Hemiparesis

PENDAHULUAN Hemiparese adalah kelemahan otot-otot lengan dan tungkai pada satu sisi. Pada hemiparese terjadi kelemahan sebagian anggota tubuh dan lebih ringan daripada hemiplegi. Penyebab tersering hemiparesis pada orang dewasa yaitu infark serebral atau perdarahan. Hemiparase

yang terjadi memberikan gambaran bahwa adanya kelainan atau lesi sepanjang traktus piramidalis. Lesi ini dapat disebabkan oleh berkurangnya suplai darah, kerusakan jaringan oleh trauma atau infeksi, ataupun penekanan langsung dan tidak langsung oleh massa hematoma, abses, dan tumor. Hal tersebut selanjutnya akan mengakibatkan adanya gangguan pada traktus kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas dan bawah.1

Suatu lesi yang melibatkan korteks serebri, seperti pada tumor, infark, atau cedera traumatic, menyebabkan kelemahan sebagian tubuh sisi kontralateral. Hemiparesis yang terlihat pada wajah dan tangan (kelemahan brakhiofasial) lebih sering terjadi dibandingkan di daerah lain karena bagian tubuh tersebut memiliki area representasi kortikal yang luas.2

Lesi setingkat pedunkulus serebri, seperti proses vaskular, perdarahan, atau tumor, menimbulkan hemiparesis spastik kontralateral yang dapat disertai oleh kelumpuhan nervus okulomotorius ipsilateral. Lesi pons yang melibatkan traktus piramidalis (tumor, iskemia batang otak, perdarahan) menyebabkan hemiparesis kontralateral atau mungkin bilateral. Lesi pada pyramid medulla (biasanya akibat tumor) dapat merusak serabut-serabut traktus piramidalis secara terisolasi, karena serabut-serabut nonpiramidal terletak lebih ke dorsal pada tingkat ini. Akibatnya, dapat terjadi hemiparesis flasid kontralateral. Kelemahan tidak bersifat total (paresis, bukan plegia), karena jaras desendens lain tidak terganggu.2

DIAGNOSIS BANDING HEMIPARESE 1. STROKE Definisi Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau membawa kematian) yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler. Definisi ini mencakup stroke akibat infark otak (stroke iskemik), perdarahan intraserebral (PIS) non traumatik, perdarahan intraventrikuler dan beberapa kasus perdarahan subarachnoid (PSA).3 Klasifikasi Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke iskemik. Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. Pada stroke hemoragik kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak, sedangkan pada stroke iskemik terjadinya gangguan ketersediaan darah pada suatu area di otak dengan kebutuhan. oksigen dan nutrisi area tersebut. Setiap kategori dari stroke dapat dibagi menjadi beberapa subtipe, yang masing-masing mempunyai strategi penanganan yang berbeda. 3

Patofisiologi

Stroke perdarahan terdiri dari perdarahan intraserebral (PIS) dan perdarahan subarachnoid (PSA). Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100– 400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar.3 Pada perdarahan subarachnoid penyebab terseringnya adalah ruptur aneurisma arterial yang terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan permukaan piamater. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma, angiopati amiloid, dan penggunaan obat. Pecahnya aneurisma ini menyebabkan perdarahan yang akan langsung berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat dapat menyebabkan peningkatan TIK. Jika perdarahan berlanjut dapat mengarah ke koma yang dalam maupun kematian. Perdarahan subarakhnoid yang bukan karena aneurisma sering berkembang dalam waktu yang lama.3

Sekitar 85% dari semua stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark Stroke infark pada dasarnya terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak Pada keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 58 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit. Bila hal ini turun sampai 18 mU/100 gram jaringan otak setiap menit maka aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala

klinis masih reversibel. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan otak mati, yang sering disebut sebagai infrak. Jadi, infark otak timbul karena iskemik otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel.3 Stroke lakunar adalah infark kecil yang terletak pada bagian noncortical dari cerebrum (otak besar) dan brainstem (batang otak) dan merupakan hasil dari oklusi yang menembus cabang arteri cerebral, arteri cerebral media, arteri cerebral posterior, basilar, dan jarang terjadi pada arteri cerebral anterior dan tulang belakang. Stroke lakunar timbul bila pembuluh darah kecil yang mengalami lipohialinosis menjadi tersumbat dan timbul infark kecil. Stroke lacunar memiliki beberapa jenis ukuran dari ukuran yang besar yaitu 1,5 cm hingga 2,0 cm dan ukuran yang sangat kecil yaitu 3 mm hinga 4 mm. Infark lakunar dapat bermanifestasi dalam 4 macam sindroma: 1) Pure motor hemiparesis (infark di kapsula interna dan pons). 2) Pure sensory stroke (talamus). 3) Homolateral ataxia and aural paresis (kaps. Interna dan korona radiata). 4) Dysarthria and clumsy hand (pons)2,3,4 Manifestasi Klinis Gambaran klinis utama yang dikaitkan dengan insufisiensi aliran darah otak dapat dihubungkan dengan tanda serta gejala di bawah ini: -

