Ficha de identificación. Nombre: Juan Alberto Guadalupe Ruiz Gaspar. Edad: 24 años
Genero: Masculino
Nacionalidad: Mexicana
Ocupación: Promotor Estado Civil: Soltero.
Residencia: Gustavo A. Madero, Distrito Federal.
Domicilio: Profesor Rodolfo Martínez Manzana 14 Lote 8 Fecha: 10 de Septiembre de 2012 Nombre del medico: Francisco Simental Lara. Topografía: Costras hemáticas localizadas en la región cefálica, en porción frontal y temporal. Presencia de signos de alopecia y presencia de descamación. Papulas diseminadas a dorso de la nariz, mejilla derecha y espalda Morfología: Las costras son hemáticas; escamas furfuráceas, de color blanquecino que se desprenden con facilidad; pápulas solidas y rojas. Evolución: Crónico, refiere cuatro años de evolución (inicio a finales de 2008). Síntomas: Refiere caída de cabello a principios de 2008, le acompaña prurito; presencia de comedones y pápulas que trato con jabones “Asepxia” Resto de piel y anexos: Tórax, abdomen y extremidades superiores e inferiores sin presencia de lesiones. Otros datos: No refiere.
Enviado por: Servicio de Medicina familiar. Clase social: Media. Motivo de consulta: Caída de cabello, alopecia, prurito y descamación en la región cefálica. Diagnostico dermatológico presuntivo: Dermatitis y acné vulgar. Exámenes complementarios: No recuerda los estudios que se le hicieron. Diagnostico dermatológico definitivo: Dermatitis seborreica y acné vulgar. Tratamiento Shampoo de Alquitrán, todos los días aplicado 2 veces al día, dejando actuar de 3 a 5 minutos y luego enjuagar. Finasterida 1 mg diario para evitar la calvicie.
Antecedentes Heredofamiliares Abuelo paterno: Diagnosticado de diabetes, desconoce la fecha de diagnostico y tratamiento. Abuela paterna: Diagnosticada de cáncer pulmonar hace 10 años, finada hace 5 años. Abuelo materno: Aparentemente sano, sin enfermedades crónico degenerativas. Abuela materna: Aparentemente sana, sin enfermedades crónicas degenerativas. Padre de 50 años de edad aparentemente sano. Madre de 48 años de edad aparentemente sana. Hermano de 28 años de edad diagnosticado con hipertensión arterial hace 3 años. Antecedentes personales no patológicos.
Hábitos alimenticios: Come 3 veces al día, desayuna y cena en casa y en su hora libre come su “lunch” hecho en el hogar.
Desayuno (7 a.m.): Come cereal con leche, una pieza de pan dulce y en ocasiones come huevo.
Comida (2 p.m.): Come una pieza de carne (generalmente res, cerdo o pollo), acompañado de verduras como calabazas, zanahorias o brócolis y por lo general un refresco, rara vez agua natural o de frutas.
Cena (9 p.m.): Come tacos de guisado acompañados con café y en ocasiones con refresco. Pocas veces cena cereales.
Entre comidas consume comida chatarra (cacahuates, palomitas, chicharrones, etc.).
Vivienda: Vive en un departamento con su hermano, de materiales perdurables, con techo impermeabilizado. Cuenta con 2 habitaciones, una cocina, un baño, una sala y un comedor. El piso es de loseta y cuenta con todos los servicios de vivienda.
Hábitos higiénicos: Baño: Baño dos veces al día uno matutino y otro nocturno por 20 minutos respectivamente. Utiliza antitranspirante en barra para las axilas. Cambio diario de ropa diario tanto ropa interior como exterior. Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Cepillado de dientes: Con cepillo para dientes y pasta 2 ó tres veces al día (generalmente después de comer). No usa hilo dental, enjuague bucal ni algún otro producto.
Escolaridad: Bachillerato concluido.
Inmunizaciones: Refiere todo su esquema de vacunación completo.
Antecedentes personales patológicos.
Toxicológicos. Alcoholismo: Negado. Tabaquismo: Negado. Drogadicción: Negado.
Quirúrgicos. Interrogados y negados.
Transfusionales. Interrogados y negados
Alergias. Interrogados y negados.
Infecto-contagiosos. Interrogados y negados.
Antecedentes androgénicos.
Aparición de caracteres sexuales secundarios. Vello púbico: 12 años Vello axilar: 12 años Cambio de voz: 12 años Ensanchamiento de hombros: 14 años. Desarrollo de genitales masculinos externos: a partir de los 10 años
sin
complicaciones.
Vida sexual: Inactiva
Padecimiento Actual Paciente masculino de 24 años de edad, consiente, ubicado en sus 3 esferas, tranquilo y orientado, cooperador al interrogatorio que acude al servicio de dermatología el día 10 de Septiembre de 2012 por presentar caída de cabello, alopecia regional, prurito y descamación en la región cefálica. No hay dolor ni refiere síntomas agregados.
Exploración física. A la exploración física hay presencia de alopecia diseminada en región cefálica con presencia de escamas furfuráceas de color blanco nácar que se desprenden con facilidad. En cara hay presencia de pápulas diseminadas a dorso de la nariz, mejilla derecha y espalda, presenta extremidades integras simétricas y sin alteraciones con adecuada coloración tegumentaria, hay adecuada implantación de los caracteres sexuales secundarios, mucosa oral hidratada, piezas dentarias completas, encías de coloración adecuada; pupilas isocóricas normorreflexicas; nariz recta, permeable, sin alteraciones de tabique nasal; oídos permeables, con adecuada coloración de conducto auditivo, membrana timpánica aperlada sin alteraciones; cuello cilíndrico, corto, sin alteraciones; normotorax, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación; ruidos cardiacos en adecuada frecuencia e intensidad sin alteraciones, campos pulmonares limpios con adecuada mecánica ventilatoria, Interrogatorio por aparatos y sistemas. Nervioso: Se interrogo por la presencia de acufenos y fosfenos siendo negados, se interrogo por disminución de agudeza visual siendo negada, no presenta cefaleas, epilepsia u otro trastorno neuronal. Cardiovascular: Se interrogo cardiopatías y fueron negadas, se interrogo por insuficiencia valvular e isquemias siendo negadas. Respiratorio: Se interrogo la presencia de disnea, si ha padecido de algún síndrome pleuropulmonar siendo negados. Digestivo: Se interrogo presencia de reflujos, vómitos, dolor abdominal, diarreas, siendo negado. Endocrino: Se interrogo si presentaba Diabetes Mellitus siendo negado. Osteomioarticular: Se interrogo por trastornos articulares, dolor muscular y fracturas siendo negadas.
Urogenital: Se interrogo por dolor lumbar, dolor al miccionar, cambios de coloración de orina, siendo negado Linfohematico: Se pregunto por enfermedades sanguíneas, cáncer e infecciones, siendo negadas. Tegumentario: Se interrogo algún trastorno dermatológico refiriendo solamente la caída de cabello y presencia de acné. Estudios de laboratorio. No recuerda cuales se ha hecho. Diagnostico: Dermatitis seborreica y acné. Pronostico: Favorable para la vida. Tratamiento: Shampoo de Alquitrán, todos los días aplicado 2 veces al día, dejando actuar de 3 a 5 minutos y luego enjuagar. Finasterida 1 mg diario para evitar la calvicie.
