Formulir Pelacakan Dan Penyelidikan Epidemiologi Kasus Gizi Buruk

Formulir Pelacakan dan Penyelidikan Epidemiologi Kasus Gizi Buruk  I. Ident Identit itas as Anak  nak  1. Nama : ………………………………………………. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( ) 3. Tempat Tempat Tan!!al Tan!!al la"ir#umur la"ir#umur : …………………. …………………. …………… ………………….# …….#……… ……… $ln#ta"un $ln#ta"un %. Alamat &esa# Kelura"an : ………………………………………………. Ke'amatan : ………………………………………………. Ka$upaten# Kta : ………………………………………………. . Anak Ke : ……………… *. +erat +adan : ………………k! ,. Pan Panan an! ! ata atau u Ti Tin!!i n!!i +ada +adan n : ……… …………… ………' …'m m . Lin!kar Len!an Atas : ………………'m /. ++#P+ atau ++#T+ : ………………0& 1. Tanda Tanda Klinis ii +uruk (tuliskan !ealan4a) !ealan4a) a. 5arasmus : ……………………………………………….  $. K6as"irkr : ………………………………………………. ………………………………………………. '. 5ara 5arasm smik ik-K -K6a 6as" s"i irk rkr r : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. 11. Pen4akit Pen4akit pen4erta pen4erta a. Ada Ada se$utka se$utkan n ……………… ……………………… ……………… ……………… …………… …………… ………… …  $. Tidak ada 12. + +u uku KIA#K50 : Pun4a ( ) Tidak Pun4a ( ) 13. 0tatus penim$an!an dan pela4anan kese"atan seta"un terak"ir  a. Apaka" anak rutin di$a6a ke ps4andu : 7a ( ) Tidak ( ) +ila 4a se$utkan $erapa kali dalam seta"un anak di$a6a ke ps4andu dan pela4anan apa 4an! diperle" di ps4andu: ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………  $. +ila anak sakit mendapat pela4anan kese"atan di: 1) Tena!a Tena!a kese"atan kese"atan (dkter (dkter $idan pera6at) pera6at) 2) +ukan +ukan tena!a tena!a kese kese"at "atan an (dukun (dukun dll) dll) 3) 8$at 8$atii send sendir irii '. Lkasi 9asilitas 9asilitas pela4anan pela4anan kese"ata kese"atan n (Puskesm (Puskesmas as uma" uma" 0akit) 0akit) 1) &ekat &ekat se$utkan se$utkan kilmeter kilmeter dan arak arak tempu" tempu" dari ruma"…… ruma"……………… …………………… ………….. 2) Jau" se$utkan se$utkankilm kilmeter eter dan arak arak tempu" tempu" dari ruma"… ruma"…………… …………………… ……………… …… d. Jenis transprtas transprtasii 4an! $iasa $iasa di!unakan di!unakan ke ke tempat tempat pela4anan pela4anan kese"atan kese"atan 1) 5$il 2) 5tr   3) 0epeda %) Lain-lain Lain-lain se$utkan ………………………… …………………………………… ………………... ……......... ............. .............. ............. ........... ..... 1%. 5endapat kapsul ;itamin A seta"un terak"ir  a. 2 kali  $. 1 kali '. +elum perna" na" 1. i6a4at i6a4at pem$erian pem$erian A0I A0I a. A0I A0I
1*. i6a4at i6a4at tum$u" tum$u" kem$an! kem$an! a. +erat la"ir : 1) ……………… ………….! .!ra ram m 2) Tidak dak diti ditim$ m$an an! !  $. =mur ke"amilan i$u saat mela"irkan : ………………..5in!!u '. Keadian Keadian $a4i 6aktu la"ir tampak kurus kurus le$i" le$i" ke'il dari nrmal: nrmal: 7a ( ) Tidak Tidak ( ) d. >a'at $a6aan 6aktu la"ir : Ada ( ) Tidak ( ) Jika ada se$utkan…………………………… se$utkan……………………………………………………… ……………………………………… ……………

