Historia Clinica Mola Hidatiforme

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

HISTORIA CLÍNICA 1

DATOS GENERALES:    

I.

FILIACIÓN:               

II.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital regional de Ica SERVICIO: Obstetricia N° DE CAMA: 203-A Fecha: 24/05/2016

APELLIDOS Y NOMBRES: Rivas Ccancce, Nieves EDAD: 23 años SEXO: Femenino ESTADO CIVIL: Conviviente LUGAR DE NACIMIENTO: Ica LUGAR DE PROCENDENCIA: Cora Cora FECHA DE NACIMIENTO: 02/06/92 RELIGIÓN: Evangélico GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior no universitaria ( Secretariado) OCUPACIÓN: Ama de casa – comerciante de ambulante DOMICILIO ACTUAL: Cora Cora Jr Seferino IDIOMA: Español Teléfono: No refiere FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 24/05/16 FECHA DE CONFECCION DE HISTORIA CLINICA: 24/05/16

ENFERMEDAD ACTUAL:    

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 días FORMA DE INICIO: Insidioso EVOLUCION: Progresivo MOTIVO DE CONSULTA: -Sangrado vaginal -Dolor en hipogastrio -Nauseas -Vómitos frecuentes

: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA

Ginecología y Obstetricia


DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere que desde hace 07 días, presenta sangrado vaginal escaso, en forma espontánea de color rojo rutilante, aumentando de volumen en los últimos días concomitante a ello presenta dolor en hipogastrio al inicio tipo punzante, con irradiación lumbosacra, de intensidad moderada, con presencia de náuseas y vómito (2 veces al día). La paciente menciona percibir “movimientos fetales” desde abril. Motivo por el cual acude al Puesto de Salud Cora Cora, donde es evaluada y referida al Hospital Regional de Ica. También refiere haber tenido control prenatal en el Puesto de Salud de referencia, sin realización de ecografía alguna; además refiere que los vómitos se presentaban desde el mes febrero de forma intermitente por lo cual no le dio importancia alguna. RELATO

FUNCIONES BIOLÓGICAS:   

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III.

APETITO: Conservado. SED: Conservado. ORINA: De características normales, 3-4 veces por día, no dolor ni ardor al miccionar. DEPOSICIONES: 1 vez por día. Consistencia sólida SUEÑO: Tranquilo.

ANTECEDENTES PERSONALES:

PERSONALES 

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GENERALES:

VIVIENDA: MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN: Vivienda de adobe SERVICIOS: Luz, agua, desagüe COCINA: Leña CRIANZA DE ANIMALES EN EL HOGAR: Cuyes ALIMENTACIÓN A PREDOMINIOS DE ALIMENTOS REGIONALES Dieta balanceada

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VESTIMENTA: De acorde al sexo, la edad y la estación

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HIGIENE: Regular estado de higiene a la inspección



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HÁBITOS NOCIVOS: Café: Niega Tabaco: Niega Alcohol: Niega

PERSONALES FISIOLÓGICOS: 3 

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ANTECEDENTES PRENATALES: GESTACION: Se desarrolló con normalidad PARTO: Eutócico a término ATENCIÓN DEL PARTO: No refiere LUGAR DEL PARTO: No refiere ANTECEDENTES POSTNATALES: - TIPO DE LACTANCIA: Lactancia materna - DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Normal - INMUNIZACIONES: Completas ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS: o MENARQUIA: 15 años o REGIMEN CATAMENIAL: 4-5/26 días regular o PRIMERA RELACIÓN SEXUAL: 17 años o N° DE PAREJAS SEXUALES: 1 o MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: No refiere GESTACIONES Y PARIDAD: G4 P2012 o FECHA DE ÚLTIMA REGLA: 01/01/16 o o FECHA PROBABLE DE PARTO: 09/10/16 o Edad gestacional: 20 semanas o EXAMEN DE PAPANICOLAU: Negativo 2015

PERSONALES PATOLÓGICOS:       

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Niega ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ADOLESCENCIA: Bronquitis ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ: Niega INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Niega ALERGIAS A MEDICAMENTOS: Niega ALERGIAS A ALIMENTOS: Niega TRANFUSIONES SANGUINEAS: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE: Tumoración en miembro inferior. MADRE: HTA  




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IV.

