Formulir Pengkajian Resiko Jatuh

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh BLUD RSUD KUALA KU ALA KURUN JL. A. Yani No.43 Kuala Kurun

Nama

:

No. RM

:

 TTL/USia

:

 Jenis Kelamin Kelamin

:

Tanggal Tanggal masuk ruang rawat :  Pukul :  Ruang Rawat : 

P!"ANTAUAN R!S#K$ JATU% PAS#!N D!&ASA Ber'asarkan Penilaian Skala Jatuh "orse ( "orse Falls S)ale *"FS+ N$

P!N,KAJ#AN Riwayat Jatuh: Apakah pasien pernah Jatuh dalam 3 bulan terakhir?

Ti'ak

0

-

 1a

.2

.

ia!nosa "ekunder : Apakah pasien memilki lebih dari # penyakit

Ti'ak

0

 1a

-2

/

SKALA

 Alat bantu $alan : %edrest & dibantu 'erawat Kruk & ton!kat & walker 

%erpe!an!an pada benda(benda disekitar  )erapi *ntra+ena : apakah saat ini pasien terpasan! in,us? -aya ber$alan & ara berpindah: Normal&bedrest&immobile /tidak dapat ber!erak sendiri0 Lemah /tidak bertena!a0 •

3

Saat "asuk

SK$R#N, . Tanggal

0 -2

• •

SK$R#N, -

Ti'ak  1a

/0 0 .0

•

2

•

-an!!uan & tidak normal /pinan!&diseret0 "tatus 1ental 'asien menyadari kondisi dirinya

0 -0

•

4

•

•

'asien men!alami keterbatasan daya in!at

.0 0 -2

Keterangan : Tingkatan Resiko

Nilai "FS

Tin'akan

Ti'ak Beresiko

0 5 .3

Perawatan Dasar  

Resiko Ren'ah

.2 6 2 0

Pelaksanaan #nter7ensi 8en)egahan Jatuh stan'ar  

Resiko Tinggi

9 20

Pelaksanaan #nter7ensi Pen)egahan Jatuh resiko T inggi * memakai ,elang erwarna $range+

SK$R#N, / Tanggal

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh BLUD RSUD KUALA KURUN JL. A. Yani No.43 Kuala Kurun

Nama

:

No. RM

:

 TTL/USia

:

 Jenis Kelamin

:

Tanggal masuk ruang rawat :  Pukul :  Ruang Rawat : 

P!"ANTAUAN R!S#K$ JATU% PAS#!N ANAK * P!D#ATR#+ Ber'asarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh %um8t; Dum8t; Parameter

Kriteria tahun

3

3   tahun

/

  #3 tahun

.

5 #3 tahun Laki  laki

.

'erempuan

-

ia!nosis Neurolo!i 'erubahan 6ksi!enisasi /dia!nosis respiratorik7 dehidrasi7 anemia7 sinkop7 pusin!7 dan seba!ainya0.

3

-an!!uan perilaku & psikiatri

.

ia!nosis lainnya alam 84 Jam

/

alam 49 Jam 49 Jam atau tidak men$alani pembedahan& sedasi& anastesi 'en!!unaan multipel : sedati,7 obat hipnosis7 barbiturat7 ;enotia
.

'en!!unaan salah satu obat diatas

.

'en!!unaan medikasilainnya & tidak ada medikasi

-

23 Usia

Jenis Kelamin

Diagnosis

Peme'ahan( Se'asi( Anastesi

Penggunaan "e'ikamentosa

Nilai

Keterangan : Skor asesmen resiko jatuh *skor minimum < 'an skor maksimum ./+ skor

Resiko

 ( ##

Rendah

5#8

)in!!i

/

/

SK$R

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh BLUD RSUD KUALA KURUN JL. A. Yani No.43 Kuala Kurun

Nama

:

No. RM

:

 TTL/USia

:

 Jenis Kelamin

:

Tanggal masuk ruang rawat :  Pukul :  Ruang Rawat : 

P!"ANTAUAN R!S#K$ JATU% PAS#!N LANS#A *,!R#ATR#+ Ber'asarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Ontario Modified sratify – Sydney Scoring  Parameter

Riwa;at Jatuh

Status "ental

Penglihatan

Keiasaan erkemih Trans>er *'ari tem8at ti'ur ke kursi 'an kemali ke tem8at ti'ur+

Skrining  Apakah pasien datan! ke Rumah "akit karena $atuh? Jika tidak7 apakah pasien men!alami $atuh dalam 8 bulan terakhir ini?  Apakah pasien elirium? /tidak dapat membuat keputusan7 pola pikir tidak teror!anisir7 !an!!uan daya in!at0  Apakah pasien disorientasi? /salah satu menyebutkan waktu7 tempat atau oran!0  Aopakah pasien men!alami a!itasi? /ketakutan7 !elisah dan emas0  Apakah pasien memakai kaa mata?  Apakah pasien men!eluh ada pen!lihatan buram?  Apakah pasien mempunyai !laukoma7 katarak atau de!enerasi makula?  Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? /,rekuensi7 ur!ensi7 inkontinensia7nokturia0 1andiri /%oleh men!!unakan alat bantu $alan0 1emerlukan sedikit bantuan /# 6ran!0 atau dalam pen!awasan 1emerlukan bantuan yan! nyata /8 oran!0

Jawaan  1a ( Ti'ak  1a ( Ti'ak

Salah satu  jawaan ;a = 4

 1a ( Ti'ak

 1a ( Ti'ak

Jika salah satu  jawaan ;a = -3

 1a ( ti'ak  1a ( Ti'ak  1a ( Ti'ak

Salah satu  jawaan ;a = -

 1a ( Ti'ak

 1a ( Ti'ak 0 .

