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HISTORIA HISTORIA CLINICA CLINICA PSICOLOGICA PSICOLOGICA 1. FICHA PERSONAL
Nombre………………………………………………………………………….. Edad……………………………………………………………………………… Estado Civil……………………………………………………………………… Nivel Educativo…………………………………………………………………. Dirección Dirección y teléfono…………………………………………………………….. 2. MOTIVO DE LA CONSULTA
……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… DATOS S GENERALES GENERALES 3 . DATO
A. Datos Familiares Profesión del padre…………………….. Edad………………….. madre………………….. edad…………………… Profesión de la madre………………….. nos.…………………………edades………………… Numero de nos.…………………………edades………………… padre y su actitud !acia el paciente paciente Descripción del padre ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….. madre y su actitud !acia el paciente paciente Descripción de la madre ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Problemas familiares mas importantes ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………… Ambiente familiar durante la infancia ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… "elaciones con los padres durante la infancia ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Casti#os……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Educación reli#iosa ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Educación se$ual ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… %tros datos ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Nivel educativo ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………. &raba'o actual. …………………………………………………………………………. (rado de satisfacción en el traba'o …………………………………………………………………………. "elaciones con los compa)eros de traba'o ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Problemas laborales ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Aspiraciones profesionales y sociales ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… &raba'os anteriores ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… *n#resos+ problemas económicos+ otros ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
,. &opo#raf-a ocial
Frecuencia de contactos sociales ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Criterios de selección de estos contactos ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Numero de amistades ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
*mportancia sub'etiva de la amistad………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….
Facilidad para establecer nuevas relaciones y conservarlas …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………... Dificultad en las relaciones sociales ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… /iedos sociales ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… %cupación del tiempo libre ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Al#una persona actualmente le perturba ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Al#una persona 0ue cree 0ue la ayuda o la ayudara ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… %tros datos ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
C. *ntereses 1 /otivaciones
En 0ue ocupa la mayor parte del tiempo ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
2ue suele !acer en sus d-as libres ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Como le #usta divertirse ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 2ue temas o problemas le interesan ms ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. En 0ue lu#ar se encuentra mas a #usto y en 0ue situaciones ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 2ue persona es mas importante en sus vida ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Cuales son sus preocupaciones mas importantes ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 2ue espera de los dems ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 2ue cosa desear-a 0ue cambiaran en sus vida ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Cual es su mayor ilusión ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… %tros datos ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
D. e$ualidad y Pare'a Estado………………………………………………………………… ……. *nstrucción sobre el se$o ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………… /iedos y sentimientos de culpa respecto al se$o ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………… Problemas menstruales o #enitales ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………… Descripción de la pare'a ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………… "elaciones se$uales actuales+ atisfactorias o no+ problemas espec-ficos ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………. 4reas de compatibilidad con la pare'a ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 4reas de incompatibilidad con la pare'a ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Nivel de comunicación ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Compa)ero ideal ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… i'os. Problemas con los !i'os ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 2ue piensa su pare'a de su problema ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… &endencia se$ual ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… E$periencias se$uales previas. (rado de satisfacción ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… E$periencias e$tramatrimoniales. (rado de satisfacción ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… E$periencias e$tramatrimoniales. (rado de satisfacción ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… %tros datos ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
F. Problemas %bsesivos &iene ideas 0ue no es capa5 0uitarse de la cabe5a ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… e le presentan ideas absurdas o desa#radables ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… E$isten cosas 0ue se siente obli#ado a !acer o de lo contrario se siente nervioso ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Es supersticioso ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ay pensamientos 0ue trata de evitar a toda costa ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. "epite numerosas veces una tarea ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Enfermedades 0ue padece actualmente ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Enfermedades en los otros miembros de la familia ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… iente actualmente al#una molestia fóbica. Cuales ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Dia#nósticos+ tratamientos anteriores y evolución. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
. Cuestionarios
6. ANA7** C%ND8C&8A7 a. Delimitación de las conductas problema 9descripción por el paciente de lo 0ue pasa …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 9Evolución. Cuando y como empe5ó. /e'or-as y empeoramientos. A 0ue lo atribuye el paciente. &ratamientos anteriores. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
9(ravedad. Como afecta al paciente y su medio …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… b. 7-nea ,ase Frecuencia …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………… "itmo De aparición …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………… Duración …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… 7atencia …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… *ntensidad …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… c. Determinantes ambientales Est-mulos condicionados EC o ED. 7u#ar+ personas+ !oras …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Contin#encias ambientales …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Factores especialmente a#ravantes y aliviantes. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… d. Conductas *nstrumentales 2ue !ace cuando se presenta el problema …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
2ue !ace para resolver el problema …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 2ue piensa sobre su problema …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 2ue resultados espera …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… e. Descripción operativa del problema ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
:. "EC%(*DA C%/P7E/EN&A"*A DE DA&% 9re#istros ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 9Entrevistas con familias conocidas ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 9Cuestionarios espec-ficos ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ;. ipótesis e$plicativa y plan de tratamiento se establecer una o varias !ipótesis e$plicativas del cuadro del paciente y+ en función de ellos+ se dise)ara un plan de tratamiento+ especificando ob'etivos+ secuencias y tiempos.