Instrumen Audit Baru

Lampiran 1 Jadwal Audit Internal JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2018 UNIT KERJA YANG DIAUDIT UKM

UKP

Admen

Tim Audit

JAN

PEB

MAR

APR

MEI

JUNI

JULI

AGT

SEP

OKT Program Promkes Program UKS Program Kesehatan Lingkungan Program KIA-KB Program Imunisasi Program Gizi Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Program Kesehatan Lansia Program Keperawatan Kesehatan Masyarakat Program Surveilance Pendaftaran+Rekam Medik Pelayanan Pemeriksaan Umum Pelayanan Kesehatan Gigi Pelayanan KIA-KB Pelayanan Persalinan Pelayanan Kefarmasian Pelayanan Laboratorium Tata Usaha

Manajemen Keuangan Manajemen Peralatan Wahyuni, dr Tina, Kokom K, Lusi S, Lusi P, Eva, Siti J U

NOP

DES

Lampiran 2 Instrumen Audit Internal

Unit yang Diaudit Auditor

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Unit Tata Usaha Puskesmas Perawatan Subaim :

Waktu pelaksanaan

:

Kriteria Audit

Standar Akreditasi 1.1.1.1

1.1.1.4 1.1.1.5 1.1.4 Indikator Mutu UKP

Sasaran Unit

Fakta Lapangan

Pertanyaan

Ya

Temuan Audit

Tidak

Tata Usaha 1. Apakah ada bukti hasil identifikasi kebutuhan masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau kegiatan lain ? 2. Apakah penyusunan PTP sesuai dengan kebutuhan masyarakat ?

v

3. Apakah dilakukan rapat Tim penyusun PTP ?

v

4. Apakah perencanaan dan pelaksanaan operasional puskesmas tersusun dalam RUK dan RPK ?

v

v

5. Apakah dilakukan peningkatan kompetensi pegawai dengan pelatihan minimal 10 pegawai setiap tahun ? 6. Apakah Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai tugas, wewenang dan tanggung jawab nya ? 7. Apakah ada pembinaan petugas dengan cara penilaian DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas dan pemberian sanksi ?

v

Tidak semuanya v

V

Rekomendasi Audit

Unit yang Diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Kriteria Audit Standar Akreditasi

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Unit Pendaftaran Puskesmas Perawatan Subaim : 1.drg. Putri Rahayu 2. Sulistiyani,Amd.Keb : 1 Agustus 2018 Fakta Lapangan Sasaran Unit Pertanyaan Ya Tidak Pendaftaran

7.1.1.1

1.

Apakah tersedia prosedur pendaftaran?

7.1.1.2

2.

Apakah tersedia bagan alur pendaftaran?

7.1.1.3

3. Apakah petugas melaksanakan pendaftaran sesuai prosedur?

v

7.1.2.1

4.

Apakah Apakah tersedia informasi di tempat pendaftaran?

v

7.1.2.2

5. Apakah pasien memperoleh informasi pendaftaran sesuai yang dibutuhkan?

v

7.1.3.4

6. Apakah petugas sesuai dengan kompetensi yang dipersyaratkan?

v

7.1.5.2

7. Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau keluhan pelanggan?

Indikator Mutu UKP

8. Apakah waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang membawa kartu kurang dari 10 menit (mulai dari diterima pasien sampai RM di poli )?

Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

9. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di tempat pendaftaran ?

v

Temuan Audit

SOP ada di PJ RM

v

v

v

v

Belum di berikan pada pasien, hanya djelaskan saja, dan penjelasan baru di lakukan 2x karena terbentur pekerjaan yang banyak

RM belum sesuai

Rekomendasi Audit

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim

Unit yang Diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Kriteria Audit

Standar Akreditasi

: Unit Rekam Medik Puskesmas Perawatan Subaim : 1. Drg. Putri Rahayu 2. Sulistiyani : 1 Agustus 2018 Sasaran Pertanyaan Unit

Fakta Lapangan Ya Tidak

Temuan Audit

Rekam Medik

8.4.1

1. Apakah ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan singkatan yang digunakan dalam pelayanan ?

8.4.2

2. Apakah akses petugas terhadap informasi medis sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab ?

8.4.3.1

3. Apakah setiap pasien mempunyai rekam medis ?

8.4.3.2

4. Apakah pemrosesan rekam medis termasuk sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi sesuai prosedur ?

8.4.4.1

5. Apakah isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan yang diberikan ?

8.4.4.2

6. Apakah dilakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ?

v

Baru sebagian, poli umum kalau perawat yang polik itu tidak memakai kode V

v

V V

V

Rekomendasi Audit

7. Apakah ada prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis ?


Manajemen Operasional Puskesmas

V

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Bendahara Keuangan Puskesmas Perawatan Subaim : : Fakta Sasaran Lapangan Pertanyaan Unit Ya Tidak Bendahara Keuangan

