HISTORIA CLINICA GINECOLÓGICA
Registro de los datos derivados del interrogatorio sistemático y las diversas exploraciones realizadas al paciente
Estructura de la hc: ficha patronimica. Motivo de consulta. enfermedad actual. diagnostico de ingreso. antecedentes familiares.antecedentes personales.antecedentes ginecoobtetricos.antecedentes quirurgicos. resumen de ingreso. ordenes médicas. Examen fisico de la hc: posicion ginecologica: descripcion. Inspeccion: estatica (observacion de genitales externos), dinamica (maniobra de valsalva), e instrumentada (especulo vaginal: tecnica de insercion y que evalua). Tacto vaginal: tecnica y que evalua. Tacto recto vaginal: tecnica y que evalua. Examen mamario: tecnica y posibles alteraciones.
OTROS TERMINOS: Sinusorragia: Sangrado durante el acto sexual. Hemorragia Intermenstrual: Sinónimo informal de metrorragia que acompaña administración de hormonas. Menorragia: Menstruación 7dias y 80ml. Braquimenorrea: Ciclos cortos 2 dias
EL RESUMEN DE INGRESO POSEE: .Signos vitales, resumen de Interrogatorio, examen físico y si es necesario estado mental. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico. Tratamiento y pronóstico.
ORDENES MEDICAS: STAT, SOS, RUTINARIAS, SENCILLAS Y PROTOCOLARES.
EXAMEN FISICO: Se evalúa los signos vitales, en sentido céfalo-caudal haciendo énfasis en la exploración ginecológica y de las glándulas mamarias ya que es imperativa en toda mujer en edad reproductiva. Hay que: Pedir a la paciente que vacíe su vejiga. Explicar lo que se va a realizar. De ser menor de edad debe estar presente un familiar o en su defecto una enfermera. Posición ginecológica (litotomía): Paciente en decúbito supino, muslos y rodillas flexionadas y apertura de miembros inferiores. Posición ginecológica: Se define como posición ginecológica a la posición adoptada por los individuos durante el examen ginecológico con el objetivo de facilitarlo. Es una posición indicada en cirugía vaginal, perineal, urología y rectal.
INSPECCION: ESTATICA solo puedo observar: Vello púbico. Labios mayores y menores. Vestíbulo. En el introito. Vello púbico. DINÁMICA: Se pide a la paciente haga esfuerzo, se valora la estática pélvica, en caso de prolapso o descenso de los órganos pélvicos. Originado por cistocele,rectocele, prolapso uterino, prolapso vaginal. CON INSTRUMENTAL (ESPECULO): Se visualizan las paredes vaginales a medida que se van despegando las valvas así como el cérvix, su superficie y coloración, forma del orificio, si hay presencia de secreciones, sus características, quistes o malformaciones.
PALPACIÓN: TACTOO VAGINAL: Es un procedimiento ginecológico, el cual consiste en introducir los dedos índice y medio de la mano hábil (previamente lubricados) en la Vagina. Presionar uretra y labios menores verificando posibles secreciones, inflamación o quistes. TACTO VAGINAL CON PALPACION ABDOMINAL BIMANUAL: Es un procedimiento ginecológico bimanual, que consiste en una tacto vaginal previamente realizado, y la mano sobrante palpa la región hipogástrica presionando de forma lenta y suavemente en contraposición de los dedos que estan en la vagina.
