BAB II LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.Marwan
Umur
: 58 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl.KH.Kholil no.30 Rt 2/ Rw 2 Kebungsong Gresik
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Status
: Kawin
Suku
: Jawa
Bangsa
: Indonesia
Tanggal MRS
: 17 Desember 2012
II.
ANAMNESIS ANAMNESIS
a) Keluhan Utama
:
Nyeri Dada
b) Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien rujukan dari RS.Anwar medika datang ke IGD RSUD Ibnu Sina Gresik pada tanggal 17 Desember 2012 dengan keluhan nyeri dada bagian kiri sejak 2 hari yang lalu. Sifat nyerinya nyerinya pada satu titik dan bertambah nyeri saat menarik nafas .
Pasien mengatakan nyeri dada ini dirasakan setelah terjatuh dari sepeda motor 2 hari yang lalu karena keserempet mobil . Pasien
mengatakan posisi jatuhnya kearah kiri dengan dada kiri menyentuh trotoar terlebih dahulu , setelah itu pasien sempat pingsan selama menit .
Pasien mengeluhkan sesak sejak 2 hari yang lalu setelah kecelakaan dan bersifat menetap disertai batuk berdahak .Pada pasien terpasang nasal canul .
Pasien tidak mengeluh pusing , mual , dan muntah .
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Pasien mengatakan pernah operasi patah tulang kaki kiri 2 tahun yang lalu
Riwayat Hipertensi ( - )
Riwayat Diabetes Melitus ( - )
Riwayat Alergi ( - )
c) Riwayat Penyakit Keluarga
:
Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran / GCS
: 4-5-6
Tekanan Darah
: 110 / 70 mmHg
Nadi
: 132 x/menit
Respiration Rate
: 30 x/menit
Temperatur
: 37˚C
Berat Badan
: 85 kg
Status Generalisata
Kepala – Leher
Mata
: Anemis
(-)
Ikterus
(-)
Strabismus
( -/- )
Eksoftalmus
( -/- )
Pupil isokor
Hidung
Reflek cahaya
( +/+ )
Odem palpebra
( -/- )
Brill Hematom
( -/- )
Epistaksis
( -/- )
Sekret
( -/- )
Anosmia
( -/- )
Rhinorrhea
( -/- )
:
Bentuk : Normal
Mulut
Telinga
Leher
: Cyanosis
(-)
Lidah kering
(-)
Stomatitis
(-)
Trismus
(-)
Perdarahan mulut
(-)
: Tinnitus
(-)
Kelainan bentuk
(-)
Otorhea
(-)
Otalgia
(-)
Pembesaran kelenjar getah bening
(-)
Pembesaran kelenjar thyroid
(-)
Deviasi trakea
(-)
:
JVP tidak meningkat
Dagu
: Laserasi
(-)
Thoraks I.
Dada
: Pergerakan dada asimetris Retraksi intercostalis ( + )
II.
Jantung
: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LMC Sinistra Batas kanan atas SIC II LPS Dextra Batas kiri bawah SIC V LMC Sinistra Batas kanan bawah SIC IV LPS Dextra Auskultasi
:
murmur tidak III.
Pulmona/paru
:
S1/S2
tunggal,
gallop
ada
Inspeksi
: Pergerakan dada simetris
Palpasi
: Fremitus raba ( - )
Perkusi
: Timpani ( +/+ )
Auskultasi
: Vesikuler, Rhonki: -/-, wheezing: -
/-
Abdomen I.
Inspeksi
: Perut tampak datar Liver dan lien tidak terlihat pembesaran
II.
Auskultasi
III.
Palpasi
dan
: Bising usus ( + ) : Hepar / Lien tidak teraba pembesaran Ren tidak teraba Nyeri tekan ( + ) pada titik Mc. Burney Distended ( - ) Teraba massa di regio hipokondrium kanan Dextra
IV.
Perkusi
: Meteorimus ( - ) Tympani ( + ) Nyeri ketok ( - )
Inguinal Teraba massa ( - )
Genitalia Edema ( - ) Abses ( - )
Anus Hemorrhoid ( - ) Perdarahan ( - )
Ekstremitas
Ekstremitas atas
:
Edema ( -/-) Deformitas ( -/- ) Akral hangat ( +/+ )
Ekstremitas bawah
:
Edema ( -/- ) Deformitas ( -/- ) Akral hangat ( +/+ )
Status neurologi
:
Refleks fisiologis ( + ) normal Refleks patologis ( - ) GCS : 4-5-6
Fraktur Costa I.
