Disusun Oleh : Tri Agung Wibowo, S.Ked Ahmad Hasan, S.Ked Rahma Ayu Larasati, S.Ked Siti Umi Kulsum, S.Ked Citra Wahyu Lestari, S.Ked Dibimbing Oleh : Dr. Samino, Sp. S
KASUS Pasien Ny.Z 63 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan lemas pada separuh badan sebelah kanan sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai mulut mencong ke kanan 2 hari lalu. Ia juga menderita nyeri kepala dan muntah-muntah. Beberapa saat setelah mengalami lemah separuh badan, penderita sulit diajak komunikasi dan kelihatan mengantuk. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM pasien juga ada riwayat kateter jantung.
Kalimat Kunci • • • • • •
Lemas pada separuh badan Kesulitan bicara Nyeri kepala Muntah-muntah Kesulitan berkomunikasi Riwayat hipertensi, DM, jantung
Pertanyaan 1. Apa penyebab lemah separuh badan ? Bagaimana patomekanismenya? 2. Apa saja penyakit – penyakit yang disertai keluhan lemah separuh badan? 3. Mengapa penderita mengalami kesulitan bicara? 4. Apa penyebab nyeri kepala dan muntah pada skenario? 5. Bagaimana proses diagnosa pada pasien dengan keluhan lemah separuh badan? 6. Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan keluhan lemah seluruh badan?
Kelumpuhan • Kelumpuhan yaitu hilangnya tenaga otot sehingga gerak voluntar sukar atau sama sekali tidak bisa dilakukan.
•
Hemiparese & hemiplegi (hemi artinya sebelah, paresis berarti lemah, plegi maknanya lumpuh sama sekali). Hemiparese = lemah separuh tubuh, dan hemiplegi = lumpuh sebelah badan.
•
Hemiplegi juga biasa disebut dengan Hemiparalisis
Kelemahan dan kelumpuhan adalah gejala gangguan/penurunan fungsi motorik susunan saraf, yang lazimnya terjadi pada anggota dan bagian tubuh sesisi secara akut, ataupun kronik, dengan
atau tidak progresif.
Dengan adanya gangguan pada traktus kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas atau bawah.
Lesi yang terjadi pada kortek serebri, seperti pada tumor, infark, atau trauma menyebabkan kelemahan sebagian tubuh pada sisi kontralateral. Jika hemiparese yang terlibat pada wajah dan tangan (hemiparese brakhiofasial), ini lebih sering terjadi dibandingkan di daerah lain karena bagian tubuh tersebut memiliki area representasi kortikal yang luas
Klasifikasi Berdasarkan Letak Lesi Hemiplegi akibat hemilesi di korteks motorik primer
Hemiplegi akibat hemilesi di kapsuka interna
Sindrom hemiplegi alternans akibat hemilesi di mesensefalon
Sindrom hemiplegi alternans akibat hemilesi di pons
Sindrom hemiplegi alternans akibat hemilesi di medulla spinalis
Hemilesi di Korteks Motorik Primer Gejala
Penyebab
Derajat kelumpuhan ekstremitas superior dan inferior berbeda
karena korteks motorik diperdarahi arteri yang berbeda yaitu A. Serebri anterior cabang kortikal& a. Serebri media.