1. Apakah ada buku/catatan administrasi keuangan (buku kas yang berisi : uang masuk dan uang keluar berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran ) ? 2. Apakah dibuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas ? 3. Apakah Kepala Puskesmas memeriksa laporan keuangan secara berkala ? 4. Apakah ada laporan pertanggungjawaban keuangan program meliputi sisa dana tahun lalu, total dana tahun berjalan, biaya pelkes yang dikeluarkan ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit


Unit yang Diaudit Auditor Waktu pelaksanaan

: Bendahara Barang Puskesmas Perawatan Subaim : :

Kriteria Audit

Sasaran Unit

Standar Akreditasi

Bendahara Barang

Pertanyaan

8.6.2.1 8.6.2.2

1. Apakah ada daftar inventaris peralatan klinis ? 2. Apakah ada penanggung jawab pengelolaan alat dan kalibrasi yang dilakukan secara teratur ?

8.6.2.3

3. Apakah ada monitoring peralatan, uji fungsi, dan perawatan secara rutin ?

8.6.2.4 8.6.2.5

4. Apakah hasil pemantauan didokumentasikan ? 5. Apakah ada prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak ?


Temuan Audit

Rekomendasi Audit


Standar Akreditasi

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Poli Umum Puskesmas Perawatan Subaim : 1. Drg. Putri Rahayu 2. Sulistiyani : 6 Agustus 2018 Fakta Sasaran Lapangan Pertanyaan Unit Ya Tidak Poli Umum/BP

1. Apakah pemeriksaan di Poli Umum dilakukan oleh dokter/ perawat yang terlatih? 2. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah pasien? 3. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan)? 4. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai? 5. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien? 6. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas? 7. Apakah rencana layanan setiap pasien dibuat ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ? 9. Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh informasi tentang tindakan medis? 10. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis? 11. Apakah ada prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan? 12. Apakah ada prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga untuk dirujuk? 13. Apakah ada komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan? 14. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP umum ? 15. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau berkonsultasi dengan dokter ? 16. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan pemeriksaan ? 17. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi oleh pemeriksa ? 18. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli umum ?


Standar Akreditasi

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Pelayanan Kesehatan Gigi Puskesmas Perawatan Subaim : 1. Drg. Putri Rahayu 2. Sulistiyani,Amd.keb : Fakta Sasaran Lapangan Pertanyaan Unit Ya Tidak Poli Gigi 1. Apakah pemeriksaan di Poli Gigi dilakukan oleh dokter gigi/perawat gigi yang terlatih?

2. Apakah tenaga dokter dan perawat cukup/sesuai dengan jumlah pasien? 3. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai untuk melakukan pelayanan kesehatan gigi ? 4. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas? Indikator Mutu UKP

5. Apakah pernah terjadi komplikasi anastesi karena reaksi anastesi ? 6. Apakah pemberi layanan tiap hari adalah dokter gigi?

Indikator Mutu Sasaran

7. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

Keselamatan Pasien 8. Apakah bahan habis pakai yang dibutuhkan untuk pelayanan selalu tersedia di Poli Gigi ? 9. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan pemeriksaan ? 10. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi oleh pemeriksa ? 11. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau berkonsultasi dengan dokter ? 12. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ? 13. Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh informasi tentang tindakan medis? 14. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis? 15. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien Poli Gigi ? 16. Apakah pernah dilakukan tindakan pembedahan minor (jika ada apakah dilakukan sesuai prosedur ) ? 17. Apakah tersedia set alat diagnostik steril sebelum pelayanan ?

Standar Kinerja Pelayanan Poli Gigi di Puskesmas : Pencegahan Infeksi

18. Apakah pernah terjadi pasien jatuh selama berada di Poli Gigi ? 19. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli Gigi ? 20. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai prosedur ? 21. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di ruangan ? 22. Apakah wadah peralatan tajam (safety box) digunakan

dengan benar ? 23. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan pembersih selalu tersedia ? 24. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses DTT dilakukan dengan benar ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim Unit yang Diaudit: Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP Puskesmas Perawatan Subaim : 1. Drg.Putri Rahayu Auditor 2. Sulistiyani Waktu pelaksanaan : 30 Juli 2018 Fakta Sasaran Lapangan Kriteria Audit Pertanyaan Unit Ya Tidak KIA 1. Apakah dilakukan pengkajian awal secara terfokus pada asuhan antenatal (ruangan yang memadai, peralatan yang siap digunakan, anamnesa dan pengkajian data, Indikator Mutu pemeriksaan fisik, penkes dan konseling, perencanaan Pelayanan Klinis persalinan dan evaluasi asuhan dan merencanakan KIA-KB Standar kunjungan selanjutnya )? Kinerja Pelayanan 2. Apakah ibu hamil diperiksa7T , termasuk lab (goldar, Kesehatan Ibu dan Hb, proteinuri) dan screening HIV-AIDS dan IMS ? Anak di Puskesmas : Asuhan Antenatal 3. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi terfokus identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ? Standar Kinerja 1. Apakah petugas memeriksa kartu imunisasi anak ? Pelayanan

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

Kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas : Imunisasi Anak

2. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan suntik sesuai prosedur ? 3. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan metode oral sesuai prosedur ? 4. Apakah petugas memberikan penyuluhan kepada pasien mengenai tujuan vaksinasi, efek samping dan cara menanganinya, jadwal imunisasi selanjutnya ? 5. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ?

