FRAKTUR PADA ANAK Disusun Oleh : Anita Anggraeni Kusmedi Priharto, Sp.OT. MKES. FICS.FAPOA
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN BAB II FRAKTUR PADA ANAK-ANAK Definisi Gambaran Umun Beberapa Fraktur Khusus pada anak a. Fraktur Epifisis b. Fraktur Lempeng Epifisis c. Fraktur Akibat Trauma Kelahiran d. Fraktur Akibat Penyiksaan (Child Abuse) e. Fraktur Patologis f. Fraktur Stres BAB III FRAKTUR PADA ANAK SECARA REGIONAL Anggota Gerak Atas a. Fraktur Klavikula b. Fraktur Skapula c. Fraktur Humerus d. Fraktur Sekitar Sendi Siku e. Fraktur Diafisis Ulna dan Radius f. Fraktur Radius, Ulna Distal dan Fraktur Epifisis g. Fraktur Metacarpal dan Phalangs
1 2
6 7 9 10 11 11 12 14 19 20 23
Anggota Gerak Bawah a. Fraktur Panggul b. Disloksi Panggul c. Fraktur Leher Femur d. Fraktur Diafisis Femur e. Fraktr Patela f. Fraktur Eminensia Interkondiler Tibia g. Fraktur Tibia dan Epifisis Proksimal h. Fraktur Epifisis Tibia Distal i. Fraktur Tulang-Tulang Pada Kaki DAFTAR PUSTAKA
23 24 26 28 29 30 31 32 33
BAB I PENDAHULUAN Gambaran umum fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak.Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur. Fraktr radius, ulna distal dan fraktur epifisis merupakan fraktur yang sering ditemukan pada anak-anak di lengan bawah (82%). Hal ini disebabkan karena daerah metafisis pada anak-anak relatif masih lemah. Fraktur akibat trauma kelahiran biasanya terjadi pada saat persalinan yang sulit yaitu pada bayi besar, letak sungsang atau ekstraksi bayi dengan alat forsep. Daerah yang biasanya mengalami fraktur adalah humerus, femur dan klavikula. Fraktur dapat berdiri sendiri tanpa adanya kelainan neurologis yaitu kelumpuhan plexus brachialis. Pulled Elbow adalah suatu kelainan yang paling sering ditemukan pada anak-anak terutama di bawah umur 4 tahun. Lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Biasanya disebabkan oleh adanya traksi longitudinal yang mendadak sewaktu sendi siku dalam posisi ekstensi dan lengan bawah dalam keadaan pronasi.
BAB II FRAKTUR PADA ANAK-ANAK
DEFINISI Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. GAMBARAN UMUM Fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Perbedaan Anatomi Anatomi tulang pada anak-anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat, serta menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa. Perbedaan Biomekanik Perbedaan biomekanik terdiri atas : • Biomekanik tulang Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformitas tulang dibandingkan orang dewasa. • Biomekanik lempeng pertumbuhan Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang keras. • Biomekanik periosteum
Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.
Perbedaan Fisiologis Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa. • Pertumbuhan berlebihan (over growth) Pertumbunhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang. • Deformitas yang progresif Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan pemendekkan atau deformitas anguler pada epifisis. • Fraktur total Pada anak-anak, fraktur total jarang bersifat kominutif karena tulangnya lebih fleksibel dibandingkan orang dewasa.
Atas dasar perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis, maka fraktur pada anak-anak mempunyai gambaran khusus, yaitu : 1. Lebih sering ditemukan Fraktur pada anak-anak lebih sering ditemukan karena tulang relatif ramping dan juga kurang pengawasan. Beberapa fraktur pada anak-anak seperti retak, fraktur garis rambut, fraktur buckle, fraktur green-stick merupakan fraktur yang tidak berat, tetapi ada fraktur seperti fraktur intra-artikuler atau fraktur epifisial merupakan fraktur yang akan berakibat jelek di kemudian hari.
