada regulasi tentang asesmen dan

R

Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri,

manajemen nyeri. (R)

sesuai dengan PAP 6 EP 1

2. Rumah sakit menghormati dan

D

Bukti dalam relearn medis tentang pelaksanaan

TL

0

TT

· Pasien Bukti dalam rekam medis tentang Iaporan rasa nyeri

10

TL

oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri

5

TS

0

IT

(lihat juga PAP.7.1 EP I). (D.W)

pengaruh pribadi, budaya, sosial

d

Dpjp/ppjAjppA Iainnya

·

Staf klinis keperawatan

clan spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, sena

W

TT

TS

W

D

0

5

asesmen dan manajemen nyeri

melakukan asesmen clan

3. Staf rumah sakit memahami

TL

10

mendukung hak pasien dengan manajemen nyeri yang sesuai.

Skor 10

·

ppja

asesmen dan maria jemen nyeri

·


secara akurat. (D.W)

·

Pasien

Standar HPK 2.6 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya. Maksud dan Tujuan HPK 2.6 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 2.6 1. Ada regulasi tentang pelayanan

Tetusur R

pasien pada akhir kehidupan (R)

2. Rumah sakit mengakui dan

Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir

D

0

IT

Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien

10

TL

yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik

5

TS

0

TT

menghadapi kematian dengan

3. Staf rumah sakit menghormati hak

TL

kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1

mengidentifikasi pasien yang kebutuhan yang unik. (D,W)

Skor 10

W

·

DPJP/PPJA

·


D

· Keluarga Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan

IQ

TL

pasien yang sedang menghadapi

menghormati hak pasien yang sedang menghadapi

5

TS

kematian, memiliki kebutuhan

kematian dengan kebutuhan unik

0

TT

yang unik dalam proses asuhan clan di dokumentasikan. (D,W)

42

W

·

PPJA

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASl RUMAH SAKIT EDISI 1

(lihat juga MIRM.13 EP 2)

·


·

Keluarga

5tandar HPK 3 ..Bumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses in i. Maksud dan Tujuan HPK 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 3 1. Ada reguiasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik atau beda pendapat. (R) 2. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konffik atau perbedaan pendapat. (D,W)

— Telusur Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga

R

D

Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan dll)

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W · · 3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta didokumentasikan. (D,W)

4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut sena dalam proses penyelesaian. (D,W)

Staf klinis Customer service

D

· Pasien / keluarga Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan

W

·

Komite medik/kom ite keperawatan/komite etik

"

Customer service

D

· Staf terkait Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam proses penyelesaian

W

·

Komite medik/komite keperawatan/komite etik

" ·

Customer service Staf terkait

Standar HPK 4 Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti. Maksud dan tujuan HPK 4: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 4 1- Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien. (R) 2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak sena kewajiban pasien diberikan tertulis kepada pasien, terpam pang, atau tersedia sepanjang waktu. (D,O,W)

3. Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S

Telusur Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai HPKIEP1

Skor 10 TL 0 TT

D

Bukti materi tentang informasi hak dan kewa jiban pasien

10 5 0

O

Lihat ketersediaan match informasi

W

o

Staf rekam medis

W

0 · · o o

Customer service Pasien / keluarga Staf rekam medis Customer service Pasien / keluarga

R

S

TL TS TT

10

TL

5 O

TS IT

Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) Standar HPK 5 Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.


43

.

Maksud dan tujuan HPK 5 :Iihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5

Telusur

1. Ada regulasi tentang persetujuan

R

Regulasi tentang general consent

Skor 10

TL

0

TT

umum dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien diluar

.

-»

tindakan yang membutuhkan persetu juan khusus (informed consent) tersendiri- (Rj 2. Persetujuan umum (general

D

Bukti petaksanaan tentang persetujuan umum

10

TL

·

Staf rekam medis

5 0

TS TT

·

Pasien/keluarga

consent) diminta saat pertama Kali pasien masuk rawat jalan atau

W

setiap masuk rawat inap. (D,W) 3. Pasien dan atau keluarga diminta

D

untuk membaca dan kemudian

Bukti materi tentang general consent yang sudah

menandatangani persetujuan umum (general consent). (D,W)

10

TL

5

TS

0

IT

ditanda tangani W

·

Staf rekam medis

· Pasien/keluarga PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT) Standar HPK 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oieh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan HPK 5.1 :]ihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5.1

Telusur

1. Ada regulasi yang dijabarkan

R

dengan jelas mengenai

Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)

persetujuan khusus (informed

Skor 10

TL

5

TS

0

TT

consent). (R) 2. DPJP men jelaskan informasi

10

TL

tindakan yang akan diambil dart

D

yang akan dilakukan balk secara lisan maupun

Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran

5

TS

bila perlu dapat dibantu staf

tertulis

0

TT

tertatih. (D,W)

3. Pasien memahami informasi

W

·

D

· Pasien/keluarga I) Bukti pelaksanaan pemberian informasi

IQ

TL

2) 8ukti penolakan/persetujuan

5

TS

0

IT

tentang tindakan yang

DPJP

memerlukan persetujuan khusus (informed consent) melalui cara

W

·

DPJP

dan bahasa yang dimengerti oleh

·

PPJA/staf klinis

pasien. Pasien dapat

·

Pasien/keluarga

memberikan/menolak persetujuan

P P—

khusus (informed consent)

I

tersebut. (D,W) Standar HPK 5.2 Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi). pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan prosedur sena pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit Maksud dan tujuan HPK 5.2 : Lihat SNARS1 Elemen Penilaian HPK 5.2

Telusur

1. Ada regu!asi tentang persetujuan

R

Regulasi tentang memperoleh informed consent

Skor 10

TL

khusus (informed consent) yang

5

TS

harus diperoleh sebelum operasi

0

TT

atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sena pengobatan risiko tinggi lainnya. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan tentang

10

TL

persetujuan khusus (informed

sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi

5

TS'

consent) yang harus diperoleh

(termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk

0

TT

sebelum operasi atau prosedur

darah, serta pengobatan risiko tinggi

invasif, sebelum anestesi

44

D

Bukti pelaksanaan tentang informed consent

.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS1 1

(termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta

·

DPJP

pengobatan risiko tinggi lainnya.

W

·

Dokter Anestesi

(D. W)

·

Staf klinis

3. Rumah sakit menyusun daftar

D

semua pengobatan / tindakan /

· Pasien/keluarga Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang

10

TL

memerlukan informed consent

5

TS

0

TT

prosedur yang memerlukan persetujuan khusus (informed

W

consent). (D,W)

·

DPJP

·

Staf klinis

· Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf

10

TL

membantu memberikan informasi

medis dan staf yang membantu memberikan

5

TS

kepada pasien dan keluarga

informasi dalam informed consent

0

IT

4. ldentitas DPJP dan orang yang

D

dicatat di rekam medik pasien. (D.W)

W

·

DPJP

·

Dokter anestesi

·

Staf ktinis

Standar HPK 5.3 Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten. Maksud dan tujuan HPK 5.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 5.3

Telusur

1. Ada regulasi sesuai dengan

R

Skor

Regulasi tentang penetapan individu yang tanda

10

TL

peraturan perundang-undangan

tangan pada informed consent bila pasien tidak

5

TS

yang menetapkan proses dart

kompeten

0

TT

siapa yang menandatangani persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten. (R) 2. Rumah sakit menetapkan dan

D

melaksanakan proses, apabila

Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien

10

TL

tidak kompeten tanda tangan pada informed consent

5

TS

0

TT

orang lain yang memberi persetujuan khusus (informed

W

consent). (D,W)

3. Nama orang yang menggantikan

D

·

DPJP

·

Dokter Anestesi

·

Staf klinis

· Pasien/keluarga Bukti daiam rekam medis tentang pencatuman nama

10

TL

pemberi persetujuan dalam

orang yang menggantikan pemberian persetujuan

5

TS

persetu juan khusus (informed

bila pasien tidak kompeten

0

TT

consent) sesuai peraturan perundang-undangan, tercatat di

W

rekam medik. (D,W)

·

Staf klinis

·

Pasien/keluarga

PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN Standar HPK 6 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian. Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1: Lihat SNARS1 Elemen Penilaian HPK 6 1. Ada regulasi yang menetapkan

Telusur R

Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam

dimana pimpinan rumah sakit

perlindungan terhadap pasien yang digunakan

bertanggung jawab atas

sebagai subyek penelitian/u ji klinis

Skor 10

TL

0

TT

perlindungan terhadap pasien yang menjadi subyek peserta penelitian, dan mempromosikan kode etik dan perilaku .

professional serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi dan perilaku professional termasuk dalam penelitian sena menyediakan sumber daya yang


45

layak agar program penelitian berjalan dengan efektif (R) 2. Pimpinan rumah sakit, secara Iisan dan tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W) (Iihat juga TKRS.12)

D

Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang regulasi pada HPK 6 EP 1

O

Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi

W

· Staf peneliti · Komite Etik Penelitian · Staf Diklit

10 5 0

TL TS TT

3. Pimpinan rumah sakit D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 10 TL menentukan komite yang uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 5 TS bertanggung jawab atas 0 TT kesinambungan perkembangan W · Staf peneliti dan kepatuhan terhadap semua · Komite Etik Penelitian peraturan perundang-undangan · Staf Diklit sena regulasi rumah sakit tentang penelitlan yang menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W) Standar HPK 6.1 Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penetitian dan menyediakan sumber daya yang tayak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif. Elemen Penilaian HPK 6.1 Telusur Skor 1. Ada reguiasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang 10 TL rumah sakit bersama komite memastikan ketaatan terhadap peraturan 5 TS memahami dan menyusun perundang-undangan dan syarat profesi dafam 0 TT mekanisme untuk memastikan penelitian ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian. (R) 2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat 10 TL memiliki proses penyusunan untuk program penelitian 5 TS anggaran untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian efektif. (D,W)

W

berjalan

3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami ke jadian yang tidak diharapkan (adverse event).(0,W)

·

0

IT

10 5 0

TL TS TT

Direktur

· Komite Etik Penelitian · Kepala Diklit D

Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila terjadi KTD

W

· Direktur · Komite Etik Penelitian · Kepala Dikiit · Staf peneiiti · Pasien/keiuarga

Standar HPK 6.2 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasieR clan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek. Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1 Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pdsien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan peYobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi: a) manfaat yang diharapkan. b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko. c) alternatif yang dapat menolong mereka. d) prosedur yang harus diikuti.

46

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktuwaktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan kelua rganyaElemen Penilaian HPK 6.2 1. Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan untuk penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses kc penelitian / u ii klinis (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka (R) 2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan pen jelasan tentang manfaat yang diharapkan. (D,W) 3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan pen jelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko. (D,W) 4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasl diberi pen jelasan tentang altenatif yang dapat menolong mereka. (DAM) 5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. (D,W) 6. Pasien diyakinkan bahwa pendakan untuk berpartisipasi atau pengunduran diri dari partisipasi tidak mem pengaruhi akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)

R

Telusur Regulasi tentang proses peen berian informasi dan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis

D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat yang diharapkan dari penelitian

W

· Peneliti · Pasien/keluarga

D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko

W


D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang altenatif yang dapat menobng mereka

W


D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang prosedur yang harus diikuti

W


D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit

W


Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar HPK 6.3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan. Maksud dan Tujuan HPK 6.3 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian, memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk : a) Menelaah protokol penelitian b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta C) Mendapatkan surat persetu juan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu e) lnformasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi merCka dalam penelitian Elemen Penilaian HPK 6.3

Telusur


Skor

47

I.

Pasien dan keluarganya diberikan

D

penjelasan tentang prosedur


10

TL

protokol penelitian

5

TS

0

TT

10 5

TL TS

0

TT

rumah Sakit untuk menelaah

2.

protokol penelitian. (D,W)

W

·

Peneliti

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur

D

· Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat dan risiko penelitian

W

·

Peneliti

·

Pasien/keluarga

D


10

TL

pemberian persetujuan penelitian

5 0

TS TT

rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W) 3.

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetu juan. (D,W)

4.

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur

W

·

D

· Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam

10 5

TL TS

penelitian

0

TT

rumah sakit untuk mengundurkan

Peneliti

diri dari keikutsertaan. (D,W) W

·

Peneliti

·

Pasien/keluarga

Standar HPK 6.4 Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji klinis (clinical trial). Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 6.4 1. Ada regulasi tentang persetujuan

Telusur R

Regulasi tentang informed consent penelitian

yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tanda

Skor 10

TL

^ 0

TT

tangan persetujuan. (R) 2. Persetujuan khusus (informed

D

Bukti (informed consent) penelitian

consent/ penelitian diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta

W

dalam penelitian / uji klinis (clinical

·

Peneliti

·

Pasien/keiuarga

10

TL

5

TS

O

TT

trial)- (D.W) 3. Keputusan persetujuan khusus

D

Bukti informed consent penelitian

(informed consent) penelitia n didokumentasikan sesuai

W

peraturan perundang-undangan.

(D,W) 4. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)

D

W

·

Peneliti

·

Pasien/keluarga

Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang memberi pen jeiasan informed consent penelitian ·

Peneliti

·

Pasien/keluarga

10

TL

5

TS

0

TT

10 5 0

TL TS TT

Standar HPK 7 Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya. Maksud dan Tujuan HPK 7 : Lihat SNARS1 Elemen Penilaian HPK 7 Telusur Skor 1. Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh 10 TL yang ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah sakit yang melibatkan perwakilan 0 TT masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

48


2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur. (D,W)

" 3. Kegiatan pengawasan tersebut

D

Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur penelitian: I) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara menyeluruh 2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur

W

·

D

· Pengawas Lapangan Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat

10

TL

yang relative bagi subjek pada perencanaan clan pelaksanaan penelitian

S 0

TS TT

IQ 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

mencakup prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)

4. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur men jaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. (D,W) 5. Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W)

· Komite etik penelitian

D

· Pengawas Lapangan Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan keamanan lnformasi penelitian

W

· Komite etik penelitian

W

TL TS TT

Komite etik penelitian

W

D

10 5 0

· Pengawas Lapangan Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi · Komite etik penektian

· Pengawas Lapangan DONASI ORGAN Catatan: Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan nam un saat pasien meminta irqformasi mengenai donasi organ atau jaringan. Standar HPK 8 Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jari!!gan lainnya Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian HPK 8 1. Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga untuk memberikan donasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan- (R)

2. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keiuarga tentang proses donasi sesuai regulasi. (D,W) 3. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang organisasi penyediaan organ sesuai reguiasi. (D,W)

Telusur Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau jaringan Iain sesuai peraturan perundang-undangan, agama sena nilai budaya setempat yang meliputi: I) proses mendorong keluarga untuk mendonasikan organ/jaringan lain 2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan lain 3) proses mendapatkan persetu juan

Skor 10 TL 0 TT

D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses donasi

10 5 0

TL TS TT

W

· DPjP/staf klinis lainnya · pasien/keluarga

D

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang organisasi penyediaan organ

10 S 0

TL TS TT

W

· DPjP/staf klinis · Komite Etik RS · Pasien/keluarga DPJP/staf klinis

10 5 0

TL TS TT

R

· Komite Etik RS 4. Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi. (D,W)

D

· Pasien/keluarga Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa pemaksaan: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan pengawasan

W


49

· DPJP/staf klinis · Komite Etik RS · Pasien/keluarga

:

P P

Standar HPK 8.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadinya jual bell organ dan jari!!g.a.nz ,, _ . Elemen Penilaian HPK 8.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL proses donasi organ dart jaringan dart memastikan bahwa proses 0 TT sesuai dengan peraturan perundang-undangan, agama dan Mai nilai budaya setempat (R) 2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan 10 TL untuk mendapatkan persetujuan persetujuan. 5 TS sesuai regulasi. (D,W) 0 TT W · DPjP/staf klinis · Pasien/keluarga 3. Staf dilatih tentang isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masatah 10 TL masalah terkini terkait donasi terkini terkait donasi organ dan tersedianya 5 TS organ dan tersedianya tranplantasi 0 TT tranplantasi (D,W) W · Kepala Diklat · Staf klinis 4. Rumah sakit bekerja sama dengan D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : IQ TL rumah sakit Iain dan perkumpulan Bank mata) 5 TS di masyarakat untuk menghargai 0 TT dan melaksanakan pilihannya W · Direktur melakukan donasi (D,W) · Kepala bidang/d ivisi · Kepala unit pelayanan Standar HPK 8.2 Rumah sakit menyediakan pengawasan te7hadap pengambilan, t:anspiantasi organ dan jaringan. Maksud dan Tujuan HPK 8.2 :lihat SNARS 1 Elemen Peniiaian HPK 8.2 1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan serta proses transplantasi. (R) 2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

R

D

Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan transplantasi organ

W

· Kepala Diklat · Staf terkait Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan persoalan tentang donasi dart transplantasi organ/ja ringan

D

W 4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W)

Telusur Sesuai dengan HPK 8 EP 1

D

W

· Kepala Diklat · Staf terkait Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup

0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· DPJP/staf klinis · Komite Etik RS ·

50

Skor 10 TL

Pasien/keluarga


ASESMEN PASIEN (AP) StandarAP 1 Rumah Sakit menentukan isl, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dart keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengka jian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan sp.ir.i,t.ual pasien Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, clan AP 1.3 :Lihat SNARS1 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR: I. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (i - informasi dikumpulkan)2. Analisis informasi dan data, termasuk hasii laboratorium clan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi) 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (Rrencana disusun) Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR: a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S-Subyektif dan O-Obyektif. b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu meiakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen. c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P—Plan. Isl minimal asesmen awat antara lain: d) status fisik e) psiko-sosio-spiritual f) ekonomi g) riwayat kesehatan pasien h) riwayat alergi i) asesmen nyeri j) risiko jatuh k) asesrnen fungsional I) risiko nutrisional m) kebutuhan edukasi n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) Elemen Penilaian AP 1 1. Rumah Sakit menentukan isl, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medisdan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R)

R

Telusur Regulasi tentang isl, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: I) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4 2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut lnon kronis, asesmen awal diperbaharui seteiah 1(satu) bulan 3) pelaksanaan pasien raid dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3


(tiga) bulan 2. Ada bukti pelaksanaan isl, jumlah dart jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan isl, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isl, jumlah dan jenis asesmen awa! disiplin medis dengan metode IAR

W

· DPJP · Unit rekam medis

d

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isl, jumlah dan jenis asesmen awa] disiptin keperawatan, dengan metode fAR

W

· DPJP · Unit rekam medis


10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

51

4. Ada bukti keterlibatan keluarga

10

TL

dalam melengkapi asesmen awal.

D

Bukti dalam RM melengkapi

keterlibatan keluarga dalam (alloanamnesa),

5

TS

(D,W) (lihat HPK 2 EPl)

termasuk memberikan keputusan dalam rencana

0

TT

asesmen

awal

asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 ep 5

W

Pasien /keluarga

Standar AP 1.1 Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwant kesehatan, pengka jian pasien dari aspek biologis, psikdogis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien Elemen Penilaian AP 1.1 1.

2.

Ada bukti pelaksanaan asesmen

Telusur

Skor

Bukti dalam RM tentang pelaksaman asesmen

10

TL

awal pasien rawat inap (ranap)

awal pasien rawat inap meliputi riwayat

5

TS

meliputi riwayat kesehatan pasien

kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan

0

TT

dan pemeriksaan fisik (D,W)

menggunakan pola IAR

10

TL


D

W

DPJP

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

awal pasien rawat inap meliputi

awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-

5

TS

faktor bio-psiko-sosio-kultural-

sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan

0

IT

spiritual. (D,W)

poIa IAR

W 3. Ada bukti pelaksanaan asesmen

D

PPJA 10

TL

awal pasien rawat

menghasilkan diagnosis awal dan masalah

Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap

5

15

inapmenghasitkan diagnosis awal

kesehatan pasien, dengan menggunakan poia IAR

0

TT

dan masalah kesehatan pasien.

4.

(D,W) (lihat juga ARK 3)

W

·

DPJP

·

PPJA

Ada bukti peiaksanaan asesmen

D


10

TL

awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau

5

TS

selesai dalam waktu 24 jam atau

lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan

0

IT

lebih cepat sesuai dgn kondisi

jam

10

TL

awal pasien rawat inap hams

pasien. (D,W) W

S.


D

·

DPJP

·

PPJA

·

Staf rekam medis

Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat map

awal pasien ranap menghasilkan

Menghasilkan rencana asuhan, dengan

5

TS

rencana asuhan (D.W)

menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai

0

TT

denganAP4EPldan2danPAP2.1

W

·

DPJP

·

PPJA

·

MPP

Standar AP 1.2 Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP 1.2 1. Rumah Sakit menetapkan

Telusur R

kerangka waktu penyelesaian

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian

Skor 10

TL

0

TT

TL

asesmen awal pasien rawat jalan

asesmen awal pasien rawat jalan (ra jal). (R) 2. Ada bukti pelaksanaan asesmen


10

awal pasien rawat jalan meliputi

D

awal pasien rawat jalan mellputi riwayat

5

TS

riwayat kesehatan pasien dan

kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik

0

TT

pemeriksaan fisik (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen

52

W

·

DPJP

·

PPJA

D


10

TL

awal pasien rawat jalan meliputi

awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-

S

TS

faktor bio-psiko-sosio-kultural-

sosio-kuitu rat-spiritual

0

TT


I (

spiritual. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pas ien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ark 3) 5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)

W D

PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien

10 S 0

TL TS TT

w

· dpjp · PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan

10 5 0

TL TS TT

· DPJP · PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalandengan penyakit akut lnon kronis, asesmen awal diperbaha rui setelah 1 (satu) bulan

10 S 0

TL TS TT

· DPJP · PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui seteiah 3 (tiga) bu[an

10 5 O

TL TS TT

D

W 6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) 7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

D

W D

W

· DPJP · PPJA

Standar AP 1.3 Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengka jian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian AP 1.3 1. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat daruratmeliputi riwayat kesehatan pasien dart pemeriksaan fisik- (D,W)

3. Ada bukti pejaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosiokultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)

R

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awai pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan (D,W)

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· DPJP · PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awat pasien gawat darurat menghasilka n diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien

10 5 CJ

TL TS TT

· DPJP · PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awaf pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR

10 S 0

TL TS TT

Bukti dalam RIVI tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat yang mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.

W

· DPJP · PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.

D

D

W D

W

Skor 10 TL 0

D

W 4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awat pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal clan masalah kesehatan pasien. (D,W) (Iihat juga ARK 3)

Telusur Regufasi tentang kerangka waktu penyetesaian asesmen awal pasien gawat darurat

· DPJP · PPJA

Standar AP 1.4 Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsbnal, dan kebutuhan khusus ^


53

I( lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu. Maksud dan Tujuan ap 1.4 dan AP 1-4.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 1.3

Telusur

1- Rumah Sakit menetapkan kriteria

R

Regutasi tentang kriteria risiko nutrisionaf

Skor 10

TL

0

TT

risiko nutrisionat yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R) 2. Pasien diskrining untuk risiko

D

nutrisional sebagai bagian clari

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining

10

TL

risiko nutrisional

5

TS

0

TT

asesmen awal . (D.W) (lihat SKP 1 EP 4)

W

·

PPJA

·

Pasien/keluarga

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien

10

TL

dilanjutkan dengan asesmen gizi.

dengan risiko nutrisional dilan jutkan dengan

5

TS

(D,W)

asesmen gizi

0

TT '

3. Pasien dengan risiko

nutrisional

W

·

PPJA

·

Dietisien

·

Pasien/keluarga

Standar AP 1.4.1 Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu. Elemen Penilaian AP 1.4.1

Telusur

1. RS menetapkan kriteria asesmen

R

kebutuhan fungsional dan risiko

Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan

Skor 10

TL

0

IT

fungsional dan risiko jatuh

jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R) 2. Pasien diskrining untuk kebutuhan

D

fungsional termasuk risiko jatuh.

Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh

(lihat SKP 6) (D.W)

3. Pasien dengan kebutuhan

W

·

PPJA

·

Pasien/keluarga

D

Bukti dalam RM hasii skrining kebutuhan

10

TL

5

ts

0

IT

10

TL

fungsional (anjutan termasuk risiko

fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan

5

TS

jatuh, memperoleh asuhan yang

yang sesuai ketentuan RS

0

TT

sesuai ketentuan RS. (D,W) W

·

PPJA

·

Pasien/keluarga

Standar AP 1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen. Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 1.5 1. RS menetapkan regulasi pasien

Telusur R

diskrining untuk rasa nyeri (Iihat

Regutasi tentang skrining nyeri, termasuk

D

nyeri pada asesmen awal, Iakukan

I) Bukti dafam RM tentang skrining 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri

asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas

TL

0

TT

asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2

juga PAP.6, EP I). (R) 2. Apabila diidentifikasi ada rasa

Skor 10

W

·

PPJA

·

Pasien/keluarga

10

TL

5

TS

0

TT

nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga pap 6 EP1)

54


t.

3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfas ilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak ianjut sesuai kriteria yang dlkembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya

W

· PPJA · Pasien/keluarga

10 5 0

TL TS TT

.. Standar AP 1.6 RS .mene.ta.pkan re.g.ulasi tentang asesmen tambahan untuk popu|a5ipas!en_tertentu. Ma¢sud"a"an Tujuan ap 1.6 : Lihat SNARS 1 Asesmen tambahan antara Iain untuk: " Neonatus · Anak " Remaja · Obstetri/maternitas · Geriatri · Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien) " Sakit terminal/menghadapi kematian · Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) · Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris · Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol " Korban kekerasan atau kesewenangan · Pasien dengan penyakit menular atau infeksius · Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi · Pasien dengan sistem imunologi terganggu Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalarn kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional. Elemen Penilaian AP 1.6 I. RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu (R) 2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

R

Telusur Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi

D

Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk populasi tertentu

W

· DPJP · PPJA · Staf rekam medis

Skor 10 TL 0 10 5

TT TL TS

O

TT

Standar AP 2 RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 2 1. Ada regulasi tentang asesmen dang oleh DPJP, perawat dart PPA lainnya utk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak Ianjut. (lihat juga, ARK 3, PAPS; PAB.6.1; MPO.7) (R) 2. Ada bukti petaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu Kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oIeh perawat minimal satu Kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

R

D

Telusur Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPjA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya untuk evaluasi respons pasien al asuhan yang diberikan sebagai tindak Ianjut.

Skor 10 TL 0

TT

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu Kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut

10

TL

0

TT

10 5 0

TL TS TT

W

· DPJP · Pasien/kduarga

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu Kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien

W

· PPJA · Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASl RUMAH SAKIT EDISI I

55

4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya ,

W

· PPA Iainnya · Pasien/keluarga

10 5 0

TL TS TT

Standar AP 2.1 RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan balk dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur Skor 1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL penyimpanan Iembar-lembar RM penyimpanan Iembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 agar mudah dicari kembali diakses 0 TT dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R) 2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS Terintegrasi (CPPT). (D) 0 IT Standar AP 3 RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang. Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor 1. Ada regujasi yang menetapkan r Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 TL PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen berwenang melakukan asesmen dang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 O IT awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK gawat darurat. (R) 2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D.W)

3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oIeh PPA yang kompeten dan berwenang. (D,W)

D

Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten dan berwenang

W

· PPA · Pasien/keluarga

D

Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat diiaksanakan oleh PPA yang kompetendan berwenang

W

· PPA · Pasien/keluarga

10 5 O

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

Standar AP 4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat map. Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS 1 Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep peiayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, balk yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen: a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader) b) PPA bekerja d tim interdisiptin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masing c) Mana jer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan peiayanan d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5) el Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi f) Asuhan Gizi"Terintegrasi (lihat PAP S) Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor

56

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI G

I 1 Ada bukti hasil asesmen awal dan

I I

D

asesmen ulang oleh masing-

Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan

10

TL

asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan

5

TS

0

TT

masing PPA diintegrasikan. (D,W)

2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis

W

·

PPA

·

MPP

D

Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis

10

TL

untuk menyusun rencana asuhan

5

TS

0

TT

untuk membuat rencana asuhan. "

"

(D.W) W

·

D

· MPP Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan

10

TL

rencana asuhan PPA lainnya, DPJP

rencana asuhan PPA Iainnya diintegrasikan oleh

5

TS

mengintegrasikan rencana asuhan

DPJP

0

TT

3. Berdasarkan hasil asesmen dan

PPA

dan tindak Ian jutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)

W

· DPJP · PPA lainnya · MPP

PELAYANAN LABORATORIUM Standar AP 5 Pelayanan Iaboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan AP S : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5 1. Ada regulasi tentang

Telusur R

Skor

I) Pedoman pengorganisasian unit [aboratorium

pengorganisasian dan pengaturan

sesuai dengan TKRS 9 EP 1

pelayanan laboratorium secara

2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara

terintegrasi. (R)

10

TL

5

TS

O

TT

terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1

2. Ada pelaksanaan pelayanan

O

laboratorium tersedia 24 jam.

Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil

10

TL

5

TS

0

TT

pemeriksaan

(O,W) W

· Staf klinis

W

Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam

10

TL

bidang diagnostik khusus

5

TS

0

TT

· Staf laboratorium 3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) 4. Ada bukti pemilihan laboratorium

D

I) Bukti pemilihan (aboratorium di luar RS (pihak

di Iuar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti

10

TL

ketiga) untuk kerjasama,

5

TS

berdasarkansertifikat mutu

0

TT

2) perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6

perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan.

W

(D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan

·

Direktur

· Kepala laboratorium D

Bukti form rujukan melatui laboratorium RS

10

TL

5

TS

0

TT

laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus melaiui laboratorium RS. (D,W)

W

· Staf laboratorium · Staf klinis

Standar AP 5.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau Iebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium Maksud dan Tujuan AP 5.1: LihatSNARS I Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau Iebih yang kompeten dart memenuhi persyaratan peraturan perunda ng-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilltas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT- point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb. Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain, a) Menyusun dan evaluasi regulasi


57

b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi. d) Melaksanakan program Kendall mutu. (PMl dan PME) e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. Elemen Penilaian AP 5.1

Telusur

1. RS menetapkan seorang (atau

R

tebih) tenaga profesionaluntuk

Skor

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)

10

TL

0

TT

tenaga profesional yang kompeten dan

memimpin pelayanan

berwenang untuk memimpin pelayanan

la boratorium terintegrasi disertai

laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,

uraian tugas, tanggung jawab dan

tanggung jawab dan wewenang

wewenang sesuai butir a) sId e) daiam Maksud dan Tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan

D

penyusunan dan evatuasi regulasi.

Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan

10

TL

evaluasi regulasi

5

TS

0

TT

(D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan

W

·

Kepala laboratorium

·

Staf laboratorium

D

Bukti tentang pelaksanaan pefayanan

10

TL

laboratorium sesuai regulasi

5

TS

0

TT

laboratorium sesuai regulasi. (D,W) W

4. Ada bukti pengawasan

D

pelaksanaan administrasi- (D,W)

·

Kepala Iaboratorium

·

Staf laboratorium

Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi

5. Ada bukti pelaksanaan program

10

TL

5

TS

0

TT

W

·

Kepala laboratorium

·

Staf laboratorium

D

Bukti tentang pelaksanaan program Kendall mutu

10

TL

sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6

5

TS

O

TT

Kendall mutu. (D,W) W

·

Kepala laboratorium

D

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

" Staf laboratorium 6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis

pelayanan laboratorium

pelayanan Iaboratorium. (D,W) W

·

10

TL

5

TS

0

TT

Kepala Iaboratorium

· Staf laboratorium StandarAP 5.2 Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatdhan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan. Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.2 1. RS melakukan anaiisis pota

Telusur D

ketenagaan staf laboratorium yang

Skor

Bukti tentang analisis pda ketenagaan sesuai

10

TL

dengan KKS 2 dan KKS 2.1

5

TS

0

TT

10

TL

adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

2. Staf laboratorium yang membuat

W

·

Kepala SDM

·

Kepala unit laboratorium

D

Bukti kredensial dari staf medis laboratorium

interpretasi, memenuhi

yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10

persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4, EP I). (D,W)

W

·

Komite medis

·

Sub komite kredensial

5

TS

0

TT

· Staf medis terkait Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes

10

TL

yang melaksanakan tes termasuk

termasuk staf klinis untuk melakukan Point of

5

TS

yang mengerjakan tes di ruang

Care Testing (POCT)

0

TT

3. Staf laboratorium dan staf lain

D

"

rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (Iihat juga KKS 4 EP I).

W

· Staf Iaboratorium · Staf kiinis

(D,W)

58

[NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

( f

4. Ada pelaksanaan supervisi

Bukti supervisi pelayanan Iaboratorium:

10

TL

pelayanan faboratorium di RS.

D

I) bukti form ceklis

5

TS

(D.W)

2) bukti pelaksanaan supervisi

0

TT

W

Kepala laboratorium

Standar AP 5.3 RS

menyusun

program

maria jemen

risiko

di

Iaboratorium,

dilaksanakan,

dilakukan

evaluasi,

di

dokumentasikan dan program sejalan dengan program maria jemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.3 1. Ada program manajemen risiko

Telusur R

Program tentang manajemen risiko di

Skor 10

tl

menangani potensi risiko di

Iaboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5

-

-

Iaboratorium, sesuai regulasi RS

dan PKPO 3.1

C)

TT

(R) 2. Ada bukti pelaksanaan program

10

TL

manajemen risiko sebagai bagian

D

Bukti pelaksanaan program maria jemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan

5

TS

dari manajemen risiko RS dan

program PPI

0

IT

program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W) 3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.

W

· Penanggung jawab manajemen risiko

D

· PPl Bukti laporan dan bila ada kejadian

10

TL

·

S O

TS TT

W

(D,W)

4. Ada pelaksanaan orientasi dart

Komite/tim PMKP

· Kepala {aboratorium

d

0 Staf laboratorium Bukti peiaksanaan:

pelatihan berkelan jutan (ongoing)

I) Orientasi

bagi staf Iaboratorium tentang

2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)

prosedur keselamatan dan

bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan

keamanan untuk mengurangi

KKS 8

10

TL

5 0

TS TT

risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan

W

Staf laboratorium

bahan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) Standar AP 5.3.1 RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1 Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan, a) pengendalian paparan aerosol b) jas taboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas "eye washer" dan dekontaminasi. C)

almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan

d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LOP (Lembar Data Pengaman) e)

terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. juga diatur Iarangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja

f)

staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui

g)

terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.

melakukan kegiatannya darah dan komponen darah Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS. Elemen Penilaian AP 5.3.1

Telusur

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ED1SI 1

Skor

59

1. Ada bukti unit laboratorium

D

Bukti pelaksanaan:

melaksanakan manajemen risiko

10

TL

5

TS

0

TT

I) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK

fasilitas dan risiko infeksi sesuai

S EP 3

regulasi di RS (D,W)

2) risiko infeksi sesuai dengan PPl 7.1

W

·

Kepata laboratorium

·

Staf Iaboratoriu m

· Penanggung jawab manajemen risiko Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf

10

TL

penanganan staf yang terpapar di

yang terpapar di unit Iaboratorium sesuai dengan

5

TS

unit laboratorium dicatat sesuai

PPl 5

0

TT

2. Ada bukti peiaporan dan

D

denganregulasi PPl RS dan peraturan perundang-undangan

W

(D,W) 3. Ada bukti unit laboratorium

D

·

Kepala Iaboratorium

·

Staf Iaboratorium

Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan

10

TL

menjalankan ketentuan sesuai

sesuai dengan butir a) sId g) dalam maksud dan

5

TS

dengan butir a) sId g) dalam

tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3

0

TT

maksud dan tujuan (D,W)

4. Ada bukti dilakukan tindakan

W

·

D

· Staf laboratorium Bukti pelaksanaan:

koreksi, dicatat, dievaluasi dan

Kepala laboratorium

I) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan

dilaporkan kepadapenanggung

dievaluasi

jawab/koordinator K3 rs jika

10

TL

5

TS

0

IT

2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi

muncui masalah dan terjadi

kecelakaan

kecelakaan (D,W) W

·

K3RS

·

Kepala Iaboratorium

·

Staf Iaboratorium

Standar AP 5.3.2 Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang krkis Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.3.2

Telusur

1. Ada regulasi yang disusun secara

R

Regulasi tentang penetapan hasil Iaboratorium

kofaboratif tentang hasil

yang kritis termasuk pelaporan dan tindak

laboratorium yang kritis,

lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif

Skor 10

TL

0

TT

pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R) 2. Hasil laboratorium yang kritis

D

dicatat didalam rekam medis

Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis

pasien (lihat juga skp 2 .1 ep 2 ) (D,W)

10

TL

5

TS

0

it

W

·

DPJP

·

PPJA

D

· Staf klinis Bukti tentang penyusunan regulasi dart tindak

10

TL

pelaporan hasil laboratorium yang

lanjut clari pelaporan hasil taboratorium yang

5

TS

kritis secara kolaboratif. (D,W)

kritis secara kolaboratif.

0

TT

3. Ada bukti tindak lanjut dari

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi

W

·

DPJP

·

PPJA

D

· Staf laboratorium Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

dan tindak Ianjut terhadap seluruh

terhadap seluruh proses

proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai

W

kebutuhan. (D,W)

·

DPJP

·

PPJA

·

Staf klinis

·

Staf laboratorium

10

TL

5

TS

0

TT

Standar AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Maksud dan Tujuan AP 5.4: Lihat SNARS 1 " J

60

{NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Elemen Penilaian AP 5.4

Tefusur

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

R .