Definisi
Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yangdisebabkan
oleh
rudapaksa
pada
spesifikasi
lokasi
pada
tulang
costa.Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi,disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan perhatiankhusus dalam penanganan terhadap fraktur ini. Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpaioleh karena costa pada anak masih sangat lentur.
II.
Etiologi
Costa merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Oleh karena tulang inisangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka
setiap ada trauma dadaakan memberikan trauma juga kepada costa. Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjangcosta tersebut.. Dari keduabelas pasang costa yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkan karena costa tersebut sangat terlindung.
Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yangsangat sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalamifraktur oleh karena sangat mobil .Pada olahragawan biasanya lebih banyak dijumpai fraktur costa yang
“undisplaced” , oleh karena pada olahragawan otot intercostalnya sangat kuat sehingga dapat mempertahankan fragmen costa yang ada pada tempatnya.
Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :
1. Disebabkan trauma
a. Trauma tumpul
Penyebab trauma tumpul yang seringmengakibatkan adanya fraktur costa antara lain :Kecelakaan lalulintas, kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.
b. Trauma Tembus
Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa adalah luka tusuk dan lukatembak
2. Disebabkan bukan trauma
Yang dapat mengakibatkan fraktur costa adalah terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihan danstress fraktur, seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf.
III.
Patofisiologi
Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan traumacosta, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka tidak semuatrauma dada akan terjadi fraktur costa.Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempattraumanya.
Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yangditerimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut. Seperti pada kasus kecelakaandimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan terjadi fraktur pada sebelah depandari angulus costa, dimana pada tempat
tersebut merupakan bagian yang paling lemah.Fraktur costa yang “displace”
akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkanorgan dibawahnya. Fraktur
pada
costa
ke
4-9
dapat
mencederai
arteri
intercostalis,
pleuravisceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.
IV. Klasifikasi
Menurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat dibedakan: 1) Fraktur simple 2) Fraktur multiple Menurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat dibedakan: 1) Fraktur segmental 2) Fraktur simple 3) Fraktur comminutif Menurut letak fraktur dibedakan : 1) Superior (costa 1-3 ) 2) Median (costa 4-9) 3) Inferior (costa 10-12 )
Menurut posisi dibedakan: 1) Anterior 2) Lateral 3) Posterior
Ada beberapa kasus timbul fraktur campuran, seperti pada kasus Flail chest, dimana pada keadaan ini terdapat fraktur segmental, 2 costa atau lebih yang letaknya berurutan. Diagnosis Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis
setelah
timbul
komplikasi,
seperti
hematotoraks
dan
pneumotoraks. Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi frakmen tulangnya. Anamnesis Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, apakah oleh karena jatuh dari ketinggian atau akibat jatuh dan dadanya terbentur pada benda keras, kecelakan lalu lintas, atau oleh sebab lain.
Nyeri merupakan keluhan paling sering biasanya menetap pada satu titik dan akan bertambah pada saat bernafas. Pada saat inspirasi maka rongga dada akan mengembang dan keadaan ini akan menggerakkan fragmen costa yang patah, sehingga akan menimbulkan gesekan antara ujung fragmen dengan jaringan lunak sekitarnya dan keadaan ini akan menimbulkanrangsangan nyeri.Apabila fragmen costa ini menimbulkan kerusakan pada vaskuler akan dapatmenimbulkan hematotoraks, sedangkan bila fragmen costa mencederai parenkim paru-paru akandapat menimbulkan pneumotoraks.Penderita dengan kesulitan bernafas atau bahkan saat batuk keluar darah, hal inimenandakan adanya komplikasi berupa adanya cedera pada paru.Riwayat penyakit dahulu seperti bronkitis, neoplasma, asma, haemoptisis atau sehabisolahraga akan dapat membantu mengarahkan diagnosis adanya fraktur costa.Pada anak dapat