2. Periosteum yang sangat aktif dan kuat Periosteum yang kuat pada anak-anak membuatnya jarang mengalami robekan pada saat fraktur, sehingga sering salah satu dari periosteum merupakan bidai dari fraktur itu sendiri. Periosteum pada anak-anak mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar. 3. Penyembuhan fraktur sangat cepat Penyembuhan fraktur pada anak0anak sewaktu lahir sangat menakjubkan dan berangsur-angsur berkurang setelah anak menjadi besar, karena sifat osteogenesis yang aktif pada periosteum dan endosteum. 4. Terdapat problem khusus dalam diagnosa Gambaran radiologik epifisis sebelum dan sesudah perkembangan pusat ossifikasi sekunder sering membingungkan, walaupun demikian ada beberapa pusat ossifikasi yang keberadaannya relatif konstan. Lempeng epifisis pada foto röntgen dapat disalah-artikan dengan suatu fraktur. Untuk ituu biasanya perlu dibuat pemeriksaan röntgen pada anggota gerak yanng lain. 5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual Fraktur pada orang dewasa tidak akan terjadi koreksi spontan dan bersifat permanen. Pada ank-anak deformitas residual cenderung mengalami koreksi spontan melalui remodeling yang eksrensif, melalui pertumbuhan lempeng epifisis atau kombinasi keduanya. Beberapa faktor yang mempengaruhi koreksi fraktur adalah sisa waktu pertumbuhan dan bentuk deformitas yang dapat berupa: • Angulasi Angulasi residual yang terletak di dekat lempeng epifisis akan mengalami koreksi spontan seandainya deformitas itu berada pada satu bidang dengan bidang gerakan sendi yang terdekat. Tetapi pada angulasi residual yang berada pada bidang tegak lurus dari gerakan dekat sendi (misalnya angulasi lateral pada deformitas varus fraktur suprakondiler humeri) tidak dapat mengalami koreksi spontan.
• Aposisi tidak total Pada fraktur dimana fragmen mengalami aposisi tidak total seperti samping ke samping (bayonet), maka permukaan fraktur akan mengalami proses remodeling menurut Hukum Wolff. • Pemendekkan Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang anak-anak yang sedang bertumbuh, terjadi pula kerusakan arteri dan akan terjadi peningkatan aliran darah sebagai kompensasi pada daerah epifisis yang akan menyebabkan akselerasi pertumbuhan tulang secara longitudinal. Adanya pemendekkan tulang pada anak-anak dapat ditoleransi dalam ukuran tertentu. • Rotasi Deformitas rotasi tidak akan mengalami koreksi spontan pada waktu penyembuhan fraktur tulang panjang tanpa melihat umur dan lokasi. 6. Terdapat perbedaan dalam komplikasi Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus seperti fraktur epifisis dan lempeng epifisis. Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka atau reduksi terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya lebih hebat dan dapat menyebabkan kerusakan pada epifisis. Komplikasi iskemik dan juga miositis ossificans sering ditemukan pada anak-anak. Komplikasi seperti kekakuan sendi jarang ditemukan pada anak-anak. 7. Berbeda dalam metode pengobatan Prinsip utama pengobatan pada anak-anak adalah secara konsevatif baik dengan cara manipulasi tertutup atau traksi kontinu.Walaupun demikian beberapa fraktur khusus pada anak-anak memerlukan tindakan operasi terbuka dengan fiksasi interna seperti fraktur bergeser pada leher femur atau fraktur pada epifisis tertentu.
8. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan Ligamen pada anak-anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur pada lempeng epifisis dan bukan robekan ligamen, misalnya pada sendi bahu tidak terjadi dislokasi tetapi akan terjadi fraktur epifisis. 9. Kurang toleransi terhadap kehilangan daaarah Jumlah volume darah secara proporsional lebih kecil pada anak-anak daripada orang dewasa. Pada anak-anak jumlah volume darah diperkirakan 75 ml per kg berat badan, sehingga pada anak dengan berat badan 20 kg diperkirakan mempunyai jumlah darah 1500 ml. Perdarahan sebesar 500 ml pada anak-anak akan kehilangan 1/3 jumlah volume darah, sedangkan pada orang dewasa hanya sebesar 10%. BEBERAPA FRAKTUR KHUSUS PADA ANAK Fraktur Epifisis Fraktur epifisis merupakan suatu fraktur tersendiri dan dibagi dalam : 1. Fraktur avulsi akibat tarikan ligamen Terutama terjadi pada spina tibia, stiloid ulna, dan basis falangs. Fragmen tulang masih mempunyai cukup vaskularisasi dan biasanya tidak mengalami nekrosis avaskuler. Bila terjadi fraktur bergeser, maka jarang terjadi union karena pembentukkan kalus duhambat oleh jaringan sinovia. Fraktur bergeser juga menghambat gerakan dan juga menyebabkan sendi menjadi tidak stabil. Pada keadaan ini diperlukan reduksi yang akurat dan mungkin diperlukan tindak operasi. 2. Fraktur kompresi yang bersifat kominutif Jarang terjadi karena lempeng epifisis berfungsi sebagai shock absorber pada tulang.