Afasia
Melibatkan bagian depan dan belakang korteks motoris
Deviation conjugee
Lesi paralitik area 8 kontralateral
Forced crying & forced laughing
Lesi mengenai korteks frontal
Hipertonia spastis
Lesi disekitar korteks motorik primer
Disfagia
Lesi pada n vagus & n. glosofaringeus
Hemiplegia Akibat hemilesi di kapsula Interna Gejala
Penyebab
Rigiditas, atetosis, distonia, tremor, hemianopia
Lesi mengenai radiasio optika, nukleus kaudatus, putamen
Gerakan sekutu patologik, misal saat berbaring kaki yang hemiparese ikut terangkat
Lesi di susunan piramidal bisa mengenai korteks motorik
Hemiplegia Alternans di Mesesenfalon No
Gejala
Penyebab
1
Strabismus divergen, diplopia, midriasis dan ptosis ipsilateral (sindrom weber)
Kelumpuhan melibatkan N. Okulomotorius (N. III)
2
Gerakan involuntar pada lengan dan Tersumbatnya salah satu cabang tungkai yang paretik (sindrom rami perforantes paramedialis a. benedict) basilaris
Jika lesi terjadi di daerah pons yang melibatkan traktus piramidalis karena tumor, iskemia pada batang otak atau perdarahan dapat menyebabkan hemiparesis kontralateral atau mungkin bilateral
Hemiplegia alternans akibat hemilesi di medula oblongata • Kelumpuhan LMN pada lidah sisi ipsilateral : karena lesi mengenai radiks n. hipoglosus
Patomekanisme Kesulitan Berkomunikasi • Kesulitan berkomunikasi pada pasien dapat disebut dengan afasia • Afasia adalah gangguan kemampuan berbahasa. • Para penderita afasia dapat mengalami gangguan berbicara, memahami sesuatu, membaca, menulis, dan berhitung. • Penyebab afasia selalu berupa cedera otak. • Pada kebanyakan kasus, afasia dapat disebabkan oleh pendarahan otak. Selain itu juga dapat disebabkan oleh trauma atau tumor
Jenis Afasia Aphasia Wernicke atau aphasia sensoris
• ketidakmampuan untuk mengerti dari suatu kata atau menyuarakannya menjadi ucapan yang utuh.
Conduction aphasia
• orang dengan gangguan ini dapat bicara dengan mudah, mengetahui nama objek, dan memahami pembicaraan, tapi mereka tidak dapat mengulang kata-kata.
Anomic afasia
• mampu memahami tulisan, menghasilkan kalimat dan mengulang kalimat. Ia tidak mampu cuntuk menyebutkan kata benda.
Broca’s aphasia
• memiliki kesulitan dalam berbicara walaupun ia mampu memahami suatu kalimat
Aphasia Asessment •
•
• •
• •
First test spontaneous speech? – What the patient asks for in the morning – Broca’s aphasia For tea/food/going to toilet Now test the comprehension – Whether he understands the meaning of words Wernickes Give some simple commands “lift up the unaffected arm” “show the tongue” Test for intactness of conduction pathway – Conductive aphasia Whether the patient is able to repeat what the examiner says. Use a phrase Test for naming – intactness of the arcuate bundle – Anomic aphasia Show an object like a pen and ask to name it; not merely to handle it or even use it Try whether the patient can read aloud? – Pure word blindness Give a news paper and ask the patient to read aloud from it Try whether a patient can understand spoken language? – Pure word deafness inability to comprehend the meaning of speech, but still being able to hear, speak, read, and write.
Patomekanisme Cephalgia dan Muntah • Kenaikan Tekanan intra kranial, merupakan kenaikan volume intrakranial yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini dapat mencetuskan rasa nyeri pada kepala adapun hal-hal yang dapat meiningkatkan TIK, dapat berupa udema jaringan otak, akumulasi perdarahan, akumulasi cairan serebrospinal. • Peningkatan tekanan intrakranial akan menyebabkan herniasi ke arah batang otak sehingga dapat mengakibatkan gangguan pusat-pusat pengaturan organ vital, gangguan pernafasan, hemodinamik, kardiovaskuler, dan kesadaran.
HEMIPARESE
LESI OTAK (INTRAKRANIAL) / BATANG OTAK
SUB AKUT
AKUT
-VASKULAR
INF.SUB AKUT
* perkemb.cepat
TDK AKUT KRONIK TUMOR
M.IT IS TB
KARAKTERISTIK, dll - SINDROM TIK - FOCAL SIGN
* progresif
- CT-SCAN (+) ABSES
* trauma (-)
~ SOL
-TRAUMA
~ INFEKSI (RIW (+))
* Truama (+) * klinis berkembang cepat
INFEKSI KRONIK / INVESTASI PARASIT TANDA INFLAM. KRONIK KLINIS / LAB
* CT-MRI -INFEKSI AKUT * Sindrom inflamsiklinis - LAB
* CSF ! (+)
KET.
-RW (+) SEJAK LAHIR -CT / MRI (+) -PENY. DEG.
