Guía de Identificación, Formulación y Evaluación Social de Proyectos de Inversión Pública del Sector Salud a nivel de Perfil Ministerio de Economía y Finanzas Dirección General de Programación Multianual del Sector Público
Preparada por: Arlette Beltrán Barco1
Por encargo de: Ministerio de Economía y Finanzas y Programa Pro Descentralización PRODES - USAID
Lima, Junio de 2006
1
Con la colaboración de Mariella Amemiya, José Luis Casabonne y Pablo Lavado.
INDICE Guía de............................................................................................................................... 1 Identificación, Formulación y Evaluación Social de Proyectos de Inversión Pública del Sector Salud a nivel de Perfil ........................................................................................... 1 INDICE................................................................................................................................ 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 2 MÓDULO 1: Aspectos generales...................................................................................... 4 TAREA 1.1: Nombre del proyecto ................................................................................ 4 TAREA 1.2: Unidad formuladora y ejecutora del proyecto............................................ 4 TAREA 1.3: Participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios............ 5 TAREA 1.4: Marco de referencia.................................................................................. 6 MÓDULO 2: Identificación ................................................................................................ 7 TAREA 2.1: Diagnóstico de la situación actual............................................................. 7 TAREA 2.2: Definición del problema y sus causas ..................................................... 18 TAREA 2.3: Objetivo del proyecto .............................................................................. 29 TAREA 2.4: Alternativas de solución .......................................................................... 35 MÓDULO 3: Formulación................................................................................................ 42 TAREA 3.1: El ciclo del proyecto y su horizonte de evaluación .................................. 42 TAREA 3.2: Análisis de la demanda........................................................................... 48 TAREA 3.3: Análisis de la oferta ................................................................................ 80 TAREA 3.4: Balance oferta - demanda....................................................................... 98 TAREA 3.5: Determinación de los recursos humanos y físicos necesarios para ofrecer los servicios de los proyectos alternativos .................................................... 103 TAREA 3.6: La secuencia de etapas y actividades de cada proyecto alternativo y su duración............................................................................................................... 114 TAREA 3.7: Los costos a precios de mercado ......................................................... 131 TAREA 3.8: Flujo de costos a precios de mercado................................................... 137 MÓDULO 4: Evaluación ................................................................................................ 156 TAREA 4.1: Evaluación económica a precios de mercado ....................................... 156 TAREA 4.2: Estimación de los costos sociales......................................................... 161 TAREA 4.3.a: Evaluación social – aplicación de la metodología costo efectividad ... 170 TAREA 4.3.b: Evaluación social – aplicación de la metodología costo beneficio...... 186 TAREA 4.4: Análisis de sensibilidad......................................................................... 190 TAREA 4.5: Seleccionar el mejor proyecto alternativo ............................................. 193 TAREA 4.6: El análisis de sostenibilidad del proyecto seleccionado ........................ 194 TAREA 4.7: El análisis de impacto ambiental del proyecto seleccionado ................. 199 TAREA 4.8: El marco lógico del proyecto seleccionado ........................................... 201 MÓDULO 5: Conclusiones ............................................................................................ 214 MÓDULO 6: Anexos ...................................................................................................... 215 ANEXO 1: Valores de la Incidencia actual................................................................ 215 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 216 APÉNDICES ................................................................................................................... 220 APÉNDICE 1: Cálculo del Valor Actual Neto utilizando Microsoft Excel ................... 220 APÉNDICE 2: Años de vida saludables ganados por evitar discapacidad o muerte prematura (AVISA) ................................................................................................... 222 APÉNDICE 3: Lista de Identificación de Peligros Naturales en la zona de ejecución del proyecto.............................................................................................. 225 APÉNDICE 4: Lista de Generación de vulnerabilidades en el proyecto.................... 226 APÉNDICE 5: Medidas estructurales y no estructurales para reducir el riesgo en los proyectos ............................................................................................................ 227 APÉNDICE 6: Ratios de Concentración - MINSA ..................................................... 230 GLOSARIO ..................................................................................................................... 234
INTRODUCCIÓN Un proyecto es una alternativa de inversión cuyo propósito es generar una rentabilidad económica. En el caso de los proyectos de inversión pública, y tomando la definición del Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP), “es toda intervención limitada en el tiempo que utiliza total o parcialmente recursos públicos, con el fin de crear, ampliar, mejorar, modernizar o recuperar la capacidad productora de bienes o servicios”2. Por lo tanto, su objetivo es más bien dar solución a algún problema identificado en un área específica o en una población determinada, por lo que debería generar una rentabilidad social con su ejecución. En este sentido, resulta evidente la importancia de evaluar todo proyecto de inversión pública, a fin de determinar si realmente alcanza una rentabilidad social mínima deseable, dados los recursos económicos con los que cuenta el Estado. La evaluación de un proyecto es un proceso complejo, en el que se requieren aproximaciones sucesivas a fin de garantizar una buena elección de alternativas y la correcta operación del proyecto. Por lo mismo, dicho proceso implica tres niveles de análisis: el perfil, el estudio de prefactibilidad, y el de factibilidad. El perfil se elabora principalmente con fuentes secundarias y preliminares. Tiene como propósito central la identificación del problema que se quiere resolver y de sus causas, de los objetivos del proyecto, y de las alternativas para la solución del problema; asimismo, debe incluir una evaluación preliminar de dichas alternativas. Para evaluar las alternativas de solución deben compararse los beneficios y costos de la situación “con proyecto” respecto a la situación “sin proyecto”. La situación “sin proyecto” se refiere a la situación actual optimizada, que implica eliminar posibles deficiencias en la operación de dicha situación a través de intervenciones menores o acciones administrativas. El estudio de prefactibilidad tiene como objetivo acotar las alternativas identificadas en el nivel del perfil, sobre la base de un mayor detalle de la información que se utiliza para llevarlo a cabo. Incluye la selección de tecnologías, localización, tamaño y el momento óptimo de inversión, que permitan una mejor definición del proyecto y de sus componentes. El estudio de factibilidad tiene como objetivo establecer en forma definitiva los aspectos técnicos fundamentales del proyecto que se evalúa: la localización, el tamaño, la tecnología, el calendario de ejecución, puesta en marcha y lanzamiento, organización, gestión y análisis financiero. Generalmente, todo proyecto de inversión pública debe ser evaluado utilizando los tres tipos de estudios antes mencionados, en la secuencia en que han sido propuestos. Sin embargo, es posible que en el caso de un proyecto de pequeña escala baste realizar un estudio a nivel de perfil. La Guía que se presenta a continuación ofrece la metodología para el desarrollo de un estudio solamente a nivel de perfil de proyectos del sector salud y tiene como principal referencia a la Guía General de Identificación, Formulación y Evaluación Social de Proyectos de Inversión Pública a nivel de perfil del Ministerio de Economía y Finanzas, en 2
Ver Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, página 27. Lima: enero 2003.
2
concordancia con las Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP)3. Incluye un conjunto de conceptos teóricos y metodológicos relacionados con el proceso de identificación, formulación y evaluación de proyectos de inversión pública en el sector salud, los cuales se complementan con el desarrollo de un caso práctico cuyo propósito es poder ilustrar los mencionados conceptos. El trabajo se ha dividido en cuatro módulos. El primero recoge algunos aspectos generales vinculados con el proyecto que se propone realizar, los mismos que permitirán caracterizarlo en forma preliminar; entre ellos cabe mencionar el nombre del proyecto, su unidad formuladora y ejecutora, la participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios, y el marco de referencia. El segundo se concentra en el diagnóstico de la situación actual, así como la identificación del problema que se quiere solucionar, sus causas y sus principales efectos, y las formas posibles de solucionarlo. El tercer módulo es el de formulación de las alternativas a evaluar, en donde se determina cuantitativamente la demanda y la oferta de los servicios que brindaría el proyecto, se establecen las principales actividades de cada alternativa y sus respectivos presupuestos. El cuarto y último módulo es aquél en donde se evalúan las diferentes alternativas planteadas a fin de determinar cual de ellas es la mejor; asimismo, se ofrece un análisis de sensibilidad a fin de determinar el rango de variación aceptable de la rentabilidad social del proyecto; luego de seleccionar la alternativa elegida, de otro lado, se propone realizar un análisis de la sostenibilidad del proyecto y de su impacto ambiental; finalmente, se presenta el marco lógico global de la alternativa seleccionada. Se concluye la guía indicando los contenidos que deberían incluirse en las conclusiones y los anexos. Finalmente, es importante realizar algunas precisiones metodológicas. En primer lugar, toda la información cuantitativa ha sido considerada en soles constantes, es decir, en soles del año base en el cual se realiza la evaluación del proyecto. Aunque trabajar con este tipo de moneda tiene sus ventajas y sus desventajas, es la práctica común en evaluación de proyectos, bajo el supuesto que, de esta forma, se minimizan las posibles distorsiones en las cifras que se manejan. En segundo lugar, cabe mencionar que una evaluación exante (previa a que se lleve a cabo el proyecto) involucra necesariamente una serie de supuestos vinculados con el comportamiento esperado de las principales variables en juego (como costos, número de beneficiarios, entre otros). Al respecto, aunque sería posible realizar diversos análisis de riesgo del proyecto relacionados con variaciones en dichos supuestos, ellos podrían llegar a ser muy complejos. Por ello, y considerando que en esta Guía se trabaja a nivel de perfil, sólo se requerirá desarrollar un análisis de sensibilidad para, de alguna manera, capturar las variaciones que puedan ocurrir en la decisión final sobre el proyecto ante cambios no esperados en los supuestos sobre los que se basa la evaluación. Esta Guía fue realizada a solicitud de la Dirección General de Programación Multianual del Sector Público (DGPM) del Ministerio de Economía y Finanzas en el marco de la cooperación del Programa Pro Descentralización – PRODES. La Guía ha sido elaborada por Arlette Beltrán Barco, profesora de la Facultad de Economía de la Universidad del Pacífico e investigadora del Centro de Investigación de la mencionada Universidad, contando con la colaboración de Mariella Amemiya, Pablo Lavado y José Luis Casabonne. La revisión de los contenidos estuvo a cargo de los especialistas del sector social de la DGPM con la colaboración de la Oficina de Programación de Inversiones del Sector Salud y especialistas del Sector Salud.
3
Ver Anexo SNIP-05. Contenido Mínimo del Perfil de un Proyecto de Inversión Pública. En: Ministerio de Economía y Finanzas, op.cit.
3
MÓDULO 1: Aspectos generales Este primer módulo debe recoger algunos aspectos generales vinculados con el proyecto que se propone realizar, los mismos que permitirán caracterizarlo en forma preliminar. Por esta razón, al finalizar la identificación, formulación y evaluación de las alternativas que podrían hacerlo viable, este módulo deberá corregirse, precisarse y/o adecuarse, considerando la mayor información disponible.
TAREA 1.1: Nombre del proyecto La denominación que se le dé al proyecto debe incluir, por lo menos, la siguiente información: • la naturaleza de la intervención, vinculada con las acciones principales que el proyecto ejecutará (por ejemplo, mejoramiento, recuperación, ampliación) a fin de dar solución al problema que se ha identificado como relevante. • la identificación de las redes de servicios, los establecimientos, y/o las unidades funcionales que serán intervenidas por el proyecto. • la localización geográfica relevante, de acuerdo con el área de influencia del proyecto, precisando las regiones, provincias, distritos y centros poblados a ser beneficiados.
Por ejemplo: Mejoramiento de los Servicios de Atención Materno Infantil de las microrredes Yauri y Techo Obrero, Red Cusco Sur, DISA CUSCO, Región Cusco Es aconsejable que el nombre que se le asigne al proyecto sea único y se mantenga a lo largo de la vida útil del mismo.
TAREA 1.2: Unidad formuladora y ejecutora del proyecto Deben considerarse los siguientes aspectos:
Unidad formuladora: señalar el nombre de la unidad responsable por la elaboración del perfil (indicando, si fuera necesario, su ubicación dentro de la institución pública a la que pertenece).
Funcionario responsable: señalar el nombre de la persona responsable de la elaboración del perfil y su cargo dentro de la unidad formuladora.
Propuesta de unidad ejecutora: señalar el nombre de la unidad propuesta para la ejecución del proyecto (indicando, si fuera necesario, su ubicación dentro de la institución pública a la que pertenece). Hay que explicar, además, brevemente, por qué se propone esa unidad como ejecutora; entre los elementos que deben ser considerados se encuentran: 4
-
las competencias y funciones de la misma en el marco de la institución de la que forma parte (señalando su campo de acción y su vínculo con el proyecto)4, y su capacidad técnica y operativa para ejecutar el proyecto (experiencia en la ejecución de proyectos similares, disponibilidad de recursos físicos y humanos, calificación del equipo técnico, entre los más importantes).
En el caso del sector salud, son diversas las instituciones que pueden desempeñarse como formuladoras, entre las que se pueden mencionar: Direcciones técnicas del MINSA Instituto Nacional de Salud (INS) Seguro Social del Perú (ESSALUD) Dirección General de Infraestructura, Equipamiento y Mantenimiento Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD) Direcciones de salud (DISA’s) Gobiernos regionales Establecimientos de salud Gobiernos locales
Las Unidades Ejecutoras son, en cambio, aquellas determinadas en el marco de la Ley de Presupuesto.
Así, para el ejemplo planteado en el acápite anterior, la Unidad Formuladora puede ser la DISA del Cusco y las unidades ejecutoras del proyecto, podrían ser la DISA del Cusco.
TAREA 1.3: Participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios Se debe indicar quiénes son las personas y/o instituciones involucradas en el proyecto, así como su rol y el tipo de organización del que se trata, si fuera el caso, (Comunidad Local de Administración de Salud, Establecimiento de Salud, DISA, organizaciones comunales, entre otras). Hay que especificar, además, para cada uno de ellos lo siguiente:
sus intereses, sobre todo si se encuentran en conflicto con los de otros grupos. las estrategias para resolver los conflictos de intereses, si los hubieran. los acuerdos y compromisos alcanzados (o que se deberán alcanzar), entre los que se pueden mencionar los compromisos de ejecución, la cesión de derechos de terrenos e inmuebles, etc.
4
Verificar si el proyecto que se evalúa está dentro de dichas competencias y funciones; para ello se debe revisar la normatividad que corresponda, como la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales o Locales en el caso de que sean éstas instancias las involucradas.
5
TAREA 1.4: Marco de referencia Debe incluir los siguientes puntos: Un breve resumen de los antecedentes del proyecto. Una breve descripción del proyecto y de la manera como éste se enmarca en los lineamientos de la política sectorial – funcional, y en el contexto regional y local. Es necesario precisar la ubicación y prioridad del proyecto dentro del plan estratégico sectorial.
6
MÓDULO 2: Identificación El propósito de este segundo módulo es definir claramente el problema central que se intenta resolver con el proyecto, determinar los objetivos centrales y específicos del mismo y plantear las posibles alternativas para alcanzar dichos objetivos.
TAREA 2.1: Diagnóstico de la situación actual El diagnóstico de la situación actual es el estudio mediante el cual se recoge la información necesaria para realizar una correcta identificación del problema en cuestión. Debe describir los aspectos económicos, sociales y culturales en los que se enmarca este último. En este sentido, se recomienda incluir los siguientes puntos:
Antecedentes del problema de salud que motiva el proyecto. Caracterización socio-económica y de salud de la población o zona afectadas. Gravedad de la situación negativa que se intenta modificar. Estado de situación de los servicios de salud del área de influencia vinculados al problema a solucionar. Análisis de peligros en la zona afectada. Intentos anteriores de solución. Intereses de los grupos involucrados.
Entre las diferentes fuentes de información que se requieren para elaborar esta tarea, será imprescindible considerar la información estadística disponible que sea pertinente (general, local y sectorial) y la literatura especializada existente sobre el tema. En el caso del sector salud las principales fuentes de información la constituyen el Censo Nacional de Población y Vivienda 1993, las encuestas de niveles de vida y de hogares, la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES), las estadísticas del Ministerio de Salud y de los establecimientos de salud, entre otros. Paso 2.1.1:
Antecedentes de la situación que motiva el proyecto
En esta sección se debe explicar brevemente: a)
Los motivos que generaron la propuesta de este proyecto Entre los principales suelen estar: la observación de la realidad, particularmente de los problemas de salud que la población de la zona enfrenta, la solicitud explícita de dicha población respecto de la solución de un problema de salud particular, la identificación por parte de las autoridades de que no se han alcanzado las metas planteadas para la zona en el ámbito de la salud, entre otros aspectos.
b)
Las características del problema de salud que se intenta solucionar En la mayoría de los casos, las características del problema de salud que se intenta solucionar se desprenden naturalmente de los motivos que generaron la propuesta, es decir, de sus consecuencias negativas sobre la población afectada. Sin embargo, es necesario indagar con más profundidad sobre las mismas. 7
c)
Las razones por las que es de interés para la comunidad resolver dicho problema de salud. Se deberá explicar por qué es necesario solucionar el problema de salud antes descrito y qué consecuencias se espera alcanzar con ello. Se deben incluir referencias a la literatura médica y de otras especialidades relacionadas con el tema de la salud que permitan sustentar cómo, al resolver dicho problema, la localidad en cuestión se beneficiará, así como lo harán también, probablemente, otras localidades aledañas a la zona afectada.
Finalmente, y con el objetivo de contextualizar el planteamiento del problema central que se piensa resolver con el proyecto, resulta importante recordar: ¿por qué es competencia del Estado resolver esta situación negativa? 5 En los proyectos de salud, las razones que justifican la participación del Estado se encuentran asociadas con los efectos positivos que producen sobre poblaciones no directamente relacionadas con el proyecto en sí, que es el típico caso de intervenciones sobre la salud pública, como los programas de vacunación, los de saneamiento y provisión de agua limpia, la investigación médica, entre otros. Se suma a ello otras características del mercado de la salud, que hacen más difícil para las familias tomar decisiones correctas, como su limitada capacidad para manejar información sobre temas médicos, sobre todo en el caso de personas de menor nivel de educación, y el hecho de que las enfermedades sean episodios difíciles de anticipar. Esto último justifica, desde el punto de vista económico y social, la implementación de sistemas de seguros, sean públicos o privados pero subsidiados por el Estado. Todo ello puede generar que la valoración de una intervención de salud para una familia sea distinta del valor que tiene para su localidad o el país como un todo, razón por la cual es muy probable que su gasto se sitúe por debajo de los niveles socialmente deseables. Con ello, se justifica entonces la intervención del Estado para elevar dichos niveles. Finalmente, pero no por ello menos importante, la salud es percibida como un derecho básico, razón por la cual el Estado tiene la obligación de garantizar su acceso universal. Paso 2.1.2: afectada
Caracterización socio-económica y de salud de la población o zona
En este paso es necesario precisar: a)
Las características de la zona afectada y la estimación de su población Se debe identificar el área (o áreas) afectada(s) por el problema de salud que se quiere resolver, y estimar su población total (y la de cada una de dichas áreas), indicando su nivel de dispersión o concentración alrededor de las mencionadas zonas. Es necesario señalar el departamento, la provincia, el distrito y la dirección de salud (DISA) a la cual se encuentra adscrita la población que padece del problema
5
Ver Gertler (1990), pp. 15-17.
8
identificado. Asimismo, se debe detallar la composición de la red o microrred cuya área de influencia corresponde al área geográfica identificada (específicamente el número de establecimientos de salud que la componen, sus niveles de referencia y la distancia de los mismos a los poblados afectados). Cabe notar que es necesario incorporar en el análisis a la población asignada a los establecimientos de la red o microrred involucrada con el problema de salud que se quiere solucionar (discriminando a la misma según sexo, edad, ocupación, nivel de pobreza, nivel socioeconómico, entre otros) así como aquella asignada a otra red o microrred pero que, por preferencias o por accesibilidad geográfica, pudiera llegar a atenderse en alguno de dichos establecimientos. b)
Estado de salud de la población o zonas afectadas Se debe analizar el perfil epidemiológico de la zona o población afectada por el problema, considerando lo siguiente: •
¿Cuáles son los problemas de salud más importantes de la zona afectada? Diferenciar entre aquellos relacionados con la salud pública y los que inciden más bien sobre la salud individual. • ¿Cómo se distribuyen geográficamente y de acuerdo con las áreas de influencia de las redes y microrredes de salud? • ¿Cuál es la carga de morbilidad y mortalidad asociada a dichas enfermedades de la población afectada, por grupos etáreos y sexo, y cuáles sus tendencias en los últimos años? ¿Qué características socio demográficas de la población la hace más vulnerable? • Establecer relaciones entre las tasas de morbilidad-mortalidad con promedios nacionales-regionales. Paso 2.1.3:
Gravedad de la situación negativa que se intenta modificar
En este paso se debe incluir la siguiente información vinculada con la gravedad del problema:
Temporalidad. Se debe precisar por cuánto tiempo ha existido el problema de salud, cómo ha evolucionado históricamente (¿ha mejorado o empeorado?) y cómo se espera que evolucione si es que no se desarrolla el proyecto.
Relevancia. Se debe precisar si el problema de salud refleja una circunstancia temporal (debido a una catástrofe natural, una epidemia, un hecho fortuito no previsto, una situación crítica coyuntural) o si es más bien de índole permanente o estructural, considerando en ambos casos su relevancia estratégica, por ejemplo, para el logro de los objetivos de la política sectorial, como aquellos relacionados con la reducción de la mortalidad materna-infantil.
Grado de avance. Se debe expresar como un porcentaje referido a la población que potencialmente podría estar afectada por el problema de salud (por área geográfica y grupos sociales, si es posible); dicho porcentaje debe estar sustentado por información cuantitativa y cualitativa. Los indicadores específicos para el área de influencia del proyecto deberán ser contrastados con estándares o indicadores nacionales e internacionales relevantes para el tema. 9
Paso 2.1.4:
Estado de situación de los servicios de salud del área de influencia vinculados al problema a solucionar
Complementariamente al análisis acerca del estado de salud, se deberá determinar las coberturas actuales de los servicios de salud según tipos de servicios y niveles de resolución analizando los factores o restricciones que limitan una eventual ampliación de estas. Este análisis podrá desagregarse en dos aspectos centrales: a) referido al nivel de implementación de la red de servicios en función de las normas del MINSA (infraestructura, recursos humanos, equipos, insumos y medicamentos) y su nivel de utilización por tipo de servicio. b) relacionado con los sistemas de gestión como los procesos de referencia y contrarreferencia, sistemas de información sanitaria, de aprovisionamiento de medicamentos e insumos, administrativos (presupuesto, adquisiciones, logística, etc). Una adecuada combinación de información cualitativa y cuantitativa de sustento será necesaria para poder determinar con claridad la situación actual de los servicios en los aspectos antes descritos. Paso 2.1.5:
Análisis de peligros en la zona afectada
Determinar si existen peligros naturales que pueden afectar la zona en la cual se pretende ejecutar el proyecto. Se deberán analizar los peligros naturales a los que puede estar expuesto el proyecto, para lo cual debe recopilar información de carácter primario o secundario principalmente de dos tipos de fuentes:
Estudios y Documentos Técnicos: Información sobre las situaciones de peligro, emergencias o desastres que se pueden haber presentado en la zona. También, si existen estudios que muestren o identifiquen potenciales peligros.
Conocimiento Local: Información que proporciona la población de la zona bajo análisis. Es importante reunir a la población de la zona en la cual se ejecutará el proyecto, para que informen y/o comenten sobre los peligros de origen natural que han afectado o afectan la zona bajo análisis.
Es necesario tener en cuenta que cuando no existe información para determinar la condición de peligro, se requiere la participación de especialistas calificados que puedan elaborar estudios técnicos específicos. Como resultado de esta evaluación se deberá llenar la Lista de Identificación de Peligros Naturales que se muestra en el Apéndice 03. Paso 2.1.6:
Intentos anteriores de solución
En caso que se hubiera desarrollado algún intento anterior de solución, es necesario indicar de qué tipo fue, cual fue el grado de éxito o fracaso alcanzado, así como las causas a las que se atribuyen los mismos. 10
Paso 2.1.7:
Intereses de los grupos involucrados
Es importante contar con el apoyo de diversos sectores de la sociedad para que el proyecto sea mejor considerado y para poder ejecutarlo más fácilmente. Así pues, con el fin de indagar si existe el apoyo social y político necesario para llevarlo a cabo, resulta útil elaborar la siguiente matriz de involucrados. Grupo de involucrados • •
Grupo X
•
• •
Grupo Y Grupo Z
• •
Problemas percibidos Problema X.1 percibido por el Grupo X Problema X.2 percibido por el Grupo X ... ...
• • • •
Intereses Interés X.1 del Grupo X (vinculado con el problema X.1) Interés X.2 del Grupo X (vinculado con el problema X.2) ... ...
Para elaborar esta matriz se deberá considerar lo siguiente: •
• •
En la columna de grupos de involucrados hay que consignar a los siguientes actores (personas o instituciones): (i) los que serán afectados por los resultados del proyecto (negativa o positivamente), por ejemplo, los beneficiarios; y, (ii) los que pueden afectar los resultados del proyecto, por ejemplo, instituciones formuladoras y ejecutoras. Los problemas percibidos son las situaciones negativas observadas por el grupo de involucrados respectivo; se deberán incluir sólo aquellos que se encuentran relacionados con el proyecto. Los intereses de cada grupo de involucrados se encuentran vinculados con sus problemas percibidos, y expresan aquellos resultados que consideran importante obtener del proyecto. Note que pueden existir conflictos entre los intereses de los distintos grupos, situación que deberá tenerse en cuenta a la hora de plantear las alternativas de solución del problema, a fin de disminuir al máximo posible las tensiones que se pudieran observar entre dichos grupos.
Para efectos del presente ejemplo, se presentan a continuación, de manera sintética, las principales conclusiones obtenidas en el diagnóstico realizado. A pesar de la evolución favorable de los indicadores de mortalidad infantil (33 por mil nacidos vivos según ENDES 2000) y materna (185 por cien mil nacidos vivos), las tasas nacionales se mantienen aún en niveles altos y superiores al promedio para la región. De manera particular, en los quintiles de menores ingresos como los que residen en las provincias altas de Cusco (donde se encuentran Canas y Espinar) las tasas de mortalidad infantil se encuentran significativamente por encima del promedio nacional alcanzando un nivel de 49.3. Igualmente la probabilidad de morir por causas vinculadas a la maternidad es casi dos veces mayor en las mujeres de estos ámbitos, respecto de las del área urbana. En correspondencia con la política sectorial de salud, la intervención que se propone se orienta a la reducción drástica de la mortalidad infantil y materna, la disminución de la prevalencia de enfermedades transmisibles y el mejoramiento general de las condiciones de salud de las poblaciones de estos ámbitos.
11
Zona y población afectada El ámbito de intervención de proyecto se circunscribe a las Microrredes de Salud de Yauri y Techo Obrero, las mismas que se encuentran ubicadas en las provincias de Espinar y Canchas, en el Departamento de Cusco. La composición de las microrredes así como la población asignada a cada uno de los establecimientos que la componen es la siguiente: Microrred
Yauri
Techo Obrero
Nombre del Población establecimiento asignada MINSA P.S. Accocunca 1,908 P.S. Condoroma 1,102 P.S. Huayhuahuasi 3,103 P.S. Urinsaya 5,763 P.S. Coporaque 5,910 C.S. Yauri 29,845 P.S. Occoruro 2,190 C.S. Pallpata 5,774 P.S. San Miguel 1,491 P.S. Pichigua 3,317 P.S. Suykutambo 3,379 C.S. Marangani 6,657 P.S. Chectuyoc 1,536 P.S. Cuyo 1,536 P.S. Accobamba 3,072 P.S. Hercca 2,550 P.S. Techo Obrero 10,080
Conviene precisar que en el marco de la estrategia de atención de las emergencias obstétricas se ha previsto que, el Centro de Salud de Yauri, que es un Centro de Salud Tipo III, se encuentre en capacidad de cumplir Funciones Obstétricas Básicas (FOB) para atender a las gestantes referidas de las Microrredes de Salud de Yauri y Techo Obrero. Para conocer el nivel de accesibilidad de estos establecimientos de salud hacia el Centro de Salud de Yauri, se muestra el siguiente cuadro de distancias: Microrred
Yauri
Nombre de Distancia al Medio de Tiempo empleado establecimiento Centro de Transporte Salud ( km) P.S. Accocunca 32 Afirmado 40 minutos P.S. Condoroma 78 Afirmado 90 minutos P.S. Huayhuahuasi 38 Trocha 70 minutos P.S. Urinsaya 36 Trocha 65 minutos P.S. Coporaque 23 Afirmado 30 minutos C.S. Yauri 0 0 P.S. Occoruro 50 Afirmado 60 minutos C.S. Pallpata 34 Afirmado 40 minutos P.S. San Miguel 26 Afirmado 30 minutos 12
Techo Obrero
P.S. Pichigua P.S. Suykutambo C.S. Marangani P.S. Chectuyoc P.S. Cuyo P.S. Accobamba
25 37 0 4 5 12
P.S. Hercca P.S. Techo Obrero
12.5 35
Afirmado Afirmado
30 minutos 40 minutos
Asfaltado Asfaltado Asfaltado Asfaltado Afirmado
10 minutos 10 minutos 15 minutos 15 minutos 40 minutos
P.S.: Puesto de Salud C.S.: Centro de Salud
Asimismo, el Centro de Salud de Yauri se encuentra a 80 Km. del Hospital Sicuani, en donde funcionan los servicios de Funciones Obstétricas Especializadas (FOE) y lugar de referencia de las 6 Microrredes de Salud de la Red Canas. Estado de salud de la población: 1.- Mortalidad materna En los ámbitos de la Dirección de Salud del Cusco se presentan tasas de mortalidad materna que superan los promedios nacionales. Así, se tiene una tasa que asciende a 271.2 muertes maternas por 100 mil nacidos vivos para el año 20046, proporción que es bastante mayor que el promedio nacional que se encuentra en una ratio de 163.9 muertes por cada 100 mil nacidos vivos7. En el ámbito de las Provincias de Espinar y Canchis, áreas de intervención de las microrredes de Yauri y Techo involucradas en el desarrollo del proyecto, se presentan los siguientes niveles de mortalidad materna:
Tasa de mortalidad materna Provincial Cusco (por 100 mil nacidos vivos)
Canchis Espinar
190.2 298.1
Fuente: Dirección de Epidemiología DISA Cusco. 2004
Una de las causas más importantes que explican estos altos índices de mortalidad se encuentra asociada al bajo uso de los servicios de atención de parto en la DISA Cusco. El parto institucional solo alcanza una tasa del 62.3%, inferior al promedio nacional de 70.4%8. No obstante este promedio regional esconde el hecho de que la tasa urbana es de 93.3 %, mientras que la rural se ubica en una tasa de 59.2 %
PARSALUD PARSALUD 8 ENDES 2004 6 7
13
Por otro lado, se debe considerar que una parte significativa de la población de estos ámbitos corresponde al quintil 1 de pobreza, estrato para el cual la encuesta ENDES da cuenta de un promedio nacional de 28.4% para el parto institucional. Sin lugar a dudas, factores como las dificultades de acceso geográfico al establecimiento de salud, las restricciones económicas para cubrir los costos de bolsillo y otros para la atención médica, las inadecuadas prácticas de la población referidas a la etapa prenatal, de puerperio y de cuidado infantil, así como la inconducta de algunos profesionales de la salud (maltrato), constituyen entre otros, barreras de acceso a los servicios de salud. Es en este sentido, que las principales causas de la mortalidad materna se explican por trastornos y problemas derivados de una inadecuada atención del parto, tal como se observa en el siguiente cuadro: Principales causas de mortalidad materna Hemorragias Trastornos de presión arterial Complicaciones relacionadas con el puerperio Otras
38% 27% 21% 14%
Esta situación se agrava por cuanto la mayor parte de las atenciones obstétricas que se llevan a cabo se realizan en Puestos y Centros de Salud que no poseen la capacidad resolutiva adecuada para desarrollar Funciones Obstétricas Básicas (FOB) o Funciones Obstétricas Especiales (FOE). Esta capacidad resolutiva se encuentra directamente vinculada con la posibilidad de cumplir con los procedimientos de un protocolo de atención que incluye el uso de una serie de medicamentos necesarios durante el parto y el post parto. El uso de estos medicamentos constituye un indicador indirecto del tipo de atención brindada por el establecimiento de salud.
Medicina Sulfato de Magnesio Oxitoxina Inyectable Ergometrina Inyectable NaCI 0.9% Sol. EV Antibióticos EV Hemoglobina
Resultados en la DISA Cusco9 % de Aplicación 0.12 % 58.7 % 58.5 % 75.7 % 10.8 % 2.4 %
% Ideal 100 % 0%
Estos resultados, permiten confirmar la inadecuada cobertura de la atención prenatal y de parto para la Región Cusco en el periodo de análisis del proyecto.
9
Indicadores DISA Cusco, Octubre 2004. PARSALUD
14
2.- Mortalidad Perinatal En el Perú, alrededor del 55% de las muertes infantiles ocurre durante los primeros 28 días de vida. El 60% de las muertes neonatales hospitalarias se produce durante el primer día de vida y están asociadas a la calidad de atención del parto y del recién nacido. En el ámbito de las Provincias de Espinar y Canchis, áreas de intervención de las microrredes de Yauri y Techo Obrero involucradas en el desarrollo del proyecto, se presentan elevados niveles de mortalidad perinatal, tal como se observa en el siguiente cuadro:
Tasa de mortalidad perinatal por Provincias del Cusco (por mil nacidos vivos) Canchis 40.89 Espinar 32.04 Fuente: Dirección de Epidemiología DISA Cusco
En la región Cusco, para el 2002, se registra una tasa de mortalidad neonatal de 21.1 por cada mil nacidos vivos. El número de muertes de este período representa el 71% de las muertes de menores de un año. Del total de muertes neonatales el 67.27% se registraron durante la primera semana de vida y el 50% de ellas ocurrió durante las primeras 24 horas. Las principales causas que explican la mortalidad neonatal fueron:
Mortalidad Neonatal Cusco Asfixias Distrés Respiratorio Infecciones Malformaciones Congénitas Otros
38.2% 23.2% 16.1% 9.3% 13.2%
Fuente: Dirección de Epidemiología DISA Cusco. 2004
De estas causas, la elevada participación porcentual de la asfixia y las infecciones se encuentran relacionadas a la presencia de problemas en la atención perinatal, principalmente a insuficiencias en la atención de parto y la atención del recién nacido.
3.- Morbilidad y Mortalidad infantil En la población infantil del Cusco , tanto las Enfermedades de las vías respiratorias superiores (IRAS) como las Enfermedades infecciosas intestinales (EDAS) son las principales causas de morbilidad, dado que representan cerca del 60% del total de enfermedades registradas en este grupo poblacional, tal como se presenta en el siguiente cuadro: 15
Consulta Externa Cusco Enfermedades de las vías respiratorias superiores (IRAS) Enfermedades infecciosas intestinales (EDAS) Otras enfermedades del aparato respiratorio Otros
50% 10% 9% 31%
Fuente: Dirección de Estadística- DISA Cusco. 2002
Con respecto a la tasa de mortalidad infantil, para el año 2000 en este mismo ámbito se estima en 49.3 por mil nacidos vivos, cifra superior a tasa nacional se estima en 33 por mil nacidos vivos. Las principales causas de muerte infantil están asociadas a trastornos respiratorios específicos del período perinatal, infecciones respiratorias agudas, retardos en el crecimiento fetal por deficiencias y anemias nutricionales y por enfermedades infecciosas intestinales.
Estado de los Servicios de Salud En cuanto a la oferta de los servicios de salud materno-perinatal, en los ámbitos de intervención de las Microrredes, se observa una limitada capacidad operativa y resolutiva de los establecimientos de salud, debido principalmente, a la escasez y el mal estado de conservación de buena parte de sus equipos, así como también a la insuficiencia de recursos humanos calificados para la detección y manejo de complicaciones obstétricas y perinatales; asimismo, se enfrentan procedimientos inadecuados de referencias entre los establecimientos de salud de las Microrredes involucradas. Cabe resaltar que la información referida al estado de los componentes necesarios para el servicio en análisis: Recursos humanos, equipamiento, infraestructura, entre otros, por cuestiones didácticas se mostrará en el análisis de Oferta del servicio. Análisis de peligros en la zona afectada En cuanto al análisis de los peligros naturales en la zona de ejecución del proyecto, la Lista de Identificación de peligros naturales muestra la siguiente información: Pregunta
Si
1. ¿Existe un historial de Peligros naturales en la zona en la cual se pretende ejecutar el proyecto?
X
No
Terremotos en los años 1940 y 2001
Comentarios
2. ¿Existen estudios que pronostican la probable ocurrencia de peligros naturales en la zona bajo análisis?
X
Estudios de sismología sierra sur
3. ¿Existe la probabilidad de ocurrencia de peligros naturales durante la vida útil del proyecto?
X
4. Para cada uno de los peligros que a continuación se detallan, ¿Qué características: frecuencia, intensidad, tendría dicho peligro, si se presentara durante la vida útil de proyecto?
Peligros
SI
Frecuencia
No Bajo
Sismo
X
Medio X
Intensidad Alto
Bajo
Medio
Alto X
16
Estos datos obligaran a tomar medidas de refuerzo estructural en las construcciones que formen parte de las alternativas planteadas. Luego de presentar el diagnóstico, se procede a definir el problema y detectar sus posibles causas.
17
TAREA 2.2: Definición del problema y sus causas En esta tarea se debe definir correctamente la situación negativa que se intenta solucionar (o problema central). Determinar ésta, así como sus causas, es muy importante, porque ello será el punto de partida para identificar las alternativas de solución. Paso 2.2.1:
Definir el problema central
El problema central es una situación negativa que afecta a un sector de la población, y que puede ser deducida a partir de los antecedentes del proyecto, desarrollados en el paso 2.1.1. Es recomendable que el problema sea lo suficientemente concreto para facilitar la búsqueda de soluciones, pero que a la vez sea amplio para que permita plantear una gama de soluciones alternativas. Una medida que puede ser utilizada para determinar si el problema cumple con esta condición consiste en observar su posición en el árbol de causas (que será elaborado posteriormente): un problema lo suficientemente amplio y concreto debe tener una fila de causas indirectas que puedan ser atacadas directamente, a través de acciones concretas. Por ello, resulta útil revisar cómo se ha definido el problema central una vez que el árbol de causas y efectos haya sido elaborado. Cabe mencionar que el problema no debe ser expresado como la negación de una solución, sino que debe dejar abierta la posibilidad de encontrar múltiples alternativas para resolverlo. Si se diera el caso de que hay una solución predominante, o que parece ser única, un procedimiento que facilitaría la correcta identificación del problema central es preguntarse ¿por qué es necesaria esta solución? En el caso del sector salud, el problema suele estar referido a la falta de atención de necesidades insatisfechas relacionadas con el cuidado de la salud, sentidas o no sentidas por la población. Dicha carencia puede deberse a problemas por el lado de la oferta o la demanda. En el caso de la oferta, es posible enfrentar dificultades en la calidad de los servicios (en la capacidad resolutiva del proveedor), de la gestión del establecimiento y/o de la red y microrred de salud, en la cobertura de la atención hacia la población de la zona y/o aquella referida a poblaciones objetivo específicas, entre otros. En lo que se refiere a la demanda, los principales problemas estarán relacionados con las limitaciones de acceso de la población objetivo, específicamente por barreras de orden económico, social y/o cultural.
A manera de ejemplo, presentamos a continuación algunos casos en que los problemas identificados fueron incorrecta y correctamente formulados. Incorrectamente formulado “No existe una posta en la localidad”
Correctamente formulado “Limitada provisión de servicios de salud del primer nivel de atención”
“No se ha llevado a cabo un programa de vacunación infantil”
“Alta incidencia de enfermedades contagiosas entre la población infantil”
“No existe un ecógrafo en el establecimiento”
“Limitado acceso a servicios de apoyo al diagnóstico” 18
Así, para el ejemplo de las Microrredes involucradas en el ámbito de intervención del FOB del Centro de Salud de Yauri, podemos definir el problema como el “Limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil”. Paso 2.2.2:
Identificar las causas del problema principal
La identificación y el análisis de las causas y consecuencias del problema central permiten ampliar su comprensión e ir más allá de sus manifestaciones visibles, facilitando la identificación de posibles soluciones. Con este propósito se elabora el árbol de causas – efectos, que es un mapeo en el que se ubica el problema principal en la parte central del árbol, como el tronco, las causas de dicho problema como sus raíces, y los efectos que se desprenden, como sus ramas. Para elaborar este árbol es necesario, en primer lugar, realizar una “lluvia de ideas” que permita identificar las posibles causas del problema. Esto consiste en hacer una lista de ellas sin que sea necesario, por el momento, buscar algún orden entre las ideas que surjan.
Dado el problema identificado en el paso anterior, es posible presentar la siguiente lluvia de ideas sobre las posibles causas del mismo: 1. Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil. 2. Insuficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. 3. Limitadas destrezas y baja productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. 4. Irregular cumplimiento de las labores del personal médico en los establecimientos de las microrredes. 5. Asistencia tardía de las gestantes a los controles pre-natales. 6. Atención del parto por personal no calificado. 7. Insuficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes . 8. Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en los establecimientos de las microrredes 9. Bajo nivel educativo de las madres y/o gestantes. 10. Insuficiente e inadecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. 11. Infraestructura precaria en los establecimientos de las microrredes. 12. Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud. 13. Incipiente aplicación de procedimientos de referencia y contrarreferencias. . 14. Ineficiente programación y organización de los turnos y horarios del personal médico en los establecimientos de salud de las microrredes. 15. Incumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud. 16. Mala gestión de los servicios de salud. 17. Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud. 18. Rechazo a la atención en el centro y los puestos de salud por la percepción de las madres o gestantes de un trato inadecuado de parte del personal médico y asistencial. 19. Inadecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres. 20. Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina tradicional. 19
21. Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes. 22. Los establecimientos de salud de las microrredes se encuentran ubicados en las áreas de mayor concentración poblacional. 23. Inadecuada focalización del SIS que genera altos costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes. 24. Poca capacidad de pago por los servicios de salud debido a los bajos niveles de ingreso de la población local. Paso 2.2.3:
Seleccionar y justificar las causas relevantes
Es posible que a partir de la lluvia de ideas del paso anterior se haya obtenido una lista de causas demasiado extensa que sea necesario limpiar. Tanto para eliminar causas de la lista como para mantenerlas, es importante ofrecer argumentos, que deberían ser apoyados por: (i) la literatura y fuentes estadísticas revisadas, (ii) el diagnóstico del problema realizado en la tarea 2.1, y/o (iii) la experiencia de los proyectistas. Se puede decidir eliminar una causa de la lista por diversos motivos; entre los principales podemos mencionar los siguientes10:
No afecta al grupo social que se pretende beneficiar con la solución del problema sino a otros grupos sociales sobre los cuales el proyecto no busca tener mayor impacto.
No se puede modificar a través del proyecto planteado. Este es el caso de las causas cuya solución está fuera de las posibilidades de acción de la institución ejecutora (porque es demasiado costosa o porque se encuentra fuera de sus lineamientos)11. No obstante, y aunque estas causas sean eliminadas y, por tanto, no incluidas en el árbol de causas, es importante considerarlas como un parámetro a tener en cuenta cuando se propongan las alternativas.
Se encuentra repetida o incluida dentro de otra, de tal modo que sería incorrecto considerar ambas.
Se concluye que, en realidad, es un efecto del problema antes que una causa del mismo.
No afecta verdaderamente al problema planteado o lo hace de manera muy indirecta (en este caso, es particularmente importante sustentar la afirmación a través de información estadística o estudios realizados al respecto).
En el ejemplo, se procedió a eliminar 10 causas: o “Irregular cumplimiento de las labores del personal médico en los establecimientos de las microrredes” (idea 4) porque es parte de la idea 3. 10
Note que es posible que algunas de las causas propuestas se relacionen más bien con un problema de falta de optimización de la oferta, lo que antes de derivar en un proyecto, se traducirá en la necesidad de optimizarla como parte de la situación sin proyecto. Por tanto, tales causas deberían también descartarse. Estos conceptos se discutirán con más detalle en el módulo de formulación. 11 En esta última situación, la causa identificada debería ser trasladada a la entidad competente.
20
o o o
o o o o o
o o
“Asistencia tardía de las gestantes a los controles pre-natales (idea 5) y Atención del parto por personal no calificado” (idea 6) por considerarse que son un efecto, más que una causa. “Bajo nivel educativo de las madres y/o gestantes” (idea 9) porque su solución se encuentran fuera de las posibilidades de acción de los distintos órganos de gobierno del sector salud. Ineficiente programación y organización de los turnos y horarios del personal médico en los establecimientos de salud de las microrredes (idea 14), porque tiene relación con la idea 2 en la medida en que la insuficiencia de los recursos humanos también está asociada al tiempo disponible para la atención. “Incumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud (idea 15) porque esta contenida en la idea 3. “Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en los establecimientos de las microrredes” (idea 8) porque esta incluida en la idea 7. “Infraestructura precaria en los establecimientos de las microrredes” (idea 11) porque la precariedad implica una inadecuada infraestructura, tal como se establece en la idea 10. Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina tradicional (idea 20) porque está incluida en la idea 19. “Rechazo a la atención en el centro y los puestos de salud por la percepción de las madres o gestantes de un trato inadecuado de parte del personal médico y asistencial” (idea 18) porque es parte de la idea 17. “Los establecimientos de salud existentes en la zona se encuentran ubicados en las áreas de mayor concentración poblacional.” (idea 22), debido a que ya está incluida dentro de la idea 21. “Poca capacidad de pago por los servicios debido a los bajos niveles de ingreso en la población local” (idea 24), dado que es una situación que difícilmente puede ser modificada por el proyecto.
Paso 2.2.4:
Agrupar y jerarquizar las causas
Seguidamente, sobre la base de la lista ya trabajada, es necesario agrupar las causas de acuerdo a su relación con el problema central. Esto implica dividirlas por niveles: algunas afectarán directamente al problema –causas directas- y otras lo afectarán a través de las anteriores –causas indirectas. Un procedimiento que puede ayudar en el reconocimiento de la “causalidad entre las causas” consiste en preguntar, para cada una de ellas, ¿por qué ocurre esto? Si la respuesta se encuentra en el listado ya elaborado, se habrán encontrado diferentes niveles de causalidad. Finalmente, se deberá elaborar una descripción de las causas indirectas de último nivel, pues son las que se atacarán directamente con el proyecto, incluyendo los argumentos utilizados en el paso anterior para considerarlas como causas del problema central, y analizando cuidadosamente la información cualitativa y cuantitativa que las sustentan como tales.
En el ejemplo planteado se agrupan las causas de la siguiente manera: 1.- Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil. (idea 1). a. Limitadas destrezas y baja productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. (idea 3). b. Insuficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. (idea 2) c. Insuficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes. (idea 7). 21
d. Insuficiente e inadecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. (idea 10) e. Mala gestión de los servicios de salud. (idea 16). i. Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud. (idea 12). ii. Incipiente aplicación de procedimientos de referencia y contrarreferencias. (idea 13). 2.- Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud. (idea 17). a. Inadecuada focalización del SIS que genera altos costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes. (idea 23). b. Inadecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres. (idea 19). c. Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes. (idea 21). Paso 2.2.5:
Construcción del árbol de causas
En este paso se construye el árbol de causas, ordenando estas últimas de acuerdo con su vinculación al problema principal. Para ello: • Primero, se coloca el problema principal en la parte central del árbol. • En segundo lugar, se colocan las causas directas o de primer nivel (cada una en un recuadro) por debajo del problema, unidas a este último por líneas que indican la causalidad. • Seguidamente, si existieran causas de segundo nivel, se colocan por debajo de las de primer nivel (cada una en un recuadro), relacionándolas también con líneas que indican la causalidad entre ellas. Vale la pena destacar que una causa de primer nivel puede relacionarse con más de una causa de segundo nivel; asimismo, una causa de segundo nivel puede vincularse con más de una causa de primer nivel.
De esta manera, el árbol de causas del ejemplo planteado sería el siguiente:
22
Problema Central: Limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil
Causa Directa: Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud.
Causa Indirecta: Inadecuada focalización del SIS que genera altos costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes. Causa Indirecta: Inadecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres.
Causa Indirecta: Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes.
Causa Directa: Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil. Causa Indirecta: Limitadas destrezas y baja productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. Causa Indirecta: Insuficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. Causa Indirecta: Insuficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes Causa Indirecta: Insuficiente e inadecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. Causa Indirecta: Mala gestión de los servicios de salud
Causa Indirecta: Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud Causa Indirecta: Incipiente aplicación de procedimientos de referencia y contrarreferencias
Paso 2.2.6:
Identificar los efectos del problema principal
Para identificar los efectos del problema principal podemos preguntarnos: ¿si éste no se solucionara, qué consecuencias tendría? La respuesta a esta pregunta debe verse reflejada en una “lluvia de ideas” similar a aquella realizada para definir las causas del problema. Al llevar a cabo este paso, es importante considerar dos tipos de efectos: • los actuales, aquellos que existen actualmente y pueden ser observados, y 23
•
los potenciales, aquellos que aún no se producen, pero que es muy posible que aparezcan.
Así, en el ejemplo que se viene desarrollando se pueden identificar los siguientes efectos: 1.- Alta tasa de morbilidad y mortalidad materno-perinatal e infantil. 2.- Crecimiento en la incidencia de episodios de preclampsia entre las gestantes. 3.- Bajo porcentaje de parto institucional. 4.- Elevada cantidad de madres adolescentes. 5.- Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. 6.- Reducido nivel de seguimiento de la salud de los recién nacidos. 7.- Reducido control de crecimiento y atención preventiva del niño. 8.- Inapropiado tratamiento de la enfermedad. 9.- Prácticas inadecuadas de cuidado de las IRAs y EDAs. 10.- Mayor vulnerabilidad para contraer enfermedades. Paso 2.2.7:
Seleccionar y justificar los efectos relevantes
Al igual que con las causas del problema, es necesario que los efectos a tenerse en cuenta estén sustentados mediante (i) la literatura y fuentes estadísticas revisadas, (ii) el diagnóstico del problema realizado en la tarea 2.1, y/o (iii) la experiencia de los proyectistas. Cabe tener en cuenta que las principales razones para eliminar un efecto son similares a las consideradas en el caso de la selección de las causas, tal y como se detalla a continuación: Se encuentra incluido dentro de otro efecto, de tal modo que sería repetitivo incluir ambos. Se concluye que, en realidad, es una causa del problema antes que un efecto del mismo. No es una efecto verdadero del problema planteado o lo es de manera muy indirecta (en este caso, es particularmente importante sustentar la afirmación a través de información estadística o estudios realizados al respecto). No puede ser diferenciado del problema principal, pues no es realmente un efecto del mismo, sino parte de él.
En el ejemplo planteado se han eliminado 3 efectos: o “Crecimiento en la incidencia de episodios de preclampsia entre las gestantes” (idea 2) porque es parte del efecto final. o “Reducido nivel de seguimiento de la salud de los recién nacidos” (idea 6) debido a que ya está incluida dentro de la idea 3. o “Elevada cantidad de madres adolescentes” (idea 4) debido a que no es un efecto del problema planteado. o “Prácticas inadecuadas de cuidado de las IRAs y EDAs” (idea 9) porque es parte de la idea 8. Paso 2.2.8:
Agrupar y jerarquizar los efectos
Tal como se realizó con las causas, es necesario agrupar los efectos seleccionados de acuerdo con su relación con el problema principal. De esta manera, se reconocen efectos directos de primer nivel (consecuencias inmediatas del problema principal) y efectos 24
indirectos de niveles mayores (consecuencias de otros efectos del problema). Asimismo, debe existir un efecto final, el que reflejará la consecuencia del problema sobre el estado de la salud de la población objetivo.