Skor

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian

10

TL

0

TT

pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu

laboratorium. (R)

penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

2. Ada bukti pencatatan clan evaluasi

10

TL

waktu penyelesaian pemeriksaan

D

penyeiesaian pemeriksaan laboratorium sesuai

5

TS

laboratorium. (D,W)

dengan TKRS11EP 2 dan PMKP 6 EP 2

0

TT

W

3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi

D

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu

·

Staf la boratorium

·

Penanggung jawab data 10

TL

waktu penyelesaian pemeriksaan

penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan

5

TS

cito. (D,W)

TKRS11EP2danPMKP6EP2

O

TT

W

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu

·

Staf laboratorium

·

Penanggung jawab data

Standar AP 5.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua

peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di

laboratorium dan

hasil

pemeriksaan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1 Staf Iaboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn balk dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dart melaksanakan program pengeblaan peralatan Iaboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi b) fnspeksi berkala c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala el Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall) h) Pendokumentasian Elemen Penilaian AP 5.5 1. Ada regulasi dan program untuk

Telusur r

Program tentang pengelolaan peralatan

Skor 10

TL

pengelolaan perafatan

laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang

-

-

laboratorium yang meliputi butir a)

tersedia me[alui kontrak

0

TT

10 5 0

TL TS TT

sId h) dalam Maksud dan Tujuan.

(R) 2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3. Ada bukti staf yang terlatih

D

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

W

Operator alat

D

Bukti inspeksi:

10

TL

melaksanakan inspeksi berkala dan

I) Bukti form ceklis

5

TS

didokumentasikan- (D,W)

2) Bukti pejaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat

0

TT

pelatihan di da[am file kepegawaian

W

4. Ada bukti staf yang terlatih

D

·

Operator alat

·

Staf terkait

·

IPSRS

Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh

10

TL

metaksa nakan pemeliharaan

staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat

5

TS

berkala dan didokumentasikan.

pelatihan di dalam file kepegawaian

0

IT

(D,W) W

·

Operator atat

d

Staf terkait

·

IPSRS

-

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EOiSl 1

61

S. Ada bukti staf yang terlatih

.

Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf

10

TL

melaksanakan kalibrasi berkala

D

yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di

5

TS

dan didokumentasikan. (D,W)

dalam file kepegawaian

0

TT

0

W

· Operator alat

D

· IPSRS Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.

· Staf terkait 6. Ada daftar inventaris peralatan

10

TL

S

TS

0

TT

laboratorium. (D) 7. Ada bukti pelaksanaan monitoring

D

dan tindakan terhadap kegagalan

Bukti pelaksanaan monitoring dart tindakan

10

TL

terhadap kegagalan fungsi alat

5

TS

0

TT

fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)

W

· Operator alat · Staf terkait · IPSRS

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi

d

proses penarikan (recall) dan

Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan

10

TL

kembali (recall).

5

TS

0

TT

didokumentasikan. (D,W) W

· Operator alat

D

· IPSRS Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut

10

TL

Maksud dan tujuan dilakukan

terhadap kegiatan a) sId g) dalam Maksud dan

5

TS

evaluasi berkala dan tindak ianjut

Tujuan

0

TT

· Staf terkait 9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam

(D,W) W

· Operator alat · Staf terkait · IPSRS

Standar AP 5.6 Reagensia essensial dan bahan iainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya Maksud dart Tujuan ap 5.6 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.6

Telusur

1. RS menetapkan pengelolaan

R

Skor

Regulasi tentang pengelolaan Iogistik

10

TL

logistik Iaboratorium, reagensia

laboratorium, reagensia essensial termasuk bila

5

TS

esensial, bahan lain yang

terjadi kekosongan

0

TT

diperlukan, termasuk kondisi biia terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (Iihatjuga MFK.5, EP I). (R) 2. Ada bukti pelaksanaan semua

D

reagensia esensial disimpan clan

I) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

10

TL

disimpan dan diberi label

S

TS

0

TT

diberi label, sena didistribusi

2) Bukti pelaksanaan distribusi

sesuai pedoman dari pembuatnya

sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi

atau instruksi pada kemasannya

pada Kemasannya

(iihat juga MFK.5, EP 2).(D,O,W) O

Lihat tempat penyimpanan reagensia

W

· Stat laboratorium

D

Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: I) Bukti form ceklis

10

TL

S

TS

2) Bukti pelaksanaan audit

0

TT

· Staf farmasi 3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W) W

· Staf la boratorium · Staf farmasi

StandarAP.5.7 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1 Regulasi dan implementasi meliputi,

62


· Permintaan pemeriksaan " Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen · ·

Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen Penerimaan, penyimpanan, tefusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan.

Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam. Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim kc Iaboratorium rujukan Jayanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar pe.n.etapan diam_?sis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau ru jukan) Elemen Penilaian AP 5.7 1. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)

2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)

Telusur Regulasi tentang spesimen meliputi: I) Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi 4) pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan

Skor 10 TL 0

TT

D

Bukti permintaan pemeriksaan deh PPA yang kompeten dan berwenang

10 5 0

TL TS TT

W

· PPA · Staf Iaboratorium

D

Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi

10 S 0

TL TS TT

W

Staf laboratorium 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL " TS TT

10 5 0 10 5

TL TS TT TL TS

0

TT

R

4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) W 5. Ada bukti pelaksanaan D penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W) W 6. Ada bukti pengelolaan D pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) W 7. Ditetapkan prosedur bila D menggunakan laboratori urn rujukan. (D) Standar AP 5.8 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai

Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen Staf laboratorium Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) Staf Iaboratorium Bukti oengefolaan pemeriksaan jaringan / cairan Staf Iaboratorium Bukti pelaksanaan ru jukan

untuk interpretasi dan pelaporan hasil Iaboratorium klinis.

Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.8 1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil Iaboratorium klinis. (R) 2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)

3. Setiap hasil pemeriksaan {aboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

Telusur Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal

Skor 10 TL 0 TT

D

Bukti permintaa n pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertuiis disertai dengan ringkasan klinis

10 5 0

TL TS TT

W

· DPJP · Staf Iaboratorium

D

Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang nilai normal

10 5 0

TL TS TT

R

Standar AP 5.9 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur Kendall mutu pelayanan Iaboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR msioNAL AKREDITASI RUMAH SAKIT.E.DISI 1

63

Maksud dan Tujuan ap 5.9 : Lihat SNARS 1 Kendall mutu yang balk sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima. Program Kendall mutu (pemantapan mutu internal — PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca anafitik yang memuat antara Iain a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b) Di[akukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten C) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5-6) d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan c) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor 1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL laboratorium klinik meliputi a) s/d 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5 TS e) di Maksud dan tujuan. (R) 2 0 TT 2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(0,W)

D

Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

W

· Kepala laboratorium · Staf Iaboratorium Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan

D

W 4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

D W

· Kepala laboratorium · Staf laboratorium Bukti pelaksanaan tes reagen · Kepala Iaboratonum · Staf laboratorium Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

-

5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. W · Kepala laboratorium (D,W · Staf faboratorium Standar AP 5.9.1 Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu. Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 :lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur 1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

D

Bukti tindak lanjut dari hasil PME

10 5 O

TL TS 17

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT

Standar AP 5.10 Laboratorium ru jukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertiRkasi dari pihak yang berwenang Maksud dan Tujuan AP 5.10 : Lihat SNARS I Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur Skor 1. Ada bukti ijin dart atau sertifikasi D Bukti izin dart sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL Iaboratorium 'ujukan. (D,W) 5 TS W · Kepala Iaboratorium 0 TT · Staf la boratorium 2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)

3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)

D

Bukti peiaksanaan PME laboratorium rujukan.

W

· Kepala laboratorium · Staf laboratorium Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan

D

W

64

10 5 0

TL TS TT

10 S 0

tl TS TT

· Kepala laboratorium · Staf laboratorium terkait

JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

t 4. Laporan tahunan PME . - laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

[

D

Bukti laporan tahunan PME Iaboratorium rujukan

W

· Kepala laboratorium · Staf laboratorium terkait

10 5 0

TL TS TT

" PELAYANAN DARAH Standar AP 5.11 RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan Maksud danTujuan ap 5.11,AP 5.11.1dan AP 5.11.2 Pelayanan darah. yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundangundangan dalam hal ini kerjasama dengan PMl (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS. Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a) Permintaan darah b) Penyimpanan darah C) Tes kecocokan d) Distribusi darah Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 TL clan pelayanan darah meliputi a) darah, termasuk bank darah RS 5 TS sId d) pada maksud dan tujuan 0 TT sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan pen jelasan tentang tu juan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1EP4,SKP1EP4) 3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D.W) (Lihat juga pap 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

m

D

I) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah sesuai dengan PAB 7.1

W

· PPA · Staf ktinis · Pasien/keluarga

D

I) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2

W

· Staf klinis · Penanggung jawab manajemen risiko · Tim KPRS

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar AP 5.11.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dart standar pelayanan Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor 1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan pena nggung jawab 10 tl kompeten dan berwenang, pelayanan darah dan transfusi yang kompeten ditetapkan bertanggungjawab dan berwenang 0 TT untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R) 2. Ada supervisi meliputi a) sId d) di D Bukti supervisi : 10 TL maksud dan tujuan.(0,W) · Bukti form check list (ceklis) 5 TS · Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT W

Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2 RS menetapkan program dan pelaksanaan Kendall mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundangundangan


65

Elemen Penilaian AP 5.11-2 1. Ditetapkan program Kendall mutu. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan program Kendall mutu. (D,W)

R

Telusur . Regulasi tentang program Kendall mutu sesuai dengan TKRS11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

D

Bukti pelaksanaan program Kendall mutu

W

· Kepala unit pelayanan · Penanggung jawab data -L—.-. —.—— PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

Skor 10 TL 0 10 5 0

TT TL TS TT

Standar AP 6 Pelayanan Radiodiagnostik, lma jing dan Radiologi lntervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan Maksud dan Tujuan AP 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6 Teiusur Skor 1. Ada regulasi tentang R I) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, 10 TL pengorganisasian dan pengaturan lma jing dan Radioiogi lntervensional (RIR ) 5 TS peiayanan Radiodiagnostik, sesuai dengan TKRS 9 EP 1 O TT imajing dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Ima jing Intervensional (RIR ) secara dan Radiologi jntervensional (RIR) secara terintegrasi (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasi! 10 TL lmajing dan Radiologi pemeriksaan 5 TS lntervensional ((RIR ) tersedia 24 0 TT jam (O, W) W · Staf kiinis 3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

D

W 4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RJR keluar RS (pihak ketiga) hams melalui RIR RS. (D,W)

D

W D W

· Staf RIR Dakar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus

Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus I) Bukti pemifihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkari sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan AP 6.8 EP 1 · Direktur · Kepala RIR Bukti form rujukan melalui RIR RS · Staf RIR · Staf klinis

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

Standar AP 6.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau Iebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengeloia peiayanan RIR Maksud dart Tujuan AP 6.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen Iogistik, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Speslalisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiobgi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR. a) Menyusun dan evaluasi regulasi · b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi C) Pengawasan pelaksanaan administrasi. d) Melaksanakan program Kendall mutu. e) Memohitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR Elemen Penilaian AP 6.1 Telusur Skor

66


1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R) "2 " Ada bukti pelaksana'an""

R

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RtR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan

10

TL

evaluasi regulasi

5 0

TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan R(R sesuai regulasi. (D,W)

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan program Kendall mutu. (D,W)

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W)

W

· Kepala RIR · Staf RIR

D

Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi

W


D

Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi

W


D

Bukti tentang pelaksanaan program Kendall mutu sesuai dengan TKRS II dan PMKP 6

W


D

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR

W


Standar AP 6.2 Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan. Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNARS1 Elemen Penilaian AP 6.2 1. RS melakukan analisis pola D ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS W 9.Ep2. PMKP 6 EP2) 2. Staf RIR clan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi persya ratan kredensial (Iihat juga KPS.4, EP I}. (D,W) 3. Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial. (Iihat juga KPS.4, EP I). (D,W) 4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )

Telusur Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1


· Kepala SDM · Kepala RIR

D

Bukti kredensial clari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing (pool)

W

· Komite medis · Sub komite kredensial · Staf medis terkait

D

Bukti kredensial clari staf medis RIR yang memb uat interpretasi sesuai dengan KKS 10

W

· Staf RIR · Staf klinis

D

Bukti supervisi pelayanan (RIR I): I) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan supervisi

W

Kepala RIR


10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS it

10 5 0

TL TS TT

67

Standar AP 6.3 RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejaian dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5) Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1 Manajemen keamanan radiasi meliputi, a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dart peraturan perundang-undangan b) Kepatuhan terhadap standar dari man jemen fasilitas, radiasi clan program pencegahan dan pengendalian infeksi c) Tersedianya APO sesuai pekerjaan dart bahaya yang dihadapi d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur keselamatan e) Peiatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5) Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor I. RS menetapkan program R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 10 TL manajemen risiko menangani . dengan MFK 2, MFK4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS potensi risiko keamanan radiasi di 0 TT pelayanan RIR sesuai butir a) sId e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) (lihat juga MFK4 ep I) 2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL mana jemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari maria jemen risiko RS dan 5 TS bagian dari manajemen risiko RS program PPl 0 ITT (radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W ) W · Penanggung jawab manajemen risiko 3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D.W) (lihat juga MFK 3)

D W

· PPI Bukti laporan dan bila ada kejadian · Komite/tim PMKP · Kepala RIR

10 5 0

TL TS TT

· Staf RIR 4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL berkelan jutan (ongoing) bagi staf I) Orientasi 5 TS RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT dan keamanan untuk mengurangi bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 risiko sena pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS-8) (D,O,W) W Staf RIR Standar AP 6.3.1 Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Skor 1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL ditakukan pemeriksaan RIR harus I) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi 5 TS ada penjelasan dari Radiolognya untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TT dan harus ada persetujuan dari 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan pasien atau keluarga (R) RIR 3) persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4 2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk 10 TL maksimun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS pemeriksaan RIR , (D,W). O TT W Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum radiasi.

0k

L'

68

INSTRUMEN SURVEI STANDAR-NASJONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI 1

La

3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging (D.W)

4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (Iihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging

W

Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging

D

Bukti identifikasi risiko radiasi .

O

Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APO (Alat Pelindung Diri)

W

Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi

Standar AP 6.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, lma jing clan lntervensional. Maksud dan Tujuan AP 6.4 :lihat SNARS1 Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur 1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaia n pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Radiobgi


D

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS11EP2danPMKP6EP2

10 5 O

TL TS TT

W

· Staf RIR · Perianggung jawab data Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS11EP2danPMKP6EP2

10 5 0

TL TS TT

D

W

· Staf RIR · Penanggung jawab data

Standar AP 6.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemerlksaan di bagian Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional dart hasit pemeriksaan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP 6.5: Lihat SNARS 1 Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan balk dan aman bagi pengguna /petugas clan pasien. Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi. Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi b) lnspeksi berkala C) Pemeliharaan berkala d) Kaiiberasi berkala C) ldentifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional. f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagaian fungsi alat g) Proses penarikan (recall) h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1) Elemen Penilaian AP 6.5 Teiusur Skor 1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS RIR yang meliputi butir a) s/d h) lntervensional ( Iihat MFK 8 ), termasuk alat yang 0 TT dalam Maksud dan Tujuan (R) tersedia meialui kontrak


69

2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan d idokumentasikan. (D,W)

3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D.W)

4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

W

Operator alat

D

Bukti inspeksi: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

W

· Operator alat · Staf terkait · IPSRS Bukti pelaksanaan pemefiharaan berkala oIeh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

D

W

5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didoku mentasikan. (D,W)

D

W

6. Ada daftar inventaris peraiatan pelayanan Radiod iagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensiona} (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2) 7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentaslkan. (D,W)

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

D

W

D

W

D

W

9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkaia dan tindak lanjut ( D.W )

D

W

· Operator alat · Staf terkait · IPSRS Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oIeh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian · Operator alat · Staf terkait · IPSRS Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensionat

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT .

I

10 5 0

TL TS TT

10 S 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Operator alat · Staf terkait · JPSRS Bukti pelaksanaan monitoring dart tindakan terhadap kegagalan fungsi alat · Operator atat · Staf terkait · IPSRS Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). · Operator alat · Staf terkait · IPSRS Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak Ianjut terhadap kegiatan a) sId h ) dalam Maksud dan Tujuan · Operator alat · Staf terkait · {PSRS

Standar AP 6.6 Film X-ray clan bahan Iainnya tersedia secara teratur. Maksud dan Tujuan AP 6.6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6.6 Telusur 1. RS menetapkan film x-ray dan R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang bahan Iain yang diperlukan (lihat diperlukan juga MFK.5, EP I). (R)

70

10 S 0

Skor 10 TL 5 TS 0 TT _


r

I r" 0

I

2. Ada reguiasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK S EP 2) 3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, ep 2). (D,O,W)

R

Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan

10 5 0

TL TS TT

D

I) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman clari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat tempat penyimpanan film x-ray

W

· Staf Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional 0 Staf farmasi Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: I) Bukti form cekfis 2) Bukti pelaksanaan audit

10 5 0

TL 15 TT

4. Ada bukti pejaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

D

W

· Staf RIR · Staf farmasi

Standar AP 6.7 RS menetapkan program Kendall mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan ap 6.7: Lihat SNARS1 Kendall mutu yang balk sangat penting tintuk men jamin pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur Kendall mutu memuat: a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oieh staf radiologi yang kompeten dan berwenang c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor 1. RS menetapkan program mutu R Program mutu R[R, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 10 TL pelayanan RIR meliputi a) s/d e) dan PMKP 6 EP 2 ' 5 TS sesuai maksud dan tu juan. (Iihat 0 TT juga TKRS 11 )(R) 2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

W

· Kepala RIR · Staf RIR Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing

D

W

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Kepata RIR · Staf RIR

4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W) 5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W) 6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

W

· Kepala RIR

D

· Staf RIR Bukti pelaksanaan audit.

W

· Kepala RIR

D

· Staf RIR Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

W



71

StandarAP 6.8 rs bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik lmajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi. Maksud dan Tujuan AP 6.8 :lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 6.8 1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D rujukan ( D )

2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)

D

W 3. Ada Staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RfR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu (D,W) 4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pefayanan RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)

d

W D

Teiusur Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6. EP4 · Kepala RIR rujukan · Staf RIR Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan · Kepala RIR · Staf RIR Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari RIR rujukan · Kepala RIR · Staf RIR terkait Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan


10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

I,

i: i'

72

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI i

I PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PAS1EN Standar PAP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien. Maksud dan Tujuan PAP I : Lihat SNARS 1 Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut: a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari ("3-24-7"); b) penggunaan alokasisumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama; C) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit; d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit; e) penerapan sena penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/c/inica/ pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed druinage, pemberiantransfusi darah, biopsi gin jal, pungsi Iumbal, dsb. Elemen Penilaian PAP 1 1. Rumah sakit menetapkan regulasi

R

bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan

Telusur Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan

10

Skor TL

memuat butir a) sampai dengan el dl maksud dan tujuan

5 0

TS TT

proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang beriaku.

(R) 2. Asuhan seragam diberikan sesuai

D

persya rata n sesuai butir a) sampai

Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam

10

TL

sesuai butir a) sampai dengan e)

5

TS

0

tt

dengan el dimaksud dan tujuan PAP 1 (D,W)

W

· DPJP ·.

PPJA

·

MPP

·

Kepala/staf unit pelayanan

0

Pasien Standar PAP 2 Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi sena koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS 1 Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dart mencakup eiemen antara lain sebagai berikut: · Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (Iihat PAP 4, PAP 2, PAP 5); · DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader); · PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnVa disertai Alur Klinis terintegrasi/C/inica/ Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT; · Perencanaan Pemulangan Pasien/Oischarge Planning terintegrasi; o Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager. Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian jUga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dim CPPT. (lihat juga PAPS, EP 2) Elemen Penilaian PAP 2 1. Ada regulasi yang mengatur peiayanan dan asuhan terintegrasi

Telusur R

Skor

Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang :

10 5

TL TS

di dan antar berbagai unit

I)' pengintegrasian pelayanan oleh MPP/

0

TT

pelayanan. (R)

CaseManager 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan 3) asesmen dengan metode IAR

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS( 1

73

4) EP2dan3,sertaPAP2.1EP3,4,5 5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP 4 2. Rencana asuhan diintegrasikan dan

D

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan

10

TL

dikoordinasikan di dan antar

diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar

5

TS

berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2-i, PAP S.

0

TT

O

W

Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse's note, form MPP ·

PPA

· Kepala unit Pelayanan · MPP 3. Pemberian asuhan diintegrasikan

D

dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W)

Bukti di rekam medis tentang runuzna asuhan

10

TL

diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar

5

TS

berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1,

O

TT

· Kepala unit Pelayanan · MPP Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan

10 5

TL TS

terintegrasi antar PPA

0

TT

PAP 5. O

W

4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi Iain tentang

D

kerjasama didokumentasikan

Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse"s note, form MPP · PPA

dalam CPPT. (D,W) W

PPA

Standar PAP 2.1 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dart di dokumentasikan Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oIeh PPA lebih balk daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencaria asuhan yang balk menjejaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (Iihat PPK 4) Elemen Penilaian PAP 2.1 1. Ada regulasi asuhan untuk setiap

Telusur R

pasien direncanakan oleh dokter

Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode JAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5

penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya

Skor 10

TL

5

TS

0

TT

sesudah pasien masuk rawat inap.

(R) 2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam

D W

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA

10

TL

PPA

5 0

TS TT

10

TL

medis pasien. (D,W) 3. Rencana asuhan pasien terintegrasi

D

dibuat dengan sasaran berdasar

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran

atas data asesmen awai dan kebutuhan pasten. (D,W)

W

PPA

4. Rencana asuhan dievaluasi

D

Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana

secara berkala sesuai dengan

asuhan secara berkala

kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar

5

TS

0

IT

10

TL

5

TS

0

ITT

W

PPA

D

Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada

10 5

TL TS

notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai

CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan

0

TT

dengan kebutuhan dan diverifikasi

diverifikasi harian oteh DPJP

atas asesmen dang. (D.W) 5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat

harian oleh DPJP. (D,W) W

74

PPA


Standar PAP 2.2 Rumah sakit merietapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi tata cara pemberian instruksi. (R} termasuk tentang EP 3 dan 4 2. lnstruksi diberikan hanya oIeh mereka yang kompeten dan berwenang (Iihat KKS 3). (D,W) 3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik ima jing harus disertai indikasi kiinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W) 4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)

D

Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK

W D

W

D

PPA Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik ima jing memuat indikasi klinis · DPJP · Staf unit laboratorium · Staf unit radiologi Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi

W

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

PPA Standar PAP 2.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, sena disimpan di berkas rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNARS i Elemen Penilaian PAP 2.3 1. Ada regulasi tentang tindakan klinis R dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. (R)

Tefusur Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik sena pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4


Bukti dalam rekam medis tentang aiasan permintaan

10 5

TL TS

0

TT

2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

D

3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

D

Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan

10 S 0

TL TS TT

4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W)

d

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko

10 5 0

TL TS TT

W

· DPJP · Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi

Standar PAP 2.4 Pasien dart keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan. Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 2.4 1. Pasien dan keluarga diberikan D informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (Iihat juga HPK 2.1.1, EP I). (D,W) W

2. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

d

Telusur Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasll asuhan dan pengobatan · DPJP · PPA lainnya · Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan

Skor 10 TL 5 TS 0

TT

10 5 0

TL TS TT

W

· DPJP · PPA Iainnya · Pasien/kelua rga PELAYANAN PASIEN R{S1KO TlNGGf DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO 11NGG(


75

Standar PAP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien "risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan. Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 3

Telusur

1. Ada regulasi proses identifikasi

R

Skor

Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko

10

TL

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan

5

TS

risiko tinggi sesuai dengan

populasi pasiennya, disertai peneta pa n risiko

0

TT

populasi pasiennya serta penetapan

tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien

pasien risiko tinggi dan pelayanan

risiko tambahan yang mungkin

risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP

berpengaruh pada pasien risiko

2danEP4

tinggi dan pelayanan risiko tinggi.

(R) 2. Staf ditatih untuk pemberian

Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang

10

TL

pelayanan pada pasien risiko tinggi

D

pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan

5

TS

dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)

pelayanan risiko tinggi

0

TT

O

Lihat materi pelatihan staf

W

·

DPJP

· PPA lainnya · Staf klinis · Diklat Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan

10

TL

pelayanan pada pasien risiko

pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi

5

TS

tinggi dan pelayanan risiko tinggi.

dan pelayanan risiko tinggi

0

TT

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian

D

(D,O,W) O

Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

W ·

DPJP

· PPA lainnya · Staf klinis 4. Ada bukti pengembangan

D

pelayanan risiko tinggi dimasukkan

Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan kc dalam program peningkatan mutu rumah sakit

ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

W

10

TL

5

TS

0

TT

Komite/tim PMKP

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN Standar PAP 3.1 Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan. Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 3.1 1. Ada regulasi pelaksanaan early

Telusur R

warning system (EVilS). (R) 2. Ada bukti staf klinis dilatih

D

10

TL

(EWS)

0

TT

Bukti peSaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS

10

TL

5

TS

0

TT

menggunakan EWS. (D,W) 3. Ada bukti staf klinis mamp.u

W

Staf klinis

D

Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS

melaksanakan EWS. (D,W,S)

4. Tersedia pencatatan hasil EWS.

W

Staf ktinis

S

Peragaan petaksanaan skoring EWS

D

(D,W)

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS

W

Skor

Regulasi untuk peiaksanaan early warning system

10

TL

5

TS

0

IT

10

TL

S

TS

0

IT

Staf klinis PELAYANAN RESUSITASI

76


Standar PAP 3.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit Maksud dan Tujuan PAP 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penifaian PAP 3.2 Telusur 1. Ada regulasi pelayanan resusitasi R Regulasi tentang peiayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi clan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien (Iihat PAB 3, EP 3). {R) 2. Dl seluruh area rumah sakit W · Tim code blue bantuan hidup dasar diberikan o Staf klinis segera saat dikenali henti jantungparu dan tindak Ianjut diberikan S · Peragaan BHD kurang dari 5 menit. (W,S) d Peragaan aktivasi code blue (Iihat KKS 8.1 EP 1 3. Staf diberi pelatihan peiayanan resusitasi. (D,W)

D

dan 2) Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (Iihat KKS8.1EP1dan2)

"]-i P

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS Tr

10 5 0

TL TS TT

W

· Staf kiinis · Staf RS · Diklat Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1 Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat dart efektif datam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut. a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan khusus Iain b. Dokumentasi yang diperlukan oIeh pelayanan secara tim untuk bekerja berkomunikasi secara efektif c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan d. Persyaratan pemantauan pasien d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan

dan

e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus Pengobatan risiko tinggi Iainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb. Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin dalam regulasi yang disyaratkan. PELAYANAN DARAH Standar PAP 3.3 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1 Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi antara Iain: a) pem berian persetujuan (informed consent); b) pengadaan darah; c) identifikasi pasien; d) pemberian darah; e) monitoring pasien; f) identifikasi dart respons terhadap reaksi transfusi. Staf kompeten clan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dart evaluasi. Elemen Penilaian PAP 3.3 1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud clan tujuan (lihatAP 5.11EP 2).(R)

R

Telusur Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.


Skor 10 TL 5 TS 0 IT

77

2. Ada bukti pelaksanaan proses mCliputi a) sampai dengan f) pada

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dart produk darah meliputi butir a) sampai dengan

10 5

TL TS

f)

0

TT

D

· Staf klinis · Staf BDRS (Bank Darah RS) Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah clan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) dan berkas kredensial staf klinis

10 5 0

TL TS TT

W

· Staf klinis

maksud dan tujuan. (D,W) W 3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah sena melakukan monitoring dan evaluasi (lihatAP 5.11, EP I). (D,W)

· Staf BDRS (Bank Darah RS) PELAYANAN PASJEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR Standar PAP 3.4 Rumah sakit menetapkan reguiasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma. Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu 10 TL bantu hidup dasar atau pasien hidup dasar atau pasien koma 5 TS koma. (R) 0 TT 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL pasien dengan alat bantu hidup asuhan pasien dengan alat bantu hidup 5 TS sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT W · PPA · Staf klinis 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL pasien koma sesuai dengan asuhan pasien koma 5 TS regulasi. {D,W 0 TT W · PPA · Staf klinis PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYATAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED) Standar PAP 3.5 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skor 1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular 10 TL penyakit menufar dan immunodan immuno-suppressed 5 TS suppressed. (R) 0 TT 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL pasien penyakit menular sesuai asuhan pasien penyakit menular 5 TS dengan regulasi. (D.W) 0 TT W · PPA · Staf klinis · IPCN/IPCLN 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang petaksanaan 10 TL pasien immuno-suppressed sesuai asuhan pasien immuno-suppressed 5 TS dengan regulasi. (D,W) 0 IT W · PPA · Staf klinis · IPCN/IPCLN PELAYANAN PASIEN DIALISIS Standar PAP 3.6 Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah). Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skor 1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL (R) 3. 5 TS O TT 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL pasien dialisis sesuai dengan asuhan pasien dialisis 5 TS regulasi. (DAN) 0 TT W . PPA · Staf klinis

78

INSTRUMEN SURVEI STANDAP. NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. {D,W) .

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen ulang berkaia

"

10 S 0

TL TS TT

W

· PPA · Staf klinis PELAYANAN PASIEN RESTRAINT. _. Standar PAP 3.7 Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). Elemen Penilaian PAP 3.7 1. Ada regulasi pelaya nan penggunaan alat penghalang (restraint). (R)

Telusur Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang informed consentnya dan EP 3.


D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan penggunaan aiat penghalang (restraint)

10 5 0

TL TS TT

W

· PPA

D

· Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala

10 5 0

TL TS TT

R

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)

W Staf klinis PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS Standar PAP 3.8 Rumah sakit memberikan pefayanan khusus terhadap pasien usia Ianjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi Iainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh dirt Elemen Penilaian PAP 3.8 1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantu ngan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi Iainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

Telusur Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.

Skor 10 TL 5 TS D TT

D

Bukti dalam relearn medis tentang asuhan pasien yang Iemah dart lanjut usia yang tidak mandiri

10 5 0

TL TS IT

W

· PPA · Staf klinis Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS ITT

R

D

W D

· ppa · Staf klinis Bukti datam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi iainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh dirt (lihat MFK 4 EP 4)

W

· PPA · Staf klinis PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGG|

Standar PAP 3.9 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi). Elemen Penilaian PAP 3.9 1. Ada reguiasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)

R

Telusur Regulasi pelayanan khusus terhadap: I) pasien yang mendapat kemoterapi 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 " ·


79

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologj intervensi) sesuai dengan regulasi. (D.W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi

W

·" PPA · Staf klinis Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)

D

W

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· PPA

· Staf klinis MAKANAN DAN TERAPI GIZl Standar PAP 4 Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya. Maksud dan Tujuan pap 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 10 TL yang berkaitan dengan pelayanan 6 (bila diizinkan) 5 TS gizi. (R) 0 TT 2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan 10 TL makanan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan pasien 5 TS pasien. (D,O,W) 0 TT O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi W

3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta d icatat di rekam medis. (D,O,W)

4. Makanan disiapkan dart disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. (O,W) 5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. (DAVY)

D

O

Libat rekam medis dan form pelayanan gizi

W

· Staf ktinis · Dietisien Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan

O W

D O W

6. jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)

· Staf kfinis · Dietisien · Pasien/keluarga Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dart kebutuhan pasien

D

O W

· Staf klinis · Dietisien · Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu Lihat form pelayanan gizi · Staf klinis · Dietisien · Pasien/keluarga Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dart risiko kontaminasi serta pembusukan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Lihat form pemberian edukasi · Staf klinis · Dietisien · Pasien/keluarga

7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W)

S D

Peragaan pemberian edukasi Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

O

Lihat tempat penyimpanan i

80


I

W

· Staf kliMs · Dietisien ·

Pasien/keluarga

Standar PAP 5 pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi. Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat .SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 5 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)

R

2. Ada bukti pemberian terapi gizi

D

terintegrasi pada nutrisi. (D,W)

pasien

risiko W

3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup

D

rencana, pemberian, clan monitor terapi gizi. (D,W)

4. Evaluasi dart monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat

Telusur Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4


Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi

10

TL

gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi

5 0

TS TT

· PPA · Staf klinis · Dietisien Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi

10

TL

terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi

5 0

TS TT

10 5

TL TS

0

TT

W

· PPA · Staf klinis · Dietisien

D

Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi gizi

W

· PPA · Staf klinis

AP 2 EP I). (D)

· Dietisien · Pasien/keluarga PENGELOLAAN NYERI Standar PAP C Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. Maksud dan Tujuan pap 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAP 6 1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R) 2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)

Telusur Reguiasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5

10 5

TL TS

D

Bukti datam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuaidengan kebutuhan

0 10 5 0

IT TL TS TT

W

· PPA · Staf klinis · Pasien/keluarga 10 5 0

TL TS TT

' 3. Pasien dart keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W)

Skor

R

D

Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga

W

· PPA · Staf klinis ·

Pasien/keluarga


81

4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)

5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf- (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

i

· PPA · Staf klinis · Pasien/keluarga

S

Peragaan pemberian edukasi

D

Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri

W

· PPA · Staf klinis PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL

Standar PAP 7 Dilakukan asesmen dan asesmen uiang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka. Maksud dan Tujuan PAP 7 : Lihat SNARS 1 Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dafam tahap terminal (dying) dan keluarganya. Asesmen clan asesmen uiang harus menilai kondisi pasien seperti: a) gejala mual dan kesulitan pernapasan; b) faktor yang memperparah gejala fisik; c) mana jemen gejala sekarang dan respons pasien; d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kebmpok agama tertentu; e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah; f) status psikososiaf pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit; g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya; h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan; i) Faktor risiko bagi yang ditinggaikan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patobgis atas kesedihan. Elemen Penilaian PAP 7 Tetusur Skor 1. Ada regulasi asesmen awal dan R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien 10 TL dang pasien dalam tahap terminal terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada 5 TS meliputi butir a) sampai dengan i) maksud dan tujuan, termasuk butir a) sId f) di PAP 0 TT pada maksud dan tujuan. (R) 7.1 2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)

3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecii

W

· PPA · Staf klinis · Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen ulang

D

W

4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W)

D

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· PPA · Staf klinis · Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil

10 5

TL TS

asesmen

0

IT

10 5 0

TL TS TT

I,

W

5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (Iihat juga HPK 2.2). (D,W)

D

W

82

· PPA · Keluarga Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien · PPA · Staf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASl RUMAH SAKIT EDISI I

·

Pasien/keluarga

Standar PAP 7.1 Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : LihatSNARS 1 Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal.

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. proses ini meliputi: a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri; b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga; C) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ; d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga; e) menga jak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan; f)

memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, sena budaya pasien dan keluarga.

Elemen Penilaian PAP 7 1. Rumah sakit menetapkan regulasi

Telusur R

pelayanan pasien dalam tahap

Regutasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.

terminal meliputi butir a) sampai

Skor 10

TL

5

TS

0

IT

dengan f) pada maksud dan tujuan.

(R) 2. Staf diedukasi tentang kebutuhan

D

unik pasien dalam tahap terminal.

Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal

(D,W)

3. Pelayanan pasien dalam tahap

W

·

D

· Staf klinis Bukti dakm rekam medis tentang hasil asesmen

terminal memperhatikan gejala,

pasien tahap terminal

W

·

PPA

·

Staf klinis

D

Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi

I). (D, W) 4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal rhemperhatikan upaya

rasa nyeri pasien dalam tahap terminal

mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

5. Pelayanan pasien dalam tahap

W

D

TL

5

TS

0

TT

PPA

kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP

10

·

ppa

·

Staf kiinis

· Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan

10

TL

5

TS

0

TT

10

TL

5

TS

0

TT

10

TL

terminal memperhatikan

biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual

S

TS

kebutuhan biopsiko- sosial,

pasien dalam tahap terminal

0

TT

emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

W

·

D

· Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan

10

TL

dalam keputusan asuhan termasuk

pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan

5

TS

keputusan do not resuscitate/DNR.

termasuk keputusan do not resuscitate/bNR

O

IT

6. Pasien dart keluarga dilibatkan

PPA

(Iihat juga HPK 2).(D,W) W

·

PPA

·

Pasien/keluarga

JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI ¶

83

f r

r r r

I., m

m

B

84


PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Standar PAB 1 Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi. Maksud dan Tujuari PAB 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 1 1. Rumah Sakit menetapkan regulasi

Telusur R

Skor

' Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi

tentang pelayanan anestesi, sedasi

10

TL

0

TT

moderat dan dalam

moderat dan dalam yang memenuhi standar profesi, peraturan perundang-undangan

(R) 2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat clan datam yang adekuat, reguler dart nyaman, tersedia

O

Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi

. 10

TL

0

IT

untuk memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

W

· ·

3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk

O

Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24

10 5

TL TS

jam

0

tt

pelayanan yang diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

w

·

Kepa¶a unit terkait Staf anestesi

Kepaia IGD / unit terkait

· Staf anestesi Standar PAB 2 Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab anestesi, sedasi moderat dan dalam

untuk mengelola pelayanan

Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pejayanan anestesi yang memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab peiayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi: a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi b) melakukan pengawasan administratif C) men jalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Elemen Penilaian PAB 2 1. Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di

Telusur R

Regulasi tentang: I) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat

seluruh RS (iihat PAP 1 EP I) dart

2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang sena rencana kegiatan Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung

10

TL

pelayanan anestesi mengembangkan, melaksanakan, · menjaga regulasi seperti elemen a)

jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3

5 0

TS TT

sampai dengan d) di maksud dart tujuan. (D,W)

EP 3)

3. Ada bukti penanggung jawab

D

W

·

D

· Staf anestesi Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi

10

TL

melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi

5

TS

0

TT

men jalankan program

Penanggung jawab pefayanan anestesi

pengendalian mutu. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan supervisi "

TL TS TT

pelayanan di rumah sakit

berada dibawah tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-undangan (lihat TKRS S). (R) 2. Ada bukti penanggung jawab

Skor 10 5 O

dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi

W

·

Penanggung jawab pelayanan anestesi

D

· Staf anestesi Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam: I) Form ceklis


10

TL

5 0

TS TT

85

moderat dan dalam di seluruh

2) Bukti pelaksanaan supervisi

bagian Rumah Sakit. (D,W) W

·


·

Staf anestesi

Standar PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan Maksud dan Tujuan'PAB 2.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat

dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, Karena itu

perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara Iain tapi tidak terbatas pada: a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi C) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam d) evaluasi dang bila terjadi konversi tindakan dari bkal/regional kc general. Eiemen Penilaian PAB 2.1 1.

Telusur

RS menetapkan program mutu dan

R

Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan

Skor 10

TL

keselamatan pasien dalam

pelaporan insiden keselamatan pasien dalam

5

TS

pelayanan anestesi, sedasi

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam,

0

TT

moderat dan dalam (lihat PMKP

sesuaiTKRS 11 EP 1

2.1). (R) 2. Ada bukti monitoring dart evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi

D -

dan pra anestesi. (D,W)

Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen

10

TL

pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data,

5

TS

termasuk kepatuhan terhadap standar

0

TT

W

·


·

Staf anestesi

D

· Komite/Tim PMKP Bukti monitoring clan evaluasi status fisiologis

10

TL

proses monitoring status fisiologis

selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data,

5

TS

selama anestesi. (D,W}


0

TT

3. Ada bukti monitoring dan evaluasi

W

·

D

· Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan

10

TL

proses monitoring ,proses

pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,

5

TS

pemulihan anestesi dan sedasi


O

IT

4. Ada bukti monitoring clan evaluasi


dalam. (D,W) W

·

D

· Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari

10

TL

evafuasi ulang bila terjadi konversi

lokal/regional kc general, berupa anajisis data,

5

TS

tindakan dari bkal/regional ke


O

TT

5. Ada bukti monitoring dan evaluasi


general. (D,W) W

·

D

· Komite/Tim PMKP Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan

10

TL

mutu dan keselamatan pasien

keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi

5

TS

dalam anestesi, sedasi moderat

sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS

0

TT

6. Ada bukti pelaksanaan program


dan dafam dan diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat

W

PMKP 2.1). (DAN)

·


· Komite/Tim PMKP PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI

Standar PAB 3 . dalam difakukan sesuai regulasi yang ditetapkan Pemberian sedasi moderat dan Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 1 Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya. Prosedur pemberiar. sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar

86


operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi yang seragam meliputi : a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi b) peralatan medis yang digunakan C) bahan yang dipakai d) cara pemonitoran di RS Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas Elemen Penilaian PAB 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 TL pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 semua tempat di RS sesuai sampai dengan 3 0 TT peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) sampai dengan d) spt yang disebut di maksud dan tujuan (R) 2. Ada bukti pelaksanaan sedasi D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL sesuai regulasi yang ditetapkan 5 TS (D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TT

3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dengan jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D.O) 4. Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)

W

· Penanggung jawab pelayanan anestesi · Staf anestesi

D

Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi

O D

Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi ditakukan

O

Lihat daftar dinas clan ketersediaan sumber daya

W

· Penanggung jawab pelayahan anestesi · Staf anestesi

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar PAB 3.1 Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam sena melaksanakan monitoring Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNARS 1 Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat penting. Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi. Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan la ntung dan pant. Sertifikasi dalam bantuan hidup I lanjut sangat penting. Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: ' a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya} c) Memonitor pasien dan ' d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.1O) Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam: e) pemonitoran yang diperlukan f) bertindak jika ada komplikasi g) penggunaaan zat reversal (anti-dot) h) kriteria pemulihan {lihat juga, KKS.3) Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Skor

1NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKRED)TAS1 RUMAH SAKIT EDISI I

87

1- PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal paling "sedikit a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (R) 2. PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal, paling sedikit c) sampai dengan h) di maksud dan tujuan (R) 3. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)

r

Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi

10 5 0

TL TS TT

r

Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi

10 5 0

TL TS TT

D

Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6)

W

· Penanggung jawab pelayanan anestesi · Staf anestesi

10 5 0

TL TS TT

· Kepala SDM Standar PAB 3.2 RS menetapkan reguiasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) balk cara memberikan dan memantau berdasarkan panduan praktik klinis Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1 Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat kc tingkat yang lain. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang Ialu. jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis Iainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai. Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi. Profesionai pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang meiakukan asesmen pra sedasi sbb : a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi. C) merencanakan jenis sedasi dart tingkat kedaiaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan d) pemberian sedasi secara aman dan C) evaluasi dan menyimpulkan temuan clari monitor selama dan sesudah sedasi Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur Skor 1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D . 10 TL Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra dicatat dalam rekam medis yang 5 TS sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT sampai dengan e) di maksud dan · Penanggung jawab pelayanan anestesi tujuan, untuk evaluasi risiko dari W · Staf anestesi kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yang ditetapkan RS. (D,W) 2. Seorang yang kom peten D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan 10 TL melakukan pemantauan pasien sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS selama sedasi dan mencatat hasii 0 IT monitor dalam rekam medis (D,W) W · Penanggung jawab pelayanan anestesi · Staf anestesi 3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL didokumentasikan setelah selesai PPK 5 TS tindakan sedasi.(0,W) O TT W · Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 Staf anestesi Standar PAB 3.3 Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1

88


I.. f I"

Elemen Penilaian PAB 3.3 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak Iain yang berwenang yang ; i

memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan

D

Telusur Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi

W

·

D

· Pasien/keluarga Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4

Dokter anestesi

Skor 10 TL 5 TS 0

tt

10 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS

O

TT

q

: alternatif tindakan sedasi. (D,W) i 2. Pasien dan keluarga atau pihak lain i yangg berwenang diberi edukasi ! tentang pemberian analgesi pasca b

,

tindakan sedasi. {D,W)

\N D

· Dokter anestesi · Pasien/keluarga Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4

W

·

b

! 3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya. (D,W)

Dokter anestesi

· Pasien/keluarga PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI Standar PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1 Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya hams direncanakan dengan hati hati. Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi. Asesmen pra anestesi, berbasis IAR {Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk: a. Mengetahui masalah saluran pernapasan b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi Dokter spesiatis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat map atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fbkus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi. Ilka anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi clan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6) Elemen Penilaian PAB 4 I. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi (Lihat AP.l) (D,W)

2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(0.W)

D

Telusur Bukti dalam rekam medis terttang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oIeh dokter anestesi sesuai PPK

W

· Odder anestesi · Pasien/keluarga

D

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oIeh dokter anestesi sesuai PPK

W

· Dokter anestesi · Pasien/keluarga


10 5 0

TL TS TT

Standar PAB 4.1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen i pra induksi i StandarPAB4.1 ' 1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)

D

W

Telusur Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK


Dokter anestesi


89

2. Ha"sil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)

D

Bukti dalam rekam me"dis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK

10 S O

TL TS TT

W Dokter anestesi Standar PAB 5 Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 5 : Iihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 5 Telusur 1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi: direncanakan dan I) Teknik anestesi didokumentasikan (R) obat anestesi, dosis dan rute 2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W)

3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis tentang: I) Teknik anestesi 2) Obat anestesi, dosis dan rute

W

· Dokter anestesi · Staf anestesi Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis anestesi dan penata anestesi

D

W

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Dokter anestesi · Staf anestesi

Standar PAB 5.1 Risiko, manfaat dart alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1 Eiemen Penilaian PAB 5.1 Telusur Skor 1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, 5 TS memberikan keputusan dijelaskan termasuk konversi dari regional kc general 0 TT tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi. (D,W) W · Dokter anestesi 2. Pasien dan atau keluarga atau pihak Iain yang berwenang diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) 3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya. (R,D)

D

· Pasien/keluarga Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4

W

· Dokter anestesi · Pasien/keluarga

R

Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentasikannya

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 Standar PAB 6 RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor seiama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi. Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 6 Telusur Skor 1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL pemantauan selama anestesi dan operasi operasi dilakukan berdasar status 0 TT pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan.(R) 2. Pemantauan status fisiologis D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL pasien sesuai dengan panduan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS praktik klinis (D,W) 0 TT W · Dokter anestesi

90


L

I""" "

· Staf anestesi

I I P

3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK

W

· Dokter anestesi " Staf anestesi

10 5 0

TL TS TT

Standar PAB 6.1 RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan. Maksud clan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNARS 1 Pemonitoran selama periode anestesi men jadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau kc unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan. Jika pasien dipindah Iangsung dari kamar operasi kc ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih. Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini: a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) ofeh dokter anestesi. b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi C) pasien dipindahkan kc unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU. Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi. Elemen Penilaian PAB 6.1 Telusur Skor 1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL pemulihan (ata u jika pemonitoran pemulihan S TS pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT atternatif a) sampai dengan c) di maksud dan tujuan. (R)

2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)

3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

4. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

D

Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk rtmng pemulihan dart saat dipindahkan

O

Lihat rekam medis

W

· Dokter anestesi · Staf anestesi Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK

D

O

Lihat rekam medis

W

· Dokter anestesi · Staf a nestesi Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK

D

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 Cl

TL TS TT

PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH Standar PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1 Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya hams direncanakan dengan seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat clan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang : a) Tindakar! bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya


91

b) Melakukan tindakan dengan aman dan C) Menyimpuikan temuan selama pemonitoran. Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih. . Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat map, pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pemb"edahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oIeh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isl berbasis IAR) sesuai regumsi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1) Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regutasi tentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, berdasar informasi dari hasil termasuk untuk EP 2 dan 3 0 TT asesmen (R) 2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL operasi dicatat di rekam medik I) diagnosis pra operasi 5 TS pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 IT jawab pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimuiai I'

W D

Dokter bedah Bukti dalam rekam medis memuat: I) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai

D

Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah,

W

· Dokter bedah

t

3. Hasil asesmen yang digunakan 10 TL untuk menentukan rencana 5 TS operasi dicatat oleh dokter 0 TT penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; ap 1.3.1) (D,W) W Dokter bedah Standar PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1 Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup pen jeiasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.) lnformasi memuat: a) Risiko dari rencana tindakan operasi b) Manfaat dari rencana tindakan operasi c) Kemungkinan komplikasi dan dampak d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien C) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah yang kompeten dan berwenang sena ppa yang terkait memberikan informasi ini. Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur Skor 1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL memutuskan diberi edukasi keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk 5 TS tentang risiko, ma nfaat, kemungkinan perluasan operasi 0 TT komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana W · Dokter bedah operasi. (D,W) · Pasien/kelua rga 2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan darah dart produk darah (D,W)

·

92

10 5 0

TL TS IT

Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDETASI RUMAH SAKIT EDISI 1

c-u

{ L¥

3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelaya nan (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form persetu juan tindakan kedokteran (D,W)

D

Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi

W

· Dokter bedah

10 5 0

TL TS IT

· Pasien/keluarga Standar PAB 7.2 lnformasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dart digunakan untuk menyusun rencana asuhan Ian jutan. Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1 Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemu[ihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit: a) Diagnosis pasca operasi b) Nama dokter bedah dan asistennya C) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan d) Ada dan tidak adanya komplikasi e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi g) Nomor pendaftaran clari alat yang dipasang (implan) h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab Beberapa catatan mungkin ditempatkan di Iembar Iain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan "sticker" yang ditempelkan pada relearn medik. Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai "setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah kc tempat asuhan biasa". Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya. Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi kc ruangan asuhan intensif Ianjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), Iaporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (Iihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8) Elemen Penilaian PAB 7.2 Tefusur Skor 1. Ada regulasi tentang laporan R Regulasi tentang Iaporan operasi yang memuat 10 TL operasi yang metiputi sekurangsekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk kurangnya a) sampai dengan h) di EP 3 0 IT dalam maksud dan tujuan (R). 2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) sampai dengan h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yang ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa (D,W) 3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif Ianjutan (D.W)

D

Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi

W

Dokter bedah

D

Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi

W Dokter bedah Standar PAB 7.3 Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : LihatSNARS 1 Elemen Penifaian PAB 7.3 Telusur 1. Ada regulasi tentang rencana R Regutasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang asuhan pasca operasi dibuat oleh meliputi. dokter penanggung jawab I) Rencana asuhan pasca bedah oIeh dokter pelayana n (DPJP), perawat, dan penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila profesional pemberi asuhan (PPA) didelega_sikan harus dilakukan verifikasi Iainnya, untuk memenuhi 2) Rencana asuhan oieh perawat kebutuhan segera pasien pasca 3) Rencana asuhan ofeh PPA lainnya sesuai

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EOlSl I

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT


93

operasi. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yang didelegasikan. (D,W) " 3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA Iainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D.O,W)

D

W

D

kebutuhan Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam

TL TS tt

10

TL

5 0

TS TT

10 5 0

TL TS TT

· DPJP · Dokter yang menerima delegasi · Perawat Bukti dalam rekam medis memuat renc.ana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kcLutu han kebutuhan pasien

O

Lihat rencana asuhan pasca beddi dakim '"ekam medis

W

· DPJP · Dokter yang menerima deky's: · Perawat · PPA lain Bukti daiam rekam medis memuat rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meiiputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien

D

10 5 0

O

Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

W

· DPJP · Dokter yang menerima delegasi · Perawat · PPA lain

Standar PAB 7.4 RS menetapkan reguiasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi. Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNARS 1 Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti: a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi. c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait impian C) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik. f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khususg) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang meliputi a) R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa 10 TL sampai dengan h) pada maksud hat hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada 5 TS dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan 0 TT EP.1. (R) penarikan kembali 2. Ada daftar alat implan yang D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL digunakan di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS 0 TT W · Kepala kamar operasi · Dokter bedah · Staf farmasi

94


! 3. Bila implan yang dipasang ' dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

D

Bukti dafam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan kembali implan

O

Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali

W

'

dalam prioritas monitoring unit

· Kepala kamar operasi · Staf terkait Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden

i

terkait. (D,W)

keselamatan pasien di RS Iain

IT 4. Ada bukti alat implan dimasukkan

D

W

k

10 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS

0

TT

· Kepala kamar operasi · Staf farmasi · Staf terkait

Standar PAB 8 Desain tata ruang operasi harus memenuhl syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan Maksud dan Tujuan pab 8 : Lihat SNARS 1 Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi. Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi: a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor C) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari: " zona steril rendah; " zona steril sedang; " zona steril tinggi dan · zona steril sangat tinggi Sefain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan. Elemen Penilaian PAB 8 Telusur Skor . 1. Rumah sakit menetapkan jenis r Regulasi tentang penetapan jenis peiayanan bedah 10 TL pelayanan bedah yang dapat yang dapat dilaksanakan dilaksanakan. (R) 0 IT 2. Ruang operasi memenuhi O ' Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi 10 TL persyaratan tentang pengaturan persyaratan fisik bangunan dart tata udara kamar 5 TS zona berdasarkan tingkat sterilitas operasi 0 TT ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W) W · Kepala kamar operasi · Staf kamar operasi 3. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL , i

persyaratan tentang alur masuk barang-barang steril harus terpisah

tingkat sterilitas ruangan

5 0

TS TT

10 5 D

TL TS TT

t

I

' I

dari alur keluar barang clan pakaian kotor. (O,W) 4. Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan

W

· Kepala kamar operasi · Staf kamar operasi

O

Lihat tata ruang dan aiur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan

, alurnya dengan koridor kotor. W · Kepala kamar operasi . (owl · Staf kamar operasi i Standar PAB 8.1 i Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan I Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1 ' Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oIeh Karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian clan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hat itu RS menetapkan program I mutu dan keselamatan pasien yang meliputi: a) pelaksanaan asesmen pra bedah " b) penandaan lokasi operasi c) pelaksanaan surgical safety check List (Iihat juga SKP 4) d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Elemen Penilaian PAB8.1 Telusur Skor


95

1. Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W)

R

D

W 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan bkasi operasi. (D.W)

D

W 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

D

W 5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pema ntauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W)

D

W 6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

D

W

Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah · DPJP · Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi · DPJP · Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi petaksanaan surgical safety check list, termasuk pada pemasangan implan · DPJP · Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi · DPJP · Komite/Tim PMKP Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS

10 S O 10 5 0

TL TS TT TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 C)

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Penanggung jawab pelayanan bedah · Komite/Tim PMKP

+

t .,

96


PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT

(PKPO)

PENGORGANISASIAN Standar PKPO 1 Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untu.k,,memenuhi kebutuhan pasien Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL mengelola pelayanan kefarmasian kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit dan penggunaan obat yang 0 TT menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan obataman sesuai peraturan 2. Ada bukti seluruh apoteker D I) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10 TL memiliki ijin dan meiakukan 2) Bukti form ceklis 5 TS supervisi sesuai dengan 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi 0 TT penugasannya (D,W) W · Kepala lnstalasi Farmasi 3. Ada bukti pelaksanaan sekurangkurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W) 4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

5. Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan perundangundangan- (D,W)

6. Terlaksananya tindak Ian jut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan perundangundangan. (D,W)

D

· Apoteker Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali

W

Kepala lnstalasi Farmasi

D

Bukti tersedianya sumber informasi obat (formulariu m,1SO /M1MS) yang terkini ada disemua unit layanan yang terlibat dalam penggunaan obat

O

Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit pelayanan

W

· Kepala lnstalasi Farmasi · Kepala/staf unit pelayanan Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai peratura n perundang-undangan

D

W

d

W

· Kepala lnstalasi Farmasi · Komite/tim PMKP · Komite medis · Staf lnstalasi Farmasi Bukti tentang tindak Ianjut terhadap kesalahan penggunaan obat.

10 0

TL TT

10 5 O

TL TS TT

10

TL

0

TT

10

TL

0

~ TT

· Kepa la Instalasi Farmasi · Komite/tim PMKP

· Komite medis · Komite/tim farmasi terapi · Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait SELEKSI DAN PENGADAAN Standar PKPO 2 Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit. Maksud dan Tujuan PKPO 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 2 Telusur Skor

-JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

97

1. Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasarkan kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai peraturan perundang-undangan.

R

Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi dilengkapi dengan uraian tugas

10

TL

0

IT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

(R) 2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium, maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W)

3. Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium balk dari persediaan maupun penggunaanya. (D,W)

D

W

D

W

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru oteh kom ite/tim farmasi clan terapi meliputi: I) Bukti Iaporan efek obat yang tidak diharapkan 2) Bukti Iaporan efek samping 3) Bukti laporan medication error · Komite/Tim Farmasi dan Terapi e Komite/Tim Keselamatan Pasien RS · Kepala lnstalasi Farmasi Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan terhadap formularium termasuk: I) aspek persediaan 2) aspek penggunaan · Komite/Tim Farmasi dan Terapi · Kepala lnstalasi Farmasi · Bagian pengadaan obat · Staf lnstalasi Farmasi Bukti pelaksanaan tentang ka jian formularium tahunan

4. Ada bukti pelaksanaan D 10 TL formularium sekurang-kurangnya 5 TS dika ji setahun sekali berdasarkan 0 TT informasi tentang keamanan dan W · Komite/Tim Farmasi danTerapi efektivitas. (D,W) · Kepala Instalasi Farmasi Standar PKPO 2.1 Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan fiarmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengadaan sediaan R Regutasi tentang pengadaan sediaan farmasi, 10 TL farmasi, alat kesehatan, dan alat kesehatan dan bahan medis habis pakai bahan medis habis pakai yang (BMHP) harus: 0 TT aman, bermutu, bermanfaat, I) dari jalur resmi serta berkhasiat sesuai dengan 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses peraturan perundang-undangan menin jau kc tempat penyimpanan dan (Iihat juga TKRS 7.1). (R) transportasi sewaktu-waktu 3) ada garansi keaslian obat 2. Ada bukti bahwa manajemen D Bukti pelaksanaan manajemen rantai 10 TL "rantai pengadaan (supply chain pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk 5 TS management) dilaksanakan sesuai menin jau proses penyimpanan dan transportasi O TT dengan peraturan perundangundangan (lihat juga TKRS 7.1). O · Lihat Instalasi Farmasi (D,O,W) · Lihat Bagian pengadaan · Lihat Kontrak · Lihat Polikiinik · Lihat cold chain W

3. Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)

98

D

· Kepala Pengadaan · Kepala instalasi Farmasi · Staf Farmasi Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak

iO

TL

0

TT

INSTRUMEN-SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI ;

Standar PKPO 2.1.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia. Elemen Penilaian PKPO 2.1.1

Telusur

1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakaitidak ada dalam stoic atau tidak tersedia saat dibutuhkan- (R)

r

Regulasi tentang cara pengadaan bila stok kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan termasuk: I) meminta konfirmasi kc dokter tentang adanya obat subtitusi

Skor 10 0

TL TT

10 S 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan apotikjRS/supplier untuk menjamin keaslian 2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis sena saran substitusinya. (D,W)

D

obat Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf medis dart saran substitusinya, sena tindak lanjutnya

W

· DPJP

D

I) Formulir konfirmasi obat kosong 2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat

O

Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang

· Staf instalasi farmasi 3. Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D.W)

W

· Staf instalasi farmasi · Staf gudang farmasi

PENYIMPANAN Standar PKPO 3 Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang balk, benar, serta aman. Maksud dan Tujuan PKP9 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3 1. Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang balk, benar, dan aman. (R)

2. Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus (Iihat juga MFK 5 EP 6). (O,W) 3. Ada bukti impkmentasi proses penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan balk. (D,W) .

Telusur R

O W

Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP yang baik benar dan aman metiputi penyimpanan: I) Obat high risk 2) LASSA 3) Elektrolit konsentrat 4) B3 5) Gas medis 6) Obat narkotika dart psikotropika 7) Obat radioaktif, dll Lihat label obat sesuai ketentuan · Kepala instalasi farmasi · Apoteker · Staf lnstalasi farmasi

D

Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan kelembaban ruangan dan iemari pendingin

W

· Staf instalasi / depo farmasi · Staf gudang farmasi

D

W

Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas medis dan obat radioaktif meliputi: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervl.si

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

n" TS" TT

10 5 0

TL TS TT

IQ 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS

· Kepala lnstalasi Farmasi · Apoteker

5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta

D

Bukti tentang: I) kartu stok m

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI :

99

pencurian di semua tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,O, W)

2) laporan stok opname 3) sistem IT inventori obat

O

Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan adanya CCTV

W

· ·

0

TT

Kepala instalasi Farmasi Apoteker

· Staf farmasi Standar PKPO 3.1 Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang balk, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.1 Tetusur Skor 1. Ada regulasi pengaturan tata R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan 10 TL keiola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan psikotropika obat narkotika dan psikotropika 0 TT yang balk, benag dan aman sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R) 2. Ada bukti penyimpanan bahan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL berbahaya yang balk, benar, dan aman sesuai dengan regujasi. W Staf Farmasi 0 TT (O,W) 3. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan narkotika 10 TL narkotika serta psikotropika yang psikotropika balk, benar, dan aman sesuai W 0 TT dengan regulasi. (O.W) · Kepala lnstalasi Farmasi · Staf Farmasi 4. Ada bukti pelaporan obat D Bukti tentang taporan bulanan dan pencatatan 10 TL narkotika sena psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara 5 TS secara akurat sesuai dengan of//ine atau on/ine 0 TT peraturan dan perundangundangan. (D,W W a Kepala lnstalasi Farmasi · Apoteker · Staf Farmasi Standar 3.2 Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang balk, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakittentang R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan 10 TL proses Iarangan menyimpan elektrotit konsentrat elektrolit konsentrat di tempat O TT rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R) 2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat 10 TL konsentrat yang balk, benar, dan 5 TS aman sesuai dengan regulasi. W · Kepala Instafasi Farmasi 0 IT (O,W) · Apoteker

I

· Staf Farmasi 3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang hams diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W)

O

W .

100

Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di lnstalasi farmasi pada boks obat clan di lnstalasi rawat inap pada setiap obat/etiket obat

10 5 0

TL TS TT

· Staf Farmasi d Staf Keperawatan


J

Standar PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu. Maksud dan Tujuan PKPO 3.3 Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti a) produk nutrisi; b) obat dan bahan radioaktif; C) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan; d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain; e) obat yang digunakan untuk penelitian. Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK S). Elemen Penilaian PKPO 3.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10 TL penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi butir 0 TT a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti penyimpanan produk O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi 10 TL nutrisi yang balk, benar, dan meliputi nutrisi parenteral maupun enteral 5 TS aman sesuai dengan regulasi. 0 TT (Iihat juga PAP 4). (O,W) W · Apoteker · Staf Farmasi

3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang balk, benar, dan aman sesuai dengan reguiasi. (O,W) 4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang balk, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O.W)

5. Ada bukti penyimpanan

obat

program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang balk, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 6. Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang balk, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

O

Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif

W

· Staf radiologi · Staf Terka it Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien

O W

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Apoteker

O

· Perawat · Staf Farmasi Lihat tempat penyimpanan obat programfbantuan pemerintah

W

O

W

10

TL

5 0

TS IT

10 5 0

TL TS IT

· Kepala lnstalasi Farmasi · Apoteker · Staf Farmasi Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian · Kepala lnstalasi Farmasi e Apoteker · Staf Farmasi

Standar PKPO 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor. Maksud dan Tujuan PKPO 3.4: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengeblaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di 10 TL emergensi yang tersedia di unit-unit layanan unit-unit layanan agar dapat 0 IT segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dart kehilangan. (R)


101

2. Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan slap pakai. (D,O,W)

"" D

Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyim panan termasuk tanggal kadaluwarsa

O

Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

W

·

10 5 0

TL TS TT

~

Perawat

· Apoteker 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi clan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak (D,O,W)

D

O

W

Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi. I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

10

TL

5 0

TS TT

C

Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat · Perawat · Apoteker

Standar PKPO 3.5 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak Iayak digunakan Karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau pemasok. Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak pakai Karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.5 Elemen Penilaian PKPO 3.5 1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, atat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai Karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

R

D

W

Telusur Regufasi tentang penarikan kembali dart pemusnahan sediaan farmasi

Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa narkotika psikotropika yang rusak

Skor 10 TL 0

IT

10 5 0

TL TS IT

· Kepala lnstalasi Farmasi · Apoteker · Staf Farmasi

3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

D

F

Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan obat, obat narkotika sesuai regulasi

10 5 0

TL 15 TT

W Kepala lnstalasi Farmasi PERESEPAN DAN PENYALINAN Standar PKPO 4 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. Maksud dan Tujuan PKPO 4: Lihat SNARS 1 Eiemen Penilaian PKPO 4 1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat dart instruksi pengobatan secara benag lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga PAP2.2EP1;AP3EP1;danSkP2

102

R

Telusur

Skor

Regulasi tentang permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan

10

TL

termasuk: I) Permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan benar, lengkap dan terbaca 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak menulis resep/permintaan obat/memberi instruksi pengobatan umum 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak menulis resep/permintaan

D

TT


P .

EP I)- (R)

2. Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)

obat/memberi instruksi pengobatan khusus

D

Bukti permintaa n obat/resep/instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai daftar.

O

Lihat ruang rawat inap, rawat jalan clan instalasi farmasi

W

3. Ada bukti petaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) 4. Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O)

D W

D

O

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Staf Medis · Perawat · Apoteker Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oIeh apoteker. · Apoteker · Staf farmasi · DPJP Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam relearn medis

10

TL

5 0

TS TT

Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di Ruang rawat lnap

Standar PKPO 4.1 Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan. Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SNARS 1 Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi: a) Untuk menghindari keragaman clan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meiiputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker); b) etemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan; C) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik; d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau 'Ilka perlu") atau instruksi pengobatan lain; e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, Iansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis tainnya; f) kecepatan pemberian (jika berupa infus); g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis. Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini : I) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca 2) resep atau permintaan obat clan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (LookA/ike Sound Alike); 3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya; 4) instruksi pengobatan secara Iisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi. (iihat juga skp 2) Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit. Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan kriteria butir I sampai dengan 4 di atas. Elemen Penilaian PKPO 4.1

Telusur


Skor

103

{ 1. Ada regulasi syarat elemen resep

R

lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud

Regulasi tentang resep meliputi:

10

TL

I) syarat elemen kelengkapan resep butir a sId

5

TS

0

TT

g

dan tujuan serta penetapan dan

2) langkah-iangkah untuk menghindari

penerapan langkah langkah untuk

kesalahan pengelolaan peresepanl

pengelolaan peresepan/

permintaa n obat dan instruksi pengobatan

permintaan obat, instruksi

3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak

pengobatan yang tidak benar,

lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3

tidak lengkap, dan tidak terbaca

4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4

agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi

D

syarat elemen resep lengkap yang

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat

10

TL

elemen resep sesuai butir a sId g

5

TS

0

IT

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan proses

W

Komite/tim farmasi dan terapi

D

Bukti pelaksanaan konfirmasi kc staf medis

pengeldaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak

W

terbaca. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan proses

· Apoteker

TL

5

TS

0

TT

· Staf Medis D

Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.

untuk mengelola resep khusus, seperti darurat, standing order, berhenti automatis (automatic

10

W

· Apoteker · staf Farmasi

10

TL

5

TS

O

TT

stop order), tapering, dan Iainnya. (D.W) Standar PKPO 4.2 Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instruksi pengobatan. Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4.2 1. Ada daftar staf medis yang

Telusur D

kompeten dan berwenang·

Bukti daftar staf medis yang kompeten dan

Skor 10

TL

O

TT

10

TL

0

TT

10

TL

berwenang menujis resep umum dan khusus

membuat atau menulis resep yang tersedia di semua unit pelayanan. (D) 2. Ada bukti pelaksanaan rumah

R

Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau

sakit menetapkan dan

jumlah pemesanan obat oIeh staf medis yang

melaksanakan proses untuk

mempunyai kewenangan

membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP

I). (R) 3. Ada bukti staf medis yang kompeten dart berwenang

D

Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan tersedia di unit farmasi.

membuat atau menuiis resep atau

5

TS

0

TT

memesan obat dikenal dan diketahui oIeh unit layanan farmasi atau oIeh [ainnya yang menyalurkan obat. (D) Standar PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien. Maksud dart Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4.3

104

Telusur

Skor


I

1. Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat

daftar di

rekam

setiap

pasien

dalam medis

berisi:

D

satu

Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar

10

TL

di RM obat yang diberikan kepada pasien

5

TS

C)

TT

untuk

identitas

pasien, nama obat, dosis, rute pemberian,

waktu

pemberian,

nama dokter dan keterangan bila perlu

tapering off, titrasi, dan

rentang dosis. (D) 2. Ada

bukti

pelaksanaan

daftar

D

I) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM

tersebut di atas disimpan dalam rekam

medis

pasien

dan

menyertai pasien ketika pasien

10

TL

pasien yang seialu menyertai pasien sesuai

5

TS

ARK3.3EP6

0

TT

2) Bukti penyerahan salinan daftar obat

dipindahkan. Saiinan daftar resep

kepada pasien saat pulang sesuai ARK 4.2

obat pulang kepada pasien. (D)

EP 4 PERSIAPAN DAN PENYERAHAN

Standar PKPO 5 Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dart bersih. Maksud dan Tujuan PKPO 5 : Lihat SNARS 1 Eiemen Penilaian PKPO 5

Telusur

1. Ada regulasi penyiapan dan

R

Skor

Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan

10

penyerahan obat yang sesuai

9bat, termasuk:

5

TL TS

dengan peraturan perundang-

I) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada)

O

TT

undangan dan praktik profesi. (R)

2) Pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral

2. Ada bukti pelaksanaan staf yang

D

I)

menyiapkan produk steril dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik

2)

aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

10

TL

penyiapan obat dan teknik aseptik, yang

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip

5

TS

dimiliki staf farmasi dan perawat

0

TT

Bukti sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari petugas yang melaksanakan pencampuran obat kemoterapi

3)

Bukti sertifikat pefatihan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yang melakukan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral

W

·

Kepala lnstaiasi Farmasi

· Apoteker · Tenaga teknis kefarmasian (TTK) 3. Ada

bukti

pelaksanaan

pencampuran obat kemoterapi diiakukan sesuai dengan praktik

O W

profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) 4. Ada

bukti

intravena,

pencampuran epidural

parenteral kembali sesuai

serta

obat dengan

dan

obat

Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi

10

TL

Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat

5 O

TS TT

Kemoterapi O

nutrisi

Lihat proses pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parentral.

pengemasan

suntik

dilakukan

praktik

profesi

W

10

TL

5

TS

0

TT

Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat intra vena

(O.W) Standar PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat diteiaah ketepatannya. Maksud dan Tujuan PKPO 5.1 Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus diiakukan dua pengkajian/telaah, yaitu: ·

Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara administrative, farmasetik dan klinis

"

Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan

Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASl RUMAH SAKIT EDISI '

105

a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; b) duplikasi pengobatan; c) potensi alergi atau sensitivitas; d) interaksi antara obat dan obat Iain atau dengan makanan; C) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit; f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya; g) kontra indikasi. Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah slap clan telaah dilakukan meliputi 5 (hma) informasi, yaitu: I) identitas pasien; 2) ketepatan obat; 3) dosis; 4) rute pemberian; dan 5) waktu pemberian. Elemen Penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasi tentang keseragaman sistem 10 TL yang seragam untuk penyiapan penyiapan dart penyerahan obat di RS 5 TS dan penyerahan obat. (R) 0 TT 2. Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g oleh apoteker

W

Apoteker

3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi,

D

Bukti diiaksanakannya pejabelan obat yang sudah disiapkan

cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dart tanggal kadaluarsa. (D,O,W)

O

Lihat label obat pasien (Iima informasi)

W

· Perawat rawat inap dan rawat jalan · Apoteker · TTK/asisten apoteker Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi I) sId S) oleh apoteker

4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir I) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang slap diberikan. (D,W)

D

W

Apoteker

D

Bukti pemberian obat dalam bentuk yang slap diberikan/unit dose dispensing (UDD)

W

6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

D

·

10 5 0

TL TS IT

10 S O

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

10

TL

O

TT

10 5 0

TL TS TT

Apoteker

· TTK/asisten apoteker · Perawat I) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat jalan dan rawat inap 2) Bukti catatan dalam rekam medis pemberian tepat waktu pada rawat inap

O

Lihat ruang rawat Map dan instalasi farmasi

W

·

I. L

Perawat

· Apoteker · TTK/asisten apoteker PEMBERIAN (ADM/NLSTRATION) OBAT Standar PKPO 6 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat. Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 6 Telusur

106

Skor


L

1. Ada penetapan staf klinis yang kcxnpeten dan -berwenang untuk memberikan obat termasuk pembatasannya. (R)

R

Regulasi tentang penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat dengan cara tertentu contoh: pemberian obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

vena 2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan perundang- undangan. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang berwenanZ sesuai SPK dan RKK

W

· Staf medis · Staf keperawatan · Apoteker

D

Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan sesuai SPK dan RKK

W

· Staf medis · Kepala Instalasi Farmasi · Apoteker

· Staf Farmasi Standar PKPO 6.1 Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan obat. Maksud dan Tujuan PKPO 6.1 Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi: a) identitas pasien; b) nama obat; c) dosis; d) rute pemberian; dan c) waktu pemberian. Elemen Penilaian PKPO 6.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebetum pemberian 10 TL penyerahan obat kepada pasien obat kepada pasien 5 TS yang meliputi butir a) sampai 0 TT dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti pe$aksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 10 TL sebelum obat diserahkan kepada diberi Kan 5 TS pasien. (D,W,S) W 0 TT · Perawat · TTK

3. Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)

S D

Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert)

O

Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert

W

Perawat

10 S 0

TL TS TT

S Pefaksanaan double check Standar PKPO 6.2 Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien kc rumah sakit untuk digunakan sendiri. Maksud dan Tujuan PKPO 6.2 : Lihat SNARS 1 Elemen PeniiaiQn PKPO 6.2 1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

R

Telusur Regulasi tentang pengobatan sendiri (self administration) dan obat yang dibawa dari Iuar rumah sakit

[NSTRUMEN SUR\,'EI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI -1

Skor 10 5 0

TL TS TT

107

2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat ofeh pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

3. Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri'. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self administration) sesuai regulasi EP 1

W

· DPJP · Apoteker · Perawat Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa dari luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1

D

W

W D

Apoteker Bukti monitoring efek samping obat dan Iaporannya ke komite/tim farmasi dan terapi

W

· Apoteker · Komite/tim farmasi dan terapi

Standar PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap penggunaan obat (medication error) sena upaya menurunkan angkanya. Maksud dan Tujuan PKPO 7.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 7.1 Telusur 1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) 3. Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan taporan kesalahan penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W) 4. Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan mencari akar masalah atau investigasi

D

TL TS TT

[ 10 5 0

TL TS TT

· Apoteker · Perawat PEMANTAUAN (MONITOR)

Standar PKPO 7 Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau. Maksud dan Tujuan PKPO 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 7 Telusur 1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan obat dan efek samping obat efek samping obat sena pelaporannya sena dicatat dalam status pasien- (lihat juga AP 2 ep I). (R) 2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan pemantauan terapi obat. (D,W) penuiisan ringkasan di CPPT

3. Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

10 5 0

Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh angka kesalahan penggunaan obat

! Skor 10 TL 0

TT

10

TL

-

m

0

IT

10 5 0

TL TS TT

kesaiahan

Skor 10 TL m

0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W · Kepala lnstalasi Farmasi · Perawat 0 Apoteker

D

Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan pasien rumah sakit

W

· Kepala lnstalasi Farmasi · Apoteker · TTK/asisten apoteker I) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi sederhana 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya

D

L.