3. Fraktur osteokondral Sering ditemukan pada distal femur, patela atau kkaput radius. Fraktur bergeser akan menyebabkan gangguan menyerupai benda asing dalam sendi. Fragmen yang besar sebaiknya dikembalikan dan yang kecil dapat dilakukan eksisi. Fraktur Lempeng Epifisis Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak. Pembuluh darah epifisis masuk ke dalam permukaan epifisis dan apabila ada kerusakan pembuluh darah maka akan terjadi gangguan pertumbuhan. Anatomi, histologi dan fisiologi Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur. Diagnosis Secara klinis, kita harus mencurigai adanya fraktur lempeng epifisis pada seorang anak dengan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan röntgen dengan dua proyeksi dan membandingkannya dengan anggota gerak yang sehat. Klasifikasi Klasifikasi fraktur lempeng epifisis menurut Salter-Harris : • Tipe I : Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karena
masih ada perlekatan periosteum yang utuh dan intak. Prognosis biasanya baik bila direposisi dengan cepat. • Tipe II : Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga yang disebut tanda Thurston-Holland. Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan pada umumnya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh pada daerah konkaf. Pengobatan dengan reposisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. Prognosis biasanya baik, tergantung kerusakan pembuluh darah. • Tipe III : Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan frkatur intra-artikuler. Garis fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Oleh karena fraktur ini bersifat intra-artikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan menggunakan pin yang halus. • Tipe IV : Fraktur tipe ini juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui permukaan sendi memotong epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukan dengan baik.
• Tipe V : Merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosis sulit karena secara rediologik tidak dapat dilihat. Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan. Penyembuhan Setelah reduksi dari fraktur epifisis tipe I, II, dan III akan terjadi ossifikasi endokondral pada daerah metafisis lempeng pertumbuhan dan dalam 2-3 minggu ossifikasi endokondral ini telah mengalami penyembuhan. Sedangkan tipe IV dan tipe V mengalami penyembuhan seperti pada fraktur daerah tulang kanselosa. Fraktur Akibat Trauma Kelahiran Fraktur akibat trauma kelahiran biasanya terjadi pada saat persalinan yang sulit yaitu pada bayi besar, letak sungsang atau ekstraksi bayi dengan alat forsep. Daerah yang biasanya mengalami fraktur adalah humerus, femur dan klavikula. Fraktur dapat berdiri sendiri tanpa adanya kelainan neurologis yaitu kelumpuhan plexus brachialis. Gambaran Klinis Biasnya anak menangis setiap digerakkan atau teraba adanya fraktur pada daerah yang dimaksud. Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk memastikan diagnosis. Pengobatan Fraktur pada bayi sembuh dalam 1-3 minggu sehingga hanya diperlukan pemasangan bidai sementara untuk mengurangi nyeri. Fraktur Akibat Penyiksaan (Child Abuse) Merupakan suatu kelainan dimana fraktur pada bayi dan anak-anak terjadi akibat penyiksaan oleh orang tua penderita. Child abuse biasanya dilakukan oleh orang tua sehubungan dengan masalah emosional dan penyiksaan dilakukan secara berulang.
Diagnosis Ditemukan kebiruan pada badan anak. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan fraktur multiple pada iga, anggota gerak, tengkorak serta fraktur di daerah epifisis. Mungkin hanya ditemukan reaksi periostel di beberapa tempat. Pengobatan Diperlukan pencegahan dan pemeriksaan psikiatri orang tua. Apabila ditemukan adanya fraktur, maka pengobatan seperti biasanya pada fraktur anak-anak. Fraktur Patologis Penyebab : 1. Kelainan tulang lokal; kista tulang soliter, fibroma non-ossifying 2. Kelemahan tulang yang umum; kelainan neuromuskuler, poliomielitis, distrofi muskuler, paralisis otak, spina bifida. 3. Kelainan tulang yang menyeluruh; misalnya pada osteogenesis imperfecta.
Fraktur Stress Pada anak-anak, fraktur stress terutama pada 1/3 bagian proksimal tibia, ½ bagian distal fibula, metatarsal, iga, panggul, femur dan humerus. Fraktur jenis ini biasanya terjadi pada waktu liburan, dimana anak melakukan aktivitas yang berlebihan. Fraktur stress harus dibedakan dengan kelainan karena keganasan.
BAB III FRAKTUR PADA ANAK SECARA REGIONAL
ANGGOTA GERAK ATAS Fraktur Klavikula Klavikula merupakan tulang yang pertama kali mengalami osifikasi pada embrio dan paling sering mengalami fraktur pada anak-anak. Mekanisme Trauma Trauma dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung pada posisi lengan terputar atau tertarik ke luar(outstretched hand), dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula. Gambaran Klinis Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dari tempat tidur (atau trauma lain) dan menangis. Kadang kala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma. Hal ini terjadi setelah pembentukkan kalus. Pemeriksaan Radiologis Fraktur pada daerah klavikula pada bagian tengah merupakan bagian yang paling sering mengalami fraktur green stick atau fraktur total. Mungkin juga terjadi fraktur pada bagian medial klavikula yaitu pada daerah epifisis. Pengobatan Pada anak-anak fraktur klavikula tidak memerlukan tindakan khusus, cukup dengan pemasangan mitela selama 2-3 minggu dan akan sembuh secara sempurna.