1a = . Jumlahkan  jumlah trans>er 'an moilitas Jika nilai Total 06/? maka skor=0 Jika nilai Total 36

)idak dapat duduk den!an seimban!7 perlu bantuan total

"oilitas

1andiri /boleh men!!unakan alat bantu $alan0 %er$alan den!an bantuan # oran! /+erbal&,isik0 1en!!unakan kursi roda *mmobilisasi

Keterangan : skor

Resiko

=(>

Rendah

 ( #

"edan!

# ( 3=

)in!!i

/

0 . /

4? maka skor = <

AS!S"!N R!S#K$ JATU% %AR#AN Sk or 

Bulan :

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Faktor resiko *erikan tan'a *@+ 8a'a keluhan ;ang 'imiliki 8asien+ @sia = tahun Lin!kun!an asin! /tidak ;amiliar0 -an!!uan penilaian dalam ambulasi & rans,er  1en!alami ke$adian $atuh dalam 8 min!!u terakhir  elirium & isorientasi -aya ber$alan tidak stabil & keterbatasan !erak *nkontinensia @rine  Adanya pin!san atau ipotensi ortostatik Riwayat !an!!uan pola tidur -an!!uan pen!lihatan & penden!aran %er$alan dibantu oran! lain Keterbatasan akti+itas )idak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur  1en!konsumsi obat(obatan dibawah ini :

Beri tan'a )ek *@+ mengenai oat ;ang 'ikonsumsi :                

'sikotropika iuretik Antihipertensi Anti('arkinson 6pioid ipnotik Kardio+asikuler  Anti(ansietas Laksati, 

Keutuhan Alat : *eri tan'a *@+ 8a'a alat ;ang 'iutuhkan+ Bwalker wheeled walker / R7"7)0 B)on!kat & Cuad ane /R7 "7)0 Ded!e & pommel ushion /bantalan0 /R7 "7 )0 udukan toilet yan! ditin!!alkan /R7 "7)0 Karpet & )ikar anti(liin /R7 "7 )0 Lap buddy /"7 )0  Alarm tempat tidur /"7 )0 -ait belt /"7 )0

Kategori Resiko Jatuh *R? S? T+ )6)AL "K6R

#nisial Petugas

NA"A :  KA"AR : Kate!ori resiko $atuh :

Skor

Resiko

=(4 >(9 5E

Rendah "edan! )in!!i

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN

Jl. A. Yani No.43 Kuala Kurun (74511 Kali!an"an T#n$a% T#l&. ('537 31'33 313)' 31545 *a+. ('537 313)' #,!ail - ru/0uala0urun2a%oo.o.i/

F$R"AT S$R#N, R!S#K$ PAS#!N JATU% Keterangan Usia

Status "ental Riwa;at Jatuh 'alam - *satu+ulan terakhir  !liminasi

Kriteria =  = tahun 

= tahun

$at eresiko *lihat 'a>tar 'iawah+ %os8italisasi

. -

%in!un! terus menerus

.

Kadan!(kadan! bin!un!

3

'enurunan tin!kat kooperati, 

.

#  8 kali

.

%erulan!

/

'akai kateter & ostomi

-

Kebutuhan eliminasi dibantu

/

*nontinensia ? @r!eny

2

,angguan 8englihatan

"oilisasi

Nilai

-

)idur berbarin! ditempat tidur & duduk di kursi

/

-aya ber$alan7 melan!kah lebar 

-

Kehilan!an keseimban!an berdiri & ber$alanB

-

'enurunan koordinasi otot

-

Kesukaran ber$alan7 sempoyon!an

-

1en!!unakan Alat bantu : Kruk7 Dalker 

-

1en!!unakan # obat

-

1en!!unakan 8 atau lebih

.

3 hari dirawat se$ak masuk & diru$uk

.

8 hari pembedahan atau melahirkan

.

 *F line

-

"enggunakan Alat  )herapy embiolitik

-

Da>tar $at : C  Anti Ke$an! G 'syotropia G %en
G Antihistamin G Naraoti

G iareti G "edati+e G ypodliemi A!ent

Keterangan : 'asien diobser+asi selama 84 $am $ika hasil sore  #= atau yan! diberi tanda /B0 pasien tersebut beresiko $atuh. Lakukan tindakan pene!ahan /patient sa,ety0.