108


L

sederhana, soiusi dan tindak lanjutnya, sena melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (Iihat juga PMKP 7). (D.W) 5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error) (lihat juga pmkp 7 ep 1).(D,W)

! 'T :'f If'

4) Bukti penyusunan laporan kc komite nasionai keselamatan pasien (KNKP) dart KARS (kasus sentinel saja)

" W D

Tim keselamatan pasien RS Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error)

W

· Komite medis/komite PMKP · Komite/tim farmasi dan terapi

J

10 5 0

TL TS TT

· Kepala Instatasi Farmasi · Apoteker

I. I. L


109

r r r [

110


MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (NIKE) Standar MKE 1 Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oIeh rumah Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi tentang R Pedoman komunikasi efektif 10 TL pedoman komunikasi efektif yang meliputi komunikasi dengan 0 TT masyarakat, dengan pasien dan keluarga, sena antar staf klinis. (R) 2. Terdapat bukti pelaksanaan D I) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL komunikasi efektif antara rumah menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis 5 TS sakit dengan masyarakat. (D, W) pelayanan, waktu pelayanan, proses 0 TT (Lihat juga TKRS.3.2) mendapatkan pelayanan) 2) Bukti media informasi : Website, leaflet, brosur, bulletin dll

3. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga. {D,W) (Lihat juga HPK.2-1; HPK 2.2; ARK 1.3; PAP.2.4)

4. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf klinis. (D,W) ( lihat juga ap, PAP, SKP2,TKRS3.2EP2)

W

· Staf PKRS/Humas RS/marketing · Masyarakat bila perlu

D

I) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian informasi/PKRS 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan edukasi ) 3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur, buHetin, banner d!l

W

Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/M PP/ staf klinis/PPA Bukti pefaksanaan komunikasi efektif datam RM pasien meliputi catatan dalam form asesmen, catatan terintegrasi/CPPT, transfer, ru jukan, early warning system (EWS), tulbakon, serah terima (operan)

D

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

W Staf klinis Standar MKE 1.1 Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit. Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS1 Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skor 1. Ada demografi populasi sebagai D Bukti data demografi digunakan untuk membuat 10 TL dasar strategi komunikasi dengan strategi komunikasi dengan populasi 5 TS komunitas dan populasi yang 0 TT ditayani rumah sakit (D,W). W Staf PKRS/staf SIM RS 2. Demografi sekurang-kurangnya D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL 5 TS dapat menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, W Staf PKRS/staf SIM RS 0 TT termasuk buta huruf, bahasa yang digunakan termasuk adanya hambatan dalam berkomunikasi. (D,W) 3. Rumah sakit menyediakan . informasi tentang jenis pelayanan, waktu pelayanan sena akses dan proses untuk mendapatkan petayanan. (D,W)

D

Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran, slide show di TV/ LCD dll.


10 5 0

TL TS TT

111

I' W

·

Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi

·

Pasien, keluarga

T

4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanan.(0,W)

D

Bukti tersedia informasi tenta rig kualitas pelaya nan (layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk brosur/leaflet/ buletin, website, pam eran, seminar, slide show di TV internaI/LCD dll.

W

· Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf pKRS/staf bagian informasi

10 5 0

TL TS TT

· Pasien , keluarga Standar MKE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, sena akses untuk mendapatkan pelayanan Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 2 1. Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan deh rumah sakit, dalam bentuk website atau brosur. (D,O,W)

2. lnformasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

Telusur D

Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daf'tar pelayanan yang disediakan RS

O

Lihat ketersediaan informasi dalam website, ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh pasien dart keluarga

W

· Staf PKRS/staf bagian informasi · Pasien dan keiuarga Bukti tersedia brosur/teaflet/banner/stide show TV internal yang berisi informasi akses terhadap pelayanan

D

O

W

Skor 10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Lihat ketersediaan brosur/leafle4banner/siide show TV internal dll di area yang mudah diperoleh dan dilihat pasien dan keluarga · Staf PKRS, bagian informasi · Pasien dan keluarga

3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai 10 TL informasi tentang alternatif perjanjian kerjasama 5 TS asuhan dan pelayanan di tempat 0 TT lain apabila rumah sakit tidak W · Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf dapat menyediakan asuhan dan klinis pelayanan yang dibutuhkan · Pasien dart keluarga pasien. (D,W) Standar MKE 3 Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti. Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian Telusur Skor 1. Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga menggunakan format yang praktis clan mudah dipahami. (D,W) 2. Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (D,O) 3. Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan, bila di RS tidak ada petugas

112

D

W D

Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam bentuk tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, yang praktis dan mudah dipahami sesuai data demografi populasi Staf PKRS Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan atau bahasa lainnya

O

Materi edukasi

D

Bukti edukasi diberikan oIeh petugas penterjemah RS dan penterjemah dari Iuar RS

10

TL

5 0

TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI ¶

L.

penterjemah maka diperlukan W Petugas penterjemah/staf klinis adanya kerja sama dengan pihak terkait. (D,W) Standar MKE 4 Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang "urgent". Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 4 1. RS menetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu kc seluruh rumah sakit. (R) 2. Ada bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang "urgent" antara lain code blue dan code red. (D,W,S)

R

D

Telusur Penetapan tentang komunikasi efektif (Iihat MKE 1 EP I) berisi juga tentang informasi yang akurat dan tepat waktu kc seluruh RS termasuk informasi terkait code blue, code red dan code black. I) Bukti surat edaran Direktur/pengumuman/majalah dinding/media sosial/intranet/ paging system dll 2) Bukti Iaporan pelaksanaan slmulasi code blue, code red dart code black

Skor 10 TL 5 0 TT 10 5 0

TL TS TT

staf RS W S

Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan code black

Standar MKE S lnformasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau antar shift. Maksud dan Tujuan MKE 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 5 Teiusur Skor 1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (Iihat juga 10 TL berkomunikasi (R) MKE 1 EP I) berisi juga tatacara komunikasi antar 5 TS staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift 0 TT yang meliputi informasi tentang: I) status kesehatan termasuk CPPT 2) ringkasan pulang pasien rawat jaian dan ranap 3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk 4) serah terima/operan 2. Informasi kondisi pasien antar staf D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM 10 TL klinis termasuk PPA berdasarkan pasien termasuk CPPT 5 TS pada proses yang sedang berjalan 0 IT atau pada saat penting tertentu O RM pasien termasuk form CPPT dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O) 3. Setiap pasien setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan puiang pasien rawat inap 10 TL dibuat ringkasan pulang. (D,W) 5 15 (Iihat juga MIRM.15) W Staf klinis 0 IT 4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10 TL diagnosis kompleks dibuat profit (Profil RMRJ) 5 TS ringkas medis rawat jalan- (D,O,W) 0 IT (Iihat juga ARK.4.3) O Lihat RM pasien rawat jatan

5. lnformasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan peiayanan yang telah diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) 6. Terdapat bukti dokumentasi pada -

W

Staf klinis

D

Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan

O

Lihat form transfer dan ru jukan

D

proses serah terima (hand over). {D,W) (lihat juga SKP.2.2) W

10 5 0

TL TS TT

Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan

10

TL

dalam sif atau antar sif

5 0

TS TT

Staf klinis 3

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKU EDISI d

113

Standar MKE 6 Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dart keluarga dalam proses asuhan. Maksud clan Tujuan MKE 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 6 Telusur Skor 1. Ada penetapan organisasi promosi R I) Unit/panitia/tim PKRS 10 TL kesehatan rumah sakit yang 2) Pedoman kerja 5 TS mengkoordinasikan memberikan 3) Program 0 TT edukasi kepada. (R) 2. Ada bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan perundang-undangan.(0,W) 3. Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit (D,O,W)

D

I) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS 2) Bukti laporan Tim PKRS

W

· Pimpinan PKRS · Staf PKRS Bukti laporan pelaksanaan edukasi

D O W

Lihat proses pemberian edukasi · Pimpinan PKRS · Staf PKRS · PPA · Pasien dan keluarga

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

Standar MKE 7 PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif. Maksud dan Tujuan MKE 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 7 Telusur Skor 1. Profesional pemberi asuhan sudah D Bukti pekasanaan pelatihan 10 TL terampil melakukan komunikasi 5 TS efektif (D,W) W PPA 0 TT 2. Profesional Pemberi Asuhan W · PPA 10 TL memiliki pengetahuan yang cukup · Pasien 5 TS tentang materi yang diberikan (W) 0 IT Standar MKE 8 Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar dan kebutuhan edukasi sena dicatat di dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan MKE 8 : Lihat SNARS 1 Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga metiputi : a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan C) hambatan emosional dan motivasi d) keterbatasan fisik dan kognitif el kesediaan pasien untuk menerima informasi Elemen Penilaian MKE 8 Tejusur Skor 1. Dilakukan asesmen kemampuan D Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan 10 TL dan kemauan belajar pasien dari kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien 5 TS keluarga yang meliputi a) sampai 0 TT dengan e) di maksud dan tujuan Lihat RM pasien dan dicatat di rekam medis.(0,O) O 2. Ddakukan asesmen kebutuhan D Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi 10 TL edukasi untuk pasien dan dicatat yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan 5 TS di rekam medis (D,O). keperawatan, serta kebutuhan asuhan 0 IT berkesinambungan setelah pulang O Lihat RM pasien 3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen membuat perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) O Lihat RM pasien Standar MKE 9 Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien Maksud dan Tujuan MKE 9: titjat SNARS 1 P

Elemen Penilaian MKE 9 1. Ada bukti pasien diielaskan

114

Teiusur I D i Bukti oemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil

10 5 0

TL TS TT

Skor I 10 I TL


tenta ng hasil asesmen, diagnosis

asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form

5

TS

dart rencana asuhan yang akan

pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA)

0

TT

diberikan. (D,O) (Lihat juga

dalam RM pasien

HPK.2.1)

2. Ada bukti pasien dijelaskan

O

Lihat RM pasien

D

Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil

10

TL

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan

5

TS

pengobatan termasuk hasii asuhan

yang tidal' diharapkan (form pemberian edukasi

5

TT

dan pengobatan yang tidak

yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien

tentang hasil asuhan dan

diharapkan. (D,W) (Lihat juga PAP.2.4 clan HPK 2.1)

W

DPJP

D

I) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh

3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)

10

TL

DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan Ianjutan di

5

TS

rumah

0

TT

2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP clan PPJA) dalam RM pasien

W

4. Bila dilakukan tindakan medik yang

D

·

DPJP

·

PPJA

·

MPP

Bukti Informed consent berisi materi edukasi

memerlukan persetu juan tindakan

10

TL

5

TS

0

IT

tentang risiko dan komplikasi

kedokteran (informed consent), pasien clan keluarga belajar

W

tentang risiko dan komplikasi yang

·

DPJP

·

Pasien/keiuarga

dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan. {D,W) 5. Pasien dan keluarga diberikan

Bukti materi edukasi tentang hak, kewa jiban dart

10

TL

edukasi tentang hak dan tanggung

D

tanggmgjawab pasien untuk berpartisipasi dalam

5

TS

jawab mereka untuk berpartisipasi

proses asuhan

0

TT

pada proses asuhan (D,W) (lihat juga HPK.2.2)

W

·

PPA

·

Staf klinis

·

Pasien/keluarga

Standar MKE 10 Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, mana jemen nyeri dan teknik rehabilitasi Maksud dart Tujuan MKE 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MKE 10 1. Pemberian edukasi kepada pasien

Telusur D

Bukti materi edukasi tentang:

dan keluarga terkait dengan

I) penggunaan obat-obatan secara efektif dan

asuhan yang diberikan meliputi

aman

penggunaan obat-obatan secara

2) potensi efek samping obat

efektif dan aman, potensi efek

3) potensi interaksi obat antar obat konvensional,

samping obat, potensi interaksi

Skor 10

TL

5

TS

0

TT

obat bebas, sena suplemen atau makanan

obat antar obat konvensional ,

(reguiasi tihat NIKE 1 EP I)

obat bebas, suplemen atau makanan (D,W)

2. Pemberian edukasi kepada pasien

W

·

Apoteker

·

Pasien/keluarga

D

Bukti match edukasi tentang keamanan dan

clan keluarga terkait dengan

efektivitas penggunaan peralatan medis

asuhan yang diberikan meiiputi keamanan dan efektivitas

W

penggunaan peralatan medis

·

DPJP/PPA Iainnya

·

Pasien/kelua rga

10

TL

5

TS

0

TT

10

TL

(D.W) 3. Pemberian edukasi kepada pasien

D

dan keluarga terk-ait dengan

Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang memadai.

asuhan yang diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat jl!,ga pap.4 ep 7)

W

·

DPjP/Oietisien/PPA lainnya

·

Pasien/keluarga


5

TS

0

IT

115

4- Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi manajemen nyeri (D,W) (Iihat juga HPK.2.5 dan PAP.6;AP.1.5)

5. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W) 6. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (fihat juga SKP.5 dan PPl.9 EP 6)

D

w

D W D

Buktti materi edukasi tentang nyeri dart mana jemen nyeri

10

TL

5 0

TS TT

10 5 O

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

· DPJP · PPJA · staf klinis · Pasien/keluarga Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi · DPjP/fisioterapis · Pasien/keluarga Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan

W

· PPJA/PPA fainnya/PPl · Pasien/keluarga

S

Peragaan cuci tangan

Standar MKE 11 Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan. Maksud dan Tujuan MKE 11 : Lihat SNARS1 Elemen Penilaian MKE 11 Telusur Skor 1. PPA harus menyediakan waktu W · PPA 10 TL yang adekuat dalam memberikan · Pasien/keluarga sesuai nilai-nitai dan pilihan 5 TS edukasi (W) pasien dan keluarga 0 TT 2. Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan secara kotaboratif oleh PPA terkait. (D,W) 3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya clan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. (W,S) 4. Ada bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan (D,W) 5- lnformasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D)

D

Bukti match edukasi koiaboratif sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga

W W

PPA terkait · Pemberi edukasi · Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga

S D

Staf pemberi edukasi Bukti pejaksanaan verifikasi

W

· Staf pemberi edukasi d Pasien /keluarga sesuai nitai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pifihan pasien dan keluarga

D

Standar MKE 12 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus berkelanjutan. Maksud dan Tujuan MKE 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Peniiaian MKE 12 Telusur 1. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di sumber—sumber yang ada di domisili pasien komunitas untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

dilakukan

Skor 10 TL 5 0 TT

(D) 2. Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan yang diperiukan untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit (D,W)

116

D

Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi lanjutan

10 5 0

TL TS IT

W " 0 PPA · MPP

NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASLRUMAH SAKIT EOlSf 1

r—'

(lihat juga ARK 4.1) 3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana pemulangannya kompleks. {D,W) (lihat juga ARK 3)

D

Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang rencana pemulangannya kompleks

W

· Pemberi edukasi · Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan piiihan pasien dan keluarga · MPP

10 TL 5 TS 0 '" TT

I

! (

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASLRUMAH SAKIT ED(SI 1

117

iL

L 'E L I

L

118

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAK1T EDISI 1

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Standar PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PMKP I: Lihat SNARS 1 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut: a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit; b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja; c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hash capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2); d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan balk dalam pelaksanaanya; el menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit; f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, sena bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan; g) menjalin komunikasi yang balk dengan semua pihak terkait sena menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien; h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pefatihan PMKP; i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf; j) menyusun regulasi terkait dengan =ngawasan dan penerapan program PMKP Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor 1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komitel tim PMKP atau bentuk 10 TL membentuk komite/tim PMKP organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas atau bentuk organisasi Iainnya 0 TT untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R) 2. Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di masingmasing unit kerja. (R)

R

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS

10 0

tl TT

3. lndividu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah dilatih dan kompeten. (D)

D

Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan penanggungjawab data

10 5 0

TL TS IT

W

· Komite/Tim PMKP · Penanggung jawab data Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP

4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D 10 TL lainnya telah melaksanakan 5 TS kegiatannya. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT Standar PMKP 2 Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan. mutu dan keselamatan pasien Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1 Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi: a) Iiteratur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan); C) Iiterarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang balk; d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional


119

atau internasional; c) peraturan perundang-undangan terkait de'iigan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah. Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan 0 TT referensi terkini (lihat juga tkrs 4 . EP I). (R) 2. RS mem p u nyai referensi yang D Bukti daftar clan bahan referensi pendidikan 10 TL dipergunakan untuk meningkatkan 5 TS mutu asuhan klinis dan proses W Komite/Tim PMKP 0 TT kegiatan mana jemen yang lebih balk, yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan. (D,W) 3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 TL keperawatan mempunyai referensi terkini 5 TS peningkatan mutu asuhan klinis 0 TT terkini. (D,W) W · Kom ite medis · Komite keperawatan Standar PMKP 2.1 Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan Iainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi. Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit mempunyai regulasi sietem mana jemen data, antara lain meliputi : a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data Yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan peru ndang-undangan.; b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; C) data dari pdaporan insiden keselamatan pasien; dan d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu); C) data hasil pengukuran budaya keselamatan; f) integrasi seluruh data diatas balk di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi: · pengumpulan · pelaporan " analisa · validasi dan publikasi indikator mutu Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai regutasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10 TL sistem manajemen data program terintegrasi PMKP yang terintegrasi meliputi 0 TT data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) 2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 TL teknobgi, fasilitas dan dukungan elektronik di RS contoh SISMADAK 5 TS lain untuk menerapkan sistem 0 TT mana jemen data di RS sesuai D Lihat hardware dan software sistem mana jemen dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang digunakan (elektronik) rumah sakit. (D,O,W) W · Staf IT · Komite/Tim PMKP · Komite PPl · Penanggung jawab data 3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL PMKP yang mefiputi data a) 5 TS sampai dengan f) dimaksud dan O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP 0 TT tujuan. (D,O) dan integrasinya

120


L

L.

Standar PMKP 3 RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu, Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 3 1. RS mempunyai program peiatihan R PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) 2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W)

3. Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang sistem manajemen data (D.W)

Telusur Regulasi tentang program petatihan PMKP

D

I) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis dart komite keperawatan

W

· Pimpinan di RS · Komite/Tim PMKP

D

· Komite medis · Komite keperawatan · Diklat I) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit kerja

Skor 10 TL 0

TT

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL T5 IT

· Komite/Tim PMKP " Staf unit · Penanggung jawab data unit kerja PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU Standar PMKP 4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terfibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi septa melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 4 1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

2. Komite/tim peningkatan mutu dart keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakuka n koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W) 3. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W)

W

D

W

D

W

D

W

Telusur Skor Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 10 TL dan penetapan prioritas program PMKP yang 5 TS dihadiri oIeh Direktur RS, para pimpinan RS clan 0 TT Komite/tim PMKP · Direktur · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan · Komite/Tim PMKP Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL IS IT

· Komite/Tim PMKP · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan I) Bukti form supervisi 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP · Komite/Tim PMKP

· Penanggung jawab data unit kerja Standar PMKP 5 Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator


121

r

Maksud dan Tujuan PMKP S : Lihat SNARS 1 Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi a) judul indikator, b) definisi operasional,

r'

c) tu Juan, dimensi mutu, d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator, el numerator, denominator, formula pengukuran, f) metodobgi pengumpulan data, g) cakupan datanya, h) frekuensi pengumpulan data, i) frekuensi a nalisa data j) metodofogi analisa data, k) sumber data I) penanggung jawab pengumpul data,

I"

r

m) publikasi data. Elemen Penilaian PMKP 5

Telusur

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

R

2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area klinis. (D,W)

D W

3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area mana jemen. (D,W) 4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)

D W

D W

5- Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profit indikator yang meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

D

6. Direktur rumah sakit dan kom ite/tim PMKP melakukan

d

Regulasi tentang pemilihan dart penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan

Skor 10

TL

0

TT

Bukti daftar indikator area klinis

10

TL

· ·

0

TT

10

TL

~ 0

TT

10

TL

0

IT

10 S 0

TL TS tt

10 5

TL TS

0

TT

Direktur Kepala bidang/divisi

· Komite/Tim PMKP Bukti daftar indikator area manajemen · ·


· Komite/Tim PMKP 'Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien · ·


· Komite/Tim PMKP Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4

I) Bukti form supervisi 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam

supervisi terhadap proses pengumpula n data. (D,W)

bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi W

·

Direktur

·

Komite/Tim PMKP

·

Staf pengumpul data

Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol .klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1 Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (Iima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut: I) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik 2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis

122


3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif 4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit 5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti ("evidence based practices") dalam memberikan asuhan bermutu tinggi Penerapan panduan praktik klinis-c/inica/ pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evatuasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, 10 TL pelayanan kedokteran dengan atur klinis atau protokol panduan praktik klinis, alur klinis 0 TT atau protokol. (R) 2. Hasit evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL adanya perbaikan variasi dalam 5 TS lima fokus area pada pemberian W · Komite/Tim PMKP O TT pelayanan. (D,W) · Komite medis 3. Rumah sakit telah melaksanakan D audit klinis dan atau auditmedis pada panduan praktik klinis lalur W klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D.W) Standar PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan mutu unit kerja. Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 6 1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a) sampai dengan C) yang ada di maksud dan tujuan (R) 2. Setiap unit kerja clan pelayanan melakukan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit (lihat juga tkrs 11 ep I) (D,W)

3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) 4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 5. Pimpinan unit kerja melakukan su pervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan sena melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)

R

D

Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis · Komite/Tim PMKP · Komite medis

10 5 O

TL TS TT

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur

Telusur Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

Skor 10 TL 0

. TT

Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan

10 5 O

TL T5 TT

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W · Komite/Tim PMKP · Unit kerja D

· Unit pelayanan Bukti tentang profit setiap indikator mutu di EP 2

W

· Komite/Tim PMKP · Unit kerja · Unit pelayanan

D

Bukti form pengumpulan data dart petaporan data

W

Penanggungjawab data unit kerja

D

I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya

W

v Kepala unit pelayanan

· Penanggung jawab data unit kerja Standar PMKP 7 PCngumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dart manajemen rumah sakit lebih batk Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1

(NSTRUMEN SURV.EI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

123

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga. . Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang: a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1) b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit Iain atau m'mggunakan database ekternal C) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal. Elemen Penilaian PMKP 7 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL mana jemen data yang meliputi a) keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal sampai dengan c) yang ada di serta benchmark data 0 TT maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1) (R) 2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP 10 TL organisasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data 5 TS koordinasi dengan unit peiayanan di unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT dalam pengumpulan data (D,W) W · Komite/Tim PMKP · Unit pelayanan e Penanggungjawab data unit kerja 3. RS telah melakukan pengumpulan data clan informasi untuk mendukung asuhan pasien, mana jemen RS, pengkajian praktik profesional sena program PMKP secara menyeluruh (D,W)

4. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan perundangan-undangan. (D,W) 5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dart kerahasiaan (D,W)

D

W

· IT Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, mana jemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Komite/Tim PMKP · Komite medis

D

· Penanggungjawab data unit kerja Bukti publikasi data ke luar RS

W

Komite/Tim PMKP

D

Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data

W

· Direktur · Komite/Tim PMKP

Standar PMKP 7.1 Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SNARS 1 RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi : a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data b) anafisis yang harus dilakukan yaitu: D membandingkan data di rumah sakit dari waktu kc waktu data (anafisis trend), misatnya dari bulanan kc bulan, dari tahun kc tahun · membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal balk nasional maupun internasional · membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oIeh peraturan perundang-undangan d membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih balk) atau practice guidelines (panduan praktik klinik) Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

124


W )

1. RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) ' sampai dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R) 2. RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan (D,W) 3. Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W)

R

Regulasi tentang manajemen data

D

Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya

W

· ·

D

10

TL

0

IT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL ts TT

10 5 0

TL TS TT

Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit

· Staf SIM-RS Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik

W · Komite/Tim PMKP 4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan database eksternat dari RS sejenis atau data nasional/internasional, dan metakukan perbandingan dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini (D.W)

D

W

· Penanggungjawab data unit Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: I) Trend analysis 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3) Perbandingan dengan standar 4) Perbandingan dengan praktik terbaik · · ·

Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan

· Komite/Tim PMKP 5. Pelaksana anallsis data yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengataman, pengetahuan dan keteramµilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi datam proses tersebut dengan balk. (D,W) 6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepafa bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

D

· Penanggungjawab data unit Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dart penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja

W

· Komite/Tim PMKP · Penanggungjawab data unit

D

I) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, kepaia bidang dan kepala unit 2) Bukti laporan hasil analisis data 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan

W · Direktur/kepala bidang/divisi · Kepala unit · Komite/Tim PMKP Standar PMKP 7.2 Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SNARS 1 Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui: a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut. Elemen Penilaian PMKP 7.2

Telusur

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAISIT ED1SF+-

-

Skor

125

1. Kom ite/Tim PMKP atau bentuk

D

Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas

10

TL

5

TS

O

TT

organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis

W

Komite/Tim PMKP

D

Bukti tentang tindaklanjut perbaikan

data program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP S). (D,W) 2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan

W

(D,W)

3. Ada bukti program PMKP prioritas

D

telah menghasiikan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan (D,W) 4. Ada bukti program PMKP prioritas

· ·


·

Kepata unit pelayanan

·

Komite/Tim PMKP

· Penanggungjawab data unit Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS

W D

teiah menghasilkan efisiensi

TL

5 0

TS TT

10

TL

5 0

TS IT

Komite/Tim PMKP Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas

10

TL

kegiatan PMKP RS

5

TS

0

TT

penggunaan sumber daya (D,W) W

10

·

Komite/Tim PMKP

·

Bagian keuangan/ billing

·

Staf SIM-RS

Standar PMKP 8 RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data. Maksud dan Tujuan PMKP 8 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi : a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu: "

merupakan pengukuran area klinik baru;

·

bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual kc elektronik sehingga sumber data berubah;

" " " "

bila data dipublikasi kc masyarakat balk melalui di web site rumah sakit atau media lain; bila ada perubahan pengukuran; bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya; bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut: "

mengumpulkan ujang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data ash)

"

menggunakan sampel tercatat, kasus clan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data tainnya sangat kecil jumlahnya.

· "

membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang balk.

" jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Kdeksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4) c) Proses validasi data yang akan dipubtikasi di web site atau media Iainnya agar diatur tersendiri, dan dapat men jamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi Elemen Penilaian PMKP 8 1. Rumah sakit mempunyai regulasi

Tetusur R

validasi data sesuai dengan a)

Regulasi teritang maria jemen data termasuk

mutu area klinik yang baru dan bila

TL

O

TT

validasi data

sampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R) 2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran

Skor 10

D W

Bukti pela ksanaan validasi data IAK

10

TL

Komite/Tim PMKP

5 O

TS TT

terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)

126

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI -1

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL vaiidai data yang akan 5 TS dipublikasikan di web site atau W Komite/Tim PMKP 0 TT media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai regulasi (D,W) 4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL perbaikan berdasarkan hasil 5 TS validasi data. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT PELAPORAN DAN ANALISIS (NSIDEN KESELAMATAN PASIEN Standar PMKP 9 Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien balk internal maupun eksternal. Maksud dan Tujuan PMKP 9 : Lihat SNARS 1 RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi: a) kebijakan, b) alur pelaporan, C) formulir pelaporan d) prosedur pelaporan e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensia! terjadi ataupun yang nyaris terjadi f) siapa saja yang membuat laporan g) batas waktu pelaporan Efemen Penilaian PMKP 9 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 TL sistem pelaporan insiden internal keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite dan eksternal sesuai peraturan Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) O TT perundang-undangan yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien (D.W)

3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) 4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian- (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

D

Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling lam bat 2x24 jam

W

· Kepala unit kerja · Komite/Tim PMKP Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya

D

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS D I) Bukti tentang laporan dan tindak ianjut insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik paling lambat 2X24 jam 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling Iambat 2X24 jam W

5. Ada bukti RS teiah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang-undangan. (D, W)

10 5 0

D

W

· Representasi pemilik · Direktur · Komite/Tim pMKP/Tim KPRS Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2X24 jam · Direktur · Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Standar PMKP 9.1 Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis) Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1 Setiap RS mCnetapkan definisi operasional kejadian sentinel Paling sedikit meliputi: INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASl RUMAH SAKIT EDISI 1

127

a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya: "

kematian Y9 tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)

· kematian bayi aterm · bunuh diri b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan C) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim kc rumah bukan rumah orang tuanya f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2) Elemen Penilaian PMKP 9.1

Telusur

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis kejadian sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)

R

2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya kejadian. (D,W) 3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W)

Skor

Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dafam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal

10

TL

0

IT

D

Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian

10 5 0

TL TS TT

w

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

d

Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah dilaksanakan

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat pelaksanaan clari rencana tindak lanjut

W

·

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

·

Kepala unit pelayanan Standar PMKP 9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut. Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : LihatSNARS1 Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini: a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11) b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oIeh rumah sakit c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dart d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f) kejadian-kejadian lain misalnya, · infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit ·

pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS jiwa clan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.

Eiemen Penilaian PMKP 9.2

Telusur

1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yangtidak diharapkan, proses pelaporan clan analisisnya (Lihat juga pmkp 9 ep I). (R)

R

2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat juga PAP.3.3). (D,W)

Skor

Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal

10 0

TT

D

Bukti tentang [aporan dan analisis insiden

W

· · ·

10 5 0

TL TS TT

DPJP/PPJA Petugas bank darah/laboratorium Komite/Tim PMKp/Tim KPRS

TL

L.

128


L

3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse"drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W) 4. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). (D,W) 5. Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dart diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D.W) 6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dart PAB .5) (D,W) 7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oIeh rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan sudah dianaiisis.(D,W)

D

Bukti tentang laporan dan analisis insiden

W

· Komite/Tim PMKP/Tim KPRS · DPJP/PPJA · Farmasi

D "-Bukti tentang Iaporan dan analisis insiden W

· Komite/Tim PMKP/Tim KPRS · DPJP/PPJA · Farmasi

D

Bukti tentang laporan dan analisis insiden

W · Komite/Tim PMKP/Tim KPRS · DPjP/PPjA/Kepala instalasi bedah · Komite medis D

· KSM bedah Bukti tentang laporan dan analisis insiden

W · Komite/Tim PMKP/Tim KPRS · DPJP/PPJA · KSM anestesi D

Bukti tentang Iaporan dart analisis kejadian lainnya

W

· Komite/Tim PMKP/FIm KPRS · DPJP/PPJA

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

Standar PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC). Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dart KTC 10 TL jenis yang dilaporkan dan sistem dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pelaporan dari KNC dan KTC (lihat pasien internal dan eksternal 0 IT juga PMKP 9 EP 1)(R) 2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL (D,W) 5 TS W o Komite/Tim pMkpjTim kprs 0 tt · DPJP/PPJA · Kepala unit terkait " Farmasi Standar PMKP 10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien. Maksud clan Tujuan PMKP 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 TL budaya keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) 0 TT 2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL meiaksanakarr pengukuran budaya 5 TS keselamatan. (D,W) W · Direktur 0 TT · Komite/Tim PMKP PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN Standar PMKP 11 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan. Maksud dan Tujuan PMKP 11 : Lihat SNARS 1 lnformasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk areal daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit. Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan


129

perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari mana jemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 ) Elemen Penilaian PMKP 11 Teiusur Skor 1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 TL rencana perbaikan terhadap mutu capaian mutu. 5 TS dan keselamatan berdasarkan 0 TT hasil capaian mutu (D,W) W · Komite/Tim PMKP

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) 3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D.W) 4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinam bungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W) 5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana , melaksanakan clan mempertahankan perbaikan (D.W) 6. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP (D,W)

d W

D W

D w

D

· Kepala bidang/divisi · Kepala unit Bukti tentang u ii coba rencana perbaikan · Komite/Tim PMKP · Kepala bidang/divisi · Kepala unit Bukti pelaksanaan hasil uji coba · Komite/Tim PMKP · Kepaia bidang/divisi · Kepala unit Bukti tentang perbaikan telah tercapai · Komite/Tim PMKP · Kepala bidang/divisi · Kepala unit Bukti tentang perubahan regulasi

W

· Komite/Tim PMKP 0 Kepala bidang/divisi · Kepala unit

D

Bukti tentang laporan perbaikan mutu

W

· Komite/Tim PMKP · Kepala bidang/divisi · Kepala unit MANAJEMEN RISIKO

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

tl T5 TT

10 5 0

TL T5 TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL 15 ITT

Standar PMKP 12 Program mana jemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Maksud dan Tujuan PMKP 12 Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi : I) identifikasi risiko, 2) prioritas risiko, 3) pefaporan risiko, 4) manajemen risiko 5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) 6) mana jemen terkait tuntutan (klaim) Dalam menerapkan mana jemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi: · manajemen pengobatan ; · risiko jatuh; · pengendalian infeksi; · gizi; · risiko peralatan; dan · risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung. Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada: a) pasien; b) staf medis;

130


/

c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit; d) fasilitas rumah sakit; e) Iingkungan rumah sakit; dan f) bisnis rumah sakit Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur 1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS manajemen risiko rumah sakit yang meliputi I) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan.

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

(R) 2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W) 3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan f). (D.W) 4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W) 5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak Ianjut hasil analisa modus dampak kegagalan(FMEA). (D,W)

D

Bukti daftar risiko di tingkat RS

W

Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko/kepaia unit

D

Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS

W Komite/Tim PMKp/Tim KPRS/PJ mana jemen risiko D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS W · Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko · Tim FMEA D

Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya

W

· Direktur · Kepala bidang/divisi · · · ·

Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit Komite medis

iL F*_

'iL W

ft

.'4 A" m

L L L INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

131

r

I" f" r

r' t'

E -'li"

L


132

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA Standar PPl 1 Ditetapkan Komite atau Tim PPl untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, sena kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PPI1 : : Lihat SNARS1 Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPl meliputi : I) menetapkan defin isl infeksi terkait layanan kesehatan; 2) metode pengumpulan data (surveilans); 3) membuat strategi/program menangani risiko PPI; 4) proses pelaporan. Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan sena pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan a) Angka infeksi yang akan diukur; b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPf yang akan dibahas di organisasi dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat. Elemen Penilaian PPl I Telusur Skor 1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim ppj dilengkapi 10 TL pencegahan pengendalian infeksi, dengan uraian tugasnya dilengkapi dengan tanggung jawab 0 tt dan tugas meliputi I) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPi dengan 10 TL koordinasi ketua Komite atau Tim IPCN, termasuk tentang: 5 TS PPl dengan IPCN sesuai dengan I) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0 TT ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI pelayanan rumah sakit. (D,W) W · Komite/Tim PPl · IPCN 3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPf oIeh ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W)-

D

Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan

W

· Komite/Tim PPl · Direktur RS

10

TL

0

IT

Standar PPl 2 Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPl 2 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan JPCN dengan uraian 10 TL PPI/IPCN (Infection Prevention and tugasnya Control Nurse) dengan jumlah clan O TT kuatifikasi sesuai dengan regulasi.