PROCEDIMIENTO DEL TACTO VAGINAL: Palpación dinámica: con los dedos introducidos pedir a la paciente que simule cortar la micción, valorando el tono muscular y el descenso vesical o uterino. Con la mano izquierda sobre la parte baja del abdomen se toma entre ambas manos el útero con lo que se pueden apreciar sus características: Forma, Tamaño, Longitud, Posición (anteflexión, retroflexion y lateral) consistencia y superficie. Con la misma técnica pero ahora con los dedos en los fondos de saco laterales se pueden palpar las características de los anexos femeninos (ovarios, trompas y tejidos de sosten). Mediante esta palpación se debe buscar los fondo de sacos vaginales para buscar distensibilidad, profundidad, sensibilidad, si estan libre o ocupados (tumores, quistes, cuerpo extraño), fijación de los organos (por invasion tumoral), dolor (Enfermedad Inflamatoria Pelvica). Dejando correr los dedos a lo larga de la pared anterior de la vagina, de atrás hacia adelante se puede palpar el cuello vesical y alteriaciones uretrales, ya que al realizar presion permite determinar la salida de secreciones por el meato urinario "Uretritis" y "Inflamación de las glandulas de Skene
TACTO VAGINORECTAL: Procedimiento ginecológica en donde se introduce el dedo medio en el recto y el dedo índice en la vagina. Permite valorar el tabique recto-vaginal; de suma importancia en la motilidad uterina. "Además podemos realizar movimientos en tijera, lo que nos permite valorar las características de los parámetros a los lados del útero"
EXAMEN DE LAS MAMAS: INTERROGAR: Presencia de cambios de volumen en la mama. Presencia de dolores. Masas. Secreciones por el pezón. Modificaciones de la piel. Cambios en el Ciclo Menstrual. Uso de medicamentos (anticonceptivos, reserpina, fenotiazinas). INSPECCION: La inspeccion puede ser ESTATICA, evaluando la forma la simetria, cicatrices, bultos, edema, coloracion o hundimientos. O DINAMICA: haciando Contraccion del pectora, esto se realiza mandando al paciente que coloque sus manos en las crestas iliacas y haga presion con la finalidad de observar algun tipo de desplazamiento de la mama. Ya que cuando hay un tumor fijado al musculo pectoral se obseva un desplazamiento anormal de la mama hacia arriba y del pezon hacia el tumor. PALPACION: Sistemática. Agujas del reloj. Superficie de los dedos. Paciente de pie y pectorales relajados. Ganglios Regionales. Región axilar, supra e infra clavicular. Paciente Acostada: Brazo ipsilateral levantado. Valorar tamaño, numero y fijación a planos. Examinar clavícula, esternón, caja torácica inferior,Línea axilar media.
RESULTADOS PATOLOGICOS: Masa: Forma. Tamaño. Textura. Consistencia. Fijación a planos profundos. Localización. Relación con areola. Sensibilidad. Secreción: Color. Zona de Origen. Numero de Conductos. Palpar sistemáticamente. Sangrado y asociación con nódulos. Se presiona el pezón con la superficie de los dedos en forma de pinza (pulgar e índice).
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS EN GINECOLOGÍA
EXPLORACIONES BASICAS: Citologia exfoliatica o cervico vaginal (papanicolao). Colposcopia. Conizacion cervical. Histerometría. Test de Schiller. Bx de Cuello uterino y Bx de Endometrio
1.PAPANICOLAU: Estudio de las células descamadas de los tejidos. Estas células proceden de la superficie del órgano que desea estudiarse (vulva, vagina, cérvix, endometrio). TECNICA: Antes de realizar el exámen la paciente debe saber que: Debe asistir a la consulta entre 10-18 días luego del 1er día de menstruación. Por lo mínimo 48 horas antes de la toma de la muestra no debe:Tener relaciones sexuales. Evitar ingesta de medicamentos como antibióticos. Realizar lavados vaginales. La vagina y el cuello uterino se deben inspeccionar con la ayuda de un espéculo vaginal o espejo de Graves o Penderson. Ubíque a la paciente en posición de litotomía en la camilla ginecológica y úbiquese delante de su vagina. El espéculo se entibia y se recomienda el uso de lubricante a base de agua que facilite su introducción. Labios menores se separan suavemente y se introduce el espéculo de lado. Se introduce la hoja completa en un ángulo de 30° para alcanzar el cuello uterino. Se abre el espéculo y se identifica el ectocérvix. Se procede a inspeccionar el canal vaginal y el cuello uterino en busca de anormalidades. Con ayuda de una espátula se toma la muestra del ectocérvix y un cepillo para la muestra del endocérvix. Se extiende y se fija la muestra en la laminilla previamente identificada. (A LA DERECHA RESULTADOS DE ACUERDO A LA CLASIFICACION DE BETHESDA).