Fraktur Skapula Fraktur skapula terjadi karena trauma langsung pada daeah skapula. Dislokasi sendi bahu jarang ditemukan pada anak-anak dan umumnya ditemukan pada orang dewasa. Gambaran Klinis Ditemukan pembengkakan atau nyeri pada daerah skapula. Pengobatan Pengobatan hanya bersifat konservatif. Fraktur Humerus Dapat terjadi pada : 1. Fraktur epifisis humerus Adalah fraktur lempeng epifisis tipe II (Salter-Harris) Mekanisme Trauma Biasanya terjadi pada anak-anak yang jatuh dalam posisi hiper-ekstensi, misalnya jatuh pada saat mengendarai sepeda atau kuda. Klasifikasi fraktur menurut Neer-Horowits : • Grade I : Pergeseran fraktur kurang daari 5 mm. • Grade II : Pergeseran epifisis 1/3 terhadap fragmen distal. • Grade III : Pergeseran 2/3 • Grade IV : Pergeseran melebihi 2/3 Pemeriksaan Radiologis
Pada foto röntgen ditemukan adanya pemisahann epifisis dan metafisis, dimana epifisis bersama-sama dengan sebagian metafisis yanng tetap terletak dalam ruang sendi, sedang kan bagian distal tertarik ke proksimal. Pengobatan Fraktur yang masih baru tererutama graade I tidak memerlukan reposisi. Pada grade II reposisi dapat dilakukan dengan mudah denngan pembiusan umum adn setelah itu dipasang mitela. Pada fraktur humerus grade III dan IV harus dilakukan reposisi dengan pembiusan umum dan apabila tidak berhasil dilakukan operasi terbuka dengan fiksasi interna dengan menggunakan pin kecil. 2. Fraktur metafisis humerus Fraktur metafisis biasanya tidak mengalami pergeseran an pada keadaan ini terapi konservatif merupakan pilihan pengobatan. Fraktur metafisis dengan pergeseran yang jauh biasanya bagian distal menembus ke arah muskulus deltoid sampai subkutan. Pada keadaan ini biasanya perlu dilakukan tindakan operasi untuk melepaskan fragmen. 3. Fraktur diafisis humerus Terjadi karen adanya trauma langsung atau trauma putar pada daerah humerus. Gambaran Klinis Terdapat pembengkakan dan nyeri pada daerah humerus. Harus diperhatikan apakah fraktur humerus ini disertai kelumpuhan nervus radialis (jaarang ditemukan pada anak-anak). Pengobatan Pengobatan dengan pemasangan gips sirkuler atau gips bentuk U, dipertahankannn selama beberapa minggu.
Fraktur Sekitar Sendi Siku Fraktur sekitar sendi siku pada : I. Humerus I.1. Fraktur suprakkondiler huneri Mekanisme Trauma Tipe ekstensi biasnya terjadi pada saat sendi siku berada dalam posisi hiperekstensi atau sedikit fleksi serta pergelngan tangan dalam posisi dorso fleksi. Sedangkan tipe fleksi terjadi bila penderita jatuh dan terjadi trauma langsung sendi siku pada distal humeri. Klasifikasi • Tipe I : Terdapat fraktur tanpa adanya pergeseran dan hanya berupa retak yang berupa garis. • Tipe II : Tidak ada pergeseran fragmen, hanya terjadi perubahan sudut antara humerus dan kondilus lateralis (normal 40°). • Tipe III : Terdapat pergeseran fragmen tetapi korteks posterior masih utuh serta masih ada kontak antara kedua fragmen. • Tipe IV : Pergeseran kedua fragmen dan tidak ada kontak sama sekali.
I.2. Fraktur epikondilus medialis (fraktur epifisis medialis) Mekanisme Trauma Terjadi fraktur pada saat sendi siku dalam regangan (strain) ke arah valgus yang menyebabkan tekanan pada epikondilus medialis melalui otot-otot fleksor yang melekat pada tulang ini. Klasifikasi • Tipe 1 : Terdapat fraktur epifisis tanpa pemisahan. • Tipe 2 : Sedikit terdapat pemisahan. • Tipe 3 : Terdapat pemisahan yang disertai dislokasi atau tanpa dislokasi pada sendi siku. •
Tipe 4 : Terdapat pemisahan epifisis disertai jebakan dalam sendi tanpa dislokasi. • Tipe 5 : Terdapat pemisahan epifisis, dislokasi dan jebakan pada sendi siku.