Standar Kinerja Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas : Pelayanan Keluarga Berencana, Indikator Mutu UKP

6. Apakah pengelolaan penyimpanan vaksin sudah tepat ? 1. Apakah ruangan yang digunakan untuk konseling KB sudah memadai ? 2. Apakah tersedia peralatan yang bersih dan siap pakai untuk pelayanan KB ? 3. Apakah peralatan dan bahan habis pakai memadai untuk memberikan pelayanan KB ? 4. Apakah petugas menggunakan keterampilan interpersonal dan mengidentifikasi kebutuhan pasien ? 5. Apakah petugas memberikan informasi tentang metode kontrasepsi yang tersedia di Puskesmas ? 6. Apakah pemberian konseling pada kunjungan KB baru dan ganti cara menggunakan ABPK ? 7. Apakah petugas memberikan pelayanan kontrasepsi pil, suntik, implant, AKDR sesuai prosedur ? 8. Apakah petugas memberikan penyuluhan mengenai efek samping dan jadwal kunjungan ulang ?

9. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ? Standar Kinerja Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas : MTBM dan MTBS, Standar Akreditasi

1. Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh dokter/ bidan yang terlatih ? 2. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan) ? 3. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai ? 4. Apakah petugas melakukan identifikasi awal masalah pada bayi dan bayi ? 5. Apakah petugas memeriksa tanda bahaya umum pada bayi dan anak ? 6. Apakah petugas menggunakan alat bantu Buku Bagan MTBM dan MTBS dalam memberikan asuhan ? 7. Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter dalam memberikan asuhan ? 8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa) ? 9. Apakah dilakukan pencatatan hasil kegiatan pelayanan KIA-KB (buku kohort ibu dan bayi, buku KIA, KMS, kartu KB ) ?

Standar Kinerja Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas

1. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai prosedur ? 2. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di ruangan ?

: Pencegahan Infeksi

3. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ? 4. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan pembersih selalu tersedia ? 5. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses DTT dilakukan dengan benar ?


Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas Mampu PONED, Panduan Operasional Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL Puskesmas-Rumah Sakit, Standar Kinerja Pelayanan Kesehatan Ibu dan

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Pelayanan Persalinan (PONED) Puskesmas Perawatan Subaim : : Fakta Sasaran Lapangan Pertanyaan Unit Ya Tidak VK 1. Apakah ada alur pelayanan pasien di puskesmas mampu PONED ?

2. Apakah jumlah minimal petugas mencukupi untuk memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas (1 dokter dan 1 bidan/shift) ? 3. Apakah petugas memiliki kompetensi minimal untuk memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas (pelatihan APN, pelatihan PONED ) ? 4. Apakah tim PONED ada selalu ada 24 jam ? 5. Apakah VK sudah sesuai standar ? 6. Apakah peralatan di VK sudah mancukupi ? 7. Apakah obat-obatan emergensi selalu tersedia ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

Anak di Puskesmas/Puskes mas PONED, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan

8. Apakah ada SOP pertolongan persalinan normal ? 9. Apakah petugas terampil melakukan APN ? 10. Apakah alat yang digunakan sudah steril ? 11. Apakah ada pemeriksaan rutin kelengkapan peralatan dan obat-obatan ? 12. Apakah ada SOP penatalaksanaan kasus emergensi ? 13. Apakah petugas terampil menangani kasus komplikasi pada persalinan (KPD, kehamilan kembar, persalinan macet, kontraksi uterus lemah/hipotonik, malpresentasi), masa nifas dan BBL ? 14. Apakah petugas melakukan stabilisasi kasus komplikasi maternal dan neonatal ? 15. Apakah peralatan penanganan emergensi masih bisa digunakan dengan baik dan siap pakai ? 16. Apakah alat penanganan emergensi disimpan pada tempat yang mudah dijangkau dalam satu paket dan diberi label ? 17. Apakah ada jadwal diskusi mingguan untuk mengkaji kasus resiko tinggi ? 18. Apakah petugas mengetahui batasan kewenangan dan kasus-kasus yang harus drujuk ke RS ? 19. Apakan tersedia transportasi untuk rujukan pasien ke rumah sakit ? 20. Apakah alat transportasi rujukan tersedia 24 jam ? 21. Apakah ada SOP rujukan ? 22. Apakah sistem rujukan dengan RS sudah terbangun ? 23. Apakah tersedia lembar informed consent, lembar rujukan, lembar persetujuan/penolakan rujukan ? 24. Apakah ada catatan medik setiap pasien ?