2. TEST DE SHILLER: Consiste la exploración vaginal con espéculo en dónde se coloca solución de Lugol con un hisopo de algodón (solución de yodo-yodurada) al cuello uterino y se observan las regiones normales o alteradas. El ectocérvix o exocérvix: está recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de múltiples capas celulares. Las capas celulares intermedia y superficial del epitelio escamoso contienen glucógeno. Estas se tiñen con el yodo de color castaño oscuro o caoba. Schiller propuso esta prueba para reconocer los epitelios normales de los que no lo son, destacando estos últimos. En casos normales se observará el color caoba en toda la superficie del exocérvix (prueba del yodo positiva o de Schiller negativa); en cambio el epitelio que carezca de glucógeno (epitelio cilíndrico ectópico anormal) presentará un color amarillento u ocre (zona yodo negativa o Schiller positiva)
El endocérvix: recubierto por epitelio cilíndrico rojizo de una única capa celular. Presenta un color amarillento u ocre (zona yodo - o Schiller +) ya que carece de glucógeno. Presenta un color amarillento u ocre (zona yodo - o Schiller +) ya que carece de glucógeno. PROCEDIMIENTO: ) La vagina y el cuello uterino se deben inspeccionar con la ayuda de un espéculo estéril. Con ayuda de un hisopo de algodón grande se debe colocar la solución de Lugol en el cuello uterino. Tras retirar el hisopo, examine con cuidado el cérvix para ver si aparecen zonas yodo-negativas, en particular en la zona de transformación. Una vez acabada la inspección retire el exceso de yodo con otro hisopo de algodón. INTERPRETACION VISUAL SOLUCION DE LUGOL (ISVL): ISVL - Schiller -/ Yodo + : El epitelio escamoso se tiñe de color caoba o negro. Zonas sin color o parcialmente marrón, escasamente definidas, poco distintas y mal definidas. ISVL + Schiller +/ Yodo - Zona de transformación, zonas yodonegativas densas, espesas, brillantes, de color amarillo mostaza o azafranado. La metaplasia inmadura o incipiente y las lesiones inflamatorias tienen un contenido parcial de glucógeno.
3. COLPOSCOPIA: Exámen de cuello uterino y vagina mediante un sistema óptico llamado colposcopio. Esto permite observar: -Características microscópicas del tejido (tipo: escamoso o cilíndrico). -Color de la portio (es la parte del cuello uterino que hace procidencia en la luz vaginal. -Aspecto y distribución de los vasos. El colposcopio es una lupa binocular que proporciona de 10 a 20 aumentos con una distancia focal de unos 20 cms. Posee un sistema de iluminación potente cuyo haz es interferido por un filtro verde lo que permite observar con nitidez las características de los vasos. TECNICA: La vagina y el cuello uterino se deben inspeccionar con la ayuda de un espéculo estéril. Se observa el área con el colposcopio. Se aplica una solución de vinagre (ácido acético) al cuello uterino para retirar el moco y ayudar a resaltar las áreas anormales y posterior se coloca solución de Lugol. Se examina el área con el colposcopio de nuevo en busca de anormalidades. INDICACIONES: Áreas anormales del cuello uterino. Citología vaginal anormal. Sangramiento después del coito. CUELLO UTERINO SANO: Es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina, y es un componente anatómico exclusivo de la hembra en los mamíferos. El cuello uterino tiene una superficie lisa y brillante con un orificio cervical pequeño y redondeado en las nulíparas y más grande en las que ya han dado a luz por parto vaginal. Posterior al Ácido AcéticO: El Exocervix está sin brillo y pálido. El Endocervix está de color rojo menos intenso. Solución de Lugol: El Exocervix se tiñe de color caoba en su totalidad, mientras que el endocervix no. Se debe observar: La unión escamocolumnar y la zona de transformación. CUELLO UTERINO ATROFICO: El epitelio del cervix se vuelve delgado por la deficiencia hormonal (estrógeno) lo que disminuye la reproducción celular, esto se puede deber a: Influjo hormonal disminuido. Menopausia. A la inspección (antes de) visual aparece pálido, con manchas petequiales subepiteliales, por ser muy propenso a los traumatismos y se deja de observar el límite escamocilíndrico (escamocolumnar). Posterior al Ácido Acético: El Exocervix está sin brillo pálido, quebradizo, a veces con petequias subepiteliales, debido al traumatismo infligido a los capilares subepiteliales por la introducción del espéculo vaginal bivalvo. A menudo, la unión escamoso-cilíndrica no es visible en las mujeres posmenopáusicas porque se ha retraído por completo al interior del conducto endocervical. Solución de Lugol: En las mujeres postmenopáusicas, la atrofia del epitelio determina que el exocérvix no se tiña plenamente con el yodo.