I.3. Fraktur kondilus lateralis humeri Fraktur ini biasanya terjadi karena trauma tidak langsung dimana tangan dalam keadaan out-stretched dan lengan bawah dalam keadaan abduksi, sendi siku dalam keadaan ekstensi. Diagnosis
Terdapat nyeri pada bagian lateral distal humerus, pembengkakan dan kebiruan. Dengan pemeriksaan röntgen dapat dilihat adanya pusat ossifikasi. Pengobatan Fraktur tanpa pemindahan fragmen cukup dengan istirahat dan pemakaian mitela. Komplikasi 1. Non union 2. Kubitus valgus 3. Paralisis nervus ulnaris karena valgus 4. Nekrosis avaskuler kapitulum
II. Radius II.1. Fraktur kaput radius (fraktur epifisis) dan fraktur leher radius Mekanisme terjadinya fraktur adalah tangan dalam keadaan out-stretched, sendi siku dalam posisi ekstensi dan lengan bawah dalam posisi supinasi. Fraktur ini dibagi dalam tiga tipe : - Tipe 1 : pergeseran 0-30° - Tipe 2 : pergeseran 30-60° - Tipe 3 : pergeseran 61-90° Komplikasi 1. Malunion 2. Fusi dini dari epifisis radius 3. Nekrosis avaskuler 4. Pembentukkan tulang baru yang mengganggu pergerakan sendi siku 5. Sinostosis antara radius proksimal dan ulna
II.2. Pulled Elbow Adalah suatu kelainan yang paling sering ditemukan pada anak-anak terutama di bawah umur 4 tahun. Lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Mekanisme Trauma Biasanya disebabkan oleh adanya traksi longitudinal yang mendadak sewaktu sendi siku dalam posisi ekstensi dan lengan bawah dalam keadaan pronasi.
Diagnosis Segera setelah terjadi trauma, anak merasa nyeri pada daerah sendi siku. Mungkin terdengar adanya bunyi klik. Terdapat nyeri tekan pada daerah radius proksimal. Pemeriksaan radiologis biasanya normal. Pengobatan Biasanya terjadi reduksi spontan. Apabila masih terdapat subluksasi, dapat dilakukan reposisi dengan atau tanpa pembiusan. Kemudian dapat dilakukan mobilisasi dengan mitela selama satu minggu.
III. Ulna III.1. Fraktur 1/3 proksimal ulna (Fraktur Monteggia) Fraktur 1/3 proksimal ulna disertai dengan dislokasi radius proksimal disebut sebagai fraktur Monteggia. Leboh sering ditemukan pada anak-anak daripada orang dewawa (2:1). Fraktur dapat bersifat terbuka atau tertutup. Biasanya ditemukan pada umur termuda 4 tahun, laki-laki 5 kali lebih sering daripada perempuan. Mekanisme Trauma Fraktur dapat terjadi akibat trauma langsung atau terjadi karena hiperpronasi dengan tangan dalam keadaan out-stretched. Klasifikasi Menurut Bado (1962) : - Tipe 1 : Dislokasi kaput radius ke depan disertai angulasi ulna ke arah yang sama. Insidensnya sebanyak 60-65% (tipe ekstensi). - Tipe 2 : Dislokasi kaput radius ke belakang disertai angulasi ulna ke arah yang sama, insidensnya sebanyak 15% (tipe fleksi). - Tipe 3 : Dislokasi ke samping kaput radius disertai angulasi ulna ke arah yang sama, dengan fraktur ulna tepat di distal prosesus koronoid, insidensnya sebanyak 20%. - Tipe 4 : Dislokasi kaput radius ke depan disertai angulasi ulna ke arah yang sama dengan tipe 1, bersama-sama fraktur radius di sebelah distal tuberositas bisipitalis. Insidens sebanyak 5%. Gambaran Klinis Penderita biasanya mengeluh nyeri dan bengkak pada lengan bawah dan datang dengan tangan dalam posisi fleksi dan pronasi. Pengobatan Pada fraktur terbuka sebaiknya segera dilakukan tindakan operasi disertai dengan fiksasi ulna. Pengobatan fraktur tertutup pada anak-anak dicoba dengan reposisi tertutup karena angka keberhasilannya sebesar 50%. Komplikasi
1. Lesi saraf perifer; lesi nervus radialis dan nervus ulnaris. 2. Nonunion tulang ulna. 3. Ankilosis radiohumeral. 4. Sinostosis radioulnar. 5. Dislokasi kaput radius yang berulang-ulang. 6. Miositis ossificans. III.2. Fraktur olekranon dan epifisis ulna Fraktur olekranon terjadi karena trauma langsung pada sendi siku atau tidak langsung karena tarikan otot triseps yang tiba-tiba. Gambaran Klinis Terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada daerah olekranon. Pengobatan Pada fraktur yang tidak bergeser cukup dengan pemasangan mitela. Pada fraktur yang bergeser dilakukan operasi dengan fiksasi interna. Komplikasi 1. Gangguan ekstensi sendi siku. 2. Gangguan nervus ulnaris yang bersifat dini atau lanjut. Fraktur Diafisis Ulna dan Radius Fraktur tulang ulna dan radius dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah, atau 1/3 distal. Fraktur dapat terjadi pada salah satu tulang ulna atau radius saja dengan atau tanpa dislokasi sendi. Mekanisme Trauma Trauma biasanys terjadi sewaktu tangan dalam keadaan out-stretched. Klasifikasi Fraktur dapat bersifat green-stick (tidak total), kompresi (buckle atau torus) atau total. Gambaran Klinis Dapat ditemukan nyeri, pembengkakan atau adanya krepitasi serta deformitas pada daerah lengan bawah. Pengobatan
