INFECTOLOGIA Y MEDICINA TROPICAL HISTORIA CLINICA
DOCENTE: Dr. Chirinos
INTE IN TEGR GRAN ANTE TES: S:
Rega Regala lado do Roch Rocha a Wili Wilint nton on Jaco Jacob b Remón Malca María Lorena Rojas Sánchez Deyvi
CICLO:
2013 – I
Chiclayo, Junio del 2013
HISTORIA CLINICA I.
ECTOSCOPIA
Estado de gravedad aparente Edad aparente Signo(s) destacado(s) II. 1.
: Estado de no gravedad aparente : 75 : Edema en miembro inferior
ANAMNESIS FILIACIÓN:
Hora y fecha Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Religión Estado civil Grado de Instrucción Ocupación
: : : : : : : : :
Lugar de nacimiento Procedencia Fecha de ingreso Persona responsable Tipo de anamnesis
: : : : :
2.
Lucio Hernández Becerra 78 años Masculino Mestizo Católico no practicante casado Primaria completa Jubilado hace 17 años hoy permanece en casa zaña cayaltil 03/06/2013 Hijo: Julio Cesar Bernal fiestas Mixta
ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Síntomas y signos principales
:
Hinchazón y dolor en miembro inferior derecho
: : : :
21 días Insidioso Progresivo 1. Edema de miembro inferior 2. Fiebre 3. Flogosis de miembro inferior
Descripción cronológica: 21 días antes del ingreso (10-05-2013), paciente sufre caída, por lo que se lacera la piel a la altura de rodillas, lesión que cicatriza y el paciente no le da importancia. 7 días antes del ingreso paciente empieza cuadro caracterizado por “hinchazón” y dolor de rodilla que inicialmente limita el movimiento (paciente se desplaza con bastón), este cuadro se presenta sin fiebre. 4 días antes del ingreso esta hinchazón aumenta hasta abordar la región del muslo y pie derechos, aumentando también el dolor. Esta vez el paciente ya no puede desplazarse solo, sus familiares tienen que apoyarlo para movilizarse, el paciente permanece sin fiebre. Al ver la gravedad de la afección sus familiares lo llevan a una clínica particular (JUAN PABLO II), donde le realizan una ecografía dopler, el resultado de este examen es insuficiencia venosa moderada –severa, además de ello descartan tromboembolismo venoso. Al no ver mejoría con el problema del paciente. Familiares ingresan al paciente por emergencia el día 3 de junio de 2013, donde le vuelven a realizar otro examen de ecografía dopler, obteniendo el mismo resultado (no tromboembolismo venoso profundo y presencia de insuficiencia venosa severa). Ya estando en nuestro nosocomio, el paciente refiere haber presentado fiebre los días 03, 04, 05 de junio, pero solo por la tarde, una fiebre de 38.4, 38.6, 38.9 respectivamente, que se acompañaba de escalofríos y cedía al tomar paracetamol. Además de ello los días 8, 9, 10 y 11 de junio el paciente presenta diarreas semilíquidas con moco de color blanco. Funciones Biológicas: Apetito Deposiciones Sed Diuresis Sueño
Variación Ponderal
3.
ANTECEDENTES:
: : : : : :
Disminuida Actualmente de características normales Conservado Conservado Conservado No refiere
3.1. PERSONALES GENERALES Residencias anteriores Contacto con personas enfermas Aspecto socioeconómico Vivienda Vestimenta
: :
Viajes hace 5 meses a Lima (2) y Piura (3) Niega
:
:
Alquilada. De material noble Aseada, con grado de conservación aceptable 1 cuarto y 1 sala Trabajado en la empresa de
Habitaciones Ocupaciones
: :
anteriores
cayaltil,teniendo en ocasiones trabajo de campo y de oficina, pero la mayoría de tiempo se desempeño como trabajor de campo(40años aproximadamente)
Servicios Básicos Luz eléctrica Agua potable Desagüe
Si ( x) No ( ) Otro : Si (x) No ( ) Otro : Si (x ) No ( ) Otro :
Crianza de animales o mascotas Hábitos nocivos Hacinamiento Deporte y Ejercicio Medicación habitual Personas con quien vive
:
Ninguno
: : : : :
Niega No Niega Aspirina 100 mg /dia
: :
Influenza H1N1
FISIOLÓGICOS Hábitos sexuales: no refiere
PATOLOGICOS
3.2
Inmunizaciones Enfermedades Eruptivas Alergia a medicamentos, alimentos Antecedentes enfermedades Traumatismos Intervenciones Quirúrgicas
No refiere
: Niega de :
Transfusiones Hospitalizaciones anteriores Medicación actual
: :
: :
Niega Niega Hemorroides Hernia Umbilical Peritonitis Hernia Discal En las operaciones En cada hospitalización
:
Captopril aspirina
: : :
Muerta 80 años, causa desconocida Muerto peritonitis 65 años
FAMILIARES Madre Padre Hermanos
III.