Standar Kinerja Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas : Pencegahan Infeksi

25. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai prosedur ? 26. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di ruangan ? 27. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ? 28. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan pembersih selalu tersedia ? 29. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses DTT dilakukan dengan benar ?

Unit yang Diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Kriteria Audit Standar Akreditasi 8.1.1.1

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Unit Laboratorium Puskesmas Perawatan Subaim : 1. Drg. Putri Rahayu 2. Sulistiyani,Amd.Keb : 30 Juli 2018 Fakta Sasaran Lapangan Pertanyaan Unit Ya Tidak Laborat orium 1.Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai dengan yang ditetapkan ?

8.1.1.3

2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi ?

8.1.1.4

3. Apakah pelaksanaan interpretasi hasil lab dilakukan oleh petugas yang terlatih ?

8.1.2.8

4. Apakah petugas tertib menggunakan APD ? 5. Apakah petugas selalu mencuci tangan sesuai prosedur ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

8.1.2.9

6. Apakah pengelolaan bahan berbahaya dan limbah lab sesuai dengan prosedur ?

8.1.3.1

7. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang berlaku ?

8.1.4.1

8. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan ?

8.1.5.3

9. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang ditetapkan ?

8.1.5.5 8.1.6.6

10. Apakah semua reagensia diberi label ? 11. Apakah ada mekanisme rujukan spesimen bila pemeriksaan tidak dilakukan di Puskesmas ?

8.1.7.2 8.1.8.7 Indikator Mutu UKP

12. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai prosedur ? 13. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf lab ? 14. Apakah waktu pemeriksaan Laboratorium kurang dari 120 menit ?

Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Standar Kinerja Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas : Pencegahan Infeksi

15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di lab ?

16. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai prosedur ? 17. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di ruangan ? 18. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ?

Unit yang Diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Kriteria Audit Standar Akreditasi 8.2.2 8.2.3.2 8.2.3.3 8.2.3.4; 8.2.3.5; 8.2.3.6 8.2.3.7

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Unit Apotek Puskesmas Perawatan Subaim : 1. Drg. Putri Rahayu 2. Sulistiyani,Amd.Keb : 31 Juli 2018 Fakta Sasaran Lapangan Pertanyaan Unit Ya Tidak Apotek 1. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker/ asisten apoteker?

2. Apakah penyimpanan obat dilakukan sesuai prosedur ? 3. Apakah pemberian obat disertai lebel obat yang jelas (nama, dosis,cara pemakaian obat, frekuensi pemakaiannya)? 4. Apakah pemberian obat disertai dengan informasi yang jelas kepada pasien (penggunaan obat, efek samping, cara penyimpanan obat) ? 5. Apakah penanganan obat kadaluwasa sesuai prosedur ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

8.2.4.2

6. Apakah efek samping obat dan KTD termasuk kesalahan pemberian obat didokumentasikan dalam rekam medik ?

8.2.6.1

7. Apakah tersedia obat emergensi di unit pelayanan gawat darurat (poned) ?

8.2.6.3

8. Apakah ada monitoring penyediaan obat emergensi ?

Indikator Mutu UKP

9. Apakah pelayanan obat sediaan kurang dari 15 menit dan racikan kurang dari 30 menit ?

Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

10. Apakah pernah terjadi kesalahan pemberian obat ? 11. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di apotek ? 12. Apakah sarana untuk gudang obat sudah memadai ? Apakah pengelolaan obat di gudang obat sesuai prosedur ?


Pedoman PWS-KIA

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Program KIA-KB Puskesmas Perawatan Subaim : 1. Drg. Putri Rahayu 2. Sulistiyani,Amd.Keb : 30 Juli 2018 Sasaran Pertanyaan Fakta Unit Lapangan Ya Tidak 1.Apakah bidan desa membuat peta wilayah kerja ? V 2.Apakah bidan desa mencatat pelayanan KIA dalam kartu ibu, V kohort ibu, kartu bayi, kohort bayi, kohort anak balita, kohort KB dan buku KIA ? 3. Apakah bidan desa membuat laporan bulanan KIA ? V 4. Apakah bidan koordinator membuat grafik PWS-KIA ? 5. Apakah hasil analisis PWS-KIA dijadikan dasar dalam perencanaan program KIA ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

6. Apakah cakupan program KIA sudah tercapai :

v

PKP

Indikator Mutu KIAKB

Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH : 0

V

K1 : 66,38 K4 : 63,84 Fe 1 : 58,97

V V V

Fe 3 : 52,67 PKO : 38, 89 Neonatus (KN 1) : 62,67 Neonatus (KN 2) : 62,43 PKN : 36,05

V

Persalinan : 57,9 Nifas (KF 3) : 53,74

V

Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH : 23 Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH : 32 7. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan dengan baik ? 8. Apakah program Jampersal sudah mulai berjalan dengan baik ?