4. CONCEPTOS: ECTOPIA: Consiste en la salida del epitelio cilíndrico del endocérvix hacia el exocérvix, siendo visible a la exploración ginecológica con espéculo. Ectropión: Por ectropión entendemos la eversión del epitelio cilíndrico sobre el exocérvix, cuando el cuello uterino crece rápidamente y se agranda por influencia estrogénica, a partir de la menarquia y en el embarazo. Transformación o Reepitelización Normal: Parte del cuello uterino en la que se produce metaplasia escamosa. Metaplasia: Transformación citológica de un epitelio maduro en otro que puede tener un parentesco próximo o remoto (epitelio cilíndrico evertido al exocérvix por un epitelio escamoso. Displasia o NIC: Anormalidad en el aspecto de las células del cuello uterino debido a alteraciones en el proceso de maduración de las mismas. Se clasifica en: NIC I: displasia leve. NIC II: displasia moderada a marcada. NIC III: displasia grave a carcinoma in situ.
5. BX DE CUELLO UTERINO: Exámen en el cual se obtienen muestras de tejido del cuello uterino para su estudio microscópico en donde se pueden detectar condiciones normales, anormales (precancerosas) o cáncer.Estas muestras pueden ser obtenidas mediante: Biopsia con sacabocados dirigida por colposcopio. Conizacion cervical. Legrado Endocervical (ECC). Tecnica: La vagina y el cuello uterino se deben inspeccionar con la ayuda de un espéculo estéril. Se observa el área con un colposcopio. Se aplica una solución de vinagre (ácido acético) al cuello uterino para retirar el moco y ayudar a resaltar las áreas anormales, posterior se coloca solución de Lugol. Se examina el área con el colposcopio. Se procede a tomar la muestra. Cuando se localiza una anomalía, se puede tomar una muestra con pinzas sacabocados. Se puede tomar más de una muestra. Las células del canal del cuello uterino también se pueden utilizar como muestras, lo cual se denomina biopsia o legrado (raspado) endocervical que puede ayudar a identificar y localizar posteriormente células cervicales anormales. Indicaciones: Informe citológico y colposcópico atípico. Lesión macroscópica sospechosa y sangrante, independientemente del estudio citológico. Clinica sugestiva.
6. CONIZACION CERVICAL: Es una intervención en la que se extirpa una porción cónica del cérvix con fines diagnósticos y terapéuticos. La porción de tejido que rodea el orificio cervical externo representa la base del cono. El vértice se encuentra en las proximidades del orificio cervical interno. INDICACIONES: Bajo las siguientes circunstancias:Si no vemos con el colposcopio la unión escamo- columnar. En caso de que el legrado endocervical sea positivo. Si existe una discrepancia diagnostica entre la citología y la biopsia dirigida mediante la colposcopia. Si la biopsia cervical revela la presencia de un carcinoma epidermoide microinvasivo. COMPLICACIONES: Más frecuentes es la hemorragia inmediata o diferida. En un 10 por 100 de las pacientes se produce hemorragia secundaria a infección. Esta se resuelve, por lo general, mediante antibiótico y un taponamiento vaginal.