En el ejemplo, se han considerado como efecto final la: “Alta tasa de morbilidad y mortalidad maternoperinatal e infantil, como efectos directos: a.- Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. b.- Bajo porcentaje de parto institucional. c.- Reducido control de crecimiento y atención preventiva del niño. d.- Inapropiado tratamiento de la enfermedad. y como efectos indirectos: a.- Mayor vulnerabilidad para contraer enfermedades. Paso 2.2.9:
Construcción del árbol de efectos
El árbol de efectos se elabora siguiendo las mismas pautas utilizadas en el caso del árbol de causas, es decir, se coloca un efecto por casillero, se organizan por niveles y se muestra la relación entre ellos conectando los casilleros mediante líneas. Así, los efectos directos deben estar en una fila sobre el problema principal, y las siguientes filas deben estar compuestas por los efectos indirectos. Finalmente, es importante cerrar el árbol consignando el efecto final. Al igual que en el árbol de causas, es posible que un efecto directo contribuya a generar más de un efecto indirecto o, que un efecto indirecto sea provocado por más de un efecto de los niveles más cercanos al tronco.
Sobre la base de la organización de los efectos identificados, planteada en el paso anterior, se elabora el árbol de efectos para el ejemplo que venimos analizando:
25
Efecto Final: Alta tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil
Efecto Indirecto: Mayor vulnerabilidad para contraer enfermedades.
Efecto Directo: Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales.
Efecto Directo: Bajo porcentaje de parto institucional.
Efecto Directo: Reducido control de crecimiento y atención preventiva del niño.
Efecto Directo: Inapropiado tratamiento de la enfermedad.
Problema Central: Limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil
Paso 2.2.10: Presentar el árbol de causas-efectos El árbol de causas y efectos es la unión de los dos árboles construidos en las tareas previas. Para conectar estos últimos se coloca el problema central como núcleo del primero.
A continuación se presenta el árbol de causas-efectos del ejemplo que se viene trabajando:
26
Efecto Final: Alta tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil
Efecto Indirecto: Mayor vulnerabilidad para contraer enfermedades.
Efecto Directo: Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones maternoperinatales.
Efecto Directo: Bajo porcentaje de parto institucional.
Efecto Directo: Reducido control de crecimiento y atención preventiva del niño.
Efecto Directo: Inapropiado tratamiento de la enfermedad.
Problema Central: Limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil
Causa Directa: Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud.
Causa Indirecta: Inadecuada focalización del SIS que genera altos costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.
Causa Indirecta: Inadecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres.
Causa Indirecta: Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes.
Causa Directa: Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil.
Causa Indirecta: Limitadas destrezas y baja productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.
Causa Indirecta: Insuficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.
Causa Indirecta: Insuficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes Causa Indirecta: Insuficiente e inadecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes.
Causa Indirecta: Mala gestión de los servicios de salud
Causa Indirecta: Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud
27
Causa Indirecta: Incipiente aplicación de procedimientos de referencia y contrarreferencias
Paso 2.2.11: Relacionar causas y efectos del problema principal En este paso se busca determinar sobre qué efecto directo del problema central, cada causa directa tendrá un mayor impacto. Para ello, cabe tener en cuenta que si bien todas ellas afectan al problema central, no lo hacen siempre de la misma manera, por lo que producirán distintas consecuencias o efectos. Es necesario reconocer que, en muchas oportunidades, encontrar la relación entre una causa determinada y un efecto particular puede tener cierta dificultad, pero al menos se debe otorgar una visión cualitativa ordinal de la misma, con la finalidad de establecer, posteriormente, con mayor claridad, la situación que se derivaría de la realización del proyecto, y cuáles son las causas relativamente más importantes para alcanzar el objetivo planteado; esto último sería una guía de especial utilidad si es que se diera la necesidad de restringir el ámbito del proyecto por razones presupuestarias, por ejemplo.
En el caso del ejemplo planteado, la Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud maternoperinatal e infantil. y la existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud., tienen relación con los cuatro efectos directos identificados.
28
TAREA 2.3: Objetivo del proyecto Sobre la base del árbol de causas – efectos, se construye el árbol de objetivos o árbol de medios-fines, que mostrará la situación positiva que se produce cuando se soluciona el problema central. Paso 2.3.1:
Definir el objetivo central
El objetivo central o propósito del proyecto está asociado con la solución del problema central. Dado que, como se dijo en la tarea previa, el problema central debe ser sólo uno, el objetivo central del proyecto será también único. En el caso del sector salud, y teniendo en cuenta las características del problema central definidas en el Paso 2.2.1, el objetivo central del proyecto estará relacionado con la atención de las necesidades insatisfechas asociadas al cuidado de la salud, sentidas o no sentidas por la población objetivo.
Así, siguiendo con el ejemplo, Problema Central:
Limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil
Paso 2.3.2:
Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil
Determinación de los medios o herramientas para alcanzar el objetivo central, y elaboración del árbol de medios.
Los medios para solucionar el problema se obtienen reemplazando cada una de las causas que lo ocasionan por un hecho opuesto, que contribuya a solucionarlo. De esta manera, se construye el árbol de medios donde, de manera similar al árbol de causas, existirán diferentes niveles: los medios que se relacionan directamente con el problema (medios elaborados a partir de las causas directas) o, indirectamente, a través de otros medios (elaborados a partir de las causas indirectas). Cabe mencionar que la última fila de este árbol es particularmente importante, pues está relacionada con las causas que pueden ser atacadas directamente para solucionar el problema. Es por ello que estos medios de la última fila reciben el nombre de medios fundamentales.
Retomando el ejemplo y teniendo en cuenta las causas identificadas anteriormente, se determinan los medios o herramientas necesarios para alcanzar los objetivos y se elabora el árbol correspondiente:
29
1.- Suficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil. a. Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. b. Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. c. Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes. d. Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. e. Gestión eficiente de los servicios de salud. i. Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud. ii. Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias. 2.- Reducción de las barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud. a. Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes. b. Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres. c. Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes.
30
Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil
Medio de Primer Nivel: Reducción de las barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud.
Medio Fundamental: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.
Medio Fundamental: Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres.
Medio Fundamental: Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes.
Medio de Primer Nivel: Suficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil. Medio Fundamental: Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. Medio Fundamental: Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.
Medio Fundamental: Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes Medio Fundamental: Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. Medio de Segundo Nivel: Gestión eficiente de los servicios de salud
Medio Fundamental: Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud Medio Fundamental: Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias
Paso 2.3.3:
Determinación de las consecuencias positivas que se generarán cuando se alcance el objetivo central, y elaboración del árbol de fines
Los fines del objetivo central son las consecuencias positivas que se observarán cuando se resuelva el problema identificado, es decir, cuando se alcance el primero. Por esta razón, se encuentran vinculados con los efectos o consecuencias negativas del mencionado problema. Así pues, de manera similar al caso anterior, los fines pueden ser expresados 31
como “el lado positivo” de los efectos. El procedimiento de elaboración es semejante al utilizado en el caso del árbol de medios. Cabe recordar que el árbol se cierra con un fin último (directamente vinculado al efecto final mencionado en el Paso 2.2.9); en el caso del sector salud, éste generalmente está asociado con la reducción de la tasa de morbilidad o mortalidad de las poblaciones en riesgo que el proyecto pretende atender. No obstante, es importante tener en cuenta que el proyecto sólo permitirá acercarse a dicho fin último, a través del logro de su objetivo central, como seguramente lo harán otros proyectos que compartan el mismo fin.
Siguiendo con el ejemplo planteado, se determinaron los fines del proyecto: Fin Último: “Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil”. Fines Directos: a.- Oportuno diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. b.- Incremento del parto institucional. c.- Incremento en el control de crecimiento y atención preventiva del niño. d.- Tratamiento médico oportuno de la enfermedad. y como fin indirecto: a.- Menor vulnerabilidad para contraer enfermedades. Asimismo, se elaboró el árbol de fines sobre la base del árbol de efectos presentado en el paso 2.2.9. Fin último: Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad
Fin Indirecto: Menor vulnerabilidad para contraer enfermedades.
Fin Directo: Oportuno diagnóstico y tratamiento de las complicaciones
Fin Directo: Incremento del parto institucional.
Fin Directo: Incremento en el control de crecimiento y atención preventiva
Fin Directo: Tratamiento médico oportuno de la enfermedad
Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil
32
Paso 2.3.4:
Presentar el árbol de objetivos ó árbol de medios-fines
En este paso, se deberán juntar los árboles de medios y fines, ubicando el objetivo central en el núcleo del árbol, de manera similar a lo realizado en el caso del árbol de causas – efectos.
A continuación se presenta el árbol correspondiente al ejemplo desarrollado:
33
Fin último: Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil
Fin Indirecto: Menor vulnerabilidad para contraer enfermedades.
Fin Directo: Oportuno diagnóstico y tratamiento de las complicaciones maternoperinatales.
Fin Directo: Incremento del parto institucional.
Fin Directo: Incremento en el control de crecimiento y atención preventiva del niño.
Fin Directo: Tratamiento médico oportuno de la enfermedad
Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil
Medio de Primer Nivel: Reducción de las barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud.
Medio Fundamental: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.
Medio Fundamental: Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres.
Medio Fundamental: Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes.
Medio de Primer Nivel: Suficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil.
Medio Fundamental: Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.
Medio Fundamental: Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.
Medio Fundamental: Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes Medio Fundamental: Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes.
Medio de Segundo Nivel: Gestión eficiente de los servicios de salud
Medio Fundamental: Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud
34 Medio Fundamental: Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias
Paso 2.3.5:
Relacionar los medios de primer nivel y los fines directos
En este paso se deben asociar los medios de primer nivel con los fines directos sobre los cuales tendrían un mayor impacto. Para ello, se debe tener en cuenta la asociación de causas y efectos directos realizada en el Paso 2.2.11 de la Tarea 2.
En el ejemplo: o
Una eficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatales, y la reducción de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud, contribuirán en mayor medida al incremento del parto institucional
TAREA 2.4: Alternativas de solución En esta tarea, y sobre la base de los medios fundamentales del árbol de objetivos, se plantean las acciones y proyectos alternativos que permitirán alcanzar el objetivo central. Paso 2.4.1:
Clasificar los medios fundamentales como imprescindibles o no
A partir de este momento, será necesario establecer cuál será el procedimiento para alcanzar la situación óptima esbozada en el árbol de objetivos. Con este propósito, es necesario tomar como punto de partida los medios fundamentales, que representan la base del árbol de objetivos. Así pues, en este paso, se deben revisar cada uno de los medios fundamentales ya planteados y clasificarlos como imprescindibles o no. Un medio fundamental es considerado como imprescindible cuando constituye el eje de la solución del problema identificado y es necesario que se lleve a cabo al menos una acción destinada a alcanzarlo. En un proyecto pueden existir uno o más medios fundamentales imprescindibles. El resto de medios fundamentales pueden ser considerados, entonces, como no imprescindibles. Éstos, si bien contribuirán con el logro del objetivo central, no son determinantes para alcanzarlo. Por ello, la decisión de realizar acciones orientadas a lograr los objetivos de estos medios fundamentales será tomada posteriormente, considerando tanto las relaciones existentes entre medios fundamentales como las restricciones que se presentan para alcanzarlos (presupuestales, técnicas, etc.).
Para efectos del ejemplo planteado, y tomando como base el diagnóstico realizado en el módulo anterior, se ha llegado a la conclusión que todos los medios fundamentales identificados pueden ser clasificados como imprescindibles. Estos son: o Medio Fundamental 1: Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. o Medio Fundamental 2: Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. o Medio Fundamental 3: Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes. 35
o Medio Fundamental 4: Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. o Medio Fundamental 5. Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud. o Medio Fundamental 6: Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias. o Medio Fundamental 7: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes. o Medio Fundamental 8: Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres. o Medio Fundamental 9: Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes. Sobre el último Medio Fundamental se debe precisar que si bien su solución es importante para el logro de los objetivos del proyecto, la ejecución de las acciones para resolverlo se encuentra fuera del ámbito de responsabilidad exclusivo del MINSA y requiere la participación de otros sectores. Por esta razón, acciones para este Medio Fundamental no serán consideradas para este Proyecto. Paso 2.4.2:
Relacionar los medios fundamentales
Después de clasificar los medios fundamentales en imprescindibles o no imprescindibles, se deberán determinar las relaciones que existen entre ellos. Los medios fundamentales se pueden relacionar de tres maneras12:
Medios fundamentales mutuamente excluyentes, es decir, que no pueden ser llevados a cabo al mismo tiempo, por lo que se tendrá que elegir sólo uno de ellos. Será necesario considerar que: √
La elección entre dos medios fundamentales imprescindibles mutuamente excluyentes se realizará en este módulo sólo si se cuenta con información que permita hacerlo (por ejemplo, cuando se descarta uno de ellos por no estar directamente relacionado con los lineamientos de la institución). Sin embargo, normalmente la elección dependerá de los resultados obtenidos en la evaluación de las acciones vinculadas con estos medios (módulos 3 y 4).
√
Si un medio fundamental imprescindible es mutuamente excluyente con otro no imprescindible, se deberá optar por descartar el no imprescindible.
Medios fundamentales complementarios, es decir, que resulta más conveniente llevarlos a cabo conjuntamente, ya sea porque se logran mejores resultados o porque se ahorran costos. Por esta razón, los medios fundamentales complementarios deberán ser agrupados en un único medio fundamental, que tendrá diversos objetivos (cada uno vinculado con los respectivos medios fundamentales que fueron agrupados).
Medios fundamentales independientes, aquellos que no tienen relaciones de complementariedad ni de exclusión mutua. Es importante recordar que los medios
12
Estas relaciones pueden existir entre dos medios fundamentales imprescindibles, dos medios fundamentales no imprescindibles o un medio fundamental imprescindible con uno que no lo sea.
36
fundamentales independientes que no sean imprescindibles no necesariamente formarán parte del proyecto.
De acuerdo con el ejemplo planteado, los medios fundamentales pueden ser relacionados de la siguiente manera: o Los medios fundamentales 1 y 2 son complementarios. o Los demás medios fundamentales son independientes entre sí. Paso 2.4.3:
Planteamiento de acciones
Después de señalar cuáles medios fundamentales son imprescindibles y cuáles no, y de relacionar los medios fundamentales entre sí, se procede a plantear acciones para alcanzar cada uno de ellos. Un elemento que es necesario considerar cuando se propongan dichas acciones es la viabilidad de las mismas. Una acción puede ser considerada viable si cumple con las siguientes características: Se tiene la capacidad física y técnica de llevarla a cabo, muestra relación con el objetivo central, y está de acuerdo con los límites de la institución ejecutora. En la práctica, es difícil determinar si las acciones planteadas cumplen las tres características a la vez, ya que es muy probable que alguna de ellas se encuentre presente, pero en diferente grado: algunas acciones estarán más o menos relacionadas con el objetivo central, otras más o menos de acuerdo con los límites de la institución a cargo, y otras requerirán una mayor o menor capacidad física y técnica. Por esta razón, es necesario revisar los límites de acción de la institución respectiva y recurrir a la experiencia del proyectista. Asimismo, al plantear estas acciones, es importante considerar aquellas situaciones no modificables que no se incluyeron en el árbol de causas, puesto que pueden ser útiles para determinar la viabilidad o no de una acción y, por tanto, facilitar la decisión respecto a cuáles deben ser descartadas y cuáles no.
Regresando al ejemplo, se plantean las acciones que se observan a continuación: Medio Fundamental 1: Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. o Acción 1.1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. o Acción 1.2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. o Acción 1.3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. Medio Fundamental 2: Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. o Acción 2.1: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. 37
Medio Fundamental 3: Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes. o Acción 3.1: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. o Acción 3.2: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. o Acción 3.3: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. Medio Fundamental 4: Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. o Acción 4.1: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. o Acción 4.2: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. Medio Fundamental 5: Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud. o Acción 5.1: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. Medio Fundamental 6: Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias. o Acción 6.1: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA. o Acción 6.2: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. o Acción 6.3: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. Medio Fundamental 7: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes. o Acción 7.1: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. Medio Fundamental 8: Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres. o Acción 8.1: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud.
38
o Acción 8.2: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio, de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.
Paso 2.4.4:
Relacionar las acciones
Así como en el caso de los medios fundamentales, las acciones pueden ser: •
Mutuamente excluyentes, cuando sólo se puede elegir hacer una de ellas. Es importante resaltar que las acciones propuestas para medios fundamentales mutuamente excluyentes serán también, necesariamente, mutuamente excluyentes. Sin embargo, las acciones pueden ser mutuamente excluyentes aunque correspondan a medios fundamentales que no tengan esta relación entre sí, o cuando se deriven de un único medio fundamental.
•
Complementarias, cuando llevándolas a cabo en forma conjunta se logran mejores resultados o se enfrentan costos menores.
•
Independientes, cuando las acciones no se encuentran relacionadas con otras, por lo que su realización no afectará ni dependerá de la realización de estas últimas.
Adicionalmente, será necesario considerar lo siguiente:
Si dos acciones son mutuamente excluyentes y corresponden a un mismo medio fundamental (o a dos medios fundamentales imprescindibles), será necesario elegir sólo una de ellas. En este caso, es probable que cada una de estas acciones forme parte de los diferentes proyectos alternativos que serán posteriormente formulados y evaluados.
Si dos acciones son mutuamente excluyentes y corresponden a un medio fundamental imprescindible y a otro no imprescindible, se deberá eliminar la correspondiente a este último.
Si dos acciones son complementarias y se encuentran vinculadas a medios fundamentales imprescindibles, se deberán considerar como una acción única.
De acuerdo con el ejemplo planteado, se pueden identificar las relaciones entre las acciones propuestas para cada medio fundamental. o o o o o o
Las acciones 1.1, 1.2, 1.3 y 2.1, son complementarias entre si. Las acciones 3.1, 3.2, y 3.3, son complementarias entre si. Las acciones 4.1 y 4.2 son complementarias entre si. Las acciones 6.1, 6.2 y 6.3 son complementarias entre si. Las demás acciones son independientes entre si. Las acciones 8.1 y 8.2 son excluyentes. 39
Paso 2.4.5:
Definir y describir los proyectos alternativos a considerar
En este paso se deberán definir los proyectos alternativos que se formularán y evaluarán más adelante. Para ello, se agruparán las acciones antes propuestas y relacionadas considerando:
Que cada proyecto alternativo debe contener por lo menos una acción vinculada con cada uno de los medios fundamentales imprescindibles que no sean mutuamente excluyentes.
Que deberán proponerse, por lo menos, tantos proyectos alternativos como medios fundamentales imprescindibles mutuamente excluyentes hayan.
Que si existen acciones mutuamente excluyentes vinculadas con un mismo medio fundamental imprescindible, cada una debe incluirse en proyectos alternativos diferentes.
De esta manera, se definen los proyectos alternativos que serán posteriormente formulados y evaluados. Es importante mencionar que ellos deben contener, por lo menos, una acción cualitativamente diferente. Finalmente, debe describirse brevemente cada uno de estos proyectos alternativos, considerando la información recogida en los pasos previos de esta tarea.
Así, en cuanto al ejemplo que se viene desarrollando en esta sección, se han definido 2 proyectos alternativos sobre la base de los medios fundamentales mutuamente excluyentes. Proyecto Alternativo No. 1 1. Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. 2. Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. 3. Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. 4. Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. 5. Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. 6. Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. 7. Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. 8. Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. 9. Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 10.Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. 11.Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencia según la norma MINSA. 12.Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 40
13.Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 14.Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. 15.Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud.
Proyecto Alternativo No. 2 1. Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. 2. Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. 3. Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. 4. Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. 5. Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. 6. Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. 7. Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. 8. Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. 9. Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 10.Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. 11.Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencia según la norma MINSA. 12.Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 13.Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 14.Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. 15.Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio, de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.
41
MÓDULO 3: Formulación En este módulo se recoge, se organiza y se procesa toda la información relacionada con cada uno de los proyectos alternativos identificados en el módulo anterior; esta información será el punto de partida para evaluar dichos proyectos en el módulo siguiente y seleccionar entre ellos la mejor alternativa. Los dos resultados principales que se deberán obtener a partir del desarrollo de este módulo son: la definición de las metas de los proyectos alternativos, en términos de los servicios que ofrecerá cada uno a determinadas poblaciones objetivo; y la identificación y cuantificación de sus costos totales, a precios de mercado, y su organización en flujos.
TAREA 3.1: El ciclo del proyecto y su horizonte de evaluación El ciclo de los proyectos de inversión pública incluye, básicamente, tres fases13: la preinversión, la inversión y la post inversión.
Preinversión
Depende de la envergadura del proyecto
Factibilidad
Inversión
Post Inversión
Estudios y expediente técnico
Evaluación Ex post
Ejecución
Operación y mantenimiento
Prefactibilidad
Idea
Perfil
A su vez, las fases de cada uno de los proyectos alternativos se podrán subdividir en etapas, las que dependerán de las características particulares de los mismos. La determinación de las fases y etapas de cada proyecto alternativo y su duración es importante por dos razones: en primer lugar, porque permitirá definir las metas parciales (de avance) de los proyectos alternativos; en segundo lugar, para determinar el horizonte de ejecución de cada uno, sobre la base del cual se proyectarán la oferta, la demanda y las necesidades de inversión respectivas.
13
Ver Directiva No. 004-2002-EF/68.01. Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Pública. Aprobada por Resolución Directorial No. 012-2002-EF/68.01. Publicada en el Diario Oficial “El Peruano”: Lima, 22 de noviembre 2002.
42
En esta sección se deberá determinar, para cada proyecto alternativo: La duración de las fases y etapas, si fuera el caso, así como la unidad de tiempo con la que se trabajará cada una de ellas. El horizonte de ejecución y la explicación de cómo éste fue determinado. Paso 3.1.1:
La fase de preinversión y su duración
Como se mencionó anteriormente, el ciclo de los proyectos de inversión pública se inicia con la fase de preinversión, la cual incluye la elaboración de los estudios de perfil (que es materia de la presente Guía), prefactibilidad y factibilidad. En este paso, la unidad formuladora deberá determinar si considera necesaria la elaboración de los estudios de prefactibilidad y de factibilidad (posteriores al perfil) tomando en cuenta, para ello, la envergadura de los proyectos alternativos que serán evaluados. Si se hubiera determinado la necesidad de realizar alguno de estos estudios, se deberá estimar la duración de cada uno de ellos (posteriormente, será necesario estimar también sus costos aproximados de elaboración), así como la unidad de tiempo en la que se trabajará esta fase (usualmente, meses, bimestres o trimestres). Paso 3.1.2:
La fase de inversión, sus etapas y su duración
La fase de inversión incorpora las actividades necesarias para generar la capacidad física que permita ofrecer los servicios del proyecto; finaliza con la “puesta en marcha” u operación del proyecto. Las actividades que suelen considerarse en esta fase incluyen: •
el desarrollo de estudios definitivos o expedientes técnicos y de ejecución del proyecto.
•
la ejecución del proyecto, que incluye la adquisición de activos fijos (como terrenos, edificios, mobiliarios y equipos) e intangibles (licencias y permisos), así como la realización de otros gastos preoperativos, como las adecuaciones de locales y los pagos por adelantado (por ejemplo, vinculados con alquileres y seguros).
Ahora bien, dependiendo de las características particulares de cada proyecto alternativo y de su magnitud, la fase de inversión puede subdividirse en una o varias etapas. Estas pueden ser determinadas de dos maneras: •
Considerando la necesidad de realizar actividades de manera secuencial.- Por ejemplo, en un proyecto grande, puede ser más conveniente definir una primera etapa de construcción, y luego una segunda de equipamiento y capacitación del personal. Este sería el caso típico de institutos especializados u hospitales, que involucran inversiones de gran escala.
•
Considerando la incorporación gradual al proyecto de la población objetivo. Este es el caso de proyectos que se inician atendiendo a un reducido porcentaje de la población objetivo, para luego ir ampliando sus actividades progresivamente, hasta llegar al 100% de la misma. En esta situación, es usual que la inversión sea también progresiva y no necesariamente continua en el tiempo, por lo que esta fase constará de diversas etapas que estarán asociadas con la incorporación gradual de la población objetivo; es así que la fase de inversión terminará cuando finalice la última etapa de la misma (cuando se haya incorporado al 100% de la población objetivo). Finalmente, es importante destacar que, en este caso, esta fase puede superponerse 43
con la siguiente, la de post inversión, pues inmediatamente después de cada etapa de inversión, donde se atienda a un determinado porcentaje de la población objetivo, seguirá una etapa de post inversión asociada a la primera. Este será el caso común de proyectos de ampliación de cobertura de las atenciones de salud, en los que se vayan habilitando paulatinamente los establecimientos de una misma red. Finalmente, es importante determinar la duración de esta fase, que suele depender del tamaño de la inversión así como de la manera cómo ésta se realice. Así pues, por ejemplo, si las etapas consideradas dependen de la incorporación gradual de la población objetivo, la duración de esta fase podría resultar más larga que si las etapas fueran secuenciales. Asimismo, es de esperarse una mayor duración cuanto más grande sea el tamaño de la inversión. En lo que se refiere a la unidad de tiempo en la que se trabajará esta fase, ésta suele ser similar a la de la etapa de preinversión: meses, bimestres o trimestres. Paso 3.1.3:
La fase de post inversión y sus etapas
Esta fase incluye las actividades vinculadas con la operación y mantenimiento del proyecto, así como su evaluación ex post. Consiste, básicamente, en la entrega de los servicios del proyecto, por lo que sus desembolsos se encuentran vinculados con los recursos necesarios para ello: personal, insumos, alquileres, servicios (luz, agua, teléfono), entre los principales. En la mayoría de proyectos esta fase se divide, por lo menos, en dos etapas: la primera, de consolidación del proyecto y, la segunda, de operación del proyecto ya consolidado. Es pertinente hablar de una etapa de consolidación cuando, por razones de presupuesto, de organización, u otras vinculadas con las etapas de la inversión y/o las características de la población beneficiaria, no se pretende llegar al 100% de la capacidad del proyecto en su primer año de operación, sino que se espera alcanzar éste de forma paulatina, ampliando su alcance progresivamente. Cuando el 100% de la población objetivo haya sido atendida se estaría entonces en la etapa de operación del proyecto ya consolidado. Se debe tener presente que la división en estas dos etapas sería pertinente cualquiera sea el motivo por el cual se espere alcanzar la consolidación de manera progresiva. Cabe mencionar que, dado el menor detalle de la información que se dispone para esta fase, especialmente para los períodos más alejados del momento actual, ésta suele trabajarse en unidades de tiempo anuales. Paso 3.1.4:
El horizonte de evaluación de cada proyecto alternativo
El horizonte de evaluación de cada proyecto alternativo está determinado por la suma de las duraciones de la fase de inversión y post inversión. La definición del horizonte de evaluación es necesaria por dos motivos. En primer lugar, porque es indispensable establecer el período a lo largo del cual deberán realizarse las proyecciones de la oferta y la demanda. En segundo lugar, porque determinado este horizonte se podrán considerar los valores residuales de los activos con una vida útil mayor, así como el costo de reponer aquellos activos con una vida útil menor que el horizonte de evaluación definido14.
14
Al respecto, cabe mencionar que, de acuerdo con los parámetros de evaluación definidos por el SNIP, el valor de recuperación de una inversión será cero en todos los casos en que ésta no tenga un uso alternativo, aún cuando no se haya terminado de depreciar al final del horizonte de evaluación. Este tema será tratado con más detalle posteriormente.
44
Por su parte, la vida útil de un proyecto es el número de años durante el cual éste es capaz de generar beneficios por encima de sus costos esperados, por lo que podría fácilmente asociarse con el período de post inversión antes definido. Sólo en el caso en que la capacidad del proyecto para generar beneficios se encuentre vinculada con aquella de sus activos físicos, se considerará como vida útil del proyecto a la que corresponda a los activos físicos de mayor costo de inversión. Sin embargo, el proyecto podría no requerir activos físicos importantes (como sería el caso de aquellos proyectos orientados a la sensibilización y capacitación de personal, a mejoras en la gestión y organización de procesos, entre otros), en cuyo caso se tendría que determinar la vida útil como el período durante el cual se espera que el proyecto mantenga los beneficios netos alcanzados. Sin embargo, aunque esta definición teórica es fácil de entender, usualmente, en la práctica, es difícil establecer la vida útil de esta manera con cierto nivel de precisión. No obstante, esta dificultad teórica no se traduce en una restricción operativa ya que usualmente la vida útil y la fase de post inversión pueden ser diferentes. Una de las principales razones para ello son los recursos económicos de los que el proyecto podría disponer. Así, si sólo se pueden asegurar dichos recursos para un período inferior a la vida útil del proyecto, será necesario trabajar con una fase de post inversión menor a ella. Cabe mencionar que, de acuerdo con los parámetros de evaluación establecidos por el SNIP15, el horizonte de evaluación no debe ser mayor a 10 años, a menos que exista una razón justificada para ello. Si se decidiera optar por un horizonte de evaluación mayor, se deberán presentar los argumentos técnicos que justifiquen esta decisión, así como los acuerdos o medidas que demuestren que será posible contar con los recursos económicos necesarios para la operación y mantenimiento del proyecto durante ese mayor período de tiempo16. Paso 3.1.5:
Organizar las fases y etapas de cada proyecto alternativo
Después de determinar las etapas de cada una de las fases, y su duración, así como el horizonte de evaluación de los proyectos alternativos, es necesario organizar el desarrollo de las dos primeras. Para ello, será necesario, en primer lugar, determinar la unidad de tiempo con la que se trabajará cada fase. En el caso de la fase de inversión es recomendable utilizar datos mensuales, bimensuales o trimestrales, ya que suele ser relativamente corta y, generalmente, se cuenta con información de mayor precisión; por el contrario, para trabajar la fase de post inversión, donde las proyecciones suelen ser más gruesas, será más sencillo utilizar unidades de tiempo mayores, como semestres o años.
Como vimos en el módulo de identificación, en el ejemplo que se está trabajando en esta guía se han identificado 2 proyectos alternativos, en los cuales se ha supuesto un horizonte de evaluación de 10 años. Asimismo, cualquiera sea la alternativa, se trabajará con dos fases: i) la de inversión, que comprende una inversión inicial, con una duración de 6 meses, e inversiones adicionales a lo largo de la vida útil de los proyectos y, ii) la de post inversión, con una duración de 10 años. En el caso de la primera fase, las actividades serán programadas en períodos mensuales (a pesar de que las cifras del
15
Ver Anexo SNIP-09 en: Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, Lima: enero 2003. 16 En este caso sería indispensable, también, realizar un análisis de sensibilidad de la rentabilidad del proyecto ante cambios en el horizonte de evaluación, a fin de establecer en qué medida afecta a la primera trabajar con un horizonte de 10 años versus la posibilidad de utilizar el horizonte planteado por el formulador. El tema de análisis de sensibilidad se verá en el siguiente módulo.
45
flujo de costos serán presentadas en términos anuales), mientras que para la post inversión se trabajará anualmente. Cabe mencionar que la fase de inversión comprenderá tres etapas. La primera etapa se desarrollará durante el segundo semestre del año 0 e implica la realización de estudios, además de la adquisición de equipos o la recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los ya existentes, según sea el caso. La segunda fase también se desarrollará durante el mismo periodo, e implica la realización de estudios y la rehabilitación y mejoramiento de ambientes ya existentes. Finalmente, la tercera fase se llevará a cabo en los últimos tres meses del año 0 e incluye la contratación y primeras capacitaciones del personal. Luego, y ya durante la fase de post-inversión, se contratará el personal adicional que sea necesario y se llevarán a cabo programas de capacitación y actualización. Cabe resaltar que, dependiendo del proyecto alternativo que se evalúe, la primera etapa de inversión variará puesto que se evaluará la adquisición de nuevos equipos, o la reparación de los ya existentes. El espacio temporal que requieren dichas etapas se mantiene independientemente del proyecto alternativo que se evalúe. ESQUEMA DE FASES Y ETAPAS – PROYECTOS ALTERNATIVOS 1 Y 2 Año 0 y 1 Meses 7 – 12
Meses 10 - 12
Años 1 – 10 Año 1
INVERSIÓN Etapa I Estudios, adquisiciones o recuperación de equipos INVERSIÓN Etapa II Estudios, rehabilitación y mejoramiento de ambientes
POST INVERSIÓN Operación y mantenimiento Contratación y capacitación de personal
INVERSIÓN Etapa III Contratación y capacitación de personal
Paso 3.1.6:
El tamaño y la localización óptima de la inversión, y los momentos óptimos de inicio y finalización de cada proyecto alternativo
Un proyecto alternativo puede ser rentable dadas ciertas características definidas; no obstante, dicha rentabilidad puede ser sustancialmente mayor si es que se toman algunas decisiones respecto a la forma y los tiempos de llevarlo a cabo. Específicamente, hay cuatro variables de decisión que podrían ser claves al momento de diseñar y formular la alternativa de inversión: la escala de la inversión, es decir, el volumen de servicios a ofrecer y/o la magnitud de población beneficiaria que se espera atender; la localización del proyecto, es decir, cuál es la ubicación más adecuada y beneficiosa para el desarrollo del proyecto; el momento de inicio y fin de la alternativa de inversión que garantiza una mayor rentabilidad. 46
En todos estos casos, hay que preguntarse cómo mejora la rentabilidad del proyecto ante cambios en las variables establecidas: ante un aumento de la escala de inversión, ante una modificación de la ubicación del proyecto, o ante movimientos de las fechas de inicio y fin del mismo. Estas interrogantes se deben realizar a este nivel de perfil de tal forma que permitan definir alternativas posibles para llevar a cabo un mismo proyecto, que sean evaluadas en el siguiente módulo (por ejemplo, la ubicación A y la B para un mismo proyecto pueden convertirse en dos alternativas a evaluar). No obstante, de observarse que cambios en alguna de las variables mencionadas generan modificaciones importantes en la rentabilidad del proyecto, será indispensable realizar análisis más específicos y profundos al respecto, como parte de los estudios de prefactibilidad y factibilidad que deban hacerse en casos como éste. Paso 3.1.6.a: Análisis de Riesgo para las decisiones de localización y diseño
En este paso es importante determinar si en las decisiones de localización y diseño, entre otras, se están incluyendo mecanismos para evitar la generación de vulnerabilidades por exposición, fragilidad y resiliencia. Por exposición se entiende a las decisiones y prácticas que ubican a una infraestructura en las zonas de influencia de un peligro. Fragilidad se refiere al nivel de resistencia y protección frente al impacto de un peligro-amenaza, es decir, a la inseguridad estructural de las edificaciones debido a formas constructivas inadecuadas. Por último, la resiliencia está asociada al nivel de asimilación o la capacidad de recuperación que pueda tener la unidad social (persona, familia, comunidad) frente al impacto de un peligro-amenaza. Al respecto, resulta necesario llenar la Lista de Generación de vulnerabilidades por Exposición, Fragilidad o Resiliencia en el proyecto, que se muestra en el Apéndice 04. Si como resultado del llenado de la Lista se observa que existen condiciones de peligro y/o vulnerabilidad, será necesario que el proyecto incorpore las medidas estructurales y no estructurales de reducción de riesgo que sean necesarias.
En el desarrollo del Proyecto, el análisis de riesgo en la localización y diseño del proyecto muestra a través de la Lista de generación de vulnerabilidades la siguiente información: Preguntas A. Análisis de Vulnerabilidades por Exposición (localización)
Si
1. ¿La localización escogida para la ubicación del proyecto evita su exposición a peligros de origen natural? 2. Si la localización prevista para el proyecto lo expone a situaciones de peligro, ¿Es posible técnicamente, cambiar la ubicación del proyecto a una zona no expuesta?
No X X
B. Análisis de Vulnerabilidades por Fragilidad (diseño)
Si
1. ¿La infraestructura va a ser construida siguiendo la normativa vigente, de acuerdo con el tipo de infraestructura que se trate?
X
No
47
Preguntas 2. ¿Los materiales de construcción utilizados consideran las características geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto? 3. ¿El diseño ha tomado en cuenta las características geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto? 4. ¿Las decisiones de fecha de inicio y de ejecución del proyecto, toman en cuenta las características geográficas, climáticas y físicas de la zona de ejecución del proyecto?
X
C. Análisis de Vulnerabilidades por Resiliencia
Si
1. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos técnicos (por ejemplo, sistemas alternativos para la provisión del servicio) para hacer frente a la ocurrencia de peligros naturales? 3. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos organizativos (por ejemplo, planes de contingencia), para hacer frente a los daños ocasionados por la ocurrencia de peligros naturales?
X
X X
No
X
Considerando que el área de influencia de las Microrredes de Yauri y Techo Obrero registran principalmente peligros de sismos, se deberá considerar en el componente de infraestructura de ambas alternativas la observación de las normas sismorresistentes de acuerdo con las características geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto.
TAREA 3.2: Análisis de la demanda En esta sección se deben estimar y proyectar los servicios de salud que serán demandados en el ámbito geográfico de acción del proyecto. Para ello, en términos generales, se debe incluir: La determinación de los servicios de salud que el proyecto busca ofrecer y la unidad en que éstos serán medidos. Un diagnóstico de la situación actual de la demanda de los servicios de salud que el proyecto ofrecerá, incluyendo una descripción de sus principales determinantes. La proyección de la población referencial. La proyección de la población demandante potencial y efectiva sin proyecto. La proyección de los servicios demandados sin proyecto. La proyección de los servicios demandados con proyecto. Todas las estimaciones deben ser realizadas tomando como base el momento de inversión del proyecto, para ser luego proyectadas a lo largo del horizonte de evaluación del mismo17. Por otro lado, resulta útil destacar que en esta tarea, y en las siguientes, será necesario disponer de información estadística pertinente. Debe recordarse, sin embargo, que para la elaboración del perfil no será necesario recoger información primaria, sino que será suficiente utilizar información secundaria y cualquier otro estudio disponible sobre el tema18. 17
Es recomendable sustentar todos los procedimientos y supuestos utilizados para realizar las mencionadas estimaciones y proyecciones. 18 Entre las fuentes más importantes, utilizadas en el modulo 2 para elaborar el diagnóstico de la situación actual, se encuentran el Censo Nacional de Población y Vivienda 1993 (y otros censos que puedan realizarse más adelante), las encuestas de niveles de vida y de hogares, la encuesta
48
Paso 3.2.1:
Los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá
Los proyectos alternativos determinados en el módulo de identificación involucrarán, seguramente, la entrega de más de un servicio de salud, especialmente si incorporan más de una acción. Por ello, es necesario identificar, en cada caso, los diferentes tipos de servicios que serán ofrecidos. Estos dependerán del nivel de atención y complejidad del establecimiento (o establecimientos) con el que se relacione el proyecto. Estos niveles de resolución están definidos en la Norma Técnica Nº 021/MINSA/DGSP V.01 que establece los tipos de atención y los niveles de resolución por Categorías de los Establecimientos del Sector Salud. Generalmente, estos establecimientos se encuentran organizados dentro de una Red asistencial de salud, compuesta por uno o más establecimientos de cada nivel de complejidad. La idea de una Red es aprovechar las economías de escala en la prestación de servicios existentes, a través del trabajo conjunto de los establecimientos, dado su distinto nivel de especialización. Las redes pueden estar conformadas, a su vez, por microrredes compuestas únicamente por establecimientos de primer y segundo nivel. A fin de ilustrar esta organización, pensemos en una persona que requiere una atención básica de salud, de medicina general, por ejemplo. Ella podrá recurrir al Puesto de Salud más cercano; si después de la mencionada consulta se detecta que la persona requiere alguna prueba de diagnóstico más compleja, será referida al Centro de Salud de la Red (o Microrred); finalmente, si se establece la necesidad de realizar algún procedimiento o intervención especializada, seguramente será derivado al Hospital Regional (nivel de atención II, nivel de complejidad 5º o 6º). Asimismo, es posible, aunque no recomendable, que el paciente recurra directamente a establecimientos de complejidad más alta que aquella que requiere su dolencia o necesidad de atención. Los principales servicios a considerar son básicamente los siguientes: • Servicios finales19: que son aquellos directamente demandados por los pacientes. • Servicios intermedios20: que son aquellos recibidos por el paciente pero como consecuencia de haber recibido un servicio final; por lo mismo su demanda se deriva de la del primer tipo de servicios. • Servicios de apoyo21: que pueden ser recibidos por el paciente o directamente brindados al servicio final o intermedio. Por lo tanto, su demanda se deriva de la de los servicios finales e intermedios. • Servicios generales22: que son los que dan soporte a todos los anteriores, por lo que su demanda se deriva de la estimada para estos últimos. • Otros servicios: actividades de capacitación cuya modalidad dependerá de la complejidad de cada establecimiento de salud. No todos los establecimientos de salud ofrecen todos estos servicios, ya que la oferta depende de su nivel de resolución. Los Puestos de Salud generalmente ofrecen servicios de promoción, capacitación, consultas preventivas y consultas curativas; eventualmente, si el demográfica y de salud familiar (ENDES), las estadísticas del Ministerio de Salud y de los establecimientos de salud, entre otros. 19 Incluye consulta externa (médica, odontológica y especialidades básicas), emergencia, hospitalización, atención de partos y cesáreas, intervenciones quirúrgicas y medicina preventiva. 20 Se refiere a diagnóstico por imágenes, laboratorio clínico, banco de sangre y epidemiología. 21 Vinculados con los servicios de farmacia, admisión, caja, administración, entre otros. 22 Incluye mantenimiento, esterilización, lavandería, cocina, etc.
49
Puesto o Centro de Salud cuenta con camas, ofrecerá también servicios de reposo, en caso que sea necesario. Asimismo, sus servicios intermedios son casi inexistentes, y los de apoyo y los generales, bastante básicos. En el caso de los establecimientos de segundo nivel de atención ofrecen, además, intervenciones quirúrgicas e internamiento (aunque generalmente se trata de intervenciones quirúrgicas menores, que requieren cortos períodos de hospitalización), así como una gama de servicios intermedios más completos. Finalmente, los establecimientos de tercer nivel de atención, ofrecen todos los servicios mencionados al mayor nivel de complejidad, así como la gran mayoría de los servicios de apoyo y generales.
En el ejemplo desarrollado, todos los proyectos alternativos identificados buscan ofrecer los siguientes servicios finales en las microrredes: controles pre natales a las gestantes, controles de puerperio a las madres lactantes, atención de partos institucionales, hospitalización después del parto, controles de crecimiento a niños de 0-3 años, consultas en EDA e IRA a niños menores a 3 años, y actividades de IEC. Directamente vinculados con los anteriores, se ofrecerán los siguientes servicios intermedios: exámenes de laboratorio, y triaje. Asimismo, se brindarán los siguientes servicios de apoyo: farmacia y administración. Finalmente, se brindará el servicio general de esterilización y los demás servicios generales. También hay que considerar como servicio los traslados por referencias dentro y fuera de las microrredes. Cabe resaltar que, dado el objetivo de política relacionado con la ejecución del proyecto, no se intervendrá sobre todos los servicios brindados por los Puestos y Centro de Salud sino solamente sobre aquellos servicios directamente relacionados con la atención materno-infantil. Considerando las características de la intervención, es necesario analizar como se vinculan cada uno de estos servicios de acuerdo con el nivel de complejidad de cada uno de los establecimientos de las Microrredes. Población de referencia
Servicios finales Controles pre natales a las gestantes Controles de puerperio Atención de partos institucionales Hospitalización después del parto Consultas en EDA e IRA a niños menores a 3 años Controles de crecimiento a niños de 0-3 años Actividades de IEC Servicios intermedios Exámenes de laboratorio Triaje
Puestos de Salud
Centros de Salud
Centro de Salud Yauri (FOB)
Gestantes
X
X
X
Puérperas Gestantes
X
X X
X X
Gestantes
X
Niños de 0-3 años
X
X
X
Niños de 0-3 años
X
X
X
Gestantes y madres de niños de 0 a 3 años
X
X
X
X
X
X
X
Gestantes, Lactantes y niños menores de 3 años Gestantes, Lactantes y niños
X
50
menores de 3 años Servicios de apoyo Farmacia/botiquín Administración
Servicios generales Esterilización Servicios Generales
Paso 3.2.2:
Gestantes, Lactantes y niños menores de 3 años Gestantes, Lactantes y niños menores de 3 años
X
Gestantes, Lactantes y niños menores de 3 años Gestantes, Lactantes y niños menores de 3 años
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Diagnóstico de la situación actual de la demanda de los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá
En esta sección se debe incluir un breve diagnóstico de la situación de la demanda actual de los servicios de salud que cada proyecto alternativo busca ofrecer, así como sus principales determinantes. Entre los aspectos que se deben considerar se encuentran:
La identificación de las características de la población, y otros aspectos externos a ella, que hacen que requiera los servicios que serán ofrecidos por cada proyecto alternativo. Las razones por las cuales dicha población no demanda en la actualidad los servicios ofrecidos, a pesar de necesitarlos (falta de reconocimiento de la importancia de recibir dicho servicio, problemas de acceso geográfico y/o económico, barreras socio-culturales, entre otras).
En el caso del sector salud el análisis de la demanda debe pasar, en primer lugar, por un cabal entendimiento de las necesidades de atención de las poblaciones que serán beneficiadas con el proyecto. Las fases en el proceso de atención de la salud son básicamente tres: la promoción, la prevención y la recuperación. Para cada una de estas fases, es necesario distinguir tres tipos de poblaciones con diferentes niveles de necesidad: •
Población con necesidades reales – se encuentra conformada por la población ubicada en un área geográfica específica que presenta necesidades de atención de salud.
•
Población con necesidades sentidas – se encuentra conformada por aquella proporción de la población con necesidades reales que considera que requiere atención de salud y que está dispuesta a recibirla (pero que no necesariamente la está buscando).
•
Población con necesidades sentidas que busca atención médica – se encuentra conformada por aquella proporción de la población con necesidades sentidas que, además de considerar que requiere atención de salud, la busca realmente (es decir, se deja de lado a aquellos que, aún siendo conscientes de necesitar atención, no la buscan y por tanto no se atienden). 51
Las relaciones existentes entre estos tres grandes grupos de población varían de acuerdo a la fase del proceso de atención de salud a la que se haga referencia. Así: •
Proporción Población con necesidades sentidas / Población con necesidades reales. Generalmente, esta proporción es menor a uno, pues usualmente la población con necesidades reales es mayor que aquella con necesidades sentidas. Son los servicios de recuperación los que muestran una mayor proporción de necesidades sentidas sobre las reales puesto que están, principalmente, asociados con enfermedades que presentan síntomas concretos y que, por tanto, vuelven más clara y evidente la necesidad de buscar atención. La proporción más pequeña se encuentra asociada con los servicios de promoción ya que muchas de las personas que requieren información sobre algún servicio de salud no son conscientes de dicha necesidad. Por el contrario, las necesidades de prevención suelen ser más evidentes, dada la difusión que han recibido en los últimos tiempos, razón por la cual la mencionada proporción es ligeramente mayor que en el caso de los servicios de promoción.
•
Proporción Población con necesidades sentidas que buscan atención / Población con necesidades sentidas. Así como en el caso anterior, esta proporción es generalmente menor a uno, porque aún cuando las personas consideran que tienen la necesidad de recibir algún tipo de atención de salud, no todas ellas la buscan realmente. Asimismo, esta proporción variará dependiendo de la fase del proceso de salud al que se haga referencia. Generalmente, esta proporción será menor en el caso de los servicios de promoción que en los de prevención, puesto que lo segundo es visto como más “necesario” que lo primero. Sin embargo, no es posible establecer claramente si esta proporción es mayor o menor en el caso de los servicios de recuperación respecto a aquellos de prevención; por un lado, los primeros son evidentemente más urgentes que los segundos, no obstante, suelen depender mucho más del nivel de acceso a dichos servicios, asociado con las barreras económicas o socioculturales existentes; los segundos suelen ser en cambio muchas veces gratuitos.
Las relaciones antes descritas pueden resumirse en el siguiente gráfico.
Prevención
Necesidades reales
Promoción
Recuperación
Necesidades sentidas Necesidades sentidas que buscan atención
52
El análisis de la demanda debe contemplar, además, la dimensión de sexo y edad de los tres tipos de poblaciones definidas23, en el entendido de que las necesidades de cada grupo de edad son diferentes, como pasa también entre hombres y mujeres. Estas dimensiones permiten identificar con mayor claridad el perfil epidemiológico de la población objetivo del proyecto, así como derivar las necesidades reales, sentidas y la búsqueda de atención (demanda) de la misma. Dicho perfil debe ser analizado en su dimensión temporal, considerando sus tendencias históricas y la proyección de su comportamiento futuro. Este diagnóstico debe identificar no sólo la presencia (efectiva o potencial) de los episodios de enfermedad (sean relacionados con la salud pública o individual) si no también las necesidades asociadas a las mismas a lo largo de todo el proceso de atención de la salud, es decir, incluyendo también la promoción y la prevención.
A continuación se muestra un breve resumen de los aspectos más importantes vinculados con la situación actual de la demanda y sus determinantes, para el caso del ejemplo: • La población que abarcan las microrredes de Yauri y Techo Obrero (de acuerdo a información de la DISA Cusco y del INEI) ascendía a 84,838 personas en el año 2000, el 99% de los cuales (83,990) corresponden a la población de referencia del MINSA. De esta población de referencia, aproximadamente, el 26.50%24 (22,261) corresponde a mujeres en edad fértil (entre 15 y 49 años) y el 6.24%25 (5,241) corresponde a niños menores de tres años, respectivamente. • Actualmente, el análisis de la situación de la salud en las microrredes del Cusco revelan tasas de mortalidad materna y perinatal por encima del promedio nacional: 271.2 por 100,000 nacidos vivos y 38.4 por mil nacidos vivos, respectivamente. • Entre los principales problemas identificados por el lado de la demanda se encuentra la subsistencia de barreras económicas, geográficas y culturales que limitan significativamente el acceso de la población a los servicios de salud, principalmente de la población más pobre.
Paso 3.2.3:
Determinación de la demanda efectiva de los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá
Para estimar la demanda efectiva de los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá es necesario tener en cuenta las poblaciones que estarán involucradas en su determinación. De esta forma es necesario considerar: 1. Población referencial - Es la población total del área o áreas geográficas donde se llevará a cabo el proyecto y, generalmente, se refiere a aquella asignada al o los establecimientos, redes o microrredes vinculados con el problema de salud que se quiere solucionar26.
23
Los grupos de edad que se manejan en lo que se refiere a la atención de la salud incluyen: el período neonatal (desde el nacimiento hasta los 7 días de nacido), el período perinatal (desde las 28 semanas de gestación hasta los 28 días de nacido), la infancia (menores de 1 año), preescolares (entre 1 y 4 años), escolares (entre 5 y 17 años), adolescentes (entre 10 y 19 años), adultos (entre 20 y 64 años), adultos mayores (65 años o más), mujeres en edad fértil (entre 15 y 49 años) y gestantes. 24 ENDES 25 Dato obtenido a partir de las madres gestantes y la tasa de mortalidad infantil. 26 No se debe confundir con aquella que demanda referencias desde establecimientos de menor nivel de atención hacia a aquellos más complejos.
53
2. Población demandante potencial – Es la población con necesidades sentidas, que potencialmente requerirá el tipo de servicios que el proyecto pretende ofrecer, y que forma parte de la población referencial. 3. Población demandante efectiva – Es la población con necesidades sentidas que busca atención médica, es decir, aquella que requerirá y demandará efectivamente el tipo de servicios que el proyecto pretende ofrecer. Deberá considerarse solamente la población que busca el servicio de salud en los establecimientos de la institución que lleva a cabo el proyecto, en el caso específico de esta Guía, los del MINSA, así como la que recibe atención no institucional27. A continuación, y a modo de ilustración, se presenta un gráfico en el que se intentan relacionar los conceptos antes definidos respecto de las poblaciones que requieren atenciones de salud y las diferentes definiciones de demanda presentadas.
Población demandante efectiva Población demandante potencial
Población con necesidades reales Población Referencial Población sin necesidades reales
Población con necesidades sentidas
Población que busca atención
Población que no busca atención
Población con necesidades no sentidas
En esta tarea nos abocaremos a la estimación de la demanda efectiva, para lo cual se deberá considerar, en cada uno de sus pasos, el diagnóstico de la situación actual de la demanda y sus determinantes (ver paso 3.2.2).