Diagnosa Banding Gejala
NHS
HS
BRAIN TUMOR
HEMATOMA
MENINGITIS
Hemiparese
+
+
+
+
+
Mulut mencong
+
+
+
+
+/-
Nyeri kepala& muntah
+
+
+
+
+
Kesulitan komunikasi
+
+
+
+
+
PENDEKATAN, ALGORITMIS PENGAMBILAN KEPUTUSAN D/ &R/ PD HEMIPARESE Px
D/ TOPIS SEREBRA UM L Kel. Ut. HEMIPARESE UMN LMN BRAIN STEM SEREBRA KRONIK YES AKUT L LAR NO AKUT / SUB AKUT? SOL, KONG,DEG IR-SER KONTUS EDH ICHTR SAHTR SDH
YES
TRAUMA
SINDROM TIK
NO
KONG. / DEG
YA NO
SOLIK
RM LAHIR
INFEKSI M. IT IS SEREBRITI S ABSES KISTE TBKLOM
TANDA INFL
YES NO
VASKULAR INFLAMASI YES
VASKULITIS
NO
STROKE CT HIPERD YES NO
HS
NHS
NO
+
P.KONGENITAL
+
TUMOR IKRAN
RK + KLINIS PARASIT (+)
ABSE S
YA
NO
TUMOR SEREBRI/MENG
KISTE
DEG
History Taking • When did the event start? When was he last found to be in a normal state? • What is the total duration of the illness? If multiple, of each episode? • What according to the patient or relatives were the initial presenting symptoms? • What was the exact mode of onset; was it abrupt, sudden, sub-acute or gradual? • When was the maximum deficit noted; was it in the beginning or later? • What was the progress of the initial symptoms; static, progressing or regressing? • What were the associated symptoms; in CNS as well as CVS, RES and GIT? • What investigations he has under gone so far and what are the ones planned? • What treatment the patient has received so far and what the ones planned?
EXAMINATION • General condition - Consciousness - Patient description
• Vital signs - Blood pressure - Respiratory rate - Artery pulse
Gejala defisit neurologis fokal
Gejala defisit neurologis global
Gejala motorik kelemahan atau kekakuan tubuh satu sisi ganguan menelan gangguan keseimbangan tubuh Gangguan Berbicara atau Berbahasa kesulitan pemahaman atau ekspresi berbahasa kesulitan membaca (dsylexia) atau menulis gangguan keseimbangan tubuh Gangguan Sensorik perubahan kemampuan sensorik Gejala Visual pandangan ganda gangguan penglihatan Gejala Vestibular vertigo Gejala Kognitif gangguan memori gangguan aktifitas sehari-hari
kelumpuhan seluruh tubuh pingsan light-headedness ’ blackouts’ dengan gangguan kesadaran inkontinensia urin maupun feses bingung tinnitus
EXAMINATION • Physical assessments - Deft exam - Muscle tone - Muscle power - Tendon reflex - Pathologic reflex
• Supporting exams - Laboratory exam - CT – scan - MRI - Arteriogram - X – ray - EEG - ECG - Lumbar puncture - TCD
CT – scan & MRI ( copied from dr. Akbar’s slide )
TCD & LUMBAR PUNCTURE ( copied from dr. Akbar’s and dr. Yusra’s slide )
TATALAKSANA • Karena kasus stroke pasien masih tergolong akut, maka pasien harus • mendapatkan penatalaksaan yang segera agar tidak menyebabkan • penurunan fungsi neurologis yang lebih lanjut. Beberapa di antaranya: • a. Memastikan Airway Breathing Circulation tidak mengalami hambatan • karena kelumpuhan yang dialami. • b. Memeriksa keseimbangan cairan tubuh agar perdarahan tidak • mengganggu fungsi organ penting lainnya. • c. Menyingkirkan kemungkinan koagulopati agar fungsi thrombin dan • faktor pembeku darah lainnya normal.
TATALAKSANA • d. Mengendalikan hipertensi terutama pada perdarahan intraserebri agar • edema tidak semakin parah. • e. Pertimbangakan kosultasi bedah saraf jika kondisi darurat seperti • perdarahan yang massif. • f. Memberikan manitol 20% (1 kg/kgBB, IV dalam 20-30 menit) dengan • tanda – tanda peningkatan intrakraniala dan koma.