V V V V

V V V

V v

Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan peserta KB aktif ?

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya : PKO (38,89 s/d bulan Agustus 2017)

Permasalahan

:

Pemecahan

:

PKN

(36,05 s/d bulan Agustus 2017)

Permasalahan

:

Pemecahan

:

Persalinan oleh nakes ( 57,90s/d bulan Agustus 2017)

Permasalahan

:

Pemecahan

:

Kunjungan KF3( 53,74 s/d bulan Agustus 2017)

Permasalahan

:

Pemecahan

:

Pemberian Fe 1 dan Fe 3 ( 58,97 dan 52,67 s/d bulan Agustus 2017)

Permasalahan

:

Pemecahan

:


Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Program Gizi Puskesmas Perawatan Subaim : : Sasaran Pertanyaan Fakta Unit Lapangan Ya Tidak Gizi 1. Apakah ada petugas gizi? V

2. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan pasien dengan masalah gizi? 3. Apakah pasien yang berkonsultasi gizi mendapatkan informasi KADARZI ? 4. Apakah ada masalah peningkatan BGM pada anak? 5. Apakah ada peningkatan kasus obesitas?

V V v V

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

6. Apakah ada peningkatan kasus balita pendek ? 7. Apakah cakupan program gizi mencapai target : Cakupan Keluarga Sadar Gizi : Cakupan Balita Ditimbang : 85 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bayi (6 - 11 bulan) : 76,89

PKP

V

Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Balita (12 - 59 bulan) : 95,64 Cakupan distribusi kapsul vitamin A ibu nifas : 53,74 Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet ibu hamil : 59,08 Cakupan distribusi MP - ASI balita gakin : 90,7 Cakupan balita gizi buruk / BGM : 0 Cakupan ASI eksklusif : 71

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya : Distribusi vit A Bufas

Permasalahan

:

Pemecahan

:

Distribusi tablet Fe 90 tablet pada Bumil

Permasalahan

:

Pemecahan

:

Unit yang Diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Kriteria Audit Standar Akreditasi

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Unit Kesling Puskesmas Perawatan Subaim : : Fakta Sasaran Lapangan Pertanyaan Unit Ya Tidak Kesehatan Lingkungan

8.5.2.2

1. Apakah pengendalian dan pembuangan limbah medis di puskesmas sesuai prosedur ?

8.5.2.4

2. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap prosedur penanganan limbah berbahaya di puskesmas ?

Target Indikator Mutu Kesling

3. Apakah cakupan program kesling sudah tercapai ? Cakupan TTU : 75 %

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

Cakupan Akses air bersih : 85 % Cakupan Jamban : 80 % Cakupan TPM : 70 % Cakupan Rumah Sehat : 70 % 4. Apakah permintaan pengambilan sampel air ditindak lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab ? Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :


Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Program Imunisasi Puskesmas Perawatan Subaim : : Fakta Lapangan Sasaran Pertanyaan Unit Ya Tidak

Imunisasi Indikator Mutu Bagian Imunisasi Modul Pelatihan imunisasi bagi petugas Puskesmas

1. Apakah vaksin disimpan dalam kulkas khusus vaksin? 2. Apakah dilakukan monitoring penyimpanan vaksin dalam suhu 2-8° Celcius 2 kali setiap hari ? 3. Apakah cara penyuntikan imunisasi sudah sesuai dengan prosedur ? 4. Apakah penanganan limbah imunisasi sudah sesuai prosedur ? 5. Apakah perencanaan program imunisasi sesuai dengan jumlah sasaran ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

6. Apakah program imunisasi sudah mencapai target cakupan Puskesmas (cakupan desa UCI, PIN) ? 7. Apakah cara penyimpanan vaksin untuk pelayanan imunisasi di lapangan sudah sesuai dengan prosedur ? 8. Apakah petugas memberikan penyuluhan sebelum dan sesudah pelayanan imunisasi ? 9. Apakah petugas melalukan skrining dan pemeriksaan sasaran ? 10. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan imunisasi ? (buku kohort bayi dan ibu, buku KIA, KMS, buku stok vaksin, Format PWS, Format pelaporan KIPI, Buku grafik pencatatan suhu Lemari es) 11. Apakah masyarakat dilibatkan dalam mendukung program imunisasi ? 12. Apakah ada prosedur untuk mencegah terjadinya kasus KIPI ? 13. Apakah program imunisasi khususnya imunisasi booster campak dan DPT sudah tersosialisasi dengan baik? 14. Apakah program imunisasi sudah mencapai target :

PKP

BCG : 67,22 Pentabio 1 : 65,44 Pentabio 2 : 65,08 Pentabio 3 : 64,96 Polio 1 : 76,7 Polio 2 : 65,44 Polio 3 : 64,49 Polio 4 : 64, 13 Campak : 67,64

Hepatitis 1 : 65, 44 Hepatitis 2 : 65, 08 Hepatitis 3 : 64,96 TT 1 : 29,66 TT 2 : 21, 63 TT 3 : 18,05

Campak (Bias) : 100 DT (Difteri Tetanus) : 100 TD (Tetanus Difteri) : 100 Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai : Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :


Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Program Diare-ISPA Puskesmas Perawatan Subaim : : Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Unit Ya Tidak Diare-ISPA 1. Apakah setiap anak yang menderita diare mendapatkan oralit?

