Lampiran 1 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH JATUH ( Dewasa) DENGAN SKALA MORSE RS K!"s"s #e$a! Rawaman%"n
Na Nama Tan%%a' La!ir N NRM
& & &
Fa*r Resi Riwa+a* Ja*"!
Sa'a
,a Ti$a Dia%nsa Se"n$er ,a ( 0 Dia%nsa Me$is ) Ti$a A'a* #an*" #erpe%an%an pa$a pera2*34"rni*"re Tn%a n%a*3 *3 a'a a'a** pen penpa pan% n% 'ai 'ainn nn+ +a Ti$a Ti$a a$a3 a$a3 "rs "rsii r$a3 r$a32a 2an* n*"an "an per peraw awa*3 a*3 *ira *ira! ! 2arin% Terpasan% In4"s Ga+a #er6a'an
S*a*"s Men*a'
,a Ti$a Ter%an%%" Lema! Nrm Nrma' a' 3 *ira *ira! ! 2ari 2arin% n% 3 imm imm2 2i' i'isa isasi si
Serin% '"pa aan e*er2a*asan +an% $imi'ii Sa$a Sa$arr aan aan em emam amp" p"an an $ir $irii sen$ sen$ir irii
Ni'ai -. / 1. / 5/ 1. /
Sr
-/ / -/ 1/ / 1. /
#er$asaran !asi' pen%a6ian maa Tn3N+3Nn "n*" resi 6a*"! *er%'n% $a'am 1 Sr Sr / 7 -8 -8 maa maa res resi i ren$ ren$a! a! - Sr Sr -. -. 7 88 maa maa resi resi se$an se$an% % 5 0 88 88 ma maaa resi resi *in% *in%%i %i Jaar*a9 -/ ,an% Me'a"an Pen%a6ian9
( )
Lampiran FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Pe$ia*ri) DENGAN SKALA HUMPT, DUMPT, RS K!"s"s #e$a! Rawaman%"n Nama
&
Tan%%a' La!ir NRM
& &
Parame*er Usia
Jenis Ke'amin Dia%nsis
Kri*eria
Ni'ai
: 5 *a!"n 5 7 ; *a!"n ; 7 15 *a!"n < 15 *a!"n Lai 7 'ai Peremp"an Dia%nsis ne"r'%i Per"2a!an si%enasi ($ia%nsis respira*ri9 $e!i$rasi9 anemia9 anresia9sinp9p"sin% $s2) Gan%%"an pri'a"3psiia*ri Dia%nsis 'ainn+a
Gan%%"an K%ni*i4
Ti$a men+a$ari e*er2a*asan $irin+a L"pa aan e*er2a*asan $irin+a Orien*asi 2ai *er!a$ap $iri sen$iri
Fa*r Lin%"n%an
Riwa+a* 6a*"! 3 2a+i $i 'e*aan $i *empa* *i$"r $ewasa Pasien men%%"naan a'a* 2an*" 3 2a+i $i'e*aan $a'am *empa* *i$"r 2a+i3 pera2* r"ma! Pasien $i'e*aan $i*empa* *i$"r Area L"ar r"ma! sai*
Respn *er!a$ap & Pem2e$a!an3se$asi3anas*esi
Pen%%"naan Me$iamen*sa
Da'am -8 6am Da'am 8= 6am > 8= 6am a*a" *$a men6a'ani pem2e$a!an 3 se$asi3 anas*esi Pen%%"naan m"'*ipe' & se$a*i49 2a* !ipnsis9 2ar2*"ra*94eni*ia?in9an*i$epresan9 pen@a!ar9$i"re*i9narse Pen%%"naan sa'a! sa*" 2a* $ia*as Pen%%"naan me$iasi 'ainn+a3*i$a a$a m$i4iasi
Sr
8 5 1 1 8 5 1 5 1 8 5 1 5 1 5
1
#er$asaran !asi' pen%a6ian maa An "n*" resi 6a*"! *er%'n% $a'am9 Sr asesmen resi 6a*"! ( sr minim"m ;9 sr masim"m -5 ) 1 Sr ; 7 11 - Sr 0 1-
& Resi ren$a! & Resi *in%%i Jaar*a9 -/ ,an% Me'a"an Pen%a6ian9
( )
Lampiran 5 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Geria*ri) DENGAN SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIF, 7 S,DNE, SORING RS K!"s"s #e$a! Rawaman%"n
Nama Tan%%a' La!ir NRM
Parame*er Riwa+a* 6a*"!
S*a*"s Men*a'
Pen%'i!a*an
Ke2iasaan 2eremi!
& & &
Srinin% Apaa! pasien $a*an% e r"ma! sai* arena 6a*"! B Jia *i$a9 apaa! pasien men%a'ami 6a*"! $a'am 2"'an *era!ir B Apaa! pasien $e'iri"mB (*i$a $apa* mem2"a* ep"*"san9 p'a piir *i$a *er%anisir9 %an%%"an $a+a in%a*) Apaa! pasien $isrien*asi B(sa'a! men+e2"* wa*"9*empa*9 a*a" ran%) Apaa! pasien men%a'ami a%i*asiB(*a*an9 %e'isa!9 $an @emas) Apaa! pasien memaai a@ama*aB Apaa! pasien men%e'"! a$an+a pen%'i!a*an 2"ramB Apaa! pasien memp"n+ai %'a"ma9 a*ara9 a*a" $e%enerasi ma"'aB Apaa! *er$apa* per"2a!an peria" 2eremi!B (4re"ensi9 "r%ensi9
Jawa2an ,a 3 Ti$a ,a 3 Ti$a
Ke*eran%an Ni'ai Sa'a! sa*" 6awa2an ,a < C
,a 3 Ti$a
,a 3 Ti$a
Sa'a! sa*" 6awa2an ,a < 18
,a 3 Ti$a
,a 3 Ti$a ,a 3 Ti$a ,a 3 Ti$a
Sa'a! sa*" 6awa2an ,a < 1
,a 3 Ti$a
,a < -
Sr
Trans4er ($ari *empa* *i$"r e "rsi $an em2a'i e *empa* *i$"r )
M2i'i*as
inn*iinensia9 n*"ra') Man$iri (2'e! men%%"naan a'a* 2an*" 6a'an) Memer"an se$ii* 2an*"an (1 ran%)3$a'am penawasan Memer'"an 2an*"an +an% n+a*a ( - ran%) Ti$a $apa* $"$" $en%an sem2aran%9 per'" 2an*"an **a' Man$iri (2'e! men%%"naan a'a* 2an*" 6a'an) #er6a'an $en%an 2an*"an 1 ran% (er2a'34isi) Men%%"naan "rsi r$a Im2i'isasi
/
1 -
J"m'a! ni'ai *rans4er $an m2i'i*as9 6ia ni'ai **a' / 7 5 maa sr < / Jia ni'ai **a' 8 7 C maa sr < ;
5
/
1 5
J"m'a! ni'ai *rans4er $an m2i'i*as9 6ia ni'ai **a' / 7 5 maa sr < / Jia ni'ai **a' 8 7 C maa sr < ;
T*a' Sr
#er$asaran !asi' pen%a6ian maa Tn3Nn3N+ "n*" resi 6a*"! *er%'n% $a'am9 1 Sr / 7 . - Sr C 7 1C 5 Sr 1; 7 5/
& Resi Ren$a! & Resi Se$an% & Resi Tin%%i
Jaar*a9 -/ ,an% Me'a"an Pen%a6ian9
( )