Prinsip pengobatannya adalah reposisi tertutup. 1. Reduksi yang baik dapat dipertahankan lebih lama daripada suatu reduksi yang kurang baik. 2. Aposisi korteks dengan korteks tanpa adanya rotasi. 3. Immobilisasi fraktur sesuai dengan lokalisasi fraktur. 4. Dapat dilakukan rekoreksi sebelum terjadi fraktur secara klinis (3 minggu). Kemungkinan dapat dilakukan operasi serta fiksasi interna terutama pada anak di atas usia 10 tahun. 5. Keluarga penderita perlu diperingatkan bahwa ada kemungkinan dilakukan remanipulasi. Komplikasi 1. Refraktur terjadi apabila union belum solid 2. Gangguan vaskularisasi karena pemasangan gips yang ketat 3. Trauma saraf yaitu pada nervus medianus, ulnaris atau interosseus posterior 4. Sinostosis 5. Malunion Fraktur Radius, Ulna Distal Dan Fraktur Epifisis Fraktr radius, ulna distal dan fraktur epifisis merupakan fraktur yang sering ditemukan pada anak-anak di lengan bawah (82%). Hal ini disebabkan karena daerah metafisis pada anak-anak relatif masih lemah. Mekanisme Trauma Terjadi pada saat tangan dalam keadaan out-stretched dimana pergelangan tangan dalam keadaan hiperekstensi. Gambaran Klinis Terdapat trauma dengan mekanisme seperti di atas dengan pembengkakan dan nyeri tekan di sekitar pergelangan tangan. Pemeriksaan Radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan jenis-jenis fraktur
1. Fraktur green stick Terjadi apabila ada robekan periosteum dan korteks pada derah konveks dari deformitas. Fraktur dapat mengenai salah satu tulang baik radius atau ulna saja, tetapi kebanyakan pada kedua tulang.
Mekanisme Trauma Terjadi karena kompresi longitudinal dan torsional. Ada dua jenis fraktur green stick yaitu : a. Angulasi volar, lebih sering ditemukan. b. Angulasi ke dorsal, lebih jarang ditemukan. Pengobatan Tidak semua fraktur green stick perlu dilakukan reduksi tertutup terutama bagian distal dekat sendi. Pada umumnya angulasi kurang 20° pada usia 10-12 tahun tidak memerlukan reduksi dan hanya pemasangan gips di atas siku dengan posisi pronasi selama 3-4 minggu, karena dapat terjadi koreksi angulasi secara spontan. 2. Fraktur epifisis Fraktur epifisis radius distal paling sering ditemukan terutama pada anak umur 6-12 tahun. Pada umumnya adalah tipe I atau II (Salter-Harris) dan sangat jarang ditemukan tipe III dan tipa IV (Salter-Harris). Fraktur epifisis ulna jarang ditemukan. Pengobatan
Reposisi tertutup sangat mudah dilakukan dan diimmobilisasi dengan gips sirkuler di bawah siku selama 3 minggu. Operasi dilakukan apabila fraktur sudah terjadi beberapa hari dan terdapat pergeseran yang hebat. 3. Fraktur torus Disebut juga fraktur buckle terjadi pada korteks di daerah metafisis 2-3 cm di atas lempeng epifisis. Pengobatan Pemasangan gips sirkuler di bawah siku selama 3 minggu. 4. Fraktur total Fraktur total pada radius dan ulna biasanya saling menyamping dan sulit untuk mempertahankannya sehingga dilakukan reposisi.
Pengobatan Tetap dilakukan usaha untuk reposisi tertutup dan apabila gagal maka dilakukan reposisi terbuka dengan fiksasi interna serta diperkuat dengan gips sirkuler selama 4 minggu tergantung umur penderita. Fraktur terbuka radius atau ulna sering ditemukan dan dapat menyebabkan salah satu tulang proksimal menonjol. Pada keadaan ini fraktur harus dirawat seperti suatu fraktur terbuka dan disertai dengan debridemen yang baik dan dipertahankan dengan fiksasi interna. Komplikasi - Infeksi - Kontraktur iskemik Volkmann - Lempeng pertumbuhan yang berhenti - Malunion - Refraktur 5. Fraktur Galeazzi
Fraktur galeazzi adalah fraktur radius pada 1/3 distal dan dislokasi sendi radio-ulnar distal. Fraktur ini lebih jarang ditemukan daripada fraktur Monteggia. Kebanyakan ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak-anak. Gambaran Klinis Terdapat gejala fraktur dan dislokasi pada daerah distal lengan bawah.