2. Apakah setiap anak yang menderita diare diberikan Zink? 3. Apakah pemeriksaan anak dengan batuk dihitung frekuensi nafasnya dengan menggunakan timer? 4. Apakah setiap anak yang menderita ISPA dan pneumonia diberikan antibiotik ? 5. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan? 6. Apakah penderita diare berat maupun pneumonia berat segera dirujuk ke RS ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

7. Apakah penemuan penderita Pneumonia balita dan diare dicatat dalam register bulanan ? Target PKP

8. Apakah cakupan penemuan penderita Pneumonia balita dan penderita diare mencapai target : Cakupan penemuan penderita pneumonia balita : 86 Cakupan penemuan penderita diare : 75

9. Apakah ada kemitraan dengan program lain dalam pengendalian penyakit ISPA dan diare ? 10. Apakah ada media KIE diare dan ISPA yang tersedia ? Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai : Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :


Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Program Surveilans Puskesmas Perawatan Subaim : : Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Unit Ya Tidak Surveilans 1. Apakah ada petugas khusus surveilans? 2. Jika ada kasus DBD apakah petugas surveilans melakukan kunjungan rumah?

3. Apakah setiap kasus DBD yang sudah diberikan perawatan di RS ada data SO nya? 4. Apakah petugas telah melakukan penyuluhan tentang PSN kepada masyarakat sehingga permintaan foging menurun? 5. Apakah pengumpulan data menggunakan metode surveilans aktif dan pasif ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

6. Apakah petugas mengisi formulir W1 (laporan KLB/wabah yang harus dilaporkan dalam waktu 1x24 jam), formulir W2 (laporan mingguan wabah yang dilaporkan 1x seminggu) dan formulir Laporan surveilans terpadu penyakit berbasis puskesmas (laporan bulanan surveilans penyakit menular dan penyakit tidak menular ) ? 7. Apakah ada peran lintas sektor dalam pelaksanaan surveilans ? 8. Apakah petugas membuat PWS per desa/per wilayah ? 9. Apakah petugas menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan ? 10. Apakah petugas menjalin kemitraan dengan lintas sektor dan lintas program ? 11. Apakah petugas menjalankan sistem kewaspadaan dini KLB penyakit potensial dengan pemetaan faktor resiko dan membuat rencana intervensi faktor resiko ? Apakah ada hambatan-hambatan pada program surveilans :

Pemecahan masalah :


Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Program Promkes Puskesmas Perawatan Subaim : : Sasaran Pertanyaan Fakta Unit Lapangan Ya Tidak Promkes 1. Apakah metode dan media yang digunakan untuk promkes sudah tepat ?

2. Apakah ada program pelatihan bagi petugas promkes ? 3. Apakah puskesmas memiliki standar minimal sarana/peralatan promkes ? 4. Apakah kegiatan promkes di dalam gedung puskesmas sudah terlaksana dan efektif ? 5. Apakah kegiatan promkes di luar gedung puskesmas sudah terlaksana dan efektif ? Target PKP

6. Apakah cakupan program promkes sudah tercapai : Cakupan KIP/K : 5,0

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas dalam gedung : 100 Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS : 100 Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga : 65 Cakupan pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan kelompok oleh petugas di masyarakat : 100 Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui presentase posyandu purnama dan mandiri : 65 Cakupan pembinaan pemberdayaan masyarakat dilihat melalui persentase desa siaga aktif : 60 Cakupan pemberdayaan individu/keluarga melalui kunjungan rumah : 100

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :



Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Program UKS Puskesmas Perawatan Subaim : : Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Unit Lapangan Ya Tidak 1. Apakah penjaringan anak sekolah dilakukan UKS V setiap tahun?

Pedoman Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah tahun 2012

2. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada anak sekolah secara berkala?

V

3. Apakah alat/media penyuluhan untuk anak sekolah sesuai kebutuhan?

V

4. Apakah kegiatan ekstrakurikuler seperti dokter cilik, PKS, lomba kebersihan kelas sudah berjalan ? 5. Apakah ada pemberatasan sumber infeksi di sekolah ?

v

V

Rekomendasi Audit

Target PKP 2015

6. Apakah dilakukan pemeriksaan kebersihan sekolah/madrasah ?

V

7. Apakah dilakukan pemantauan dan pembinaan lingkungan sekolah/madrasah (pembinaan kantin sekolah, sumber air bersih, tempat pembuangan sampah) ? 8. Apakah pelaksanaan UKS memberi dampak bagi peserta didik ?