e. =mur anak pada saat mulai: 1) &uduk : ……………$ulan 2) +erdiri : ……………$ulan 3) +eralan : ……………$ulan %) +i'ara : ……………$ulan ) Tum$u" !i!i : ……………$ulan 1,. 0tatus Imunisasi a. +> : 7a ( ) Tidak ( )  $. Pli : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) % kali ( ) Tidak ( ) '. &PT : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Tidak ( ) d. >ampak : 7a ( ) Tidak ( ) e. ?epatitis : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) % kali ( ) Tidak ( ) 9. Imunisasi 4an! lain $ila ada se$utkan: ………………………………………………. 1. 0tatus pera6atan a. a6at inap (se$utkan nama Puskesmas# 0)…………………………………………. 0eak kapan dira6at inap se$utkan…………………………………………………...  $. a6at alan 0eak kapan dira6at alan se$utkan…………………………………………………... '. Tidak dira6at Alasan kenapa tidak dira6at se$utkan………………………………………………. 1/. Kndisi saat ini a. 5em$aik    $. +ertam$a" $uruk  '. menin!!al 2. =pa4a 4an! tela" dilakukan se$utkan …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..

II. Identitas 8ran! Tua A. I$u 1. Nama 2. =mur 3. Pendidikan %. Pekeraan . Alamat &esa# Kelura"an Ke'amatan Ka$upaten# Kta +. +apak   1. Nama 2. =mur 3. Pendidikan %. Pekeraan . Alamat

: ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : …………………………………………….

III.

I.

&esa# Kelura"an : ……………………………………………. Ke'amatan : ……………………………………………. Ka$upaten# Kta : ……………………………………………. >. 0tatus Keluar!a 1. Keluar!a 5iskin (akin) 2. Nn akin Pen!amatan Pla Knsumsi Pan!an 1. @rekuensi makan a. 0eperti $iasa se$utkan $erapa kali se"ari ……………………..  $. +erkuran! se$utkan $erapa kali se"ari ……………………….. 2. Jenis makanan pkk dan lauk pauk  a. 0eperti $iasa dimakan  $. Tidak seperti $iasan4a se$utkan ……………………………… 3. Jumla" makanan pkk 4an! dimasak dan dimakan a. Jumla" seperti $iasa 4an! dimasak dan dimakan  $. Jumla" makanan 4an! dimasak dan dimakan $erkuran! dari $iasan4a %. Ketersediaan pan!an di tin!kat ruma" tan!!a a. >ukup (enis dan umla"n4a)  $. Kuran! (enis dan umla"n4a) . Ketersediaan pan!an di pasar sekitar lin!kun!an $alita !ii $uruk  a. >ukup (enis dan umla"n4a)  $. Kuran! (enis dan umla"n4a) &ata dan In9rmasi Pendukun! Lainn4a 1. >akupan pela4anan kese"atan di Puskesmas selama % $ulan terak"ir tuliskan a. >akupan imunisasi len!kap : ………………..B  $. >akupan A0I akupan pem$erian ;itamin A $alita *-/ $ulan : ………………..B d. >akupan � : ………………..B e. >akupan N#& : ………………..B 9. Jumla" +5 : ………………..ran! !. Jumla" kasus !ii $uruk : ………………..ran! 2. Keadian kematian $a4i dan $alita ………………………………………………………. 3. Keadaan ssial eknmi mas4arakat di lin!kun!an kasus !ii $uruk se$utkan ……………………………………………………………………………………………..

Laporan Pelacakan dan Penyelidikan Epidemiologi Kasus Gizi buruk  I.

In9rmasi A6al 1. in!kasan In9rmasi: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….... 2. 0um$er In9rmasi a. 5edia 'etak (surat ka$ar)  $. 5edia elektrnik (T internet dll) '. &inas Kese"atan d. Lain-lain 3. Lkasi Keadian Pr;insi : ……………………… Ka$# Kta : ……………………… Ke'amatan : ……………………… &esa# Kel : ……………………… %. Jumla" Kasus ii +uruk ……………… ran! II. ?asil Analisis Pela'akan dan Pen4elidikan
Tan!!al …………………………………… Pimpinan Tim Pela'akan dan Pen4elidikan
(……………………………….)