Formulir Penandaan Tepat Lokasi

 No. Rm :  Nama : Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan Tanggal lahir :

FORMULIR PENANDAAN TEPAT LOKASI TINDAKAN BEDAH MULUT MINOR 

The world’s largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

The world’s largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

 No. Rm :  Nama : Jenis kelamin : Laki – laki / perempuan Tanggal lahir :

LAPORAN BEDAH MULUT MINOR 

Klinik Bedah Mulut Tgl Operasi : iagnosis : Tindakan :

ikirim ikiri m P! "a

!sal #aringan #aringa n :

  Tidak JENIS PEMBEDAHAN BEDAH MULUT MINOR 

$. '.

Ring Ringan an Berat

%.

Mulai Pukul : Jenis anestesi lokal :

&eda &edang ng

&elesai Pukul :

Beren(ana

arurat

Lama Pem)edahan :

L!POR!N B*!+ M,L,T M-NOR :

Komplikasi : -nstruksi Pas(a Operasi : $. %. '.

okter 0igi

The world’s largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

CHECK LIST KESELAMAT KESEL AMATAN AN PASIEN BEDAH GIGI & MULUT

 SIGN IN 

( Sebelum lokal ae!"e!#$ Ko'#ma!# ) *e#'#ka!#+

-dentitas 1nama lengkap2 tanggal lahir dan (ek gelang  pasien3 Nama operasi Lokasi operasi -n4ormed (onsent Nama operator 

Mea%a# %aea o-ea!#+

"a   Tidak

A-aka oba" ae!"e!# %a me%#ka!# !u%a %#.ek+ "a

A-aka -a!#e mem#l#k#+ "a2 #enis:   Tidak  Ri9a8at asma "a2 terakhir sem)uh Tidak  A-aka a%a ke!ul#"a  0ala a'a! a"au a"au #!#ko a!-#a!# la#6a+   Tidak "a2 dan tersedia ters edia alat  )antu

Resiko ter#adi perdarahan  ;; ml 1
 No. Rm  Nama Jenis kelamin Tanggal lahir

TIME OUT 

(Sebelum "#%aka$ Ko'#ma!# kele,ka-a "#%aka+   Lengkap Tindak lengkap Mem)a(a se(ara 5er)al: 6 Tang anggal gal tin tindaka dakan n 6 Nama Nama dan dan tan tangg ggal al lahi lahirr  pasien 1(ek gelang pasien3 6 Prose rosed dur opera perasi si 6 Tempa empatt insis insisii dila dilaku kuka kan n 6 -n4o -n4orm rmed ed 7on 7onsent sent  Mem)a(a doa A-aka A"#bo"#k -o'#lak!#! !u%a %#be#ka !ebelum o-ea!#+   Tidak  "a2 #enis : i)erikan :

: : : Laki – laki / perempuan :  SIGN OUT  OUT 

(Se!u%a "#%aka $ Ko'#ma!# !e.aa /ebal+

 Nama tindakan 8ang dilakukan Kelengkapan instrumen2 kassa2  #arum Nama #aringan1)ila ada3 dan nama  pasien Kerusakan alat 1)ila ada3dan akan/ sudah dilaporkan

Pea,aa 0a#,a+ Tidak ada #aringan

Mem)eri -dentitaas Jaringan Pa"olo,#+ "a Tidak diperlukan

A"#!#-a!# ke0a%#a k#"#!+ F#e S.oe + 1 2 3 U"uk %,4 Umum )%,4 S-e!#al#!+ !dakah kemungkinan tindakan kritis : "a Tidak 

Tam-o G#,#"a (Ka!!a$ !da2 )elum dilepas !da2 sudah dilepas Tidak ada

Perkiraan lama operasi sudah diketahui: "a Tidak 

!da penga9asan khusus: Ruang pemulihan/Ruang Ra9at/+7,/-7,: Tidak ada !da2 8aitu : $. Perdarahan %. &ho(k   '. .... ...... .... .... .... .... .... ....

U"uk T#m Pea5a"+ 7ek sterilisasi alat 1indikator sterilisator3 7ek kesiapan/kondisi peralatan

The world’s largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Re.aa -ema!a,a #m-la"+ !da Tidak ada

=oto Post OP 8ang sudah dilakukan : "a Tidak diperlukan

Tanggal:

Tanggal:

Pera9at Pera9at gigi

&ign in:

drg.,mu drg.,mum/dr m/drg.sp g.sp

Pera9at Pera9at gigi

Jam Time Out:

drg.,mu drg.,mum/dr m/drg.sp g.sp

Tanggal:

Pera9at gigi

Jam &ign Out:

drg.,mum/drg.sp