V

V

9. Apakah cakupan upaya kesehatan sekolah sudah mencapai target : Cakupan sekolah yang melaksanakan penjaringan kesehatan : 100 %

(Jika cakupan belum tercapai ) Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :


v


Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Program UKGS Puskesmas Perawatan Subaim : : Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Unit Ya Tidak UKGS 1. Apakah dilakukan penyuluhan kesehatan gigi v oleh guru penjaskes/guru pembina UKS/dokcil secara teratur ?

Pedoman Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

2. Apakah ada UKGS kit?

3. Apakah ada guru dan dokter cilik yang mengikuti pelatihan UKGS ? 4. Apakah dilakukan kegiatan pencegahan penyakit gigi dan mulut dengan sikat gigi bersama setiap hari yang dibimbing oleh guru

V V V

Rekomendasi Audit

?

5. Apakah petugas melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada murid TK dan SD ? 6. Apakah petugas melakukan intervensi medis ? 7. Apakah ada rencana kerja kegiatan UKGS ? 8. Apakah ada kerjasama lintas sektor dan lintas program dalam pelaksanaan kegiatan UKGS ? 9. Apakah cakupan upaya kesehatan gigi dan mulut sudah tercapai : Cakupan pembinaan kesehatan gigi di masyarakat : 80 % Cakupan pembinaan kesehatan gigi di TK : 80 %

Target PKP 2015

V

v V V

V V V

Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di SD/MI : 80 %

V

Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut siswa TK : 80 %

V

Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut siswa SD : 80 % Cakupan penanganan siswa TK yang membutuhkan perawatan kesehatan gigi : 100 % Cakupan penanganan siswa SD yang membutuhkan perawatan kesehatan gigi : 100 %

V

V

V




Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Poli TB dan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Puskesmas Perawatan Subaim : : Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Temuan Audit Lapangan Ya Tidak 1. Apakah ketenagaan dalam program Pencegahan penanggulangan TB sesuai standar (jumlah dan dan jenis tenaga) ? Pengendalian Penyakit

Rekomendasi Audit

Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis tahun 2014

1. Apakah petugas TB paru telah mendapatkan pelatihan program TB paru? 2. Apakah setiap tersangka TB paru dilakukan pemeriksaan BTA? 3. Apakah ada hari khusus untuk pemeriksaan TB paru? 4. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan TB paru? 5. Apakah ruang pemeriksaan TB paru terdapat ventilasi yang cukup? 6. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien TB paru? 7. Apakah tatalaksana pasien TB (mulai dari penemuan, diagnosis, klasifikasi dan pengobatan) sudah sesuai standar ? 8. Apakah ada pengawasan langsung pasien menelan obat oleh seorang PMO ?

9. Apakah pasien TB mempunyai kartu identitas pasien TbB dan kartu pengobatan pasien TB ? 10. Apakah petugas menggunakan APD dan pasien menggunakan masker saat berada di ruangan poli TB ?

11. Apakah sistem ventilasi di poli TB sudah baik ? 12. Apakah strategi TEMPO diterapkan untuk pengendalian infeksi TB ? 13. Apakah petugas memberikan pen yuluhan mengenai etika batuk ? 14. Apakah disediakan tissu atau masker untuk pasien TB ? 15. Apakah tempat pembuangan tissu dan pembuangan dahak sudah benar ? 16. Apakah ada bahan untuk KIE di poli TB (poster, spanduk) ?

17. Apakah ada peran masyarakat/kegiatan masyarakat dalam pengendalian TB ? 18. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan program TB ? 19. Apakah logistik program TB selalu tersedia (obat-obatan)? 20. Apakah ada kegiatan kolaborasi TB-HIV ? 21. Apakah tatalaksana pasien TB resisten obat sudah sesuai standar ?

Target PKP 2015

22. Apakah indikator program TB sudah tercapai ? Cakupan penemuan pasien baru TB BTA positif : 80 % Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif : 85 %




Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakat di

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Program Perkesmas Puskesmas Perawatan Subaim : : Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Unit Ya Tidak Perkesmas 1. Apakah petugas sudah mendapatkan pelatihan

Perkesmas ? 2. Apakah ada PHN kit untuk pelaksanaan kegiatan ? 3. Apakah ada standar/pedoman/SOP pelaksanaan kegiatan ?

Temuan Audit

Rekomendasi Audit

Puskesmas

4. Apakah ada rencana kegiatan perkesmas ? 5. Apakah petugas perkesmas melakukan kunjungan jika ditemukan kasus penyakit yang membutuhkan perawatan dan pemeliharaan kesehatan?