terjadi cedera paru maupun jantung,meskipun tidak dijumpai fraktur costa. Keadaan ini disebabkan costanya masih sangat lentur, sehingga energi trauma langsung mengenai jantung ataupun paru-paru. 4
Pemeriksaan fisik Kondisi lokal pada dinding dadanya seperti adanya plester, deformitas dan asimetris, kita perlu juga memeriksa fisik secara keseluruhan yang berkaitan dengan kemungkinan adanyakomplikasi akibat adanya fraktur costa sendiri maupun penyakit penyerta yang kadang ada.Adanya fraktur costa ke 1-2 yang merupakan costa yang terlindung oleh sendi bahu, ototleher bagian bawah dan clavicula, mempunyai makna bahwa fraktur tersebut biasanyadiakibatkan oleh trauma langsung dengan energi yang hebat. Pada fraktur daerah ini perludipikirkan kemungkinan adanya komplikasi berupa cidera terhadap vasa dan saraf yang melewatiapertura superior.Pemisahan costocondral memiliki mekanisme trauma seperti pada fraktur costa.Pemisahan costocondral atau dislokasi
pada
artikulasi
antara
parsosea
dengan
parscartilago
akanmenimbulkan gejala yang sama dengan fraktur costa, dengan nyeri yang terlokalisir pada batascostocondral, apabila terdapat dislokasi secara komplit akan teraba defek oleh karena ujung parsoseanya akan lebih menonjol dibandingkan dengan parscartilagonya.Adapun pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan adanya : a. Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada b. Adanya garakan paradoksal c.Tanda–tanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis, tachypnea, d.Kadang akan nampak ketakutan dan cemas,karena saat bernafas bertambah nyeri. e. periksa paru dan jantung,dengan memperhatikan adanya tanda-tanda pergeseran trakea, pemeriksaan ECG, saturasi oksigen. f.periksa abdomen terutama pada fraktur costa bagian inferior :diafragma, hati, limpa,ginjal dan usus.
g.periksa tulang rangka: vertebrae, sternum, clavicula, fungsi anggota gerak.h.nilai status neurologis: plexus bracialis, intercostalis, subclavia. Pemeriksaan penunjang Rontgen toraks anteroposterior dan lateral dapat membantu mendiagnosis adanyahematotoraks
dan
pneumotoraks
ataupun
contusio
pulmonum.
Pemeriksaan ini akan dapatmengetahui jenis, letak fraktur costaenya. 5
Pemeriksaan foto oblique hanya dapat membantu diagnosis fraktur multiple pada orangdewasa, rontgen abdomen apabila ada kecurigaan trauma abdomen yang mencederai hati,lambung ataupun limpa akan menimbulkan gambaran peritonitis. Sedangkan pada kasus yangsulit terdiagnosis dapat dilakukan
dengan “Helical CT Scan”. Differential Diagnosis: a. Contusio dinding dada b.Repirasi (infeksi, pleuritis, emboli pulmo)c.Cardiac (MI,
pericarditis)d.Fraktur
vertebrae)e.Musculoscletal
(stress
fraktur,
(Osteoartritis,
fraktur
sternum,
costocondritis,
fraktur
ankylosisng
spondilitis)f.Gastrointestinal (Gastritis, hepatitis, cholecystitis)g.DVT Komplikasi Komplikasi yang timbul akibat adanya fraktur costa dapat timbul segera setelah terjadifraktur, atau dalam beberapa hari kemudian setelah terjadi. Besarnya komplikasi dipengaruhioleh besarnya energi trauma dan jumlah costae yang patah.Gangguan hemodinamik merupakan tanda bahwa terdapat komplikasi akibat fraktur costae. Pada fraktur costa ke 1-3 akan menimbulkan cedera pada vasa dan nervus subclavia,fraktur costa ke 4-9 biasannya akan mengakibatkan cedera terhadap vasa dan nervus intercostalisdan juga pada parenkim paru, ataupun terhadap organ yang terdapat di mediastinum, sedangkanfraktur costa ke 10-12 perlu dipikirkan kemungkinan adanya cedera pada diafragma dan organintraabdominal seperti hati, limpa, lambung maupun
usus besar.Pada kasus fraktur costa simple pada satu costa tanpa komplikasi dapat segera melakukanaktifitas secara normal setelah 3-4 minggu kemudian, meskipun costa baru akan sembuh setelah4-6 minggu.Komplikasi awal :Pneumotoraks, effusi pleura, hematotoraks, dan flail chest, sedangkan komplikasi yangdijumpai kemudian antara lain contusio pulmonum, pneumonia dan emboli paru. Flail chestdapat terjadi apabila terdapat fraktur dua atau lebih dari costa yang berurutan dan tiap-tiap costa 6