Arteri vertebralis  Hemiplegi alternan  Hemiplegi ataksik

-

Arteri karotis interna Gejala biasanya unilateral. Lokasi lesi yang paling sering adalah pada bifurkasio a.karotis komunis menjadi a.karotis interna dan a.karotis eksterna. Gejalanya yaitu buta mutlak sisi ipsilateral dan hemiparese kontralateral.

-

Arteri basilaris  Tetraplegi  Gangguan kesadaran  Gangguan pupil  Kebutaan  Vertigo

-

Arteri serebri anterior Gejala primernya adalah perasaan kacau. Kelemahan kontralateral lebih besar pada tungkai.

Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang, gerakan volunter pada tungkai terganggu, gangguan sensorik kontralateral, demensia, reflex mencengkram, dan reflex patologis. -

Arteri serebri posterior  Koma  Hemiparesis kontralateral  Afasia visual atau buta kata (aleksia)  Kelumpuhan saraf otak ketiga-hemianopsia, koreoatetosis

-

Arteri serebri media  Monoparesis atau hemiparesis kontralateral (biasanya mengenai tangan)  Kadang-kadang hemianopsia kontralateral (kebuataan)  Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena); gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan percakapan dan komunikasi  Disfagia5,6,7 Gejala neurologis fokal dan global pada penderita stroke3

Gejala neurologis fokal Gejala motorik  Kelemahan atau kekakuan tubuh satu sisi

Gejala neurologis global  Kelumpuhan seluruh tubuh dan atau gangguan sensorik

(hemiparesis, monoparesis, dan kadang hanya  “Light-headedness” mengenai tangan)

 Pingsan

 Kelumpuhan kedua sisi

 „Blackouts‟ dengan gangguan kesadaran

 Gangguan menelan

 Inkontinensia urin maupun feses

 Gangguan keseimbangan tubuh

 Bingung

Gangguan berbicara atau berbahasa

 Tinnitus

 Kesulitan pemahaman atau ekspresi berbahasa  Kesulitan membaca (dyslexia) atau menulis  Kesulitan menghitung Gejala sensorik  Perubahan kemampuan sensorik tubuh satu sisi (keseluruhan atau sebagian)

Gejala visual  Gangguan penglihatan  Pandangan ganda Gejala vestibular  Vertigo Gejala kognitif  Gangguan memori  Gangguan aktivitas sehari-hari

2. TUMOR OTAK Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdiagnosa secara dini, karena pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan Meragukan tapi umumnya berjalan progresif. Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa gejala sereberal umum berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus. 1) Nyeri Kepala Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut diketemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. 2) Muntah Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual. 3) Kejang

Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila:  Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun  Mengalami post iktal paralisis  Mengalami status epilepsi  Resisten terhadap obat-obat epilepsi  Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain  Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasen dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma 4) Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma. Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi: 1. Lobus frontal  Menimbulkan gejala perubahan kepribadian  Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal  Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia  Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy  Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia 2. Lobus parietal  Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonim  Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s

3. Lobus temporal  Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi  Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese  Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism. 4. Lobus oksipital  Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan  Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia 5. Tumor di ventrikel ke III Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasien tibatiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran 6. Tumor di cerebello pontin angie  Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma  Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran  Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel 7. Tumor Hipotalamus  Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe  Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan 8. Tumor di cerebelum  Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat terjadi disertai dengan papil udem  Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar ke leher dan spasme dari otot-otot servikal 9. Tumor fosa posterior  Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.4,8