27
Note que estas constituyen las poblaciones objetivo del MINSA: aquellos que ya se atienden en sus establecimientos de salud, así como quienes recurren a proveedores informales no calificados por problemas de acceso o barreras socio-culturales.
54
Paso 3.2.3.a: La población referencial Es la población total del área o áreas geográficas donde se llevará a cabo el proyecto y, generalmente, se refiere a aquella asignada al o los establecimientos, redes o microrredes vinculados con el problema de salud que se quiere solucionar. Su estimación tiene que estar actualizada a fin de reflejar la realidad del momento en que se lleva a cabo la formulación; ello es particularmente importante porque la proyección de esta población se realiza sobre la base de dicha estimación. En términos generales, se pueden utilizar tres métodos alternativos para realizar esta estimación: i.
A partir de información estadística actual disponible, cuando dicha información existe. Entre las posibles fuentes de información se encuentran: las DISAS de cada región; los censos de población si fueron realizados en el año en cuestión o próximos a él; la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES); otros estudios específicos encargados a entidades confiables.
ii.
A partir de una tasa de crecimiento28, cuando existe información estadística que no es actual. Este es el método más utilizado, porque los censos y estudios específicos no suelen ser llevados a cabo frecuentemente. En este caso, es necesario definir primero una tasa de crecimiento anual de la población referencial; generalmente, se utiliza la última tasa intercensal29. Luego, se aplica dicha tasa de crecimiento para actualizar la información estadística disponible (aquella correspondiente al año “m”), es decir: tasa Población Población = × Referencial +1 Referencia l intercensa l ( año " j ") ( año " m")
iii.
" j − m"
A partir de información indirecta existente y supuestos simplificadores, cuando la información existente no se encuentra disponible en el detalle necesario. Sin embargo, usualmente existe información indirecta que permitirá estimar la población referencial en cuestión, con la ayuda de supuestos simplificadores razonables. Es importante recordar que dicha estimación debe referirse al año del estudio del proyecto, lo cual implicará aplicar una tasa de crecimiento si la información indirecta no es actual. Finalmente, cabe resaltar que la aplicación de este tercer método debe ser muy cuidadosa, puesto que el grado de ajuste a la realidad de la estimación que
28
Existen otros métodos para proyectar la población que no han sido incluidos en esta sección porque, en su mayoría, requieren la estimación de una función de crecimiento de la población no geométrica (es decir, que no tiene una tasa de crecimiento estable), la que supone un trabajo estadístico especializado que escapa al alcance del perfil. Es por ello que se ha preferido trabajar con el modelo de crecimiento geométrico. También podrían utilizarse las proyecciones de la población que se encuentren disponibles, siempre que provengan de fuentes confiables. 29 La tasa intercensal anual es una tasa de crecimiento histórica cuya estimación requiere, además del dato estadístico ya disponible (año m), otro referido a la misma población, pero de un período previo (año b). Así: tasa intercensal = " m − b"
Población Referencial ( año " m" ) −1 Población Referencial ( año " b" )
55
se lleve a cabo dependerá de los supuestos elaborados. En la medida de lo posible, será necesario asesorarse con personas expertas en el tema. Seguidamente, la población de referencia estimada debe proyectarse considerando el horizonte de evaluación del proyecto antes definido, y utilizando nuevamente la tasa de crecimiento intercensal (a menos que se tenga información confiable sobre posibles cambios en el ritmo de crecimiento de la población referencial). Así, para cada período “t”: tasa Población Población = × Referencial +1 ( período "t ") Referencial ( período " j ") intercensa l
"t − j "
Finalmente, es importante resaltar que la estimación y la proyección de la población referencial debe ser hecha considerando su composición por ubicación geográfica y grupos de edad ya que es de esperar que las demandas por servicios de salud se vean muy influenciadas por estas variables30.
Para el ejemplo, la población de referencia de los proyectos alternativos planteados es toda aquélla que se encuentra asignada a las microrredes de Salud Yauri y Techo Obrero. Esta población asignada representa el 99% de la población total que habita en los ámbitos territoriales de ambas microrredes. Dado que parte de la información relacionada con la población con necesidades reales se obtendrá de la ENDES, se ha considerado pertinente utilizar la información sobre población que procede de datos del INEI para los mismos años de realización de la mencionada encuesta como dos puntos de referencia en el tiempo: 1996 (79,338 personas) y 2000 (84,838 personas). Utilizando la información de 1996 y el 2000, se calcula la tasa de crecimiento intercensal para la población referencial total y se proyecta esta última, tal como se muestra a continuación.
[84,838](2000) tasa − 1 = 1.0169 − 1 = 0.0169 intercensa l = (2000 −1996) [79,338 ] (1996) Población 2004 − 2000 = [84,838](2000) × {[0.0169 ] + 1} = 90,719 Referencial (2004) Población 2005 − 2000 = [84,838](2000) × {[0.0169 ] + 1} = 92,252 Referencial (2005) • • • Población 2014 − 2000 = [84,838](2000) × {[0.0169] + 1} = 107,269 Referencial (2014)
30
Si se tuviera información específica sobre las tasas de crecimiento de la población por ubicación geográfica y/o grupos de edad, se debería hacer la proyección para cada área y grupo específico, y sólo al final sumarlas.
56
Finalmente, a esta proyección de la población total se le aplicará el porcentaje de la población que se encuentra asignada al MINSA (99% de la población total) para obtener la población de referencia del proyecto. Cuadro 1 Población Total Población Referencial (99%)
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
90,719
92,252
93,811
95,396
97,008
98,647
100,314
102,010
103,733
105,486
107,269
89,812
91,330
92,873
94,443
96,038
97,661
99,312
100,990
102,696
104,432
106,196
Por otro lado, será importante conocer la distribución de la población por los grupos de edades objetivo del proyecto a lo largo de estos años. Para ello, se hará uso de las estimaciones y proyecciones de los grupos poblacionales realizados por la ENDES. Utilizando la tasa de mujeres en edad fértil de la ENDES para 1996 (25.8%) y 2000 (26.5%), se estima una tasa de crecimiento de 2.37% para este grupo poblacional31, y se procede a calcular la cantidad de mujeres en edad fértil para el ámbito de intervención del Proyecto. Similar procedimiento se utiliza para estimar estos parámetros en los niños de 0 a 3 años. Cuadro 2 Grupo Poblacional MEF Niños de 0 a 3 años
% sobre la población (1996) 25.8% 7.5%
Población (1996) 20,266 5,891
% sobre la población (2000) 26.5% 6.24%
Población (2000) 22,261 5,241
Tasa de crecimiento anual (1996-2000)% 2.37% -2.88
Con esta información se procederá a proyectar la población referencial por grupos poblacionales. Para ello, en primer lugar, se calculará la población por grupo para el 2000 utilizando las proporciones sobre la población y luego se proyectarán cada una de ellas para todos los años del horizonte de evaluación, aplicando al resultado la tasa de crecimiento anual correspondiente. Por ejemplo, para proyectar las mujeres en edad fértil se utiliza el siguiente procedimiento:
[MEF ]( 2000) = [Pob _ referencia]( 2000 × [%MEF ]
= 83,990 × 26.5% = 22,261
[MEF ]( 2004) = [MEF ]( 2000) × [1 + tasa _ crecmef ]( 2004−2000) = 22,261 × (1 + 2.37%) ( 2004−2000) = 24,452 • •
[MEF ]( 2014) = [MEF ]( 2000) × [1 + tasa _ crec _ mef ]( 2014− 2000) = 22,261× (1 + 02.37%) ( 2014− 2000) = 30,919
31
Obtenido a partir de la comparación de mujeres en edad fértil de los años 1996 y 2000.
57
Siguiendo este mismo procedimiento para los niños menores de 3 años obtenemos:
[Niños _ menores _ de _ 3años ]( 2000) = [Pob _ referencia]( 2000 × [% _ niños _ menores _ de _ 3años ] = 83,990 × 6.24% = 5,241
[Niños _ menor _ 3]( 2004) = [Niños _ menor _ 3]( 2000) × [1 + tasa _ crec _ mef ]( 2004−2000) = 5,241× (1 − 2.88%) ( 2004−20 • •
[Niños _ menor3]( 2014) = [Niños _ menor 3]( 2000) × [1 + tasa _ crec _ mef ]( 2014− 2000) = 5,241× (1 − 2.88%) ( 2014− 2000) = 3,481
Luego de los cálculos, la población referencial es presentada de la siguiente manera: Cuadro 3 Población Referencial Mujeres en edad fértil Niños de 0 a 3 años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
89,812
91,330
92,873
94,443
96,038
97,661
99,312
100,990
102,696
104,432
106,196
24,452
25,032
25,627
26,235
26,858
27,496
28,149
28,817
29,501
30,202
30,919
4,663
4,528
4,398
4,271
4,148
4,029
3,913
3,800
3,691
3,584
3,481
Paso 3.2.3.b: La población con necesidades reales y la población con necesidades sentidas sin proyecto Estas dos poblaciones se estiman y proyectan sobre la base de la población referencial. El término “sin proyecto” se refiere a que esta estimación y proyección deben realizarse considerando que el proyecto no existe, en oposición a lo que sucedería si el proyecto existiera (la situación “con proyecto”). En el caso de la población con necesidades reales se requiere establecer la proporción de la población referencial que es afectada por el problema de salud que se analiza. Ello puede ser hecho a través de la información de censos (estructura de la población por edades y sexo, en el entendido de que estos grupos etáreos tienen distintos requerimientos de atención de salud), o de estadísticas proporcionadas por el Ministerio de Salud y/o las DISAS (sobre la incidencia de las principales enfermedades en las diversas zonas de análisis). Luego será necesario proyectar esta proporción en el tiempo, dado el contexto que se espera en el ámbito de la salud si es que no se lleva a cabo el proyecto (de hecho, si no se modifican las condiciones imperantes entre la población objetivo la situación de la salud podría empeorar, incrementándose dicho porcentaje). De esta manera:
58
Población % Población Referencial con necesidade s = que es afectada por × Población Referencial t el problema de salud reales t t
Un procedimiento similar se debe seguir para el cálculo de la población con necesidades sentidas, es decir, aquella que reconoce tener el problema de salud o la necesidad de prevenirlo. Dicha población puede ser calculada como proporción de la población con necesidades reales o de la población referencial, dependiendo del nivel de precisión de la información disponible. Lo segundo suele ser más sencillo a través del uso de las encuestas de niveles de vida y de hogares, así como de las ENDES o la ENAHO, las que suelen traer preguntas del tipo “¿se ha sentido usted enfermo durante las cuatro últimas semanas?”. No obstante, en el caso de las actividades preventivas, difícilmente se encuentra información respecto de la población que realmente cree necesitarlas. Si es que no es posible disponer información de esta naturaleza, o de estudios de campo realizados en las zonas afectadas, puede suponerse, como último recurso, que las necesidades reales son iguales a las sentidas32. Por último, es necesario proyectar la evolución de la población con necesidades sentidas a lo largo del horizonte de análisis del proyecto, determinando los posibles cambios en la proporción de la misma respecto de la población con necesidades reales o de la población referencial, si es que no se llevara a cabo el proyecto (en la situación sin proyecto). Formalizando este procedimiento: Población % Población con necesidade s con necesidade s = reales (o referencia l) que reconoce sentidas tener el problema de salud t
× Población con necesidade s reales (o referencial ) t t
Cabe resaltar que los distintos grupos poblacionales que conforman la población de referencia del proyecto pueden tener en distintas proporciones necesidades reales y sentidas, según cual sea el servicio de salud que se encuentre involucrado. Por ejemplo, los niños menores a 3 años tendrán una proporción de necesidades reales para los servicios curativos por EDAs e IRAs (aproximadamente 55%) que será diferente a la proporción de necesidades reales utilizada para los Controles de Crecimiento (100% del total de niños menores a 3 años). Por tanto, resulta necesario que el procedimiento antes detallado para calcular la población con necesidades reales y posteriormente la población con necesidades sentidas se lleve a cabo de acuerdo a cada una de las distintas fases del proceso de atención de salud: la promoción, la prevención y la recuperación.
Para el caso del ejemplo, como paso previo a la determinación de la población con necesidades reales y sentidas, primero se determina como se vinculan cada uno de los diferentes servicios de salud que proveerá el proyecto de acuerdo con las distintas fases del proceso de atención de la salud, tal como se observa a continuación:
32
Ello es válido si es que se tiene en cuenta que la presente Guía se concentra en el desarrollo metodológico a nivel de perfil. No obstante, en un estudio de prefactibilidad o factibilidad, de no disponerse de la información necesaria, será indispensable llevar a cabo una investigación de campo sobre el particular.
59
PROMOCIÓN
PREVENCIÓN
RECUPERACIÓN
Actividades de IEC
Control de crecimiento 0-3 años Controles prenatales por gestante
Consultas curativas EDAs e IRAs Controles de puerperio por lactante Partos Hospitalización
Luego, se procede al cálculo de la población con necesidades reales para cada una de las fases del proceso de atención de la salud. Para la fase de Promoción, con el servicio de IEC, la población con necesidades reales estará determinada por el total de MEF que están en gestación y en lactancia Para el cálculo de las Gestantes, se tiene que según la ENDES, un 5.1% de las MEF estaban embarazadas al momento de la encuesta en 1996 y un 4.3% en el 2000, lo que nos ha permitido calcular el total de gestantes en los dos años de análisis. Luego, se calcula la tasa intercensal de las gestantes entre dichos años (-1.9%) a fin de proyectarlas a lo largo del horizonte de evaluación de los proyectos alternativos, de acuerdo al siguiente procedimiento:
[Ges tan tes ]( 2000 ) = [MEF ]( 2000 × [%Ges tan tes]
= 22,261× 4.3% = 957
[Ges tan tes]( 2004) = [Ges tan tes]( 2000) × [1 + tasa _ crec _ gest ]( 2004−2000) = 957 × (1 − 1.9%) ( 2004−2000) = 886 • •
[Ges tan tes]( 2014) = [Ges tan tes]( 2000) × [1 + tasa _ crec _ gest ]( 2014−2000) = 957 × (1 − 1.9%) ( 2014−2000) = 732 Posteriormente, se calcula el número de madres lactantes para todo el período de análisis ajustando el número de gestantes del período previo por la tasa de mortalidad materna, que es de 271 por cada 100,000 nacidos vivos: Mujeres Mujeres (Tasa de mortalidad materna) lactantes = gestantes × 1 100,000 t −1 t t −1
Mujeres Mujeres (Tasa de mortalidad materna) (271.2) = × 1 = [904] × 1 lactantes = 901 100,000 2003 100,000 2004 gestantes 2003 • •
60
Mujeres Mujeres (Tasa de mortalidad materna) (271.2) = × 1 = [746 ] × 1 lactantes = 744 100,000 2013 100,000 2014 gestantes 2013
De esta manera, la población con necesidades reales de la fase de Promoción será igual a la suma de estas dos poblaciones, tal como se observa a continuación: Cuadro 4 POBLACIÓN CON NECESIDADES REALES-PROMOCIÓN Población con necesidades realesPromoción Madres Gestantes Madres Lactantes
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1,788
1,754
1,720
1,688
1,656
1,624
1,593
1,563
1,533
1,504
1,476
886
870
853
837
821
805
790
775
760
746
732
901
884
867
851
835
819
803
788
773
758
744
Para la fase de Prevención, con los servicios de Control de crecimiento y de controles prenatales, la población con necesidades reales estará determinada por el total de niños entre 0-3 años que requerirán Controles de crecimiento (100% de niños) así como por el total de MEF que están en gestación y que requerirán recibir controles pre natales (100% de gestantes). Para ello, en primero lugar se calcula el número de gestantes para el periodo de análisis, cálculo que ya se realizó con anterioridad. Seguidamente, para los niños menores de 3 años, se considera que todos ellos necesitarán controles de crecimiento y por lo tanto todos forman parte de esta población con necesidades reales. Cuadro 5 POBLACIÓN CON NECESIDADES REALES-PREVENCIÓN Población con necesidades realesPrevención Madres Gestantes Niños de 0 a 3 años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
5,549
5,398
5,251
5,108
4,969
4,834
4,703
4,575
4,451
4,330
4,213
886
870
853
837
821
805
790
775
760
746
732
4,663
4,528
4,398
4,271
4,148
4,029
3,913
3,800
3,691
3,584
3,481
61
Para la fase de Recuperación, con los servicios de Consultas curativas EDAs e IRAs, Controles de puerperio por lactante, Partos y Hospitalizaciones, la población con necesidades reales estará determinada los niños entre 0-3 años que hayan presentado algún evento de EDAs o IRAs en el periodo anterior al análisis (56.07% según la ENDES 2004), y el total de MEF que están en gestación y en lactancia, las mismas que requerirán recibir controles de puerperio (100%), el servicio de parto (100%) y las hospitalizaciones después del parto (100%). Para ello, en primero lugar se calcula el número de gestantes y de madres lactantes para el periodo de análisis, cálculo que ya se realizó con anterioridad. Por último, se calcula la cantidad de niños de 0 a 3 años que tendrán eventos de EDAs e IRAs durante el periodo de análisis, cifra que resulta de aplicar al total de niños menores a 3 años una tasa de 56.07 de acuerdo al siguiente procedimiento: Niños menores de 3 años con eventos de EDA e IRA = [Niños menores de 3 años ]t × [Tasa _ de _ EDA − IRA] t Niños menores de 3 años con = [4,663] × [56.07%] = 2,614 eventos de EDA e IRA 2004 • •
Niños menores de 3 años con = [3,481] × [56.07%] = 1,952 eventos de EDA e IRA 2014
De esta manera, la población con necesidades reales de la fase de Recuperación será igual a la suma de estas tres poblaciones, tal como se observa a continuación: Cuadro 6 POBLACIÓN CON NECESIDADES REALES-RECUPERACIÓN Población con necesidades realesRecuperación Madres Gestantes Madres Lactantes Niños de 0 a 3 años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
4,402
4,293
4,186
4,083
3,981
3,883
3,787
3,694
3,603
3,514
3,427
886
870
853
837
821
805
790
775
760
746
732
901
884
867
851
835
819
803
788
773
758
744
2,614
2,539
2,466
2,395
2,326
2,259
2,194
2,131
2,069
2,010
1,952
Finalmente, para determinar la población con necesidades sentidas, y debido a la ausencia de información confiable, vamos a suponer que el total de la población con necesidades reales las siente como tales, razón por la cual es igual a la población con necesidades sentidas.
62
Paso 3.2.3.c: La población demandante potencial sin proyecto Es la población total afectada por el problema que, además, demanda el tipo de servicio de salud que el proyecto pretende ofrecer, por lo que usualmente se iguala a la población con necesidades sentidas. No obstante, dependiendo de la fase del proceso de atención de la salud en que se enmarque el proyecto, esta regla puede variar. Así, en el caso de las actividades de promoción, la población demandante potencial será igual a la población con necesidades reales, y no a aquella con necesidades sentidas, porque las actividades en este rubro son, generalmente, de tipo masivo. Esto último se debe a que dichas actividades se encuentran orientadas a modificar el comportamiento de la población con necesidades reales, con el objetivo de incrementar las proporciones Población con necesidades sentidas / Población con necesidades reales, y Población con necesidades sentidas que busca atención / Población con necesidades sentidas, en todas las fases del proceso de atención de salud. En lo que se refiere a las actividades preventivas y recuperativas, la estimación de la población demandante potencial debe basarse en aquella de la población con necesidades sentidas vinculada con cada uno de estos tipos de atención.
En el ejemplo que se viene desarrollando la población demandante potencial es igual a la población con necesidades sentidas, que a su vez se igualó a la población con necesidades reales. Paso 3.2.3.d: Estimar la población demandante efectiva sin proyecto La población demandante efectiva sin proyecto es aquella con necesidades sentidas que busca atención en los establecimientos del MINSA. Así como en el caso anterior, será necesario estimarla para cada una de las fases del proceso de atención de salud involucradas en los proyectos alternativos. En lo que se refiere a las actividades de promoción, se tomará como base la totalidad de la demanda potencial (que hemos igualado a la población con necesidades reales), considerando, según sea el caso, que el total de ésta, o una porción de la misma, constituirá el objetivo de los establecimientos del MINSA. Por ejemplo, en un programa de promoción de la planificación familiar, la población demandante efectiva podrían ser las mujeres en edad fértil de los dos quintiles de menores ingresos, aquellas con un número de hijos mayor al promedio de la zona o, en algunas localidades de extrema pobreza, el total de las mujeres en dicho rango de edad. En el caso de las actividades preventivas esta estimación suele ser un poco más sencilla que la correspondiente a la de actividades promocionales, puesto que es más probable que alguna pregunta de las encuestas de niveles de vida o de salud indague sobre el porcentaje de personas que ha realizado consultas preventivas, así como el proveedor con el que lo ha llevado a cabo. El mismo será utilizado como la relación Población con necesidades sentidas que buscan atención en un establecimiento del MINSA / Población con necesidades sentidas y aplicado sobre la población demandante potencial. Respecto de los servicios de consultas recuperativas, de manera similar al caso anterior, es necesario recurrir a alguna pregunta de las encuestas de niveles de vida o salud que permita estimar el porcentaje Población con necesidades sentidas que buscan atención en un establecimiento del MINSA / Población con necesidades sentidas (población demandante 63
potencial). Generalmente, la pregunta que será de utilidad es aquella que indaga sobre qué porcentaje de las personas que se han sentido enfermas durante las últimas cuatro semanas ha recibido atención médica y en qué tipo de proveedor de salud (cuántas lo hicieron en establecimientos del MINSA). Cabe anotar que, al estimar y proyectar estas demandas es importante considerar los grupos etáreos específicos, así como las distintas zonas geográficas de influencia del proyecto.
En el ejemplo, se procederá a calcular la población demandante efectiva para cada una de las fases del proceso de atención de salud considerando para cada una de las poblaciones que integran estas fases los ratios de demanda de los servicios del MINSA. Estos porcentajes han sido calculados a partir de la ENDES 2004, y se presentan a continuación:
RATIOS DE DEMANDA -MINSA Mujeres gestantes que reciben controles prenatales
81.50%
Mujeres Lactantes que reciben controles de puerperio
48.40%
Niños menores de 3 años que reciben controles de crecimiento Niños menores de 3 años que reciben atenciones de EDA e IRA Gestantes que reciben atención de parto
58.00% 64.00% 42.50%
Así, aplicando estos porcentajes a las distintas fases del proceso de atención de salud se obtiene: Para la fase de Promoción: Se asumirá en el proyecto que la población demandante efectiva para las actividades de Promoción estará compuesta por el total de mujeres gestantes así como de lactantes en el área de influencia del proyecto que acuden a los controles prenatales y post-natales en el MINSA. Para el cálculo de las gestantes se realiza la siguiente operación:
Población _ demandante % _ que _ busca Ges tan tes _ para = [Ges tan tes ]( 2004) × = 886 × (81.50%) = 722 atención _ MINSA controles _ prenatales ( 2004) • •
Población _ demandante % _ que _ busca Ges tan tes _ para = [Ges tan tes ]( 2014) × = 732 × (81.50%) = 596 atención _ MINSA controles _ prenatales ( 2014) 64
Similar procedimiento se utiliza para el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de puerperio por lactante, la cual resultará de aplicar a la cantidad de lactantes el porcentaje de 48.4% que refleja la asistencia de estas a los establecimientos de salud del MINSA. Los resultados finales se observan en el siguiente cuadro: Cuadro 7 POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA SIN PROYECTO -PROMOCIÓN Población Demandante Efectiva sin proyecto Promoción Madres Gestantes Madres Lactantes
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1,159
1,137
1,115
1,094
1,073
1,053
1,033
1,013
994
975
956
722
709
695
682
669
656
644
632
620
608
596
436
428
420
412
404
396
389
381
374
367
360
Para la fase de Prevención: La población demandante efectiva para las actividades de Prevención está compuesta por el total de mujeres gestantes que acuden a los controles prenatales al MINSA así como por el total de niños de 03 años que reciben controles de crecimiento en el MINSA. El cálculo de las gestantes que acuden a controles prenatales al MINSA ya fue desarrollada en la fase de Promoción, mientras que el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de Crecimiento resultará de aplicar a la cantidad de niños de 0-3 años de la población con necesidades reales de prevención, el porcentaje de 58% que refleja la asistencia de estos a los establecimientos de salud del MINSA. Los resultados finales se observan en el siguiente cuadro: Cuadro 8 POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA SIN PROYECTO-PREVENCIÖN Población Demandante Efectiva sin proyecto Prevención Madres Gestantes Niños de 0 a 3 años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
3,427
3,335
3,246
3,159
3,075
2,993
2,913
2,836
2,760
2,687
2,615
722
709
695
682
669
656
644
632
620
608
596
2,704
2,627
2,551
2,477
2,406
2,337
2,269
2,204
2,141
2,079
2,019
Para la fase de Recuperación: La población demandante efectiva para las actividades de Recuperación estará compuesta por el total de mujeres gestantes que reciben atención de parto, las lactantes que reciben Controles de puerperio y los niños 0-3 años que reciben Consultas curativas EDAs e IRAs en el MINSA. El cálculo de las gestantes que reciben atención de parto en el MINSA es el siguiente: 65
Población _ demandante % _ que _ busca Ges tan tes _ para = [Ges tan tes ]( 2004) × = 886 × ( 42.50%) = 377 atención _ MINSA atención _ de _ parto ( 2004) • •
Población _ demandante % _ que _ busca Ges tan tes _ para = [Ges tan tes ]( 2014) × = 732 × ( 42.50%) = 311 atención _ MINSA atención _ de _ parto ( 2014)
Similar procedimiento se utiliza para el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de puerperio por lactante (la cual resultará de aplicar a la cantidad de lactantes el porcentaje de 48.4%) y la población demandante efectiva de Consultas curativas EDAs e IRAs (la cual resultará de aplicar a la cantidad de niños menores de 3 años con necesidades reales de recuperación el porcentaje de 64%). Los resultados finales se observan en el siguiente cuadro: Cuadro 9 POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA SIN PROYECTO -RECUPERACIÓN Población Demandante Efectiva sin proyecto Recuperación Madres Gestantes Madres Lactantes Niños de 0 a 3 años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2,486
2,422
2,360
2,300
2,241
2,184
2,129
2,074
2,022
1,970
1,920
377
370
363
356
349
342
336
329
323
317
311
436
428
420
412
404
396
389
381
374
367
360
1,673
1,625
1,578
1,533
1,489
1,446
1,404
1,364
1,324
1,286
1,249
En el caso de que el porcentaje de la población potencial que se atiende en establecimientos del MINSA no esté disponible, es posible recurrir a la data administrativa de atenciones por servicio que poseen las microrredes. Paso 3.2.3.e: Estimar la demanda efectiva sin proyecto La población demandante efectiva de la mayoría de servicios de salud no es equivalente a la demanda efectiva, pues esta última se mide a través del número de atenciones y no de la cantidad de personas que las requieren (un mismo paciente puede demandar más de una 66
consulta en un período de tiempo determinado). Por ello, es necesario estimar esta demanda efectiva33. Si bien se asume que en el caso de las actividades de promoción, la demanda efectiva será equivalente a la población demandante respectiva, en el caso de las consultas preventivas y recuperativas, dicha demanda será igual al número de consultas que requerirá la población demandante efectiva. Para estimar este número, será necesario calcular las consultas promedio que cada persona recibe, es decir, el ratio número de atenciones / número de atendidos. Dicho ratio puede obtenerse a partir de información histórica del mismo establecimiento o de otros de igual nivel de resolución en zonas aledañas. Idealmente, este ratio debería estimarse para cada tipo de servicio final que esté involucrado en el proyecto.
En el caso del ejemplo, de acuerdo con la información disponible que se maneja en las microrredes se sabe que las mujeres gestantes y lactantes que participaron en consultas recibieron en promedio una charla, orientación o consejería sobre promoción de la salud. Asimismo, en los últimos cinco años, en promedio, los niños menores a 3 años han recibido una consulta de control de crecimiento y desarrollo y dos consultas curativas EDA-IRA, las madres gestantes tres consultas prenatales y las mujeres lactantes una consulta post-natal. En el caso de los partos, se tiene un ratio igual a uno, al igual que el ratio de hospitalizaciones porque se asume que cada gestante que tenga un parto se hospitaliza luego del mismo. Con esta información se puede calcular el número de atenciones demandadas (demanda efectiva), las cuales se obtienen multiplicando la población demandante efectiva para cada una de las fases del proceso de atención de salud por el ratio de atenciones que cada servicio tiene en promedio. La información consolidada para todos los servicios de salud involucrados en el proyecto se muestra en la siguiente tabla:
33
Nótese que las unidades de medida en las que será estimada esta demanda variarán de acuerdo al tipo de servicio final del que se trate. Por ejemplo, en el caso de las consultas de medicina general, odontológicas y de medicina especializada, la unidad de medida serán las atenciones por año. Para los partos y cesáreas, el número de gestantes atendidas por año; en el caso de hospitalizaciones, el número de egresos por año; en lo que se refiere a cirugía, el número de intervenciones al año; para las curaciones de tópico, el número de procedimientos por año; y en el caso de los programas IEC, el número de personas por año.
67
Cuadro 10 DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD (Atenciones)
Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes Control de puerperio Servicio de atención del parto Partos institucionales atendidos Egresos de hospitalización
Ratio
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1
1,159
1,137
1,115
1,094
1,073
1,053
1,033
1,013
994
975
956
1 2
2,704 3,346
2,627 3,250
2,551 3,156
2,477 3,065
2,406 2,977
2,337 2,891
2,269 2,808
2,204 2,727
2,141 2,649
2,079 2,572
2,019 2,498
3 1
2,167 436
2,126 428
2,086 420
2,046 412
2,007 404
1,969 396
1,932 389
1,895 381
1,859 374
1,824 367
1,789 360
1
377
370
363
356
349
342
336
329
323
317
311
1
377
370
363
356
349
342
336
329
323
317
311
Paso 3.2.3.f: Estimar la demanda efectiva que será referida y contrarreferida, sin proyecto Después de estimar y proyectar la demanda efectiva según tipo de servicio de salud involucrado, es necesario calcular qué porcentaje de las atenciones serán referidas a un establecimiento de salud del siguiente nivel de resolución, por tipo de servicio, así como el porcentaje de contrarreferidos a establecimientos de menor nivel. Esto es necesario porque aquellas atenciones que sean referidas fuera del área geográfica de estimación no serán atendidas por la red o microrred bajo análisis y deberán descontarse del cálculo de la demanda efectiva antes realizado. Asimismo, aquellas atenciones que sean contrarreferidas deberán ser atendidas por los establecimientos de salud que se encuentren dentro del área geográfica de influencia del proyecto y, por lo tanto, deberán sumarse a la demanda efectiva estimada. Asimismo, hay que añadir a los cálculos antes realizados una proporción adicional de demanda efectiva que proviene directamente de zonas que se encuentran fuera de los límites administrativos de la red o microrred (conocida como demanda indirecta)34, pero que igualmente requieren los servicios de la misma ya sea por razones de cercanía geográfica, percepción de una mejor calidad de atención que la que encuentran en los establecimientos de su red, entre otras cosas.
34
Si la información disponible se refiere a un porcentaje sobre la población demandante y no sobre el total de atenciones, esta demanda indirecta debería estimarse en el paso relacionado con la población demandante efectiva (paso 3.2.3.d).
68
Todas estas proporciones serán calculadas a partir de información histórica de establecimientos de la zona de influencia del proyecto o de áreas aledañas, o de los ratios de concentración calculados por el MINSA.
En el ejemplo que se está desarrollando, se asumirá que existen referencias cuando se presenten complicaciones mayores en el parto o este tenga que realizarse vía cesárea; situaciones ambas que deben ser atendidas por el establecimiento que posea un nivel de resolución que le permita cumplir con funciones obstétricas esenciales (FOE). En función de la información disponible en la DISA Cusco, se asumirá que del total de partos complicados (6%), aproximadamente la mitad será derivado a un establecimiento con FOE, al igual que la totalidad de partos que necesiten cesárea (8.9%). Por otro lado, se asumirá que el 5% de consultas curativas de EDAs e IRAs necesitarán ser referidas porque serán tratadas en establecimientos de salud de mayor nivel de complejidad. Finalmente, en cuanto a las referencias internas (10% de partos y 10% de las consultas curativas de EDAs e IRAs), estas no generan cambios en la demanda sino más bien son consideradas posteriormente en el análisis de oferta del proyecto. Cuadro 11 DEMANDA EFECTIVA REFERIDA (Atenciones) Consultas EDA e IRA Parto Derivado al establecimiento con FOE Hospitalización derivada por el parto en FOE
%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
5%
167
162
158
153
149
145
140
136
132
129
125
12%
45
44
44
43
42
41
40
40
39
38
37
12%
45
44
44
43
42
41
40
40
39
38
37
Con esta información, se procederá a calcular la demanda efectiva ajustada por las referencias que se derivan al establecimiento con FOE, la cual servirá para el posterior cálculo de las demandas por servicios intermedios. Es preciso señalar que dadas las características del proyecto (atención especializada de los partos en FOB), en este punto es necesario discriminar del total de partos institucionales, cuantos de ellos son atendidos en un establecimiento FOB y cuantos de ellos en un CS o PS. Para el caso del ejemplo, y a partir de datos de la DISA Cusco, estos porcentajes fueron establecidos como 35% para partos en FOB y 65% para los CS/PS. A continuación presentamos el número de atenciones (demanda efectiva) neto de referencias para cada uno de los servicios:
69
Cuadro 12 DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD NETA DE REFERENCIAS (Atenciones) 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1,159
1,137
1,115
1,094
1,073
1,053
1,033
1,013
994
975
956
2,704 3,179
2,627 3,087
2,551 2,998
2,477 2,912
2,406 2,828
2,337 2,747
2,269 2,668
2,204 2,591
2,141 2,516
2,079 2,444
2,019 2,373
2,167
2,126
2,086
2,046
2,007
1,969
1,932
1,895
1,859
1,824
1,789
Control de puerperio
436
428
420
412
404
396
389
381
374
367
360
Servicio de atención del parto Nº de partos institucionales atendidos
332
325
319
313
307
301
295
290
284
279
274
Partos FOB
116
114
112
110
107
105
103
101
100
98
96
Partos CS/PS
216
211
207
203
200
196
192
188
185
181
178
332
325
319
313
307
301
295
290
284
279
274
Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes
Nº de egresos de hospitalización
Paso 3.2.3.g: Estimar la demanda por servicios intermedios, sin proyecto La demanda efectiva que se ha calculando está referida a los servicios finales. A partir de ella, no obstante, es indispensable determinar la que se orienta a los servicios intermedios, de apoyo, generales y otros. Empezando primero por los servicios finales, se necesitará establecer en qué medida dicha demanda genera a su vez una demanda por estos últimos servicios, a través de coeficientes de utilización de los mismos por cada atención vinculada con los servicios finales que se demande. Los ratios de concentración calculados por el MINSA pueden servir, en algunos casos, también para este propósito. Ello permitirá, más adelante, calcular con exactitud el costo de brindar cada atención, así como los requerimientos de recursos humanos y físicos que serán indispensables para atender la demanda por servicios finales.
Gracias a un estudio de costos realizado para un organismo internacional, se dispone de información sobre el grado de utilización de los servicios intermedios en el caso de cada uno de los servicios finales que se analizan. Esta se observa en el siguiente cuadro:
70
Esterilización (esterilizaciones)
Farmacia (recetas)
Triaje (registros)
Laboratorio (exámenes)
Servicios Generales
Servicios Administrativos
Cuadro 13
0% 60%
0% 72%
0% 100%
0% 30%
100% 100%
100% 100%
60% 60%
72% 72%
100% 20%
60% 20%
100% 100%
100% 100%
Partos FOB
95%
95%
100%
65%
100%
100%
Partos CS/PS
95%
95%
100%
65%
100%
100%
30%
95%
100%
46%
100%
100%
Actividades de IEC Consultas EDA e IRA Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes Control de puerperio Servicio de atención del parto Nº de partos institucionales atendidos
Nº de egresos de hospitalización
A partir de esta información es posible establecer las demandas por los servicios intermedios, que resulta de multiplicar los ratios correspondientes por la demanda efectiva por servicios finales. Cuadro 14 ESTIMACIÓN DE LAS DEMANDAS POR SERVICIOS INTERMEDIOS Esterilización (esterilizaciones) Farmacia (recetas) Triaje (registros) Laboratorio (exámenes) Servicios generales Servicios administrativos
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
5,507
5,367
5,232
5,100
4,971
4,846
4,724
4,605
4,489
4,377
4,267
6,741
6,571
6,406
6,245
6,088
5,936
5,787
5,642
5,501
5,364
5,230
8,801
8,576
8,357
8,144
7,937
7,734
7,538
7,346
7,159
6,978
6,801
3,521
3,437
3,354
3,274
3,196
3,120
3,046
2,974
2,903
2,834
2,767
10,309
10,055
9,808
9,567
9,333
9,104
8,881
8,664
8,452
8,246
8,045
10,309
10,055
9,808
9,567
9,333
9,104
8,881
8,664
8,452
8,246
8,045
71
Paso 3.2.3.h: Estimar la demanda efectiva con proyecto La cantidad de servicios demandados con proyecto puede ser diferente de los demandados sin proyecto, si las acciones consideradas pretenden modificar las actitudes de la población afectada con respecto a la importancia de recibir estos servicios. En la práctica, estas acciones pueden generar los siguientes efectos:
Que parte de la población con necesidades reales, que no evidenciaba necesidades sentidas, empiece a hacerlo gracias al proyecto (incremento de la población demandante potencial). Que parte de la población con necesidades sentidas que no buscaba atención, empiece a hacerlo gracias al proyecto, y que se dirija a los establecimientos de salud del MINSA (incremento de la población demandante efectiva). Que parte de la población con necesidades sentidas que buscaba atención no institucional, se dirija a los establecimientos de salud del MINSA (incremento de la población demandante efectiva). Que el promedio de unidades de servicios demandadas por persona se incremente con respecto a la situación sin proyecto (incremento de la demanda efectiva).
Estas modificaciones deben ser estimadas y proyectadas para todo el horizonte de análisis del proyecto, repitiéndose los pasos 3.2.3.b á 3.2.3.g pero esta vez considerando los efectos mencionados previamente como resultado de la implementación del proyecto.
En el ejemplo que se ha planteado se asume que en la situación sin proyecto la población con necesidades sentidas que buscaba atención era un porcentaje fijo, cualquiera sea la alternativa que se analice, aunque distinto para cada tipo de población en cada una de las fases del proceso de atención de salud. Sin embargo, algunas de las acciones que componen los proyectos alternativos, tales como la correspondiente a la elaboración de un Sistema de Identificación de beneficiarios del SIS propio (Medio Fundamental 7), intentan modificar las actitudes de la población con necesidades sentidas incentivando su búsqueda por servicios de salud institucionales. Es por esto que se asumirá que la población demandante efectiva con proyecto incluirá progresivamente desde el 2005 a parte de la población que se atendía en proveedores no institucionales así como a parte de la población que no recibía atención en la situación sin proyecto, hasta lograr una meta de atención para cada uno de los grupos poblacionales, tal como se observa a continuación:
CALCULO DE METAS DE INCORPORACIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO
Mujeres gestantes que reciben controles prenatales Mujeres Lactantes que reciben controles de puerperio Niños menores de 3 años que reciben controles de crecimiento Niños menores de 3 años que reciben atenciones de EDA e IRA Gestantes que reciben atención de parto
MINSA
Meta total
% de incorporación anual
81.5%
90.75%
0.93%
48.4%
71.62%
2.32%
58%
82.36%
2.44%
64% 42.5%
74.8% 59.75%
1.08% 1.73%
72
Con estos porcentajes, se puede calcular la población demandante efectiva en la situación con proyecto para cada una de las fases del proceso de atención de salud. Para la fase de Promoción se tiene: Primero la cantidad de gestantes que buscarán atención en los establecimientos de salud del MINSA, cifra que incorpora progresivamente a un mayor porcentaje del total de las mujeres gestantes: Población _ demandante % _ que _ busca Ges tan tes _ para = [Ges tan tes ]( 2005) × = 870 × (81.50% + 0.93%) = 717 atención _ MINSA controles _ prenatales ( 2005) • •
Población _ demandante % _ que _ busca Ges tan tes _ para = [Ges tan tes ]( 2014) × = 732 × (81.50 + 9.25%) = 664 atención _ MINSA controles _ prenatales ( 2014)
Similar procedimiento se utiliza para el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de puerperio por lactante, la cual resultará de ir aplicando progresivamente a la cantidad de lactantes las metas de incorporación de la población objetivo: Población _ demandante % _ que _ busca Lac tan tes _ para = [ Lac tan tes ] × ( 2005 ) atención _ MINSA = 884 × ( 48.40% + 2.32%) = 448 controles _ de _ puerperio ( 2005) • •
Población _ demandante % _ que _ busca Lac tan tes _ para = [ Lac tan tes ] × ( 2014 ) atención _ MINSA = 744 × (48.40 + 23.22%) = 533 controles _ de _ puerperio ( 2014)
Los resultados finales se observan en el siguiente cuadro:
73
Cuadro 15 POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA CON PROYECTO -PROMOCIÓN Población Demandante Efectiva con proyecto Promoción Madres Gestantes Madres Lactantes
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1,159
1,165
1,171
1,176
1,181
1,185
1,188
1,191
1,194
1,195
1,197
722
717
711
705
699
694
688
682
676
670
664
436
448
460
471
481
491
501
509
518
525
533
Para la fase de Prevención se tiene en primer lugar a las gestantes que buscarán atención en los establecimientos de salud del MINSA, cifra que ya se desarrolló en la fase de Promoción. En segundo lugar, se deberá obtener la población demandante efectiva de Controles de Crecimiento, la cual resultará de aplicar a la cantidad de niños de 0-3 años de la población con necesidades reales de prevención el porcentaje de la población que busca atención en el MINSA, el cual en este caso va progresivamente aumentando de los 60.44% del primer año de operación (2005) hasta los 82.36% en el año 2014, tal como se observa en el siguiente cálculo: Población _ demandante Niños _ 0 − 3 Niños _ menores _ de _ 03 % _ que _ busca = años _ con × = 4,528 × (60.44%) = 2,737 años _ para _ controles atención _ MINSA neces. _ reales ( 2005) de _ crecimiento ( 2005) • •
Población _ demandante Niños _ 0 − 3 Niños _ menores _ de _ 03 % _ que _ busca = años _ con × atención _ MINSA = 3,481 × (82.36%) = 2,867 años _ para _ controles neces. _ reales ( 2014) de _ crecimiento ( 2014)
Los resultados se observan en el siguiente cuadro:
74
Cuadro 16 POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA CON PROYECTO Población Demandante Efectiva con proyecto Prevención Madres Gestantes Niños de 0 a 3 años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
3,427
3,454
3,476
3,495
3,510
3,521
3,529
3,534
3,536
3,535
3,531
722
717
711
705
699
694
688
682
676
670
664
2,704
2,737
2,765
2,790
2,810
2,827
2,841
2,852
2,860
2,865
2,867
Finalmente, para la fase de Recuperación se utiliza el procedimiento similar al utilizado para las fases de Promoción y Prevención, utilizando los nuevos porcentajes de atención en establecimientos del MINSA para la población demandante efectiva de mujeres gestantes que reciben atención de parto, de lactantes que reciben Controles de puerperio y de niños 0-3 años que reciben Consultas curativas EDAs e IRAs: Cuadro 17 POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA CON PROYECTO -RECUPERACIÓN Población Demandante Efectiva con proyecto Recuperación Madres Gestantes Madres Lactantes Niños de 0 a 3 años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2,486
2,485
2,483
2,480
2,476
2,471
2,464
2,457
2,449
2,440
2,430
377
385
392
399
406
412
418
423
428
433
437
436
448
460
471
481
491
501
509
518
525
533
1,673
1,652
1,631
1,610
1,589
1,568
1,546
1,525
1,503
1,482
1,460
Adicionalmente, se espera que la puesta en marcha de los distintos proyectos modifique el número de consultas por paciente de los servicios finales de salud que se están analizando. Para el presente ejemplo, se asume que ambas alternativas modificarán los ratios en la misma proporción durante todos los años de vida útil (excepto en el caso del parto institucional, en el que el ratio seguirá siendo 1 cualquiera sea el proyecto que se analice). La modificación de los ratios será progresiva hasta alcanzar las metas que se plantean en el proyecto.
75
Cuadro 18 MODIFICACIÓN DE RATIOS DE ATENCIÓN POR SERVICIO
Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes Control de puerperio Servicio de atención del parto Partos institucionales atendidos Egresos de hospitalización
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1.0
1.3
1.6
1.9
2.2
2.5
2.8
3.1
3.4
3.7
4.0
1.0 2.0
1.2 2.2
1.4 2.4
1.6 2.6
1.8 2.8
2.0 3.0
2.2 3.2
2.4 3.4
2.6 3.6
2.8 3.8
3.0 4.0
3.0
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4.0
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
2.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
La aplicación de los referidos ratios a la población demandante efectiva permitirá establecer la demanda efectiva (cantidad de atenciones) en la situación con proyecto. La información consolidada para todos los servicios de salud involucrados en el proyecto se muestra en la siguiente tabla: Cuadro 19 DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD CON PROYECTO (Atenciones) Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes Control de puerperio Servicio de atención del parto Partos institucionales atendidos Egresos de hospitalización
2004 1,159
2005 1,515
2006 1,874
2007 2,235
2008 2,598
2009 2,962
2010 3,328
2011 3,693
2012 4,058
2013 4,423
2014 4,787
2,704 3,346
3,284 3,635
3,871 3,915
4,463 4,187
5,058 4,449
5,655 4,703
6,251 4,948
6,845 5,184
7,436 5,411
8,021 5,630
8,601 5,840
2,167
2,222
2,275
2,327
2,378
2,428
2,476
2,523
2,569
2,613
2,656
436
493
552
612
674
737
801
866
932
998
1,066
377 377
385 385
392 392
399 399
406 406
412 412
418 418
423 423
428 428
433 433
437 437
De manera similar a la situación sin proyecto, se asumirá que las referencias se producirán cuando se presenten complicaciones mayores en el parto o este tenga que realizarse vía cesárea; situaciones ambas que deben ser atendidas por el establecimiento que posea un nivel de resolución que le permita 76
cumplir con funciones obstétricas esenciales (FOE). Por tanto, el porcentaje de referencias para la atención de parto se mantendrá en 12% a lo largo del periodo de evaluación del proyecto. Por otro lado, se seguirá asumiendo que el 5% de consultas curativas de EDAs e IRAs necesitarán ser referidas porque serán tratadas en establecimientos de salud de mayor nivel de complejidad. Finalmente, en cuanto a las referencias internas (10% de partos y 10% de las consultas curativas de EDAs e IRAs), estas no generan cambios en la demanda sino más bien son consideradas posteriormente en el análisis de oferta del proyecto. Cuadro 20 DEMANDA EFECTIVA REFERIDA CON PROYECTO (Atenciones) Consultas EDA e IRA Parto Derivado al establecimiento con FOE Hospitalización derivada por el parto en FOE
%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
5%
167
182
196
209
222
235
247
259
271
281
292
12%
45
46
47
48
49
49
50
51
51
52
52
12%
45
46
47
48
49
49
50
51
51
52
52
Por otro lado, considerando que se espera que la ejecución del proyecto conlleve a cambios en la estructura de atención de los partos institucionales, los porcentajes fijados en la situación sin proyecto irán cambiando progresivamente hasta llegar a revertir dichos porcentaje al final del horizonte de evaluación del proyecto, tal como se muestra en la siguiente tabla: Cuadro 21 PORCENTAJE DE ATENCIÓN DE PARTOS INSTITUCIONALES CON PROYECTO (Porcentajes) MINSA-FOB MINSA-CS/PS
2004 35.0% 65.0%
2005 38.0% 62.0%
2006 41.0% 59.0%
2007 44.0% 56.0%
2008 47.0% 53.0%
2009 50.0% 50.0%
2010 53.0% 47.0%
2011 56.0% 44.0%
2012 59.0% 41.0%
2013 62.0% 38.0%
Utilizando tanto los porcentajes de referidos como los porcentajes de atención de partos institucionales es posible determinar el número de atenciones (demanda efectiva) neta de referencias para cada uno de los servicios:
77
2014 65.0% 35.0%
Cuadro 22 DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD NETA DE REFERENCIAS CON PROYECTO (Atenciones) 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1,159
1,515
1,874
2,235
2,598
2,962
3,328
3,693
4,058
4,423
4,787
2,704 3,179
3,284 3,453
3,871 3,720
4,463 3,977
5,058 4,227
5,655 4,468
6,251 4,700
6,845 4,925
7,436 5,141
8,021 5,348
8,601 5,548
2,167
2,222
2,275
2,327
2,378
2,428
2,476
2,523
2,569
2,613
2,656
Control de puerperio
436
493
552
612
674
737
801
866
932
998
1,066
Servicio de atención del parto Nº de partos institucionales atendidos
332
338
345
351
357
362
367
372
377
381
385
Partos FOB
116
129
141
154
168
181
195
208
222
236
250
Partos CS/PS
216
210
204
197
189
181
173
164
154
145
135
332
338
345
351
357
362
367
372
377
381
385
Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes
Nº de egresos de hospitalización
Finalmente, se espera que la implementación de los proyectos alternativos tenga efectos sobre los ratios de utilización de las demandas por servicios intermedios. Para efectos del ejemplo planteado, se asumirá que los ratios aumentarán en 10 puntos porcentuales teniendo como máximo el 100%. Cuadro 23 RATIOS DE UTILIZACION DE LOS SERVICIOS INTERMEDIOS POR SERVICIOS FINALES CON PROYECTO Esterilización (esterilizaciones) 0%
Farmacia (recetas) 0%
Triaje (registros) 0%
Laboratorio (exámenes) 0%
Servicios Generales 100%
70%
82%
100%
40%
100%
100%
70%
82%
100%
40%
100%
100%
70%
82%
100%
70%
100%
100%
70%
82%
30%
30%
100%
100%
Partos FOB
100%
100%
100%
75%
100%
100%
Partos CS/PS
100%
100%
100%
75%
100%
100%
Nº de egresos hospitalización
40%
100%
100%
56%
100%
100%
Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes Control de puerperio
Servicios Administrativos 100%
Servicio de atención del parto Partos instituc. atendidos
78
A partir de esta información es posible establecer las demandas por los servicios intermedios, que resulta de multiplicar los ratios correspondientes por la demanda efectiva por servicios finales: Cuadro 24 ESTIMACIÓN DE LAS DEMANDAS POR SERVICIOS INTERMEDIOS CON PROYECTO
Esterilización (esterilizaciones) Farmacia (recetas) Triaje (registros) Laboratorio (exámenes) Servicios generales Servicios administrativos
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
6,405
7,091
7,776
8,458
9,136
9,809
10,474
11,132
11,781
12,420 13,048
7,622
8,428
9,233
10,034
10,831
11,620
12,402
13,175
13,936
14,686 15,423
8,845
9,785
10,722
11,654
12,580
13,496
14,403
15,297
16,178
17,044 17,894
4,436
4,842
5,247
5,649
6,049
6,444
6,835
7,221
7,602
7,975
10,309
11,645
12,982
14,318
15,650
16,975
18,291
19,596
20,888
22,166 23,427
10,309
11,645
12,982
14,318
15,650
16,975
18,291
19,596
20,888
22,166 23,427
8,343
79
TAREA 3.3: Análisis de la oferta El punto de partida de este análisis es la determinación de la oferta optimizada de la red o microrred que se analiza, calculada bajo el supuesto de que no se realiza el proyecto. La oferta optimizada es la capacidad de oferta de la que se puede disponer, óptimamente, con los recursos disponibles y efectivamente utilizables (que no incluyen aquellos provenientes del proyecto que se evalúa). Es decir, se debe calcular cuál es el volumen de servicios que los establecimientos de la red o microrred en cuestión puede ofrecer si se mejora la distribución y utilización de sus recursos físicos y humanos, eliminando y/o reduciendo deficiencias en la operación de sus actividades, gracias a intervenciones menores o acciones administrativas que no impliquen mayores costos. Por esta razón, la situación actual optimizada será estimada a partir de los recursos físicos y humanos disponibles, sin considerar inversiones adicionales a las ya programadas35. Paso 3.3.1:
Diagnóstico de la situación actual de la oferta de los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá
Para poder determinar la oferta actual optimizada de los servicios de salud que el proyecto brindará es indispensable explorar cuáles son las principales características y determinantes de dicha oferta. Para ello será necesario analizar: •
La capacidad de atención de los establecimientos de salud de las redes y/o microrredes de la zona de influencia del proyecto o áreas aledañas. Será necesario especificar la distribución geoespacial de dichos establecimientos, indicando las distancias y tiempos de traslado entre ellos.