7. BX DE ENDOMETRIO: Es una técnica para tomar una muestra de endometrio, para estudio histológico, por lo general a través del cuello no dilatado. Requiere de poco tiempo por lo general menos de 5 min. TECNICA: En posición ginecológica. Realizar exploración pélvica previa Introducción de un especulo vaginal. Se introduce pinza (Pozzi o tenaculo). Se hace la asepsia del orificio cervical externo y en lo posible del endocervix. Introducir cánula de Pipelle (dispositivo de aspiración para extraer la muestra) Se retira la cánula de Pipelle y se coloca la muestra en un recipiente Depositar la muestra obtenida en u frasco con formol Retirar la pinza de pozzi y el espéculo. INDICACIONES: Esterilidad. Períodos menstruales anormales (Hipermenorrea y menorragia). Metrorragia. Engrosamiento del revestimiento uterino observado en una ecografía.
8. HISTEROMETRÍA: Determinar la forma, dimensiones y sensibilidad de la cavidad del órgano. TECNICA: Posición ginecológica Introducción de espéculo. Se visualiza y se realiza asepsia del área. Se introduce el histerómetro por el orificio cervical externo, hasta tocar el fondo del útero. Se toman las medidas y se reportan los resultados. INDICACIONES: Útero hipoplasico. Carcinoma de endometrio Aplicación de métodos anticonceptivos.
EXPLORACIONES ESPECIALES EN GINECOLOGIA
Histeroscopia, histerosalpingografia, histerosonografia o sonohisterografia, estudio del moco cervical, curva de temperatura basal, test postcoital, culdocentesis, bx trasoperatoria, laparoscopia ginecologica, ecosonocafia y ecosonografia Doppler
1.HISTEROSCOPIA: Permite obtener una vista endoscópica de la cavidad endometrial y los orificios tubarios para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las alteraciones patológicas intrauterinas. Complicaciones: Las más frecuentes son la perforación el sangramiento y la infección al igual que un curetaje. Las perforaciones casi siempre ocurren en el fondo uterino. Indicaciones: Diagnosticas: Estudio de fertilidad primaria y secundaria. Sangrados abundantes o irregulares (Metrorragias). Malformaciones uterinas Pacientes estériles . Mujeres portadoras de dispositivos intrauterinos anticonceptivos. Terapéuticas: Extracción de dispositivos intrauterinos. Esterilización. Extracción de pólipos, miomas endometriales. Extirpación de septos uterinos. Contraindicaciones: Absolutas: Serán la inflamación pélvica aguda, y sobre todo, los abscesos tuboovaricos, la perforación uterina, la alergia a la anestesia. Relativas: Son el sangramiento abundante y el cáncer ginecológico conocido, especialmente el de endometrio, cervical y de ovario.
2. HISTEROSALPINGOGRAFÍA: Esta técnica radiográfica se utiliza para valorar el conducto endocervical, la cavidad endometrial y la luz y permeabilidad de las trompas de Falopio por medio de la inyección de un medio de contraste radiopaco a través del conducto cervicouterino. Permite estudiar la permeabilidad del conducto genital y existencia de lesiones. INDICACIONES: Infertilidad. Aborto espontaneo recurrente. Seguimiento post-operatorio de ligadura de trompas. Alteraciones de cuello uterino y trompas de Falopio. Malformaciones congénitas. Contraindicaciones: Son infección pélvica aguda, hemorragia uterina activa, embarazo y alergia al yodo. Las complicaciones de la HSG son raras pero pueden ser graves.
3. Histerosonografía o sonohisterografía: La ecografía con solución salina (SIS) fue diseñada para obtener un panorama más detallado de la cavidad endometrial. Después de orinar, la mujer se somete a una valoración ecográfica transvaginal completa. Indicaciones Hemorragias vaginales sin causa. Pólipos. Atrofia endometrial. Adhesiones endometriales. Lesiones malignas. Defectos congénitos. Infertilidad. Complicaciones Son mínimas y el riesgo de infección es menor de 1%. Contraindicaciones: Son hematómetra, embarazo, infección pélvica aguda y obstrucción, como la que se produce con la atrofia o estenosis del cuello uterino o la vagina.
