HISTORIA HISTORIA CLINICA
I.-ANAMNESIS:
Anamnesis: mixta – confiable
1 !atos !atos "e filiac filiaci#n i#n Nombre y Apellidos: Aurora Barboza Murillo Edad: 54 años Sexo: Femenino Raza: mestiza Estado ciil: casada !con " #i$os% Reli&i'n: cat'lica (rado de instrucci'n: superior !pro)esora ! pro)esora secundaria% secundaria% *cupaci'n: $ubilado Fec#a y lu&ar de nacimiento: +4,-.,+/0+1 +4,-.,+/0+1 2a$amarca , 3ospital rocedencia: ru$illo 6omicilio: Mz7 E1" 8ote +2 San Andr9s uinta etapa7 ersona responsable: su #i$o !Fernando ;era Barboza% el9)ono: no lo recuerda 2ama: N< =+ Fec#a de in&reso: +>,+-,=-+5 !por emer&encia%
1. PERFIL PERFIL DEL PACIENT ACIENTE E DATOS BIOGRÁFICOS: Paciente mujer nacida por parto eutócico a término, sin complicaciones aparentes en hospital Regional de la ciudad de Cajamarca. Es la tercera de cinco hermanos con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales. Refiere haber pasado su infancia junto a sus padres y sus hermanos. . Refiere una niñe feli, !ranquila a lado de sus hermanos y sus padres, "e
casó a la edad de ## años. $%ernando &era Cruado', Estudio en la ()! la carrera de Educación, actualmente es jubilada. $*años'.
MODO DE VIDA ACTUAL:
El paciente vive en su casa, con su esposo y sus 2 hijos. La casa es de material noble la cual es de 1 piso la cuál consta 1 sala, 1 comedor, 1 cocina, 1 baño y 3 dormitorios, La casa se encuentra en buenas condiciones de aseo según reri! la paciente. "uentan con el servicio básicos de agua potable , electricidad y deság#e, recolectan La basura en bolsas, las cuales cuando se llenan son dejadas em una cesta la cual está $uera de la casa los cuales posteriormente son recogidos por un carro recolector. La situaci!n sociecon!mico en el hogar es sustentada por ella y su esposo %comerciante& ayudados por su hijo 'ernando. %trabaja empresa tele$!nica.&.
(o $uma, no consume alcohol, no consume ca$) u otras sustancias *ue le produ+can adicci!n. En el desayuno consume 1 ta+a con leche acompañado de 2 panes con mante*uilla, *ueso en el almuer+o consume 1 plato con sopa de deo, plato con una porci!n de arro+, menestras y apro-imadamente acompañado de pollo, en di$erente punto %sancochado, $rito& En su cena consume 1 ta+a de leche más dos panes con mante*uilla. n d/a rutinario consiste en despertarse a las 03 a.m. luego se asea, desayuna, se va a hacer su mercado, luego retorna a su casa a cocinar, por las tardes se pone a tejer, luego descansa un par de horas, ve televisi!n, a las pm, preparar la cena, cenando a las 0 de la noche, descansando a las 43pm de la noche.
2. MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal Disnea
4. ENFERMEDAD ACTUA. TE: 1 semana
F.C: Insidioso
Curso: Progresivo
Paciente con el Dx de osteoporosis hace 10 aos! para lo cual recibe tratamiento carbonato 1 semana antes ingreso: paciente re"iere #ue despu$s de reali%ar sus actividades &salir al mercado'! presenta la sensaci(n de "alta de aire &disnea'! por lo cual reside descansar disminu)endo los s*ntomas.
!"as antes !e# ingreso: presento otro episodio de disnea! solamente al reali%ar actividades dom$sticas! la cual sede signi"icativamente con el reposo! no asociada a tos! adem+s presenta al%a t$rmica! ) malestar general por lo #ue decide tomar ¶cetamol' ir a descansar! presenta dolor en hipocondrio derecho! hemiabdomen in"erior! pun%ante tipo c(lico intenso &10,10'! persistente! irradiado hacia la regi(n dorsolumbar el cu+l no sede al reposo! por lo cual es llevada al servicio de emergencia del hospital -a%arte donde recibi( tratamiento &olla' ) unas pastillas no re"iere nombre. Calmando levemente el dolor.
1 !"as antes !e# ingreso: presenta disnea a pe#ueos es"uer%os! no asociado a tos! adem+s! persiste dolor en hipocondrio derecho! hemiabdomen in"erior! pun%ante tipo c(lico intenso &,10'! persistente! irradiado hacia la regi(n dorsolumbar.
A# momento !e# ingreso: paciente llega a emergencia ) presenta disnea progresiva a pe#ueos es"uer%os! dolor abdominal &hemiabdomen in"erior'! "iebre ) malestar general.asociado n+useas ) v(mitos.