•
Las características con las que los servicios son entregados, considerando la dotación de sus recursos físicos y humanos, la calidad y antigüedad de los mismos, la eficiencia de los aspectos organizacionales y de gestión de los establecimientos y las redes, entre otras cosas.
•
La tendencia histórica de los patrones de atención, totales y promedio per cápita, considerando las inversiones que los establecimientos y las redes han realizado durante los últimos años.
En el ejemplo, las microrredes adscritas al establecimiento que brinda los servicios de Funciones Obstétricas Básicas comprenden los siguientes Centros y Puestos de Salud:
35
Directiva No. 004-2002-EF/68.01. Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Pública. Aprobada por Resolución Directorial No. 012-2002-EF/68.01. Publicado en el Diario Oficial “El Peruano” el 22 de noviembre de 2002. Sección: PRESENTACIÓN.
80
Cuadro 25 Microrred
Establecimiento
Yauri
P.S. Accocunca P.S. Condoroma P.S. Huayhuahuasi P.S. Urinsaya P.S. Coporaque C.S. Yauri P.S. Occoruro C.S. Pallpata P.S. San Miguel P.S. Pichigua P.S. Suykutambo C.S. Marangani P.S. Chectuyoc P.S. Cuyo P.S. Accobamba P.S. Hercca P.S. Techo Obrero
Techo Obrero
Vía de acceso
Distancia al Centro de Salud:(km)
Tiempo
Afirmado Afirmado Trocha
32 78 38
40 minutos 90 minutos 70 minutos
Trocha Afirmado
36 23 0 50 34 26 25 37 0 4 5 12 12.5 35
65 minutos 30 minutos 0 60 minutos 40 minutos 30 minutos 30 minutos 40 minutos
Afirmado Afirmado Afirmado Afirmado Afirmado Asfaltado Asfaltado Asfaltado Asfaltado Afirmado
10 minutos 10 minutos 15 minutos 15 minutos 40 minutos
Estos establecimientos ofrecen los siguientes servicios vinculados con el cuidado de la salud maternoinfantil: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Actividades de Educación, información y Comunicación (IEC). Consultas de Control de crecimiento y desarrollo Consulta EDA e IRA Controles prenatales Control del puerperio. Servicios de atención del Parto. Hospitalización, internamiento o reposo. Servicios Intermedios. Traslados por referencias dentro y fuera de las microrredes.
A modo de ejemplo, se presenta la tendencia de los patrones de atención en los últimos tres años para las Microrredes de Salud involucradas con el proyecto, de acuerdo con la información estadística brindada por los propios establecimientos:
81
Cuadro 26 2000
2001
2002
Atendidos Atenciones Atendidos
Atenciones
950
985
1124
1150
3052
3014
2956
2869
3354
3289
3180
3156
2641
2563
2412
2287
553
514
501
496
686
668
651
635
Partos FOB
360
325
308
295
Partos CS/PS
130
115
103
98
Nº de egresos de hospitalización
230
210
205
197
Esterilización
6254
6125
6048
5897
Farmacia
7125
7059
6824
6795
Triaje
9536
9431
9124
9024
Laboratorio
3874
3812
3712
3642
11325
11124
11086
11007
11325
11124
11086
11007
Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Controles pre natales para gestantes Control de puerperio Partos institucionales atendidos
Servicios Generales Servicios Administrativos
Atendidos
2003
Atenciones
Atendidos Atenciones
Por último, las inversiones que se han realizado hasta el momento sólo han tenido el objetivo de reponer el equipo actual y mantener el personal existente para cada uno de los establecimientos de salud.
82
Paso 3.3.2:
Los recursos físicos y humanos disponibles en cada establecimiento
Se deberá determinar, para cada establecimiento, los recursos físicos y humanos disponibles para ofrecer cada uno de los tipos de servicios relacionados con los proyectos alternativos que se desean evaluar. Los recursos humanos corresponden a los profesionales, técnicos y administrativos que laboran en cada establecimiento de salud.36 Los recursos físicos se refieren a los ambientes destinados a la atención de los pacientes, los equipos médicos, el instrumental médico, el mobiliario y el stock de medicinas. Para poder establecer correctamente la dotación de estos recursos en cada establecimiento de salud, y en la red o microrred como un todo, es muy importante considerar lo siguiente:
Los recursos disponibles deben ser estimados por establecimiento y no para todos ellos en conjunto, pues la capacidad óptima de producción difiere en cada uno.
La disponibilidad y cantidad de recursos humanos, su nivel de profesionalización y capacitación, y sus años de experiencia en actividades similares.
Los recursos físicos disponibles deben incluir una calificación de su estado de conservación y de su nivel de dotación. En el caso de los ambientes, deberá considerarse su antigüedad, el estado en el que se encuentra la infraestructura y el tipo de material con el que ha sido construida, la disponibilidad de servicios básicos, como agua, desagüe y energía eléctrica, el nivel de ventilación e iluminación con el que cuentan, entre otras cosas. En lo que se refiere a los equipos, instrumental médico y mobiliario, es necesario conocer su antigüedad y el tiempo de vida útil que le queda, así como el estado en que se encuentra (en estado óptimo, en uso pero obsoleto, en desuso, etc.). Finalmente, en el caso de los medicamentos, es conveniente tener claro si es que se cuenta con un stock suficiente de todos aquellos que son requeridos para brindar los servicios que se analizan.
Las inversiones programadas que estén orientadas a generar una mayor disponibilidad de los recursos que permitan ofrecer los servicios que se evalúan, señalando los tipos de recursos que serán adquiridos y a partir de qué momento se encontrarán disponibles en cada establecimiento.
La organización y gestión de los recursos humanos y físicos, sus sistemas de contratación y compra, las decisiones de su distribución entre los diversos servicios del establecimiento y de la red o microrred, los programas de capacitación de personal y de mantenimiento y/o reposición de recursos físicos, entre otras cosas.
A modo de ejemplo, se presenta a continuación un cuadro que muestra la actual dotación de recursos humanos de las microrredes de Yauri y Techo Obrero:
36
Deben considerarse a los médicos, enfermeras, obstetrices, odontólogos, personal no profesional (técnicos administrativos, técnicos radiólogos, técnicos de laboratorio, técnicos de enfermería, etc.).
83
Cuadro 27 Médicos
Obstetras
Enfermeros
Otros profesionales de la salud
Administrativos
C.S. Yauri
4
3
3
1
2
P.S. Accocunca
1
1
0
0
2
P.S. Condoroma
0
0
1
1
1
P.S. Huayhuahuasi
1
0
0
1
0
P.S. Urinsaya
1
1
0
1
0
P.S. Coporaque
1
0
0
1
1
P.S. Occoruro
0
1
0
0
1
C.S. Pallpata
3
2
2
2
1
P.S. San Miguel
0
1
1
1
0
P.S. Pichigua
1
0
0
0
1
P.S. Suykutambo
1
0
0
1
1
C.S. Marangani
3
2
2
2
2
P.S. Chectuyoc
0
1
1
1
0
P.S. Cuyo
0
0
1
1
0
P.S. Occobamba
1
0
1
0
1
P.S. Hercca
1
0
0
0
1
P.S. Techo Obrero
0
1
1
1
1
Total
18
13
13
14
15
Establecimiento
Microrred Yauri
Microrred Techo Obrero
De este personal de las microrredes, el 70% es nombrado por el Ministerio de Salud, mientras que el resto es contratado por el mismo establecimiento. En cuanto a las horas laboradas, cada trabajador debe laborar 30 horas semanales durante 12 meses, lo cual constituye un total de 1,440 horas al año. Asimismo, todos los establecimientos operan de 8 a.m. a 2 p.m. y no existen turnos ni en la tarde ni en la noche, salvo el Centro de Salud de Yauri que debido a que opera los servicios de FOB atiende durante las 24 horas, hecho que será considerado para la oferta de estos servicios. En el ejemplo también se ha considerado información básica sobre el estado actual de los ambientes destinados a prestar los servicios que serán ofrecidos por el proyecto. Considerando que los ambientes 84
pueden servir para prestar diferentes tipos de servicios de salud, es necesario establecer funcionalidad de estos ambientes.
la
Cuadro 28 Ambientes
Cantidad
Estado
Recomendación
Operativo
Deteriorado
Sustituir
Rehabilitar
21
11
10
4
6
2
0
2
2
0
2
1
1
0
1
3
1
2
0
2
17
15
2
2
0
Farmacia42
17
14
3
1
2
Laboratorio43
3
1
2
1
0
Ambientes Generales44
17
17
0
0
0
Consultorios37 Sala de Partos en Centros de Salud-FOB38 Sala de Partos en Centros de Salud39 Salas de Hospitalización40 Sala de Espera (TriajeIEC-otros)41
Nota: no se considera al servicio de Esterilización porque el mismo en la mayoría de establecimientos no requiere de un ambiente especial.
Finalmente, si bien los equipos y su estado actual deberían ser listados en esta parte del estudio, dicha información será detallada al momento de realizar el proceso de optimización de la capacidad de atención de los establecimientos de salud. Paso 3.3.3:
Los estándares óptimos de uso de los recursos físicos y humanos
Después de determinar los recursos físicos y humanos disponibles en cada establecimiento, y la forma en que son gestionados y organizados, será necesario establecer los estándares óptimos de uso de los mismos. Específicamente, para cada recurso (estado y calificación del mismo), se deberá definir: El número de unidades del servicio que el recurso (físico o humano) produce óptimamente en una hora; y 37
En los Consultorios se prestan los servicios de salud de: Control de Crecimiento, Consultas Curativas EDA-IRA, Controles Prenatales para gestantes, Controles de Puerperio, Referencias Dentro de la Microrred y Referencias Fuera de la Microrred. 38 En la Sala de Partos -FOB se presta el servicio de salud de Partos FOB. 39 En la Sala de Partos –Centros de Salud se presta el servicio de salud de Partos en Centro de Salud. 40 En las Salas de Hospitalización se brinda el servicio de salud de Hospitalización. 41 En las Salas de Espera se prestan los servicios de salud de: Triaje, Difusión y Promoción de Salud. 42 En la Farmacia se presta el servicio de salud de Farmacia. 43 En el Laboratorio se presta el servicio de salud de Laboratorio. 44 En los Ambientes Generales se prestan los Servicios Administrativos y Generales.
85
El número óptimo de horas de uso por período de tiempo de cada recurso (físico o humano).
Para ello puede recurrirse a los ratios de concentración del MINSA antes señalados45. Nótese que los estándares óptimos de uso no siempre son mayores que los estándares de uso actuales, sino que también pueden ser menores que éstos (por ejemplo, un doctor puede estar atendiendo más pacientes por hora que el óptimo establecido). Esto es importante porque la oferta optimizada no necesariamente es mayor que la existente en la actualidad, sino que puede ser menor. Paso 3.3.4:
La oferta optimizada a partir de los recursos físicos y humanos disponibles en cada establecimiento o unidad productiva
Sobre la base de los pasos previos, se deberá estimar, para cada establecimiento, y tipo de servicios (incluyendo los finales, intermedios, de apoyo y administrativos):
La oferta optimizada por período a partir de los recursos humanos disponibles. La oferta optimizada por período a partir de los recursos físicos disponibles.
La oferta que se determina a partir de los recursos humanos se basa en tres elementos: la disponibilidad de personal médico, el número de horas promedio de atención de los mismos y un estándar histórico de atenciones por hora. Nótese que estos elementos irán variando de acuerdo al tipo de servicios al que se refiere (consultas versus intervenciones quirúrgicas, por ejemplo) y al nivel de resolución del establecimiento respectivo. Finalmente se multiplican los tres elementos mencionados, con lo que se tiene la oferta actual por el servicio. Por ejemplo, en el caso de las intervenciones quirúrgicas de un establecimiento de salud, supongamos que el mismo cuenta con 2 médicos cirujanos, que trabajan 8 horas diarias en operaciones (el resto del día atienden consultas), y que, en promedio, utilizan 4 horas en operar a un paciente (es decir, atienden 1/4 de paciente por hora). En este caso la oferta optimizada de intervenciones quirúrgicas sería de 4 al día (2 x 8 x 1/4). Por su parte, la oferta que se determina a partir de los recursos físicos se basa en el nivel y capacidad de utilización de los mismos. Es por ello, que interesa determinar tres factores: la disponibilidad del recurso físico, el número de horas diarias que se utiliza el mismo, y un estándar histórico de horas de uso del recurso por paciente o atención brindada. Nuevamente, existirán diferencias en la estimación en la medida que se esté calculando la oferta de servicios y establecimientos de salud específicos. La oferta optimizada se obtendrá multiplicando los dos primeros factores antes mencionados y dividiendo este resultado por el último. Por ejemplo, retomando el caso de las intervenciones quirúrgicas, supongamos que en un establecimiento de salud existen 2 salas de operación, las que se utilizan 12 horas al día, conociéndose además que, en promedio, una operación dura 4 horas (incluyendo la preparación y limpieza final de la sala). De esta manera, la oferta optimizada de intervenciones quirúrgicas en el establecimiento será de 6 operaciones diarias (2 x 12/4)46.
45
Véase el punto 3.2.3.g. Nótese que hay que hacer una evaluación similar para cada tipo de recurso físico que se utilice en un mismo tipo de atención. En el ejemplo, habría que establecer también la oferta optimizada del equipo de anestesia, entre otras cosas.
46
86
Si ambos ejemplos estuvieran referidos al mismo establecimiento, su oferta optimizada final de intervenciones quirúrgicas sería la menor, es decir las 4 operaciones que se obtienen a partir de la estimación basada en recursos humanos. Ello es así, porque, en este ejemplo, se cuenta, proporcionalmente, con más recursos físicos que humanos: hay salas disponibles pero no suficientes profesionales que puedan realizar las 6 operaciones diarias que se derivan de la estimación basada en los recursos físicos. Es decir, los recursos humanos están constituyendo una restricción a la oferta calculada por este último medio47.
Para efectos del ejemplo planteado, se debe calcular el número de atenciones que óptimamente se pueden producir de acuerdo con la disponibilidad de recursos humanos, equipos y ambientes en las microrredes de Yauri y Techo Obrero. En el caso de los recursos humanos, primero se tiene que establecer la cantidad de horas anuales destinadas por profesional para cada uno de los servicios involucrados en el proyecto, lo cual se obtiene a partir de la proporción del tiempo que los profesionales de la salud destinan a brindan los servicios de salud materno-infantiles multiplicado por la cantidad total de horas laboradas al año (1440). En segundo lugar, resulta necesario conocer la capacidad de atención por hora de cada uno de los profesionales de la salud. Finalmente, se necesita conocer la cantidad total de profesionales en la microrred. Los insumos para establecer la oferta optimizada de atenciones a partir de los recursos humanos se muestra en el siguiente cuadro:
47
Téngase en cuenta que esta conclusión podría ser la base para identificar un nuevo proyecto que potencie el recurso deficitario, en este caso, el recurso humano.
87
Cuadro 29 PROPORCIÓN DE HORAS DEDICADAS A LOS SERVICIOS DE SALUD MATERNOINFANTIL Servicio
Capacidad de atención por hora según servicio
Proporción de horas dedicadas a cada servicio
Tiempo total dedicado a los servicios de salud materno perinatal
Médico
Consultas de Control de Crecimiento Consultas EDA e IRA Consultas pre natales Consultas de puerperio Partos FOB Partos CS/PS Hospitalización Actividades de IEC Referencia dentro Referencia fuera
Obstetra
Consultas pre natales Consultas de puerperio Partos FOB Partos CS/PS Actividades de IEC Referencia dentro Referencia fuera
Enfermero
Hospitalización Esterilización Triaje
1 2 2
10% 3% 6%
19%
Otros profesionales
Actividades de IEC Esterilización Farmacia Triaje Laboratorio
5 3 4 2 2
5% 3% 6% 5% 6%
25%
Servicios Generales Servicios Administrativos
10
10%
10
10%
Personal administrativo
2
4%
2 2
6% 2%
2
1%
0.75 0.75 1 5 2 2
4% 4% 2% 1% 1% 1%
1
3%
2
1%
0.75 0.75 5 2 2
1% 1% 10% 1% 1%
27%
18%
20%
Como ejemplo se calcula la oferta optimizada para las Consultas Prenatales:
Capacidad _ total _ de Horas _ anuales Capacidad _ de atención _ por _ año _ de atención _ por × Número _ de = destinadas _ por × profesionales Consultas _ Pr enatales Médico servicio _ percapita Médico hora _ percápita 88
Capacidad _ total _ de Horas _ anuales Capacidad _ de atención _ por _ año _ de atención _ por × Número _ de = destinadas por × _ profesionales Consultas _ Pr enatales Obstetra servicio _ percapita Obstetra hora _ percápita Capacidad _ total _ de Capacidad _ total _ de Capacidad _ total _ de atención _ por _ año _ de = atención _ por _ año _ de + atención _ por _ año _ de Consultas _ Pr enatales Total Consultas _ Pr enatales Médico Consultas _ Pr enatales
Capacidad _ total _ de _ atención por _ año _ de _ Consultas = [1440 × 2%]× [2] × [18] = 1037 Pr enatales Médico Capacidad _ total _ de _ atención por _ año _ de _ Consultas = [1440 × 3%]× [1] × [13] = 562 Pr enatales Obstetra Capacidad _ total _ de _ atención por _ año _ de _ Consultas = 1037 + 562 = 1599 Pr enatales
Desarrollando lo anterior para todos los servicios es posible obtener las capacidades de atención finales, tal como se observa en la siguiente Tabla: Cuadro 30 RECURSOS HUMANOS: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA AL AÑO POR SERVICIO DE SALUD Capacidad de atención por hora per cápita
Horas anuales destinadas por servicio per cápita
Número de profesionales
Capacidad total de atención por año
Médico Obstetra Otros Profesionales
5.00 5.00
14.40 144.00
18 13
1296 9360
5.00
72.00
14
5040
Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años
Médico
2
57.6
18
2074
Consultas EDA e IRA
Médico
2
86.40
18
3110
Servicio
Actividades de IEC
Personal
89
Obstetra
Médico
2
28.80
18
1037
Obstetra
1
43.20
13
562
Médico
2
14.40
18
518
Obstetra
2
14.40
13
374
Médico
0.75
57.60
4
173
Obstetra
0.75
14.40
3
32
Médico
0.75
57.60
6
259
Obstetra
0.75
14.40
4
43
Médico
1.00
28.80
18
518
Enfermero
1.00
144.00
13
1872
Médico
2.00
14.40
18
518
Obstetra
2.00
14.40
13
374
Médico
2.00
14.40
18
518
Obstetra
2.00
14.40
13
374
Enfermero
2
43.20
13
1123
Otros Profesionales
3
43.20
14
1814
Otros Profesionales
4
86.40
14
4838
Enfermero
2
86.40
13
2246
Otros Profesionales
2
72.00
14
2016
Laboratorio
Otros Profesionales
2
86.40
14
2419
Servicios generales
Administrativo
10
144.00
15
21600
Servicios administrativos
Administrativo
10
144.00
15
21600
Consultas pre natales
Consultas de puerperio
Partos FOB
Partos CS/PS
Hospitalización
Referencia dentro
Referencia fuera
Esterilización
Farmacia Triaje
90
Por el lado de los equipos e insumos médicos, la oferta optimizada de servicios de salud que estos se encuentran en condiciones de brindar se obtiene a partir de las capacidades de atención por hora de los equipos e insumos, de la cantidad de horas anuales dedicadas por equipo a cada uno de los servicios involucrados en el proyecto y la cantidad de equipos operativos en los establecimientos de salud de las microrredes. Dado que una atención se considera adecuadamente brindada si utiliza todos los equipos e insumos relevantes para dicho servicio, la oferta óptima del servicio se tomará a partir de la mínima oferta de todos los equipos e insumos involucrados en un servicio específico. A manera de ejemplo se presenta el cálculo de la oferta optimizada para las Consultas de Control de Crecimiento:
Capacidad _ total _ de Horas _ anuales atención _ por _ año _ de destinadas _ por Capacidad _ de = × atención _ por _ hora × Número _ de Set _ Instrumental _ de servicio _ del _ Set Set _ Instrumental Set _ Instrumental Control _ de _ Crecimiento Instrumental
Capacidad _ total _ de Horas _ anuales Capacidad _ de Número _ de atención _ por _ año _ de = destinadas _ por × atención _ por × Camas _ de Cama _ de _ Consulta Cama _ de _ Consulta Cama _ de _ Consulta Consulta
Capacidad _ total _ de _ atención Capacidad _ total _ de Capacidad _ total _ de por _ año _ de _ Consulta _ de = MIN atención _ por _ año _ de y atención _ por _ año _ de Control _ de _ Crecimiento Set _ Instrumental Cama _ de _ Consulta
que realizando el cálculo específico resulta en:
Capacidad _ total _ de _ atención por _ año _ de _ Set _ instrumental _ de = 288 × 2 × 10 = 5760 Control _ de _ Crecimiento Capacidad _ total _ de _ atención por _ año _ de _ Cama _ de = 288 × 2 × 10 = 5760 consulta
Unidades producidas por hora (Ver tabla siguiente)
Cantidad de Set instrumentales (Ver tabla siguiente)
Resulta de multiplicar la cantidad total de horas disponibles al año (1440) por el porcentaje de tiempo destinado a este servicio (20%) (Ver tablas Excel)
Capacidad _ total _ de _ atención por _ año _ de _ Consulta _ de = MIN [5760] y[5760] = 5760 Control _ de _ Crecimiento 91
Desarrollando lo anterior para todos los servicios, se obtienen las capacidades de atención finales, tal como se observa en la siguiente Tabla: Cuadro 31 EQUIPO E INSUMOS MEDICOS: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA AL AÑO POR SERVICIO DE SALUD
Servicio
Actividades de IEC
Equipo
Material de difusión y promoción
Consultas pre natales
Consultas de puerperio
Partos FOB
Horas anuales Número destinadas de por servicio equipos o por equipo o insumos insumo médicos médico
Capacidad total de atención por año
1
1.0
2000
2000
2
288.0
10
5760
2
288.0
10
5760
2
288.0
17
9792
2
288.0
17
9792
Set instrumental para consultas prenatales
2
288.0
17
9792
Cama obstétrca
2
288.0
17
9792
Set instrumental para controles de puerperio
2
288.0
12
6912
Cama ginecológica
2
288.0
12
6912
0.75
1440.0
0
0
0.75
1440.0
1
1080
0.75
1440.0
2
2160
0.75
1440.0
2
2160
0.75
1440.0
0
0
0.75
1440.0
0
0
0.75
1440.0
0
0
0.75
1440.0
1
1080
Set instrumental para Consultas de Control consultas de Control de Crecimiento 0-3 de Crecimiento 0-3 años años Cama de consulta Consultas EDA e IRA
Capacidad de atención x hora por equipo o insumo médico
Set instrumental para consultas EDA e IRA Cama de consulta
Amplificador de latidos fetales portátil Amplificador de latidos fetales sobremesa Mesa de parto Set instrumental para partos Mesa de atención para el recién nacido Equipo para reanimación cardiaca Aspirador eléctrico con sonda de aspiración Balón con Oxígeno con manómetro y flujómetro o suministro de oxígeno empotrado
92
Equipo de flebotomía Incubadora o cuna para transporte Esterilizador Eléctrico de aire caliente seco
Partos CS/PS
Hospitalización
0.75
1440.0
0
0
0.75
1440.0
0
0
0.75
1440.0
0
0
0.75
720.0
2
1080
0.75
720.0
2
1080
0.75
720.0
2
1080
0.75
720.0
2
1080
0.75
720.0
2
1080
Cama metálica completa
0.08
144.0
6
72
Cuna para lactantes
0.06
720.0
3
120
Cuna para recién nacidos
0.06
720.0
3
120
Equipamiento médico
1
144.0
1
144
Vehículo
1
144.0
1
144
Equipamiento médico
0.5
144.0
1
72
Vehículo
0.5
144.0
1
72
Equipo de esterilización
2
720.0
5
7200
Sulfato Ferroso
1
1.0
2000
2000
Vitamina A
1
1.0
2000
2000
Oxitoxina
1
1.0
2000
2000
Sulfato de Magnesio
1
1.0
2000
2000
Vacuna antitetánica
1
1.0
2000
2000
Otras medicinas
1
1.0
2000
2000
Balanza
2
288.0
17
9792
Tallímetro
2
288.0
17
9792
Tensiómetro
2
288.0
17
9792
Estetoscopio
2
288.0
17
9792
Refrigeradora eléctrica
4
360.0
1
1440
Amplificador de latidos fetales portátil Mesa de parto Set instrumental para partos Mesa de atención para el recién nacido Equipo para reanimación cardiaca
Referencia dentro
Referencia fuera
Esterilización
Farmacia
Triaje
Laboratorio
93
Microscopio binocular
4
360.0
1
1440
Centrífuga de mesa Centrífuga de hematocrito
4
360.0
1
1440
4
360.0
1
1440
4
360.0
1
1440
4
360.0
1
1440
4
360.0
1
1440
Estufa para cultivos
3
360.0
1
1080
Autoclave eléctrica
3
360.0
1
1080
Equipos en general
15
360.0
10
54000
Muebles
10
288.0
13
37440
Equipos de oficina
10
288.0
13
37440
Material de oficina
10
288.0
13
37440
Esterilizador de calor seco de 52 litros Esterilizador de calor seco de 115 litros Espectrofotómetro visible I
Servicios generales
Servicios administrativos
Por último, el proyecto debe calcular la oferta optimizada por servicios de salud que los actuales ambientes se encuentran en condiciones de brindar. Al igual que para los anteriores casos, dicha oferta se obtiene a partir de las capacidades de atención por hora de los ambientes, de la cantidad de horas anuales dedicadas por ambiente a cada uno de los servicios involucrados en el proyecto y la cantidad de ambientes en adecuadas condiciones en los establecimientos de salud de las microrredes. A manera de ejemplo se presenta el cálculo de la oferta optimizada para las Consultas de Control de Crecimiento:
Horas _ anuales Capacidad _ total _ de atención _ por _ año _ de destinadas _ por Capacidad _ de × Número _ de = Consultorio _ al × atención _ por Consultorios Consultas _ de _ Control hora _ del _ Consultorio Control _ de de _ Crecimiento Crecimiento
que realizando el cálculo específico resulta en:
Capacidad _ total _ de _ atención por _ año _ de _ Consultas _ de = 144 × 2 × 11 = 3168 Control _ de _ Crecimiento
Unidades producidas hora (ver siguiente)
por tabla
Cantidad de Ambientes disponibles (ver tabla siguiente)
Resulta de multiplicar la cantidad total de horas disponibles al año (1440) por el porcentaje de tiempo destinado a este servicio (10%) (ver tablas Excel)
94
Desarrollando lo anterior para todos los servicios, se obtienen las capacidades de atención finales, tal como se observa en la siguiente Tabla: Cuadro 32 AMBIENTES: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA AL AÑO POR SERVICIO DE SALUD Total Ambientes
Capacidad de atención x hora por ambiente
Horas anuales destinadas por servicio por ambiente
Capacidad de atención x año por ambiente
Capacidad total de atención por año
Actividades de IEC
15
12.0
1440
17280
259200
Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años
11
2.0
144
288
3168
Consultas EDA e IRA
11
2.0
144
288
3168
Controles pre natales para gestantes
11
2.0
144
288
3168
Control de puerperio
11
2.0
144
288
3168
Partos FOB
0
0.8
432
324
0
Partos CS/PS
1
0.8
216
162
162
Nº de egresos de hospitalización
1
3.0
216
648
648
Referencia dentro
11
1.0
72
72
792
Referencia fuera
11
0.5
72
36
396
Esterilización
15
3.0
360
1080
16200
Farmacia
14
6.0
360
2160
30240
Triaje
15
4.0
360
1440
21600
Laboratorio
1
4.0
360
1440
1440
Servicios Generales
17
10.0
576
5760
97920
Servicios Administrativos
17
10.0
576
5760
97920
Servicio
Paso 3.3.5:
La oferta optimizada por tipo de servicios
Sobre la base de la información anterior, se sumarán las ofertas optimizadas de cada uno de los servicios, en todos los establecimientos analizados, a fin de determinar así la oferta optimizada total por tipo de servicio (tanto final como intermedio o de soporte). Es necesario realizar estas sumas considerando las zonas geográficas del proyecto, si fuera posible. Esto es importante porque se podrá identificar, posteriormente, en qué zonas la oferta optimizada es capaz de cubrir la demanda existente y en qué casos no. 95
Finalmente, es importante considerar que, teniendo en mente la organización en redes o microrredes, la oferta optimizada total podría ser mayor que la suma de la oferta de cada establecimiento de salud, si es que su trabajo conjunto involucra beneficios adicionales que no es posible identificar si no se hace un análisis global (por ejemplo, una gestante puede recibir la consulta prenatal en una posta y hacerse los exámenes indicados en el centro de salud de referencia; esta atención se produce gracias al concurso de ambos establecimientos). De ser esta la situación, se deberá ajustar la suma anterior para incorporar los beneficios adicionales que se lograrán a través de un trabajo conjunto. Sin embargo, vale la pena recordar que, como mínimo, la oferta optimizada total será la suma antes propuesta. Paso 3.3.6:
Proyectar la oferta según tipos de servicios de salud
A partir de la oferta optimizada estimada se proyectará, a continuación, la misma para todo el horizonte de evaluación del proyecto. Esta estimación deberá llevarse a cabo para cada uno de los establecimientos de salud que se analizan, pero en la situación sin proyecto. Cabe mencionar algunas particularidades de este procedimiento de acuerdo con los diferentes tipos de servicios que se analicen. En el caso de los servicios de promoción, podemos empezar utilizando una tasa de crecimiento histórica del servicio, pero ajustada de acuerdo a las proyecciones que se dispongan sobre la operación de nuevas instituciones y/o programas dirigidos a estas actividades. En lo que se refiere a los servicios preventivos y curativos, conociendo los planes institucionales relacionados con proyectos de creación, ampliación y/o optimización de capacidades, podrá establecerse la disponibilidad de recursos físicos y humanos en la zona de influencia del proyecto, así como cambios en los estándares de utilización de los mismos, a partir de lo cual será posible estimar una nueva oferta optimizada para cada año. Para aclarar este procedimiento, continuemos con el ejemplo de intervenciones quirúrgicas antes utilizado. Supongamos que, gracias a actividades realizadas fuera del ámbito del proyecto que se evalúa, a partir del quinto año de operación de este último, se incrementará el número de médicos cirujanos del establecimiento de salud del ejemplo a 4, mientras que las salas de operación del mismo serán utilizadas 16 horas al día. Ello nos llevaría a nuevas estimaciones de la oferta optimizada en este año: Oferta de Intervenciones diarias, basada en recursos humanos: 4 x 8 x 1/4= 8 Oferta de intervenciones diarias, basada en recursos físicos: 2 x 16/4=8 En este caso, y como ambas estimaciones coinciden, la nueva oferta optimizada de intervenciones a partir del año 5 de operación del proyecto es de 8 al día. Este mismo procedimiento se repite por tipo de servicio y establecimiento a fin de calcular la oferta total de la red o microrred que se evalúa. No obstante, y en el caso en que sea muy difícil determinar estos cambios en la oferta optimizada puede utilizarse directamente una tasa de crecimiento histórica de cada servicio. Cualquiera sea el procedimiento, no hay que dejar de considerar la operación de nuevas instituciones y/o programas dirigidos a estas actividades. 96
A continuación se muestra la oferta optimizada por tipo de servicio para todo el horizonte de evaluación de los proyectos alternativos considerando, como ya se dijo, que no se producen nuevas inversiones en recursos físicos ni humanos. Nótese que coincide con la capacidad de atención optimizada más baja que resulta de la comparación de los tres cuadros anteriores, por servicio de salud. Cuadro 33
Partos CS/PS
Hospitalización
Referencias internas
Referencias Externas
Esterilización
Farmacia
Triaje
Laboratorio
Servicios Generales
Servicios Administrativos
3110
Partos FOB
2074
Consultas de puerperio
2000
Consultas pre natales
2005 -2014
Consultas de Control de Crecimiento Consultas EDA e IRA
Actividades de IEC
OFERTA OPTIMIZADA POR TIPO DE SERVICIO
1598
893
0
162
72
144
72
2938
2000
4262
1080
21600
21600
97
TAREA 3.4: Balance oferta - demanda Teniendo en cuenta los resultados de las Tareas 3.2 y 3.3, en esta sección se debe determinar: La demanda efectiva no atendida. El volumen de servicios que cada proyecto alternativo ofrecerá. Paso 3.4.1:
La demanda efectiva no atendida.
La demanda efectiva no atendida se calcula como la diferencia entre la demanda efectiva en la situación con proyecto (ver paso 3.2.3.h) y la cantidad optimizada ofrecida en la situación sin proyecto (ver pasos 3.3.5 y 3.3.6). Así, para cada tipo de servicio “k” y período “t”: Demanda efectiva Demanda efectiva Oferta optimizada del servicio tipo " k" = del servicio tipo " k" − del servicio tipo " k" no atendida con proyecto sin proyecto t t t
Esta demanda efectiva no atendida provendrá de dos fuentes:
El déficit de servicios ofrecidos, que puede ser estimado como la diferencia entre la demanda efectiva sin proyecto y la cantidad optimizada ofrecida en la situación sin proyecto.
El incremento en la demanda, estimada como la diferencia entre la demanda efectiva con y sin proyecto.
Finalmente, vale la pena mencionar que se deberá determinar esta demanda no atendida por tipo de servicios, por zona geográfica y grupos de edad (si la información disponible lo permite).
La demanda efectiva no atendida en el caso de las Microrredes Yauri y Techo Obrero, que resulta de la diferencia entre la demanda efectiva con proyecto y la oferta optimizada, se observa en el siguiente cuadro:
98
Cuadro 34 DEMANDA EFECTIVA NO ATENDIDA 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1,515
1,874
2,235
2,598
2,962
3,328
3,693
4,058
4,423
4,787
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
-485
-126
235
598
962
1,328
1,693
2,058
2,423
2,787
3,284
3,871
4,463
5,058
5,655
6,251
6,845
7,436
8,021
8,601
2074
2074
2074
2074
2074
2074
2074
2074
2074
2074
1,211
1,798
2,390
2,985
3,581
4,177
4,771
5,362
5,948
6,528
3,453
3,720
3,977
4,227
4,468
4,700
4,925
5,141
5,348
5,548
3110
3110
3110
3110
3110
3110
3110
3110
3110
3110
343
609
867
1,116
1,357
1,590
1,814
2,030
2,238
2,437
2,222
2,275
2,327
2,378
2,428
2,476
2,523
2,569
2,613
2,656
1598
1598
1598
1598
1598
1598
1598
1598
1598
1598
624
677
729
780
829
878
924
970
1,015
1,058
493
552
612
674
737
801
866
932
998
1,066
893
893
893
893
893
893
893
893
893
893
-400
-341
-280
-219
-156
-92
-27
39
106
173
129
141
154
168
181
195
208
222
236
250
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
129
141
154
168
181
195
208
222
236
250
210
204
197
189
181
173
164
154
145
135
162
162
162
162
162
162
162
162
162
162
48
42
35
27
19
11
2
-8
-17
-27
338
345
351
357
362
367
372
377
381
385
72
72
72
72
72
72
72
72
72
72
266
273
279
285
290
295
300
305
309
313
Servicios Finales
Actividades de IEC
Consultas de Control de Crecimiento
Consultas EDA e IRA
Controles pre natales para gestantes
Control de puerperio
Partos FOB
Partos CS/PS
Nº de egresos de hospitalización
Demanda con proyecto Oferta Optimizada Demanda no atendida Demanda con proyecto Oferta Optimizada Demanda no atendida Demanda con proyecto Oferta Optimizada Demanda no atendida Demanda con proyecto Oferta Optimizada Demanda no atendida Demanda con proyecto Oferta Optimizada Demanda no atendida Demanda con proyecto Oferta Optimizada Demanda no atendida Demanda con proyecto Oferta Optimizada Demanda no atendida Demanda con proyecto Oferta Optimizada Demanda no atendida
99
Referencias Demanda con proyecto Oferta Referencias dentro Optimizada Demanda no atendida Demanda con proyecto Oferta Referencias Fuera Optimizada Demanda no atendida
379
406
433
458
483
507
530
552
573
593
144
144
144
144
144
144
144
144
144
144
235
262
289
314
339
363
386
408
429
449
46
47
48
49
49
50
51
51
52
52
72
72
72
72
72
72
72
72
72
72
-26
-25
-24
-23
-23
-22
-21
-21
-20
-20
Servicios Intermedios Demanda con proyecto 7,091 7,776 8,458 9,136 Esterilización Oferta 2938 2938 2938 2938 Optimizada Demanda no atendida 4,153 4,838 5,520 6,198 Demanda con proyecto 8,428 9,233 10,034 10,831 Oferta Farmacia 2000 2000 2000 2000 Optimizada Demanda no atendida 6,428 7,233 8,034 8,831 Demanda con proyecto 9,785 10,722 11,654 12,580 Oferta Triaje 4262 4262 4262 4262 Optimizada Demanda no atendida 5,522 6,459 7,392 8,317 Demanda con proyecto 4,842 5,247 5,649 6,049 Oferta Laboratorio 1080 1080 1080 1080 Optimizada Demanda no atendida 3,762 4,167 4,569 4,969 Demanda con proyecto 11,645 12,982 14,318 15,650 Servicios Oferta 21600 21600 21600 21600 Generales Optimizada Demanda no atendida -9,955 -8,618 -7,282 -5,950 Demanda con proyecto 11,645 12,982 14,318 15,650 Servicios Oferta 21600 21600 21600 21600 Administrativos Optimizada Demanda no atendida -9,955 -8,618 -7,282 -5,950
9,809
10,474 11,132 11,781 12,420 13,048
2938
2938
2938
2938
2938
2938
6,871
7,537
8,195
8,843
9,482
10,110
11,620 12,402 13,175 13,936 14,686 15,423 2000 9,620
2000
2000
2000
2000
2000
10,402 11,175 11,936 12,686 13,423
13,496 14,403 15,297 16,178 17,044 17,894 4262
4262
4262
4262
4262
4262
9,234
10,140 11,035 11,915 12,782 13,632
6,444
6,835
7,221
7,602
7,975
8,343
1080
1080
1080
1080
1080
1080
5,364
5,755
6,141
6,522
6,895
7,263
16,975 18,291 19,596 20,888 22,166 23,427 21600
21600
21600
-4,625 -3,309 -2,004
21600
21600
21600
-712
566
1,827
16,975 18,291 19,596 20,888 22,166 23,427 21600
21600
21600
-4,625 -3,309 -2,004
21600
21600
21600
-712
566
1,827
100
Paso 3.4.2:
Las metas globales y parciales de cada proyecto alternativo
Idealmente, el proyecto debería tener como meta global cubrir la demanda no atendida; sin embargo, esto no necesariamente se va a poder llevar a cabo por diversos tipos de limitaciones (desde presupuestales hasta de capacidades físicas y aspectos institucionales). En estos casos, es usual que el establecimiento, red o microrred considere como meta global atender un cierto porcentaje de dicha demanda, la cual será alcanzada cuando el proyecto llegue a su etapa de consolidación. Se pueden plantear también metas globales diferentes por zonas geográficas y grupos de edad (siempre que la información antes trabajada lo permita). Asimismo, es usual que se establezcan metas globales diferentes para cada proyecto alternativo. Adicionalmente, se deben determinar las metas parciales, es decir, el porcentaje de avance en los períodos previos a la etapa de consolidación.
Para los proyectos alternativos planteados en el ejemplo, se han establecido metas anuales referidas a la cobertura de la demanda no atendida de cada año. En el caso de ambos proyectos alternativos la meta anual será de 90% de la demanda no atendida. Paso 3.4.3:
El plan de producción que cada proyecto alternativo ofrecerá
Con la información anterior, se estima el volumen de los diferentes tipos de servicios que cada proyecto alternativo ofrecerá a partir de su consolidación, que será el producto de: • •
La demanda efectiva de servicios no atendida en el año de consolidación; y, el porcentaje de la demanda efectiva no atendida que cada proyecto alternativo cubrirá.
Para el caso del ejemplo, el volumen de servicios de salud que cada uno de los proyectos alternativos ofrecerá será el producto de la demanda efectiva de servicios no atendida (paso 3.4.1) y la meta anual de cobertura del 90%, cuyo resultado se muestra a continuación: Cuadro 35 PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNATIVO 1 Metas parciales
Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Controles pre natales para gestantes Control de puerperio Partos FOB Partos CS/PS Nº de egresos de hospitalización Referencia dentro Referencia fuera Esterilización Farmacia
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
0
212
538
866
1195
1524
1853
2181
2508
1090 309
1618 548
2151 780
2686 1005
3223 1222
3760 1431
4294 1633
4826 1827
5353 2014
5875 2194
561 0 116 43
609 0 127 37
656 0 139 31
702 0 151 24
746 0 163 17
790 0 175 10
832 0 188 2
873 35 200 0
913 95 213 0
952 155 225 0
240 212 0 3738 5786
246 236 0 4354 6510
251 260 0 4968 7231
256 283 0 5579 7948
261 305 0 6184 8658
266 327 0 6783 9362
270 347 0 7375 10057
274 367 0 7959 10743
278 386 0 8534 11418
281 404 0 9099 12081
101
Triaje
4970
5813
6653
7485
8311
9126
9931
10724
11503
12269
Laboratorio
3386
3750
4112
4472
4828
5180
5527
5869
6206
6536
Servicios Generales
0
0
0
0
0
0
0
0
509
1645
Servicios Administrativos
0
0
0
0
0
0
0
0
509
1645
Cuadro 36 PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNATIVO 2 Metas parciales 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
0
212
538
866
1195
1524
1853
2181
2508
1090 309
1618 548
2151 780
2686 1005
3223 1222
3760 1431
4294 1633
4826 1827
5353 2014
5875 2194
Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Controles pre natales para gestantes Control de puerperio Partos FOB Partos CS/PS Nº de egresos de hospitalización Referencia dentro Referencia fuera Esterilización Farmacia Triaje
561 0 116 43
609 0 127 37
656 0 139 31
702 0 151 24
746 0 163 17
790 0 175 10
832 0 188 2
873 35 200 0
913 95 213 0
952 155 225 0
240 212 0 3738 5786 4970
246 236 0 4354 6510 5813
251 260 0 4968 7231 6653
256 283 0 5579 7948 7485
261 305 0 6184 8658 8311
266 327 0 6783 9362 9126
270 347 0 7375 10057 9931
274 367 0 7959 10743 10724
278 386 0 8534 11418 11503
281 404 0 9099 12081 12269
Laboratorio
3386
3750
4112
4472
4828
5180
5527
5869
6206
6536
Servicios Generales
0
0
0
0
0
0
0
0
509
1645
Servicios Administrativos
0
0
0
0
0
0
0
0
509
1645
102
TAREA 3.5: Determinación de los recursos humanos y físicos necesarios para ofrecer los servicios de los proyectos alternativos En esta tarea se deben determinar los recursos humanos y físicos necesarios para brindar los servicios de salud que los proyectos alternativos ofrecerán, de acuerdo con la demanda efectiva y la brecha oferta-demanda calculadas en las tareas anteriores. Para ello, es necesario tener en cuenta los diversos procesos y recursos productivos que hacen posible atender la demanda de servicios de salud: la infraestructura, los recursos humanos, los equipos e insumos, así como la organización y gestión de los establecimientos de salud. Paso 3.5.1:
Los recursos humanos
En lo que se refiere a los recursos humanos, se deberán definir las necesidades de personal por tipo de servicio y de acuerdo al nivel de resolución del establecimiento del que se trate. Asimismo, el personal deberá diferenciarse de acuerdo a su nivel de especialización. Las necesidades de recursos humanos se obtienen a partir de: a) la determinación de las necesidades de personal por tipo de servicio de salud, b) el nivel de utilización de las horas/personal para cada tipo de servicio. Estos estándares, que podrán ser obtenidos a partir de información histórica proveniente de establecimientos similares de la zona de influencia del proyecto o de zonas aledañas con características semejantes a la que se analiza, permitirán transformar la brecha ofertademanda de cada uno de los servicios en un nivel de requerimientos horarios y posteriormente en un nivel de requerimientos de profesionales de la salud.
Paso 3.5.2:
El equipamiento
El equipamiento se desarrolla en forma similar a los recursos humanos pero esta vez tiene como objetivo establecer los requerimientos físicos necesarios para hacer posible una correcta prestación de los servicios que brindarán los proyectos alternativos. Estos requerimientos deben incluir el equipo biomédico, instrumental médico y mobiliario, equipos de transporte y comunicaciones, equipos electromecánicos y equipos de cómputo, así como insumos, materiales y otros bienes y servicios necesarios para proveer los servicios de salud. Para esto, será necesario establecer: a) En el caso de los equipos, la norma técnica que fija los estándares de utilización de los equipos para los diferentes servicios de salud. b) El nivel de utilización de las horas/equipo para cada tipo de servicio.
103
Algunos de estos estándares podrían ser: • • • •
Tipos de servicio por equipo. Número de atenciones por equipo. Número de atenciones por instrumental médico. Número de atenciones por insumo médico.
Paso 3.5.3:
La organización y gestión
Por su parte, la organización y gestión se ocupa de la identificación de la necesidad de modelos de gestión y producción de los servicios, dadas las características del área de influencia del proyecto y el resultado de los requerimientos de recursos humanos y equipamiento vistos anteriormente. La definición del modelo de gestión a adoptar dependerá de la organización de la red en la cual se enmarca el proyecto (y/o que funciona en el área de influencia del mismo), el sistema de referencias y contrarreferencias en operación y la posibilidad de que se establezcan nuevas modalidades de prestación de servicios de salud. Una vez definido dicho modelo de gestión, se deberá identificar los requerimientos en recursos humanos, equipo y materiales asociados que harán posible el adecuado funcionamiento de la entidad o entidades proveedoras del servicio. Tales requerimientos pueden ser definidos a partir de información histórica de establecimientos de similar complejidad en el área de influencia del proyecto o de una zona próxima. Si el modelo de gestión es innovador (no se observa en áreas cercanas a las del proyecto), tal información histórica podrá ser tomada sólo como un punto de partida. Paso 3.5.4:
La infraestructura
La infraestructura está referida, principalmente, a la identificación de las necesidades de infraestructura que permitirán la correcta provisión de los diferentes tipos de servicios involucrados en el proyecto que se analiza (finales, intermedios, de apoyo, etc.), dadas las unidades productoras y/o áreas donde éstos se brindan48. Para ello, deben considerarse los siguientes aspectos: •
Características y funcionalidad de las instalaciones requeridas, tomando en cuenta que tipo de ambientes son necesarios para cada uno de los servicios de salud que brindará el proyecto. • Capacidad de atención por cada uno de los ambientes involucrados en el proyecto.
48
Las principales unidades productoras de servicios son básicamente los consultorios externos, la unidad de internamiento, y el centro obstétrico y/o quirúrgico. Hay que considerar además las áreas de los servicios intermedios (como laboratorio, tópico y triaje), las áreas de atención administrativa (como admisión y caja), de servicios generales (lavandería, cocina y comedor), gestión (como la administración y vigilancia epidemiológica) y otras áreas complementarias para el funcionamiento óptimo de los servicios (salas de espera, servicios higiénicos, pasadizos, etc.)
104
Una vez establecidos los requerimientos físicos y humanos necesarios para la prestación de los servicios de salud, deberán desarrollarse los costos de los mismos, los cuales serán incorporados en los presupuestos a ser desarrollados más adelante.
En el caso del ejemplo, para realizar el cálculo de requerimientos de los principales recursos de los proyectos alternativos: los ambientes, recursos humanos y equipos e insumos, será necesario establecer la brecha por tipo de recurso, para luego poder determinar la cantidad a contratar, comprar o reparar de cada uno de ellos. Esto se realiza de acuerdo al siguiente procedimiento: Para cada servicio, se suma a la oferta optimizada determinada en el paso 3.3.5, el porcentaje de la demanda no atendida que cada proyecto alternativo pretende cubrir (paso 3.4.3). Esto permitirá determinar el total de atenciones que se deberán ofrecer en la situación con proyecto. Luego, se calculará la brecha de atenciones por tipo de recurso restando al total de atenciones calculado anteriormente, la capacidad de atención optimizada por cada tipo de recurso (ver paso 3.3.4). Finalmente, se calcularán los requerimientos dividiendo la brecha de atenciones por tipo de recurso entre el número de atenciones que cada recurso puede brindar óptimamente en cada período. Así, por ejemplo, para determinar los requerimientos de recursos físicos (equipos) de las Hospitalizaciones para el proyecto alternativo 1, primero se calcula el total de atenciones necesarias del servicio de acuerdo al proyecto:
[Atenciones
• • •
] = [Oferta optimizada] + [Proporción a cubrir de la demanda no atendida]
con_proyecto t
t
[Atenciones [Atenciones
] ]
= [72]2005 + [240]2005 = 312
Hospitalización 2006
[Atenciones
Hospitalización 2014
]
= [72]2014 + [281]2014 = 353
Hospitaización 2005
t
= [72]2006 + [246]2006 = 318
Luego, se calcula la brecha a cubrir por tipo de recurso (brecha nff), sobre la base de la oferta optimizada por tipo de recurso (oferta optimizada nff). En el caso de que el servicio implique más de un recurso (como en el caso de las Hospitalizaciones: Cama metálica, Cuna para lactantes y Cuna para recién nacidos) se realizará el análisis separado para cada uno de ellos.
