Jl.Raya. KosambiKosambi-T Telagasari Km 3 Klari - Karawang Karawang (41371) (41371) Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681 Email :rs_citrasari!sa"a#yaoo.co.i" :rs_citrasari!sa"a#yaoo.co.i" $ebsite : Family Health Center
FORMULIR PERMINTAAN PELAY PELAYANAN KEROHANIAN KE ROHANIAN
Kepada Yth, Petugas Bimbingan Rohani RS Citra Sari Husada Mohon diberikan Bimbingan Rohani sebagai Pasien Rawat Inap.
Yang bertanda tangan di bawah ini : ama
:
!mur
:
"#amat
:
Hubungan dengan Pasien
:
$engan
ini
men%atakan
permintaan
pendampingan
pe#a%anan
kerohanian
"gama&Keper'a%aan((((((( kepada Rumah Sakit Citra Sari Husada terhadap pasien di bawah ini ) ama
:
omor Rekam Medis
:
!mur
:
"#amat
:
$emiki $emikian an surat surat permoh permohnan nan permin permintaa taan n pe#a%an pe#a%anan an keroha kerohanian nian ini sa%a sa%a buat buat sebaga sebagaima imana na mestin%a. Karawang,