HERMANOS: 5 hermanos aparentemente sanos HIJOS: 2 hijos aparentemente sanos CONYUGE Sano (separada)

EXAMEN FÍSICO GENERAL

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ECTOSCOPÍA:

Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronológica lúcida orientada en tiempo espacio y persona en aparente regular estado general, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación, tipo constitucional normosómico en decúbito dorsal activo. Paciente colaborador al interrogatorio. FUNCIONES VITALES:

PA: 100/60 mmHg

FC: 64 lat/min

FR: 17 resp/min

PESO HABITUAL: 56 kg. PESO ACTUAL: 56k

TALLA: 153 cm

Tº axilar: 36, 7º PULSO: 64

PIEL Y FANERAS: - PIEL Y MUCOSAS: Pálida - Turgencias y elasticidad conservada - UÑAS: Ligeramente pálidas, con llenado capilar 2 segundos - CABELLO: Negro, lacio de buena implantación y adecuada distribución. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: -

TCS distribuido de acuerdo a sexo Sin edemas

SISTEMA VENOSO:

No dilataciones varicosas ni ingurgitación yugular. SISTEMA OSTEOARTICULAR: Movilidad activa y pasiva conservada. SISTEMA MUSCULAR: Tono y trofismo conservado

SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías palpables




EXAMEN REGIONAL CABEZA, CARA Y CUELLO: 

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V.

CRÁNEO: -Forma de cráneo: Normocéfalo -Simétrico

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CARA: FRENTE: amplia no arrugas CEJAS: normales: pobladas OJOS: PÁRPADOS: simétricos, sin edemas, adecuada motilidad PESTAÑAS: largas y abundantes CONJUNTIVAS: pálidas, escleróticas blancas PUPILAS: isocóricas, reflejo fotomotor, consensual y acomodación presentes NARIZ: Simétrica, fosas nasales permeables SURCO NASOGENIANO: Simétrico OIDOS: de mediano tamaño, implantación normal BOCA: pequeña y simétrica, labios delgados CAVIDAD BUCAL: MUCOSA: Mucosa pálida y seca LENGUA: Pálida y seca ENCIAS: Pálida DIENTES: Piezas dentales completas OROFARINGE: Seca, sin lesiones ni congestión ÚVULA: Central y móvil CUELLO: Simétrico No se palpa adenomegalias Tiroides no palpable

EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO INSPECCIÓN:

Tórax de acuerdo a su hábito corporal, simétrico, sin abovedamiento ni retracciones. Tráquea en posición central. Piel trigueña, limpia, tibia, con humedad, untuosidad, turgencia y elasticidad conservadas. No circulación colateral. Tejido celular subcutáneo




con distribución normal, sin edemas ni enfisemas. Músculos sin eminencias anormales. Caja torácica normal, sin visualización de parrilla costal; sin fracturas ni deformaciones. Respiración torácica, eupneica, de ritmo y amplitud normales, sin esfuerzo, con expansión torácica bilateral normal. No tirajes. PALPACIÓN:

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Sensibilidad conservada. Sin crepitaciones, masas o palpaciones anormales. Músculos con tonicidad conservada. Espacios intercostales normales. Elasticidad y movilidad conservadas. Vibraciones vocales conservadas. No adenomegalias.

PERCUSIÓN:

Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.

AUSCULTACIÓN:

Tiempo respiratorio presente y de caracteres normales. Murmullo vesicular de buen pasaje y carácter normal. Sin soplos ni ruidos agregados.

VI.

EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR:

INSPECCIÓN: Choque de punta no visible PALPACIÓN: Se palpa choque de punta en 5to espacio intercostal línea media clavicular. PERCUSIÓN: Matidez del área precordial corresponde a los límites normales AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares No presencia de soplos No presenta de ruidos patológicos -




VII.