[Brecha ] = [Atenciones rrff
t
] − [Oferta optimizada ]
con_proyecto t
rrff
t
a) Para la cama metálica, se tiene:
[Brecha rrff ]2005 = [312]2005 − [72]2005 = 240 [Brecha rrff ]2006 = [318]2006 − [72]2006 = 246 • • •
[Brecha rrff ]2014 = [353]2014 − [72]2014 = 281 105
b) Para la Cuna para lactantes, se tiene:
[Brecha rrff ]2005 = [312]2005 − [120]2005 = 192 [Brecha rrff ]2006 = [318]2006 − [120]2006 = 198 • • •
[Brecha rrff ]2014 = [353]2014 − [120]2014 = 233
c) Para la Cuna para recién nacidos, se tiene:
[Brecha rrff ]2005 = [312]2005 − [120]2005 = 192 [Brecha rrff ]2006 = [318]2006 − [120]2006 = 198 • • •
[Brecha rrff ]2014 = [353]2014 − [120]2014 = 233
Finalmente, para determinar el número de equipos necesarios para cubrir la brecha, se debe dividir ésta entre el número de atenciones óptimas que cada unidad puede brindar por año. Dado que el número de equipos debe ser un número entero, se debe redondear el resultado obtenido al entero superior. Al igual que en el anterior paso, en el caso de que el servicio implique más de un recurso, se realizará el análisis separado para cada uno de ellos. a) Para la cama metálica, se tiene:
[Nº equipos ]
2005
[Nº equipos ]
2006
• • •
[Nº equipos ]
2014
=
[240]2005
=2 120 [246]2006 = 2.05 → 3 = 120
=
[281]2014 120
= 2.34 → 3
b) Para la Cuna para lactantes, se tiene:
[Nº equipos ]
2005
[Nº equipos ]
2006
• •
=
[192]2005
= 2 .4 → 3 80 [198]2006 = 2.47 → 3 = 80
106
•
[Nº equipos ]
2014
=
[233]2014 80
= 2.91 → 3
c) Para la Cuna para recién nacidos, se tiene:
[Nº equipos ]
2005
[Nº equipos ]
2006
• • •
[Nº equipos ]
2014
=
[192]2005
= 2 .4 → 3 80 [198]2006 = 2.47 → 3 = 80
=
[233]2014 80
= 2.91 → 3
Así, se obtiene el número de equipos requeridos todos los años para cubrir la brecha. Finalmente, se debe determinar cuándo se necesitan adquirir los equipos, lo cual estará dado por los incrementos en el número de equipos necesarios. En este caso, se asume que el activo será adquirido en el período en que este es requerido. Cuadro 37 EQUIPAMIENTO REQUERIDO Y PERIODO DE ADQUISICIÓN PARA EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIONES
Número de camas metálicas completas necesarias Adquisición de camas metálicas completas por periodo Número de cunas para lactantes necesarias Adquisición de cunas para lactantes por periodo Número de cunas para recién nacidos necesarias Adquisición de cunas para recién nacidos por periodo
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Aquí vemos que para cubrir la brecha de servicios de Hospitalizaciones solo es necesaria la adquisición de 3 camas metálicas, 3 cunas para lactantes y 3 cunas para recién nacidos en todo el horizonte de evaluación del proyecto. A continuación se presentan los requerimientos de equipamiento del proyecto alternativo 1 para cubrir la brecha de servicios de salud:
107
Cuadro 38 Proyecto Alternativo 1 Recursos Físicos Requeridos Actividades de IEC
Material de difusión y promoción Set instrumental para consultas de Consulta de Control de Control de 0-3 Crecimiento 0-3 Crecimiento años años Cama de consulta Set instrumental Consultas EDA e para consultas EDA IRA e IRA Cama de consulta Set instrumental Consultas pre para consultas natales prenatales Cama obstétrca Set instrumental Consultas de para controles de puerperio puerperio Cama ginecológica Amplificador de Partos FOB latidos fetales portátil Amplificador de latidos fetales sobremesa Mesa de parto Set instrumental para partos Mesa de atención para el recién nacido Equipo para reanimación cardiaca Aspirador eléctrico con sonda de aspiración Balón con Oxígeno con manómetro y flujómetro o suministro de oxígeno empotrado Equipo de flebotomía Incubadora o cuna para transporte
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
0
212
539
867
1195
1524
1853
2181 2509
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
108
Partos CS/PS
Hospitalización
Referencia dentro Referencia fuera Esterilización
Farmacia
Triaje
Laboratorio
Esterilizador Eléctrico de aire caliente seco Amplificador de latidos fetales portátil Mesa de parto Set instrumental para partos Mesa de atención para el recién nacido Equipo para reanimación cardiaca Cama metálica completa Cuna para lactantes Cuna para recién nacidos Equipamiento médico Vehículo Equipamiento médico Vehículo Equipo de esterilización Sulfato Ferroso Vitamina A Oxitoxina Sulfato de Magnesio Vacuna antitetánica Otras medicinas Balanza Tallímetro Tensiómetro Estetoscopio Refrigeradora eléctrica Microscopio binocular Centrífuga de mesa Centrífuga de hematocrito Esterilizador de calor seco de 52 litros Esterilizador de calor seco de 115 litros Espectrofotómetro visible I Estufa para cultivos Autoclave eléctrica
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
5786 5786 5786 5786 5786 5786
6510 6510 6510 6510 6510 6510
7231 7231 7231 7231 7231 7231
7948 7948 7948 7948 7948 7948
8659 8659 8659 8659 8659 8659
9362 9362 9362 9362 9362 9362
10058 10058 10058 10058 10058 10058
10743 10743 10743 10743 10743 10743
11418 11418 11418 11418 11418 11418
12082 12082 12082 12082 12082 12082
0 0 0 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
3 3 3 3
3 3 3 3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 2
2 2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
109
Servicios generales
Equipos en general
Servicios administrativos
Muebles Equipos de oficina Material de oficina
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
En base a la tabla anterior se pueden obtener las cantidades necesarias de equipos así como los periodos en los cuales serán adquiridos, tal como se muestra a continuación:
Cuadro 39 Proyecto Alternativo 1 Recursos Físicos a ser Adquiridos Actividades de IEC
Material de difusión y promoción Set instrumental Consulta de para consultas de Control de Control de Crecimiento 0-3 Crecimiento 0-3 años años Cama de consulta Set instrumental Consultas EDA e para consultas EDA e IRA IRA Cama de consulta Set instrumental para consultas Consultas pre natales prenatales Cama obstétrca Set instrumental para controles de Consultas de puerperio puerperio Cama ginecológica Amplificador de Partos FOB latidos fetales portátil Amplificador de latidos fetales sobremesa Mesa de parto Set instrumental para partos Mesa de atención para el recién nacido Equipo para reanimación cardiaca Aspirador eléctrico con sonda de aspiración
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
0
212
539
867
1195
1524
1853
2181 2509
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
110
Partos CS/PS
Hospitalización
Referencia dentro Referencia fuera Esterilización
Farmacia
Triaje
Laboratorio
Balón con Oxígeno con manómetro y flujómetro o suministro de oxígeno empotrado Equipo de flebotomía Incubadora o cuna para transporte Esterilizador Eléctrico de aire caliente seco Amplificador de latidos fetales portátil Mesa de parto Set instrumental para partos Mesa de atención para el recién nacido Equipo para reanimación cardiaca Cama metálica completa Cuna para lactantes Cuna para recién nacidos Equipamiento médico Vehículo Equipamiento médico Vehículo Equipo de esterilización Sulfato Ferroso Vitamina A Oxitoxina Sulfato de Magnesio Vacuna antitetánica Otras medicinas Balanza Tallímetro Tensiómetro Estetoscopio Refrigeradora eléctrica Microscopio binocular Centrífuga de mesa Centrífuga de hematocrito
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 3
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
5786 5786 5786 5786 5786 5786
6510 6510 6510 6510 6510 6510
7231 7231 7231 7231 7231 7231
7948 7948 7948 7948 7948 7948
8659 8659 8659 8659 8659 8659
9362 9362 9362 9362 9362 9362
10058 10058 10058 10058 10058 10058
10743 10743 10743 10743 10743 10743
11418 11418 11418 11418 11418 11418
12082 12082 12082 12082 12082 12082
0 0 0 0
1 1 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 1
0 0 0 0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
111
Esterilizador de calor seco de 52 litros Esterilizador de calor seco de 115 litros Espectrofotómetro visible I Estufa para cultivos Autoclave eléctrica Servicios generales
Equipos en general
Servicios administrativos
Muebles Equipos de oficina Material de oficina
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1 1 1
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
En lo que respecta a los Recursos Humanos, el proyecto alternativo 1 presentan los siguientes requerimientos de personal para cubrir las brechas de servicios de salud:
Cuadro 40 Proyecto Alternativo 1 Recursos Humanos Requeridos Médico Obstetra Enfermero Otros profesionales Personal administrativo
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1 1 2 2 2 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 3 3 3 4 4 4 4 3 3 3 4 4 5 5 5 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2014 4 1 5 6 1
Al igual que el procedimiento efectuado con el equipamiento, en base a la tabla anterior se pueden obtener las necesidades de contratación de nuevo personal, tal como se muestra a continuación:
Cuadro 41 Proyecto Alternativo 1 Recursos Humanos a contratar Médico Obstetra Enfermero Otros profesionales Personal administrativo
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2014 1 0 1 0 0
Finalmente, en lo que respecta a los ambientes necesarios para proveer los servicios de salud, el proyecto alternativo 1 presentan los siguientes requerimientos: 112
Cuadro 42 Proyecto Alternativo 1 Ambientes Requeridos Consultorio Sala de Partos en Centro de Salud-FOB Sala de Partos en Centro de Salud Salas de Hospitalización Sala de Espera Farmacia Laboratorio Ambientes Generales
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1 1 1 1 2 2 2 2 3
2014 3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 2 0
información que resulta útil para obtener la cantidad de ambientes que serán rehabilitados/sustituidos con la ejecución del proyecto:
Cuadro 43 Proyecto Alternativo 1 Ambientes a ser rehabilitados/sustituidos Consultorio Sala de Partos en Centro de Salud-FOB Sala de Partos en Centro de Salud Salas de Hospitalización Sala de Espera Farmacia Laboratorio Ambientes Generales
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1 0 0 0 1 0 0 0 1
2014 0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
113
TAREA 3.6: La secuencia de etapas y actividades de cada proyecto alternativo y su duración En esta sección se deben organizar las etapas y actividades de cada uno de los proyectos alternativos, considerando lo siguiente:
Las condiciones iniciales necesarias para el inicio de cada etapa y la secuencia de etapas y actividades de cada proyecto alternativo. El ajuste de las etapas y actividades de cada proyecto alternativo de acuerdo con la población objetivo. La duración promedio de las diversas actividades.
Paso 3.6.1:
Definir las condiciones iniciales necesarias para llevar a cabo cada una de las etapas de los proyectos alternativos y armar la secuencia de etapas
Es necesario definir las condiciones que deben cumplirse para que sea posible empezar cada una de las etapas de los proyectos alternativos que se evalúan. Estas son, básicamente, de dos tipos: -
Condiciones externas, que son aquéllas que no dependen del proyecto en sí. Por ejemplo, para llevar a cabo campañas de difusión de los beneficios del control prenatal en una localidad, es necesario que la misma cuente con algún tipo de medio de comunicación masivo, como una emisora radial. Algunas de estas condiciones pueden tener que ver, también, con características específicas de la población objetivo; por ejemplo, para realizar procesos de sensibilización con materiales escritos se requerirá contar con un público objetivo que al menos sepa leer.
-
Condiciones internas, que son, en general, otras etapas del mismo proyecto alternativo. Teniendo en cuenta éstas será posible establecer cuáles de las etapas son secuenciales y cuáles son independientes entre sí (es decir, si se pueden llevar a cabo simultáneamente). Es importante anotar, además, que una de las condiciones internas que toda unidad ejecutora debe cumplir antes de iniciar un proyecto es asegurar su capacidad física, operativa y presupuestal para implementarlo; estas capacidades se convierten así en condiciones internas que harían posible pasar de una fase a otra, o de una etapa a otra.
Finalmente, sobre la base de la información anterior, será posible armar la secuencia de etapas de cada proyecto alternativo.
En el ejemplo que se viene desarrollando se han identificado las siguientes condiciones iniciales necesarias para llevar a cabo cada una de las etapas de los proyectos alternativos planteados:
114
Condiciones externas: • Para la implementación de un sistema de información para hacer más fluidas las referencias materno-infantiles tanto dentro como hacia afuera de las microrredes, es necesario que se cuente con algún tipo de medio de comunicación (por ejemplo, telefonía). • Para la promoción y difusión de los beneficios de los cuidados pre natales y de puerperio y de partos atendidos por personal calificado, es necesario que se cuente con algún tipo de medio de comunicación masiva, como una emisora radial.
Condiciones internas: • Para la difusión y promoción de la atención pre natal y de puerperio a realizarse en los establecimientos de salud se debe contar con un ambiente adecuado para dicho fin. • Previo a la contratación de personal, adquisición o recuperación de equipos, se deberá realizar la optimización de la asignación y aprovechamiento de estos recursos dentro de las microrredes, lo cual implicará la implementación de un programa de redistribución eficiente de éstos entre los establecimientos de la misma.49 Paso 3.6.2:
Identificar las actividades asociadas con cada proyecto alternativo y definir su duración de acuerdo con la población objetivo
Es importante hacer una lista de las actividades necesarias para la realización de cada una de las etapas de los proyectos alternativos. Para ello, deberán responderse las siguientes preguntas: • • •
¿Cuáles son las actividades necesarias para cumplir cada una de estas etapas y cuál es su duración aproximada (considerando las unidades de tiempo ya definidas? ¿Existe algún orden recomendable entre estas actividades? ¿Cuáles de ellas deben ser llevadas a cabo secuencialmente y cuáles son independientes entre sí?
A continuación presentaremos la lista de actividades que involucra cada una de las acciones incluidas en los diferentes proyectos alternativos planteados en el ejemplo. Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. 1. Diseño e implementación del proceso de selección del personal profesional que será sujeto de entrenamiento en pasantías. 2. Elaboración y suscripción del convenio de pasantías con el establecimiento de salud que será el centro de entrenamiento. 3. Desarrollo de la pasantía
49
Todo ello forma parte de la optimización de la situación actual, de la cual se obtiene la oferta optimizada. Sin embargo, estas actividades no deberían requerir inversión adicional, por lo cual no serán consideradas en el costeo de los proyectos.
115
Acción 2: Capacitación para alcanzar las competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y niños menores de tres años. 1. Proceso de selección de proveedores de programas de capacitación de acuerdo con las necesidades del personal de las microrredes. 2. Capacitación del personal. 3. Actualización anual del personal. Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. 1. Diseño e implementación de procedimiento e instrumentos para la evaluación de competencias del personal de los establecimientos 2. Proceso de evaluación Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil establecimientos de las microrredes.
en los
1. Análisis del estado inicial de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. 2. Realización de la convocatoria para los puestos requeridos y evaluación de los postulantes 3. Contratación de personal. Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. 1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de salud de las microrredes, con el fin de identificar las necesidades de recuperación y compra de equipamiento, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos. 2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. 3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes. Acción 6: Adquisición de equipamiento necesario para las atenciones materno- infantiles en los establecimientos de salud de las microrredes. 1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de salud de las microrredes, con el fin de identificar las necesidades de recuperación y compra de equipamiento, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos. 2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. 3. Adquisición del equipo necesario para las atenciones materno- infantiles. Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico de los equipos existentes. 1. Capacitación del personal en el uso de nuevos equipos. 2. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos. 3. Mantenimiento del equipamiento existente. Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución.
116
1. Evaluación de los ambientes existentes en los establecimientos de salud de las microrredes, con la finalidad de determinar cuáles de ellos deben ser rehabilitados, ampliados o requieren ambientes nuevos, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos. 2. Selección de la empresa que llevará a cabo las obras. 3. Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes seleccionados. 4. Programa de mantenimiento de la infraestructura existente. Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico de la infraestructura 1. Implementación del programa de mantenimiento de infraestructura Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. 1. Selección y contratación de consultores para el diseño de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. 2. Diseño e implementación de un sistema local de medicamentos e insumos 3. Adquisición de equipos de cómputo. 4. Capacitación del personal en la operatividad del sistema Acción 11: Reglamentación e implementación de procedimientos de referencia y contrarreferencia según norma MINSA. 1. Selección y contratación de consultores para la elaboración y diseño de procedimientos de referencia y contrarreferencia 2. Implementación de procesos y entrenamiento del personal Acción 12: Sistema de información para referencia y contrarreferencia. 1. Selección de consultores para diseño de sistema de información para las referencias y contrarreferencias. 2. Capacitación de personal responsable de la operación 3. Compra de equipamiento para las referencias y contrarreferencias. Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación 1. Proceso de adquisición de vehículos y equipos de comunicaciones. Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. 1. Identificación de las áreas criticas en el proceso identificación, afiliación, atención de los beneficiarios del SIS. 2. Diseño y aplicación de procedimientos e instrumentos de gestión del proceso de focalización 3. Entrenamiento de operadores 4. Actualización anual del sistema.
117
Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en
sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Selección de promotores. Diseño de guías e instrumentos gráficos para las reuniones mensuales con la comunidad Capacitación de promotores. Programación de reuniones mensuales con la comunidad. Edición y distribución de material gráfico Publicidad en medios de comunicación Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes. Programación de actividades de supervisión por personal de los establecimientos de salud de las microrredes.
Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y
desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia, ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Selección de promotores. Diseño de guías e instrumentos gráficos para las reuniones trimestrales con la comunidad Capacitación de promotores. Programación de reuniones trimestrales con la comunidad. Edición y distribución de material gráfico Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes. Programación de actividades de supervisión por personal de los establecimientos de salud de las microrredes.
Luego de listar las actividades que componen cada una de las acciones, se debe estimar su duración y secuencia, lo que se observa en los siguientes cuadros:
Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Diseño e implementación del proceso de selección del personal profesional que será sujeto de entrenamiento en pasantías 2. Elaboración y suscripción del convenio de pasantías con el establecimiento de salud que será el centro de entrenamiento. 3. Desarrollo de las pasantías
Meses 2 1 3
118
Acción 2: Capacitación para alcanzar las competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y niños menores de tres años Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Proceso de selección de proveedores de programas de capacitación de acuerdo con las necesidades del personal de las microrredes. 2. Capacitación del personal. Fase de Post Inversión 3. Actualización anual del personal.
Meses 3 2 10 años
Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Diseño e implementación de procedimiento e instrumentos para la evaluación de competencias del personal de los establecimientos Fase de Post Inversión
Meses
2. Proceso de evaluación
10 años
4
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Análisis del estado inicial de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes, con el fin de detectar dónde hacen falta y dónde estarían sobrando, según las necesidades de cada establecimiento de salud. 2. Convocatoria y evaluación de los postulantes Fase de Post Inversión 3. Contratación de personal
Meses
2 2 10 años
Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de salud de las microrredes, con el fin de identificar las necesidades de recuperación y compra de equipamiento, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos. 2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. 3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes.
Meses
2 3 10 años
119
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes Descripción de Actividades
Meses
Fase de Inversión 1 Análisis del estado inicial de los Equipos en los establecimientos de las microrredes 2. Proceso de selección de proveedores de compra de equipos 3. Adquisición del equipo necesario
2 4 10 años
Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico de los equipos existentes. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Capacitación del personal en el uso de los nuevos equipos. 2. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos. Fase de Post Inversión 3. Mantenimiento de equipo existente
Meses 2 2 10 años
Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Análisis del estado inicial de los ambientes en los establecimientos de las microrredes 2. Proceso de selección de empresa que se hará cargo de la construcción y rehabilitación de ambientes. 3. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de ambientes 4. Construcción de ambientes
Meses 2 3 1 10 años
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. Descripción de Actividades Fase de Post Inversión 1. Mantenimiento de la infraestructura existente
Meses 10 años
Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Selección y contratación de consultores para el diseño de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. 2. Consultoría para el diseño e implementación del sistema de abastecimientos. 3. Adquisición de equipos de computo. 4. Capacitación del personal en la operatividad del sistema.
Meses 2 6 3 1
120
Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Consultoría para la reglamentación e implementación del sistema de referencia y contrarreferencias. 2. Capacitación de personal de los establecimientos sobre el manejo y funcionamiento de los procedimientos de referencia y contrarreferencias
Meses 4 1
Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Consultoría para la elaboración del sistema de información para las referencias y contrarreferencias. 2. Capacitación de personal de los establecimientos 3. Equipamiento para el proceso de referencia y contrarreferencia
Meses 2 3 3
Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Adquisición de vehículos y equipos de comunicación
Meses 5
Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes.. Descripción de Actividades Meses Fase de Inversión 1. Consultoría para la identificación de las áreas criticas en el proceso identificación, afiliación, 2 atención de los beneficiarios del SIS. 2. Consultoría para el diseño y aplicación de procedimientos e instrumentos de gestión del 2 proceso de focalización 3. Capacitación de personal que operará el proceso 2 Fase de Post Inversión 4. Actualización anual del sistema de atención del SIS 10 años
121
Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud. Descripción de Actividades Meses Fase de Inversión 1. Proceso de selección del personal para la difusión 2 2. Consultoría para la elaboración de guías e instrumentos gráficos para las reuniones 2 mensuales con la comunidad 3. Capacitación de personal que realizará la difusión 2 4. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes 2 Fase de Post Inversión 5. Reuniones con la comunidad 10 años 6. Edición y distribución de material gráfico 10 años 7. Publicidad en medios de comunicación 10 años 8. Supervisión por parte del personal de las microrredes 10 años Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa. Descripción de Actividades Meses Fase de Inversión 1. Proceso de selección del personal para la difusión 2 2. Consultoría para la elaboración de guías e instrumentos gráficos para las reuniones 2 mensuales con la comunidad 3. Capacitación de personal que realizará la difusión 2 4. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes 2 Fase de Post Inversión 5. Reuniones con la comunidad 10 años 6. Edición y distribución de material gráfico 10 años 7. Supervisión por parte del personal de las microrredes 10 años
Luego de determinar la duración de cada una de las actividades, se debe establecer la secuencia en que éstas serán implementadas. A continuación se presenta la misma para cada uno de los proyectos alternativos.
122
Proyecto Alternativo 1 Año
Año 0
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Pre Inversión Inversión Mes 1-6 7 8 9 10 11 12 Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. 1. Proceso de selección del personal para la x pasantía 2. Suscripción del convenio x 3. Desarrollo de las pasantías x Fase
Año 5
Año 6
Año 7
Año 8
Año 9
Año 10
Post Inversión
Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. 1. Proceso de selección de proveedores de programas de capacitación de acuerdo con las x necesidades del personal de las microrredes. 2. Capacitación del personal. x 3. Actualización anual del personal. Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. 1. Diseño e implementación de procedimiento e instrumentos para la evaluación de competencias del personal de los establecimientos
x
2. Proceso de evaluación
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. 1. Análisis del estado inicial de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes, con el fin de detectar dónde hacen x falta y dónde estarían sobrando, según las necesidades de cada establecimiento de salud. 2. Convocatoria y evaluación de los postulantes x 3. Contratación de personal x x Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. 1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de salud de las microrredes, con el fin de x x identificar las necesidades de recuperación y compra de equipamiento, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos. 2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. x x x
3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos x x x x existentes. Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes 1 Análisis del estado inicial de los Equipos en los x x establecimientos de las microrredes 2. Proceso de selección de proveedores de compra de equipos
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
3. Adquisición del equipo necesario x Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. 1. Capacitación del personal en el uso de los nuevos equipos. 2. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos.
x
3. Mantenimiento de equipo existente Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. 1. Análisis del estado inicial de los ambientes en los x x establecimientos de las microrredes 2. Proceso de selección de empresa que se hará cargo de la construcción y rehabilitación de x x x ambientes. 3. Diseño e implementación de un programa de x mantenimiento de ambientes 4. Construcción de ambientes x x Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 1. Mantenimiento de la infraestructura existente
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. 1. Selección y contratación de consultores para el diseño de un sistema local de abastecimiento, x manejo y control de medicamentos e insumos. 2. Consultoría para el diseño e implementación del x sistema de abastecimientos. 3. Adquisición de equipos de computo.. x 4. Capacitación del personal en la operatividad del x sistema. Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA 1. Consultoría para la reglamentación e implementación del sistema de referencia y x contrarreferencias..
124
2. Capacitación de personal de los establecimientos sobre el manejo y funcionamiento de los procedimientos de referencia y contrarreferencias Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 1. Consultoría para la elaboración del sistema de información para las referencias y contrarreferencias. 2. Capacitación de personal de los establecimientos
x
x
x 3. Equipamiento para el proceso de referencia y x contrarreferencia Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 1. Adquisición de vehículos y equipos de x x x comunicación Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de microrredes. 1. Consultoría para la identificación de las áreas criticas en el proceso identificación, afiliación, atención de los beneficiarios del SIS. 2. Consultoría para el diseño y aplicación de procedimientos e instrumentos de gestión del proceso de focalización 3. Capacitación de personal que operará el proceso
identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las
x
x
x 4. Actualización anual del sistema de atención del x x x x x x x x x x SIS Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia tècnica por personal del establecimiento de salud. 1. Proceso de selección del personal para la difusión 2. Consultoría para la elaboración de guías e instrumentos gráficos para las reuniones mensuales con la comunidad 3. Capacitación de personal que realizará la difusión 4. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes 5. Reuniones con la comunidad
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
6. Edición y distribución de material gráfico
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
7. Publicidad en medios de comunicación
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
8. Supervisión por parte del personal de las microrredes
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x x x
125
Proyecto Alternativo 2 Año
Año 0
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Pre Inversión Inversión Mes 1-6 7 8 9 10 11 12 Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. 1. Proceso de selección del personal para la x pasantía 2. Suscripción del convenio x 3. Desarrollo de las pasantías x Fase
Año 5
Año 6
Año 7
Año 8
Año 9
Año 10
Post Inversión
Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. 1. Proceso de selección de proveedores de programas de capacitación de acuerdo con las x necesidades del personal de las microrredes. 2. Capacitación del personal. x 3. Actualización anual del personal. Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. 1. Diseño e implementación de procedimiento e instrumentos para la evaluación de competencias del personal de los establecimientos
x
2. Proceso de evaluación
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. 1. Análisis del estado inicial de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes, con el fin de detectar dónde hacen x falta y dónde estarían sobrando, según las necesidades de cada establecimiento de salud. 2. Convocatoria y evaluación de los postulantes x 3. Contratación de personal x x Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado.
126
1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de salud de las microrredes, con el fin de identificar las necesidades de recuperación y compra de equipamiento, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos. 2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos.
x
x
x
x
x
3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos x x x x existentes. Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes 1 Análisis del estado inicial de los Equipos en los x x establecimientos de las microrredes 2. Proceso de selección de proveedores de compra de equipos
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
3. Adquisición del equipo necesario x Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. 1. Capacitación del personal en el uso de los nuevos equipos. 2. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos.
x
3. Mantenimiento de equipo existente Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. 1. Análisis del estado inicial de los ambientes en los x x establecimientos de las microrredes 2. Proceso de selección de empresa que se hará cargo de la construcción y rehabilitación de x x x ambientes. 3. Diseño e implementación de un programa de x mantenimiento de ambientes 4. Construcción de ambientes x x Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 1. Mantenimiento de la infraestructura existente
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. 1. Selección y contratación de consultores para el diseño de un sistema local de abastecimiento, x manejo y control de medicamentos e insumos. 2. Consultoría para el diseño e implementación del x sistema de abastecimientos. 3. Adquisición de equipos de computo.. x
127
4. Capacitación del personal en la operatividad del x sistema. Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA 1. Consultoría para la reglamentación e implementación del sistema de referencia y x contrarreferencias.. 2. Capacitación de personal de los establecimientos sobre el manejo y funcionamiento de los x procedimientos de referencia y contrarreferencias Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 1. Consultoría para la elaboración del sistema de información para las referencias y x contrarreferencias. 2. Capacitación de personal de los establecimientos x 3. Equipamiento para el proceso de referencia y x contrarreferencia Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 1. Adquisición de vehículos y equipos de x x x comunicación Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. 1. Consultoría para la identificación de las áreas criticas en el proceso identificación, afiliación, x atención de los beneficiarios del SIS. 2. Consultoría para el diseño y aplicación de procedimientos e instrumentos de gestión del x proceso de focalización 3. Capacitación de personal que operará el proceso x 4. Actualización anual del sistema de atención del x x x x x x x x x x SIS Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa. 1. Proceso de selección del personal para la difusión 2. Consultoría para la elaboración de guías e instrumentos gráficos para las reuniones mensuales con la comunidad 3. Capacitación de personal que realizará la difusión
x x x
128
4. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes 5. Reuniones con la comunidad
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
6. Edición y distribución de material gráfico
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
7. Supervisión por parte del personal de las microrredes
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
129
TAREA 3.7: Los costos a precios de mercado En esta sección, se deben determinar la totalidad de los costos de cada proyecto alternativo, valorados a precios de mercado. Posteriormente, estos costos serán distribuidos a lo largo del horizonte de evaluación, para elaborar el flujo de costos a precios de mercado. Paso 3.7.1:
Elaborar una lista de requerimientos de cada proyecto alternativo
Sobre la base de los recursos físicos y humanos que cada proyecto alternativo requerirá, identificados en la tarea 3.5, así como la lista de actividades preparada en la Tarea 3.6, se deberán precisar, a continuación, los bienes y servicios a ser adquiridos en cada caso, estableciendo:
el número de unidades necesarias; y, el número de períodos en los que se necesitan las unidades (cuando sea aplicable); este es el caso de pagos periódicos tales como los sueldos y salarios.
En lo que se refiere a la fase de preinversión, y si el formulador considera que será pertinente realizar los estudios de prefactibilidad y factibilidad respectivos, es necesario establecer un costo aproximado para los mismos, teniendo en cuenta que muchas veces éste se fija como un porcentaje del valor total de la inversión involucrada. Para determinar los requerimientos del resto de fases, es necesario referirse a lo que se conoce como el Programa Médico Funcional: un conjunto integrado de procesos y recursos productivos que hacen posible atender la demanda de servicios de salud. Este programa está compuestos de cuatro componentes: el programa arquitectónico, el programa de recursos humanos, el de equipamiento y el de gestión. Paso 3.7.2:
Precisar los costos unitarios y por período, a precios de mercado, de cada requerimiento
Sobre la base de la lista anterior se deben buscar los costos unitarios de los requerimientos mencionados, valorados a precios de mercado (incluyendo los impuestos)50. Cabe resaltar
50
Los impuestos más importantes dentro del marco tributario peruano son (a julio de 2004): • El impuesto general a las ventas (IGV), de 19%, que grava la venta de bienes y servicios ubicados en el territorio nacional, que se realicen en cualquiera de las etapas del ciclo de producción y distribución, sean nuevos o usados. • Los impuestos directos aplicables sobre las rentas de cuarta categoría. La retención por este concepto es de 10%, y la tasa de impuesto a la renta aplicable anualmente es de 15%, 21% ó 30% (sobre el total de rentas de cuarta y quinta categoría recibidas, luego de las deducciones de ley), dependiendo del monto de ingresos obtenido por este concepto. • Los impuestos directos aplicables sobre las rentas de quinta categoría, que incluyen, además de la retención del impuesto a la renta (calculado como el 15%, 21% o 30% del monto mensual recibido por este concepto menos un doceavo de 7 UTI), los pagos correspondientes a los fondos de pensiones y seguro de salud, entre los principales. Es importante señalar que las rentas de quinta categoría generan, adicionalmente, obligaciones a la institución empleadora tales como el pago de 2 sueldos mensuales adicionales al año por gratificaciones, y 1 sueldo mensual adicional al año por CTS (Compensación del Tiempo de Servicios). • Los aranceles, que gravan a todos los productos importados con la finalidad de que ingresen al mercado con un precio mayor que el inicial (otorgando así ventajas en el precio a la industria nacional). La estructura arancelaria cuenta con cuatro niveles de tasas básicas (4%, 7%, 12% y 20%). Además, para cada nivel cuenta con una sobre tasa de 5% que grava la importación de algunos bienes como el azúcar, el maíz y los insumos para la industria
que será muy útil clasificar todos estos costos en tres grandes grupos: insumos nacionales, insumos importados y personal o mano de obra requerida. Esta clasificación será de especial importancia en el módulo de evaluación. Adicionalmente, es importante recordar que estos costos estarán asociados con los requerimientos del proyecto: cualquier adquisición adicional que éste requiera frente a la situación sin proyecto. Por ello, se dice que lo que se debe tomar en cuenta son los costos incrementales, es decir, la diferencia entre los correspondientes a la situación con y sin proyecto.
En el ejemplo planteado se deberá elaborar una lista de requerimientos con sus respectivos costos para cada acción identificada. A manera de ilustrar este procedimiento, se muestra a continuación dicha lista para la decimosegunda acción, común en ambos proyectos alternativos, que consiste en la elaboración de un Sistema de información para referencia y contrarreferencia dentro de las microrredes. Cuadro 44 Requerimientos y costos unitarios: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia, Proyectos alternativos 1 y 2 Unidades No.
1 17
3 3
No. Períodos (meses)
Tipo
Servicio Servicios
Paquetes Paquetes
Paso 3.7.3:
Descripción
Costo unitario
Costo Total
2 3
Insumos y materiales de origen nacional Consultoría para la elaboración del sistema de información para las referencias y contrarreferencias. Capacitación de personal de los establecimientos
4,000 300
8,000 15,300
-
Insumos y materiales de origen importado Equipamiento para el proceso de referencia y contrarreferencia Equipo informático Software para el manejo de datos
3,500 1,050
10,500 3,150
Considerar los gastos generales y el rubro de imprevistos
Adicionalmente a los requerimientos específicos, es necesario considerar los gastos generales y el rubro de imprevistos para cada una de los proyectos alternativos. Usualmente (aunque no necesariamente), estos rubros se determinarán como un pequeño porcentaje del costo total antes estimado.
En el caso del ejemplo que se viene desarrollando en este módulo, los gastos generales y los imprevistos serán el 6% y 1%, respectivamente, de la suma de los gastos de inversión y de post inversión.
cervecera que están gravados con el 17% (12% + 5%) y algunos productos agrícolas con el 25% (20% + 5%).
132
Paso 3.7.4:
Los costos totales de cada proyecto alternativo a precios de mercado
Sobre la base de la información anterior será posible estimar los costos totales, a precios de mercado, de cada proyecto alternativo.
A continuación se presentan los costos totales a precios de mercado para los proyectos alternativos planteados en el ejemplo. Para fines prácticos, los costos de cada acción han sido agrupados en tres rubros: insumos y materiales de origen nacional, insumos y materiales de origen importado y remuneraciones. Cuadro 45 Proyecto Alternativo 1 Costos totales a precios de mercado A PRE INVERSIÓN E INVERSIÓN Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. Insumos y materiales de origen nacional
Costo total 1,080,708 47,500 47,500 0 0 66,000 66,000 0 0 10,000 10,000 0 0 9,500 9,500 0 0 20,225 10,205 10,020 0 412,300 275,830 136,470 0 11,800 11,800 0 0 218,932 218,932
133
Proyecto Alternativo 1 Costos totales a precios de mercado Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones SUBTOTAL Gastos Generales Gastos por imprevistos
Costo total 0 0 0 0 0 0 53,100 32,100 21,000 0 21,100 21,100 0 0 36,950 23,300 13,650 0 53,000 0 53,000 0 25,000 25,000 0 0
24,600
24,600 0 0 1,010,007 60,600 10,100
134
Proyecto Alternativo 2 Costos totales a precios de mercado A PRE INVERSIÓN E INVERSIÓN Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones
Costo total 1,080,708 47,500 47,500 0 0 66,000 66,000 0 0 10,000 10,000 0 0 9,500 9,500 0 0 20,225 10,205 10,020 0 412,300 275,830 136,470 0 11,800 11,800 0 0 218,932 218,932 0 0 0 0 0 0 53,100 32,100 21,000 0
135
Proyecto Alternativo 2 Costos totales a precios de mercado Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones SUBTOTAL Gastos Generales Gastos por imprevistos
Costo total 21,100 21,100 0 0 36,950 23,300 13,650 0 53,000 0 53,000 0 25,000 25,000 0 0
24,600
24,600 0 0 1,010,007 60,600 10,100
136
TAREA 3.8: Flujo de costos a precios de mercado En esta sección se deberá construir el flujo de costos a precios de mercado de cada proyecto alternativo. La elaboración de este flujo es importante porque servirá de base para elaborar, en el siguiente módulo, el flujo de costos a precios sociales. El flujo de costos a precios de mercado organiza las salidas de dinero efectuadas, considerando el momento en que éstas efectivamente se realizan. Para ello se basa en la estimación de costos de la tarea anterior, así como en la organización de las actividades realizada en la Tarea 3.5. Cabe mencionar, además, que la construcción de este flujo debe respetar las unidades de tiempo definidas previamente para cada fase (ver Tarea 3.1) Paso 3.8.1:
El flujo de costos de preinversión, inversión y valores de recuperación
El flujo de costos de preinversión (prefactibilidad y/o factibilidad, si fuera el caso) e inversión se elabora sobre la base de la información recogida en la tarea anterior. Los costos de preinversión e inversión pueden clasificarse en tres grandes grupos:
Activos tangibles, tales como construcciones, maquinarias y equipos sujetos a depreciación. Cabe resaltar que en este grupo se consideran también las inversiones en terrenos que, sin embargo, no se deprecian.
Activos intangibles, que incluye todos los estudios vinculados con la fase de preinversión e inversión, licencias y otros gastos preoperativos (como los talleres de capacitación, las actividades de promoción, entre otras). Estos gastos de inversión se encuentran sujetos a amortización.
El capital de trabajo, que es un fondo de reserva, que permite la adecuada operación de los establecimientos de cada proyecto alternativo, cubriendo el desfase generado entre el momento en que se inicia la producción del servicio y el momento en que éste es entregado (y eventualmente pagado). Cabe resaltar que en el flujo de costos, sólo se consignan los cambios en el capital de trabajo; así, cuando este fondo se incrementa, se realiza una inversión equivalente a dicho aumento; si este fondo se reduce, se produce una “desinversión” o liberación de fondos equivalente a la caída respectiva. Este rubro de inversión no se encuentra sujeto a depreciación ni amortización, puesto que es un fondo, y al finalizar el horizonte de ejecución del proyecto se recupera en su totalidad. Existen diversos métodos para estimar los cambios necesarios en el capital de trabajo, siendo el más apropiado para la evaluación de proyectos de salud el del período de desfase. El método del período de desfase, estima el capital de trabajo como el cociente que relaciona los gastos operativos por período (sin considerar gastos generales y por imprevistos) y el coeficiente de rotación de dichos gastos. El coeficiente de rotación indica, en promedio, cuántas veces por período se realizan desembolsos operativos (mensualmente, semestralmente, etc. si el período de análisis es de un año). Por tanto, dicho cociente resulta ser el monto que será necesario desembolsar cada vez 137
(mensualmente, semestralmente, etc, si estamos trabajando anualmente), a lo largo del período. Finalmente, el cambio en el capital de trabajo será la variación del capital de trabajo de un período a otro. Adicionalmente, será necesario estimar los valores de recuperación de la inversión realizada, que se harán efectivos al finalizar el horizonte de evaluación. Para ello, es importante considerar los siguientes criterios: •
El valor de recuperación de los activos que no puedan ser vendidos ni reutilizados en una actividad diferente de la vinculada con el proyecto será nulo, independientemente de su vida útil51.
•
El valor de recuperación de los activos que puedan ser vendidos y/o reutilizados en una actividad diferente de la vinculada con el proyecto será estimado considerando su vida útil y aplicando el método de depreciación lineal52. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que siempre que se utilice una vida útil que involucre un horizonte de evaluación mayor a los 10 años que fija la norma, es necesario sustentarlo adecuadamente.
Con respecto a los activos intangibles y gastos preoperativos (que incluyen los correspondientes a la fase de preinversión), es importante destacar que no se suele considerar la existencia de valor de rescate, puesto que éstos se amortizan uniformemente a lo largo de la operación del proyecto (a menos que tengan una vida útil definida menor, como sería el caso de pagos por adelantado). Así, la amortización de estos activos intangibles y gastos preoperativos se calcula dividiendo dichos costos entre la duración de la fase de post inversión. En el caso del cambio en el capital de trabajo, el valor de rescate será la recuperación total del fondo, es decir, la suma aritmética de las inversiones por este concepto realizadas a lo largo del horizonte de ejecución del proyecto. Finalmente, se construye el flujo de costos de preinversión, inversión y valores de recuperación considerando los elementos anteriores.
51
Ver Anexo SNIP-09 en: Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, Lima: enero 2003. 52 De acuerdo con el método de depreciación lineal, el valor de los activos se reducirá uniformemente a lo largo de los años de su vida útil, al final de la cual su valor de recuperación será nulo. Así, por ejemplo, si se ha considerado que la vida útil de un activo específico es de 10 años, su valor se reducirá en un décimo por cada año que pase. De esta manera, si se hubiera considerado una duración de la fase de post inversión de 9 años, el valor de recuperación de este activo específico será de 10% (el valor original menos nueve décimos de dicho valor; es decir, la décima parte de su valor original).
138
A continuación se observan los flujos de costos a precios de mercado para el ejemplo que se viene desarrollando. Para mayor facilidad, la información será presentada por actividades, y distinguiendo entre insumos de origen nacional, importado o remuneraciones. Se ha considerado un coeficiente de rotación de los gastos operativos anuales de 12 para el cálculo del capital de trabajo. Asimismo, se asume que los activos tienen un valor de rescate de 0, puesto que no podrán ser vendidos ni reutilizados en ninguna otra actividad económica al finalizar el horizonte de evaluación.
139
Cuadro 46 Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años
2004
Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. Insumos y materiales de origen nacional 10,100 Insumos y materiales de origen importado 7,860 Remuneraciones 0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0 0 0
0 0 0
0 0 0
105 0 0
0 0 0
0 0 0
0 2,160 0
0 0 0
0 0 0
47,500 0 0
66,000 0 0
10,000 0 0
9,500 0 0
0 0 0
Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años
2004
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes Insumos y materiales de origen nacional 36,460 Insumos y materiales de origen importado 73,600 Remuneraciones 0 Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. Insumos y materiales de origen nacional 146,491 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0 Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 11: Reglamentación e implementación de los
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1,690 5,390 0
4,240 0 0
10,780 25,000 0
17,340 0 0
25,890 390 0
30,480 5,000 0
37,060 0 0
61,710 27,090 0
50,180 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
21,991 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
50,450 0 0
0 0 0
0 0 0
11,800 0 0
0 0 0
0 0 0
32,100 21,000 0
142
Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años
2004
procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. Insumos y materiales de origen nacional 0 Insumos y materiales de origen importado 53,000 Remuneraciones 0 Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
0
0
0
0
0
0
0
0
21,100 0 0
23,300 13,650 0
0
25,000 0 0
143
Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
24,600 0 0 -6,292 18,758 3,126
2,339 254 42
-1,398 2,147 358
-353 2,360 393
5,591 1,583 264
-4,448 2,129 355
1,959 2,224 371
901 8,485 1,414
2,876 3,011 502
-26,130 0 0
375,392 328,222
6,876
36,887
41,732
33,823
33,515
41,614
152,210
56,568
-26,130
comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Cambio en el Capital de trabajo 24,955 Gastos Generales 19,651 Gastos por imprevistos 3,275 Flujo de Costos de Preinversión, inversión y valores de rescate •
Nota: Los costos de inversión en: Recuperación de equipos, Compra de equipos y Construcción de ambientes se cargan en el flujo de costos un año antes de que se necesiten dichos activos.
144
Cuadro 47 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años
2004
Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. Insumos y materiales de origen nacional 10,100
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
0
0
105
0
0
0
0
0
47,500 0 0
66,000 0 0
10,000 0 0
9,500 0 0
0
145
Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
7,860 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2,160 0
0 0
0 0
36,460 73,600 0
1,690 5,390 0
4,240 0 0
10,780 25,000 0
17,340 0 0
25,890 390 0
30,480 5,000 0
37,060 0 0
61,710 27,090 0
50,180 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
21,991 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
50,450 0 0
0 0 0
0 0 0
11,800 0 0
146,491 0 0
0 0 0
0 0 0
32,100 21,000
146
Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años
2004
Remuneraciones Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. Insumos y materiales de origen nacional 0 Insumos y materiales de origen importado 53,000 Remuneraciones 0 Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
21,100 0 0
23,300 13,650 0
0
25,000 0 0
147
Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
24,600 0 0 -6,292 18,758 3,126
2,339 254 42
-1,398 2,147 358
-353 2,360 393
5,591 1,583 264
-4,448 2,129 355
1,959 2,224 371
901 8,485 1,414
2,876 3,011 502
-23,447 0 0
372,709 328,222
6,876
36,887
41,732
33,823
33,515
41,614
152,210
56,568
-23,447
establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Cambio en el Capital de trabajo 22,272 Gastos Generales 19,651 Gastos por imprevistos 3,275 Flujo de Costos de Preinversión, inversión y valores de rescate •
Nota: Los costos de inversión en: Recuperación de equipos, Compra de equipos y Construcción de ambientes se cargan en el flujo de costos un año antes de que se necesiten dichos activos.
148
Paso 3.8.2:
El flujo de costos de operación y mantenimiento
De manera similar al caso anterior, los costos de operación y mantenimiento se estiman sobre la base de los costos calculados en la Tarea 3.7. Los rubros operativos típicos son dos: Costos variables, que dependen del número de unidades entregadas del servicio, asociados con: • •
los insumos necesarios para la operación, pagos de personal, siempre que éstos sean pagados por unidad entregada.
Costos fijos, estables en el tiempo, asociados con: •
•
los insumos necesarios para la operación y el mantenimiento de la infraestructura y el equipo (materiales y servicios públicos, mayormente); en algunos casos, éstos se estiman como un porcentaje de la inversión realizada, sin considerar gastos generales e imprevistos, pagos de personal (mano de obra calificada y no calificada), que incluyen los montos pagados a los trabajadores encargados de la operación y el mantenimiento de la inversión, así como al personal administrativo y de apoyo.
En el siguiente cuadro se muestran los flujos de operación y mantenimiento para el caso del ejemplo desarrollado.
Cuadro 48 Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos de operación y mantenimiento Años Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 96,600 110,600 145,600 156,800 156,800 217,000 217,000 233,800 254,800 303,800
56,703 63,798 70,864 77,890 84,858 91,748 98,568 105,281 111,896 118,404 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
151
Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos de operación y mantenimiento Años
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidadospre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia tècnica por personal del establecimiento de salud. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Gastos Totales de Operación Gastos Generales Gastos por imprevistos
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
77,900 0 0 299,464 17,968 2,995
77,900 0 0 320,560 19,234 3,206
77,900 0 0 362,625 21,758 3,626
77,900 0 0 380,852 22,851 3,809
77,900 0 0 387,820 23,269 3,878
77,900 0 0 454,909 27,295 4,549
77,900 0 0 461,730 27,704 4,617
77,900 0 0 485,243 29,115 4,852
77,900 0 0 512,858 30,771 5,129
77,900 0 0 568,365 34,102 5,684
Flujo de Costos de operación y mantenimiento
320,427 342,999 388,009 407,512 414,967 486,753 494,051 519,210 548,758 608,151
10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
152
Cuadro 49 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de operación y mantenimiento Años Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 96,600 110,600 145,600 156,800 156,800 217,000 217,000 233,800 254,800 303,800
56,703 63,798 70,864 77,890 84,858 91,748 98,568 105,281 111,896 118,404 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
153
Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de operación y mantenimiento Años
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Gastos Totales de Operación Gastos Generales Gastos por imprevistos
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
2,000 0 0
45,700 0 0 267,264 16,036 2,673
45,700 0 0 288,360 17,302 2,884
45,700 0 0 330,425 19,826 3,304
45,700 0 0 348,652 20,919 3,487
45,700 0 0 355,620 21,337 3,556
45,700 0 0 422,709 25,363 4,227
45,700 0 0 429,530 25,772 4,295
45,700 0 0 453,043 27,183 4,530
45,700 0 0 480,658 28,839 4,807
45,700 0 0 536,165 32,170 5,362
Flujo de Costos de operación y mantenimiento
285,973 308,545 353,555 373,058 380,513 452,299 459,597 484,756 514,304 573,697
10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
154
Paso 3.8.3:
El flujo de costos a precios de mercado
Finalmente, se construye el flujo de costos a precios de mercado sumando los dos flujos anteriores.
Los flujos de costos a precios de mercado del ejemplo se muestran a continuación. Cuadro 50 Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos a precios de mercado Años A
B
Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Flujo de costos de operación y mantenimiento Flujo de costos a precios de mercado (A+B)
2004
2005
2006
375,392 336,272 8,042
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
39,803 42,665 33,823 38,532 41,614 153,610 58,318 -47,364
320,427 342,999 388,009 407,512 414,967 486,753 494,051 519,210 548,758 608,151
375,392 656,699 351,041 427,813 450,177 448,790 525,285 535,665 672,820 607,076 560,787
Cuadro 51 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos a precios de mercado Años A B
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate 372,709 336,272 8,042 39,803 42,665 33,823 38,532 41,614 153,610 58,318 -44,680 Flujo de costos de operación y mantenimiento 0 285,973 308,545 353,555 373,058 380,513 452,299 459,597 484,756 514,304 573,697 Flujo de costos a precios de mercado [A+B ] 372,709 622,245 316,587 393,359 415,723 414,336 490,831 501,211 638,366 572,622 529,016
MÓDULO 4: Evaluación En este cuarto módulo se evaluarán los proyectos alternativos antes identificados y formulados, y se seleccionará el mejor desde el punto de vista social, utilizando la información procesada en el módulo de formulación. Con este fin, se desarrollarán dos metodologías alternativas: costo efectividad y costo beneficio. Los tres resultados principales que se obtendrán en este módulo son: la evaluación económica a precios de mercado de los proyectos alternativos, la evaluación social de los mismos, y el marco lógico del proyecto finalmente seleccionado.
TAREA 4.1: Evaluación económica a precios de mercado La evaluación económica a precios de mercado permite determinar cuál es el beneficio o costo financiero para la institución ejecutora de llevar a cabo cada proyecto alternativo, en moneda de hoy y a precios de mercado. Con este fin, se deberá construir el flujo de costos y beneficios a precios de mercado de cada proyecto alternativo, que incluye: • • •
el flujo de costos de preinversión (que incluyen los correspondientes al estudio de prefactibilidad y/o factibilidad, si fuera el caso), inversión y valores de rescate a precios de mercado. el flujo de costos de operación y mantenimiento, a precios de mercado; y, el flujo de los ingresos generados por el proyecto a precios de mercado (que se desarrollará en esta sección).
Paso 4.1.1:
El flujo de ingresos generados por el proyecto a precios de mercado
Los ingresos propios generados por el proyecto son aquellos provenientes de las tarifas pagadas por las atenciones realizadas, siempre que no estén cubiertas por algún tipo de seguro público, como el SIS. Dichas atenciones deben considerar la proporción de la demanda efectiva no atendida que el proyecto planea cubrir.
En el caso del ejemplo que venimos analizando, con anterioridad se calcularon los volúmenes de servicios de salud que cada uno de los proyectos alternativos ofrecerá (paso 3.4.3):
156
Cuadro 52 PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNATIVO 1 y 2 Metas parciales 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
0
212
538
866
1195
1524
1853
2181
2508
1090 309
1618 548
2151 780
2686 1005
3223 1222
3760 1431
4294 1633
4826 1827
5353 2014
5875 2194
Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Controles pre natales para gestantes Control de puerperio Partos FOB Partos CS/PS Nº de egresos de hospitalización Referencia dentro Referencia fuera Esterilización Farmacia Triaje
561 0 116 43
609 0 127 37
656 0 139 31
702 0 151 24
746 0 163 17
790 0 175 10
832 0 188 2
873 35 200 0
913 95 213 0
952 155 225 0
240 212 0 3738 5786 4970
246 236 0 4354 6510 5813
251 260 0 4968 7231 6653
256 283 0 5579 7948 7485
261 305 0 6184 8658 8311
266 327 0 6783 9362 9126
270 347 0 7375 10057 9931
274 367 0 7959 10743 10724
278 386 0 8534 11418 11503
281 404 0 9099 12081 12269
Laboratorio
3386
3750
4112
4472
4828
5180
5527
5869
6206
6536
Servicios Generales
0
0
0
0
0
0
0
0
509
1645
Servicios Administrativos
0
0
0
0
0
0
0
0
509
1645
Por otro lado, se conoce que en las microrredes involucradas en el proyecto, el 43% de las atenciones serán reembolsadas por el SIS53, razón por la cual no deben ser consideradas como ingresos generados por el proyecto, dado que constituyen transferencias del gobierno (recursos públicos). Sin embargo, el 57% restante de atenciones serán pagadas por los pacientes de acuerdo con el siguiente tarifario que, se supone, es utilizado por todos los establecimientos de las microrredes. Tarifas de los establecimientos de las microrredes Consultas de control de crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Controles pre natales para gestantes Controles de puerperio Partos FOB Partos en CS/PS Hospitalización Referencias dentro de las microrredes Referencias fuera de las microrredes 53
Nuevos soles 2 6 8 8 80 50 30 20 40
Porcentaje de cobertura del SIS quintiles 1 y 2 en la Región Cusco
157
Para el cálculo de los ingresos, se debe multiplicar el número de atenciones adicionales generadas por el proyecto que serán pagadas por los pacientes (considerando sólo el 43% de las mismas como se explicó líneas arriba), por la tarifa correspondiente. A continuación se presentan los resultados obtenidos para ambas alternativas: Cuadro 53 Proyecto Alternativo 1 Flujo de ingresos generados por el proyecto (Soles de 2004) Años Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA controles pre natales por gestante controles de puerperio Partos FOB Partos CS/PS Nº de egresos de hospitalización Actividades de IEC Referencias dentro Referencias fuera Total de ingresos generados por el proyecto
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1,238 1,052 2,551 0 5,260 1,223 4,086 0 2,405 0
1,838 1,869 2,769 0 5,784 1,061 4,186 0 2,683 0
2,443 2,659 2,982 0 6,318 885 4,280 0 2,953 0
3,052 3,424 3,189 0 6,860 694 4,369 0 3,214 0
3,662 4,164 3,392 0 7,409 490 4,453 0 3,466 0
4,271 4,877 3,589 0 7,964 274 4,531 0 3,709 0
4,878 5,565 3,781 0 8,525 46 4,604 0 3,943 0
5,482 6,227 3,968 160 9,089 0 4,673 0 4,169 0
6,081 6,864 4,149 432 9,657 0 4,737 0 4,385 0
6,674 7,476 4,326 706 10,227 0 4,796 0 4,593 0
17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798
Cuadro 54 Proyecto Alternativo 2 Flujo de ingresos generados por el proyecto (Soles de 2004) Años Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA controles pre natales por gestante controles de puerperio Partos FOB Partos CS/PS Nº de egresos de hospitalización Actividades de IEC Referencias dentro Referencias fuera Total de ingresos generados por el proyecto
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1,238 1,052 2,551 0 5,260 1,223 4,086 0 2,405 0
1,838 1,869 2,769 0 5,784 1,061 4,186 0 2,683 0
2,443 2,659 2,982 0 6,318 885 4,280 0 2,953 0
3,052 3,424 3,189 0 6,860 694 4,369 0 3,214 0
3,662 4,164 3,392 0 7,409 490 4,453 0 3,466 0
4,271 4,877 3,589 0 7,964 274 4,531 0 3,709 0
4,878 5,565 3,781 0 8,525 46 4,604 0 3,943 0
5,482 6,227 3,968 160 9,089 0 4,673 0 4,169 0
6,081 6,864 4,149 432 9,657 0 4,737 0 4,385 0
6,674 7,476 4,326 706 10,227 0 4,796 0 4,593 0
17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798
158
Paso 4.1.2:
El flujo de costos y beneficios a precios de mercado
El flujo de costos y beneficios a precios de mercado consiste en restar de los ingresos generados por el proyecto, la suma de los flujos de costos de preinversión, inversión y liquidación, y de operación, todos ellos a precios de mercado.