4. Estudio del moco cervical: Las características del moco cervical dependen de los niveles de estradiol y progesterona: Claro y filante en el período estrogénico. Espeso y opaco en el período progestativo. El moco cervical estrogénico permite el transporte, almacenamiento y sobrevida de los espermatozoides. MIENTRAS MAS ARBORIZADO SERA MAS ESTROGENICO. Indicaciones: Mujeres con diagnostico de anovulación. Parejas con infertilidad.
5. CURVA DE TEMPERATURA BASAL: Estudio que evalúa las variaciones de la temperatura según función ovárica en el ciclo menstrual. FUNDAMENTO: Permite determinar duración y regulación del ciclo menstrual. Día de la ovulación. Constante, desde el primer día del ciclo menstrual hasta el primero del próximo ciclo. Temperatura entre 36.1°C a 36.7°C. TÉCNICA DE LA TOMA Estudio que evalúa las variaciones de la temperatura según función ovárica en el ciclo menstrual. La temperatura puede tomarse en el recto, en la vagina o en la boca durante 5 min. La temperatura axilar no ofrece suficiente garantía.
7. TEST POSTCOITAL: Es una exploración que puede proporcionar datos valiosos sobre la técnica del coito, la inseminación de la portio,los caracteres del semen, la calidad del moco cervical y las posibles incompatibilidades moco-semen. CONDICIONES: Abstención sexual previa de mínimo 48h. Relaciones sexuales que coincidan con la fase ovulatoria.
8. CULDOCENTESIS: Es un procedimiento diagnóstico de rutina, no sólo a problemas netamente ginecológicos, sino en muchos otros casos de abdomen agudo en que se sospecha presencia de contenido en la bolsa rectouterina. TECNICA: Efectuar examen pélvico y retrovaginal. Colocar el espéculo de Graves. Elevar el cuello uterino. Infiltrar anestesia local. Introducir la aguja para culdocentesis. Aspirar el fondo de saco. Retirar la aguja.
9. BIOPSIA TRANSOPERATORIASe realiza durante la intervención quirúrgica, cuando se requiere para definir una conducta o estadificar una neoplasia. Puede ser: Incisional: Remoción de una parte representativa de la lesión, que contenga también tejido sano para su comparación. Excisional: Realiza una toma de muestra, que comprende un margen de tejido normal alrededor de todos sus bordes y retira la lesión de forma completa.
10. LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA Procedimiento quirúrgico exploratorio, que permite visibilizar la cavidad abdominal. TÉCNICA: La laparoscopia debe hacerse en el quirófano, con todas las precauciones de asepsia y con anestesia general. INSTRUMENTAL: Existen diversos modelos de endoscopio, pero todos ellos tienen el mismo fundamento. INDICACIONES: Embarazo ectópico· Esterilidad· Diagnostico de las amenorreas.Malformaciones genitales. Endometriosis ·Inflamación de los anexos. Algias pelvianas con tacto negativo. Ovario poliquístico. Diagnostico de la extensión y de las recidivas del cáncer genital. Sospecha de tumores de ovario. Ciertos casos de abdomen agudo.
11. ECOSONOGRAFIA: Técnica no invasiva que permite visualizar órganos internos mediante ultrasonido. INDICACIONES: Visualización de ovarios. Tacto no concluyente en mujeres vírgenes u obesas. Diagnostico diferencial entre una tumoración quística y solida. Diagnostico de la dependencia topográfica de la tumoración. Diagnostico de la asociación tumoración genital y embarazo. Diagnostico diferencial entre quiste de ovario y ascitis. Embarazo ectópico
12. ECOSONOGRAFIA DOPPLER: TECNICA: Esta técnica se lleva a cabo con un transductor transabdominal o transvaginal para defi nir la circulación a través de los órganos pélvicos. APLICACIONES Estudio de la patología vascular femenina. Diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio. Diagnóstico de los tumores de ovario Control en el embarazo.