(R) 2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan sena supervisi sem ua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )

3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/1PCN kepada ketua Komite/Tim PPl. (D,W) " "

D

Bukti supervisi IPCN: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

10 5 0

TL TS TT

W

D

· IPCN · Kepala unit/kepala ruangan · Kepala lnstalasi Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI

10

TL

· Ketua Komite/Tim PPl 0 IPCN

0

IT

W


133

SUMBER DAYA Standar PPl 3 Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/{PCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PPI 3 : Lihat SNARS 1 Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing; b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya masing-masing; C) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi; d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIS pada pasien; el bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPl, serta berkoordinasi dengan IPCN; f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, sena konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan. Elemen Penilaian PPl 3 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan JPCLN dengan 10 TL penghubung PPi/lPCLN (Infection uraian tugasnya Prevention and Control Link Nurse) O TT dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang undangan (R ) 2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL perawat penghubung PPI/IPCLN PPI/IPCLN 5 TS sesuai dengan a) sampai dengan f) 0 TT pada maksud dan tujuan. (D,W) Standar PPl 4 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung peiaksanaan program PPI. Maksud dan Tujuan PPl 4 : Lihat SNARS 1 Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC); b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi "evidence based practice and guide/ined; c) Berbagai publikasi sena penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rumah sakit; d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan Iayanan penun jang; e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan Iedakan (outbreak) penyakit infeksi f) Ketentuan pelaporan lainnya. Elemen Penilaian PPl 4 Telusur Skor 1. Tersedia anggaran yang cukup R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPl 10 TL untuk menunjang pelaksanaan program PPl. (R) O TT 2. Tersedia fasijitas yang cukup O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL untuk menunjang pelaksanaan kegiatan pPl, antara lain hand rub, tissue, APO, 5 TS program PPL (O,W) dll 0 TT W 3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPl, khususnya terkait dengan data dart analisis angka infeksi. (D,O,W)

4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan' referensi terkini yang dapat diperoieh clari a)

134

D

· Komite/Tim PPl · Kepala unit/kepala ruangan Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan clari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1

O

Lihat SIM-RS, software clan hardware

W

· Komite/Tim PPI · IPCN · JPCLN · Staf SIM-RS Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini

D

10 5 O

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT


I

i

I

sampai dengan f) pada maksud dart tujuan. (D,O,W)

O

Lihat sumber informasi dan referensi

W

· Komite/Tim pp{ · IPCN · Staf SIM-RS TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(

Standar PPl S Rumah sakit mempunyai program PPl dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis. Maksud dan Tujuan PPl 5 : Lihat SNARS 1 Program PPI antara lain meliputi " a) Kebersihan tangan b) surveilans risiko infeksi C) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman; e) asesmen berkala terhadap risiko; f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3) g) mengukur dan me-review risiko infeksi. Elemen Penilaian PPI 5 Telusur Skor 1. Ada program PPI dan kesehatan R I) Program tentang PM 10 TL kerja yang komprehensif di 2) Program kesehatan dart keselamatan staf 5 15 seluruh rumah sakit untuk sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 0 IT menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan fingkungan terkini, dan peraturan perundang-undangan.

(R) 2. Ada bukti pelaksanaan program PPl untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)

3. Ada bukti pelaksanaan program PPi untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)

4. Ada bukti pelaksanaan program pp] yang meliputi butir a) sampai

D

Bukti tentang pelaksanaan program PPl meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan

O

Lihat pelaksanaan program PPf di unit pelayanan (Hand Hygiene, APO, penempatan pasien, dll)

W

· Komite/Tim PPI · IPCN · IPCLN · Kepala bidang/divisi keperawatan · Kepala unit pefayanan/kepala ruang

S

Peragaan hand hygiene

D

Bukti pelaksanaan program PPl, meliputi: I) Bukti pemeriksaan berkafa pegawai 2) Bukti laporan pajananl tertusuk jarum 3) Bukti imunisasi 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai

O

Lihat pelaksanaan penggunaan APO

W

· Komite/Tim PPl · IPCN · IPCLN · Kepala SDM

S

Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

hand

hygiene

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS

dan

D """ Bukti tentang pcTaksanaan program PPl meliputi a. sId g. di maksud dan tujuan m

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

135

dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W )

O W

TT

· Komite/Tim PPl · IPCN · IPCLN ' · Kepala bidang/divisi keperawatan · Kepala unit pelayanan/kepala ruang

Standar PPI 6 Program surveiians rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan PPl6, PPl 6.1dan PPl6.2 : Lihat SNARS1 Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai berikut: a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain C) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan Iain lain e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism, infeksi yang virulen f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat. Elemen Penilaian PPl 6 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), O TT pada maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, sena membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

D

W

3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

D

W

4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W)

D

W

Bukti pefaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f) disertai dengan: I) Bukti analisis dan intepretasi data 2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Kepala bidang/divisi pelayanan · Kepala unit pelayanan · Komite/Tim PPl · IPCN · IPCLN Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2 · Kepala bidang/divisi pelayanan · Kepala unit pelayanan d Komite trim PPl · IPCN · IPCLN Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS Iain · Komite/Tim PPl

· IPCN Standar PPl 6.1 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait iaya nan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut. Elemen Penilaian PPl 6.1 Tetusur Skor 1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan 10 TL melakukan investigasi dan analisis analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan 5 TS risiko infeksi serta diintegrasikan . program mutu dan keselamatan pasien O IT

136

INSTRUMEN SUR\'E1 STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

W

· Komite/Tim PPl · Komite/Tim PMKP

2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W)

D

W

· IPCN · IPCLN Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 1

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

D Komite/Tim PPl · Komite/Tim PMKP

3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)

D

W

· IPCN · IPCLN Bukti pelaksanaan rancang ujang sebagai tindak Ianjut dari EP 2 · Komite/Tim PPl · Komite/Tim PMKP · IPCN · IPCLN

Standar PPl 6.2 Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi u'ntuk menurunkari risiko infeksi tersebut. Elemen Penilaian PPi 6.2 Telusur Skor 1. Ada bukti rumah sakit secara D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) 10 TL proaktif melakukan asesmen risiko setahun sekaii berupa daftar risiko 5 TS infeksi yang dapat terjadi paling 0 TT sedikit setahun sekali. (D,W) W · Komite/Tim PPI · Komite/Tim PMKP · IPCN · IPCLN · Kepala bidang/divisi 2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

D

W

· Kepala unit pelayanan Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP 1

10 5 0

TL TS IT

· Komite/Tim PPl · Komite/Tim PMKP · IPCN · IPCLN · Kepata bidang/divisi · Kepala unit pelayanan

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKA1 Standar PPl 7 Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi sena menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi. Maksud dart tujuan pp} 7 dan PPl 7.1" Lihat SNARS 1 Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi sena melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada a) sterilisasi alat; b) pengeloiaan linen/londri; c) pengelolaan sampah; d) penyediaan makanan; e) kamar jenazah. Elemen Penilaian PP! 7 1. Rumah sakit menetapkan risiko R infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan

Telusur Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) seperti antara lain pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAK1T EDISI 1

Skor 10 TL 0

TT

137

risiko infeksi. (R) 2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)

D

W

3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)

D

lumbal. I) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) · Komite/Tim PPl · Komite/Tim PMKP · IPCN · IPCLN · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2

O

Lihat petaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

W

· Komite/Tim PPl · Komite/Tim PMKP · IPCN · IPCLN · Kepala unit/kepala ruangan

S

Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi Iumbal Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi

10 5 0

TL TS IT

r_

10 5 0

TL ts TT

4. Rumah sakit telah melaksanakan D 10 TL kegiatan pelatihan untuk 5 TS menurunkan risiko infeksi di dalam 0 TT proses-proses kegiatan tersebut. W · Kepala diklat (D,W) · Peserta pelatihan Standar PPl 7.1 Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi. Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL infeksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta penunjang pelayanan (medik dan strategi pencegahannya 0 IT nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi sena strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti identifikasi dan strategi D I) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada iO TL untuk menurunkan risiko infeksi prosedur dan proses sterilisasi 5 TS pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 IT kelola risiko infeksi) W

3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri- (D,W)

D

W

138

· Komite/Tim PPI · Komite/Tim PMKP · IPCN · IPCLN · Kepala bidang/divisi · Kepala unit sterilisasi I) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata · ·kelo!a risiko infeksi)

I !"'

10 5 0

TL TS TT

· Komite/Tim PPl

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDLTASF RUMAH SAKIT EDISI 1

r r r

4. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah. (DAN)

D

W

5. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W)

6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W)

D

W

D

W

· Komite/Tim PMKP · IPCN · IPCLN · Kepala bidang/divisi · Kepala unit Iinen/londri I) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) · Komite/Tim PPl · Komite/Tim PMKP · IPCN · IPCLN · Kepala bidang/divisi · IPSRS I) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) · Komite/Tim PPI · Komite/Tim PMKP · IPCN · IPCLN · Kepala bidang/divisi · Kepala gizi I) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

tl TS TT

· Komite/Tim PPI · Komite/Tim PMKP · IPCN · Kepala bidang/divisi · Kepata kamar jenazah

Standar PPl 7.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan balk serta mengelola dengan benar. Maksud dan Tujuan PPl 7.2 dan pp] 7.2.1 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputl a) alat dan material yang dapat dipakai kembali; b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik; c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai; d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokoj yang jelas; C) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis; f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse. Ada 2 (dual risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas sena fungsinya. Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi r Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk 10 TL tentang pelayanan sterilisasi sesuai desinfeksi di RS dengan peraturan perundang0 IT undangan. (R) 2. Ada bukti alur dekontaminasi, D I) Bukti alur/Oenah ruang CSSD/Unit sterilisasi 10 TL precteaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 5 TS dan sterilisasi peralatan medis di "0 TT


139

pusat sterilisasi sudah sesu3ai dengan prinsip-prinsip ppj. (D,O,W)

3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat steriiisasi. (D,O,W)

4. Rumah sakit menjamin proses steriiisasi dan disinfeksi di luar pusat sterifisasi seragam. (D,O,W)

O

Lihat alur dekontaminasi, prec/eaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit sterilisasi

W

· Kepata/staf sterilisasi · IPCN Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi

D

O

Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam

W

· IPCN · Kepala/staf sterilisasi · Unitterkait Bukti supervisi sterilisasi: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

D

O

Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi

W

· IPCN · Kepala/staf sterilisasi · Unit terkait

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

Standar PPI 7.2.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengebla perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian PPl 7.2.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa 10 TL batas kadaluarsa bahan medis bahan medis habis pakai, termasuk penetapan habis pakai dan yang akan perbekalan farmasi/peratatan single use yang 0 TT d igunakan kembali (reuse) ditakukan re-use meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti monitoring, evaluasi, D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara 10 TL clan tindak lanjut pelaksanaan lain berdasarkan hasil kultur dan tindak Ianjut 5 TS penggunaan kembali (reuse) bahan pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan 0 TT medis habis pakai sesuai butir a) medis habis pakai sampai dengan g) pada maksud dan tu juan. (D,O,W) O Lihat peiaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai W

· IPCN · Kepala/staf unit pelayanan

Standar PPl 7.3 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengefolaan linen/bndri dengan benar sesuai dengan peraturan perunda ng-undangan. Maksud dan Tujuan PPl 7.3 clan PPl 7.3.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPl 7.3 Telusur Skor 1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/bndri atau 10 TL penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan linen/londri yang kontrak (outsourcing) 0 TT menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(R) 2. Ba ngunan, alur, dan fasilitas Iondri sesuai denga rr peratu ran perundang-undangan. (O,W)

140

O

Lihat ruang, alur, dan fasilitas bndri

W

· IPCN

10 5 O

TL TS TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EOlSl 1

· Kepala/staf londri —,

3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di Iuar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu clan sesuai dengan peratu ran perundang undangan (O, W)

K

O

· Lihat proses pengiriman atau penyimpanan linen/londri dengan pihak di luar RS · Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

W

· {PCN · Penanggung jawab linen/bndri

10 5 O

TL TS TT

Standar PPI 7.3.1 Pengelolan Iinen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPl). Elemen Penilaian PPl 7.3.1 1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

R

Telusur Regulasi tentang pengelolaan linen/londri

Skor 10 TL +

0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

(R) 2. Prinsip-prinsip PPf diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. (O,W)

3. Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPl termasuk bila dilaksanakan oIeh pihak luar rumah sakit. (D.O,W)

O

· Lihat penerapan prinsip-prinsip PPl pada pengelolaan linen/iondri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi · Lihat hasil supervisi IPCN kc pengebla Iinen/londri di luar RS

W

· IPCN · Kepala/staf linen/londri · Petugas linen ruangan · Lihat penerapan penggunaan APD · Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola Iinen/londri di luar RS

O

W D

Kepala/staf Iinen/londri Bukti supervisi: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

O

Lihat hasil supervisi pengebiaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPl

W

· IPCN · Kepala/staf linen/bndri LIMBAH INFEKSIUS

Standar PPt 7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infieksi melalui pengeldaan limbah infeksius dengan benar. Maksud dan Tujuan PPl 7.4 dan PPl 7.4.1 :Lihat SNARS 1 Rumah sakit menyelenggaraan penge[olaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut: a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius; b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah; C) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat; d) pengeldaan limbah cair; el peiaporan pa la nan limbah infeksius. Elemen Penilaian PPl7.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan Iimbah RS 10 TL limbah rumah sakit untuk meminimaikan risiko infeksi yang 0 TT meliputi butir a) sampai dengan C) pada maksud dan tujuan. (R) "2. Pengelolaan Iimbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL infeksius sesuai dengan reguiasi tindak Ianjutnya 5 TS dan dilaksanakan monitoring, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0 TT m

[NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

141

evatuasi, serta tindak Ianjutnya. (D,O,W) W

3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regdasi dan dilaksana Kan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W)

4. Pengeblaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

5. Pela poran pa janan Iimbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak Ianjutnya. (D,O,W)

6. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai dengan C) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak iuar

142

r r

Iimbah infeksius sesuai prinsip PPI

D

· Penanggung jawab kesling · Petugas House Keeping · Petugas TPS · Petugas Incinerator Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

O

Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan darah sesuai prinsip PPl

W

· Penanggung jawab kesling · Kepala/staf Iaboratorium · Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

D

O

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan iimbah cair sesuai prinsip PPJ IPAL RS

W

· Pena nggung jawab kesling · Pena nggung jawab IPAL · Kepala/staf radiobgi · Kepala/staf laboratorium I) Bukti Iaporan pa janan limbah infeksius 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak Ian jutnya

D

O

Lihat pengeblaan limbah infeksius, mulai pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-3/pengolahan limbah infeksius

W

· IPCN · Kepala/staf unitjkepala ruangan · Kepala/staf radioiogi · Kepala/staf laboratorium Lihat penanganan lhandling pembuangan darah dan komponen darah

O

W

D

· Kepala/staf kamar operasi · Kepaja/staf BDRS · Kepala/staf kamar bersalin · Kepala/staf laboratorium Bukti su pervisi: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

O

Lihat Iokasi pengeblaan limbah RS

W

· IPCN · Kepala/staf kamar operasi · Kepala/staf BDRS · Kepala/staf kamar bersalin · Kepala/staf laboratorium · Kepafa/staf kamar jenazah " Staf terkait I) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang memiliki izin dart sertifikasi

D

rm

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS


rumah sakit harus berdasar atas

mutu

kerjasama dengan pihak yang

2)

O

TT

Bukti limbah sudah dibakar/manifes

memiliki izin dart sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan peru ndang-undangan (lihat MFK

O

Lihat proses pengelolaan limbah

5.1 WP 4). (D,O,W)

W

· IPCN ·

Pc na nggung jawab kesling

·

Petugas pengelolaan limbah Standar PPl 7.4.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundangundangan

Elemen Penilaian PPl 7.4.1 1. Pemulasaraan jenazah dan bedah

Telusur D

mayat sesuai dengan regulasi.

Skor

Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat

(D.O,W) O

Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat, lihat kecukupan APO, disinfektan

W

· IPCN

O

Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah

10

TL

5

TS

0

TT

10 5

TL TS

0

TT

· Kepala/staf kamar jenazah 2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikefola sesuai dengan peraturan perunda ng-undangan. (O,W) 3. Ada bukti pejaksanaan supervisi

dan bedah mayat W

· IPCN

D

· Kepala/staf kamar jenazah Bukti supervisi:

10

TL

dan kepatuhan prinsip-prinsip PPl

I) Bukti form ceklis

S

TS

sesuai dengan peraturan

2) Bukti pelaksanaan supervisi

0

TT

perundang-undangan. (D,W) W

·

IPCN

·

Kepala/staf kamar jenazah Standar PPl 7.5 Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman. Maksud dan Tujuan PPl 7.5 : Lihat SNARS1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ark 6); b) Iaporan tertusuk jarum dan benda tajam. Elemen Penilaian PPl 7.5 1.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam

Telusur R

Skor

Regulasi tentang pengelolaan benda ta jam dan jarum

dan jarum untuk menurunkan

10

TL

0

TT

10 5

TL TS

0

TT

10 5 0

TL TS TT

cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2.

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam

O

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda ta jam clan jarum sesuai prinsip PPE

W

·

wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi

3.

IPCN

label infeksius, dan dipergunakan

· IPCLN

hanya sekali pakai sesuai dengan

·

Kepala/staf unit pelayanan

peraturan perundang- undangan.

·

Petugas cleaning service

(O,W) Pengelolaan benda tajam dan .jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)

O

Lihat tempat pengelolaan ta jam/incinerator/TpS B3

W

· IPCN


benda

143

4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (Iihat juga di PPI 7.2). (D,W)

6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dart jarum sesuai dengan prinsip PPl, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O.W)

D

· IPCLN · Petugas incenerator I) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak Iuar RS 2) Bukti izin transporter 3) Bukti izin incenerator 4) Bukti sertifikasi mutu

O

Lihat bukti monitoring diiakukan oleh pihak RS

W

· IPCN · IPSRS Bukti data dokumen Iimbah benda tajam dan jarum yang dikelola

D

pelaksanaan

W

· 1PCN · IPSRS · Penanggung jawab kesling · Penanggung jawab cleaning service

D

Bukti supervisi I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

O

10 5 0

TL TS TT .,

10 5 O

TL TS TT

10 5

TL TS

O

IT

yang

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPl

W

· 1PCN · IPSRS · Penanggung jawab kesling · Penanggung jawab cleaning service · Kepala unit/kepala ruangan PELAYANAN MAKANAN

Standar PPl 7.6 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkak penyelenggaraan pelayanan makanan. Maksud dan Tujuan PPl 7.6 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang metiputi: a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat masak, sena alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang; b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit. Elemen Penilaian PPl 7.6 Telusur 1. Rumah sakit menetapkan regutasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan tentang pelayanan makanan di makanan di RS rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan tujuan.

Skor 10 TL 0 TT

(R ) 2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dart distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,

144

O

Lihat pelaksanaan pengelofaan makanan

10 5

TL TS

W

Kepala/staf gizi

0

TT

O

Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan produk nutrisi

10 5 0

TL TS TT

W

Kepala/staf gizi

INSTRUMEN SUR.VEI STANDAR NASIONALAKREMTASI RUMAH SAKIT EDISI 1

kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W) 4.

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI

D

sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W )

Bukti supervisi: I) Bukti form ceklis

"

2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai prinsip PPl W

10 5

TL TS

0

TT

· Komite/Tim PPl · Kepala/staf gizi RISIKO KONSTRUKSI

Standar PPl 7-7 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) Maksud dan Tujuan PPl 7.7 dan PPI 7.7.1: Lihat SNARS 1 Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/lCRA) untuk pembongkaran, konstruksi,

sena

renovasi gedung di area maria saja di rumah sakit yang meliputi: I) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria; 2) identifikasi kelompok risiko pasien; 3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan; 4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi; 5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; 6) monitoring pelaksa naan. Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi: a) sistem ventilasi bertekanan positif; b) bio/ogica/safety cabinet; c) laminary airflow hood; d) termostat di lemari pendingin; e) pemanas air untuk sterilisasi piring dart alat dapur. Elemen Penitaian PPI 7.7 1. Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis

R

Telusur Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis

(mechanical dan engineering control) minimal untuk fasifitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2. Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control)- (D, O, W)

D

O

' 10

Skor TL

0

TT

Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan

10

TL

teknis sudah dilakukan

5 0

TS TT

Lihat ruangan tekanan positif, biological safety cabinet; laminary airflow hood; termostat di [emari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur

W

· IPSRS · Kepala/staf unit terkait

Standar PPI 7.7.1 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung. Elemen Penilaian PPI 7.7.1 5. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/lCRA) bila

R

Telusur Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian

Skor 10 TL

infeksi (infection control risk assessment/lCRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi

0

TT

ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir I) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASl RUMAH SAKIT EDISI 1 . --.-

145

6. Rumah sakit teiah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasi! pemarttauari kualitas udara akibat dampak renovasi

O

· Lihat pelaksanaan renovasi · Lihat laporan pelaksanaan renovasi

W

10 5 0

TL TS TT

· Komite/Tim PPI D IPCN · Bagian Umum TRANSM(SI INFEKSI

Standar PPI 8 Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dart staf dari penyakit menular sena melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami. Maksud dan Tujuan PPl 8, PPI 8.1 dan 8.2: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPl 8 1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R) 2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W)

Tefusur Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami immunitas rendah

Skor 10 TL 0 TT

O

Lihat ruang isolasi immunocompromised

10 5 0

W

· IPCN · IPCLN · Kepala/staf unit pelayanan

R

untuk pasien dengan

TL TS TT

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti su pervisi: 10 TL 5 TS dan monitoring oleh IPCN I) Bukti form ceklis terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT dengan immunocomprom/sed). (D) Standar PPl 8.1 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keiuar rumah sakit. Elemen Penilaian PPl 8.1 1. Penempatan dan transfer pasien O airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dart ruang tamnya. (O,W) W

2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPl. (D,O,W)

D

146


· Kepala/staf IGD · Kepala/staf rawat jalan · Kepala/staf rawat map · IPCN · IPCLN Bukti supervisi: I) Bukti form ceklis 2) Bukti peiaksanaan supervisi

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat penempatan dan transfer pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dart ruang lainnya

W

· Kepala/staf IGD · Kepala/staf rawat jalan · Kepala/staf rawat inap · IPCN · IPCLN Bukti supervisi: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)

Telusur Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer pasien (Lihat PPl 8 EP1)

D

INSTRUMEN SURVEFSTANDAR NASIONALAKREDITASl RUMAH SAKIT EDISI 1

4. Ada bukti dGa"Gukan e&Gasi """""""" kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menutar atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)

5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit Iainnya

O

Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin

W

· Kepala/staf IGD · Kepala/staf rawat jalan · Kepala/staf rawat inap · IPCN · IPCLN Bukti pelaksanaan edukasi

D

staf

tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular W

d W

· Kepala/staf IGD · Kepala/staf rawat jalan · Kepala/staf rawat inap · IPCN · [PCLN Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan · Kepala/staf (GO · Kepala/staf rawat map

10

TL

5 0

TS TT

10 S 0

TL TS TT

Standar PPl 8.2 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Elemen Peniiaian PPl 8.2 1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).

Telusur Regulasi tentang penempatan pasien infeksi "air bome" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (LihatPPl8EP1danPP18.1EP1)

Skor 10 TL 0 TT

O

Lihat penempatan pasien clan hasil monitoring secara rutin

10 5 0

TL TS TT

W

· Kepala/staf IGD · Kepala/staf rawat inap · IPCN · IPCLN

D

Bukti supervisi: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat penempatan pasien infeksi air borne

W

· Kepala/staf IGD · Kepala/staf rawat inap · tpcN · EPCLN Bukti supervisi: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

10 S

TL TS

0

TT

R

(R) 2. Penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oIeh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)

D

O

· Lihat hasil monitoring · Lihat kesesuaian penempatan pasien

W

· Kepala/staf rawat inap · SPCN · IPCLN

INSTRUMEN SU"RVE1 STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUM.AH S/\KIT EDISI 1

147

5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi Ionjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)

D

Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi Ionjakan pasien masuk dengan penyakit menular

W

· Kepala/staf rawat inap · IPCN · IPCLN

10 5 0

TL TS TT

6. Rumah sakit mempunyai jejaring d Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL rujukan dengan rumah sakit lain 5 TS untuk pasien air borne disease. W · Kepala/staf IGD 0 TT (D,W) · Kepala/staf rawat inap Standar PPl 8.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani bnjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne. Elemen Penilaian PPl 8.3 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penetapan bila terjadi 10 TL bila terjadi iedakan pasien ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air (outbreak) penyakit infeksi air borne 0 IT bome. (R) 2. Rumah sakit menyediakan ruang O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 10 TL isdasi dengan tekanan negatif bila negatif, bila terjadi ledakan pasien 5 TS terjadi ledakan pasien (outbreak) 0 TT sesuai dengan peraturan W · Komite/Tim PPl perundangan. (O,W) · IPCN

3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelotaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)

D

W

· [PCLN · Kepata/staf rawat map Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

10 5 0

TL T5 TT

· Komite/Tim pp] · IPCN · IPCLN · Kepala/staf rawat inap

Standar PPl 9 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi. Maksud dan Tujuan PPl 9 dan PP! 9.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPl 9 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang handhygiene 10 TL hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana 0 TT melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) sena ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R) 2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara 10 TL tissu/handuk sekali pakai tersedia lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali 5 TS di tempat cuci tangan dan tempat pakai tersedia di tempat cuci tangan dart 0 TT melakukan disinfeksi tangan. (O) tempat melakukan disinfeksi tangan 3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL dengan balk. (S,O) 5 TS O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara 0 IT konsisten diarea yang sudah ditetapkan 4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand 10 TL hand hygiene kepada semua hygiene 5 TS pegawai termasuk tenaga kontrak. 0 IT (D,W) " W · Staf R"S · Tenaga kontrak, magang dan tenant

148

INSTRUMEN SURVEI"STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Standar PPl 9.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, sena alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan. Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur I. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APO penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, clan pelatihan cara memakainya. (R) .. 2. Alat pelindung diri sudah " """""" O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri digunakan secara tepat dan benar. /APD (O,W) W Staf terkait 3. Ketersediaan alat pelindung diri O Lihat ketersediaan a[at pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O) 4. Ada bukti pelaksanaan pefatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan atat pelindung diri penggunaan APO kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W) W · Staf RS · Tenaga kontrak, magang dan tenant PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

Skor 10 TL 0

TT

10 5

TL TS

0

IT

10 5 0 10 5 0

TL TS TT TL TS TT

Standar PPJ 10 Kegiatan PPl diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit. Maksud dan Tujuan PPI 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PPI 10 1. Ada regulasi sistem manajemen R data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP I). (R) 2. Ada bukti pertemuan berkala D antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPl untuk membahas hasil surveilans dan W merancang uiang untuk perbaikan. (D,W) 3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPl termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan (lihat PPl 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan(lihatPPl6EP2danEP3). (D,w)

Telusur Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1

Skor 10 TL 0 TT

Bukti rapat tentang pembahasan surveilans dan merancang ulang perbaikan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

hasil untuk

· Komite/Tim PMKP · Komite/Tim PPl · Kepala bidang/divisi pelayanan

D

Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya

W

· Komite/Tim PMKP · Komite/Tim PPl

D

Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan

W

· Komite/Tim PMKP · Komite/Tim PPl

Standar PPl11 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPl kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas Iainnya yang terlibat dalam pefayanan pasien. Maksud dan Tujuan ppi11: Lihat SNARS 1 Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PP8L Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga kks 7) Program Pelatihan PPl yang meliputi pelatihan untuk a) orientasi pegawai baru balk staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;


149

b) staf kiinis (profesionai pemberi asuhan) secara berkala; c) staf nonklinis; d) pasien dan keluarga; dan e) pengunjung Elemen Penilaian PPl11 Telusur 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPl program pelatihan dan edukasi tentang PPl yang meliputi butir a) sampai dengan el yang ada pada maksud dari tujuan. (R) 2. Ada bukti pejaksanaan pelatihan D I) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua untuk semua staf klinis dan staf klinis dan non klinis oleh narasumber nonklinis sebagai bagian dari yang kompeten orientasi pegawai baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi regulasi dan praktik program PPL (fihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) W O Diklat · Komite/1im PPl · Peserta pelatihan/orientasi 3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila secara berkala bila ada perubahan ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus regulasi, serta praktik program PPl dan bila ada kecenderungan W · Diklat khusus (new/re-emerging · Komite/Tim PPl diseases) data infeksi untuk staf · Peserta pelatihan klinis dan nonklinis. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan edukasi d Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, untuk pasien, keluarga, dan keluarga dan pengunjung pengunjung tentang program PPl. (D,W) W · Diktat · Komite/Tim PPI · Tim PKRS · Pasien/keluarga · Pengunjung 5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit (D)

150

D

Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

I 10 S 0

TL T5 TT

- INSTRUMEN SURVEI STANDAR NAsIoNALAKREDtTAsI RUMAH SAKIT EDISI 1

! t

i

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

I

--

(TKRS)

PEMILIK RUMAH SAKIT Standar TKRS 1 Organisasi serta wewenang pemilik dan"representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan

I

oleh pemilik RS. Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1 Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk : a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penifaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali. d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit. f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebi jakan Rumah Sakit g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit h) i} j) k)

tanggung jawab da n kewenangan menifai dan menyetujui rencana anggaran; tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis; tanggung jawab dan kewenangan menyetu jui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dahm penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut-; I) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sena meriindaklanjuti Iaporan peningkatan mutu dan keseiamatan yang diterimam) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan Kendall mutu dan Kendall biaya; n)

tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dart menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit; O) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi clan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit; p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, clan peraturan perundang-undangan; Berdasarkan hat tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen fainnya yang serupa yang mengatur: a. Struktur organisasi pemiiik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi I) sampai dengan 16 yang ada di atas, c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu Iainnya sesuai peraturan perundangan d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur Organisasi Rumah Sakit Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor 1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL yang mengatur a) sId g) yang pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam 5 TS ada di dalam maksud clan corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen O TT tu juan, yang dapat berbentuk Iain serupa corporate by-laws, peraturan .internal atau dokumen Iainnya ya rig serupa. (R) 2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemitik termasuk representasi 10 TL organisasi pemilik termasuk pemilik representasi pemilik sesuai 0 IT dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang .

undangan. Nama jabatan di

INSTRUMEN S(JR[/E1 STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISL1

151

dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R) 3. Ada penetapan struktur

R

Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik

organisasi RS sesuai peraturan peru ndang-undangan (R) 4. Ada penetapan Direktur RS

10

TL

0

IT

10

TL

0

TT

atau representasi pemilik . R

Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur

sesuai peraturan perundang-

RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi

undangan. (R)

pemilik

Standar TKRS 1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan Elemen Penilaian TKRS 1-l 1. Ada persetujuan dan

Telusur D

I) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan

ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan operasionat serta sumber daya

Skor 10

TL

operasional dalam RKA/RBA/DPAJDIPA dan

5

TS

dokumen fain serupa

0

TT

10

TL

0

TT

10

TL

0

TT

2) Bukti tentang persetu juan RKA/RBA/DIPA/DPA

lain yang dipedukan untuk

oleh pemilik atau representasi pemilik

menjalankan Rumah Sakit ·

Pemilik atau representasi pemilik

strategis Rumah Sakit. (D,W)

sesuai dengan misi dan rencana W

·

Direktur RS

2. Ada dokumen hasil penilaian

D

· Direktur/Bagian Keuangan RS Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi

kinerja dari representasi

pemilik

pemilik, sekurang-kurangnya setahun sekaii (D,W) 3. Ada dokumen hasil penilaian

W

Pemilik dan representasi pemilik

D

Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS

W

·

Representasi pemilik

·

Direktur

kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W) StandarTKRS 1.2

RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta Iaporan akuntabilitas representasi pemilik Elemen Penilaian TKRS 1.2 1. Ada bukti persetujuan, review

Telusur D

berkala dan publikasi/sosialisasi

Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS

kc masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan

W

regulasi. (D,W) 2. Ada persetujuan rencana

·

Pemilik /representasi pemilik

·

Direktur RS

D

I) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui

TL

5

TS

0

TT

10

TL

oleh pemilik atau representasi pemilik

5

TS

2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang

0

TT

strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-

Skor 10

hari sesuai dengan regulasi.

disetujui oleh pemijik atau representasi pemilik

(D,W)

3. Ada persetujuan atas strategi

w

·

pemilikj representasi pemilik

D

· Direktur RS Hanya untuk RS Pendidikan :

10

TL

dan program pendidikan clan

Bukti tentang rencana strategi dan program

5

TS

penelitian staf klinis dan

pendidikan dan penelitian staf klinls sena

0

TT

pengawasan mutu program

pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah

pendidikan tersebut. E/emen

disetujui.

penila/an ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan. (D,W )

W

·

Pemi1ik/ representasi pemilik

·

Direktur RS

·

Bidang Diklat/Diklit RS

·

Komite koordinator pendidikan (Komkordik)

Standar TKRS 1.3 Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1 m

152

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI.1

Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi : a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, clan Iaporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA) Elemen Penilaian TKRS 1.3 1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)

2. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu dan

D

Telusur " Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau representasi pemilik

W

·

D

· Direktur RS · Komite Medis I) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) sId c); 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 3) bukti laporan tepat waktu

Skor 10 tl 5 TS 0 TT


10 5 0

TL TS TT

10

TL

0

TT

keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP S) (D.W) 3. Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W)

W

e · ·

Pemilik atau representasi pemilik Direktur RS Komite PMKP

D

Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas.

W 0 · ·

Pemilik atau representasi pemilik Direktur RS Kepala bidang/divisi

· Komite PMKP DIREKTUR /DIREKS[ RS Standar TKRS 2 Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk men jalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1 Maksud dan Tujuan TKRS 2 Direktur/Oireksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dart wewenang antara lain meliputi: a) mengetahui dart memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit; b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan; c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan; d) menetapkan regulasi Rumah Sakit; e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama; f) g)

meninda Klan juti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal; menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.

Elemen Penilaian TKRS 2 1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan.