6. Apakah dilakukan pendomentasian asuhan keperawatan pada saat kunjungan rumah (pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi ) ? 7. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan perawat puskesmas ? 8. Apakah dilakukan pematauan secara periodik oleh kepala puskesmas dan perawat koordinator ? 9. Apakah cakupan upaya perawatan kesehatan masyarakat sudah tercapai : Target PKP 2015

Cakupan keluarga dibina (keluarga rawan) : 100 % Cakupan keluarga rawan selesai dibina : 100 % Cakupan keluarga mandiri III : 100 %




Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Program Kesehatan Lansia Puskesmas Perawatan Subaim : :

Sasaran Unit Kesehatan Lansia

Pengembangan Puskesmas Santun

Pertanyaan

1. Apakah ada poli khusus lansia? 2. Apakah sarana poli lansia sudah sesuai standar (akses jalan tidak licin, ada pegangan untuk lansia,


Temuan Audit

Rekomendasi Audit

Lansia

tersedia kursi roda) ?

3. Apakah ada lansia kit (tensimeter, stetoskop, termometer, timbangan badan dewasa, glucotest, kolesterol dan asam urat test, lampu senter) ? 4. Apakah ada kegiatan promorif yang dilakukan (penyuluhan kesehatan dan gizi, peningkatan kebugaran jasmani, pemeliharaan kemandirian dan produktivitas) ? 5. Apakah ada kegiatan preventif yang dilakukan (deteksi dini, pematauan kondisi kesehatan, sarana KMS usila) ? 6. Apakah ada kegiatan kuratif dan rehabilitatif yang dilakukan ? 7. Apakah pembinaan kesehatan lansia di Puskesmas dan posyadu sudah efektif ? 8. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ? Pelaksanaan Posyandu Lansia

9. Apakah kegiatan di posbindu menggunakan sistem 5 meja/tahapan ? 10. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan lansia ? 11. Apakah cakupan upaya kesehatan usia lanjut sudah tercapai :

Target PKP tahun 2015

Cakupan pelayanan kesehatan usia lanjut : 70 % Cakupan pembinaan usia lanjut pada kelompok usia lanjut : 100 %

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :




: Program HIV dan IMS : : Sasaran Unit Program HIV dan IMS

Pedoman Pelayanan Konseling dan Testing HIV/AIDS

Pertanyaan

1. Apakah ada ruangan khusus untuk konseling ?

2. Apakah sarana dan prasarana di klinik VCT/IMS sudah memadai (ruang tunggu, materi KIE, alat peraga, lemari arsip, ?


Temuan Audit

Rekomendasi Audit

secara Sukarela (VCT)

3. Apakah petugas sudah terlatih dan kompeten dalam pelayanan VCT/IMS ?

4. Apakah pelayanan VCT/IMS dilakukan sesuai tahapan ? 5. Apakah dilakukan informed consent sebelum pemeriksaan HIV/IMS? 6. Apakah dilakukan pengisian formulirformulir konseling dan testing dalam memberikan pelayanan VCT/IMS ? 7. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan VCT/IMS ? 8. Apakah ada monitoring dan evaluasi pelayanan VCT/IMS (untuk perencanaan, tindak lanjut dan perbaikan pelayanan VCT) ?

Unit yang Diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Kriteria Auditc

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim : Poli Tumbuh Kembang Anak : : Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Unit Lapangan Ya Tidak Poli 1. Apakah petugas sudah mendapatkan pelatihan Tumbuh tentang tumbuh kembang anak ? Kembang

Rekomendasi Audit

Permenkes RI No 66 Tahun 2014 tentang Pemantauan Pertumbuhan, Perkembangan, dan Gangguan Tumbuh Kembang Anak

2. Apakah sarana dan prasarana di poli tumbang sudah memadai ? 3. Apakah petugas memberikan informasi kepada orang tua untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan anaknya ? 4. Apakah petugas menggunakan KPSP, TDL dan TDD untuk mendeteksi dini penyimpangan perkembangan anak ? 4. Apakah petugas menggunakan Kuesioner masalah mental emosional, Ceklis autis anak prasekolah, dan Formulir deteksi dini gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas untuk mendeteksi dini penyimpangan mental emosional anak ? 5. Apakah kegiatan pembinaan kesehatan anak didik TK dan prasekolah dilakukan secara teratur : Pendidikan kesehatan Penyuluhan kepada orang tua Pelatihan guru TK Pelayanan kesehatan rutin Pertolongan pertama pada kecelakaan Penanggulangan kelainan gizi Deteksi dan penanggulangan penyimpangan tumbang Deteksi dini dan penatalaksanaan gangguan mental emosional pada anak TK dan prasekolah Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas Deteksi daya lihat dan daya dengar 6. Apakah media untuk penyuluhan kesehatan

Instrumen Audit Baru

Recommend Documents