A continuación se presentan los flujos de costos y beneficios a precios de mercado de los dos proyectos alternativos planteados. Cuadro 55 Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos y beneficios (Soles de 2004) Años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Flujos de ingresos 0 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798 generados por el proyecto Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate -375,392 -336,272 -8,042 -39,803 -42,665 -33,823 -38,532 -41,614 -153,610 -58,318 47,364 Flujo de costos de operación y mantenimiento 0 -320,427 -342,999 -388,009 -407,512 -414,967 -486,753 -494,051 -519,210 -548,758 -608,151 Flujo de costos y beneficios a precios de mercado -375,392 -638,885 -330,851 -405,292 -425,374 -421,755 -496,070 -504,323 -639,053 -570,771 -521,989
Cuadro 56 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos y beneficios (Soles de 2004) Años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Flujos de ingresos 0 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798 generados por el proyecto Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate -372,709 -336,272 -8,042 -39,803 -42,665 -33,823 -38,532 -41,614 -153,610 -58,318 44,680 Flujo de costos de operación y mantenimiento 0 -285,973 -308,545 -353,555 -373,058 -380,513 -452,299 -459,597 -484,756 -514,304 -573,697 Flujo de costos y beneficios a precios de mercado -372,709 -604,431 -296,397 -370,838 -390,920 -387,301 -461,616 -469,869 -604,599 -536,317 -490,218
Paso 4.1.3:
El Valor Actual Neto a precios de mercado (VANP)
El Valor Actual Neto a precios de mercado (VANP) es una medida de la rentabilidad del proyecto de inversión pública, que permite estimar cuál es el beneficio o el costo que representa cada proyecto alternativo para la institución ejecutora, financieramente y a 159
precios de mercado. El VANP se estima sobre la base de los flujos de costos y beneficios a precios de mercado antes elaborados, utilizando la siguiente ecuación: n
FCPt t t = 0 (1 + TD )
VANP = ∑ donde:
VANP: es el valor actual del flujo de costos y beneficios a precios de mercado, o valor actual neto a precios de mercado FCPt: es el flujo de costos y beneficios a precios de mercado del período t n: es el horizonte de evaluación del proyecto TD: es la tasa de descuento. Dado que en esta tarea se propone hacer una evaluación económica a precios de mercado, esta tasa no necesariamente será igual que la tasa social de descuento, TSD54. Sin embargo, dada la dificultad para calcular la primera, se sugiere utilizar esta última tasa para descontar los flujos a precios de mercado. Al estimar el VANP es muy importante considerar que la TD debe ser expresada en la misma unidad de tiempo que el de los flujos que se están actualizando. Así, para trabajar con flujos anuales se debe utilizar una TD anual, para trabajar con flujos mensuales se debe utilizar una TD mensual, y así sucesivamente55. Finalmente, si el VANP es positivo, la rentabilidad a precios de mercado de la institución ejecutora del proyecto será positiva.
A continuación se presentan los VANP de los dos proyectos alternativos planteados. En este caso se ha utilizado como TD la TSD56: • VANP (Proyecto alternativo 1): -2´902,753 • VANP (Proyecto alternativo 2): -2´721,077 Como se puede apreciar, ambos proyectos presentan un VAN negativo. 54
La TSD representa el costo en que incurre la sociedad cuando el sector público extrae recursos de la economía para financiar sus proyectos. De acuerdo con las estimaciones del MEF, esta tasa asciende a 14% anual en soles reales (Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional del Inversión Pública, Lima: diciembre 2002. Anexo SNIP – 09. Parámetros de Evaluación. Adicionalmente, en ese documento, se fija la Tasa Social de Descuento Nominal (ajustada por la inflación) en 17% anual; ésta última será utilizada solamente si el flujo de costos y beneficios fue construido a precios de mercado nominales. Si, en cambio, fue elaborado a precios de mercado reales, se deberá utilizar la TSD de 14%. 55 La conversión de una TD anual a una TD para un período más corto se realiza de acuerdo con la siguiente ecuación:
TD período =
n
(1 + TDanual ) − 1 ,
donde “n” es el número de “períodos” en un año. Ahora bien, es usual también que las unidades de tiempo de la preinversión e inversión no sean las mismas que las correspondientes a la operación. Ante esta situación, resulta útil estimar por separado el VANP de los flujos de costos y beneficios a precios de mercado correspondientes a la preinversión e inversión, y el de los correspondientes a la operación, utilizando, en cada caso, la TD relevante. 56
Ver en el Apéndice 1 el cálculo de este indicador con el uso de excel. 160
TAREA 4.2: Estimación de los costos sociales Para poder evaluar socialmente los proyectos alternativos formulados hasta el momento, en esta tarea se convertirán los flujos de costos y beneficios a precios de mercado, en flujos de costos netos valorizados a precios sociales, utilizando para ello los factores de corrección respectivos. Paso 4.2.1:
Los factores de corrección
La valoración de mercado de los costos no es igual a la social debido a una serie de elementos que se pueden clasificar en dos grandes grupos: (i)
Impuestos directos (impuesto a la renta), que no se considerarán como costos adicionales del proyecto, dado que si bien es una salida de dinero para la respectiva institución, es también un beneficio para el Estado, por lo que su efecto social final es nulo.
(ii)
Distorsiones en la valoración de mercado de los bienes y servicios, que hacen que sea distinta a la valoración social. Entre dichas distorsiones se encuentran los impuestos indirectos. Con el fin de corregir estas distorsiones, se estiman los “factores de corrección” de los bienes y servicios a considerar, de manera tal que el producto del costo a precios de mercado y el factor de corrección arroje su respectivo costo social. Así,
Costo social = Fcorrección × Costo mercado De lo que se deriva, como veremos específicamente en cada caso más adelante, que: Fcorrección =
Costo social Costo mercado
Para hacer estas correcciones, resulta útil trabajar con tres tipos de bienes: bienes de origen nacional (que supondremos no transables), bienes de origen importado (transables) y mano de obra. En todos los casos, y para simplificar el análisis, se sugiere asumir las condiciones de mercado más típicas57. a)
Factor de corrección de bienes de origen nacional El factor de corrección debe incluir los efectos en la recaudación de impuestos y las diferencias en las valoraciones sociales y de mercado (sin impuestos) de los bienes. Sin embargo, y a menos que haya evidencia específica de lo contrario, se sugiere asumir que no existen tales diferencias.
57
Para mayores detalles sobre los precios sociales y factores de corrección establecidos por el MEF, ver Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional del Inversión Pública, Lima: diciembre 2002. Anexo SNIP – 09. Parámetros de Evaluación.
161
De otro lado, se supondrá también que los requerimientos del proyecto en bienes de origen nacional implican nueva producción de dichos bienes. En este caso, el costo social no debería considerar los impuestos indirectos, dado que éstos aumentan la recaudación, beneficiando al Estado. Entonces, el factor de corrección sería la inversa de uno más la tasa de impuestos indirectos58.
Costos sociales BN =
b)
Costos mercado BN 1 ⇒ Fcorrección ( BN ) = (1 + Imp. indirectos) (1 + Imp. indirectos)
Factor de corrección de bienes de origen importado En este caso se sugiere considerar que, generalmente, el uso de insumos importados por parte del proyecto incrementa la importación total de bienes en la economía y, por tanto, la recaudación por aranceles. Así pues, en ausencia de distorsiones adicionales, el factor de corrección debería eliminar los efectos de los aranceles y otros impuestos indirectos aplicables, ya que su recaudación, aunque implica un costo para la institución, representa también un beneficio para el Estado. Hay que considerar, además, que la valoración de mercado, sin impuestos, de los bienes de origen importado depende también de la valoración de mercado de la divisa que, generalmente, es diferente de su valoración social. Por ello, usualmente, el factor de corrección que se utilizará para los bienes importados será el cociente que relaciona el factor de corrección de la divisa y la corrección por aranceles (uno más la tasa de aranceles), como se muestra a continuación.
Costos sociales BI = Costos mercado BI × Fcorrección ( BI ) =
1 × Fcorrección (divisa ) (1 + Aranceles)× (1 + Imp. indirectos)
1 × Fcorrección (divisa ) (1 + Aranceles )× (1 + Imp. indirectos)
58
El costo social sí debería considerar los impuestos indirectos si el proyecto requiere bienes de origen nacional que son distraídos de su uso en otras actividades productivas; así, en este caso, el factor de corrección sería simplemente uno. De otro lado, si sólo una parte los bienes de origen nacional que requiere el proyecto implican nueva producción (y, por tanto, el resto son distraídos de su uso en otras actividades productivas), el factor de corrección sería un promedio ponderado de los anteriores dependiendo del porcentaje que implique nueva producción (α):
Fcorrección( BN ) =
α
(1 + Imp.indirectos)
+ (1 − α )
Si, finalmente, se considera que existen diferencias entre la valoración de mercado y la social de un bien específico (i), el factor debe incorporar ambas correcciones, la correspondiente a los impuestos indirectos y la correspondiente a las diferencias entre valoraciones. Así:
α Fcorrección( BN i ) = + (1 − α ) × Fcorrección( BN i ) * , (1 + Imp.indirectos) donde Fcorrección(BNi)* corrige las distorsiones entre la valoración de mercado neta de impuestos indirectos y la social.
162
c)
Factor de corrección de la mano de obra En el caso de la mano de obra se sugiere considerar que aquella que será utilizada en el proyecto que se evalúa no se encontraba antes empleada, por lo que el costo social no debería incorporar los impuestos indirectos, dado que éstos aumentan la recaudación, beneficiando al Estado. Entonces, si no existieran diferencias entre la valoración de mercado sin impuestos y la valoración social del trabajo, el factor de corrección sería la inversa de uno más la tasa de impuestos directos59.
Costos sociales MO =
Costos mercado MO 1 ⇒ Fcorrección ( MO ) = (1 + Imp. directos ) (1 + Imp. directos )
Sin embargo, en el caso del trabajo, sí suele haber una diferencia entre las valoraciones de mercado sin impuestos y las sociales. Por ello, generalmente, el factor de corrección que se utilizará para la mano de obra deberá incluir el factor de corrección del trabajo (que expresa dicha diferencia entre valoraciones). Así pues, en este caso, si la mano de obra implica nueva contratación, el factor de corrección será60:
Costos sociales MO = Costos mercado MO × Fcorrección ( MO) 1 Fcorrección( MO) = Fcorrección (trabajo) × (1 + Imp. directos ) Para efectos del ejemplo se utilizarán los siguientes factores de corrección: o Se ha supuesto que el 100% de los bienes de origen nacional corresponden a nueva producción y que el único impuesto indirecto que los afecta asciende a 19%, el cual se encuentra compuesto por el IGV (17%) y el impuesto de promoción municipal (2%). Por lo tanto, el factor de corrección que les corresponde es el siguiente: Fcorrección (BN) =
1 = 0.8403 (1 + 0.19)
59
Hay que tener en cuenta que, de manera similar al caso de los bienes de origen nacional, si los requerimientos del proyecto implican que una parte de la mano de obra represente nueva contratación y el resto sea distraída de otras actividades, el factor de corrección será:
α Fcorrección( MO) = + (1 − α ) , 1 + Imp. directos donde α es el porcentaje de la mano de obra correspondiente a nueva contratación. 60
En el caso de que sólo un porcentaje α sea nueva contratación, el factor de corrección sería:
Costos sociales MO = Costos mercado MO × Fcorrección ( MO) α Fcorrección( MO) = Fcorrección (trabajo) × + (1 − α ) 1 + Imp. directos 163
o Se asume que el 100% de los bienes importados se encuentran gravados por un arancel del 12%61 y que, adicionalmente, se encuentran afectos al 19% de impuesto indirecto. Asimismo, se asume que los costos vinculados con los bienes importados ya se encuentran en nuevos soles, por lo cual el factor de corrección de la divisa será de 1.08. (de no ser este el caso, se deberá incluir el tipo de cambio nominal en soles por US$ dólar para realizar la corrección correspondiente) El factor de corrección resultante es el siguiente: Fcorrección (BI) =
1
(1 + 0.12 ) × (1 + 0.19)
x 1.08 =
1 x 1.08 = 0.7503 x 1.08 = 0.8103 1.3328
o Se ha supuesto que toda la mano de obra corresponde a nuevas contrataciones y que no existen distorsiones adicionales a las generadas por los impuestos. Asimismo, se asume que la mano de obra contratada para la operación de los establecimientos recibe rentas de 5ta categoría, por lo que estaría afecta a impuestos directos de 15%, mientras que la mano de obra contratada para el resto de actividades recibirá rentas de 4ta categoría, sujeta a un impuesto de 10%. 1
Fcorrección (MO de 4ta categoría) =
(1 + 0.10 )
= 0.9091
Fcorrección (MO de 5ta categoría) =
1 = 0.8696 (1 + 0.15 )
o Finalmente, es importante aclarar que, dada la naturaleza particular del capital de trabajo (que es un fondo revolvente), se sugiere recalcularlo utilizando el mismo procedimiento empleado para la construcción del flujo de costos y beneficios a precios de mercado, pero aplicándolo sobre los valores sociales de los gastos operativos. Paso 4.2.2:
El flujo de costos sociales totales y su valor actual (VACST)
El flujo de costos sociales totales se construye corrigiendo el flujo de costos a precios de mercado (ver tarea 3.8, paso 3.8.3) para que reflejen sus valores sociales, utilizando para ello los factores de corrección antes definidos. Puede resultar útil, si el flujo incluye muchos tipos de bienes y servicios, clasificar los rubros considerando los factores de corrección antes definidos. Así, por ejemplo, se podrían considerar cuatro tipos de rubros: insumos de origen nacional (con excepción de los combustibles), combustibles, insumos de origen importado y mano de obra62. Sobre la base de este flujo, se estima el valor actual de los costos sociales totales, que representa el valor en soles de hoy del conjunto de costos sociales totales que involucra cada una de las alternativas definidas a lo largo de su horizonte de ejecución, considerando el valor social del dinero en el tiempo, expresado a través del costo de oportunidad social del capital. Para calcular este valor actual se utiliza la siguiente ecuación:
61
Esta tasa es la que corresponde al tipo de bienes que importarían los proyectos que se evalúan: maquinaria, mobiliario quirúrgico, vehículos, etc. Ver lista de aranceles por partida arancelaria en el anexo del DS No 119-97-EF. 62 Nótese que, en la medida en que se estimen factores de corrección para otros bienes específicos (además del combustible), dichos bienes deberán separarse también en un rubro adicional.
164
n
FCSTt t t =1 (1 + TSD)
VACST = ∑ donde: VACST: FCSTt: n: TSD:
es el valor actual del flujo de costos sociales totales es el flujo de costos sociales totales del período t (incluyendo la liquidación) es el horizonte de evaluación del proyecto (incluyendo la liquidación) es la tasa social de descuento (ver paso 4.1.3 y notas 26 y 27).
165
Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos sociales totales (Soles de 2004) Años A
B C D E F G H
Costos de preinversión, inversión y valores de rescate [ B + C + D + E + F +G + H ] Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones de 4ta categoría Remuneraciones de 5ta categoría Cambio en el capital de trabajo Gastos generales Gastos por imprevistos
J K L M N O
Costos de operación y mantenimiento [J+K+L+M+N+O] Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones de 4ta categoría Remuneraciones de 5ta categoría Gastos generales Gastos por imprevistos
P
Flujo de costos sociales totales [ A + J ]
I
Cuadro 57
2004
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
311,655 281,414 162,228 229,067 108,956 32,445
6,843 3,563 0
32,725 9,059 20,258
35,853 33,051 0
28,557 21,845 316
32,230 25,613 4,052
35,010 31,143 0
128,258 94,252 23,702
49,126 42,168 0
-40,541 0 0
0 21,206 16,513 2,752
0 3,031 214 36
0 1,304 1,804 301
0 488 1,983 331
0 4,845 1,330 222
0 478 1,789 298
0 1,687 1,869 311
0 1,985 7,130 1,188
0 4,006 2,530 422
0 -40,541 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2005
0 1,511 15,763 2,627
272,090 291,467 330,314 347,030 353,295 415,379 421,512 443,145 468,589 170,474 176,437 182,374 188,279 194,134 199,924 205,655 211,297 216,855 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 84,000 96,174 126,609 136,348 136,348 188,696 188,696 203,304 221,565 15,099 16,163 18,284 19,203 19,554 22,937 23,281 24,466 25,858 2,517 2,694 3,047 3,200 3,259 3,823 3,880 4,078 4,310
519,931 222,324 0 0 264,174 28,657 4,776
311,655 553,504 298,310 363,039 382,883 381,852 447,609 456,522 571,402 517,715
479,389
Cuadro 58 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos sociales totales (Soles de 2004) Años A
B C D E F G H
Costos de preinversión, inversión y valores de rescate [ B + C + D + E + F +G + H ] Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones de 4ta categoría Remuneraciones de 5ta categoría Cambio en el capital de trabajo Gastos generales Gastos por imprevistos
J K L M N O
Costos de operación y mantenimiento [J+K+L+M+N+O] Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones de 4ta categoría Remuneraciones de 5ta categoría Gastos generales Gastos por imprevistos
P
Flujo de costos sociales totales [ A + J ]
I
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
6,843 3,563 0 0 0 3,031 214 36
32,725 9,059 20,258 0 0 1,304 1,804 301
35,853 33,051 0 0 0 488 1,983 331
28,557 21,845 316 0 0 4,845 1,330 222
32,230 25,613 4,052 0 0 478 1,789 298
35,010 31,143 0 0 0 1,687 1,869 311
128,258 94,252 23,702 0 0 1,985 7,130 1,188
49,126 42,168 0 0 0 4,006 2,530 422
-38,287 0 0 0 0 -38,287 0 0
243,137 262,514 301,361 318,077 324,342 386,426 392,559 414,192 439,636 143,415 149,378 155,315 161,220 167,075 172,865 178,597 184,238 189,797 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 84,000 96,174 126,609 136,348 136,348 188,696 188,696 203,304 221,565 13,476 14,539 16,660 17,579 17,930 21,313 21,657 22,843 24,235 2,246 2,423 2,777 2,930 2,988 3,552 3,609 3,807 4,039
490,978 195,265 0 0 264,174 27,034 4,506
309,400 524,551 269,358 334,086 353,930 352,900 418,656 427,569 542,449 488,762
452,691
309,400 281,414 162,228 229,067 108,956 32,445 0 0 0 0 18,951 1,511 16,513 15,763 2,752 2,627
0 0 0 0 0 0 0
Sobre la base de estos flujos, se puede estimar sus respectivos valores actuales; así: • VACST (proyecto alternativo 1) es: S/. 2´571,978. • VACST (proyecto alternativo 2) es S/. 2´419,309. 167
Paso 4.2.3:
El flujo de costos sociales netos y su valor actual (VACSN)
El flujo de costos sociales netos se construye deduciendo del flujo de costos sociales totales, el valor social de los ingresos recibidos por el pago de los usuarios (que serían “costos negativos”). Para ello, los ingresos calculados en el flujo de costos y beneficios a precios de mercado también deberían ser corregidos para reflejar los valores sociales. Fuera de cualquier otra distorsión, si éstos estuvieran afectos al IGV, y el proyecto genera nueva producción (es decir, no reemplaza a otros productores del mismo bien o servicio), su valor social sería igual al de mercado, ya que la nueva recaudación que estos ingresos implican benefician al Estado y no deben ser deducidos de los beneficios sociales totales. Si, en cambio, el proyecto desplaza a otros proveedores, su valor social sería el de mercado antes de impuestos (es decir, el factor de corrección sería
1
(1 + IGV)
).
Finalmente, si los bienes y/o servicios que brinda el proyecto son en parte nueva producción y en parte producto del desplazamiento de otros proveedores, el factor de corrección será un promedio ponderado de los anteriores. Así como en el paso anterior, sobre la base de este flujo, se estima el valor actual de los costos sociales netos (VACSN), que representa el valor en soles de hoy del conjunto de costos sociales netos que involucra cada una de las alternativa definidas a lo largo de su horizonte de ejecución, considerando el valor social del dinero en el tiempo, expresado a través del costo de oportunidad social del capital. Para calcular este valor actual se utiliza la siguiente ecuación: n
VACSN = ∑ t =1
FCSNt (1 + TSD)t
donde: VACSN: FCSNt: n: TSD:
es el valor actual del flujo de costos sociales netos es el flujo de costos sociales netos del período t (incluyendo la liquidación) es el horizonte de evaluación del proyecto (incluyendo la liquidación) es la tasa social de descuento (ver paso 4.1.3 y notas 26 y 27).
En el ejemplo se ha considerado que los ingresos también se ven afectados por los impuestos, por lo que su valor social se obtendrá descontando los flujos de ingresos por los factores de corrección por impuestos. A continuación se presenta el flujo de costos sociales netos para cada proyecto:
Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos sociales netos (Soles de 2004) Años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Flujo de costos sociales totales Flujo de ingresos generados por el proyecto
311,655 553,504 298,310 363,039 382,883 381,852 447,609 456,522 571,402 517,715 0 14,970 16,967 18,925 20,843 22,718 24,551 26,338 28,376 30,509
479,389 32,603
Flujo de costos sociales netos
-311,655 -538,534 -281,344 -344,114 -362,040 -359,134 -423,058 -430,184 -543,026 -487,206 -446,786
Cuadro 59 Cuadro 60 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos sociales netos (Soles de 2004) Años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Flujo de costos sociales totales Flujo de ingresos generados por el proyecto
309,400 524,551 269,358 334,086 353,930 352,900 418,656 427,569 542,449 488,762 0 14,970 16,967 18,925 20,843 22,718 24,551 26,338 28,376 30,509
Flujo de costos sociales netos
-309,400 -509,581 -252,391 -315,161 -333,087 -330,181 -394,105 -401,231 -514,073 -458,254 -420,088
A continuación se presentan los VACSN de los dos proyectos alternativos planteados. • VACSN (Proyecto alternativo 1): -2´459,043 • VACSN (Proyecto alternativo 2): -2´306,375
452,691 32,603
TAREA 4.3.a: Evaluación social – aplicación de la metodología costo efectividad El objetivo de cualquier proyecto de salud es mejorar la calidad de vida de las personas, reducir enfermedades y salvar vidas, contribuyendo así con la formación y reproducción del capital humano al evitar:
Muertes prematuras. Pérdida de tiempo de trabajo y ocio. Pérdida de capacidad de trabajo (productividad).
Al impedir estos perjuicios para el individuo, el proyecto produce beneficios vinculados tanto con un aumento de su productividad, así como con la mejora de su bienestar y el de su familia. La medición de este tipo de beneficios es bastante complicada, no obstante, el efecto sobre la productividad de la persona generalmente se aproxima a través de las ganancias en tiempo de trabajo productivo que hace posible la mejora en su estado de salud, asignándoles un valor monetario. Sin embargo, este tipo de estimaciones podrían llevar a conclusiones peligrosas, como preferir salvar la vida de una persona sobre otra debido al hecho de que la primera es más productiva. De esta forma, y a pesar de que en la siguiente tarea se hará un esfuerzo por cuantificar los beneficios de los proyectos de salud, en la presente se ofrece una metodología alternativa, la metodología costo efectividad, que se basa en identificar los beneficios del proyecto y expresarlos en unidades no monetarias, para luego calcular el costo promedio por unidad de beneficio de cada proyecto alternativo (ratio costo efectividad), con el fin de escoger la mejor alternativa posible. Cabe resaltar que esta metodología permite comparar y priorizar las alternativas de inversión en términos de los costos que implica alcanzar los resultados establecidos. No obstante, hay que tener en cuenta que, dependiendo de la forma como se define el efecto o los beneficios del proyecto, esta metodología podría permitir solamente la comparación de alternativas de un mismo proyecto o de proyectos con resultados o metas muy similares63. Para llevar a cabo un análisis costo-efectividad es necesario realizar los siguientes pasos: • La definición y cuantificación del indicador de efectividad. • La estimación del ratio costo efectividad y la selección del mejor proyecto alternativo. Paso 4.3.a.1: El indicador de efectividad (IE)
Paso 4.3.a.1.i: Indicadores de resultado El indicador de efectividad debe expresar los objetivos y metas del proyecto como indicadores de impacto. No obstante, la ausencia de información hace que muchas veces
63
Por ejemplo, sería muy difícil tratar de comparar un programa de capacitación en salud reproductiva con uno de inmunización infantil si el indicador utilizado para medir los resultados del proyecto es el número de personas que reciben los respectivos beneficios, ya que el objetivo de ambas actividades así como sus beneficiarios son bastante diferentes.
sólo se puedan tener indicadores vinculados con los resultados inmediatos obtenidos (llamados usualmente indicadores de eficacia)64. A continuación, se muestran algunos indicadores para medir los resultados de proyectos de salud, los mismos que están asociados con las principales líneas de acción que caracterizan a este tipo de proyectos. En él se diferencia entre los indicadores inmediatos (asociados a la población atendida), y los correspondientes al mediano plazo (asociados a los casos resueltos); estos últimos podrían ser buenas aproximaciones de los indicadores de impacto antes mencionados.
Cuadro 61 Tipos de proyectos y líneas de Acción
Indicadores Corto plazo
Mediano plazo
1) Proyectos de promoción y prevención de la salud • Porcentaje de la población con conocimientos básicos a) Programas de sobre temas vinculados • Porcentaje incremental de la población información, educación y con la salud. que adopta prácticas saludables. comunicación en temas • Porcentaje de la • Aumento de la población que demanda vinculados con la salud y población informado servicios (preventivos y curativos) de el uso adecuado de los salud. sobre los beneficios del servicios. uso adecuado de los servicios de salud. • b) Programas específicos de • No. de personas prevención de la salud protegidas o vacunadas. (vacunación, examen de • No. de personas con papanicolau, control de diagnóstico temprano. nutrición, etc.)
Disminución de la tasa de mortalidad y morbilidad de grupos específicos. • Reducción de casos de enfermedades específicas controladas por los programas de prevención. • Reducción de la tasa de prevalencia de las principales enfermedades controladas por los programas de prevención.
2) Proyectos de creación o ampliación de servicios de salud •
No. adicional de servicios de salud ofrecidos. a) Mejoramiento de la capacidad resolutiva de un • Aumento de la establecimiento de salud de capacidad de atención de los establecimientos de una microrred salud.
• • • • • • •
Aumento de la población atendida por año. Aumento No. consultas realizadas. Aumento No. partos atendidos. Aumento No. intervenciones quirúrgicas Aumento No. referencias y contrarreferencias entre establecimientos de salud de una misma red. Disminución de la tasa de morbilidad Disminución de la tasa de mortalidad
64
Por ejemplo, un indicador de efectividad de un programa de vacunación infantil sería el cambio en la tasa de prevalencia de la enfermedad que se quiere controlar en los grupos de edad relevantes; en cambio, un indicador de eficacia para este mismo ejemplo sería el número de niños y niñas vacunados en un año.
171
Tipos de proyectos y líneas de Acción
Indicadores Corto plazo
Mediano plazo
3) Proyectos de optimización de los servicios de salud •
Porcentaje de profesionales de la salud que brindan atenciones a) Mejoramiento de la según protocolo. calidad de la atención • Porcentaje de médica. profesionales de la salud que aplica los conocimientos recibidos en las capacitaciones. • No. de ambientes b) Rehabilitación, mejoras, físicos adecuados según adecuación y/o reemplazo norma para la prestación de la infraestructura de de servicios de salud. salud. • c) Reposición, renovación o incremento del nivel de resolución de los equipos.
•
Aumento en el número de intervenciones quirúrgicas exitosas. • Aumento en el porcentaje de atenciones de parto que son exitosas. • Aumento de la demanda por consultas médicas debidas a la percepción de una mejora de la calidad de la atención. • • • • • •
No. de servicios de salud con equipos adecuados y en buen estado de funcionamiento para la atención de • usuarios.
Aumento de la población atendida por año. Aumento de la capacidad de atención de los establecimientos de salud. Aumento No. consultas realizadas. Aumento No. partos atendidos. Aumento No. intervenciones quirúrgicas. Aumento No. referencias y contrarreferencias entre establecimientos de salud de una misma red. Aumento de la demanda por consultas médicas debidas a la percepción de una mejora de la calidad de la atención.
•
No. de sistemas administrativos instalados • Mejoramiento de la atención al usuario. y operando. d) Mejora de la gestión de • Aumento de las recetas despachadas • No. de sistemas de las redes y/o información instalados y oportunamente. establecimientos de salud operando. • Mejoras en la identificación adecuada • No. procedimientos de usuarios del SIS. operativos instalados y operando. Paso 4.3.a.1.ii:
El número de años de vida saludable (AVISA)65
Una alternativa interesante al uso de los indicadores de resultado antes propuestos es el cálculo del número de años de vida saludable, conocidos también como AVISA, que el proyecto que se evalúa logra generar. La gran ventaja de este método es que proporciona una medida homogénea del efecto de un proyecto de salud, haciendo más fácil su comparación con otras alternativas de inversión que se analicen en dicho sector. En pocas palabras, AVISA es un indicador compuesto que ofrece una medida integral del efecto de un proyecto sobre las poblaciones beneficiarias expresada a través de su impacto sobre las muertes prematuras y/o las incapacidades físicas o mentales (sean temporales o permanentes) que producen las enfermedades. 65
Esta sección está basada en Torche (1997), “Métodos para la evaluación de proyectos del sector salud”, Trabajo Docente No. 59, Instituto de Economía de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
172
Para calcular los AVISA es necesario considerar los siguientes elementos: a)
La duración de la discapacidad y/o el tiempo perdido por la mortalidad prematura que el proyecto logra evitar. Con respecto a la primera, es necesario tener información sobre la duración media de la discapacidad que produce el tipo de enfermedad que el proyecto pretende atacar. En lo que se refiere a la mortalidad prematura, bastará con utilizar la esperanza de vida del beneficiario potencial de acuerdo con su edad; la proyección de la misma para el caso peruano, durante el período 2000-2005, realizada por el Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE) de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), se observa en el siguiente cuadro: Cuadro 62 Edad 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
b)
Esperanza de Vida Hombres Mujeres 65.91 70.85 68.38 72.76 65.94 70.21 61.37 65.56 56.62 60.73 51.96 55.94 47.43 51.21 42.94 46.53 38.47 41.89 34.07 37.34 29.78 32.87 25.65 28.50 21.71 24.27 18.06 20.26 14.69 16.54 11.74 13.26 9.19 10.41 7.02 7.83
La corrección de un año adicional de vida de acuerdo con la edad. Dicha corrección se justifica por el supuesto de que el valor social de un año adicional de vida no es igual cualquiera sea la edad de la persona: se tiende a valorar más la vida de aquellas personas de las cuales dependen otras, lo que ocurre generalmente a mitad de la vida. Por lo tanto se plantea una función exponencial para la valoración de la edad que la incremente rápidamente desde el nacimiento hasta los 25 años, para luego decrecer asintóticamente hacia 0. Esta función tiene la forma:
CXe − bX donde:
173
es el factor de corrección estimado en 0.1624366 la edad de la persona, es una constante fijada en 0.04
C, X, b, c)
El factor de descuento por el paso del tiempo, bajo el concepto de que tiene un valor mayor salvar o recuperar un año de vida hoy que en un momento cualquier en el futuro. Sin embargo, y como nos estamos refiriendo al valor de una vida, estas diferencias no deberían ser tan pronunciadas, razón por la cual Torche propone utilizar una tasa de descuento de 3% anual. Se sugiere, además, una actualización continua de la forma:
e −r ( X −a) donde: r, es la tasa de descuento de la valoración de un año de vida, establecida en 3% a, es la edad en la que se empiezan a recibir los beneficios del proyecto. d)
La ponderación por discapacidad (D). El tipo de discapacidad que la persona podría padecer, y que el proyecto evita, tiene distintas intensidades, hasta la más fuerte que sería la muerte. La OMS, define seis clasificaciones de discapacidad así como la equivalencia en años en que esta discapacidad persiste.67 Así tenemos: Cuadro 63 Clase
1
2
3
4
5
6 7
Descripción Capacidad limitada para realizar por lo menos una actividad en una de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo. Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las actividades en una de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo. Capacidad limitada para realizar actividades en dos o más de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo. Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las actividades en las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo. Necesita ayuda para realizar las actividades básicas de la vida cotidiana, como preparar comidas, hacer compras o quehaceres domésticos. Necesita ayuda para realizar las actividades de la vida cotidiana, como comer o lavarse. Muerte
Peso de cada año de discapacidad 0.096
0.22
0.4
0.6
0.81
0.92 1
66
Este valor estimado hace posible que el uso de ponderaciones diferentes por edad no altere el cálculo total de los AVISA respecto a la opción de utilizar pesos similares, sólo modifica el efecto relativo dependiendo de los rangos de edad de las poblaciones beneficiarias. 67 WHO “International classification of impairment, disability and handicap”, Génova, 1980.
174
La lectura de esta tabla nos diría que un paciente con una discapacidad severa “pierde” 0.92 de año, mientras que si su discapacidad es leve la pérdida es sólo de 0.096 de año. La muerte prematura, finalmente, nos hace perder tantos años como esperanza de vida tengamos al momento en que se produce el episodio. Todos estos elementos se integran en la expresión que se muestra a continuación: X =a+L
∫ DCXe
− bX
e − r ( X − a ) dx
X =a
Resolviendo la integral, se obtiene la siguiente ecuación que permite calcular los AVISA para diferentes edades e intensidades de discapacidad: AVISA =
[
DCe −ba −(b + r ) L e (1 + (b + r )( L + a )) − (1 + (b + r )a (b + r ) 2
]
A manera de ejemplo, en la siguiente tabla se muestra el número de años de buena salud que un proyecto podría generar en un hombre y en una mujer, considerando diferentes edades e intensidades de discapacidad. Más detalles al respecto se presentan en el Apéndice 2.
Cuadro 64 Edad 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Muerte 31.30 32.52 35.04 35.96 35.22 33.38 30.86 27.93 24.80 21.62 18.49 15.50 12.70 10.15 7.87 5.94 4.34 3.06
Años perdidos por discapacidad o muerte para hombres Discapacidad Severa Discapacidad Leve 3.01 28.80 3.12 29.92 3.36 32.23 3.45 33.08 3.38 32.40 3.20 30.71 2.96 28.39 2.68 25.70 2.38 22.82 2.08 19.89 1.78 17.01 1.49 14.26 1.22 11.68 0.97 9.33 0.76 7.24 0.57 5.46 0.42 3.99 0.29 2.81
Esperanza de Vida 65.91 68.38 65.94 61.37 56.62 51.96 47.43 42.94 38.47 34.07 29.78 25.65 21.71 18.06 14.69 11.74 9.19 7.02
175
Cuadro 65 Edad 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Muerte 31.76 32.87 35.39 36.35 35.66 33.87 31.39 28.51 25.42 22.29 19.20 16.22 13.41 10.82 8.48 6.45 4.76 3.33
Años perdidos por discapacidad o muerte para mujeres Discapacidad Severa Discapacidad Leve 29.22 3.05 30.24 3.16 32.56 3.40 33.45 3.49 32.81 3.42 31.16 3.25 28.88 3.01 26.23 2.74 23.39 2.44 20.50 2.14 17.66 1.84 14.93 1.56 12.34 1.29 9.95 1.04 7.80 0.81 5.94 0.62 4.38 0.46 3.07 0.32
Esperanza de Vida 70.85 72.76 70.21 65.56 60.73 55.94 51.21 46.53 41.89 37.34 32.87 28.50 24.27 20.26 16.54 13.26 10.41 7.83
En el caso del ejemplo desarrollado, como paso previo al cálculo de los AVISA ganados que cada proyecto alternativo podría generar, se deberán fijar las acciones para cada una de las fases del proceso de atención de la salud, las enfermedades que se evitarán con la ejecución del proyecto y los porcentajes de efectividad, entendidos como porcentajes de morbilidad y mortalidad que se esperan evitar con cada uno de los servicios de salud prestados por el proyecto:
176
Cuadro 66 EPISODIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD QUE SE EVITARÁN CON LOS PROYECTOS ALTERNATIVOS PROMOCIÓN
PREVENCIÓN
RECUPERACIÓN
Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas curativas EDA
Consultas curativas IRA Actividades de IEC
Evita
Grupos poblacionales
Desnutrición
Niños menores a 3 años a Consultas de Control de Crecimiento
Muerte infantil Desnutrición Días de enfermedad Muerte infantil Desnutrición Días de enfermedad Anemia
Niños menores con Consultas EDAs Niños menores con Consultas IRAs
11%
a 3 años curativas
25% 40% 53%
a 3 años curativas
Bajo peso al nacer
Gestantes Recién nacidos=Gestantes
Consultas de puerperio
Muerte materna
Lactantes
Partos FOB y CS/PS
Muerte materna Parturientas Asfixia y trauma al nacer Recién nacidos
Consultas pre natales
Efectividad68 (reducción en %)
36% 40% 50% 54% 25% 80% 80% 20%
Muerte neonatal Recién nacidos 41% Nota: El cuadro considera que las Actividades de IEC no generan efectos por si solos sino que se combinan con las acciones de Prevención y Recuperación para generar efectos positivos en la salud de la población.
Para obtener los AVISA totales, en primer lugar se debe calcular la cantidad de personas que van a ser atendidas por la provisión de estos servicios de salud. Esto se obtendrá a partir de los volúmenes de servicios de salud que cada uno de los proyectos alternativos ofrecerá (paso 3.4.3) y de los ratios de concentración de atenciones del servicio de salud correspondiente en la situación con proyecto, tal como se muestra a continuación: Atenciones adicionales totales Nº de personas que brindará el proyecto t atendidas = (Ratio de atención)t t
A continuación se presentan los cuadros que resumen esta estimación para cada uno de los proyectos alternativos: 68
Los valores son producto de la evidencia internacional encontrada respecto de las efectividades que este tipo de intervenciones han tenido en otras experiencias a nivel mundial.
177
Cuadro 67 Número promedio de personas atendidas por el proyecto alternativo 1 Años Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Ratio Niños menores de 3 años a consultas de Control de Crecimiento Consultas EDA e IRA Ratio Niños menores de 3 años con Consultas EDA e IRA Controles pre natales para gestantes Ratio Gestantes para controles pre natales Control de puerperio Ratio Puerperas Partos FOB Ratio Parturientas Partos CS/PS Ratio Parturientas
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1090 1.2
1618 1.4
2151 1.6
2686 1.8
3223 2.0
3760 2.2
4294 2.4
4826 2.6
5353 2.8
5875 3.0
908 309 2.2
1156 548 2.4
1344 780 2.6
1492 1005 2.8
1612 1222 3.0
1709 1431 3.2
1789 1633 3.4
1856 1827 3.6
1912 2014 3.8
1958 2194 4.0
140
228
300
359
407
447
480
508
530
548
561
609
656
702
746
790
832
873
913
952
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4.0
181
190
199
206
213
219
225
230
234
238
0 1.1 0 116 1 116 43 1 43
0 1.2 0 127 1 127 37 1 37
0 1.3 0 139 1 139 31 1 31
0 1.4 0 151 1 151 24 1 24
0 1.5 0 163 1 163 17 1 17
0 1.6 0 175 1 175 10 1 10
0 1.7 0 188 1 188 2 1 2
35 1.8 20 200 1 200 0 1 0
95 1.9 50 213 1 213 0 1 0
155 2.0 78 225 1 225 0 1 0
178
Cuadro 68 Número promedio de personas atendidas por el proyecto alternativo 2 Años Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Ratio Niños menores de 3 años a consultas de Control de Crecimiento Consultas EDA e IRA Ratio Niños menores de 3 años con Consultas EDA e IRA Controles pre natales para gestantes Ratio Gestantes para controles pre natales Control de puerperio Ratio Puerperas Partos FOB Ratio Parturientas Partos CS/PS Ratio Parturientas
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1090 1.2
1618 1.4
2151 1.6
2686 1.8
3223 2.0
3760 2.2
4294 2.4
4826 2.6
5353 2.8
5875 3.0
908
1156
1344
1492
1612
1709
1789
1856
1912
1958
309 2.2
548 2.4
780 2.6
1005 2.8
1222 3.0
1431 3.2
1633 3.4
1827 3.6
2014 3.8
2194 4.0
140
228
300
359
407
447
480
508
530
548
561
609
656
702
746
790
832
873
913
952
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4.0
181
190
199
206
213
219
225
230
234
238
0 1.1 0 116 1 116 43 1 43
0 1.2 0 127 1 127 37 1 37
0 1.3 0 139 1 139 31 1 31
0 1.4 0 151 1 151 24 1 24
0 1.5 0 163 1 163 17 1 17
0 1.6 0 175 1 175 10 1 10
0 1.7 0 188 1 188 2 1 2
35 1.8 20 200 1 200 0 1 0
95 1.9 50 213 1 213 0 1 0
155 2.0 78 225 1 225 0 1 0
Como segundo paso, se debe determinar la cantidad de enfermedades/muertes que se evitarían a raíz de la implementación de los proyectos alternativos. Dicho cálculo se obtiene a partir de la multiplicación de la población incremental obtenida en el procedimiento anterior por los porcentajes de incidencia actual de las enfermedades antes descritas (Ver anexo N° 01) y los porcentajes de efectividad que se esperan obtener con cada uno de los servicios de salud prestados por el proyecto. A manera de ejemplo se muestra el procedimiento para el cálculo de los episodios de desnutrición que se evitan cuando los niños menores a 3 años acceden a Controles de Crecimiento:
[Niños evitan descutrición ]t
Niños que acceden a = Consultas de control de Crecimiento
× (incidencia desnutrición ) x (reducción de incidencia) t
[Niños evitan desnutrición ]2005 = [908]× (36% desnutrición ) x (11%) = 36
Efectividad sobre la desnutrición (porcentaje en que disminuirá)
• Incidencia actual de la desnutrición en la zona de influencia del Proyecto
179
• •
[Niños evitan desnutrición ]2014 = [1958]× (36% desnutrición ) x (11%) = 78 Los resultados para cada uno de los proyectos alternativo se muestran a continuación: Cuadro 69 Número de casos de enfermedades- muerte evitados por el proyecto alternativo 1 Años Desnutrición por falta de Control de Crecimiento Muerte infantil por EDA Desnutrición por EDA Días de enfermedad por EDA Muerte infantil por IRA Desnutrición por IRA Días de enfermedad por IRA Anemia por falta de control prenatal Bajo peso al nacer por falta de control prenatal Muerte materna por mala atención de puerperio Muerte materna por mala atención de parto Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto Muerte neonatal por mala atención de parto
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
36
46
53
59
64
68
71
74
76
78
0 20 37 1 20 2 19
0 33 60 1 33 3 20
1 43 79 1 43 3 21
1 52 94 2 52 4 22
1 59 107 2 59 5 23
1 64 117 2 64 5 23
1 69 126 2 69 6 24
1 73 133 2 73 6 24
1 76 139 3 76 6 25
1 79 144 3 79 6 25
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
180
Cuadro 70 Número de casos de enfermedades-muerte evitados por el proyecto alternativo 2 Años
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
36
46
53
59
64
68
71
74
76
78
0 20 37 1 20 2 19
0 33 60 1 33 3 20
1 43 79 1 43 3 21
1 52 94 2 52 4 22
1 59 107 2 59 5 23
1 64 117 2 64 5 23
1 69 126 2 69 6 24
1 73 133 2 73 6 24
1 76 139 3 76 6 25
1 79 144 3 79 6 25
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
Desnutrición por falta de Control de Crecimiento Muerte infantil por EDA Desnutrición por EDA Días de enfermedad por EDA Muerte infantil por IRA Desnutrición por IRA Días de enfermedad por IRA Anemia por falta de control prenatal Bajo peso al nacer por falta de control prenatal Muerte materna por mala atención de puerperio Muerte materna por mala atención de parto Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto Muerte neonatal por mala atención de parto
En tercer lugar, se debe realizar el cálculo de los AVISA por tipo de intervención, utilizando la formula planteada en el desarrollo teórico de esta Guía. Para obtener este valor individual de los AVISA por tipo de intervención es necesario tener en cuenta la siguiente información: •
Primero, la duración promedio de la enfermedad o muerte que se evita por cada persona (L): En el caso de la muerte, dicha duración será la diferencia entre la esperanza de vida de la persona, dada su edad, y la edad promedio del grupo que se va a beneficiar; mientras que en los casos de enfermedad será necesario determinar dicha duración en términos anuales (días/360). La información sobre la edad promedio y la esperanza de vida se obtiene a partir de la siguiente estadística mientras que la información de la duración de las enfermedades se muestra más adelante: Cuadro 71 Edades promedio y esperanzas de vida de las poblaciones beneficiadas Esperanza de vida a partir de Edad Población beneficiada promedio la edad promedio (años)(a) Recién nacidos 0 68.38 Niños menores de 3 años 1.03 70.57 Parturientas y gestantes que reciben atención en establecimientos de salud 30.05 46.53 Fuente: ENDES 2004
181
•
Segundo, el Peso de la Discapacidad (D), que es igual a 1 en caso se evite la muerte pero toma diferentes valores en caso lo que se reducen son los episodios de enfermedades. Los valores que toma esta variable para el Perú69 se muestran en la tabla siguiente.
Cuadro 72 Valor de la duración y peso de la Discapacidad Valor de la duración Enfermedad Duración promedio (años) (L) Las secuelas permanecen por el Desnutrición por falta de Control de Crecimiento 70.57 resto de la vida Muerte infantil por EDA
Muerte
Desnutrición por EDA Días de enfermedad por EDA Muerte infantil por IRA Desnutrición por IRA Días de enfermedad por IRA Anemia por falta de control prenatal Bajo peso al nacer por falta de control prenatal Muerte materna por mala atención de puerperio Muerte materna por mala atención de parto Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto Muerte neonatal por mala atención de parto
Las secuelas permanecen por el resto de la vida 7 días Muerte Las secuelas permanecen por el resto de la vida 7 días 60 Las secuelas permanecen por el resto de la vida Muerte Muerte Las secuelas permanecen por el resto de la vida Muerte
Peso de la Discapacidad (D) 0.053
70.57
1
70.57
0.053
0.02 70.57
0.106 1
70.57
0.053
0.02 0.17
0.279 0.092
68.4
0.106
46.5 46.5
1 1
68.4
0.364
68.4
1
Con esta información se procede a calcular los AVISA por tipo de intervención, tal como se muestra en el siguiente ejemplo para el cálculo de los AVISA por evitar los episodios de desnutrición cuando los niños menores a 3 años acceden a Controles de Crecimiento:
AVISA =
[
DCe −ba −(b + r ) L e (1 + (b + r )( L + a )) − (1 + (b + r )a (b + r ) 2
]
D = Peso de la discapacidad = 0.053 C = Factor de Corrección estimado en 0.16243 b = Constante fijada en 0.04 r = tasa de descuento de la valoración de un año de vida = 3% a = edad promedio del afectado = 1.03 L = duración de la discapacidad = 70.57 Resolviendo la ecuación se obtiene un valor del AVISA = 1.74
69
Datos obtenidos a partir de estudios a nivel Mundial. El Perú muestra los mismos valores que Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haití y Nicaragua.