EXAMEN DE GLÁNDULAS MAMARIAS: INSPECCIÓN: Mamas simétricas, de regular tamaño, contornos regulares, color de piel claro. Posición del pezón es central, hiperpigmentación de ambos pezones. Secreción del calostro No se observa retracciones, ni ulceraciones, ni piel de naranja PALPACIÓN: Turgentes, ausencia de nódulos en ambas mamas Ganglios supraclaviculares y axilares no palpables

VIII.

EXAMEN DEL APARATO GASTRO/RENAL : INSPECCIÓN:

Abdomen globoso. Piel trigueña, limpia, tibia, con humedad, untuosidad, turgencia y elasticidad conservadas. Cicatriz umbilical normal (umbilicado) y ausencia de línea bruna. No circulación colateral, ni diastasis de los rectos, hernias ni eventraciones. Vello púbico de distribución femenina. AUSCULTACIÓN:

Peristalsis normal: Ruidos hidroaéreos regulares con una frecuencia de 4 por minuto. No presencia ruidos vasculares, soplos ni frotes. PERCUSIÓN:

- Hallazgos normales: o Matidez en cuadrantes superior derecho e inferior izquierdo. o Timpanismo en cuadrantes superior izquierdo e inferior derecho.

PALPACIÓN:

A la palpación superficial: Piel y tejido celular subcutáneo normales, sin crepitaciones ni edemas. Tonicidad muscular conservada. Sensibilidad conservada. No presencia de masas ni tumoraciones. A la palpación profunda: - Puntos renoureterales y puñopercusión (-).



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EXAMEN GINECOLÓGICO Genitales externos de aspecto normal, evidencia de sangrado, vagina AEP cérvix central, escaso sangrado que fluye del orificio, dilatación 0, incorporación 0, no hay dolor a la movilización. GENITALES EXTERNOS: Se presenta conforme a la edad de la paciente, mucosas húmedas y pigmentadas; sin presencia de lesiones, ni tumoraciones. Vello pubiano: distribución femenina. o Labios mayores y menores: de características normales. o o Clítoris: 2 cm aprox. o Introito: Sin alteraciones o Periné: Sin alteraciones. o Esfínter anal: No presenta desgarros. ESPECULOSCOPÍA: o Vagina: Amplia, elástica y profunda, paredes sin lesiones o alteraciones; no presencia de pulsos, várices o fístulas. Fondo de saco libre. o Cérvix: Central. No se evidencia lesiones. TACTO BIMANUAL: o Útero AVF de aprox 28 cm de diámetro longitudinal. No se palpan tumoraciones. o Anexos: No palpables.

EXAMEN OBSTÉTRICO Altura uterina: 28 cm Partes fetales: no se palpan LF: no se auscultan Situación: Indiferente Posición: Indiferente Presentación: Indiferente LCF: No se auscultan Dilatación: 0 Incorporación: 0



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IX.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

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ESTADO DE CONCIENCIA: APERTURA OCULAR: Espontánea  4 o o RESPUESTA VERBAL: Orientado 5 o RESPUESTA MOTRIZ: Obedece órdenes  6  Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.

GLASGOW = 15/15

- Mini mental Folstein: a) Orientación temporal: Conservada. b) Orientación espacial: Conservada. c) Fijación (memoria inmediata): Buena memoria. d) Atención y cálculo: Capaz de realizar operaciones según nivel de instrucción. e) Recuerdo (memoria mediata): Buena memoria. f) Lenguaje: Capaz de realizar oraciones según nivel de instrucción. 

FASCIE: Compuesta.

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ACTITUD: Decúbito dorsal activo preferente

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EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES: Funciones conservadas. I: El paciente logra reconocer 3 tipos diferentes de olores presentados o (café, alcohol, perfume). o II: El paciente logra leer texto con palabras de diferentes tamaños: agudeza visual conservada. o III, IV, VI: Se encuentran movimientos y reacciones conservadas. o V: Se encuentra reflejo maseterino positivo y sensibilidad conservada en todo el rostro. VII: No se encuentra desviación de comisura, el paciente es capaz de silbar, o soplar y realizar mímicas sin dificultad. VIII: (rama coclear). Función conservada en ambos hemicuerpos. o IX: No se encuentra signo de la cortina de Vernet. o o X: El paciente presenta adecuada calidad y articulación de la voz; úvula y velo del paladar sin desviaciones. Reflejo nauseoso conservado. o XI: El paciente es capaz de encoger los hombros y realizar movimientos con la cabeza. o XII: Lengua simétrica, se conservan sus movimientos.