EXAMEN FÍSICO:
1. EXAMEN GENERAL a. SIGNOS VITALES: Frecuencia respiratoria: Frecuencia Cardiaca Presión Arterial Temperatura
: :
:
b. SOMATOMETRIA Peso actual Talla Superficie corporal IMC
22 respiraciones por minuto. 90 latidos x min. 120/70 mmHg. 36.5°C
: : : :
c. APRECIACION GENERAL Estado general : Regular estado general Fascies : No característica Tipo constitucional : Normosomica para su talla Actitud : Decúbito Dorsal activa Estado de Nutrición : Normal estado nutricional Estado de hidratación : Hidratado Estado de conciencia : Despierto ,activo, LOTEP d. PIEL Y FANERAS Piel
:
Sistema Piloso
:
Uñas
:
Color trigueño, normotérmica, elástica, consistencia delgada, turgente, no cianosis, no erupciones. Cabello color entrecano, delgado, lacio, de buena consistencia, implantación y distribución de acuerdo a al edad y al sexo. No hirsutismo ni alopecia. Blanquesinas, de forma redondeada y consistencia dura,Onicomicosis en pies
e. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: De gran cantidad, distribuida de acuerdo al sexo. Presencia de edema en miembro inferior derecho f. SISTEMA LINFATICO: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares. g. APARATO LOCOMOTOR: Articulaciones de características normales, no limitación funcional ni dolor a la movilidad. Falta de mano izquierda
2. EXAMEN REGIONAL a. CABEZA Cráneo:
Normocéfalo, simétrico, sin depresiones y sin dolor a la palpación.
Cara :
Forma: ovalada, simétrica.
Ojos : Redondos, simétricos. No exoftalmos, enoftalmos, estrabismo ni nistagmos Cejas: Pobladas, rectas. Párpados: Simétricos, No edema, no ptosis, no ectropión ni entropión. Capacidad de oclusión y apertura completa de los párpados. Esclerótica: No hemorragia. Conjuntivas: Pálidas. Sin congestión ni petequias. Córnea y Cristalino: Transparente. Sin cicatrices ni ulceraciones. Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma redondeada, con fotoreacción, responden al reflejo directo y consensual. Agudeza visual, campo visual Reflejos: fotomotor, consensual(presentes) , acomodación: ausente
Nariz :
Simétrica, tamaño mediano, permeable, sin aleteo nasal, sin pólipos, sin perforación de Tabique nasal. Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada Senos paranasales: Frontales digitopresión (-) Maxilares digitopresión (-)
Oídos:
Pabellones auriculares de adecuada implantación, simétricos, sin deformaciones o lesiones. Conducto auditivo externo permeable a la voz normal, sin secreciones.
Boca y garganta:
Labios: Delgados simétricos. Sin edema, cambios de coloración ni lesiones. Mucosa bucal y encías un poco pálidas, húmedas, sin ulceraciones, petequias ni varices. Lengua: Línea media, simétrica y húmeda. Sin ulceras, lesiones ni atrofia papilar.
b. CUELLO: Cuello Cadenas Ganglionares Tiroides Tráquea Vasos
: : : : :
Redondo, corto, simétrico y en la línea media. Sin deformidades, sin tumoraciones, cicatrices ni cambios de coloración. No palpación de ganglios No aumentada de tamaño, no nódulos. No desviación. No ingurgitación yugular.
c. TÓRAX Y PULMONES Inspección
: Tórax simétrico, respiración costo-abdominal superior, rítmica de amplitud conservada, ritmo respiratorio normal, no presencia de tiraje, no se observa circulación colateral. Cicatriz de 1 mm en tórax medio posterior
Palpación
:
Percusión
:
Auscultación
:
izquierdo Vibraciones vocales abolidas en 2/3 inferiores de HTI. Conservadas en HTD Matidez en 2/3 inferiores de HTI. Sonoridad conservada en HTD Murmullo vesicular abolido en HTI. Conservado en HTD Sibilantes en ambos campos pulmonares
d. CARDIOVASCULAR Inspección
:
Palpación
:
Percusión Auscultación
: :
Pulsos periféricos
:
No ingurgitación yugular. No se evidencia choque de punta, ni deformación precordial. Se palpa latido apexiano en 5to espacio intercostal y línea medioclavicular izquierda Matidez cardiaca conservada Ruidos cardiacos anormales, presenta soplos cardiacos sistólico y diastólico en el foco mitral. Perceptible en arteria radial(arritmico)
e. ABDOMEN Inspección
:
Auscultación Percusión
: :
Palpación
:
Abdomen simétrico, se moviliza con la respiración, no circulación colateral, ni ictericia No movimientos peristálticos, no pulsaciones en región epigástrica. Ausencia tumoraciones. Ruidos hidroaéreos presentes Matidez hepática 2cm perceptible por debajo de reborde costal derecho. Superficial: Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación. Profunda: No se palpa visceromegalia .
f. GÉNITO-URINARIO, ANO, RECTO: Inspección Puño percusión Lumbar Puntos Renoureterales
: : :
No se evidencia lesiones. Negativa. Negativo
g. NEUROLÓGICO: Estado de conciencia:
:
Orientada en persona, en tiempo y espacio.
Funciones Nerviosas Superiores
Habla y lenguaje
:
Gnosia
:
: : :
Praxia Memoria Juicio y Razonamiento
Habla sin alteraciones, lenguaje comprensible y coherente Reconoce objetos, personas (gnosia visual) Si realiza todo tipo de acciones. Conservada. Normal.
Función Motora
Movimientos activos fuerza muscular
y :
Movimientos pasivos y : tono muscular Movimientos involuntarios : Estación de pie y marcha :
Disminuida derecho
en
Conservada Ausentes No se evaluó
Función sensitiva:
Sensibilidad o Tacto leve o Dolor o Temperatura
: : :
Presente Presente Normal
LISTA DE PROBLEMAS Fiebre por las tardes de aproximadamente 38.5 Infección de vías respiratorias bajas Flogosis en miembro inferior derecho Pérdida del apetito
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO 1. Celulitis 2. Artritis infecciosa 3. Pseudogota
PLAN DE TRABAJO 1. 2. 3. 4.
Hemograma completo Hemocultivo RM de partes blandas en pierna derecha Estudios de liquido sinovial a nivel de la rodilla
miembro
inferior
5. Rx de tórax