Pengobatan Fraktur bersifat tidak stabil dan terdapat dilokasi sehingga sebaiknya dilakukan operasi dengan fiksasi interna. Fraktur Metacarpal Dan Phalangs Fraktur tulang metacarpal dan phalangs pada anak-anak jarang ditemukan. Beberapa jenis fraktur yang biasa ditemukan : 1. Fraktur kominutif phalangs distal. 2. Fraktur phalangs tengah. 3. Fraktur metacarpal. 4. Fraktur Bennett. ANGGOTA GERAK BAWAH Fraktur Panggul Panggul merupakan tulang untuk melindungi alat-alat dalam ruang panggul. Fraktur panggul jarang ditemukan pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Kebanyakan penyebabnya adalah trauma kecelakaan lalu lintas pada anak yan berumur 1-8 tahun karena kesadaran berlalu lintas yang kurang. Fraktur panggul pada anak-anak umumnya merupakan bagian dari satu trauma multipel pada organ-organ lain seperti kepala, thorax dan anggota gerak.
Klasifikasi Klasifikasi fraktur panggul pada anak-anak didasarkan atas aspek klinis (Quinby,1966) : 1. Tanpa komplikasi. Hamya berupa fraktur sederhana tanpa pergeseran. Tidak ditemukan syok dan tidak diperlukan transfusi darah. Tidak ditemukan komplikasi abdominal atau urologis. 2. Fraktur dengan trauma pada organ-organ lain disertai dengan perdarahan dan syok. Pada keadaan ini diperlukan transfusi darah yang segera dan eksplorasi untuk mengatasi kerusakan yang lain. 3. Fraktur dengan perdarahan yang masif dan segera. Terdapat pergeseran sendi sacroilliaca, denyut arteri pada satu tungkai menghilang karena adanya robekan pada salah satu cabang arteri illiaca interna. Penderita masuk dalam keadaan syok dan diperlukan transfusi masif sampai 8 liter. Gambaran Klinis Pada seorang anak yang mengalami kecelakaan lalu lintas dengan fraktur panggul yang biasanya disertai perdarahan, disamping gejala fraktur panggul itu sendiri, mungkin juga ditemukan adanya tanda-tanda perdarahan serta kerusakan organ lain. Pemeriksaan Radiologis Diagnosis dapat ditegakkan dengan bantuan foto röntgen panggul.
Pengobatan Fraktur panggul biasanya merupakan satu bagian trauma multipel. Urutan tindakan disesuaikan dengan penanganan trauma multipel. Pengobatan frakturnya sendiri disesuaikan dengan klasifikasi seperti pada fraktur pangggul orang dewasa. Dislokasi Panggul Insidens Dislokasi panaggul umumnya ditemukan pada umur di bawah 5 tahun. Lebih banyak pada anak laki-laki daripada anak permpuan. Mekanisme Trauma Pada anak di bawah umur 5 tahun, sebagian besar acetabulum terdiri dari tulang rawan lunak dan terdapat kerenggangan pada sendi termasuk sendi panggul. Apabila otot mengalami relaksasi, maka dengan trauma yang ringan dapat terjadi dislokasi panggul. Mungkin juga terdapat perbedaan antara ruang panggul dan caput femur dibandingkan pada anak-anak di negara lain. Dengan bertambahnya umur, sendi panggul menjadi lebih kuat, sehingga dislokasi hanya dapat terjadi bila terkena trauma yang lebih besar. Dislokasi tipe posterior terjadi akibat trauma hebat pada lutut dan anggota gerak dalam posisi fleksi. Dislokasi anterior biasanya terjadi karena jatuh dari ketinggian. Dislokasi sentral terjadi karena trauma langsung pada trochanter mayor atau jatuh dari ketinggian. Klasifikasi Dislokasi panggul traumatik dibagi dalam tiga tipe : 1. Tipe posterior Tipe ini paling sering ditemukan. Iliaka; kepala femur berada di posterior dan superior sepanjang aspek lateral ilium. Ischial; kaput femur bergeser ke postero-inferior dan berada di dekat greater sciatic notch. 2. Tipe anterior Caput femur berada di daerah membran obturator. Pubik; kaput femur bergeser ke antero-superior sepanjang ramus superior os pubis.