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EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA: o MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR: Conservada. o MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR: Conservada o COORDINACIÓN: Conservada. o REFLEJOS: Conservados. 10

REFLEJOS NASOPALPEBRAL SUPERCILIAR MENTONIANO TRICIPITAL BICIPITAL CUTÁNEO ABDOMINAL SUP. CUTÁNEO ABDOMINAL MED. CUTÁNEO ABDOMINAL INF. ROTULIANO AQUILEO

o

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IZQUIERDO ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++

REFLEJOS PATOLÓGICOS: Ausentes.

REFLEJOS BABINSKY SUCEDÁNEOS OPPENHEIM SCHAEFFER GORDON

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DERECHO ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++ ++/++++

DERECHO -

IZQUIERDO -

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD: o SUPERFICIAL:  TÁCTIL: Conservada  DOLOROSA: Conservada  TÉRMICA: Conservada o PROFUNDA:  BARESTESIA: Conservado  BAROGNOSIA: Conservada  PALESTESIA: Conservada  BATIESTESIA: Conservada  DOLOROSA PROFUNDA: Conservada SIGNOS MENINGEOS: No presenta.




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SIGNOS RADICULARES: No presenta. MOVIMIENTOS ANORMALES: No presenta. FUCIONES SUPERIORES: Conservadas. o FASIA: Conservada o GNOSIA: Conservada o PRAXIS: Conservada

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EVALUACIÓN

SIGNOS •SANGRADO VAGINAL •AMENORREA •ALTURA UTERINA DE 28 CM •ÙTERO DE CONSISTENCIA BLANDA •TAQUICARDIA •PRESIÒN ARTERIAL: 140/90 •PIEL Y MUCOSAS PALIDAS

SÍNTOMAS •SANGRADO VAGINAL •NAUSEAS •VOMITOS •DOLOR HIPOGASTRIO

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: 1. SÍNDROME HEMORRÁGICO 2. SÍNDROME DOLOROSO 3. SÍNDROME ANÉMICO 4. SÌNDROME HIPERTENSIVO IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 1. MULTIGESTA DE 20 SEMANAS 2. MOLA HIDATIFORME 3. ANEMIA LEVE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. ABORTO ESPONTANEO 2. POLIHIDRAMNIOS 3. PREECLAMPSIA 4. HIPEREMESIS GRAVÌDICA 5. EMBARAZO ECTÒPICO



Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” EXÁMENES AUXILIARES: 1. HEMOGRAMA, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO. 2. BIOQUÍMICA SANGUÍNEA: GLICEMIA, ÚREA, CREATININA, COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS. 3. ECOGRAFÍA OBSTÈTRICA 4. DOSAJE DE BHCG CUANTITATIVA 5. TODOS LOS PREQUIRURGICOS PLAN DE TRABAJO : 1. 1. HEMOGRAMA COMPLETO 2. EXAMEN COMPLETO DE ORINA MÁS UROCULTIVO 3. VALORACION B – HCG 4. ECO TV 5. LEGRADO INSTRUMENTAL O, PREFERENTEMENTE, LEGRADO ASPIRATIVO, CON PERFUSIÓN DE OXITOCINA (30 UI) Y EVENTUALMENTE MISOPROSTOL; CON ULTERIOR CONTROL ECOGRÁFICO Y SEGUIMIENTO CON TITULACIONES DE B-HCG. 6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

SEGUIMIENTO

1. Examen pélvico a la semana y a las 4 semanas. 2. Contracepción durante 12 meses: Sobre todo con ovulistáticos, que además previenen el pico ovulatorio de LH, que pudiera enmascarar las determinaciones de B-HCG. 3. Determinación cuantitativa de B-HCG: Inicialmente en orina hasta su negativización. 4. Luego semanalmente en suero hasta que alcance valores normales (<1 mUI/ml), Io que se alcanza en unas 14 semanas postevacuaclón.



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