182
Desarrollando esta ecuación para cada una de las enfermedades a resolver mediante los proyectos alternativos se obtiene: Cuadro 73 Enfermedad
AVISA por tipo de intervención
Desnutrición por falta de Control de Crecimiento Muerte infantil por EDA Desnutrición por EDA Días de enfermedad por EDA Muerte infantil por IRA Desnutrición por IRA Días de enfermedad por IRA Anemia por falta de control prenatal Bajo peso al nacer por falta de control prenatal Muerte materna por mala atención de puerperio Muerte materna por mala atención de parto Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto Muerte neonatal por mala atención de parto
1.74 32.74 1.74 0.0003 32.74 1.74 0.0009 0.02 3.34 28.48 28.48 11.48 31.55
Finalmente, y en cuarto lugar, se procede a calcular los AVISA totales ganados por la implementación de cada proyecto. Para ello, se debe multiplicar la cantidad de enfermedades/muertes que se evitarían a raíz de la implementación de los proyectos alternativos (paso número dos) por los AVISA por tipo de intervención obtenidos en el paso número tres. Por ejemplo, en el caso de los episodios de desnutrición que se evitan cuando los niños menores a 3 años acceden a Controles de Crecimiento:
]
AVISA de desnutrición = por falta Control de Crecimiento
[AVISA total
niños que evitan descutrición t
[AVISA total
niños que evita desnutrición
]
= [1.74]× (36) = 62.4
niños que evita desnutrición
]
= [1.74]× (78) = 134.5
2005
× (N° de casos que se evitan desnutrición ) t
• •
[AVISA total
2014
Si desarrollamos esto para todos los casos de enfermedades se obtiene el siguiente cuadro que resume el cálculo de los AVISA totales ganados por la implementación de cada proyecto alternativo:
183
Cuadro 74 AVISA ganados por la implementación del Proyecto 1 Años Desnutrición por falta de Control de Crecimiento Muerte infantil por EDA Desnutrición por EDA Días de enfermedad por EDA Muerte infantil por IRA Desnutrición por IRA Días de enfermedad por IRA Anemia por falta de control prenatal Bajo peso al nacer por falta de control prenatal Muerte materna por mala atención de puerperio Muerte materna por mala atención de parto Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto Muerte neonatal por mala atención de parto
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
62.4
79.4
92.4
102.5
110.7
117.4
122.9
127.5
131.4
134.5
7.8 35.1 0.0 22.3 35.1 0.0 0.4
12.7 57.1 0.0 36.3 57.1 0.0 0.5
16.7 75.0 0.0 47.7 75.0 0.0 0.5
20.0 89.7 0.0 57.1 89.7 0.0 0.5
22.7 101.7 0.0 64.8 101.7 0.0 0.5
24.9 111.7 0.0 71.1 111.7 0.0 0.5
26.7 120.0 0.0 76.4 120.0 0.0 0.5
28.2 126.8 0.0 80.8 126.8 0.0 0.5
29.5 132.4 0.0 84.3 132.4 0.0 0.6
30.5 137.0 0.0 87.3 137.0 0.0 0.6
6.5
6.8
7.1
7.4
7.7
7.9
8.1
8.3
8.4
8.6
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1.1
2.8
4.4
9.0
9.4
9.7
10.0
10.3
10.5
10.8
11.4
12.1
12.8
15.7
16.3
16.8
17.3
17.8
18.3
18.7
19.8
21.0
22.2
69.8
72.4
74.9
77.1
79.3
81.3
83.2
88.0
93.5
99.0
Cuadro 75 AVISA ganados por la implementación del Proyecto 2 Años Desnutrición por falta de Control de Crecimiento Muerte infantil por EDA Desnutrición por EDA Días de enfermedad por EDA Muerte infantil por IRA Desnutrición por IRA Días de enfermedad por IRA Anemia por falta de control prenatal Bajo peso al nacer por falta de control prenatal Muerte materna por mala atención de puerperio Muerte materna por mala atención de parto FOB Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto FOB Muerte neonatal por mala atención de parto FOB
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
62.4
79.4
92.4
102.5
110.7
117.4
122.9
127.5
131.4
134.5
7.8 35.1 0.0 22.3 35.1 0.0 0.4
12.7 57.1 0.0 36.3 57.1 0.0 0.5
16.7 75.0 0.0 47.7 75.0 0.0 0.5
20.0 89.7 0.0 57.1 89.7 0.0 0.5
22.7 101.7 0.0 64.8 101.7 0.0 0.5
24.9 111.7 0.0 71.1 111.7 0.0 0.5
26.7 120.0 0.0 76.4 120.0 0.0 0.5
28.2 126.8 0.0 80.8 126.8 0.0 0.5
29.5 132.4 0.0 84.3 132.4 0.0 0.6
30.5 137.0 0.0 87.3 137.0 0.0 0.6
6.5
6.8
7.1
7.4
7.7
7.9
8.1
8.3
8.4
8.6
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1.1
2.8
4.4
9.0
9.4
9.7
10.0
10.3
10.5
10.8
11.4
12.1
12.8
15.7
16.3
16.8
17.3
17.8
18.3
18.7
19.8
21.0
22.2
69.8
72.4
74.9
77.1
79.3
81.3
83.2
88.0
93.5
99.0
184
Si se suman los AVISA ganados por cada proyecto alternativo durante todo el horizonte de evaluación tenemos: = 5,101 años
Total AVISA ganados
Proyecto alternativo 1
Total AVISA ganados
Proyecto alternativo 2
= 5,101 años
Paso 4.3.a.2: El ratio costo efectividad (CE) El ratio costo efectividad es el cociente del indicador definido en el paso anterior (sea el indicador de resultados o los AVISA) y el valor actual de los costos sociales netos (ver tarea 4.2, paso 4.2.3), como se muestra en la siguiente ecuación:
CE =
VACSN IE
donde, CE: es el ratio costo efectividad VACSN: es el valor actual de los costos sociales netos IE: es el indicador de efectividad Como se mencionó anteriormente, este ratio indica el costo social promedio, en valores actuales, de una unidad de beneficio no monetario. Por ello, se deberá seleccionar la alternativa que presente el menor ratio costo efectividad.
A continuación se presenta el ratio costo efectividad para cada uno de los proyectos alternativos analizados en el ejemplo: CE Proy1 =
VACSN Proy1
CE Proy2 =
VACSN Proy2
AVISA Proy1
AVISA Proy2
=
2´459,043 = 482 5,101
=
2´306,375 = 452 5,101
Según estos resultados, se preferiría el proyecto alternativo 2 por tener un menor ratio costo efectividad (cuesta menos ganar un año de vida de buena salud).
185
TAREA 4.3.b: Evaluación social – aplicación de la metodología costo beneficio La metodología costo-beneficio se basa en estimar la rentabilidad social del proyecto en un determinado momento, a partir de la comparación de los beneficios sociales atribuibles a éste y los costos sociales de llevarlo a cabo (valorizados ambos en términos monetarios). Para estimar dicha rentabilidad social, se utilizará el Valor Actual Neto Social (VANS). Finalmente, sobre la base de los resultados anteriores, se compararán los diferentes proyectos alternativos y se seleccionará el mejor. En esta tarea se deben incluir los siguientes puntos: • El cálculo del valor actual de los beneficios sociales, que supone la identificación de estos últimos y su cuantificación monetaria. • La estimación del valor actual neto social (VANS) utilizando, para ello, el valor actual de los beneficios sociales antes calculado, y el valor actual de los costos sociales totales (VACST) estimado en la tarea 4.2, paso 4.2.2. • La selección del mejor proyecto alternativo. Paso 4.3.b.1: El flujo de los beneficios sociales totales y su valor actual (VABST) La dificultad de la metodología costo beneficio radica en la cuantificación monetaria de los beneficios sociales, que usualmente requiere mucha habilidad técnica y conocimiento sólido de teoría económica. En el caso de los proyectos de salud, como se mencionó anteriormente, uno de los resultados en que se traducen sus beneficios es el incremento de los ingresos de quienes gozan de las actividades que ofrece el proyecto, y aunque definitivamente no es el único, y a veces tampoco el más importante, es el que, generalmente, puede medirse cuantitativamente con una menor dificultad. Por ello, se proponen a continuación dos metodologías alternativas para estimar los beneficios sociales de los proyectos de salud asociados al incremento de la productividad de sus beneficiarios: la valoración de los AVISA y el uso de las tasas de retorno de días adicionales de buena salud. Paso 4.3.b.1.i: La valoración de los AVISA Dada la forma en que han sido calculados los AVISA, considerando su corrección por la ubicación del beneficiario potencial en la pirámide de edades, la intensidad de la discapacidad y el descuento de los años más alejados en el tiempo, para calcular el valor actual de los beneficios del proyecto asociados al incremento de la productividad de sus beneficiarios bastaría con multiplicar los AVISA de cada tipo de persona por sus ingresos promedio anuales. En la tabla que se observa a continuación, se presentan los ingresos mensuales promedios por diferentes dominios, a fin de que puedan ser aplicados considerando el área de influencia del proyecto y los beneficiarios potenciales del mismo.
186
Cuadro 76 Salarios Promedio Mensuales
Dominio Costa urbana
713.232
Costa rural
463.584
Sierra urbana
774.56
Sierra rural
277.984
Selva urbana
600.576
Selva rural
355.952
Lima Metropolitana
1130.72
Fuente: Encuesta Nacional de Hogares 2002-IV Trimestre. Elaboración: Propia.
Según sea el caso, entonces, los beneficios sociales de una persona favorecida por el proyecto que vive en el dominio j (BSPij) serán igual a: BSPj = AVISA * IPAj donde IPAij, hace referencia al ingreso promedio anual de una persona que vive en el dominio j.
Asimismo, los beneficios sociales totales del proyecto serán iguales a la sumatoria de los valores actuales de los ingresos adicionales recibidos por los beneficiarios del mismo, es decir:
VABST = ∑∑ t
j
BSPtj (1 + TSD ) t
En el caso del ejemplo planteado, y dada la localización del problema identificado, se utilizará el ingreso promedio anual de la sierra rural, es decir: Ingreso Promedio Anual Sierra rural = Ingreso Mensual Sierra rural × 12 = 277.98 × 12 = 3,335.80
Con esta información se determina el valor de los AVISA ganados año a año, así como su valor actual total.
187
Cuadro 77 Valor de los AVISA ganados por la implementación del Proyecto 1 (Soles de 2004)
AVISA ganados anualmente Valor de los AVISA ganados
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
264
348
416
471
517
555
587
619
648
674
881,241
1,160,877
1,386,984
1,572,264
1,725,495
1,852,994
1,959,456
2,065,673
2,163,171
2,248,304
VABST Proy1 = 8´052,594 nuevos soles
Cuadro 78 Valor de los AVISA ganados por la implementación del Proyecto 2 (Soles de 2004)
AVISA ganados anualmente Valor de los AVISA ganados
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
264
348
416
471
517
555
587
619
648
674
881,241
1,160,877
1,386,984
1,572,264
1,725,495
1,852,994
1,959,456
2,065,673
2,163,171
2,248,304
VABST Proy2 = 8´052,594 nuevos soles Paso 4.3.b.1.ii: Las tasas de retorno de la salud Una forma alternativa de calcular y valorar monetariamente las ganancias que generan una mayor cantidad de días de buena salud es a través de lo que se conoce como la tasa de retorno de la salud, que mide el incremento porcentual en la productividad de los beneficiarios, aproximada por sus mayores niveles de ingresos, generada gracias a un día adicional de buena salud. A manera de ejemplo, se pueden utilizar las tasas de retorno estimadas por Cortez70, que muestran el efecto de un día adicional de buena salud sobre el salario del mes en que éste se produce, las mismas que se muestran a continuación.
Región Urbano Rural
Sexo Hombre Mujer Hombre Mujer
Tasa de Retorno (TR) 4.7% 3.4% 14.2% 6.2%
70
Rafael Cortez (2000). “Health and Productivity in Peru: Estimates by Gender and Region”. En Wealth from Health: Linking Social Investments to Earnings in Latin America, William D. Savedoff and T. Paul Schultz (Editors), Banco Interamericano de Desarrollo.
188
Adicionalmente, deberán determinarse: • •
los ingresos mensuales por tipo de beneficiario (Imes), por sexo (i) y dominio (j). el número equivalente de días de buena salud (NEDBS) por tipo de beneficiario, según sexo (i) y dominio (j), generados por las actividades del proyecto que se evalúa (k).
Así, los beneficios monetarios generados por una actividad específica (B/At) serán:
B/At.(ijk) = Imes(ij) × TR(ij) × NEDBS(ijk) Sobre la base de estos beneficios monetarios por atención se elabora el flujo de beneficios sociales para cada período de tiempo (FBSNt), considerando el horizonte de ejecución del proyecto. Finalmente, se estima el VABSN, utilizando la siguiente ecuación: n
VABSN = ∑ t =1
donde: VABSN: n: TSD:
FBSN t
(1 + TSD ) t
es el valor actual del flujo de beneficios sociales netos es el horizonte de ejecución del proyecto es la tasa social de descuento
Paso 4.3.b.2: El valor actual neto social (VANS) El valor actual neto social (VANS) de cada proyecto alternativo es la diferencia entre el valor actual de los beneficios sociales totales (VABST) y el valor actual de los costos sociales totales (VACST); este último es el que se obtiene en la tarea 4.2, paso 4.2.2. Así: VANS = VABST - VACST Dado que este indicador mide la rentabilidad social de cada proyecto, se elegirá aquel que tenga el mayor VANS.
A continuación se presenta el cálculo del VANS para cada uno de los proyectos alternativos analizados en el ejemplo. Cuadro 79 Proyecto alternativo Proyecto 1 Proyecto 2 8,052,594 8,052,594 VABST VACST VANS
2,571,978
2,419,309
5,480,617
5,633,285
Según este cuadro, se deberá elegir el proyecto alternativo 2 por tener un mayor valor actual neto social. Este resultado está de acuerdo con el análisis de costo efectividad.
189
TAREA 4.4: Análisis de sensibilidad Dada la incertidumbre que rodea a muchos proyectos de inversión, se hace indispensable llevar a cabo un análisis de sensibilidad de la rentabilidad social del proyecto ante diversos escenarios. Esto supone estimar los cambios que se producirán en el valor actual neto social (VANS), o en el ratio costo efectividad (CE) de ser el caso, ante cambios en las variables inciertas, y analizar en qué circunstancias se elige un proyecto alternativo u otro. Paso 4.4.1:
Determinar las variables inciertas y su rango de variación
Las variables inciertas son aquellas sobre las que no es posible disponer de información o proyecciones confiables, debido a probables restricciones en la información o porque no se cuenta con métodos de cálculo más precisos. Algunas de ellas, además, son de especial importancia a la hora de determinar la rentabilidad social del proyecto, ya que cuando experimentan cambios relativamente pequeños con respecto a la estimación inicial que se realizó, la rentabilidad social calculada se modifica sustancialmente. Usualmente, en los proyectos de salud estas variables se encuentran relacionadas con los supuestos que intervienen en la cuantificación de los beneficios (tasas de retornos e ingresos mensuales) o con aquellos relacionados con el indicador de efectividad (AVISA e indicadores de resultado). Finalmente, es importante precisar el rango de variación de las variables inciertas, en términos porcentuales, y los intervalos de variación con los que se trabajará. Ellos deben estar de acuerdo con los límites probables que se espera tomen las variables que se van a sensibilizar. Paso 4.4.2: Estimar los cambios en el indicador de rentabilidad social ante modificaciones de las variables inciertas antes definidas Después de determinar las variables inciertas y su rango de variación, será necesario volver a estimar el indicador de rentabilidad social asociado con los diversos valores de dicho rango. Por ejemplo, si se ha definido un rango de variación de –30% a + 30%, con intervalos de diez puntos porcentuales, el resultado será una tabla como la siguiente (en el caso de tener n proyectos alternativos): % de variación Variable incierta (x) -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30%
CE ó VANS Proyecto alternativo 1 CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.7 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.8 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.9 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.1 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.2 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.3 de su valor original
...
CE ó VANS Proyecto alternativo n CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.7 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.8 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.9 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.1 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.2 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.3 de su valor original
190
Sobre la base de esta tabla, se deberá elaborar uno o más gráficos que muestren los resultados de la sensibilización y comentarlos.
En el caso del ejemplo desarrollado, se ha considerado como variable inciertas el porcentaje de reducción de la tasa de desnutrición de los niños menores de 3 años que acuden a Controles de Crecimiento debido a la influencia que sobre la asistencia a los controles tienen las acciones relacionadas con la difusión y promoción de la salud que diferencian a ambas alternativas. Por lo tanto se procedió a sensibilizar el ratio CE y el VANS de la alternativa 1 ante cambios en este porcentaje, en un rango entre -20% y 20%, y con intervalos de 5 puntos porcentuales, tal como se aprecia a continuación: (Cuadro 80) Proyecto alternativo 1 % variación -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20%
% efectividad 8.80% 9.35% 9.90% 10.45% 11.00% 11.55% 12.10% 12.65% 13.20%
Realizando los cálculos se obtienen los siguientes resultados: Cuadro 81 Cuadro 82
-5%
487.2
452
0%
482.1
452
5%
477.0
452
10%
472.1
452
15%
467.2
452
20%
462.5
452
330.0 230.0 130.0 30.0 20 %
452
15 %
492.5
10 %
-10%
430.0
5%
452
0%
497.9
%
-15%
530.0
-5
452
0%
503.4
-1
-20%
Sensibilidad del CE
CE
5%
CE 2
-1
CE 1
0%
% variación
-2
Sensibilidad del Ratio Costo Efectividad
CE 1
variación en efectos
CE 2
191
Cuadro 83
Cuadro 84
Sensibilidad del VANS
VANS
% variación
VANS 1
VANS 2
-20%
5,133,437
5,633,285
-15%
5,220,232
5,633,285
-10%
5,307,027
5,633,285
-5%
5,393,822
5,633,285
5,400,000
0%
5,480,617
5,633,285
5,200,000
5%
5,567,412
5,633,285
5,000,000
10%
5,654,206
5,633,285
15%
5,741,001
5,633,285
20%
5,827,796
5,633,285
Sensibilidad VANS
6,000,000 5,800,000 5,600,000
-20% -15% -10% -5%
0%
5%
10% 15% 20%
variación en efectos
VANS1 VANS 2
Se puede observar que a pesar de los cambios realizados con la sensibilización, la alternativa 2 sigue registrando menor ratio costo efectividad que la alternativa 1, lo que la haría elegible. Por otro lado, si el porcentaje de reducción en la tasa de desnutrición de los niños menores de 3 años que acuden a Controles de Crecimiento se incrementa en aproximadamente 10% (hasta los 12.10% puntos porcentuales de efecto), el VANS de la alternativa 1 pasaría a ser mayor que el de la alternativa 2.. No obstante, en la mayor parte del rango de sensibilización relevante ambos indicadores nos llevan a decidir por la alternativa 2.
192
TAREA 4.5: Seleccionar el mejor proyecto alternativo Finalmente, sobre la base de la evaluación social y el análisis de sensibilidad se deberá seleccionar el mejor proyecto alternativo. Algunas preguntas que pueden ayudar en esta labor son las siguientes: •
¿Existen diferencias significativas entre la rentabilidad social de los proyectos alternativos?
•
De acuerdo con el análisis de sensibilidad, cualquiera sea la variación de las variables consideradas más inciertas o riesgosas, ¿siempre se elige el mismo proyecto que resultó de la evaluación social? ¿bajo qué circunstancias se elige otro proyecto? ¿se espera que dichas circunstancias ocurran? ¿con qué probabilidad?
En el caso del ejemplo planteado en esta guía, se puede afirmar que el proyecto alternativo 2 tiene una rentabilidad social mayor a la del proyecto alternativo 1. Asimismo, en el análisis de sensibilidad se pudo determinar que ante cambios en la variable incierta, en buena parte del rango de sensibilización relevante la rentabilidad social de la alternativa 2 se mantiene por encima de la rentabilidad social de la alternativa 1 (a excepción de cuando la variación en los efectos se incrementa en aproximadamente 10%). Por lo tanto, el proyecto alternativo 2 será finalmente el elegido.
193
TAREA 4.6: El análisis de sostenibilidad del proyecto seleccionado El análisis de sostenibilidad tiene como objetivo determinar la capacidad del proyecto alternativo elegido para cubrir sus costos de inversión y los costos de operación y mantenimiento que se generan a lo largo de su horizonte de evaluación. Para ello se deberá retomar su flujo de costos a precios de mercado, elaborado anteriormente, e identificar todas las fuentes de ingresos que permitirán cubrir dichos costos año tras año, así como los montos atribuibles a cada una de ellas. Paso 4.6.1: Identificar y estimar las principales fuentes de ingresos Los proyectos pueden tener diferentes fuentes de ingresos. En el caso de los proyectos de salud, el presupuesto público es prácticamente la única fuente ya que el pago de los usuarios suele ser muy reducido. En este primer paso, entonces, se deben identificar y estimar las principales fuentes de ingresos que tendrá el proyecto, sin considerar aquella proveniente del presupuesto de la institución ejecutora (que será analizada posteriormente). Entre ellas, las principales son: •
Los ingresos recibidos por el pago de las tarifas por las atenciones realizadas. Estos deberían haber sido estimados anteriormente en el flujo de ingresos generados por el proyecto a precios de mercado (ver paso 4.1.1).
•
Las transferencias de recursos recibidas de instituciones u organizaciones privadas, así como de organismos públicos, sean o no del sector salud, considerando los motivos por los que se recibirán dichas transferencias, y la seguridad y continuidad de la entrega de los fondos respectivos.
•
Las transferencias de recursos recibidas de organismos internacionales, públicos o privados, considerando los motivos por los que se recibirán dichas transferencias, y la seguridad y continuidad de la entrega de los fondos respectivos. En los dos casos anteriores, es importante tener en cuenta, además, si los recursos deberán ser devueltos -situación en la cual hay que considerar la condicionalidad y periodicidad de los pagos- o si serán entregados como donación.
Finalmente, es recomendable estimar el monto de ingresos que serían recibidos bajo diversos escenarios de ocurrencia: optimista, conservador y pesimista.
En el ejemplo, las microrredes de Yauri y Techo Obrero cuentan con dos fuentes principales de fondos adicionales al presupuesto público que tienen asignado: los pagos de sus usuarios y los reembolsos del SIS. Como se mencionó anteriormente, aproximadamente el 43% de las atenciones realizadas serán reembolsadas por el SIS y el 57% restante serán pagadas por los pacientes de acuerdo con el tarifario existente. Los montos que los establecimientos de salud recaudarán por el pago directo de los pacientes fueron calculados con anterioridad mientras que para los recursos que el SIS reembolsará 194
por cada tipo de servicio ofrecido será necesario multiplicar el 43% de las atenciones adicionales generadas por el proyecto por el monto reembolsable correspondiente al servicio que se observa a continuación: : Cuadro 85 Montos reembolsados por el SIS Consultas de control de crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA Controles pre natales para gestantes Controles de puerperio Partos FOB Partos en CS/PS Hospitalización Referencias dentro de las microrredes Referencias fuera de las microrredes
Nuevos soles 3 8 15 10 100 100 0 (Incluido en el parto) 45 90
Cuadro 86 Proyecto Alternativo 2 Flujo de fondos del proyecto recibidos por reembolsos del SIS (Soles de 2004) Años
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Actividades de IEC Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años Consultas EDA e IRA controles pre natales por gestante controles de puerperio Partos FOB Partos CS/PS Nº de egresos de hospitalización Actividades de IEC Referencias dentro Referencias fuera Total de reembolsos del SIS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,412 2,097 2,787 3,482 4,177 4,872 5,565 6,254 6,938 7,614 1,067 1,895 2,697 3,473 4,222 4,946 5,643 6,315 6,961 7,581 3,637 3,948 4,252 4,548 4,837 5,118 5,392 5,658 5,917 6,168 0 0 0 0 0 0 0 152 411 671 5,000 5,499 6,007 6,522 7,044 7,572 8,105 8,641 9,181 9,723 1,860 1,615 1,346 1,056 745 416 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4,115 4,592 5,054 5,500 5,931 6,347 6,748 7,134 7,504 7,860 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17,092 19,646 22,143 24,580 26,957 29,272 31,522 34,154 36,911 39,618
La suma de estos valores y los ingresos generados por el pago directo de los pacientes calculado anteriormente constituyen el flujo de fondos totales que se observa en el siguiente cuadro:
195
Cuadro 87 Proyecto Alternativo 2 Flujo de fondos totales recibidos por el proyecto (Soles de 2004) Años
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Flujos de ingresos generados por el pago directo Flujo de ingresos recibidos por reembolsos del SIS
0
17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798
0
17,092 19,646 22,143 24,580 26,957 29,272 31,522 34,154 36,911 39,618
Flujo de fondos totales
0
34,905 39,836 44,663 49,383 53,992 58,487 62,865 67,922 73,216 78,416
Paso 4.6.2: Estimar la proporción de los costos del proyecto que no son cubiertos por sus ingresos esperados En esta sección se estimará la proporción de los costos que no podrán ser cubiertos por los ingresos esperados del proyecto. Para ello, se deberá restar del flujo de costos a precios de mercado, el flujo de ingresos a precios de mercado elaborado en el paso anterior, incluyendo sus tres escenarios.
Como se ve a continuación, una altísima proporción de los costos del proyecto elegido deberá ser cubierta por el presupuesto público asignado a las microrredes, si es que no se consiguen fuentes de financiamiento alternativas. Cuadro 88 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos y beneficios a precios de mercado Años Flujo de costos de operación a precios de mercado del proyecto alternativo Flujo de ingresos a precios de mercado generados por el proyecto alternativo Flujo de costos que no son cubiertos por los ingresos Proporción de costos que no son cubiertos por los ingresos
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
285,973 308,545 353,555 373,058 380,513 452,299 459,597 484,756 514,304 573,697
0
34,905 39,836 44,663 49,383 53,992 58,487 62,865 67,922 73,216 78,416
0
251,068 268,709 308,892 323,674 326,521 393,812 396,733 416,834 441,088 495,281
88%
87%
87%
87%
86%
87%
86%
86%
86%
86%
196
Paso 4.6.3: Analizar las posibilidades de cobertura de los costos del proyecto a través del presupuesto público de la institución ejecutora Finalmente, se deberán analizar las posibilidades reales de financiar los costos que no serán cubiertos por los ingresos antes estimados -especialmente en el caso de la fase de post inversión- a través del presupuesto público de la institución ejecutora. Para ello, será necesario considerar la magnitud de este presupuesto que puede dirigirse al proyecto, así como el crecimiento real del mismo, sin incluir ampliaciones extraordinarias (a menos que éstas hayan sido ya definidas por ley). Deberán, además, tenerse en cuenta los escenarios antes planteados en la estimación de los ingresos.
En el caso del ejemplo, en primer lugar, se tiene que establecer a que Grupo de Gastos corresponden los costos operativos del proyecto. Así, se identifica que la gran mayoría de los costos se encuentran relacionados con la adquisición de medicamentos y el pago de diversos servicios (capacitación, talleres), por lo que el Grupo de Gasto involucrado es el de Bienes y Servicios. En segundo lugar, es necesario proyectar a partir del presupuesto histórico la futura disponibilidad de recursos de la Unidad Ejecutora: Cuadro 89 Presupuesto anual Dirección Regional de Salud del Cusco (S/.) Años Bienes y Servicios
2003
2004
2005
Tasa de crecimiento anual
1,462,915
1,625,875
2,158,423
13.84%
Como se puede apreciar, han existido incrementos en el presupuesto de la Unidad que se hará cargo de los gastos operativos del proyecto. Sin embargo, es necesario calcular si estos incrementos a lo largo del tiempo, expresados en términos monetarios, permiten asegurar el financiamiento de los flujos de costos que no pueden ser cubiertos por los flujos de ingresos del proyecto. Cuadro 90 Capacidad de cobertura de los Costos de Operación del Proyecto Años Proyección del Presupuesto en Bienes y Servicios (A) Presupuesto 2004 (B) Flujo Incremental (A-B) % Disponible del Flujo incremental (20%) Flujo de costos de operación que no pueden ser cubiertos por los ingresos Capacidad de cobertura
2005
2006
2007
2008
.......
2014
...... 2,797,359 3,184,594 3,625,433 4,127,297 -2,158,423 -2,158,423 -2,158,423 -2,158,423 638,936
1,026,171 1,467,010 1,968,874
127,787
205,234
293,402
393,775
251,068 50.9%
268,709 76.4%
308,892 95.0%
323,674 100%
8,984,638 ..... ...... ...... ...... ......
-2,158,423 6,826,215 1,365,243 495,281 100%
197
Como se observa, no todos los recursos adicionales que se obtengan por el incremento presupuestal serán enfocados a la operación del proyecto que interviene en las microrredes de Yauri y Techo Obrero, dado que seguramente existen diversos proyectos nuevos en el ámbito de influencia de la Dirección Regional de Salud del Cusco o simplemente porque se proyectan incrementos de costos de operación derivados de nuevas actividades o de variaciones ocurridas en los precios del mercado. Por tanto, se aplica un supuesto de disponibilidad de recursos para el proyecto en cuestión (20%), el cual será destinado a cubrir los costos generados por el proyecto. Como resultado, se tiene que para los tres primeros años de operación del proyecto (2005, 2006 y 2007), los recursos adicionales disponibles para el proyecto no cubren los costos operativos que no pudieron ser cubiertos por los ingresos. Entonces, es necesario que el proyecto plantee una solución a la carencia de recursos para este periodo, la cual puede implicar revisar la priorización de los recursos de la Dirección Regional de Salud. Una vez planteada la priorización, y considerando que los demás años de operación del proyecto se encuentran cubiertos, se puede suponer que los costos operativos del mismo podrán ser financiados con el presupuesto de dicha Dirección Regional.
198
TAREA 4.7: El análisis de impacto ambiental del proyecto seleccionado71 En esta sección se deberán identificar los impactos, positivos y negativos, que el proyecto seleccionado podría generar en el medioambiente, así como las acciones de intervención que dichos impactos requerirán y sus costos, si fuera el caso. Paso 4.7.1: Identificar los componentes y variables ambientales que serán afectados Se deberá realizar una lista de los elementos de cada uno de los tres principales componentes del ecosistema que serán afectados por el proyecto, incluyendo una breve descripción de la manera en que se producirán tales efectos. Los tres componentes del ecosistema son: •
El medio físico natural, referido a los elementos de la naturaleza considerados como inorgánicos: el agua, el suelo y el aire entre los más importantes.
•
El medio biológico, referido a los elementos de la naturaleza considerados orgánicos (exceptuando al ser humano), es decir, la flora y la fauna.
•
El medio social, constituido por el ser humano (los hombres y las mujeres) y sus atributos culturales, sociales y económicos. En forma general, este medio lo constituye la sociedad en su conjunto.
Paso 4.7.2: Caracterizar el impacto ambiental Después de identificar las principales variables afectadas, se deberá caracterizar el impacto ambiental que se producirá, considerando cuatro categorías: •
Tipo de efecto: que puede ser positivo, cuando el impacto favorece el medio en el que se manifiesta; neutro, cuando no afecta el medio, permitiendo sólo la sostenibilidad del mismo; y, negativo, cuando el impacto perjudica al medio, reduciendo o limitando las características de los ecosistemas.
•
Temporalidad: considerando si los efectos son permanentes o transitorios; y, en este último caso, si son de corta, mediana o larga duración.
•
Espacio: de acuerdo a si los efectos son de tipo local, regional o nacional.
•
Magnitud: considerando que los efectos pueden ser leves, moderados o fuertes.
Toda la información hasta aquí recogida puede ser sistematizada en una tabla como la siguiente.
71
Esta sección es un breve resumen de la Guía Metodológica Para la Formulación de Proyectos de Redimensionamiento de Redes de Servicio de Salud, Módulo IX - Análisis del Impacto Medio Ambiental. Ministerio de Salud, 1998.
199
Cuadro 91
FUERTES
MODERAD
MAGNITUD
LEVES
NACIONAL
REGIONAL
ESPACIALES
LOCAL
LARGA
MEDIA
TEMPORALIDAD TRANSITORIOS
CORTA
PERMANENTES
NEUTRO
NEGATIVO
VARIABLES DE INCIDENCIA
POSITIVO
EFECTO
MEDIO FÍSICO NATURAL 1. . . . n. MEDIO BIOLÓGICO 1. . . . n. MEDIO SOCIAL 1. . . . n.
Paso 4.7.3: Priorizar las variables ambientales afectadas y determinar el tipo y costo de la intervención requerida Sobre la base de la información recogida hasta el momento, se procederá a priorizar las variables críticas, es decir, las que pueden ocasionar mayores impactos sobre el medioambiente. Para cada una de estas variables, se deberá determinar el tipo de actividades de intervención que se requerirán, sean estas de prevención, mitigación, y/o control, en el caso de variables con efectos negativos, o de potenciamiento, en el caso de efectos positivos. Finalmente, se deberá estimar el costo de la realización de las actividades de intervención que se llevarán a cabo, para cada proyecto alternativo. En caso que sea necesario, se deberá elaborar un flujo de costos vinculado con esta intervención, y estimar el valor actual de dicho flujo, de acuerdo con la fórmula presentada para estimar el VACNS (ver paso 4.2.3). Nótese, sin embargo, que los efectos ambientales negativos podrían ser de una magnitud tal que hagan inviable el proyecto alternativo seleccionado, en cuyo caso debería retomarse el análisis del proyecto alternativo que quedó segundo en términos de rentabilidad.
200
TAREA 4.8: El marco lógico del proyecto seleccionado Finalmente, es necesario construir el marco lógico del proyecto seleccionado. El marco lógico es una matriz que reúne los contenidos básicos de la estructura del proyecto, particularmente sus objetivos (central y específicos). Esta matriz tiene dos entradas de información: la vertical, que consta de 4 filas, y la horizontal, que consta de 4 columnas. Las filas hacen referencia a los siguientes cuatro niveles de objetivos del proyecto: •
El fin, que constituye el efecto final que el proyecto debe generar en el bienestar de la sociedad como consecuencia de haber contribuido a solucionar el problema identificado. Este fin se encuentra relacionado con el último nivel del árbol de objetivos (fin último).
•
El propósito, que es el cambio que se debería observar al finalizar el proyecto y, en términos prácticos, es el objetivo central del proyecto.
•
Los componentes, denominados también las líneas de acción del proyecto, y que se encuentran relacionados con sus objetivos específicos o medios fundamentales.
•
Las acciones, que son aquellas que permiten el logro de los medios fundamentales. Éstas son las diferentes acciones propuestas y, como se recordará, pueden referirse a más de un medio fundamental o componente. Adicionalmente, pueden ser mutuamente excluyentes, complementarias o independientes (revisar el módulo 3).
Como se aprecia, existe una relación de causa efecto que guía el orden anteriormente establecido: llevar a cabo las acciones permitirá alcanzar los medios fundamentales, dado que las primeras resuelven los problemas que impiden alcanzar tales medios; a su vez, los medios fundamentales permitirán lograr el propósito del proyecto, ya que al hacerlos viables se estarán atacando las causas directas del problema central; finalmente, lograr el propósito hará posible alcanzar el fin último, debiendo elevar así el bienestar de la sociedad. Por esta razón, se dice que el orden vertical de esta matriz corresponde a un principio de causa efecto. Evidentemente, el cumplimiento de este principio no es perfecto, puesto que existen causas (y por tanto efectos) fuera del control del proyectista. Por otro lado, las columnas de esta matriz contienen información referente a cada uno de los niveles contenido en las filas; específicamente: •
Los objetivos relacionados con cada fila: fin, propósito, componentes y acciones.
•
Los indicadores, que serán utilizados como medida para verificar el cumplimiento de los objetivos, en cada uno de los niveles de análisis. Estos deben ser medibles y limitarse a un espacio en el tiempo. Para darles un sentido claro, es necesario definir los valores deseables que los indicadores debieran alcanzar, a fin de poder verificar hasta qué punto se están alcanzando los objetivos planteados.
•
Los medios de verificación, que indican dónde obtener la información necesaria para elaborar los indicadores antes mencionados. Entre los principales se encuentran: encuestas a la población en torno al impacto del proyecto, registros y reportes del proyecto, facturas y boletas de los gastos realizados.
•
Los supuestos relacionados con cada fila, y que garantizan que el cumplimiento de una de ellas haga posible alcanzar los objetivos de la fila inmediatamente superior. Así, los supuestos de las acciones deben asegurar que su realización permita alcanzar efectivamente los objetivos de los componentes. A su vez, los supuestos de los 201
componentes deben permitir alcanzar el propósito; los correspondientes al propósito son los que deben contribuir a lograr el fin, mientras que los del fin son aquellos que permitirán su sostenibilidad en el tiempo. En particular, la elaboración de supuestos debería realizarse en forma ascendente, es decir, para cada nivel específico, considerar aquellos riesgos que deben evitarse para lograr el cumplimiento de los objetivos del nivel superior; de este modo se garantiza que las relaciones de causalidad sean efectivas. Dado que la información recogida en cada una de estas columnas corresponde a diferentes niveles, se dice que el orden horizontal de esta matriz está guiado por un principio de correspondencia. Al organizar la información anterior en una matriz, se obtiene, a manera de esquema, la siguiente tabla. Correspondencia
Fin Propósito Causa / Efecto
Componentes
Acciones
Resumen de objetivos Resumen de objetivos del Fin Resumen de objetivos del Propósito Resumen de objetivos de los Componentes Resumen de objetivos de las Acciones
Indicadores Indicadores del Fin Indicadores del Propósito Indicadores de los Componentes Indicadores de las Acciones
Medios de Verificación Medios de Verificación del Fin Medios de Verificación del Propósito Medios de Verificación de los Componentes Medios de Verificación de las Acciones
Supuestos Supuestos del Fin Supuestos del Propósito Supuestos de los Componentes Supuestos de las Acciones
Finalmente, la matriz de marco lógico es una herramienta útil por las siguientes razones: • Ayuda a entender, de forma clara, la naturaleza del problema que se quiere resolver. • Permite visualizar las soluciones al problema. • Reduce las ambigüedades que podrían surgir al plantear los objetivos de un proyecto y la forma de medir sus logros, facilitando la comunicación entre las partes interesadas en el proyecto. • Contribuye a elaborar indicadores que serán útiles posteriormente para el diseño del seguimiento y monitoreo del proyecto72, así como para la evaluación de impacto del mismo73.
Para el caso del ejemplo desarrollado en esta guía, a continuación se presenta el marco lógico correspondiente al proyecto alternativo seleccionado: 72
Las acciones de seguimiento y monitoreo consisten en evaluaciones periódicas de las actividades realizadas por el proyecto. Estas evaluaciones muestran cuáles han sido los resultados con respecto a la continuidad de los logros del proyecto o con respecto a la influencia que se ha tenido sobre la población objetivo. 73 La evaluación de impacto o ex post tiene como objetivo analizar el aporte de un proyecto al cumplimiento de los objetivos trazados por el mismo; en este sentido intenta medir los cambios en la situación de la población objetivo antes y después de su ejecución.
202
Correspondencia
Fin (1)
Causa / Efecto
Resumen de objetivos
Indicadores
Indicador 01: Al finalizar el proyecto los Años de vida ganados serán 5101 años. Indicador 02: Fin La Tasa de mortalidad materna en los ámbitos de las Reducción de la tasa de mortalidad y microrredes disminuye a 133 por 100,000 nacidos vivos morbilidad materna e infantil 1 año después de finalizado el proyecto. Indicador 03 La Tasa de mortalidad infantill disminuye a 53 por mil nacidos vivos 1 año después de finalizado el proyecto.
Medios de verificación
Supuestos
Fuente 01: Estudios de evaluación de impacto Fuente 02: Estudios de evaluación de impacto
Fuente 03: Estudios de evaluación de impacto
* Las políticas y prioridades sanitarias mantienen una continuidad y hay un continuo esfuerzo por el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.
Propósito (2)
Propósito Incremento del acceso a adecuados servicios de salud materno infantiles
Indicador 04: Al finalizar el Proyecto la proporción de madres gestantes que recibe 4 controles prenatales que incluye suplementos de hierro alcanza a 90.75%. Se incrementa de 81.50% a 90.75%. Indicador 05: Al terminar el proyecto el parto institucional se incrementa de 42.5% a 59.75%. * El parto en establecimiento con FOB pasa de 35% a 65% * El parto inminente en PS y CS se reduce de 65% a 35%. Indicador 06: Las puérperas que reciben 2 o 3 controles se incrementan al final del proyecto de 48.4% a 71.62%. Indicador 07: El 82.36% de niños menores de 1 año reciben cuando menos 6 controles de crecimiento y desarrollo, incrementándose en 24.36% respecto de la situación inicial Indicador 08: Al finalizar el proyecto, la proporción de niños menores de 3 años con ADE e IRA que reciben atención médica en los ser vicios de salud se incrementa de 64% a 74.80%. Indicador 09: El número de meses de lactancia exclusiva que las madres brindan a sus niños se incrementa de 5 a 6 meses. Indicador 10: Porcentaje de madres que proporcionan a su niños de 6 a 11 meses, 4 papillas nutritivas diarias (preparadas con proteina animal, menestras, cereales y vegetales)
Fuente 04: Registros administrativos de las gestantes atendidas en los establecimientos de las microrredes. Estudio de evaluación, encuesta a hogares Fuente 05: Registros administrativos de los partos atendidos en los establecimientos de las microrredes. Estudio de evaluación. Fuente 06: Registros administrativos de las puérperas atendidas en los establecimientos de las microrredes. Estudio de evaluación. Fuente 07: Registros administrativos de los controles de crecimiento y desarrollo de los establecimientos de las microrredes. Estudio de evaluación Fuente 08: Registros administrativos de los niños con IRA atendidos en los establecimientos de las microrredes. Estudio de evaluación.
* Tanto los programas de Información Educación y Comunicaciones como la ampliación del número de beneficiaros del SIS generan efectos positivos sobre población con necesidades reales que recibía atención no institucional o que simplemente no la recibía. * Se lleva un confiable registro de los pacientes y las atenciones que reciben, en los establecimientos de salud de las microrredes.
Fuente 09: Estudio de evaluación, encuesta a hogares Fuente 10: Estudio de evaluación
205
Componentes (3)
C1: Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.
Indicador 11: Al finalizar el Proyecto todos los médicos y profesionales que atienden en el establecimiento que cumple con brindar FOB han realizado pasantías en emergencias obstétricas en establecimientos de salud autorizados. Indicador 12: Al finalizar el Proyecto todos los médicos y profesionales que brindan consulta medica a madres y niños en las microrredes han sido capacitados y cumplen con los procedimientos establecidos en los protocolos médicos.
Fuente 11: Registros administrativos de seguimiento Existen cerca de los ámbitos de las de los profesionales que hicieron microrredes un hospital acreditado pasantías para realizar pasantías en emergencias obstétricas. Fuente 12: Registros administrativos de seguimiento Existe una oferta calificada de de los profesionales que recibieron servicios de capacitación capacitación en atención integral en salud madre y niño
Fuente 13: C2: Indicador 13: Registros de las atenciones realizadas Suficientes recursos humanos en los Todos los establecimientos de salud de las microrredes en los establecimientos de las establecimientos de las microrredes. cuentan con profesionales de salud que brindan microrredes. atención materno infantil
C3: Indicador 14: Suficientes equipos médicos en los El 100% de los establecimientos de las microrredes establecimientos de las microrredes. cuentan con el equipamiento necesario, de acuerdo a su nivel de resolución, para atender a las madres y niños menores de 3 años Indicador 15: Todos los equipos de los establecimientos de las microrredes reciben mantenimiento frecuente
Fuente 14: Registros administrativos de supervisión y verificación del estado de operatividad de los equipos. Fuente 15,: Contratos por servicios de mantenimiento de equipos médicos.
* El personal contratado destinará el íntegro del tiempo laborado a los servicios de salud materno infantil
* Los equipos adquiridos y reparados serán utilizados exclusivamente para los servicios de salud materno infantil. * Se ejecuta un adecuado plan de mantenimiento de los equipos médicos.
206
C4: Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes.
Indicador 16: El 100% de los establecimientos de las microrredes cuentan con infraestructura suficiente y adecuada , de acuerdo a su nivel de resolución, para atender a las madres y niños menores de 3 años Indicador 17: Todos de establecimientos de las microrredes reciben mantenimiento frecuente
Fuente 16, 17: Registros administrativos de supervisión y verificación del estado de la *Se ejecuta un adecuado plan de mantenimiento de la infraestructura infraestructura física de los establecimientos de salud. de los establecimientos.
C5: Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud.
Indicador 18: Todos los establecimientos de salud de las microrredes cuentan con disponibilidad de medicamentos e insumos para la atención de las madres y niños según su nivel de resolución. Indicador 19: El 100% de las recetas medicas de atención a madres y niños son atendidas por los establecimientos de las microrredes.
Fuente 18: * Registros administrativos de logística y * Se lleva un confiable registro de de supervisión en los establecimientos las recetas que son despachadas de las microrredes. en las farmacias de los Fuente 19: establecimientos de las Encuesta a hogares (pacientes) microrredes.
C6: Adecuados procedimientos referencia y contrarreferencias
de
C7: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.
Indicador 20: Al finalizar el proyecto el 12 % de los partos, que presentan complicaciones son referidos a establecimientos de mayor nivel de resolución Indicador 21: El 5% de las IRAs y EDAs son referidos a establecimientos de salud de mayor nivel de resolución. Indicador 22: Porcentaje de afiliación de las madres y niños de los estratos de pobreza y pobreza extrema. Indicador 23: Porcentaje de madres y niños afiliados al SIS de los estratos de pobreza y pobreza extrema que son atendidos por los servicios de salud.
Fuente 20,21: Registros de las atenciones por paciente realizadas en los establecimientos de las microrredes.
* Se lleva un confiable registro de los pacientes y las atenciones que reciben en los establecimientos de salud de las microrredes.
Fuente 22,23: Registros de Afiliados y atendidos del SIS Encuesta a hogares
* Se lleva un confiable registro de las personas afiliadas al SIS. * Es posible identificar la situación económica de las personas afiliadas al SIS.
207
Acciones (4)
C8: Adecuadas prácticas de cuidados Indicador 24: necesarios pre natales y de puerperio, Porcentaje de gestantes que habiendo participado en los del parto y de los menores de 3 años programas de IEC asisten a su control prenatal. por las madres. Indicador 25: Porcentaje de madres que habiendo participado en los programas de IEC se atienden el parto en un establecimiento de salud con FOB. Indicador 26: Porcentaje de madres que habiendo participado en los programas de IEC se atienden el control del puerperio en un establecimiento de salud de las microrredes Indicador 27: De la totalidad de madres que han participado en los programas de IEC se verifica que el 10% de ellas realiza buenas practicas de lactancia y ablactancia Indicador 28: Porcentaje de madres que habiendo participado en los programas de IEC llevan a su hijo menor de un año a sus controles de crecimiento y desarrollo
Fuente 24,25,26y 28 Registros de las atenciones por paciente realizadas en los establecimientos de *La población participa activamente las microrredes en las actividades de IEC. Fuente 27 * Existe buena disposición de los Estudio CAP o encuesta a hogares prestadores de salud por participar en estos programas de IEC. *Existe la voluntad de continuar con el desarrollo de este tipo de programas.
Indicador 29 Diseño e implementación del proceso de selección del personal profesional que será sujeto de entrenamiento en pasantías. Costo de inversión de S/. A1: Pasantías para alcanzar las 1,000 competencias relacionadas con las Indicador 30 Elaboración y suscripción del convenio de Fuente 29,30,31 emergencias obstétricas, neonatales e pasantías con el establecimiento de salud que será el Recibos de pago del servicio. infantiles. centro de entrenamiento. Indicador 31 Desarrollo de la pasantía. Costo de inversión de S/. 46,500
* Será posible contar con los recursos físicos y humanos requeridos.
208
Indicador 32 Proceso de selección de proveedores de capacitación. Costo de inversión de S/. 1500 Indicador 33 Capacitación del personal. Costo de inversión de S/. 64,500 Indicador 34 Actualización anual del personal. Costo de operación anual de S/. 10,000 Indicador 35 Diseño e implementación de procedimiento e instrumentos para la evaluación de A3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos. competencias del personal de los Costo de inversión de S/. 10,000 establecimientos de las microrredes. Indicador 36 Evaluación anual al personal médico de cada establecimiento. Costo de operación anual de S/. 25,500 Indicador 37 Análisis del estado inicial de los RRHH en los establecimientos de las microrredes. Costo de A4: Contratación de personal calificado inversión de S/. 8,000 en temas de salud materno-perinatal e Indicador 38 Convocatoria y evaluación de los infantil en los establecimientos de las postulantes. Costo de inversión de S/. 1,500 microrredes. Indicador 39 Contratación de personal. Costo de operación variable dependiendo el número de contratos. Indicador 40 Análisis del estado inicial de los Equipos en los establecimientos de las microrredes. Costo de A5: Recuperación y mejoramiento de la inversión de S/. 8,000 capacidad de operación de los equipos Indicador 41 Proceso de selección de proveedores de existentes que se encuentran en mal recuperación de equipos. Costo de inversión de S/. 1,500 estado. Indicador 42 Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes. Costo de inversión de S/. 10,725 Indicador 43 Análisis del estado inicial de los Equipos A6:Adquisición de equipamiento en los establecimientos de las microrredes. Costo de necesario para las atenciones inversión de S/. 8,000 maternoinfantiles en los Indicador 44 Proceso de selección de proveedores de establecimientos de salud de las compra de equipos. Costo de inversión de S/. 8,000 microrredes. Indicador 45 Adquisición del equipo necesario. Costo de inversión de S/. 396,300 A2: Capacitación para alcanzar las competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y niños menores de tres años.
Fuente 32,33,34 * Recibos de pago del servicio.
Fuente 35,36 * Recibos de pago del servicio.
Fuente 37,38,39 * Recibos de pago del servicio.
Fuente 40,41,42 * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.
Fuente 43,44,45 * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.
209
Indicador 46 Capacitación del personal en el uso de los nuevos equipos. Costo de inversión de S/. 5,800 A7: Capacitación en el uso y Indicador 47 Diseño e implementación de un programa programación de labores de de mantenimiento de equipos. Costo de inversión de S/. mantenimiento periódico de los 6,000 equipos existentes. Indicador 48 Mantenimiento de equipo existente. Costo de Operación anual de S/. 19,815 Indicador 49 Análisis del estado inicial de los ambientes en los establecimientos de las microrredes. Costo de inversión de S/. 8,000 Indicador 50 Proceso de selección de empresa que se A8: Rehabilitación, ampliación y hará cargo de la construcción y rehabilitación de construcción de los ambientes ambientes. Costo de inversión de S/. 2,250 necesarios según niveles de Indicador 51 Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de ambientes. Costo de inversión de resolución. S/. 3,000 Indicador 52 Construcción de ambientes. Costo de inversión de S/. 205,682 A9: Programación de labores de Indicador 53 Mantenimiento de la infraestructura mantenimiento periódico de la existente. Costo anual de Operación de S/. 10,947 infraestructura Indicador 54 Selección y contratación de consultores para el diseño de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. Costo de inversión de S/. 3,000 A10: Diseño e implementación de un Indicador 55 Consultoría para el diseño e sistema local de abastecimiento, implementación del sistema de abastecimientos. Costo manejo y control de medicamentos e de inversión de S/. 24,000 insumos. Indicador 56 Capacitación de personal de los establecimientos. Costo de inversión de S/. 5,100 Indicador 57 Adquisición de Equipo informático. Costo de inversión de S/. 21,000
Fuente 46,47,48 * Recibos de pago del servicio. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.
Fuente 49,50,51,52 * Recibos de pago del servicio. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.
Fuente 53 * Recibos de pago del servicio.
Fuente 54,55,56,57 * Recibos de pago del servicio. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.
210
Indicador 58 Consultoría para la reglamentación e implementación del sistema de referencia y contrarreferencias. Costo de inversión de S/.16,000 A11:Reglamentación e implementación Indicador 59 Capacitación de personal de los de procedimientos de referencia y establecimientos sobre el manejo y funcionamiento de contrarreferencia según norma MINSA. los procedimientos de referencia y contrarreferencias. Costo de inversión de S/. 5,100
Fuente 58,59 * Recibos de pago del servicio.
Indicador 60 Consultoría para la elaboración del sistema de información para las referencias y contrarreferencias. Costo de inversión de S/. 8,000 A12: Sistema de información para Indicador 61 Capacitación de personal de los referencia y contrarreferencia. establecimientos. Costo de inversión de S/. 15,300 Indicador 62 Equipamiento para el proceso de referencia y contrarreferencia. Costo de inversión de S/. 13,650
Fuente 60,61,62 * Recibos de pago del servicio. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.
Indicador 63 Adquisición de vehiculos y equipos de A13: Adquisición de vehículos y comunicación. Costo de inversión de S/. 53,000 equipos de comunicación
Fuente 63 * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.
Indicador 64 Consultoría para la identificación de las áreas criticas en el proceso identificación, afiliación, atención de los beneficiarios del SIS. Costo de inversión A14: Asistencia técnica para mejorar la de S/. 8,000 aplicación, el seguimiento y la Indicador 65 Consultoría para el diseño y aplicación de Fuente 64,65,66,67 actualización periódica del procedimientos e instrumentos de gestión del proceso * Recibos de pago del servicio. procedimiento de identificación de de focalización. Costo de inversión de S/. 8,000 beneficiarios del Seguro Integral de Indicador 66 Capacitación de personal que operará el Salud (SIS) dentro de las microrredes. proceso. Costo de inversión de S/. 9,000 Indicador 67 Actualización anual del sistema de atención del SIS. Costo anual de Operación de S/. 2,000 A16: Programa IEC: Selección y Indicador 68 Proceso de selección del personal para la capacitación de promotor que hace difusión. Costo de inversión de S/. 3,000 control de crecimiento y desarrollo Indicador 69 Consultoría para la elaboración de guías mensual en el local comunal a un nº e instrumentos gráficos para las reuniones mensuales
Fuente 68,69 * Recibos de pago del servicio. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los
211
determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia, ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.
con la comunidad. Costo de inversión de S/. 6,000 establecimientos de las microrredes. Indicador 71 Capacitación de personal que realizará la difusión. Costo de inversión de S/. 7,800 Indicador 72 Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes. Costo de inversión de S/. 7,800 Indicador 73 Reuniones con la comunidad. Costo anual de Operación de S/. 13,600 Indicador 74 Edición y distribución de material gráfico. Costo anual de Operación de S/. 30,600 Indicador 75 Supervisión por parte del personal de las microrredes. Costo anual de Operación de S/. 1,500
212
MÓDULO 5: Conclusiones En esta sección se debe incluir: •
La definición del problema central.
•
Una priorización de las alternativas evaluadas, considerando: • El monto total de inversión requerido para cada una. • El CE o VANS estimado para cada una en el módulo de evaluación. • Un breve resumen de los resultados obtenidos del análisis de sensibilidad.