3. Tipe sentral Pada keadaan ini ditemukan fraktur kominutif bagian sentral acetabulum dimana terjadi perpindahan caput femur dan fragmen acetabulum ke dalam panggul. Gambaran Klinis Penderita datang setelah mengalami trauma misalnya jatuuh dari pohon, sepeda atau karena kecelakaan lalu lintas. Pada tipe I (dislokasi posterior) terlihat tungkai dalam keadaan fleksi, rotasi interna dan adduksi. Pada tipe II (dislokasi anterior) terlihat tungkai atas dalam keadaan abduksi, rotasi eksterna dan sedikit fleksi. Pada tipe III (dislokasi sentral) yang disertai fraktur acetabulum, tidak terlihat gambaran deformitas pada tungkai bawah, hanya terdapat gangguan pergerakan pada sendi panggul karena adanya spasme otot.
Pemeriksaan röntgen akan menentukan tipe dislokasi.
Komplikasi 1. Jebakan fragmen intra-artikuler Biasanya terjadi karena reduksi yang tidak lengkap akibat adanya ganjalan fragmen tulang rawan acetabulum. 2. Dislokasi rekuren Dislokasi rekuren jarang terjadi kecuali pada penderita sindroma Down.
3. Nekrosis avaskuler Insidens kelainan ini diperkirakan 10%. Apabila direposisi dalam waktu 6 jam setelah trauma biasanya tidak ditemukan komplikasi ini. Fraktur Leher Femur Fraktur leher femur pada anak-anak jarang ditemukan. Lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan (3:2). Insidens tersering usia 11-12 tahun. Mekanisme Trauma Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain. Klasifikasi Fraktur leher femur pada anak-anak diklasifikasikan sesuai dengan lokasi anatomis dan dibagi dalam 4 tipe : - Tipe I Tipe ini disebut juga transepifisial - Tipe II Tipe ini disebut juga transervikal; Fraktur melalui bagian tengah leher femur. - Tipe III Tipe ini disebut juga servikotrokanterik; fraktur melalui basis leher femur. - Tipe IV Tipe ini disebut juga pertrokanterik; fraktur antara basis leher femur dan trokanter minor. Gambaran Klinis Fraktur leher femur biasanya disertai trauma hebat dan nyeri di daerah panggul sehingga penderita tidak dapat berjalan. Pada pemeriksaan ditemukan adanya rigiditas dan gangguan pergerakan sendi panggul. Bila fraktur disertai pergeseran, maka penderita tidak dapat menggerakkan sendi panggulnya. Selain itu, ditemukan pula nyeri tekan di daerah panggul. Pemeriksaan Radiologis
Dengan pemeriksaan röntgen dapat ditentukan jenis-jenis fraktur serta pergeserannya. Pengobatan Pengobatan tergantung dari jenis dan pergeseran fraktur : 1. Konservatif : - Traksi kulit - Spika panggul Dilakukan pada penderita dengan fraktur yang pergeserannya sangat minimal. 2. Tindakan operasi Operasi dilakukan apabila terjadi pergeseran fraktur. Komplikasi 1. Nekrosis avaskuler 2. koksa vara 3. Fusi epifisis yang dini 4. Delayed union dan nonunion
Fraktur Diafisis Femur Fraktur Diafisis Femur sering ditemukan pada anak-anak dan harus dianggap sebagai suatu fraktur yang dapat menimbulkan perdarahan dan syok. Mekanisme Traume Fraktur terjadi karena suatu trauma hebat dan lokalisasi yang palling sering aadalah pada 1/3 tengah diafisis femur. Klasifikasi - Subtrokanterik - Abduksi - Adduksi - Klasik Posisi fraktur terjadi karena tarikan dan lokalisasi fraktur. Pada frktur femur 1/3 proksimal, fragmen proksimal tertarik dalam posisi fleksi karena tarikan m. Iliopsoas, abduksi oleh m. Gluteus medius dan minimus, serta rotasi eksterna oleh otot rotator pendek dan m. Gluteus maksimus. Fraktur dapat bersifat oblik, transversal dan jarang bersifat kominutif.
Gambaran Klinis Penderita biasanya datang dengan gejala trauma hebat disertai pembengkakan pada daerah tungkai atas dan tidak dapat menggerakan tungkai. Terdapat deformitas, pemendekkan anggota gerak, dan krepitasi. Pemeriksaan harus dilakukan secara hati-hati agar tidak menambah perdarahan. Pengobatan 1. Konservatif - anak usia 0-2 tahun: traksi kulit menurut Bryant (Gallow). - anak usia 2 tahun ke atas; traksi kulit menurut Hamilton-Russel. - Anak yang lebih besar dapat dilakukan traksi tulang melalui kondilus femoralis dengan menggunakan bidai dari Thomas dan penyangga Pearson. 2. Operatif Terapi operatif dilakukan dengan menggunakan K-nail atau plate yang kecil terutama pada anak yang lebih besar dengan indikasi tertentu. Komplikasi 1. Tungkai yang tidak sama panjang setelah sembuh. 2. Mikrorotasi atau deformitas anguler 3. Pembentukkan spur yang menonjol pada otot yang engganggu pergerakan. 4. Kontraktur quadriceps.