R

D

(D,W)

Telusur Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab clan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)

Skor 10 TL 0 TT

Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi : I) ljazah dokter atau dokter gigi dan

10 5 0

TL TS TT

2) S2 perumahsakitan dan 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan W

·


·

Direktur RS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI q

153

3- Direktur/Oireksi RS patuh terhadap peraturan perundangundangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)

4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasicmal rumah sakit setiap hart termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)

D

O

Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS

W

· Direktur RS · Para Pemimpin RS I) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oIeh Direktur RS 2) Bukti kumpulan surat disposisi 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya

D

7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil Iaporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal Iainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D.W)

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

W · Direktur RS · Para pemimpin RS

5. Direktur/Oireksi Rumah Sakit D telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1,TKRS 1.1dan TKRS 1.2). W (D,W)

6. Direktur/Oireksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

· Bagian kepegawaian I) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku

I) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik) · Direktur RS · Bagian perencanaan RS · Bagian Keuangan

D

I) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll

W

· Direktur RS · Para Pemimpin RS

D

I) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternallainnya. 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklan juti (dapat berbentuk taporan, fotofoto, pengeluaran anggaran, dll)

W · Direktur RS · Para Pemimpin di RS KEPALA BIDANG/DlVlSl

Standar TKRS 3 Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana sena regulasi yang dibutuhkan untuk metaksanakan misi tersebut. Maksud dan Tujuan tkrs 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 3 Telusur 1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, persyaratan jabatan, uraian tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala tugas, tanggung jawab dan bidang/divisi di rumah sakit wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R) 2. Kuatifikasi kepala bidang/divisi d Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai sudah sesuai dengan persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi: persyaratan jabatan serta tugas I) keputusan pengangkatan pokoknya.-(D,W) - 2) ijazah 3) sertifikasi

Skor 10 TL 5 TS 0 tt

10 S 0

TL TS TT

C . ,9

154

INSTRUMEN-SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

j W

/ I

P

0 Pemilik / representasi pemilik · Direktur RS , · Kepala HRD · Kepala Bidang/Oivisi

3. Ada bukti koordinasi antar D Bukti rapat antar para Kepaia Bidang/Oivisi sesuai 10 TL 5 TS kepala bidang/divisi dalam regulasi RS menjalankan misi Rumah Sakit. 0 TT (D,W) W Kepala Bidang/Oivisi 4. Ada bukti peran sena secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regutasi 10 TL kolaboratif para kepala RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para 5 TS bidang/divisi dalam menyusun kepala bidang/ divisl meliputi 0 TT berbagai regulasi yang undangan, absensi, materi, notulen(UMAN ) diperlukan untuk men jalankan misi (D,W) W Kepala Bidang/Divisi 5. Ada bukti pelaksanaan D I) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 10 TL pengawasan oleh para kepala 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf 5 TS bidang/divisi untuk men jamin dalam menjalankan regulasi 0 TT kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah W e Kepala bidang/divisi Sakit sesuai misi Rumah Sakitd SPl / asesor internal (D,W) Standar TKRS 3.1 Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut. Maksud dan Tujuan tkrs 3.1: Lihat SNARS I Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara Iangsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. jenis informasi yang disampaikan meliputi: a. lnformasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b. lnformasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber ru jukan. Elemen Penilaian TKRS 3.1 1- Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 ep I). (R)

2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan balk untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitatif- (R) 3. Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masingmasing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP I). (D.W)

R

R

D

W

Tefusur Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS

Regulasi tentang penetapan kuaiifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator) Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit pelayananjdepartemen pelayanan I) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dart jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis clan lingkup pelayanan di masing-masing unit

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

· Para kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan · Staf terkait

INST-RUMEN SURVEf STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH-SAKIT EDISI I

155

4. Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W) 5. Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan (D,W)

D

Notulen rapat (UMAN) dengan : I) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah ) 2) Pemangku Kepentingan (antara lain kiub-klub penyakit diabet, stroke, dll) 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik swasta )

W Bagian Tata Usaha/marketing D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll)

10 5 0

TL TS IT

r 10 5 0

TL TS IT

W · Direktur RS · Kepala bidang/divisi · Bagian marketing

Standar TKRS 3.2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur 1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar pertemuan di setiap dan antar tingkat RS tingkat di rumah sakit. (R) 2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: antar professional pemberi I) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat asuhan (PPA) dan antar lingkungan unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pelayanan. (R) pasien/keluarga 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan 3. Ada bukti terseienggaranya D I) Bukti rapatdisetiap unit pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta tingkat di rumah sakit. (D,W) pimpinan

4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unitjinstalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)

W · Direksi · Kepala bidang/divisi · Kepala unit D I) Bukti rapat pertemuan antar PPAJantar komite profesi 2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen W

5. Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W)

156

Skor 10 TL 0 10 0

TT TL TT

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

10 S 0

TL TS TT

· PPA · Komite medis · Komite keperawatan · Para kepaia unitlinstalasi/departemen pelayanan

D

Bukti tentang hasit pelaksanaan pemberian· informasi (dapat berupa buietin, media sosiat, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)

W

· Para kepala bidang · Kepala unit linstalasi /departemen pelayanan · Staf pelaksana


I r' I I

6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)

D

Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga melafui buletin dan kegiatan diktat

W

· Direktur · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan

10 0

TL TT

Standar TKRS 3.3 RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dart pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. Maksud dan Tujuan TKRS 3.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 3.3 Telusur Skor 1. RS memiliki regulasi proses R I) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL perencanaan dan pelaksanaan pengembangan staf dan kompensasi 5 15 rekruimen, pengembangan staf 2) Program tentang rekrutmen 0 IT sena kompensasi yang 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf melibatkan kepala bidang ldivisi 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf dart kepala unit pelayanan. (R) 2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL dan pelaksanaan rekrutmen, rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 5 TS telah melibatkan kepala bidang kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi 0 TT ldivisi dan kepala unit dan unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W) W · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan · Staf peta ksana 3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL melaksanakan proses remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5 TS kompensasi untuk retensi staf 0 TT (D,W) W Direksi RS/kepala bidang/divisi terkait 4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)

D

Bukti tentang hasii pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit

10 5 0

TL TS TT

W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Standar TKRS 4 Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1 Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti: a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan peiaksanaan program peningkatan mutu Clan keselamatan pasien. b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan datam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah. d) Peran Direktur RS dart para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff g) Bagaimana alur lapor-an pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada '" pemilik Rumah Sakit h) 8antuan teknologi lsistem informasi RS y.ang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data


157

mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi. Elemen Penilaian TKRS 4 1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (iihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 2. Ada buktS Direktur Rumah Sakit dan para kepata bidang ldivisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W) 3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang ldivisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (tihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP4) (D,W)

4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga pmkp 2.1 EP 2). (D,O,W)

R

" Telusur I) Pedoman PMXP meliputi a) s/d h) 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilikjrepresentasi pemilik 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien

D

I) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepaia bidang 2) Bukti pelaksanaan program PMKP

W

· Direktur 0 Para Kepaia Bidang · Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

D

I) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dart rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dlhadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/ketua PMKP dan para kepala unit . 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan pie pengumpui data 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis lvalidasi

W

· Direktur · Ketua Komite PMKP · Para Kepala Bidang/divisi

D

I) Bukti tentang S1MRS yang berbasis IT 2) Bukti daftar peraiatan SIMRS 3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu kesetamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPl dalam bentuk paper maupun elektronik

O

I) Lihat hardware dan software SIMRS 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPl dalam bentuk paper maupun elektroMk 3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (aiat komunikasi, komputer, ATK dll)

W

· Komite PMKP · Penanggung jawab pengumpul data

Skor 10 TL 5 TS O IT

r

i

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar TKRS 4.1 Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit. Maksud dan Tujuan tkrs 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1 Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut . I) setiap tiga bulan yang meiiputi capaian"dM analisis dari indikator mutu area kiinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis sena penerapan sasaran keselamatan pasien

[" I"

tb—

b ^-

158

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKRED1TASI RUMAH SAKIT EDlSf :

2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit meiaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup: 'C" jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya; <" apakah pasien dan keluarga telah'mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut; <" tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut; <" apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hart Representasi pem ilik mengka ji dan merespon iaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah. Elemen Penilaian TKRS 4.1 Telusur Skor 1. Direktur RS telah melaksanakan D I) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 10 TL pemantauan clan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari 5 TS program PMKP pada perbaikan rencana tindak lanjut 0 tt struktur dan proses sena hasil 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak (D, C), W) lanjutnya 3) Bukti implementasi rencana tindak Ianjut

2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di I) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) 3. Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

O

Lihat hardware dan software SIMRS

W

· Direktur · Para Kepala Bidang/Oivisi · Para Kepala Unit Pefayanan · Komite/tim PMKP Bukti iaporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1X24 jam, RCA nya dalam 45 hari)

D

W

· Pemilik/representasi pemilik/Oirektur · Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

D

I) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majaiah dinding atau pada saat kegiatan diktat

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

W Direktur/komite Medik/komite PMKP/Kepala bidang dan unit Standar TKRS 5 Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini. Maksud dan Tujuan tkrs 5 : Lihat SNARS1 Maksud dart Tujuan TKRS 5 Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan : a. Misi Rumah Sakit b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan c. Adanya sistem dan proses yang mempedihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oIeh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi. d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks 'pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya re1atif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI.RLJMAH SAKIT EDISI 1

159

sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama clan pada proses yang baru. e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek clari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan. Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien- (lihat juga pmkp S) Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur Skor 1. Rumah Sakit mempunyai R I) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL program peningkatan mutu 2) Program peihngkatan mutu riset klinis dan prioritas dengan pendidikan prvfesi kesehatan (untuk RS 0 TT memperhatikan poin a) sampai pendidikan) dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga pmkp Std 4 EP 1. (R) 2. Ada bukti peran Direktur Rumah D I) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan 10 TL Sakit dan para Kepala dihadiri para kepala bidang/divisi yang S TS Bidang/Divisi dalam proses membahas tentang: 0 TT penyusunan program peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)

f

· penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas · monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas · rencana perbaikan mutu 2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi area klinik, area mana jemen 3) Bukti hasii pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan 4) Bukti rencana perbaikan W · Direktur/kepala Bidang/Oivisi

3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W) 4. Ada pengukuran pdaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W) 5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

D

· Komite PMKP I) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 2) Bukti tentang tndikator mutu program pendidikan profesi kesehatan 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data

W Direktur/komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP

10 5 0

TL TS IT

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien D

Bukti tentang laporan anafisis data PMKP sena dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen

W Komite Mutu Keselamatan Pasien/kepala unit Pelayanan MANAJEMEN KONTRAK

Standar TKRS 6 Para kepala bidang/divisi dj RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial Maksud dan Tujuan TKRS 6 : Lihat SNARS 1

160

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDJSI 1

Ilz

Regulasi Kontrak atau perjan jian lainnya antara lain meliputi : a. Penunjukan penanggurig jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak maria jemen b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait. c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknyad. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e. Monitoring Mutu Kontrak f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak. g. Review kontrak untuk perpanjangan Elemen Penilaian TKRS 6 1. Rumah Sakit mempunyai R regulasi tentang kontrak atau perjanjian Iainnya yang antara lain meliputi a) sId g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

2. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R) 3. Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W)

4. Setiap dokter yang memberikan pdayanan di Rumah Sakit, sudah menandatangani perjan jian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)3Lihat KKS 9 EP 2

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi peiayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (DIN )

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap

R

D

Telusur Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) clan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan I) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medica/Staf By Laws) Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk fainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak

W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit kerja D I) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu

Skor 10 TL 5 TS O TT

10 5 O

TL TS TT

10 S o

TL TS IT

10 S 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W · Staf medis · Kepala SDM

D

I) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 2) Bukti dokumen kontrak klinis 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: a) pemilihan vendor b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui Kc) ntrak klinis c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)

W

· Kepala bidang/divisi/unit pelayanan · Komite/tim PMKP I) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 2) Bukti dokumen kontrak manajemen 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja

D

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAF! SAKIT EDISI 1

10 TL 5 . TS O TT

161

peninjauan, pemilihan, dan

terkait:

pemantauan kontrak manajemen (D,W)

a) b)

pemilihan vendor penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan

C)

hasil capaian-capalan indikator mutu yang ada di nomer 2)

melalui kontrak maria jemen

7. Ada bukti apabila kontrak

W

·

D

· Komite PMKP I) Bukti di dokumen kontrak ada klausul

dinegosiasikan dang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap

Kepala bidang/divisi/unit kerja

pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya

men jaga kontinuitas dari petayanan pasien.(0,O,W)

10

TL

5 0

TS TT

2) Bukti daftar vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulartg, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian) O

Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti

W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan Standar TKRS 6.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dart keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 :LihatSNARS1 Elemen Penilaian TKRS 6.1 1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang mon itoring mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak

Telusur R

W

atau perjanjian lainnya (R) 2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang hams dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di

Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu petayanan yang dikontrakkan

TL

0

TT

10 5 0

TL TS TT

· Ketua/staf Komite/Tim PMKP · Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

R

I) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 2) Panduan sistem manajemen data yang

RS. (R) 3. Komite/Tim PMKP telah

Skor 10

didafamnya ada mekanisme pelaporan mutu I) Bukti hasij analisis data indikator mutu

10

TL

melakukan analisis data dan feedback data dan laporan

d

pelayanan yang di kontrakkan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit

5 0

TS TT

(D,W)

pelayanan/unit kerja 3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu

10 5

TL TS

0

TT

kepada Kepala bidang/divisi W 4. Kepala bidang/kepala divisi

D

klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklarijuti hasil analisis

· Komlte/tim PMKP · Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan Bukti tindak Ian jut clari hasil analisis informasi mutu oIeh kepala bidang/divisi

W

· Kepala bidang/divisi d Kepala unit pelayanan terkait

informasi mutu pelayanan yang yang dijaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) Standar TKRS 6.2 Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1

162

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI I

Eiemen Penilaian TKRS 6.2 1. Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari Iuar Rumah Sakit. (R) 2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradio/ogy), dan interpretasl untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektrombgram (EMG), sena pemeriksaan Iain yang serupa, tejah dilakukan proses kredensial dart pemberian kewenangan klinik deh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) 3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

R

D

W

Telusur Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oIeh dokter praktik mandiri dari Iuar RS

Skor 10 TL 0 TT

Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Sub komite kredensial komite medis · Kepala bidang/divisi pelayanan/medis · Kepala unit pelayanan terkait

D

Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan deh semua dokter praktik mandiri

W

· Komite/Tim PMKP · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan

MANAJEMEN SUMBER DAYA Standar TKRS 7 Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan clan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan Maksud dan Tujuan TKRS 7 : Lihat SNARS 1 Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan : a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi kesela matan pasien dari penggunaan tekndogi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat Regulasi u ji coba (trial) penggunaan teknobgi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut : I) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut. 2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar. 3) dafam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent) Elemen Penilaian TKRS 7 1. Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b) yangada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknobgi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan I) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim " penapisan teknologi bidang kesehatan. (R)

R

Telusur I) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial)

1NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDlSf. 1


163

[ 2. Tim penapisan teknologi bidang ,

kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik sena obat sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.

.I 3. Tim (D,W) penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan

D

I) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan

10

TL

teknologi bidang kesehatan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b)

5 0

TS TT

10 S

TL TS

W Penapisan Teknologi D Tim Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional clan

,

rekomendasi dari staf klinis dan international telah digunakan untuk pemilihan 0 TT atau pemerintah dan organisasi teknologi medis dan obat profesi nasional atau internasional dalam pemilihan W Tim penapisan Teknologi teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W) 4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan Uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL melaksanakan regulasi terkait regulasi 5 TS dengan penggunaan teknologi 0 TT medik dan obat baru yang W Direktur masih dalam taraf u ii coba (trial). (D,W) 5. Kepala bidang/divisi telah D I) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL melakukan evaluasi mutu dan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan S TS keseiamatan pasien terhadap teknologi medik dan obat 0 TT hasil dari pengadaan dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien penggunaan teknologi medik sena obat menggunakan W · Kepala bidang/divisi indikator mutu dan laporan · Kepala unit terka it insiden keselamatan pasien. · Ketua Komite/Tim PMKP (D.W) Standar TKRS 7.1 Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasa! dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat. Maksud dan Tujuan TKRS 7.1 Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meiiputi : I) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2) Sura kin Usaha Perusahaan (SIUP) 3) NPWP 4) lzin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK) 5) perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS 6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab pbf 7) Alamat dan denah kantor PBF 8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal) Eiemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang maria jemen rantai distribusi (supply 10 TL pengelolaan pengadaan alat chain management/ untuk pembelian/pengadaan S TS kesehatan, bahan medis habis alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat 0 TT pakai dan obat yang berisiko yang berisiko termasuk vaksin termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai W Direktur/Panitia Pengadaan/kepala lnstalasi Farmasi distri busi sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2). (R) 2. RS telah melakukan identifikasi D I) Dakar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL risiko penting dari rantai meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, 5 TS distribusi atat kesehatan, bahan pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai 0 TT medis habis pakai dan obat dari pabrik ke distribusi dart akhirnya sampai kc yang berisiko termasuk vaksin pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, dan melaksanakan tindak Ianjut terkontaminasi dan rusak untuk menghindari risiko. (D,W) 2) Bukti tata kefola untuk menghindari risiko

164


diantaranya diddam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk meiakukan peninjauan sewaktu-waktu kc seluruh area rantai distribusi 3) Bukti vendor melampirkan I) sId 8) dalam maksud dan tujuan W

3. RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dart obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)

D

· Direktur/kepala bidang/divisi terkait · Kepala Instajasi Farmasi · Panitia Pengadaan I) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 2) Bukti h asil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi

W · Direktur/kepala bidang terkait · Kepala lnstalasi Farmasi · Panitia Farmasi Terapi D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan Mat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek I) sId 8) dalam maksud dan tujuan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W · Direktur/kepala bidang/divisi terkait · Kepala Instalasi Farmasi d Panitia Pengadaan

ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA Standar TKRS 8 Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, Iengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya. Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 8 Telusur 1. Ada penetapan struktur R I) Struktur organisasi rumah sakit organisasi rumah sakit sampai 2) Struktur organis3si masing-masing unit dan tata dengan unit pelayanan. (R) hubungan dengan unit lainnya 2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

R

3. Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar profesi. (R)

R

4. Struktur organisasi dapat mendu kung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R) 5. Struktur organisasi dapat mendu kung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

R

R

Skor 10 TL 0 TT

I) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja

10

TL

0

TT

I) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS

10 0

TL TT

Regulasi tentang penetapan kepala bidang ldivisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan reguiasi pelayanan klinis

10 0

tl TT

Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik clan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.

10

TL

0

TT


165 -

6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)

R

Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja

10

TL

0

TT

Standar TKRS 9 Satu atau Iebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit petayanan di RS sesuai peraturan perundang-undangan ' · Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL persya ratan jabatan, uraian unit/departemen pelayanan tugas, tanggung jawab dan 0 TT wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EPl; AP.6.1, EP I; dan PKPO I.EP1, PKPO.1.1)- (R) 2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL dan koordinator pelayanan (bita kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS ada) telah sesuai dengan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepaia 0 IT persyaratan jabatan yang departemen ditetapkan. (D,W) W Kepala unit pelayanan 3. Setiap kepala unit pelayanan D I) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL telah melakukan identifikasi dan mempunyai pedoman pelayanan 5 TS mengusulkan kebutuhan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 IT ruangan, teknobgi medis, program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi peratatan, ketenagakerjaan standar fisik bangunan dan ketenagaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah W · Kepaia unit pelayanan mempunyai proses yang dapat · Koordinator pelayanan diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan metalui koordinator pelayanan). (D,W) 4. Setiap kepala unit pelayanan D I) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 10 TL telah menyusun pola pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS ketenagaan yang dipergunakan pengorganisasian) 0 IT untuk rekruitmen yang akan 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah ditugaskan di unit pelayanan sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di tersebut sesuai peraturan pola ketenagaan perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP ldan EP 2) W · Kepala bidang/divisi · HRD 5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit 10 TL telah menyelenggarakan pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi 5 T5 orientasi bagi semua staf ba ru peserta dan laporan pelaksanaan orientasi O TT mengenai tugas dan tanggung jawab sena wewenang mereka W Kepala bidang/divisi di unit pelay'anan dimana mereka bekerja- (D,W) (Lihat jugaKKS7EP1,EP2danEP3)

166


i.

i. L

6. Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sena Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) Standa'r TKRS 10

D

Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR

W

· ·

10

TL

5 0

TS TT

Para Kepala Unit Pelayanan Pimpinan SOM/diklat

Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, sena mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain Maksud dan Tujuan TKRS 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian TKRS 10 1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan clan

Telusur

Skor

R

I) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan

10 0

W

Kepala unit pelayanan

R

Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam

TL TT

mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R) 2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isl

10 m

TL +

0

TT

10

TL

0

TT

10

TL

yang seragam untuk dc)kumen perencanaan. (R) 3. Rumah sakit mempunyai

R

regulasi yang mengatur sistem

Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan

pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R) 4. Kepala unit pelayanan telah

D

Bukti usulan dengan format yang seragam antara

.

menggunakan format dan isl

Iain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan

5

TS

yang seragam untuk dokumen

kedokteran dart peralatan kin

0

TT

perencanaan. (D,O,W)

5. pengaduan pelayanan di unit

O

Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

W


D

pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)

Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan

10

TL

regulasi (bukti pengaduan tertuiis/bukti daftar

5

TS

pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian

0

TT

dan lain-lain W 6. Pengetahuan dan ketrampilan

D

staf klinis di unit pelayanan

Kepala unit pelayanan Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai

teiah sesuai dengan regulasi. (D,W) 7. Pelayanan yang disediakan di

W D

unit pelayanan telah sesuai

TL

5

TS

0

TT

Kepala unit pelayanan Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leatiet

dengan regulasi. (D,O,W) O

10

10

TL

5

TS

0

IT

Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap, LG D, Farmasi, radiologi, laboratorium

W

. · Kepala unit pelayanan ·

Kepala bidang/divisi pelayanan medisl keperawatan dan penunjang medis


167

8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

D

I

i

W

I) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit peiayanan yang dipimpin " oIeh kepala unit pelayanan masing-masing. 2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayana n mediklke perawata n 3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasil serah terima transfer pasien 4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf kiinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi 5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBak) antar PPA/staf klinis

10 5 0

TL TS TT

,

· Kepala unit pelayanan · PPA · Staf klinis

Standar TKRS 11 Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya. Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS 1 Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut: a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut. b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata Iaksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut C) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesionat Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hat tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out. 8erdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan kc Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan C). EJemen Penilaian TKRS 11 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL kriteria pemilihan indikator unit 5 TS mutu unit seperti di a ) sampai 0 TT dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R) 2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP4.14EP1danPAB-8.1) (D,W)

168

D

Bukti usulan tentang indikator mutu dari masingmasing unit pelayanan

W

· Kepala unit pelayanan · Komite PM KP/bentuk organisasi lain

10 5 0

TL TS IT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NAsIoNALAKREDITAst RUMAH SAKIT EDISI I

3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat Iaporan terintegrasi secara berkala. (D,W)

D

I) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel

W

· Kepala Unit Pelayanan · Komite/Tim PMKP · Kepala Bidang Pelayanan Medikj Keperawatan/Penunjang Medik

10 5 0

TL TS TT

Standar TKRS 11-l Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pefayanan tersebut sena menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut. Maksud dan Tujuan tkrs 11.1: Lihat SNARS1 Elemen Penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor 1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS digunakan untuk melakukan praktik profesional berkelan jutan dari dokter yang 0 TT evaluasi terhadap praktik memberi asuhan medis di unit tersebut profesional berkelan jutan dari dokter yang memberikan · Kepala unit pelayanan layanan di Unit tersebut, sesuai W · Kepala bidang pelayanan medik/ regulasi rumah sakit (iihat juga, keperawatan/penun jang medik KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP I). · Komite medis (D,W) 2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS digunakan untuk melakukan kinerja perawat yang memberikan asuhan 0 TT evaluasi terhadap kinerja staf keperawatan di unit tersebut perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, kks.15 ep 2 W · Kepala unit pelayanan dan PMKP 4A).4.EP 1. (D,W) · Kepala bidang pelayanan keperawatan · Komite keperawatan 3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS digunakan untuk melakukan kinerja staf kiinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TT evaluasi staf klinis pemberi klinis lainnya di unit tersebut asuhan tainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 w · Kepafa unit pelayanan EP 2 dan PMKP 4. EP I). (D,W) · kepala bidang pelayanan penunjang medik StandarTKRS 11.2 Setiap Kebmpok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protoko! k[inis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi. Maksud dan Tujuan tkrs 11.2 : Lihat SNARS 1 Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria : a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b) disesuaikan dengan teknobgi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesicmal yang berlaku secara Nas. C) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oIeh pihak berwewenang d) disetujui resmi atau di gunakan oIeh RS e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses Karena panduan, alur daA protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur clan protokol klinis di masing-masing Kebmpok Staf Medis.


169 -

Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb: I) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien sena menguraZgi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya. 2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas. Eiemen Penilaian TKRS 11.2

Telusur

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kebmpok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point I) dan 2). (R)

R

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)

D

Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokoi

W

· Kepala bidang/divisi medis · Komite medis · Kepala unit pelayanan

d

Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP I)

3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur kiinis dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)

Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK

Skor 10

TL

0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS IT

W PPA terkait D

I) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

W

· Komite medis · Komite/Tim PMKP

ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS Standar TKRS 12 RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar men jamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien clan hak mereka. Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2 Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur : I) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dart budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai 2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit 3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan sena dokumen lainnya 4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien clan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawata n

170

NSTRUMEN SURVEI STANDAR NAS1ONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

5) mempertimbangkan norma-norma nasionai dan intemasional terkait dengan hak asasi mahusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya P

Elemen Penilaian TKRS 12 1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R) 2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)

R

D

W

Telusur Regulasi tentang tata kebla etik terdiri dari : I) pedoman manajemen etik RS 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) 3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai

Skor 10

TL

0

TT

Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: I) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat 3) lklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak sehat 4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahu[u sebelum dilayani

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL IS TT

· Kepala unit IGD · SPl/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiphn profesi I) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender

3. Direktur rumah sakit D memastikan praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan W budaya. (D,W)

· Direktur/kepala bidang/divisi · Staf

· Pasien 4. Direktur rumah sakit D I) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika memastikan kepatuhan staf pegawai terhadap etika pegawai mmah W 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran sakit- (D,W) lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai

·

Direktur/kepala bidang/divisi Staf

JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

171

Standar TKRS 12.1 Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (diSclosure) tentang kepemilikan sena konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien. Elemen Penilaian TKRS 12.1 Telusur Skor 1. Rumah sakit mengungkapkan D I) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 10 TL kepemilikannya sena mencegah di kop surat, papan nama, website, brosur dan 5 TS konflik kepentingan bila leaflet 0 TT melakukan ru jukan (lihat juga 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan AP 5,dan AP 6).(D,O,W) O Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website RS W 2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)

3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturari pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)

d

O

· Kepala bidang pelayanan medis · Kepala unit pelayanan Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent}

TL IS TT

10 5 0

TL TS TT

Pasien pada waktu admisi rawat inap

w · pie admisi · Kepala bidang keperawatan · Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang W

10 5 0

· Bagian keuangan/kasir · Pasien/keluarga

Standar TKRS 12.2 Kerangka kerja rs untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis. Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 10 TL pelaporan bila terjadi dilema etis 5 TS etis dalam asuhan pasien dan 0 TT dalam pelayanan non klinis. (R) 2. Regulasi tentang manajemen D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL etis yang mendukung hal-hal sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 T5 yang dikonfrontasi pada dilema 0 TT etis dalam asuhan pasien telah W · Kepala bidang pelayanan medik dan dilaksanakan. (D,W) keperawatan · Komite etik 3. Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pefayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W) 4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam peiayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)

D

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi

W

· Kepala bidang keuangan/kasir · SPl Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.

D

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

W Kepala bidang pelayanan dan keuangan BUDAYA KESELAMATAN

Standar TKRS 13 Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan TKRS 13 ddn TKRS 13.1: Lihat SNARS 1 Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : "Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan

172


melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpiiia"n mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional daiam asuhan berfokus pada pasien. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, sena kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komljn7kasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan". Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dart ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing. Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu Iingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit. Direktur RS menun jukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti: · Perilaku yang tidak layak (inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama stat misalnya mengumpat, memaki; · perilaku yang mengganggu (disruptive) antara Iain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf Iain, "celetukan maut" adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf Iain didepan pasien, misalny'a "obatnya ini satah, tamatan maria dia.. ?", melarang perawat untuk membuat [aporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar atat bedah di kamar°operasi, membuang rekam medis diruang rawat; · perilaku yang mekcehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender; · pelecehan seksual. Hal-hal penting menuju budaya kesetamatan: I) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dart bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten sena aman 2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera 3) direktur rumah sakit mendorong tim kesejamatan pasien melaporkan inslden kesefamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan 4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masatah keselamatan pasien. Elemen PenilaianTKRS 13 1. Direktur rumah sakit W mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W) 2. Direktur Rumah Sakit D mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat O diterima- (D,O,W ) W

3. Direktur rumah sakit D menyelenggarakan pendidikan dart menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan O budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang W bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W )

Telusur · Direktur RS tentang "open disclosure" · Kepala unit pelayanan · Kepala bidang/divisi

Skor 10 TL

I) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) 8ukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

0

TT

PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan · Kepala unit pelayanan · kepala bidang pelayanan · Pasien/keluarga I) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti ba han pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan Perpustakaan rumah sakit 0 Direktur RS · Kepala bidang pelayanan · Kepala unit pelayanan


173

4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS menjelaskan bagaiman-a masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W) 5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: menyediakan sumber daya I) Bukti staf telah terlatih dalam budaya untuk mendukung clan keselamatan mendorong budaya 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan keselamatan di dalam Rumah rriendorong budaya keselamatan Sakit.(D,O,W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan O

Lihat sumber daya yag disediakan

W

· Direktur · Staf terkait

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit. Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur Skor 1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 10 TL menetapkan regulasi keselamatan rumah sakit pengaturan sistem men jaga 0 tt kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budava keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R) 2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL sederhana dan mudah diakses 5 TS oleh fihak yang mempunyai W · Direktur RS 0 TT kewenangan untuk melaporkan · Para kepafa bidang/divisi masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W) 3. Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi secara tepat waktu. (D,W) 4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W) 5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit sena melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W)

174

D

Bukti laporan dan investigasi

W

· Direktur RS · Staf terkait

D

I) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

W

· Direktur RS · Staf terkait

D

I) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2) Bukti evaluasi 3) Bukti perbaikan

W

· Direktur RS · Komite PMKP

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EOiSl 1

Direktur Ru mah Sakit menerapka n sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamata n tersebut. (D,O,W)

D

Bukti notulensi pertemuan Direktur/komite PMKP dengan staf terkait

O

Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait

W

. Direktur RS

10 5 0

TL TS TT

· Komite PMKP · Staf RS

·|;

r r

g

I.--

L I.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASil RUMAH SAKIT EDISI I

175

m

P

I'

t,

L.

L.

176

NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

-

I

t.

i I f

MANAjEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK1 Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitasMaksud dan Tujuan MFK I: lihat SNARS 1 Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan persyaratan Iainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit balk yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah menerapkan persy'aratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini : a) izin mengenai bangunan b) izin operasiona] rumah sakit yang masih berlaku c) Sertifikat Iaik fungsi (SI-F) bila diperlukan d) lnstalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) e) izin genset f) izin radiologi g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran h) sistem kelistrikan i) izin incinerator (bila ada) j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3) k) izin lift (bila ada) I) izin instalasi petir m) izin Iingkungan Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor 1. Direktur rumah sakit dan mereka D Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan 10 TL yang bertanggung jawab terhadap perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit S TS mana jemen fasilitas di rumah 0 TT sa kit, mempunyai dan memahami W Direktur rumah sakit/Tim K3/8agian peraturan perundang - undangan Umum/kepata IPSRS dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) 2. Direktur rumah sakit menerapkan D I) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku LO TL persyaratan yang berlaku dan 2) Bukti kalibrasi 5 TS peraturan perundang - undangan. 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS 0 TT (D. W) W Bagian Umum/kepala IPSRS 3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar clan perizinan yang berlaku IQ TL sebagaimana diuraikan a) sampai 5 TS dengan m) di maksud dan tujuan W Bagian Umum/kepala IPSRS 0 TT sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) 4. Direktur rumah sakit memastikan d I) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL rumah sakit memenuhi kondisi pemerintah atau badan eksternallainnya. 5 TS seperti hasil pemeriksaan fasilitas 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT atau catatan pemeriksaan yang ditindak!anjuti (dapat berbentuk Iaporan, dilakukan oleh otoritas setempat foto-foto, pengeluaran anggaran, dll) di luar rumah sakit. (D,W) W Direktur/Bagian Umum Standar MFK2 Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan Iingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengun Jung dan staf. Maksud dan tujuan MFK 2 :Iihat SNARS1 Program Manajemen Risiko: a) Keselamatan dan keamanan b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya c) Penanggulangan bencana (emergensi) d) Proteksi kebakaran (fire safety) - properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dart asap _


177

e) Peralatan medis — pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan tekndogi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko f) Sistem penunjang (utilitas) — pemetiharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut : I) Regulasi peninjauan clan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali 2) Regulasi bahwa tenant/penyewa khan tersebut wa jib mematuhi semuaaspek program mana jemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d). Elemen Penilaian MFK 2 Telusur Skor 1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko fasilitas dan 10 TL fasilitas clan lingkungan yang dapat lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) terjadi pada pasien, keluarga, staf di maksud dan tujuan 0 tt dan pengun jung, tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan program maria jemen meliputi I) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R) 2. Program tersebut masih berlaku D I) Bukti program manajemen risiko fasilitas 10 TL dan sudah diterapkan sepenuhnya dan lingkungan masih beriaku 5 TS (D.W) 2) Bukti penerapan program O TT W 3. Ada bukti peninjauan dan pem baharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) 4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua aspek program mana jemen risiko fasilitas dan Iingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan. (D,W)

D

Penanggung jawab program manajemen risiko/k3 RS Bukti review program manajemen risiko

10

TL

W

Penanggung jawab program maria jemen risiko/k3 RS

0

TT

D

Bukti audit: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit

10

TL

W

+

0

TT

· Penanggung jawab program mana jemen risiko/k3 RS · Tenant/penyewa khan

Standar MFK 3 Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan Iingkungan. Maksud dan tujuan MFK 3 :Lihat SNARS 1 Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi: a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan C) meiakukan edukasi staf d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan f) menyerahkan Iaporan tahunan kepada direktur rumah sakit. g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan. Elemen Penilaian MFK3 Telusur Skor 1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL individu atau organisasi yang mana jemen risiko fasilitas diiengkapi dengan . kompeten yang ditugasi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 0 TT mengawasi perencanaan dan penerapan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

I

I I La

0

60

178

[NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 i L4

2. Ru mah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan manajemen risiko yang disusun oIeh individu atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan.

R

Program pengawasan terhadap manajemen risiko

10

TL

0

TT

10

TL

0

TT

10 5 0

tl TS IT

(R) 3. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W) 4. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (.D,W)

D

Bukti sertifikat pelatihan mana jemen risiko dalam file kepegawaian

W

Penanggung jawab program ma na jemen risiko/k3 RS Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program

D

W

Penanggung jawab program risiko/k3 RS KESELAMATAN DAN KEAMANAN

manajemen

Standar MFK 4 Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Maksud dan tujuan MFK4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK4 1. RS mem punyai regulasi termasuk R program tentang pengelotaan keselamatan dan keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengeldaan keselamatan dan keamanan. (D,W)

D

5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)


Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

' W

3. RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W) 4. Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)

Telusur Regulasi tentang: I) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan keamanan 2) Program keselamatan dan keamanan RS

D

W

D

· Penanggung jawab program mana jemen risiko/k3 RS · Bagian umum Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan dan keamanan e Penanggung jawab program mana jemen risiko/k3 RS · Bagian umum Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengun jung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit

o

Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak

W

· Staf RS · Satpam · Penunggu pasien · Pengunjung RS, dll

D

Bukti pemeriksaan fasilitas: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan

O

Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi barigunan

INSTRUMEN SUEWEI STANDAR NAS1ONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI '

179

I" dan fasilitas RS W O

6. Rumah sakit telah memasang

Bagian umum/lPSRS/Unit kerja Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan

mOnitoring pada area yang berisiko keselamatan dan keamanannya

TL

5 0

TS TT

berisiko keselamatan dan keamanan

(O,W) 7. RS telah menyediakan fasilitas

W

Bagian umum/lPSRS/Unit kerja/Satpam

O

Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko

10

TL

terhadap keselamatan dan keamanan

5

TS

0

IT

yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O.W)

10

W

r r"

Bagian umum/iPSRS/ Unit kerja

Standar MFK 4.1 RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau renovasi. Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS1 Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA} meliputi: a) kualitas udara b) pengendalian infeksi (1CRA) c) utilitas d) kebisingan e) getaran t) bahan berbahaya g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode h) bahaya Iain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan. Elemen Penilaian MFK 4.1

Telusur

1. RS mem punyai regulasi ya ng

R

Skor

Regulasi tentang asesmen pra konstruksi

mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga

10

TL

o

tt

PPl 7.5) (R) 2. RS melakukan asesmen risiko pra

D

kontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau demotisl pembongkaran yang mefiputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.

W

Bukti peiaksanaan asesmen risiko pra konstruksi

10

TL

(PCRA)

S 0

TS TT

· Bagian umum/lPSRS/Unit kerja · Komite PPl/iPCN "

(D,W) 3. RS mengambil tindakan

D

berdasarkan hasil asesmen risiko untuk meminimalkan risiko selama pem bongkaran, konstruksi dan renovasi. (D.O,W)

Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut

10

TL

PCRA

5 0

TS IT

O

Lihat lokasi pembongkaran, renovasi (bila ada)

konstruksi

W

· Bagian umum/lPSRS/Unit kerja

dan

t

· Komite PPI/IPCN 4. RS memastikan bahwa kepatuhan

D

Hasil audit kepatuhan

kontraktor terhadap

kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat juga

implementasi PCRA meliputi: I) Bukti form ceklis

MFK 3). (D,O,W )

2) Bukti pelaksanaan audit O

Lihat lokasi pembongkaran, renovasi (bila ada)

konstruksi

W

·

Bagian umum/lPSRS/Unit kerja

·

Komite PPI/IPCN

10

TL

5 0

TS TT

dan

Standar MFK 4.2 RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan. Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK4.2 1. RS menyediakan anggaran untuk

180

Telusur D

"

Bukti tentang tersedia anggaran

Skor 10

tl

-- INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

memenuhi peraturan perundangundangan yang terkait fasilitas RS (Jihat juga APS dan AP-6) (D,W) 2. RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman clan efektif. (D,O,W) 3. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan [CRA bila ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran (D,W)

-

W

Kepala Keuangan/kepala Perencanaan

O

TT

D

Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatka n, memperbaiki ata u mengganti sistem, bangunan

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat kondisi gedung dan fasilitas

W D

Kepala Keuangan/ka IPSRS/Bagian umum Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA

IQ S 0

TL TS TT

W

· Kepala Keuangan/ka IPSRS · Komite PPI/IPCN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Standar MFK 5 RS memiiiki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundangundangan Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS1 RS mempunyai regulasi yang mengatur: a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumfah, dan lokasi; b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya; C) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi d) tumpahan, atau paparan/pajanan; e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan Iimbahnya; f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden Iainnya; g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan [ainnya; h) pengadaan/pembejian B3, pemasok (supplier) wa jib melampirkan material safety data i) sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP) Elemen Penilaian MFK 5 1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan peru nda ngan, meliputi a) sampai g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPkPO.3). (R) 2. RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dart peraturan perundang-undangan meli puti jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W) 3. Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)

4. Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani

R

Telusur Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1

D

Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, Iokasi, dan jumlahnya

O

Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya

W

· Penanggung jawab program manajemen risiko/k3 RS · Penanggung jawab unit kerja terkait

D

Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3

O

Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSOSnya

W

d Pe nanggung jawab program maria jemen risiko/k3 RS 0 Penanggung jawab unit kerja terkait · Kc pala farmasi/kepaja laboratorium/Kepala radiologi I) Lihat ketersediaan dan penggunaan APO yang benar pada waktu menangani

O

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREPITASI RUMAH SAKIT EDISI '

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS

181

(handling) B3 dan limbahnya dan

(handling) B3 dan limbahnya

di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1)

0

2)

Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair

W

·

Penanggung jawab program manajemen risiko/k3 RS

O

· Penanggung jawab unit kerja terkait Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan

TT

(O.W)

5. B3 dan limbahnya sudah diberi labet/rambu-rambu sesuai peraturan dan perundangundangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2)

10

TL

5

TS

0

TT

10 5

TL TS

0

TT

limbahnya W

·

(O,W)

Penanggung jawab program manajemen risiko/k3 RS

6. Ada laporan dart analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. (D,W)

D

· Penanggung jawab unit kerja terkait Bukti Iaporan tumpahan, paparan/pa janan (exposue) dan insiden iainnya.