•
Una breve descripción de las principales actividades y los resultados esperados de la alternativa seleccionada, incluyendo aquellos vinculados con el análisis de sostenibilidad y el de impacto ambiental.
•
Las siguientes acciones a realizar después de la aprobación del perfil; por ejemplo: • El estudio de prefactibilidad (si es necesario) • El estudio de factibilidad (si es necesario) • La asignación y/o negociación de fondos (señalando las instituciones involucradas e incluyendo fuentes de cooperación internacional, si fuera el caso) • Los procedimientos a seguir para la ejecución del proyecto.
214
MÓDULO 6: Anexos En esta sección se deberán incluir todos aquellos materiales y documentos que se consideren pertinentes para sustentar la información contenida en el perfil.
ANEXO 1: Valores de la Incidencia actual
VALORES DE LA INCIDENCIA ACTUAL DE EPISODIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD QUE SE EVITARÁN CON LOS PROYECTOS ALTERNATIVOS PROMOCIÓN Actividades de IEC
PREVENCIÓN
RECUPERACIÓN
Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años
Evita
Grupos poblacionales
Desnutrición
Niños menores a 3 años a Consultas de Control de Crecimiento
Consultas curativas EDA
Muerte infantil Desnutrición Días de enfermedad
Consultas curativas IRA
Muerte infantil
Consultas pre natales Consultas de puerperio
Partos FOB
Partos CS/PS
Desnutrición Días de enfermedad Anemia
Niños menores a 3 años con Consultas curativas EDAs Niños menores a 3 años con Consultas curativas IRAs
Bajo peso al nacer
Gestantes Recién nacidos=Gestantes
Muerte materna
Lactantes
Incidencia actual en %
36.0% 0.7% 36.0% 49.5% 1.4% 36.0% 2.3% 19.7% 4.3% 0.3%
Muerte materna Parturientas Asfixia y trauma al nacer Recién nacidos
4.3%
Muerte neonatal
Recién nacidos
3.4%
Muerte materna Parturientas Asfixia y trauma al nacer Recién nacidos
0.3%
Muerte neonatal
3.4%
Recién nacidos
0.3%
4.3%
215
BIBLIOGRAFÍA Alarcón, Jorge, Perú: El perfil epidemiológico en un contexto de demanda reprimida de servicios de salud, Maryland, Socios para la reforma del sector salud, 2003. Baker, Judy, Evaluación del impacto de los proyectos de desarrollo en la pobreza Manual para profesionales, Banco Mundial, Washington DC, 2000. Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Evaluación: una herramienta de gestión para mejorar el desempeño de los proyectos, en internet: http://www.iadb.org/cont/evo/spbook/evobook.htm. Banco Mundial, Misión Residente en el Perú, Peru Improving Health Care for the Poor, Washington, D.C., 1999. BCR, Nota semanal, Lima: diciembre 1996. Belli, Pedro, et. al. Handbook on Economic Analysys of Investment Operations, 1998. Beltrán, Arlette y Hanny Cueva, Ejercicios de Evaluación Privada de Proyectos, en Apuntes de Estudio No. 26, Lima: Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico, 1998. Beltrán, Arlette y Hanny Cueva, Evaluación Privada de Proyectos, Lima: Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico (CIUP), 1999. Beltrán, Arlette y Hanny Cueva, Evaluación Social de Proyectos Inversión, Lima: Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico (CIUP), mimeo, 2003. Beltran, Arlette, Cueva, Hanny y Armando Millán, Evaluación de impacto del proyecto 2341.02 PMA-PRONAA, Abril: PROPYME, 1997 BPIN, Manual metodológico metodológico general, en internet: http://www.dnp.gov.co/bpin/pmydspin.htm, Colombia. BPIN, Manual metodológico para la identificación, preparación y evaluación de proyectos menores, en internet: http://www.dnp.gov.co/bpin/pmydspin.htm, Colombia BPIN, Manual metodológico para la identificación, preparación y evaluación de pequeña irrigación, en internet: http://www.dnp.gov.co/bpin/pmydspin.htm, Colombia BPIN, Manual metodológico para la identificación, preparación y evaluación de proyectos de prestación de servicios educativos, en internet: http://www.dnp.gov.co/bpin/pmydspin.htm Cabrejos, Carlos, “Mejoramiento del sistema de riego en la comunidad campesina de Chaquepay (Anta, Cusco) en Pequeños Proyectos de Riego: Sistematización de experiencias de promoción. Lima: Centro Ideas, 1994. 216
Cabrera, Jorge; y Jacob Marcos, Propuesta metodológica de evaluación de impacto de programas de asistencia técnica para micro y pequeñas empresas, OIT, Lima, agosto 1999. Chávez, Patricio. “El Monitoreo y la Evaluación de Programas Sociales en el Contexto de la Gestión Integral de Programas Sociales orientada a Resultados”, UNESCO - SIEMPRO, Argentina. En Seminario Taller sobre Monitoreo de Programas y Proyectos Sociales: Instrumentos Estratégicos de Política Social. Buenos Aires, Argentina, 17-19 de marzo de 1997. Cortez, Rafael, Salud y productividad en el Perú: un análisis empírico por género y región, mimeo, junio 1999. Diario Oficial El Peruano, Lima: viernes 6 noviembre 1998, p. 165466. Diario Oficial El Peruano, Lima: 22 de noviembre de 2002. Directiva No. 004-2002-EF/68.01. Drummond, Michael F., Principles of economic appraisal in health care, Nueva York: Oxford University Press, 1980 Drummond, Michael F., Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, Nueva York: Oxford University Press, 1987. Flood, Carlos; y Fabián Méndez, “El Monitoreo de Proyectos: la Experiencia del FOPAR”, Fondo Participativo de Inversión Social (FOPAR), Secretaría de Desarrollo Social, Argentina. En Seminario Taller sobre Monitoreo de Programas y Proyectos Sociales: Instrumentos Estratégicos de Política Social. Buenos Aires, Argentina, 17-19 de marzo de 1997. Gerencia de programas sociales: monitoreo y evaluación de impacto (material didáctico), Proyecto CIUP-IDRC, Monitoreo y evaluación del programa de lucha contra la pobreza, en mimeo, Lima: 1999. Gertler, Paul; y Jaques van der Gaag, The willingness to pay for medical care: evidence from two developing countries, Banco Mundial, Washington DC, 1990. Gil Gálvez, Carlos. “Experiencia a nivel de Supervisión de Proyectos Sociales del FOSIS”, Fondo de Solidaridad de Inversión Social (FOSIS), Chile. En Seminario Taller sobre Monitoreo de Programas y Proyectos Sociales: Instrumentos Estratégicos de Política Social. Buenos Aires, Argentina, 17-19 de marzo de 1997. Gobierno Regional Cusco. Perfil del Proyecto de Inversión Pública “Programa de Emergencia Materno Infantil”. Cusco, 2004. INEI, Perú: compendio estadístico 1993-1994, Lima: 1994. INEI, Perú: Características de salud de la población, Lima: diciembre de 1996. INEI, Perú: Estimaciones y proyecciones de la población por años calendario y edades simples 1970-2025, Lima: agosto de 1995. INEI, Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, 1996: informe principal, Lima: junio de 1997. 217
INEI, Perú: Mapa de Necesidades Básicas insatisfechas de los hogares a nivel distrital, Lima: 1994. Machado, Clemi. “Experiencia sobre la Aplicación de la Metodología de Monitoreo y evaluación de Programas sociales en Venezuela”, Fundación Escuela de Gerenciamiento Social, Venezuela. En Seminario Taller sobre Monitoreo de Programas y Proyectos Sociales: Instrumentos Estratégicos de Política Social. Buenos Aires, Argentina, 17-19 de marzo de 1997. Martínez, Rodrigo, “Sistema integrado de formulación, evaluación y monitoreo de proyectos para los Fondos de inversión social”, CEPAL, Kingston, 5 y 6 de Noviembre de 1998. MIDEPLAN, Metodología de preparación y presentación de proyectos de riego, Santiago de Chile: 1997. MIDEPLAN, Metodología de preparación y presentación de proyectos de salud, Santiago de Chile: 1997. Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública. Lima, enero 2003. Ministerio de Economía y Finanzas. Caso práctico de Electrificación Rural y Energías Renovables. Web: http://ofi.mef.gob.pe/energia MINSA, Programa de fortalecimiento de servicios de salud, Guía Metodológica para la formulación de estudios de preinversión de redes de servicios de salud y hospitales locales, en mimeo, Lima: 1999. MINSA, Guía Metodológica Para la Formulación de Proyectos de Redimensionamiento de Redes de Servicio de Salud, Módulo IX - Análisis del Impacto Medio Ambiental. MINSA, Manual general para la formulación y evaluación de proyectos de inversión en salud. Borrador preliminar. Lima: 1999. MINSA, Atención de salud itinerante a las comunidades rurales de difícil acceso-Proyecto brigadas de atención integral en salud, en mimeo, Lima:1998. MINSA, Análisis de la situación de salud: Guía para el análisis de la respuesta social a los problemas de salud (con énfasis en los servicios), Ministerio de Salud, 2002 MINSA, Estándares de calidad para el primer nivel de atención en salud, Dirección General de Salud de las Personas, Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud y Dirección de Garantía de la Calidad y Acreditación del Ministerio de Salud, 2002. Morales Bayro, Luis, Documento conceptual sobre evaluación de proyectos de inversión pública, mimeo, Lima: enero de 1999. Morales Yzaguirre Blanca, Criterios mínimos para la evaluación de proyectos de inversión en el sector salud, MINSA.
218
Ochoa, Doris. “Las Universidades y el Monitoreo de Programas Sociales”, Programa REUNIRSE, Colombia. En Seminario Taller sobre Monitoreo de Programas y Proyectos Sociales: Instrumentos Estratégicos de Política Social. Buenos Aires, Argentina, 17-19 de marzo de 1997. Página web del Ministerio de Agricultura, dirección en internet: http://www.minag.gob.pe/MINAG/frame.htm Parkin, Michael. Microeconomía. Addison-Wesley Iberoamericana. Delaware. Estado Unidos 1995. Portocarrero, Felipe; Arlette Beltrán, María Elena Romero y Hanny Cueva, Gestión pública y políticas alimentarias en el Perú, Lima: CIUP, 2000. PROYECTO PRA, “Monitoreo & Seguimiento”, Boletín Informativo 11, Lima, Noviembre 2001. Rubio Pardo, Camilo, La cultura de proyectos y el Banco de Proyectos de Inversión Nacional en Colombia, Colombia: BPIN, 1997. Sanín Angel, Héctor, Guía metodológica para la formulación y evaluación de proyectos, Caracas, PROINSOL, 1992. Sanín Angel, Héctor y Gustavo Saldarriaga, Guía para la preparación y ejecución de planes de inversión municipal, Santiago de Chile: ILPES, 1995. Secretaría Ejecutiva de Cooperación Técnica Internacional, Cooperación Internacional en el Perú. Guía de Orientación, Lima: Ministerio de la Presidencia, 1996. Torche Arístides, Métodos para la evaluación de proyectos del sector salud, Santiago de Chile: Instituto de Economía de la Pontificia Universidad Católica de Chile, 1997. Treasury Board of Canada, Program Evaluation Methods: Measurement and Attribution of Program Results. Ottawa: Program Evaluation Branch, Office of the Comptroler General, 1991 UNOPS. “Consideraciones para el Monitoreo y Evaluación de los Proyectos”. De la página web: www.conectando.org.sv/index.htm, anexo monitoreo y evaluación. Vásquez, Enrique; Carlos Aramburu, Carlos Figueroa y Carlos Parodi, Gerencia Social. Diseño, monitoreo y evaluación de proyectos sociales, Lima: CIUP, 2000. Warner, Kenneth E. y Bryan R. Luce, Análisis del costo-beneficio y costo-eficiencia en la atención de la salud, Ann Arbor, Michigan, 1982 Web, Richard y Graciela Fernández Baca, Perú en números 1997, Lima: Cuánto, 1997.
219
APÉNDICES APÉNDICE 1: Cálculo del Valor Actual Neto utilizando Microsoft Excel Como se mencionó en el paso 4.1.3 de este módulo 4, el valor actual neto a precios de mercado (VANP) se estima utilizando la siguiente ecuación: n
FCPt t t = 0 (1 + TD )
VANP = ∑ donde:
FCPt: es el flujo de costos y beneficios a precios de mercado del período t n: es el horizonte de evaluación del proyecto TD: es la tasa de descuento. En la práctica, para calcular estos VANP, se puede utilizar Microsoft Excel que, al igual que cualquier otra hoja de cálculo, incorpora diversas funciones entre las cuales se encuentra la del valor actual. La fórmula general para estimar el VANP, a partir de las variables determinadas en la ecuación antes propuesta, sería: = FCP0 + VNA ( TD, FCP1, FCP2, ... , FCPn ) Esta función general estimará la siguiente ecuación: =
FCP0 +
FCPn FCP1 FCP2 + + ... + 2 (1 + TD ) (1 + TD ) (1 + TD ) n
Hay que tener en cuenta, sin embargo, algunos aspectos importantes respecto al uso de la función anterior: •
El primer argumento de la función “VNA” es la “TD”, que deberá referirse al mismo período de tiempo al que se refieren los flujos.
•
Los argumentos que se encuentra en la segunda y siguientes posiciones de la función “VNA” son los flujos que se deberán actualizar. Por ello, deben colocarse en orden cronológico, considerando que el segundo argumento (o primer flujo) siempre se dividirá entre “(1 + TD)”.
•
Si el flujo con el que se trabaja incluye un primer período que no debe ser actualizado (es decir, que no debe ser dividido entre “(1 + TD)”, se deberá colocar fuera de la función “VNA”, como se muestra en la fórmula general. Sin embargo, si el 220
flujo con el que se trabaja debe ser actualizado desde su primera cifra, entonces deberá aplicarse la función “VNA” a todo el flujo. Ahora bien, las hojas de cálculo permiten el uso de celdas; esto significa que los valores o argumentos de las funciones pueden sustituirse por la posición de la celda en que dichos valores se encuentran. Para explicar esto último, utilizaremos los flujos de los beneficios netos de dos proyectos simulados.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A
B
TD
14%
Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009 Año 2010 Año 2011 Año 2012 Año 2013 Año 2014
FCP A -304,315.86 -169,527.11 -172,647.89 -173,320.78 -173,320.78 -173,320.78 -173,320.78 -173,320.78 -173,320.78 110,013.35
C
D
E
FCP B -156,603.62 -155,439.36 -162,443.77 -166,947.66 -168,279.81 -166,947.66 -166,947.66 -166,947.66 -166,947.66 22,778.17
VANP A = B5 + VNA(B2;B6:B14)
17 18
VANP B = C5 + VNA(B2;C6:C14)
Estas fórmulas son equivalentes a realizar las siguientes operaciones:
− 304,315.86 +
VANP A = +
− 169,527.11 − 172,647.89 − 173,320.78 − 173.320.78 + + + (1 + 0.14) (1 + 0.14) 2 (1 + 0.14) 3 (1 + 0.14) 4
− 173.320.78 − 173.320.78 − 173.320.78 − 173.320.78 110,013.35 + + + + 5 6 7 8 (1 + 0.14) 9 (1 + 0.14) (1 + 0.14) (1 + 0.14) (1 + 0.14)
VANP A = -1,070,652
− 156,603.62 +
VANP B= +
− 155,439.36 − 162,443.77 − 166,947.66 − 168,279.81 + + + (1 + 0.14) (1 + 0.14) 2 (1 + 0.14) 3 (1 + 0.14) 4
− 166,947.66 − 166,947.66 − 166,947.66 − 166,947.66 22,778.17 + + + + (1 + 0.14) 5 (1 + 0.14) 6 (1 + 0.14) 7 (1 + 0.14)8 (1 + 0.14) 9
VANP B= -911,275 221
APÉNDICE 2: Años de vida saludables ganados por evitar discapacidad o muerte prematura (AVISA)
Siguiendo la metodología propuesta para calcular los AVISA, se estimaron los mismos para los casos de una muerte prematura, una discapacidad severa y una discapacidad leve. Los cálculos realizados, tanto para hombres como para mujeres, se presentan en las tablas No. 1 y No. 2, respectivamente. Recuérdese que la estimación se basa en la ecuación:
[
DCe −ba −( b+ r ) L e (1 + (b + r )( L + a )) − (1 + (b + r )a (b + r ) 2
]
donde: L, es la duración de la discapacidad o tiempo perdido por mortalidad prematura. D, es la ponderación de la discapacidad, que está en función de su intensidad (D=1 en el caso de una muerte). r, es la tasa de actualización, que se ha asumido en 3%. C, es la constante de corrección del peso por edad, que se ha establecido en 0.16243. b, es el parámetro derivado de la función de ponderación por edad, que toma el valor de 0.04. a, es la edad en que se empiezan a recibir los beneficios del proyecto, evitándose así la discapacidad o la muerte prematura. Para los casos de la muerte y la discapacidad severa, L será igual a los años esperados que le quedan por vivir al momento de empezar a recibir los beneficios del proyecto, mientras que para la discapacidad leve se tomará 1 año como duración de la misma. Asimismo, para el caso de la muerte, el peso para ponderar la discapacidad (D), como ya se mencionó, será igual a 1, en el caso de la discapacidad severa tomará el valor de 0.92 y, por último, para la discapacidad leve, el de 0.096. Una primera conclusión, a partir de los resultados de las simulaciones, es que los AVISA de las mujeres superan levemente a los de los hombres. Este efecto se da como consecuencia de la mayor esperanza de vida de la mujer, cualquiera sea su edad, con respecto a la del hombre. Asimismo, se puede observar que el número máximo de años saludables ganados se da a la edad de 10 años, en el caso de muerte (35.96 para los hombres y 36.35 para las mujeres) y discapacidad severa (33.08 para los hombres y 33.45 para las mujeres), mientras que para una discapacidad leve, dicho máximo se encuentre a la edad de 25 años (0.141 para los hombres y mujeres). Un punto adicional que se debe rescatar, tal como se puede apreciar en las tablas, es que los AVISA son mayores en tanto la eventualidad sea más severa. Además, al observar los gráficos, se distingue una aceleración de los mismos cuando dicha eventualidad ocurre a 222
más temprana edad y aumenta su severidad. Esto se da porque a una mayor duración de la discapacidad o tiempo perdido por muerte (L), la función toma la forma y la aceleración de la evolución de los años esperados que quedan por vivir a una determinada edad. Es decir, ante una eventualidad severa o en caso de muerte, lo que se pierde es efectivamente los años esperados que quedan por vivir, aunque descontados por su distancia en el tiempo.
Edad 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Edad 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Tabla No.1: Años perdidos por discapacidad o muerte para hombres Muerte Discapacidad Severa Discapacidad Leve Esperanza de Vida 31.30 32.52 35.04 35.96 35.22 33.38 30.86 27.93 24.80 21.62 18.49 15.50 12.70 10.15 7.87 5.94 4.34 3.06
28.80 29.92 32.23 33.08 32.40 30.71 28.39 25.70 22.82 19.89 17.01 14.26 11.68 9.33 7.24 5.46 3.99 2.81
0.007 0.022 0.068 0.106 0.128 0.139 0.141 0.138 0.132 0.123 0.113 0.103 0.093 0.083 0.073 0.065 0.057 0.049
65.91 68.38 65.94 61.37 56.62 51.96 47.43 42.94 38.47 34.07 29.78 25.65 21.71 18.06 14.69 11.74 9.19 7.02
Tabla No.2: Años perdidos por discapacidad o muerte para mujeres Muerte Discapacidad Severa Discapacidad Leve Esperanza de Vida 31.76 32.87 35.39 36.35 35.66 33.87 31.39 28.51 25.42 22.29 19.20 16.22 13.41 10.82 8.48 6.45 4.76 3.33
29.22 30.24 32.56 33.45 32.81 31.16 28.88 26.23 23.39 20.50 17.66 14.93 12.34 9.95 7.80 5.94 4.38 3.07
0.007 0.022 0.068 0.106 0.128 0.139 0.141 0.138 0.132 0.123 0.113 0.103 0.093 0.083 0.073 0.065 0.057 0.049
70.85 72.76 70.21 65.56 60.73 55.94 51.21 46.53 41.89 37.34 32.87 28.50 24.27 20.26 16.54 13.26 10.41 7.83
223
AVISA por muerte 40.00 35.00
AVISA
30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 0
1
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Edad Hombres
Mujeres
AVISA
AVISA por discapacidad severa 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 0
1
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Edad Hombres
Mujeres
AVISA
AVISA por discapacidad leve 0.16 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 0
1
5
10
15
20
25
30
35 40
45
50
55
60
65 70
75
80
Edad Hombres
Mujeres
224
APÉNDICE 3: Lista de Identificación de Peligros Naturales en la zona de ejecución del proyecto
Preguntas
Si
No
Comentarios
1. ¿Existe un historial de Peligros naturales en la zona en la cual se pretende ejecutar el proyecto? 2. ¿Existen estudios que pronostican la probable ocurrencia de peligros naturales en la zona bajo análisis? 3. ¿Existe la probabilidad de ocurrencia de peligros naturales durante la vida útil del proyecto? 4. Para cada uno de los peligros que a continuación se detallan, ¿Qué características: frecuencia, intensidad, tendría dicho peligro, si se presentara durante la vida útil de proyecto?
Peligros
SI
Frecuencia
No Bajo
Medio
Intensidad Alto
Bajo
Medio
Alto
Inundación Vientos Fuertes Lluvias Intensas Deslizamientos Heladas Sismos Sequías Huaycos Otros
225
APÉNDICE 4: Lista de Generación de vulnerabilidades en el proyecto
Preguntas
Si
No
Si
No
Si
No
A. Análisis de Vulnerabilidades por Exposición (localización)
1. ¿La localización escogida para la ubicación del proyecto evita su exposición a peligros de origen natural? 2. Si la localización prevista para el proyecto lo expone a situaciones de peligro, ¿Es posible técnicamente, cambiar la ubicación del proyecto a una zona no expuesta? B. Análisis de Vulnerabilidades por Fragilidad (diseño)
1. ¿La infraestructura va a ser construida siguiendo la normativa vigente, de acuerdo con el tipo de infraestructura que se trate? 2. ¿Los materiales de construcción utilizados consideran las características geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto? 3. ¿El diseño ha tomado en cuenta las características geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto? 4. ¿Las decisiones de fecha de inicio y de ejecución del proyecto, toman en cuenta las características geográficas, climáticas y físicas de la zona de ejecución del proyecto? C. Análisis de Vulnerabilidades por Resiliencia
1. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos técnicos (por ejemplo, sistemas alternativos para la provisión del servicio) para hacer frente a la ocurrencia de peligros naturales? 3. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos organizativos (por ejemplo, planes de contingencia), para hacer frente a los daños ocasionados por la ocurrencia de peligros naturales?
226
APÉNDICE 5: Medidas estructurales y no estructurales para reducir el riesgo en los proyectos 1.- Medidas Estructurales de Reducción de Riesgo Peligro Infraestructura de Salud En lo posible ubicar las edificaciones lo más alejado del cauce del río. Inundaciones En lo posible el diseño debe considerar la exposición mínima a las inundaciones de las edificaciones, considerando áreas o volúmenes mínimos. El nivel topográfico de la base de las edificaciones, en lo posible, debe estar por encima del nivel del agua que ocurre durante las máximas avenidas. Cuando la obra está ubicada en forma paralela al cauce del río y se encuentra en el área de inundación se debe diseñar obras de defensa ribereñas ubicadas paralelas al trazo de la obra a fin de evitar la erosión del material de la cimentación de la obra. Se deben diseñar obras de drenaje para controlar las filtraciones de agua del cauce del río a las cimentaciones de las edificaciones, considerando la ocurrencia de caudales de máxima avenidas. Si las edificaciones están expuestas directamente a las inundaciones el diseño de la cimentación debe considerar la profundidad de socavación para las máximas avenidas. Si las edificaciones están expuestas directamente a las inundaciones se debe evaluar el diseño de estructuras de retención de material de arrastre, como rocas, árboles, etc. que puedan producir el represamiento del agua en las máximas avenidas y el siguiente desborde. Las edificaciones de salud y educación por brindar servicios públicos, deben tener un plan de atención de emergencias, así como de alerta y evacuación rápida de las personas. El diseño debe considerar, entre las labores de mantenimiento, la ejecución de la limpieza inmediata (retiros de materiales sólidos) en las proximidades de las obras, después de la ocurrencia de las avenidas máximas, independiente de la magnitud de los mismas, a fin de permitir el tránsito de los eventos que ocurran posteriormente.
227
Peligro
Infraestructura de Salud En lo posible ubicar las edificaciones lo más alejado posible del cauce del Huaycos, río o quebrada. Aludes y En lo posible el diseño debe considerar la exposición mínima de las áreas Aluviones afectadas correspondiente a la magnitud de los eventos de Huaycos, Aludes o Aluviones. Considerar los volúmenes alcanzados de materiales sólidos mezclados con el agua para los casos críticos. El nivel topográfico de la base de las edificaciones, en lo posible, debe estar por encima del nivel de las áreas afectadas por volúmenes críticos de sólidos y agua. Se deben diseñar obras de drenaje para controlar las filtraciones de agua del cauce del río a las cimentaciones de las edificaciones, considerando la ocurrencia de caudales de máxima avenidas. Si las edificaciones están expuestas directamente se debe evaluar el diseño de estructuras de retención de material de arrastre, como rocas, árboles, etc. que puedan producir el represamiento del agua en las máximas avenidas y el siguiente desborde. Dependiendo del nivel de riesgo se debe contemplar medidas complementarias de protección de la infraestructura tales como (zanjas de infiltración, muros de contención,reforestación,etc) Las edificaciones de salud y educación por brindar servicios públicos, deben tener un plan de atención de emergencias, así como de alerta y evacuación rápida de las personas. El diseño debe considerar, entre las labores de mantenimiento, la ejecución de la limpieza inmediata (retiros de materiales sólidos) en las áreas próximas a las obras, después de la ocurrencia de Huaycos, Aludes o Aluviones, independiente de la magnitud de los mismos, a fin de permitir el tránsito de los eventos que ocurran posteriormente. El diseño de las edificaciones debe considerar características estructurales para admitir el impacto de la masa crítica de sólidos compuesta por sedimentos y/o rocas. Diseñar estructuras de protección a las edificaciones, como muros de contención de la masa sólida de sedimentos y/o rocas. Diseñar obras complementarias de estabilidad de taludes como desarrollo de especies vegetales, etc. Considerar el diseño de obras complementarias para derivar fuera del área de influencia de las obras, los volúmenes de los deslizamientos, a través de Deslizamientos la construcción de muros de encauzamiento. y Derrumbes El diseño debe considerar, entre las labores de mantenimiento, la ejecución de la limpieza inmediata (retiros de materiales sólidos), después de la ocurrencia de Deslizamientos o Derrumbes, independiente de la magnitud de los mismos, a fin de permitir que la sección transversal del puente mantenga el área de diseño en forma permanente, para permitir el tránsito de los eventos que ocurran posteriormente. Las edificaciones de salud y educación por brindar servicios públicos, deben tener un plan de atención de emergencias, así como de alerta y evacuación rápida de la personas. Sismos Cumplimiento de Normas de Construcción Sismorresistentes.
228
2.- Medidas No Estructurales de Reducción de Riesgo Peligro Natural Medidas No Estructurales Monitoreo permanente de las condiciones meteorológicas y sistemas de alerta Cultivos a nivel Deslizamientos de Tierra y Aluviones (Huaycos) Zonificación para isp de terreno Prevención de deforestación Reubicación Monitoreo permanente de las condiciones meteorológicas y sistemas de alerta Cultivos a nivel Diversificación de cultivos Vientos Fuertes Seguros financieros de cultivos y ganado Desarrollo de variedades de cultivos más resistentes Prevención de Deforestación Reubicación Monitoreo permanente de las condiciones meteorológicas y sistemas de alerta Cultivos a nivel Inundaciones Zonificación para uso de terreno. Prevención de deforestación. Reubicación Pronósticos y sistemas de alerta Zonificación de uso de terreno Sismos Reubicación Monitoreo permanente de las condiciones meteorológicas y sistemas de alerta Cultivos a nivel Diversificación de cultivos Seguros de cultivos y ganado Sequía Desarrollo de variedades de cultivos más resistentes Zonificación de uso del terreno. Prevención de Deforestación Reubicación Fuente: Adaptación de OEA (1993).
229
APÉNDICE 6: Ratios de Concentración - MINSA Consulta Externa Indicadores de evaluación de la consulta externa INDICADOR
FÓRMULAS DE CÁLCULO
ESTÁNDAR
Concentración de Consultas
No. total de atenciones médicas acumuladas de enero a cualquier período No. total de atendidos acumulados De enero a cualquier período
1er nivel: 3.5 2do nivel: 4.0 3er nivel: 5.0
Utilización de los Consultorios Físicos
No. de consultorios médicos funcionales No. de consultorios médicos físicos
2
No. de atenciones Total de horas médicasefectivas
1er nivel: 5.0 2do nivel: 4.5 3er nivel: 4.0
No. de deserciones x 100 Total de citas otorgadas
5%
Horas médicas efectivas x 60’ No. de consultas médicas
1er nivel: 12’ 2do nivel: 13’ 3er nivel: 15’
No. de sesiones odontológicas acumuladas desde enero a cualquier período No. de consultas de odontología acumuladas desde enero a cualquier período
3
No. de sesiones odontológicas No. de horas odontólogo efectivas
3
Rendimiento Hora Médico
Tasa de Deserción Tiempo Promedio de Atención Médica
Concentración Odontológicas
de
Sesiones
Rendimiento Hora Odontólogo
Emergencia – UCI Indicadores de evaluación de emergencia y UCI INDICADOR
FÓRMULAS DE CÁLCULO
ESTÁNDAR
Razón de Emergencias por Consultas Médicas
Nº de Atenciones de Emergencia Nº Total de Consultas Médicas
1er Nivel: (1:10) 2do Nivel: (1:10) 3er Nivel: (1:5)
Promedio de Permanencia en la U.C.I
Nº Total de Días-Estancias en UCI Nº Total de Egresos en UCI
2do Nivel: 5 3er Nivel: 6
Promedio de Tiempo de Espera en Emergencia para ser Atendido
Total de Tiempo en Minutos de Espera según Prioridad Total Pac. Atendidos Según Prioridad
2do Nivel: 10 Min Prior 3er Nivel : 20 Min Prior
230
Centro Quirúrgico Indicadores de evaluación de centro quirúrgico INDICADOR
FÓRMULAS DE CÁLCULO
ESTÁNDAR
Nº de Operaciones Ejecutadas Nº de Salas Quirúrgicas Operativas
90
Porcentaje de Intervenciones de Emergencia
Nº de Intervenciones de Emergencia x 100 Nº de Intervenciones Qxs. Efectuadas
5%
Porcentaje Complicados Operaciones
Nº de Pacientes Complicados en S.O. x 100 Nº de Pacientes Intervenidos
1%
Rendimiento Operación
de
de en
Sala
de
Pacientes Sala de
Farmacia Indicadores de evaluación de farmacia INDICADOR Porcentaje Despachadas
de
Recetas
FÓRMULAS DE CÁLCULO
ESTÁNDAR
Nº de Recetas Despachadas x 100 Nº de Recetas Prescritas
100%
Patología Clínica Indicadores de evaluación patológica clínica INDICADOR
FÓRMULAS DE CÁLCULO
ESTÁNDAR
Promedio de Análisis de Laboratorio por Consulta Externa
Nº de Análisis Clínicos Realizados en C. Externa Nº Total de Atenciones
1er Nivel: 0.4 2do Nivel: 0.7 3er Nivel: 1.0
Promedio de Análisis de Laboratorio en el Servicio de Emergencia
Nº de Análisis Realizados en Emergencia Nº de Atenciones en Emergencia
0.5
Imágenes Indicadores de evaluación de imágenes INDICADOR
FÓRMULAS DE CÁLCULO
ESTÁNDAR
Promedio de Exámenes Radiológicos / Consulta Externa
Nº de Exámenes Radiológicos Realizados en consulta externa Nº Total de Consultas
1er Nivel: 0.05 2do Nivel: 0.09 3er Nivel: 0.10
Promedio de Exámenes Radiológicos por Pacientes – Días
Nº de Exámenes Radiológicos Realizados en Hospitalización Nº Total de Pacientes-Días
1er Nivel: 0.05 2do Nivel: 0.09 3er Nivel: 0.10
Promedio de Exámenes Radiológicos en el Servicio de Emergencia
Nº de Exámenes Radiológicos Realizados en Emergencia
0.03
Nº Atenciones en Emergencia
231
Hospitalización Indicadores de evaluación de hospitalización INDICADOR Promedio de Permanencia o Estancia Intervalo de Sustitución Porcentaje de Ocupación Cama
FÓRMULAS DE CÁLCULO
ESTÁNDAR
Total de Días – Estancias Nº Total de Egresos
1er Nivel: 4 2do Nivel: 6 3er Nivel: 9
Días-Camas Disponibles-Pac. Días Nº Total de Egresos
1
Total de Pacientes – Días x 100 Total de Camas Disponibles
90%
Total de Egresos
Rendimiento Cama
Nº de Camas Reales (Promedio) Tasa Bruta de Mortalidad Porcentaje Confirmado
Diagnóstico
Tasa de Cesáreas
Tasa de Mortalidad Materna Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz
Total Fallecidos x 100 Nº de Egresos
4%
Nº de Diagnósticos Confirmados x 100 Nº de Egresos
90%
Nº de Cesáreas x 100 Nº Total de Partos
1er Nivel: 15% 2do Nivel: 15% 3er Nivel: 20%
Nº de Muertes por Complicaciones del Embarazo, Parto y Puerperio x 100,000 Nº de Nacidos Vivos en el Hospital
40 x 100,000 Nacidos Vivos
Nº de Neonatos Fallecidos < 7 días x 1000 Nº de Nacidos Vivos en el Hospital
11 x 1,000 Nacidos Vivos
Nº de Partos x 100
Cobertura de Partos
Nº de Gestantes Controladas en PCPP
Porcentaje de Contrarreferidos
Pacientes
Prevalencia de Intrahospitalarias
Infecciones
1er Nivel: 6 2do Nivel: 4 3er Nivel: 3
Total de Contrarreferencias x 100 Total de Referencias Recepcionadas Total de Pac. Infecciones Intrahosp. X 100 Número de mujeres con parto cesárea
Tasa de endometritis puerperal por cesárea
Nº de endometritis puerperal en cesárea x 100 Número de mujeres con parto cesárea
Tasa de infecciones de herida operatoria por cesárea
Número de infecciones de herida operatoria x 100 Número de cesáreas
Tasa de infecciones urinarias intrahospitalarias por C.U.P.*
Nº inf. Urinarias en pacientes con catéter urinario x 100 Número de días catéter urinario
75%
80%
7%
*C.U.P. : Catéter urinario permanente colocado por más de 24 horas
232
Rehabilitación Indicadores de evaluación de rehabilitación INDICADOR Servicios Promedio Procedimientos Rehabilitación por Sesión
de de
FÓRMULAS DE CÁLCULO
ESTÁNDAR
Nº de Procedimientos de Rehabilitación Nº de Sesiones de Rehabilitación
1er Nivel: 2.0 2do Nivel: 2.5 3er Nivel: 3.0
233
GLOSARIO 1.
Acciones: son aquellas que permiten el logro de los medios fundamentales.
2.
Análisis de sensibilidad: método que permite determinar posibles variaciones en la rentabilidad esperada de un proyecto ante cambios en variables que no son completamente seguras.
3.
Anualidad: conjunto de dos o más flujos de igual monto, equidistantes en el tiempo.
4.
Árbol de causas-efectos: herramienta que permite observar las causas directas e indirectas de un problema central, sus principales efectos y la relación de causalidad entre ellos.
5.
Árbol de medio-fines: herramienta que permite clarificar el objetivo central de un proyecto y los fines que se desprenden del mismo, así como los medios de que se disponen para alcanzarlo. Es la versión positiva del árbol de causas-efectos.
6.
Area de influencia: es el ámbito espacial asignado a un establecimiento asistencial para brindar servicios de salud, y en el cual se hallan organizadas las redes o microrredes.
7.
AVISA: número de años de vida saludable ganados (o que se dejan de perder) por evitar una muerte prematura o la discapacidad de la persona (Discapacity Adjusted Life Years (DALYS) en su terminología en inglés).
8.
Beneficios indirectos: beneficios que genera un proyecto pero que no están relacionados con la población objetivo y/o los objetivos principales del mismo.
9.
Beneficios marginales: beneficios que se generan por el uso de una unidad adicional de algún insumo o factor de producción.
10.
Capacitación: conjunto de actividades (cursos, seminarios, talleres) que consiste en entregar información sobre los beneficios de los servicios de salud y las prácticas más recomendables para garantizar un correcto estado de salud de la familia.
11.
Causas directas: son aquéllas que afectan directamente un problema.
12.
Causas indirectas: son aquéllas que afectan un problema a través de las causas directas.
13.
Centro de salud: establecimiento asistencial con mayor nivel de resolución que el puesto de salud pero menor que el hospital. Está capacitado para realizar consultas preventivas, curativas y odontológicas, programas de difusión y capacitación, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas menores y atención de parto.
14.
Componentes: líneas de acción, se encuentran relacionados con los objetivos específicos o medios fundamentales del proyecto.
15.
Consultas curativas: consultas realizadas por aquellas personas que padecen o creen padecer algún problema de salud con el propósito de recuperarse de dicho problema.
16.
Consultas preventivas: consultas realizadas con el propósito de anticipar o evitar el desarrollo de algún problema mayor de salud.
17.
Contrarreferencia: se produce cuando el personal de un establecimiento de salud deriva la atención de un paciente a un establecimiento de menor nivel de resolución, que forma parte de la red, y del cual fue derivado inicialmente, a fin de que continúe o finalice el tratamiento prescrito. 234 GLOSARIO
18.
Corto plazo: período de tiempo en el que se observan los avances inmediatos de un proyecto y la marcha del mismo. Generalmente es menor a un año.
19.
Costo de oportunidad: representa el valor de la alternativa desechada al escoger utilizar un factor de producción, insumo o cualquier tipo de recurso monetario o no monetario.
20.
Costo unitario: valor de una unidad del bien en cuestión.
21.
Costos hundidos: son aquéllos que no se pueden recuperar o que están relacionado con factores sin alternativa de uso.
22.
Demanda derivada: Requerimiento de un bien y/o servicio de tipo intermedio que se deriva del proceso de prestación o producción de otros más complejos o elaborados (bienes o servicios finales).
23.
Difusión: conjunto de actividades que consiste en acercarse a la población objetivo para informar respecto de los beneficios de los servicios de salud a través de medios de comunicación y/o otros medios de difusión.
24.
Efectos actuales: son aquellos que existen actualmente y pueden ser observados.
25.
Efectos del problema principal: son aquéllos que se producen debido a la presencia del problema principal y que permiten imaginar la situación que existiría si el proyecto no se implementara.
26.
Efectos directos: son aquéllos que se desprenden directamente del problema principal.
27.
Efectos Indirectos: son aquéllos que se relacionan con el problema principal a través de los directos.
28.
Efectos potenciales: son aquéllos que aún no se producen pero es muy posible que aparezcan en un futuro próximo.
29.
Esperanza de vida: Número promedio de años que se espera que viva una persona de determinada edad si las condiciones de mortalidad que se registran en ese momento son las mismas a lo largo del resto de su vida.
30.
Esperanza de vida al nacer: Número promedio de años que se espera que viva un recién nacido/a si las condiciones de mortalidad que se registran al momento de su nacimiento son las mismas a lo largo de su vida.
31.
Evaluación ex ante: proporciona criterios para decidir si un proyecto debe implementarse o no. Ordena los proyectos de acuerdo con su eficiencia para alcanzar las metas propuestas.
32.
Evaluación ex post: analiza y cuantifica el impacto del proyecto en relación a las metas propuestas y a los efectos esperados sobre los grupos sociales beneficiarios.
33.
Externalidades: efectos (positivos o negativos) producidos no intencionalmente por actividades o factores de producción ajenos al proyecto en sí.
34.
Fase de inversión: incorpora las actividades necesarias para generar la capacidad física que permita ofrecer los servicios del proyecto; finaliza con la “puesta en marcha” u operación del proyecto.
35.
Fase de post inversión: incluye las actividades vinculadas con la operación y mantenimiento del proyecto, así como su evaluación ex post
36.
Fin último: constituye el problema sectorial a cuya solución se espera contribuir a través del proyecto. Este fin se encuentra relacionado con el último nivel del árbol de objetivos.
37.
Fines: son las consecuencias positivas que se esperan lograr con la resolución del problema. Se encuentran vinculados con los efectos de dicho problema. 235 GLOSARIO
38.
Flujo de caja: estado de cuenta que resume las entradas y salidas efectivas de dinero a lo a largo de la vida útil del proyecto, y que se construye a partir de los cronogramas de actividades del mismo. Si este estado sólo incorpora las salidas de dinero se le conoce como Flujo de costos.
39.
Gastos de inversión: son los gastos llevados a cabo antes de iniciar la actividad operativa del proyecto y que permiten ponerla en marcha.
40.
Gastos de operación y mantenimiento: gastos en los que incurre una compañía para poder desarrollar sus actividades en forma regular.
41.
Gravedad del problema: grado de avance del mismo; suele ser expresado en porcentajes referidos al logro de objetivos específicos.
42.
Horizonte de evaluación del proyecto: es el período durante el cual la institución ejecutora estará incurriendo en gastos debido al proyecto y se compone de la fase de inversión y de post inversión.
43.
Hospital: establecimiento asistencial de mayor nivel de resolución. Está capacitado para atender consultas preventivas, curativas y odontológicas, programas de difusión y capacitación, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, y atención de parto.
44.
Impacto: efectos que se producen en la población objetivo como consecuencia de la ejecución de ciertas actividades o programas.
45.
Indicadores de efectividad: Indicador de resultado que mide el impacto del bien o servicio que se ofrece, en términos de satisfacción del beneficiario.
46.
Indicadores de eficacia: Indicador de resultado que mide la capacidad o acierto en la consecución de tareas y/o metas propuestas.
47.
Indicadores de Resultado: Valores que miden el éxito de una actividad.
48.
Indicadores: variables cuantitativas que permiten medir el cumplimiento de un objetivo específico.
49.
Largo plazo: periodo de tiempo en el cual es posible observar el efecto final de un proyecto o actividad. Generalmente, es mayor a cinco años..
50.
Lineamientos de la institución: conjunto de estrategias que una institución establece a fin de alcanzar los objetivos para los que fue creada.
51.
Líneas de corte: costo máximo aceptable por beneficiario, fijado por la institución ejecutora de acuerdo con su experiencia pasada y que se usa como parámetro de comparación a fin de determinar si los proyectos que se proponen son o no convenientes. El mismo debe ser elaborado por tipo de proyecto.
52.
Lluvia de ideas: listado de ideas que arrojan un conjunto de personas sin guardar un orden específico, con la finalidad de ponerse de acuerdo sobre algún tema en particular.
53.
Matriz de marco lógico: es una herramienta que contribuye a entender, de forma clara, la naturaleza del problema que se quiere resolver, reducir ambigüedades respecto del planteamiento de los objetivos de la solución del mismo así como la forma de medir su logro, y facilitar la formulación y posterior evaluación de los posibles proyectos planteados. La matriz contiene los objetivos, a distintos niveles, de dichos proyectos, que son: el fin, el propósito, los componentes y las acciones, así como sus indicadores, los medios de verificación de estos últimos, y los supuestos que deben cumplirse para poder alcanzar los objetivos propuestos
54.
Mediano plazo: período de tiempo en el cual se puede observar el cumplimiento de algunos logros parciales del proyecto que se está ejecutando. Generalmente, se encuentra entre uno y cinco años. 236 GLOSARIO
55.
Medios de verificación: fuentes de información a partir de las cuales es posible construir y cuantificar los indicadores.
56.
Medios fundamentales: son aquéllos que atacan las causas directas del problema.
57.
Medios: acciones que permitirán solucionar el problema central que se analiza y que atacan las causas del mismo.
58.
Microrred: es parte de una red asistencial, la que por ser demasiado extensa, y para una mejor organización, se divide en varias unidades más pequeñas o microrredes. las microrredes está compuesta, generalmente, por un centro de salud y un determinado número puestos de salud.
59.
Muerte prematura: Fallecimiento con anterioridad a cierta edad esperada, como por ejemplo, la esperanza de vida al nacer de la población estudiada.
60.
Nivel de resolución: indica la complejidad de los servicios de salud que cada establecimiento se encuentra en condiciones de brindar. Los hospitales tienen el mayor nivel de resolución, seguidos por los centros de salud y, finalmente, los puestos de salud.
61.
Objetivo central: es el principal objetivo del proyecto que se propone. Es la solución del problema central que motivó dicho proyecto.
62.
Perinatal: período que rodea la etapa del embarazo, incluye la gestación, el parto y el puerperio.
63.
Periodo cero: momento en el que se inicia el proyecto y que, generalmente, coincide con aquél en el que se realizan los gastos pre operativos o de inversión. En dicho período se evalúa la bondad del proyecto ex ante.
64.
Población afectada o demanda: es la población que sufre el problema que se quiere resolver.
65.
Población beneficiaria: es la población que recibe los beneficios del proyecto.
66.
Población carente o déficit: es la población que necesita efectivamente los servicios ofrecidos por el proyecto. Se estima deduciendo la población ya atendida por otras entidades, de aquella que requiere el servicio o población afectada.
67.
Población con necesidades reales: es aquella parte de la población ubicada en un área geográfica específica que presenta necesidades de atención de salud; esta población se definirá en función del tipo de atención de salud al que se hace referencia.
68.
Población con necesidades sentidas que busca atención médica: es aquella proporción de la población con necesidades sentidas que, además de considerar que requiere atención de salud, la busca realmente.
69.
Población con necesidades sentidas: es aquella proporción de la población con necesidades reales que considera que requiere atención de salud y que está dispuesta a recibirla (pero que no necesariamente la está buscando).
70.
Población de referencia: es la población que comparte características similares a las que serán atendidas por el proyecto.
71.
Población demandante efectiva: es la población con necesidades sentidas que busca atención médica, es decir, aquella que requerirá y demandará efectivamente los servicios ofrecidos por el proyecto. Esta forma parte de la población con necesidades sentidas o demanda potencial y también se diferencia de acuerdo con el tipo de servicios de salud que requiere.
72.
Población demandante potencial: es la población con necesidades sentidas, que potencialmente requerirá los servicios ofrecidos por el proyecto y que forma parte de la 237 GLOSARIO
población de referencia. Esta demanda se diferencia de acuerdo con el tipo de servicio de salud específico que requiera. 73.
Población objetivo: es la población que se pretende efectivamente atender a través del proyecto. Idealmente, la población objetivo debería ser la población carente. Sin embargo, y principalmente por motivos presupuestales, puede ocurrir que se atienda una población más reducida que la carente. En este caso, la población objetivo sería un porcentaje de esta última, el cual dependerá del presupuesto disponible.
74.
Población ya atendida u oferta: es la población cuyo requerimiento es ya atendido por alguna institución, la cual puede ser privada (por ejemplo, una clínica), pública (por ejemplo, un hospital) u otro tipo de organización (por ejemplo, una ONG, alguna organización comunal, etc.).
75.
Precios de mercado. precios de equilibrio generados a partir de la coincidencia de oferta y demanda.
76.
Precios sociales o sombra: valoración social de los bienes y servicios que se deducen a partir de sus usos alternativos o escasez relativa.
77.
Prevención: segunda fase del proceso de atención de salud, que consiste en prevenir altos índices de morbilidad y mortalidad. Esta fase incluye las campañas de vacunación, por ejemplo, así como consultas preventivas.
78.
Problema principal: situación negativa que afecta a un grupo social, área geográfica o institución. Es aquello que se intenta solucionar con el proyecto.
79.
Productividad: producción generada por el uso de una unidad adicional de un factor de producción o insumo.
80.
Promoción: primera fase del proceso de atención de salud, que consiste en promover los beneficios de los servicios de salud. Esto se logra a través de programas de difusión y capacitaciones.
81.
Propósito: es el cambio que se debería observar al finalizar el proyecto y que, en términos prácticos, es el objetivo central del proyecto.
82.
Puesto de salud: establecimiento asistencial de menor nivel de resolución. Está capacitado para realizar consultas curativas y preventivas, programas de difusión y de capacitación; algunos cuentan con camillas y brindan el servicio de hospitalización por motivos menores.
83.
Ratio beneficio-costo (B/C): indicador que permite hallar la relación existente entre el valor actual de los ingresos y el valor actual de los costos del proyecto (incluida la inversión). Debe ser mayor que uno para que el proyecto pueda ser considerado rentable.
84.
Ratios de concentración: Indicadores de evaluación que tienen por objetivo establecer estándares para el uso óptimo de los recursos en los procesos de una actividad.
85.
Recuperación: tercera fase del proceso de atención de salud, que consiste en la atención y curación de enfermedades. Esta fase incluye consultas curativas, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas.
86.
Red asistencial: es el conjunto de unidades, públicas y privadas, productoras de servicios de diferente nivel de resolución, orientadas a la producción de un paquete de servicios de salud. Las unidades que conforman la red son: un hospital, un reducido número de centros de salud y un mayor número de puestos de salud. Su funcionamiento se sustenta en la aplicación de economías de escala en la producción de servicios, distribución de los recursos y decisiones institucionales.
238 GLOSARIO
87.
Referencia: se produce cuando el personal de un establecimiento de salud deriva la atención de un paciente a un establecimiento de mayor nivel de resolución, que forma parte de la red, para que dicho paciente sea adecuadamente atendido.
88.
Servicios de apoyo: unidades de un establecimiento de salud que se ocupan de la carga administrativa.
89.
Servicios finales: unidades de un establecimiento de salud en donde se brinda atención especializada.
90.
Servicios generales: unidades de un establecimiento de salud que se ocupan de la limpieza, seguridad y mantenimiento del local.
91.
Servicios intermedios: unidades de un establecimiento de salud en donde se llevan a cabo actividades que sirven como insumo para un servicio final.
92.
Situación con proyecto: es aquélla que enfrentaría la población objetivo de ser realizado el proyecto.
93.
Situación sin proyecto: es aquélla que enfrentaría la población objetivo de no ser realizado el proyecto y que, sin embargo, puede representar una serie de beneficios para ella.
94.
Soles nominales o corrientes: soles valorizados en moneda de cada año de referencia.
95.
Soles reales o constantes: soles “estandarizados”, a los que se les ha descontado el efecto de la inflación, y referidos a un año base. Permite capturar el poder adquisitivo de la moneda a lo largo del tiempo.
96.
Tasa de descuento: tasa a la cual se trae a presente un valor específico, a fin de eliminar el efecto del costo de oportunidad del dinero. Generalmente se utiliza el costo de oportunidad del capital del inversionista o institución que tiene que tomar la decisión de inversión.
97.
Tasa de retorno de la salud: incremento porcentual en el salario mensual provocado por un día adicional de buena salud.
98.
Valor actual: es el valor, en términos de dinero de hoy, de una cantidad que se recibirá o pagará en el futuro, al considerar el costo de oportunidad del dinero por el paso del tiempo o tasa de interés.
99.
Valor anual equivalente: este indicador convierte en anualidades cantidades que se reciben o pagan en un período de tiempo único determinado.
100. Valor residual: indica cuánto es lo que se puede recibir al liquidar el proyecto y depende del valor que tienen los activos y los pasivos del mismo al momento en que finaliza su vida útil. 101. VAN: es el valor actual de los beneficios netos que genera el proyecto. Mide, en moneda de hoy, cuanto más rico es el inversionista o cuánto mayor bienestar se genera a la población beneficiaria si se realiza el proyecto, en vez de colocar los recursos en la actividad que tiene como rentabilidad la tasa de descuento. 102. Vida útil: es el número específico de años en que el proyecto está en capacidad de generar una renta económica.
239 GLOSARIO