3. MENINGITIS TUBERKULOSIS Meningitis tuberkulosa merupakan peradangan yang terjadi pada selaput otak atau meninges yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan setelah infeksi primer.9 Secara patologis akan tampak tuberkel kecil berukuran beberapa millimeter hingga 1 sentimeter, berwarna putih dan tersebar pada dasar otak, permukaan otak serta kadang pada selaput otak. Eksudat kental dan berwarna keputihan terdapat pada sebagian besar ruang subarachnoid di dasar otak dan sebagian kecil pada permukaan otak dan medulla spinalis, dapat pula terjadi penyumbatan foramen magendi dan foramen luscha serta pelebaran ventrikel. Terdapat pembendungan pembuluh darah superficial. Pembuluh darah mengalami radang dan dapat tersumbat sehingga mengakibatkan infark otak. Tuberkel mengalami nekrosis pada bagian tengahnya dan mengandung sel-sel epiteloid, limfosit, sel plasma, sel raksasa serta kumannya.9 Manifestasi klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu.9 Penyakit ini mulai perlahan-lahan diawali dengan panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala dan nyeri kuduk. Disamping itu juga terdapat rasa lemah, berat badan turun, nyeri otot, nyeri punggung, dapat pula dijumpai kelainan jiwa seperti halusinasi, waham.9 Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda-tanda rangsangan pada selaput otak seperti kaku kuduk, brudzinski, dan tanda kernig. Dapat pula terjadi hemiparese dan kerusakan saraf otak yaitu pada N III, N.IV, N.VI, N.VII, V.VIII. akhirnya kesadaran akan menurun. Pada fundoskopi akan

tampak papil sembab. Sering pula disertai tuberculosis ditempat lain seperti pada paru dan kelenjar limfe di leher.9 Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis tuberkulosis: 1. Araknoiditis proliferatif Proses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan massa fibrotik yang melibatkan saraf kranialis dan kemudian menembus pembuluh darah. Reaksi radang akut di leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat gelatin, berwarna kuning kehijauan di basis otak. Secara mikroskopik, eksudat terdiri dari limfosit dan sel plasma dengan nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan mengalami organisasi dan mungkin mengeras serta mengalami kalsifikasi. Adapun saraf kranialis yang terkena akan mengalami paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf kranial VI, kemudian III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan strabismus. Bila mengenai saraf kranial II, maka kiasma optikum menjadi iskemik dan timbul gejala penglihatan kabur bahkan bisa buta bila terjadi atrofi papil saraf kranial II. Bila mengenai saraf kranial VIII akan menyebabkan gangguan pendengaran yang sifatnya permanen.9 2. Vaskulitis Vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh darah kortikomeningeal yang melintasi membran basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya radang obstruksi dan selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark terjadi di daerah sekitar arteri cerebri media atau arteri karotis interna, maka akan timbul hemiparesis dan apabila infarknya bilateral akan terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan histologis arteri yang terkena, ditemukan adanya perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika adventisia ditemukan adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan tuberkel dan nekrosis perkijuan. Pada tunika media tidak tampak kelainan, hanya infiltrasi sel yang ringan dan kadang perubahan fibrinoid. Kelainan pada tunika intima berupa infiltrasi subendotel, proliferasi tunika intima, degenerasi, dan perkijuan. Yang sering terkena adalah arteri cerebri media dan anterior serta cabang-cabangnya, dan arteri karotis interna. Vena selaput otak dapat mengalami flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan trombosis serta oklusi sebagian atau total. Mekanisme terjadinya flebitis tidak jelas, diduga

hipersensitivitas tipe lambat menyebabkan infiltrasi sel mononuklear dan perubahan fibrin. 3. Hidrosefalus Hidrosefalus komunikans akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang akan mengganggu sirkulasi dan responsi cairan serebrospinalis. Adapun perlengketan yang terjadi dalam kanalis sentralis medulla spinalis akan menyebabkan spinal block dan paraplegia.9 4. TODD’S PARALYSIS Todd’s paralysis adalah kondisi neurologi yang dialami oleh individu dengan epilepsi, di mana kejang diikuti dengan periode singkat pada kelumpuhan sementara. Kelumpuhan dapat parsial atau komplit tapi biasanya terjadi pada satu bagian tubuh. Kelumpuhan dapat terjadi hingga 36 jam, dengan rata-rata 15 jam. Todd’s paralysis dapat mempengaruhi kemampuan berbicara dan penglihatan. Namun, para ilmuwan belum menemukan penyebab Todd’s paralysis ini. Teori saat ini menjelaskan bahwa terdapat proses biologis dalam otak yang melibatkan keterlambatan perbaikan output energy neuron atau dalam pusat motorik dari otak. Sangat penting untuk membedakan Todd’s paralysis dengan stroke karena memiliki penanganan yang berbeda.10 5. TRAUMA KAPITIS Perdarahan epidural terjadi diantara duramater dan tulang tengkorak. Perdarahan ini terjadi karena robeknya salah satu cabang arteri meningea media, robeknya sinus venosus duramater atau robeknya arteria diploica. Robekan ini sering terjadi akibat adanya fraktur tulang tengkorak. Gejala yang dapat dijumpai adalah adanya suatu lucid interval (masa sadar setelah pingsan sehingga kesadaran menurun lagi), tensi yang semakin bertambah tinggi, nadi yang semakin bertambah lambat, hemiparesis, dan terjadi anisokor pupil.8,10