W

o Penanggung jawab program mana jemen risiko/k3 RS · Penanggung jawab unit kerja terkait

7. Ada bukti dokumentasi

Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incineratorl

10

TL

persyaratan yang meliputi izin,

D

MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3

5

TS

lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)

dilakukan oleh transporter

0

IT

W

·

pihak

lain,

beserta

izin

Penanggung jawab program maria jemen risiko/k3 RS

· Penanggung jawab unit kerja terkait Standar MFK 5.1 Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pEngolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 5.1

Telusur

1. RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan

R

Sesuai MFK 5 EP 1

TL

0

TT

Bukti izin TPS B3 masih berlaku

10

TL

O

Lihat TPS B3

0

TT

W

Staf terkait Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair

10

TL

(IPLC)

0

TT

10 5

TL TS

0

TT

Iimbah B3 secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang — undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R) 2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan perundang - undangan.(0,O,W) 3. Rumah Sakit sudah mempunyai

D

D

instalasi Pengdahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan

Skor 10

O

Lihat IPAL RS

W

· Penanggung jawab sanitasi RS

perundang - undangan (D,O,W) · Petugas pelaksana lPAL/staf terkait 4. RS mempunyai lnstalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku

D

Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak ketiga yang mempunyai :

atau melakukan kerja sama

I) izin operasional pihak ketiga

dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter dan pengolah

2) izin transporter disertai manifestl bukti pemusnahan pihak ketiga

B3 yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang undangan (D,O,W)

,_

182

O

Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/bkasi pengelolaan limbah B3 di RS

W

· Penanggung jawab sanitasi RS · Petugas pela ksana IPAL/staf terkait


I. La

I. L

KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA Standar MFK 6 RS mengembangkan, memelihara, program mana jemen disaster untuk menanggapi keadaa n disaster dan bencana alam atau Iainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat Maksud dan tujuan MFK6 : Lihat SNARS 1 Maria jemen Disaster antara lain berisi proses : a) b)

menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana

c) d) e) f) g)

menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut menentukan strategi komunikasi pada waktu kc jadian mengebla sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif mengebla kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11-l EP 4)

h)

mengebla keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pe|ayanar3 pasien.

Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut : I)

3)

ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka kc arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar

4) 5) 6)

bahan penutup lantai tidak ticin dan tahan terhadap air konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

2)

E$emen Penilaian MFK 6

Telusur

1. RS mempunyai regulasi manajemen disaster meiiputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.(R)

R

2. RS mengidentihkasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana dam atau bencana Iainnya, sena kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan. (D,W) 3. Rumah sakit telah metakukan self assessment kesiapan menghadapi

D

Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability assessment (HVA)

W

· · ·

bencana dengan menggunakan hospital safety index dari WHO.

mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan I) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

Regulasi tentang manajemen disaster RS Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dafam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4

Bukti pelaksanaan SejfAssessment Hospital Safety Index

W

·

Tim Penanggufangan bencana RS/Tim K3RS

·

Penanggung jawab manajemen risiko

D O W

Skor 10

TL

0

tt

10 5 0

TL IS TT

10

TL

0

IT

Tim Penanggulangan bencana RS Penanggungjawab manajemen risiko Tim K3RS

D

(D,W) 4. Instalasi gawat darurat telah

I) 2)

Bukti denah ruang dekontaminasi Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD ·

KatGD

·

Staf IGD

10

TL

5 0

TS ITT

Standar MFK 6.1 RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi keda ruratan, wabah dan bencana Maksud dan tujuan MFK6.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 6.1 1.

'

Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari C) hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setlap tahun. (D, W)

Teiusur D

W

Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana ·

Kepala unit terkait

·

Tim penanggulangan bencana RS

·

Staf RS

INST.RUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

I

Skor 10 S 0

TL TS TT

183

2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simufasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) 0

3. Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)

D W

D W

r

· Peserta simulasi Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)

IQ

TL

0

TT

10 5 0

TL TS TT

· Kepala unit terkait · Tim penanggulangan bencana RS · Staf RS · Peserta simulasi Bukti daftar peserta simulasi · ·

Diklat Peserta simulasi

PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY) Standar MFK 7 RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggutangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya. Maksud dan tujuan MFK 7 : Lihat SNARS1 Asesmen risiko meliputi : a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap C) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen d) sarana evakuasi e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak f) londri dan linen g) sistem tenaga iistrik darurat dan peralatan h) gas medis dan komponen sistem vakum V

Y

V

«

Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk: I) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen; 2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien 3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran; 4) penyediaan sistem peringatan dint deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (lire patrols) 5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler. Elemen Penilaian MFK 7 1. Rumah sakit mempunyai program

Telusur R

Program tentang proteksi kebakaran

proteksi kebakaran Uire safety) yang memastikan bahwa semua

Skor 10

TL

0

IT

TL

penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meiiputi I) sampai 5) yang ada di maksud dart tujuan. (R) 2. Rumah sakit telah melakukan

Bukti hasii asesmen risiko kebakaran/fire risk

10

asesmen risiko kebakaran yang

D

safety assessment (FRSA) antara Iain berupa

-

-

tertulis, termasuk saat terdapat

ceklis asesmen risiko kebakaran

O

TT

10 5 0

TL TS TT

proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasiiitas

W

rumah sakit meliputi a) sampai

Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tfm penanggulangan bencana/K3RS

dengan h) di maksud dan tujuan.

(D,W) 3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

184

d

Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fre risk safety assessment (FRSA)

O

Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

.INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EOlSl1

4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -undangan (O,W) 5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W)

W

Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana

D

Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm kebakaran

W

Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS

O

Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.

W

Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS

10 5 0

TL TS TT

10 5 0.

TL TS TT

6. Rumah sakit mempunyai jalur O Lihat jalur evakuasi 10 TL evakuasi yang aman dan bebas 5 TS hambatan bila terjadi kebakaran W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim 0 IT dan kedaruratan bukan kebakaran. Penanggulangan bencana (O, W) Standar MFK 7.1 RS mengu ii secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya. Maksud dan tujuan MFK 7.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 7.1 Telusur Skor 1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan 10 TL 5 TS penanggulangan kebakaran kebakaran minimal 1 (satu) Kali dalam 0 TT setahun (L.ihat juga MFK.11 sampai W · Staf RS dengan MFK 11.3). (D,W) · Diklat 2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10 TL 5 TS membawa pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan W Staf RS 0 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) 3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, u ji coba, da n pemeliharaan IQ kebakaran diperiksa, diujicoba dan peralatan pemadam kebakaran 5 dipelihara sesuai dengan peraturan 0 perundang-undangan dan W lPSRS/Bagian umum/K3RS didokumentasikan (D,W) Standar MFK 7.2 RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 7.2 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R tentang rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengun jung dan stat termasuk farangan menjual rokok di lingkungan rumah sakit-

TT

TL TS IT

Telusur Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok

Skor 10 TL 0 IT

D

Bukti evaluasi kepatuhan Iarangan merokok

10 5

TL TS

O

Lihat lingkungan RS

0

TT

W

· Staf RS/K3RS/Satpam

(R) 2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W)

· Pengunjung RS PERALATAN MEDIS

. .

Standar MFK 8 RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemetiharaan


185

peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Maksud dart tujuan MFK 8: Lihat SNARS 1 Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan tayak pakai maka rumah sakit perlu melakukan : a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi , "Elemen Penilaian MFK 8 " Telusur 1. RS mempunyai regu[asi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga ap.5.5, dan AP.6.5).(R) 2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk sefuruh peralatan medis yang digunakan di rumah sakit (Iihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) 3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (fihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

4. peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) 5. Ada program pemeliharaan preventif termasuk kaiibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5)-(D,O,W)

6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(0,W)

R

Skor

Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP S

10

TL

0

TT

D

I) Bukti daftar inventaris peralatan medis 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis

10 5 0

TL TS TT

W

Penanggung jawab Peralatan Medis/lPSRS/K3RS

D

Bukti cek[is dan hasil pemeriksaan peralatan medis

10 5 O

TL TS TT

O

Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan

W

·

10 5 O

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

d

W

Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

· Operator peralatan medis · Kepala unit pelayanan Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis · Penanggung jawab peralatan medis/lPSRS · Operator peralatan medis

D

· Kepala unit pelayanan Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis

O

Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

W

· Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS · Teknisi alat medis/operator peralatan medis

D

W

· Kepala unit pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan deh staf yang kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan) · Penanggung jawab peralatan medis/jPSRS · Teknisi alat medis

Standar MFK 8.1 RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall, laporan irisiden, masalah dan kegagalan Maksud dan tujuan MFK8.1 : LihatSNARSI Elemen Penilaian MFK 8.1 1. RS mempunyai sistem pemantauan R dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, reca///penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. (R)

186

Telusur Reguiasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4)

Skor 10 TL 0

TT


2. RS membahas pemberitahuan perafatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masala h dan kegagalan pada peralatan medis. (D.W)

3. RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit yang disebabkan oteh peralatan medis. (D,W)

D

Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan

W

·

D

· Para pimpinan terkait · Penanggung jawab peralatan medis · Operator peralatan medis Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan medis kc internal dan ekste rnal kc Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS

W

·

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

Kepata bidang penunjang medis

Penanggung jawab peralatan medis

·

Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi · Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 9 RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas. Maksud dan tujuan MFK 9 : Lihat SNARS 1 Regulasi pengelotaan sistem utilitas meliputi: a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tu juh hari dalam seminggu secara terus menerus. b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala. c.

Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di da'ftar inventaris. d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit. e. Pelabeian pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundangundangan Elemen Penilaian MFK 9 Telusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) 0 TT sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 2. RS mem punyai daftar inventarls D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan 10 TL 5 TS komponen-komponen sistem Iokasinya uti[itasnya dan memetakan 0 TT pendistribusiannya. (D.W) W · Bagian umum/rumah tangga · Ka ¶PSRS/Penanggung jawab utifitas f.

3. RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D.W) 4. RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrot sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau

d

I) Bukti hasil pemeriksaaan 2) Bukti hasil testing/pengu jian 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas

10 5 0

TL ts TT

W

Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

O

Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas

10 5

TL TS

W

Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

0

IT


187

r r

sebagian. (O,W) Standar MFK 9.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas Maksud dan tujuan MFK9.1. Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 9.1

Tdusur

1. RS mem punyai regulasi tentang

R

Skor

Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama

10

TL

0

TT

inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang

f"

ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara berkala (R) 2. RS mempunyai daftar sistem

D

utilitas di rumah sakit dan daftar sistem utilitas penting (D.W)

3. Sistem utilitas dan komponen

I) Bukti daftar inventaris sistem utilitas

10

TL

2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas

5

TS

0

TT

penting/ utama W

Ka IPSRS/PJ utilitas

D

Bukti inspeksi sistem utilitas penting:

10

TL

I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi

5 0

TS IT

telah diinspeksi secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun RS (D,O) 4. Sistem utilitas dan komponen diuji

O d

Lihat ke sistem utilitas penting di RS Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting

10

TL

5

TS

0

TT

secara teratur berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W)

W

5. Sistem utilitas dan komponen

D

dipelihara berdasarkan kriteria

Ka lPSRS/Penanggung jawab utilitas Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasii

10

TL

pemeliharaan sistem utilitas penting

5

TS

0

TT

yang sudah ditetapkan. (D,O) 6. Sistem utilitas dan komponen

O D

Lihat ke sistem utilitas penting di RS Bukti perbaikan sistem utilitas

10

TL

Lihat ke sistem utilitas penting di RS

5 0

TS TT

diperbaiki bila diperlukan (D.O) O Standar MFK 9.2

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan Hstrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan. Maksud dan tujuan MFK 9.2 : Lihat SNARS 1 Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan dawrat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara Iain meliputi : a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat) b)

menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.

c)

menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga Iistrik dan air bersih darurat /pengganti/backup

d) mendokumentasikan hasil-hasil pengu jian e)

memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 buian atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber Iistrik dan air.

Elemen Penilaian MFK 9.2 1. RS mempunyai regulasi tentang

Telusur R

Skor

Regulasi tentang sistem utilitas termasuk

10

sistem utilitas yang meliputi a)

kerjasama dengan penyedia air bersih bila

-

-

sampai dengan e) dimaksud dan

terjadi gangguan

0

IT

'

TL

tujuan. (R) 2. Air bersih harus tersedia se$ama 24

O

Lihat penampungan persediaan air bersih

jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)

3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari,

W

O

·

Penanggung jawab air bersih RS

0

Staf RS

0 Pasien Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik

10

TL

5

TS

0

TT

10

TL

5 0

TS TT

i

-

7 hari dalam seminggu. (O,W)

aiternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral

Ld

-188


L·

[ ..

W

F- --

4. RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontamihasi atau terganggu. (D,W)

D

W 5. RS berusaha untuk mengurangi risiko bib hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

D

W 6. RS mempunyai sumber Iistrik dart air bersih alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)

D

· Penanggung jawab listrik RS · Staf RS · Pasien I) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan Iistrik 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air

10 5 0

tl TS TT

· Ka IPSRS · Ka Sanitasi Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan Iistrik maupun air di area paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan

iO 5 0

TL TS IT

· Ka IPSRS · Ka Sanitasi I) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi 2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyed la air bersih bila terjadi gangguan

10 5 0

TL TS TT

O

Lihat ke genset dart sumber air bersih alternatif

W

· Ka JPSRS · Ka Sanitasi

Standar MFK 9.2.1 Rumah sakit melakukan uji beban Iistrik dan sumber air alternatif. Maksud dan tujuan mfk 9.2.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi uji coba R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL sumber air bersih dan listrik listrik alternatif atternatif sekurangnya 6 bulan 0 TT sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air (R) 2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi pelaksanaan u ji coba sumber 10 TL sumber air bersih alternatif air bersih alternatif 5 TS tersebut. (D,W) 0 TT W · Ka unit Sanitasi · Petugas air bersih 3. RS mendokumentasi hasil uji d Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL sumber listrik alternatif tersebut. listrik alternatif 5 TS (D,W) 0 TT W · Ka EPSRS · Petugas genset 4. RS mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL 5 TS bahan bakar untuk sumber listrik genset alternatif yang mencukupt. (O,W) 0 TT W Petugas genset Standar MFK9.3 RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang undangan. Maksud dan tujuan MFK 9.3 : Lihat SNARS I RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi: a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia

!NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKRED¶ASI RUMAH SAKIT ED!S!. 1

189

minimal setiap 6 bulan sekali atau iebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kond isl sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasika n. b) Pemeriksaan air iimbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundangundangan, kondisi air Iimbah, dan hasil pemeriksaan air Iimbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan c) Pemeriksaan mutu atr yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan C) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan. Elemen Penilaian MFK 9.3 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi sekurangR Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a) 5 TS dengan e) di maksud dan tujuan sId e) di maksud dan tujuan 0 TT

(R) 2. RS telah melakukan monitoring D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum 5 TS perundang-undangan dan 0 IT terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi 3. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air iimbah 10 TL air limbah sesuai dengan 5 15 peraturan perundang-undangan W Petugas Sanitasi 0 TT dan terdokumentasi. (D,W) 4. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang 10 TL mutu air yang digunakan untuk digunakan untuk dialisis 5 TS dialisis ginjal yang meliputi 0 TT pertumbuhan bakteri dan W Petugas sanitasi/unit hemodialisa endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W) 5. RS telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak Ian jut hasil pemeriksaan 10 TL pemeriksaan mutu air yang 5 TS bermasalah dan W Petugas sanitasi . 0 TT didokumentasikan. (D, W) PROGRAM MONITORING FASILITAS Standar MFK 10 Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgmde) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di tingkungan. Maksud dan tujuan MFK 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 10 Telusur Skor 1. RS mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data 10 TL pelaporan data insidenl insidenl ke jadian/kecejakaan dari setiap kc jadian/kecelakaan dari setiap program mana jemen risiko fasilitas 0 IT program mana jemen risiko fasilitas (R) 2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL insiden/kejadian/kecelakaan dari manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis 5 TS setiap program manajemen risiko 0 TT fasilitas dan sudah dianalisis. W · Ka Tim K3/ Penanggung jawab maria jemen (D,W) risiko/kepala unit/staf RS · Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS 3. Hasit analisis sudah ditindaklanjuti D Bukti tindak Ianjut clari hasil analisis 10 TL dengan mengganti atau 5 TS meningkatkan fungsi (upgrade) O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan 0 TT teknologi medis, peralatan, sistem kerja dan menurunkan risiko di lingku ngan. (D,O,W) W · Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS · Komite PMKP/Tim Kesetamatan Pasien RS

i9o

INSTRUMEN SURVEI S'TANDAR NASIONAL AKRED1TASI RUMAH SAKIT EDISI 1

4. Seorang atau lebih individu yang D ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan W kepada direktur rumah sakit setiap 3 bulan (Iihat juga MFK3) (D,W)

Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas

10 5 0

TL TS TT

0 Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko · Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS PENDIDIKAN STAF

Standar MFK 11 RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif. Maksud dan tujuan MFK II: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 11 1. RS mempunyai program pelatihan R tentang manajemen fasilitas dan keselamatan (R) 2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen clari program manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D.W) 3. Edukasi diikuti oIeh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan Iainlain sesuai regulasi rumah sakit (D,W)

4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasii pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)

Telusur Program pelatihan MFK

Skor 10 TL 0

IT

IQ 5 0

TL TS TT

D

Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK

W

· Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko · Bidang diklat

D

Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lainlain

10 5 0

TL TS TT

W

· Ka Tim K3/PJ manajemen risiko · Bidang diklat · Pengunjung · Suplier Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk mampu memperagakan '

10 5 0

TL TS TT

D

W

· Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko · Peserta pelatihan

Standar MFK 11.1 Staf dilatih clan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran, keamanan dan penanggulangan bencana. Maksud dan tujuan MFK 11.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK 11-l 1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran. S (W,S) 2. Staf dapat men jelaskandan/atau W memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/ S meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko Iainnya.(W,S) 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau W memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan S pdrtisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis, sena limbah B3. (W,S) 4. Staf dapat men jelaskan dan/atau W memperagakan prosedur dan

Staf RS

Telusur

Skor IQ TL 5 TS

Peragaan oIeh staf

0

TT

Staf RS

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS IT

10 5

TL TS

Peragaan oleh staf

Staf RS Peragaan oIeh staf

Stat RS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH "SAKIT EDISI 1

-

191

peran mereka dalam penanganan S Peragaan oleh staf kedaruratan serta bencana internal atau eksternal (community). (W.S) Standar MFK 11.2 Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas Maksud dan tujuan MFK 11.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MFK11.2 Telusur 1. Staf diberi pelatihan untuk D I) Bukti pelaksanaan pelatihan ·

menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

-

2) Bukti tes yang dilakukan W

O

TT

Skor 10 TL 5 0

TS IT

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Penanggung jawab peralatan medis · Kepala bidang pelayanan/penunjang · Operator peralatan medis · Diklat

2. Staf diberi pelatihan untuk men jalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dart dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

3. Staf diberi peiatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) 4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)

S

Peragaan oIeh operator peralatan medis untuk

D

menjalankan peralatan medis I) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan

W

· Penanggung jawab sistem utilitas · Kepala bidang pelayanan/penunjang · Operator sistem utiiftas · Diklat

S

Peragaan oIeh operator sistem utifitas untuk

D

menjalankan sistem utiiitas I) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan

W

· Penanggung jawab peraiatan medis · Teknisi peralatan medis

D

I) Bukti pelatihan 2) Bukti test yang diiakukan

W

· Teknisi sistem utilitas · Penanggung jawab sistem utilitas

S

Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem utilitas

·0

192

'


KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

PERENCANAAN Standar KKS 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.

P

Maksud dan Tujuan KKS I: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 1

"

1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R). 2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W) 3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

Telusur R

D

Skor

Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan: I) Rencana strategis 2) RBA/RKA

10

TL

0

TT

Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM

10

TL

0

TT

dengan rencana strategis dan RBA / RKA W

· Pimpinan RS · Kepala SDM

D

Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan kebutuhan unit kerja

W

· Direktur · Kepala SDM

10 5 O

TL ts TT

· Kepala Unit Standar KKS 2 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undanganMaksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : LihatSNARS 1 Eiemen Penilaian KKS 2 I. Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit tentang pota ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf, Panduan

Telusur

Skor

R

Regulasi tentang SDM meliputi: I) penyusunan pota ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2) penempatan dan penempatan kembali staf evaluasi dan pemutakhiran terus menerus poIa ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1

10 0

TL TT

d

Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan

10

TL

5 0

TS TT

10 5 O

TL TS IT

mengatur tenta rig penempatan dan penempatan kembali staf (R) 2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolabc)rasi dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat juga ap 6.2) 3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)

W

· Direktur · Kepala bidang/divisi · Kepala unit

D

Bukti pelaksanaan tentang penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan perencanaan-

W

· Kepala SDM · Kepala unit · Staf terkait

Standar KKS 2.1 Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit. Elemen Penilaian KKS 2.1 1. Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan (R) 2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W)

Telusur R

'D W

Skor

Sesuai dengan KKS 2 EP1

10 O

TL TT

Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf

10

10

· Kepala SDM

5 0

5 0

10

TL

· Kepala unit 3. Ada revisi dan pembaharuan

D

Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1

193

perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)

ltahun sekali W

0

5 0

TS TT

· Direktur · Kepala bidang/divisi · Kepala SDM · Kepala unit

Standar KKS 2.2 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan jumlah r Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL staf rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah O TT sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.

(R) 2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. (D,W)

3. Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan. (D,W)

D

Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit

W

· Kepala unit · Staf unit Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA dart RKA/RBA

D

W

10 0

TL TT

10 0

TL m

TT

· Direktur · Kepala bidang/divisi · Kepala SDM · Kepala unit

Standar KKS 2.3 Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang. Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur " Skor 1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL pendidikan, keterampilan dan tanggung jawab dan wewenang pengetahuan disertai penetapan 0 TT uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang-undangan. (R) (Iihat juga TKRS.3) 2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL persyaratan pendidikan 5 TS keterampilan dan pengetahuan. W · Kepala SDM 0 TT (D,W) · Staf 3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)

D

Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada: I) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dan staf kfinis berupa SPK dan RKK 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis.

W

· Kepala SDM · Staf terkait

10 5 0

TL TS TT

Standar KKS 2.4 Perencanaan""kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi. Elemen Penilaian KKS 2.4 . Telusur Skor

194


1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu unit Iayanan kc lain unit layanan Karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilainilai, kepercayaan dan agama staf.

R

Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan: I) Kompetensi 2) Kebutuhan pasien / kekurangan 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi

10

TL

0

IT

D

Bukti penem patan/penempata n Kerri ball staf sesuai dengan kebutuhan RS

10 5 0

TL TS TT

W

· Kepala SDM · Kepala unit · Staf terkait

D

Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi.

10 5 0

TL TS TT

W


(R) 2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W)

3. Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan pertimbangan nilai kepercay'aan dan agama. (D,W)

Standar KKS 3 Rumah sakit menetapkan clan melaksanakan proses rekrutmen, evabasi, penempatan staf dan prosedur lain. Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 3 1. Ada regulasi tentang proses rekrutme n staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R) 2. Proses rekrutmen diiaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

R

D

W 3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)

Telusur Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi dan efisien cleh RS

Skor 10 TL 0 10 5 O

TT TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Kepaia SDM 0 Staf

D

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam

W

· Kepala SDM · Staf

Standar KKS 4 Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penllaian KKS 4 1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.(R) 2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)

3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)

R

Telusur Regulasi tentang proses seleksi staf klinis

D

Bukti pelaksanaan seieksi staf klinis RS dilaksanakan seragam

W

· Kepala SDM · Staf ktinis

D

Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja

W

· Direktur · Kepala bidang/divisi · Komite Medik/komite Keperawatan

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10"

TL

· Kepala 5DM · Staf klinis baru 4. Unit kerja menyediakan data yang

D

Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NAS1ONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS1 1

195

r

I

digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secaRa berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

di unit Iayanan. W D

Kepala unit pelayanan Bukti evaluasi staf klinis tahunan

W

· Kepala SDM · Komite Medik/komite Keperawatan · Kepala unit pelayanan

5 O

TS TT

10 5 0

TL TS TT

m Staf klinis Standar KKS 5 Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan KKS 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 5 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL proses seieksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan 0 TT kompetensi staf non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R) 2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non kjinis RS 10 TL dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS regutasi. (D,W) 0 TT W · Kepala SDM · Staf non klinis 3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat 10 TL dievaluasi pada saat mulai bekerja, mulai bekerja 5 TS sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 TT (D,W) W · Direktur · Kepala bidang/divisi · Komite medik / keperawatan · Kepala SDM · Staf non klinis baru 4. Unit kerja meiaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit layanan. 5 TS O IT W Kepala unit pelayanan 5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL dan didokumentasikan secara 5 TS berkaia minimall (satu) tahun W · Kepala SDM 0 IT sekali sesuai regulasi. (lihat juga · Komite Medik / Komite Keperawatan KKS.11) (D.W) · Kepala unit pelayanan

6

I ( PN

· Staf non kiinis Standar KKS 6 Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui. Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS1 Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skor 1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL kualifikasi, pendidikan, pelatihan I) Kualifikasi 5 TS dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan O TT 3) Pelatihan 4) Kompetensi Staf

2. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D.W)

3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)

196

W D

Kepala SDM Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

W D

Kepala SDM File kepegawaian berisi proses rekruitmen

W

Kepala SDM

.

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

INSTRVMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W)

D

File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan " Kepala SDM

10 5 0

TL TS TT

D

File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS

10 5

TL TS

0

TT

W D

Kepala SDM File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan

10

TL

staf RS

5

TS

O

IT

10 5 0

TL TS IT

W 5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W) " 6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) 7. File kepegawaian selaiu diperbaharui. (D,W)

W

Kepala SDM

D

File kepegawaian selalu diperbaharui

W

Kepala SDM ORIENTASI

Standar KKS 7 Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja. Maksud dan Tujuan KKS 7 : Lihat SNARS 1 Elemen penilaian KKS 7 1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.(R) 2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

R

D

Telusur Regulasi tentang orientasi umum dan khusus

Bukti orientasi staf baru meliputi: I) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPl, serta evaluasi peserta, iaporan

Skor 10 TL 0

TT

10 S

TL TS

0

TT

10 5 0

TL TS TT

pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi W

· Kepala SDM · Kepala Diktat · Kepala Unit · Staf baru

3. Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang cjrientasi umum dart khusus. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP I) meliputi: I) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPl, serta evaiuasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

W

· Kepala SDM · Kepala Diktat · Kepala Unit · Staf kontrak, magang dan peserta didik

PENDIDIKAN DAN PELAT[HAN Standar KKS 8 Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan: a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan b) monitor dari program manajemen fasilitas

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAE AKREDITASI RUMAH SAKIT EDlSt 1

197

c) penggunaan teknologi medis baru d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e) prosedur klinis baru f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari Elemen Penilaian KKS 8 Telusur 1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar pelatihan berdasarkan sumber data a) sId f) data yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.

Skor 10 TL 0

TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

(R) 2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D.W)

3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan sesuai program

W

d Kepala SDM d Kepala Diklat · Staf terkait Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

D

W

o Kepaia SDM e Kepala Diktat d Staf terkait Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasititas untuk diklat RS

4. Rumah sakit menyediakan waktu, D 10 TL anggaran dan fasilitas untuk 5 TS semua staf dalam berpartisipasi 0 TT mengikuti pendidikan dan W · Kepaja SDM pelatihan yang diperlukan. (D,W) · Kepala Diklat Standar KKS 8.1 Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru. Maksud dan Tujuan KKS 8.1: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL tentang pelatihan teknik resusitasi I) peiatihan bantuan hidup dasar jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT seluruh staf dan tingkat Ianjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) 2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL diberi latihan bantuan hidup lanjut 5 TS Ian jut. (D,W) 0 TT W · Tim kode bim · Kepata Diklat 3. Ada bukti staf teiah Iulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL pelatihan dan dapat bantuan hidup Ianjut 5 TS memperagakan. (D,W,S) 0 TT W · Kepala diklat · Tim Kode Biru · Staf RS

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

S D

Peragaan resusitasi jantung paru Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar setiap dua tahun

W

· Kepala bidang SDM · Staf pelaksana · Staf RS

Standar KKS 8.2 Rumah sakit menyetenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf. -Maksud dart Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur

198

10 S 0

TL TS TT

Skor


\

I. Ada regulasi tentang kesehatan

I

R

dan keselamatan staf dan penanganan kekerasan di tempat

kerja. (R) 2. Berdasarkan epidemobgi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (Iihat juga PPI.5). (D,W) 3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) 4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 5. Rumah sakit metaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W) 6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D.W)'

Regujasi tentang:

10

I) kesehatan dan keselamatan staf 2) penanganan kekerasan di tempat kerja

"5 0

TL TT

m

D

Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dart bukti vaksinasi.

W

· ·

D

Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi.

W

· PPI · Staf terpapar · Kepala unit terkait

D

I) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut

O

Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas

W D

Staf terkait Bukti tindak Ianjut staf yang cedera akibat kekerasan ditempat kerja

W

· Kepala SDM · Staf terkait Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami kekerasan

D

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL 15 TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala SDM Staf unit terkait

W

· Kepala SDM · Staf terkait D Tim K3RS · IPCN MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS Standar KKS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensiaS dari anggota staf medis yang memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri. Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2: Lihat SNARSI Elemen Penilaian KKS 9 Telusur 1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi terrtang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam staf medis diatur dafam peraturan medical staf bylaws internal staf med is (medical staf bylaws). (R) 2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS pelayanan di rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai W · Staf Medis regutasi rumah sakft (lihat juga · Staf SDM TKRS.6 EP 4) (D,W) 3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial pemberian kewenangan klinis oieh rumah sakit untuk pelayanan W o Komite Medis diagnostik, konsultasi, dan tata b Staf Medis Iaksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari Iuar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKI]" EtjfSl 1

diberi izin

Skor 10 TL 0 TT

10 5 0

TL ts TT

10 5 0

TL TS TT

199

untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG). elektroensefabgram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W) Standar KKS 9.1 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan Iairinya dalam kredensialing staf medis. Elemen Penilaian KKS 9-i Telusur Skor 1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti verifikasi 10 TL verifikasi dad sumber utama 5 TS terhadap kredensial terkait W · Kepala SDM O TT pendidikan, izin/sertifikat dan · Komite Medis kredensial lain sesuai dengan · Staf medis peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesiona! yang diakui. (D,W) 2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL kredensial tambahan dari sumber 5 TS yang mengeluarkan kredensial bila W · Komite Medis O IT staf medis meminta kewenangan · Staf Medis ktinis canggih atau subspesialisasi. · Kepala SDM (D,W) Standar KKS 9.2 Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis. Elemen Peniiaian KKS 9.2 Telusur Skor 1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL berdasarkan kebijakan rumah sakit kebutuhan RS 5 TS dan konsisten dengan popujasi O IT pasien rumah sakit, mist dan W · Direktur pelayanan yang diberikan untuk · Komite medis memenuhi kebutuhan pasien. · Kepala SDM (D.W) 2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses 10 TL sampai setidaknya izin/surat tanda verifikasi selesai 5 TS registrasi sudah diverifikasi dari O IT sumber primer, dan anggota staf W · Komite medis medis kemudian melakukan · Staf medis pelayanan perawatan pasien di · Kepala SDM bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber ash. (D.W} 3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pdaksanaan supervisi pada staf medis yang 10 TL mendapatkan kewenangan belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS mandiri, dilakukan metode I) metode supervisi 0 TT supervisi, frekuensi supervisi, dan 2) frekuensi supervisor yang ditunjuk 3) nama supervisor didokumentasikan di arsip 4) dokumentasinya kredensial individu tersebut. (D,W) S) untuk PPDS, penetapan level supervisi · Komite Medis P Staf medis e Kepafa SDM · PPDS D Staf terkait PEMBERIAN KEWENANGAN KUNIS STAF MEDIS

:__

W

Standar KKS 10 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan

200


I. --

wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya. Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS I Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Skor I- Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL klinis setelah mendapat berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam rekomendasi dari Komite Medis bentuk SPK dan RKK 0 TT termasuk kewenangan tambahan. (R) 2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dart RKK berdasar 10 TL klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS kewenangan klinis dari Komite O TT Medis. (D,W) W · Komite medis · Staf medis 3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensiai untuk 10 TL kewenangan tambahan setelah memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi 5 TS melakukan verifikasi dari sumber dari sumber primer. 0 TT yang mengeluarkan kredensial. (D,W) W · Komite medis 4. Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station) dimana anggota staf medistersebut memberikan pelayanan. (D,W) 5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)

D

· Staf medis Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan.

W

· Komite medis · Staf medis

D

Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK clan RKK

10 5 O

TL TS IT

10 5 O

TL TS TT

W' Kepala dan staf unit pelayanan MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS Standar KKS 11 Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oIeh setiap anggota staf medis. Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 11 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi 10 TL kinerja untuk evaluasi mutu mutu praktik profesional berketanjutan, etik dan praktik profesional berkelanjutan, disiplin staf medis 0 TT etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP I). (R) 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL mutu praktik profesional praktik profesional berkelanjutan, etik dart disiplin 5 TS berkefanjutan, etik dan disiplin staf staf medis meliputi: 0 TT medis untuk peningkatan mutu I) perilaku pelayanan dan keselamatan 2) pengembangan profesional pasien. (D,W) 3) kinerja klinis W

-3. Data da n informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview secara obyektif dart berdasar bukti,

D

· Direktur · Kepala bidang/divisi · Kepala SDM · Komite medis · Staf medis Bukti pelaksanaan tentang review hasi] pelayanan staf medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASl RUMAH S.A_:|.T EDISI 1

10 5 0

TL TS IT

201

jika ada, dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)

W

· Direktur · Kepala bidang/divisi · Kepala SDM · Komite medis

" 4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurangkurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu, maria jer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang reievan (D,W) 5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan staf kiinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dart tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)

D

· Staf medis File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi

W

Sub komite kredensial

10 5 0

TL TS TT

I D

W

I) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bija ada temuan) 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan dalam file kredensial

10 5 O

TL TS IT

· Komite Medis · Staf Medis

PENEMPATAN ULANG STAE MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS Standar KKS 12 Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis. Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 12

Telusur

1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelan jutan kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedik"t setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, bertambah atau berkurang. (R)

R

2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik.(0,W)

D

3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang-undangan.

Regulasi tentang rekredensial

Bukti pelaksanaan rekredensial terkini

W

· Komite Medis · Staf Medis

D

Bukti pelaksanaan proses rekredensial umuk kewenangan tambahan

Skor 10

TL

0

TT

10 5 O

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

(D) STAF KEPERAWATAN Standar KKS 13 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman. Maksud dart Tujuan KKS 13 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 13 1. Ada reguiasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)

202

Tejusur R

Regulasi tentang kredensial staf keperawatan

Skor 10

TL

0

~ IT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan kredensiai staf keperawatan

W

· Komite Keperawatan · Staf Keperawatan Bukti verifikasi

D W

· Komite Keperawatan · Staf Keperawatan · Staf SDM

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Standar KKS 14 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf perawat sesuai peratu ran perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 14: Lihat SNARS1 Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Skor 1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL kewenangan kiinis perawat keperawatan berdasarkan pendidikan, registrasi, 0 TT sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R) 2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL pembuatan rincian kewenangan staf keperawatan 5 TS klinis sesuai dengan peraturan 0 TT perundang-undangan.(0,W) W · Komite Keperawatan · Staf Keperawatan 3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL dipelihara dari setiap staf 5 TS keperawatan.(0,W) W · Komite Keperawatan 0 TT · Staf Keperawatan Standar KKS 15 Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit Maksud dan Tujuan KKS 15 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian KKS 15 Telusur Skor 1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 TL staf keperawatan berpatisipasi di peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT rumah sakit. (D,W) W · Tim Mutu · Staf Keperawatan 2. Kinerja individual staf keperawatan d Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu aktivitas peningkatan mutu. (D,W) misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT remunerasi, dll W

3. Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam kredesial perawat atau dokumen lainnya. {D,W)

D

W

· Direktur · Tim Mutu · Staf Keperawatan Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial staf keperawatan

10 5 0

TL TS TT

· Komite Keperawatan · Staf terkait

STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA Standar KKS 16 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Iainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman. Maksud dan Tujuan KKS 16 :'Lihat SNARS 1 . Elemen Penilaian KKS 16 Telusur " Skor 1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dart staf 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR N4SIONAL AKREDITASI RUMAH S.AKIT ED!& 1

203

proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) Iainnya dan staf klinis Iainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R) 2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)

klinis lainnya

D

Bukti pelaksanaan kredensial PPA Iainnya dan staf klinis lainnya

W

· Kepaia SDM · Staf terkait Bukti verifikasi

D W

· Kepala SDM Staf terkait Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis Iainnya

O

0

TT

10 5 O

TL TS TT

10 S O

TL TS TT

4. Ada dokumen kredensial yang D 10 TL dipelihara dari setiap anggota 5 TS profesional pemberi asuhan (PPA) · Kepala SDM Cl TT {ainnya dan staf klinis lainnya. W · Staf terkait (D,W) Standar KKS 17 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) Iainnya dan staf klinis Iainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNARS1 Elemen Penilaian KKS 17 Telusur Skor 1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA 10 TL kewenangan klinis profesionat lainnya dan staf klinis Jainnya pemberi asuhan (PPA) lainnya dan O TT staf klinis Iainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf klinis Iainnya. (R) 2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL pembuatan rincian kewenangan PPA Iainnya dan staf klinis lainnya 5 TS klinis sesuai dengan peraturan 0 TT perundang-undangan.(0,W) W · Kepala SDM · Staf terkait 3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL dipelihara dari setiap profesional Iainnya 5 TS pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT staf klinis lainnya (D,W) W · Kepala SDM · Staf terkait Standar KKS 18 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Iainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan KKS 18: Lihat SNARS1 Elemen Penilaian KKS 18 Telusur Skor 1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan stat' 10 TL profesionaf pemberi asuhan (PPA) klinis Iainnya dalam upaya peningkatan mutu lainnya dan staf klinis Iainnya 0 TT berpatisipasi di dalam program W · Tim Mutu peningkatan mutu rumah sakit. · Staf terkait (D,W) 2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf 10 TL pemberi asuhan (PPA) Iainnya dan klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya 5 TS staf klinis lainnya dikaji bila ada peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, 0 TT - temuan dajam aktivitas tambahan poin pada remunerasi, dll peningkatan mutu. (D,W) W · Direktur

204


3. Seluruh data proses review kinerja professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredensial professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen .

D

W

· Tim Mutu · Staf terkait Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya

10 5 0

TL TS TT


lainnya (D,W)

JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

205

206

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDlSl '

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (NNRM) Standar MIRM 1 Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan M1RM 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor 1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS 0 TT 2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 tl rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) 5 TS (lihat juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 TT 3. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL rawat inap berbasis SIM-RS 5 TS sehingga publik dapat mengetahui W Staf rekam medis O TT tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (Iihat juga ARK.2) 4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengeloja 10 TL kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oIeh narasumber yang kompeten 5 TS dan sudah terlatih. (D,W) 0 TT W Kepala/staf SIM-RS Standar MIRM 1-l Ruma h sakit mengebla data dan informasi klinik serta manajeriai. Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL pengelolaan data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan (R) data dan informasi, termasuk: 0 TT I) sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1) 2) sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (PPl 10) 3) Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan C) (PMKP 7) 4) perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep I) S) profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dart menggunakan teknologi mana jemen informasi (MJRM 3) 2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial 10 TL manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS dengan kebutuhan untuk O TT mendukung pengambilan W · Kepala/staf SIM-RS keputusan. (D.W) · Ketua/tim PMKP M

L-

I

Standar MIRM 2 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses mana jemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupu n eksternal. Maksud dan Tujuan MIRM' 2 : Lihat SNARS 1 Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain: a) para professional pemberi asuhan (PPA) b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan c) badan/pihak Iain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasiortal dan pelayanan rumah sakit


207

Elemen Penitaian MIRM 2 1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan C) sesuai dengan maksud dan tujuan- (D,W)

D

Telusur Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar

W

2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan peru ndang-undangan. (D,W)

D W

·

Skor 10 TL S TS 0 TT

I

PPA

· Kepala bidang/divisi · Kepala unit · Pihak luar RS · Kepala/staf SIM-RS Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan

W

10 5 0

TL 15 IT

I

· Kepala bidang/divisi

3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)

D

W

· Kepala unit · Pihak luar RS · Kepala/staf SIM-RS Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit

I 10 S 0

TL TS TT

Kepala/staf SIM-RS

Standar MIRM 3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi sena kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS1 Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor 1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL informasi rumah sakit melibatkan melibatkan PPA 5 T5 profesional pemberi asuhan (PPA). 0 IT (D,W) W · PPA 2. Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepafa bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)

D

W

· Kepala/staf SIM-RS Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan ·

Kepaja bidang/divisi/

· ·

Kepala unit pelayanan Kepala Unit SIM-RS

10 S 0

TL TS TT

Standar MIRM 4 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan sena menentukan data dan informasi yang secara rutin {reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, sena badan/pihak lain di luar rumah sakit. Maksud dart Tujuan MIRM 4: Lihat SNARS 1 Kumpulan data terdiri atas: a) data mutu clan insiden keselamatan pasien b) data surveilans infeksl C) data kecelakaan kerja Elemen Peniiaian MIRM 4 Tetusur Skor 1. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL kumpufan data a) s.d. C) sesuai 5 TS dengan maksud dart tujuan yang W · PPA 0 TT harus tersedia untuk memenuhi · Kepala bidang/divisi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, · kepaia unit pelayanan kepala bidang/divisi, dan kepala · Kepala/staf SIM-RS unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) . 2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5 TS

208


Iaiu di [uar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS 0 TT dengan peraturan perundangundangan- (D,W) (lihat juga pmkp 6 dan TKRS 5) Standar MIRM 5 Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk r"nendbkunfasuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian. Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur 1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien mendukung asuhan pasien. (D,W W · Kepala bidang/divisi

2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung mana jemen rumah sakit. (D,W)

3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadl informasi mendukung program mana jemen mutu. (D,W) 4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan. (D,W)

D

W

D

· Kepala unit pelayanan · Kepala/staf SIM-RS Bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit ·


10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

Direktur

· Kepala bldang/divisi · Kepala unit pelayanan · Kepala/staf SIM-RS Bukti analisis data menjadi informasi mendukung program manajemen mutu

W

·

D

· Kepala/staf SIM-RS Bukti analisis data menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan

Komite/Tim PMKP

W

·

Kepala/staf SIM-RS

O Kepala unit penelitian klinis · Pendidik klinis Standar MIRM 6 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor 1. Data dan informasi disampaikan D Bu kti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL sesuai kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna S 0 TT W · Direktur

2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang . sesuai dengan yang dibutuhkan (D,W)

3. Penggi.ma menerima data dan informasi tepat waktu. (D.W)

D

W

D

W

· Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan · PPA · Kepala/staf SIM-RS Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan · Direktur · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan . PPA " · Kepala/staf SIM-RS Bukti data clan informasi diterima tepat waktu

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Direktur · Kepata bidang/divisi ·


L—-

INSTRUMEN SURVEI"STANDAR"NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

209

4- Staf pengolah data memiliki hak akses kc data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan ta nggu ng jawabnya. (W,S)

W

S

· · · ·

PPA " Kepala/staf SIM-RS Kepala SIM-RS Staf SIM-RS

10 5 0

TL TS TT

Peragaan proses pengolahan data

Standar MIRM 7 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIRM 7 :Lihat SNARS 1 Eiemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL untuk mendapatkan informasi yang mendukung asuhan pasien 5 TS ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan mendukung asuhan pasien. (D,O,W) W · PPA

2. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan lnformasi ilmiah terkini dan informasi Iain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)

4. Rumah sakit menyediakan fasilitas Internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung maria jemen (D,O,W)

D

· Kepala/staf SIM-RS · Staf terkait Bukti daftar dart bahan refererisi terkini yang mendukung pendidikan klinis

O

Lihat fasilitas internet/perpustakaan

W

· Pendidik klinis

D

· Kepala/staf SIM-RS · Staf terkait Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung penelitian klinis

O

Lihat fiasilitas internet/perpustakaan

W

· Penetiti klinis

D

· Kepala/staf SIM-RS Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen

O

Lihat fasilitas internet/perpustakaan

W

· Pimpinan RS · Kepala bidang/divisi

10 5 0

TL TS TT

10 S O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Kepala unit pelayanan · Kepala/staf SIM-RS MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 8 Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 8 1- Terdapat unit kerja yang R mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelofa rekam medis sesuai dengan peraturan perunda ngan-undangan. (R)

Telusur Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi: I) Pedoma n Pengorganisasian 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis meliputi: · nakes yang punya akses kc berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses Gagi yang

Skor 10 TL 0 TT

tidak berhak (MIRM li) d

210

standar kode diagrtesis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MJRM 12)

I"NSTRUMEN SURVEI STANHAR NASIONAL AKREDITASI-RUMAH SAKIT EDISI 1

T

·

]

setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (M¢RM 13)

·

2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi clan kewenangan mengelola relearn medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W) 3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)

D

manajemen data yang meliputi 6utir a) sampai dengan c) 3) Program unit Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis

W

Kepala Unit Rekam Medis

D

Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis

O

Lihat ruang penyimpanan rekam medis

W Staf rekam medis Standar MIRM 9 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini). Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur 1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak akses kc yang mempunyai hak akses pada rekam medis, termasuk penetapan evaluasi berkas rekam medis. ( R ) dan pembaharuan rekam medis 2. Berkas rekam medis tersedia bagi D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan semua profesionat pemberi asuhan dan rawat inap (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (Iihat juga AP I) O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap 3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui medis, dan rekam medis yang diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan (terkini) dan secara periodik. (D,O,W) O Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui (terkini) W 4. Rekam medis pasien terisi dengan Iengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

D

·

10

TL

O

TT

10 5 0

TL T5 IT

Skor 10 TL m

0

TT

10 5 0

TL TS IT

10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

PPA/Staf klinis

· Staf rekam medis Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca

O Lihat rekam medis pasien Standar MIRM 10 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. Maksud clan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur 1. Terdapat regulasi tentang jangka r Regulasi tentang penetapan jangka waktu waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis pasien medis pasien, sena data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R) 2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis, medis "Rumah Sakit men jamin keamanan " dan kerahasiaan rekam medis W Kepala unit/Staf rekam medis (O,W) 3. Dokumen, data dan informasi D I) Bukti pelaksanaan pemusnahan dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam mechs


Skor 10 TL 0 TT

10 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS

211

setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundanga n (D,W)

3) Bukti berita acara pemusnahan W

·

Kepala unit/staf rekam medis

·

Tim pemusnahan

0

IT

Standar MIRM 11 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. Maksud dan Tujuan MIRM li: Lihat SNARS 1 Elemen Peniiaian MIRM 11 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan 10 TL untuk mencegah akses akses penggunaan relearn medis bentuk penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin 0 TT kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) 2. Rekam medis dalam bentuk kertas O I) Lihat tempat penyiimpanan berkas 10 TL dan atau elektronik dilindungi dari rekam medis 5 TS kehilangan dan kerusakan. (O,W) 2) Lihat sistem IT, software dan hardware 0 TT (lihat juga ARK.4.1) rekam medis W 3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses sena penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

D

· Staf klinis · Staf rekam medis Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah

S

Peragaan pelaksanaan perlindungan

10 5 0

TL TS TT

W Kepala unit/staf rekam medis 4. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan 10 TL berkas rekam medis men jamin rekam medis 5 TS periindungan terhadap akses dari 0 TT yang tidak berhak- (O.W) W Kepala unit/staf rekam medis Standar MERM 12 Rurnah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Maksud dan Tu juan MIRM 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regutasi tentang penetapan standar kode 10 TL kode diagnosis, kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol prosedur/tindakan, definisi, simbol dan singkatan, septa monitor 0 TT yangdigunakan dan yang tidak pelaksanaannya boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, sena dimonitor pelaksanaannya. (R) 2. Ketentuan tersebut dilaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL dan dievaluasi. (D,W) 5 TS W · Kepala unit rekam medis 0 TT · Staf rekam medis Standar MIRM 13 Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS1 Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur 1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor memiliki rekam medis dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan penomoran unit urutan berkas RM, balk untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang (R)

212

Skor 10 TL 0 TT

[NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

b

-

2. -Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangar! kondisi pasien (D,O) 3. Ada bukti rekam medis pasien menggunalCan satu unit penomoran RM untuk setiap pasien (D,W,O)

4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O) 5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)

D

Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien

O D

Lihat rekam medis pasien Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran

O

Lihat rekam medis pasien

W

·

D

· Pasien/keluarga Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang

O D

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

tl TS TT

10 5 0

TL TS TT

Kepala unit/staf rekam medis

Lihat ketersediaan rekam medis Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi

O Lihat susunan berkas rekam medis Standar MIRM 13.1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP). Maksud clan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS1 Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang isl spesifik R Regulasi tentang penetapan isl spesifik dari 10 TL dari berkas rekam medis pasien berkas rekam medis pasien dajam ditentukan oIeh rumah sakit untuk Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit 0 TT kesinambungan asuhan oleh PPA.

(R) 2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) 3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O) 4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O) S. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil p.engobatan. (D,O) 6. Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) (D,O,W)

D

Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien

O D

Lihat berkas Rekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis

O D

Lihat Rekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan

O D

Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan

O D

Lihat rekam medis pasien Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis

10 5 0

TL TS 17

10 S 0

TL TS TT

10 5 0

TL ts IT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

O Lihat rekam medis pasien Standar MIRM 13.1.1 Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. Maksud dan Tujuan M1RM 13.1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL gawat darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat kedatangan dan keluar pasien, 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKRED1TAS( RUMAH SAKIT EDISI 1

213

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R) 2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (CLO)

4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D.O)

D

Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien

10 5 0

TL TS IT

O D

Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat

10 5 0

. TL TS TT

O


W

· PPA/Staf kiinis IGD · Staf rekam medis Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan

10 5 0

TL TS TT

D

O Lihat rekam medis pasien Standar MIRM 13.2 Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isl rekam medis dan format rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1 Eiemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL individu yang berwenang mengisi berwenang mengisi rekam medis dan RM memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi 0 IT koreksi (R) 2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas 5 TS untuk mengisi rekam medis. (D, 0 IT W) O Lihat rekam medis pasien 3. Ada bukt'i individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL mengisi RM memahami cara pelaksanaan koreksi 5 TS melakukan koreksi. (W,O) 0 TT O Lihat rekam medis pasien W

· PPA/Staf klinis

· Staf rekam medis Standar MIRM 13.3 Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Maksud dan Tujuan MJRM 13.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penifaian MIRM 13.3 Telusur 1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas mencantumkan nama dan tanda tangan PPA yang mengisi. (D,O) O Lihat rekam medis pasien 2. Tanggal dan jam pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan medis dapat diidentifikasi. (D,O) jam pengisian O Standar MIRM 13.4 Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS I Elemen Penilaian MIRM 13.4 1. Rumah sakit menetapkan individu R atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. (R) 2. Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W)

214

D

Skor 10 TL 5 TS O TT 10 5 0

TL TS TT


Telusur Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara be-rkala Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala

Skor 10 TL 0 TT 10 5

TL TS


t

I

3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) ..

W D

Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample

.

4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan clan kelengkapan rekam medis. (D,W)

5. Proses review termasuk isl rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundangundangan. (D, W) 6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W)

W D

Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis

W D

Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review sesuai pc raturan perundangan-undangan

W

Ketua/anggota tim reviewer

D

Bu kti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang

0

TT

10

TL

5 0

TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 O

TL 75 TT

10 5 0

TL TS TT

10 S O

TL TS TT

Ketua/anggota tim reviewer 7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit. (D,W)

W D

I) Bukti faporan hasil review 2) Bukti pengiriman laporan review kc Dir. RS

W

·

Pimpinan RS

·

Ketua/anggota tim reviewer

Standar MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS I Elemen Penilaian MIRM 14 1. Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien hak akses terhadap isl rekam medis berdasarkan peraturan perundang-undangan.

R

Telusur Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isl rekam medis

10 0

Skor TL TT

10 5 0

TL TS TT

10 5

TL TS

O

TT

(R) 2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

D

I) 2)

W 3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D.W)

· ·

Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi Bukti tentang hak akses pasien terhadap isl rekam medis Kepala unit rekam medis Staf rekam medis

D

Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap reguiasi

W

·

Kepala unit rekam medis

· Staf rekam medis Standar MIRM 15 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat map. Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Llhat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 15 1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik. (D,W)

2. Ringkasan pulang memuat indikasi

Telusur D

Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 cp I)

W

·

D

· Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat

Skor 10 5 0

TL TS TT

10

TL

DPJP


215

pasien dirawat inap, diagnosis dart

indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan

5

TS

komorbiditas Iain. (D,W)

komorbiditas fain (sesuai ARK 4.2 ep.2)

0

TT

3. Ringkasan pulang memuat

W

·

DPJP

D


10

TL

prosedurterapi dan tindakan

tindakan diagnostik dan prosedur terapi

5

TS

yang telah dikerjakan. (D,W)

yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)

0

TT

W

4. Ringkasan pulang memuat obat

DPJP

· Staf rekam medis Bukti form ringkasan pulang memuat obat

10

TL

yang diberikan, termasuk obat

yang diberikan, termasuk obat setefah

5

TS

setelah pasien keluar rumah sakit.

pasien ketuar rumah sakit (sesuai ARK 4.2

O

TT

(D,W)

EP 4)

S. Ringkasan pulang memuat kondisi

D

·

W

·

DPJP

D


10

TL

kondisi kesehatan pasien (status present)

5

TS

saat akan pulang rumah sakit.

saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK

O

TT

(D,W)

4.2 ep.5)

kesehatan pasien (status present)

6. Ringkasan pulang memuat

W

·

D


DPJP

10

TL

instruksi tindak lanjut. seka

instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan

5

TS

dijelaskan dan ditanda tangan deh

ditanda tangan oleh pasien dan keluarga

0

TT

pasien dan keiuarga. (D,W)

(sesuai ARK 4.2 ep.6)

W

·

DPJP

·

Staf rekam medis

II iE , I 'V

L L L C

216

"INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ! Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS I Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut: a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna. b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi. d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam) e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMO dan pemberian ASI Eksklusif f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya. g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR. h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASl eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pejayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1) j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sak it, termasuk upaya peningkatan pelayanan PONEK 24 jam k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung I) pembentukan tim PONEK m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti peiaksanaannya n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan p) pelaporan dan analisis meliputi : · angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit) · angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) · angka kematian ibu dan bayi · kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir Standar 1 Rumah sakit me}aksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasiiwa. Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakit R I) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 tl tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK 5 TS jam di rumah sakit dan ada 0 TT rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit. (R) 2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang 10 TL pimpinan rumah sakit di dalam meiibatkan Pimpinan RS 5 TS menyusun kegiatan PONEK. 0 TT (D,W) W · Direktur RS · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan · Ketua/anggota tim PONEK 3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5 TS melaksanakan fungsi pelayanan I) Daftar jaga ppa di IGD 0 tt obstetrik dan neonatus 2) Dakar jaga staf di kamar operasi termasuk pelayanan kegawat 3) Dakar Saga staf di kamar bersalin daruratan (PONEK Z4 Jam). (D.W) W · Ketua/anggota tim PONEK · Kepafa bidang/divisi e Kepala/staf unit pelayanan · PPA I

q

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

217

4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)

5- Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB)- (D,W)

D

I) Bukti Iaporan pelaksanaan rujukan kc fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan

W

· Ketua/anggota tim PONEK · Kepala/staf unit pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: I) instrumen penilaian 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

D

W 6. Ada bukti petaporan dan analisis yang metiputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan tujuan. (D,W)

D W

· Ketua/anggota tim PONEK · Kepala bidang/divisi Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya · Ketua/anggota Tim PONEK · Komite/Tim PMKP · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan

Standar 1.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK. Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur 1. Ada bukti terbentuknya tim R I) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi PONEK dan program kerjanya. dengan uraian tugasnya (R) 2) Program kerja Tim PONEK 2. Ada bukti peiatihan pefayanan PONEK. (D,W)

- 3. Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W) 4. Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)

D

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh narasumber yang kompeten

W

· Ketua/anggota Tim PONEK · Kepala diklat Laporan pelaksanaan program Tim PONEK

D W D

Ketua/anggota Tim PONEK I) Denah ruangan 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan PONEK

O

Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC)

W

o Ketua/anggota Tim PONEK · Kepala/staf unit pelayanan · Kepala/staf ruangan

10 5 0

TL TS tt

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0

TL TS TT

10 5 O 10 5 0

TL TS TT TL TS TT

Standar 1.2 Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASl ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan tahir rendah (BBLR). Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur Skor 1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung i 10 TL '5 TS (O,W) W · Ketua/anggota tim PONEK 0 TT · Kepala unit pelayanan · Kepala/staf ruangan · Pasien/keluarga 2. Ada bukti RS melaksanakan O · Lihat pelaksanaan pelayanan IMO 10 TL JMD dan mendorong · Lihat pemberian edukasi tentang IMO dan edukasi 5 TS pemberian ASl Ekslusif. (O,W) ASl eksklusif dalam rekam medis 0 TT o Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan ASI eksklusif

218


!""""" i

W

3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

D

· Kepala/staf unit pelayanan · Kepala/staf ruangan · PPA/staf klinis · Pasien/keluarga I) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam medis 3) Materi edukasi PMK

O

· Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit PMk/peritanologi · Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam medis · Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK

W

· Kepala/staf unit pelayanan

10 5 0

TL TS TT

· Kepala/staf ruangan · PPAJstaf klinis · Pasien/keluarga SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS Standar 2 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS I Elemen Penilaian Standar 2 Telusur Skor 1. Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 TL dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan 0 TT penanggulangan HIV/AIDS. (R) 2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan program pejayanan 10 TL berpartisipasi dalam menyusun penanggulangan HIV/AJDS yang melibatkan pimpinan 5 TS rencana pelayanan RS C) TT penanggulangan HIV/AIDS. (D.W) W · Direktur RS · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan · Ketua/anggota tim HIV/ AIDS 3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keteriibatan pimpinan RS dajam pelaksanaan 10 TL berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT proses/mekanisme dalam I) Ketersediaan anggaran program penanggulangan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD) HIV/A1DS termasuk 2) Bukti Iaporan pelaksanaan program pelaporannya. (D,W) penanggulangan HIV/AIDS W

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W)

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar- (D,W)

D

· Direktur/kepala bidang/divisi · Kepata unit pekiyanan · Ketua/anggota Tim HlV/ AIDS I) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan uraian tugasnya 2) Program kerja Tim HIV/AIDS 3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS

W D

Ketua/anggota Tim HIV/AIDS Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber yang kompeten

W

· Ketua/anggota Tim HIV/AIDS · Kepala diklat


10 5 O

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

219

6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. {D)

D

I) Bukti laporan pelaksanaan ru jukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi VCT,ART, PMTCT, lO, ODHA dengan factor risiko IOU, penunjang

10 5 0

TL TS TT

. 7. Terlaksananya pelayanan VCT, D 10 TL ART, PMTCT, tO, ODHA dengan 5 TS faktor risiko IOU, penunjang 0 TT sesuai dengan kebijakan. (D) SASARAN Ill: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS Standar 3 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan: a) promosi kesehatan; b) surveilans tuberkulosis; C) pengendalian faktor risiko; d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis; e) pemberian kekebalan; dan f) pemberian obat pencegahan. Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis meialui kegiatan yang meliputi: a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit b) Surveiians tuberkulosis, merupakan kegiatan memperdeh data epidemiologi yang diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat. c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penufaran dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkuiosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan kiarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan. e) Pemberian kekebalan Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. f) Pemberian obat pencegahan Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV clan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Kunci keberhasilan penangguiangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, masarana, sarana dan manajemen yang handal. Elemen Penilaian Standar 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakit R I) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 10 TL tentang pelaksanaan tuberkulosis 5 TS penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis 0 TT di rumah sakit dan ada rencana dengan strategi DOTS kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R) 2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL berpartisipasi dalam program peiayanan tuberkulosis yang melibatkan 5 TS menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT proses/mekanisme dalam I) Ketersediaan anggaran program pelayanan program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD) _ , tuberkulosis termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan pelaporannya- (D,W) tuberkulosis 4.~1

220


b

E

I""

.

W

· Direktur/kepala bidang/divisi ·

3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesebatan tenta rig tuberkulosis- (D,W}

D

W 4. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)

·

D

·

"TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TT

Ketua/anggota Tim DOTS TB

O IPCN Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau obat pencegahan meliputi : I) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis 2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis

D

10 5 0

Ketua/anggota DOTS TB

· Ketua/staf PKRS I) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis sesuai dengan PPl 6

W 5. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)


· Ketua/a nggota Tim Tuberkulosis I) Bukti laporan peiaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis

yang telah digunakan W

·


· Kepala/staf unit Farmasi · Kepala/staf unit pelayanan terkait · Pasien/keiuarga Standar 3.1 Rumah sakit menyiapkan sumber dava untuk penyelenggaraan pelayanan clan penanggulangan tuberkulosis. Elemen Penilaian Standar 3.1

Telusur

1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)

R

2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

D

W

I) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian tugasnya 2) Program Kerja Tim DOTS TB Bukti pejaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten ·

Skor 10

TL

5 0 10 5 0

TS TT TL TS TT

10 5

TL TS

O

7T


· Kepala diklat 3. Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D.W)

4. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

D

Bukti Iaporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB

W D

Ketua/anggota Tim DOTS TB Bukti pelaksanaan monitoring dart evaluasi program pelayanan DOTS TB

W

10

TL

5 0

TS TT

· Ketua/anggota Tim DOTS TB · Kepala bidang/divisi

5. Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

D

w

· Kepala unit pelayanan Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB ·

IQ

TL

5 0

TS IT


·

Kepala unit pelayanan Standar 3.2 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang.-undanga,n. _ Elemen Penilaian Standar 3.2

"

Telusur

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASKJNAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISK ¶

Skor

221

1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dart pengendaiian infeksi tuberkulosis- (O,W)

2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat map yang memen uhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 3. Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkuiosis. (O.W) 4. Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

O

Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPl TB

W

· Ketua/anggota tim DOTS TB · Kepala/staf rawat jalan · IPCN Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPi TB (air borne disease)

O

W

· Ketua/anggota Tim DOTS TB · Kepala/stafrawat map · IPCN

O

Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPl TB

W

· Ketua/anggota Tim DOTS TB · Kepala/staf laboratorium

O

W

· IPCN Lihat ruang Iaboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yang memenuhi prinsip PPl TB

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

I

t

10 S O

TL TS TT

· Ketua/anggota tim DOTS TB · Kepala/staf iaboratorium

· IPCN Standar 3.3 Rumah sakit tejah metaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan. Efemen Penilaian Standar 3.3 Telusur Skor 1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkubsis 10 TL praktik klinis tuberkulosis- (R) Cl TT 2- Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis 10 TL terhadap panduan praktik klinis 5 TS tuberkulosis. (D,O,W) C) Lihat RM pasien 0 TT W

3. Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)

4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)

D

O

Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian pendaftaran

W

· Petugas pendaftaran/admisi · Pasien/ keluarga I) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit peiayanan pasien tuberkulosis (Rawat map, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 2) Lihat ketersediaan APO di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat map, Rawat jalan, IGD, Radioiogi, Laboratorium)

O

W

222

· Ketua/anggota tim DOTS TB · Komite/Tim PMKP · Komite Medis · DPJP · PPA Iainnya · Pasien/keluarga I) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bagian pendaftaran 2) Bukti form shining

+

10 5 O

TL TS TT

10 5 O

TL TS TT

V PPA · Staf klinis


"

5. Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien. (O,W)

O

I) Lihat kepatuhan pengun jung dalam penggunaan APO di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat map, Rawat jalan) 2) Lihat ketersediaan APO untuk pengunjung di unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat lnap, Rawat Jalan)

10 5 0

TL TS TT

W

· Pasien/keluarga · Pengunjung RS · Staf klinis SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA Standar 4 Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian Standar 4 Teiusur Skor 1. Ada regulasi dan program R I) Regulasi tentang pengendalian resistensi 10 TL tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS 5 TS antimikroba di rumah sakit 2) Program tentang pengendalian resistensi 0 TT sesuai peraturan perundangantimikroba (PPRA) undangan.(R) 2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D I) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan 10 TL terlibat dalam menyusun program melibatkan pimpinan RS 5 TS program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT disetujui/ditanda tangani Direktur W

3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)

D

O ' W D

O

W

5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W)

D

W

· Direktur · Kepala unit pelayanan · Kepala bidang/divisi · Komite/Tim PPRA Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan ATK Komite/Tim PPRA Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien

10 5 O

TL T5 IT

10 5 0

TL TS TT

lO 0

TL IT

· Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar operasi sesuai PPK · Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK · Dokter · Perawat · Apoteker B Komite/tim PPRA Bukti faporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekafi kepada KPRA Kemenkes · Direktur RS · Komite/tim PPRA

Standar 4.1 Rumah sakit (Tim/komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba. Maksud dan Tujuan 4.1 :SNARS 1 Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan : a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga b) surveilans pnla penggunaan antibiotik di RS C) surveilans pola resistensi antimikroba di RS d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi


q "

223

lndikator mutu : a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten C) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur I. Ada organisasi yang mengeiola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi kegiatan pengendalian uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya resistensi antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA yang mejiputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) W · Komite/tim PPRA 3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W) 5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

D w D

· PPA Bukti penetapan indikator mutu · Komite/Tim PPRA · Komite/Tim PMKP Bukti hasil pencapaian indikator mutu

W

· Direktur RS · Komite/Tim PPRA · Komite/Tim PMKP

D

Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara berkala kepada Direktur RS

r r ¶~

Skor 10 TL 0 TT

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS IT

W

· Direktur RS · Komite/tim PPRA SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI

Standar 5 Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat Map kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan. Maksud dan Tujuan Standar 5 dart Standar 5.1 : Lihat SNARS 1 Pasien geriatri adajah pasien lanjut usia dengan mufti penyakitjgangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri: a) tingkat sederhana b) tingkat lengkap C) tingkat sempurna d) tingkat paripurna Elemen Penilaian Standar 5 1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan.

R

Telusur Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan

Skor 10 TL 0

TT

(R)

224


2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)

3. Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)

4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W)

R

I) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan uraian tugasnya 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri

D

Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri

W

· Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri · Kepala bidang/divisi

D

Bukti pelaksanaan monitoring dart evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri

O

Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri

W D W

· Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri · Kepala bidang/divisi · Kepala unit pelayanan

10 5 O

TL TS TT

10 5

TL TS

0

TT

10 5 0

TL TS TT

Standar 5.1 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). Elemen Penilaian Standar 5.1 1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)-

Telusur Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)-

Skor 10 TL 0 TT

D

Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)

10 5 0

TL TS TT

W

· Kepala/staf PKRS · Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri

D

Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi edukasi tentang pelayanan kesehatan warga Ian jut usia di masyarakat

10 5 0

TL ts TT

W

· Kepala/staf PKRS · Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri · Pasien/keluarga

D

Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di

10 5 0

TL TS TT

O

masyarakat

W

d Ketua dan anggota Tim PKRS e Ketua clan Anggota Tim Terpadu Geriatri 1AJ 5 Q

TL TS TT

R

(R} 2. Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (D,W) 3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

· PPA pelayanan Geriatri 5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan- (D,W)

D

Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi : I) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara fain lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS

W

· Pimpinan RS · Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL 4KREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

225

r r r r m

i: P

i': i: i" t

I

I

:U II' LI


226

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) StandarlPkP1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetu juan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit. Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP 1

Tetusur

1. Ada surat keputusan penetapan

D

Skor

Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari

rumah sakit pendidikan yang masih

10

TL

0

TT

Kemenkes Rl

berlaku. (D) 2. Ada kerjasama antara rumah sakit

d

I) Bukti daftar Institusi pendidikan yang

dengan institusi pendidikan yang

10

TL

5

TS

0

TT

kerjasama dengan RS

sudah terakreditasi. (D)

2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS dengan institusi pendidikan 3) Bukti sertifikat akreditasi institusi pendidikan pada ad. 2)

3. Jumiah penerimaan peserta didik

D

sesuai dengan kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam perjanjian

I) Bukti analisis kemampuan rumah sakit

10

TL

dalam menerima jumlah peserta didik

5

TS

0

TT

2) Bukti perjanjian kerjasama yang

kerjasama. (D)

mencantumkan pengaturan jumtah, jenis dan jenjang peserta didik yang dapat diterima 3) Bukti daftar peserta didik per periode per bagian

Standar IPKP 2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas. Maksud dan Tujuan IPKP 2 : Lihat SNARS 1 Dokumen kelengkapan peserta pendidikan di RS : a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan; b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan; C) klasifikasi akademik; d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan e) Iaporan pencapaian kompetensi Elemen Penilaiari IPKP 2

TELUSUR

1. Ada regulasi tentang pengeldaan

R

Regulasi tentang pengelolaan dan

SKOR 10

TL

dan pengawasan pelaksananaan

pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis

-

-

pendidikan klinis yang telah

untuk semua peserta pendidikan klinis

0

IT

disepakati bersama meliputi I) sampai dengan 3) di maksud dan tujuan- (R) 2. Ada daftar lengkap memuat nama

D

semua peserta pendidikan klinis

Bukti daftar nama peserta pendidikan kiinis terkini

yang saat ini ada di rumah sakit. (D)

3. Untuk setiap peserta pendidikan

D

TL

5

TS

O

TT

10

TL

klinis terdapat dokumentasi yang

pendidikan kfinis terdiri dari:

5

TS

berisi paling sedikit meliputi a)

I) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS

O

IT

sampai dengan c) di maksud dan tujuan. (D)

Bukti kelengkapan dokumen peserta

10

meliputi a) sampai dengan e) ,

2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja

Standar IPKP 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknobgi, sena fasilitas rumah sakit. Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP 3 1. Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang

Telusur D

Skor

Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan

10

TL

klinis untuk semua jenis pendidikan

5

TS

0

IT

memberikan pendidikan klinis untuk


227

seluruh peserta dari setiap program pendidikan klinis yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D) 2. Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

r r d

I) Bukti petaksanaan perhitungan jumlah peserta didik yang diterima di RS per periode, berdasarkan perhitungan jumlah pasien RS clan jumlah kasus yang memadai 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila jumlah pasien RS tidak memadai

W

· Direktur/kepala bidang/divisi · Komkordik

10 5 0

TL TS TT

Standar IPKP 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit. Maksud dan Tujuan IPKP 4 : Lihat SNARS 1 Etemen Penilaian IPKP 4 1. Ada penetapan staf klinis yang D memberikan pendidikan klinis dan penetapan periugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit. (D) 2. Ada daftar staf klinis yang D memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS. W (D,W) 3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf yang memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)

D " W

t

Telusur Bukti tentang penetapan: I) staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dari RS 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan 3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit Bukti daftar staf klinis yang memberikan pendidikan, dilengkapi dengan status kepegawaiannya · Kepala Diklat/Komkordik · Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis


10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

· Kepala Diklat/komkordik · Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan berkelanjutan staf klinis yang memberikan pendidikan kjinis

4. Ada bukti staf kliriis yang D 10 TL memberikan pendidikan klinis telah 5 TS mengikuti pendidikan keprofesian 0 TT berkelanjutan. (D) Standar IPKP 5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit. Maksud dan Tujuan IPKP 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian IPKP S I. Ada tingkat supervisi yang R diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R,D) D

2. Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya. (D,W) 3. -Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah

228

Telusur " Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi untuk semua tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis


Bukti pelaksanaan supervisi: I) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

D

Bukti pemberian informasi tentang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya

W D

Peserta pendidikan klinis Bukti log book terisi lengkap untuk setiap peserta didik

10 5 Cl

TL TS IT

10 5 0

TL TS TT

INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONALAKREDITASl RUMAH SAKIT EDISI 1

r

sakit, sasaran program, sena mutu dan keselamatan asuhan pasien. (D) 4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta 10 TL pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis 5 TS dalam mengisi rekam medis. (D) sesuai dengan MIRM 13.2 0 TT n Standar IPKP 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit hams mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan ipkp 6 : Lihat SNARS 1 Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (Iihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; tkrs li; clan TKRS 11.2); b) program pengendalian infeksi (lihat juga PPl 5); c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO I); d) sasaran keselamatan pasien. Elemen Penilaian IPKP 6 TCFjSW Skor 1. Ada program orientasi peserta R program tentang orientasi peserta pendidikan 10 TL pendidikan staf klinis dengan materi klinis 5 TS orientasi yang meliputi a) sampai 0 TT dengan d) mengenai maksud dan tujuan (lihat juga kks 7 ep I). (R) 2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D I) Bukti pelaksanaan orientasi peserta 10 TL program orientasi peserta pendidikan klinis 5 TS pendidikan klinis. (D,W) 2) Bukti sertifikat orientasi 0 TT

3. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W) 4. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun yang terlntegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien (Iihat TKRS 1.2 dan TKRS 5). (D) 5. Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurangkurangnya sekali setahun. (D,W)

W D

Peserta pendidikan klinis Bukti keterlibatan peserta didik dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, misalnya dalam pengumpulan data, analisis dan intepretasi dari indikator mutu dan keselamatan pasien.

W D

Peserta pendidikan klinis Bukti tentang data pengukuran mutu terkait pelaksanaan asuhan oleh peserta didik mencakup: I) angka kepatuhan penggunaan APO 2) angka kepatuhan cuci tangan 3) angka kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien 4) Iaporan insiden keselamatan pasien

D

Bukti hasil survei dan analisis terhadap kepuasan pasien dikaitkan dengan kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS

W

· Pasien/keluarga · Peserta pendidikan klinis

10 5 0

TL TS IT

10· 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

?

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ED[S1 '

229

I""

r I' I" i

C 1;4

14

C 'l'a

,C ,C ,C ,E

230

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDl'iASl RUMAH SAKIT EDISI 1

Instrumen Survei 2018

Recommend Documents