DAT DATA PELACAKAN PELAC AKAN KASUS GIZI BURUK PUSKESMAS AIR MANJUTO DINAS DINA S KESEHAT K ESEHATAN AN KABUPATEN KABUPATEN MUKOMUKO 1. IDENTIT IDENTITAS AS UMUM UMUM a. Nama balita balita :........... :.................. ............... ............... ........... .... b. Jeni Jenis s kelam elamin in :……… :…………… ………… ………… ………… ………. …. c. Anak Ke : …………………………….. d. Dari Dari : …………… …………… Bersaud Bersaudara ara e. Tangg anggal al lah lahiir :…… ………… ………… ……… ……… ………… ……… … f. Umur :……………………………… g. Berat Bada adan : ……………………………… h. Tinggi nggi bad badan :…… ………… ………… ……… ……… ………… ……… … i. Nama ibu :……………………………… - Umur : …………………………….. - Pendi ndidik dikan :…… ………… ………… ……… ……… ………… …….. .. - Pekeraan :……………………………... :……………………………. . Nama A!ah A!ah :…………………………….. :………………………… ….. - Umur :…………………………….. - Pendi ndidik dikan :…… ………… ………… ……… ……… ………… …….. .. - Pekeraan :……………………………... :……………………………. k. Al Alamat : …………………………………………………………………………………….. l. "akin#n$n gakin :……………………………. 2. RIWA RIWAYAT ANAK ANAK a. BB lahir : ……………………………………………… b. A%& 'ksklusif :…………………………………………….. c. (ulai umur bera)a bera)a diberikan diberikan (P-A%& (P-A%& : …………………………………………….. d. %tatus &munisasi : …………………………………………….. e. Pen$l$ng Persalinan :……………………………………………. f. A)akah anak rutin diba*a ke )$s!andu : ……………………………………………. g. Bagaimana )$la makan anak : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………… 3. RIWA RIWAYAT PENYAKIT PENYAKIT ANAK a. Pen!akit )en!erta sekarang : h. %ebutkan %ebutkan )en!akit )en!akit !ang )ernah )ernah diderita diderita mulai dari dari lahir sam)ai sam)ai sekarang : +. …………………… ……………………………… …………………… …………………… …………………… ……………… …… ,. …………………… ……………………………… …………………… …………………… …………………… ……………… …… . …………………… ……………………………… …………………… …………………… …………………… ……………… …… . …………………… ……………………………… …………………… …………………… …………………… ……………… …… 4. POLA POLA KON KONSUM SUMSI SI a. P$la makan makan kelua keluarg rga a seh sehari ari-har -harii : - Bahan makan akana an )$k$k : # hari - /auk he*ani :…………………………….. - /auk nabati :…………………………… - %a!ur :………………………….. - Buah :…………………………..
b. A)akah ada indikasi )erubahan )$la makan dari biasan!a
:
- 0rekuensi makan :………………………………………………. :………………………………………………. - B( )$k$k - Jml !ang dimasak :……………………………………………… - Kualitas lauk :……………………………………………… - Perkembangan D#% :…………………………………………….. - Perkembangan N#D :……………………………………………. - Perkembangan B"( :…………………………………………… :…………………………………………… - Kesim)ulan c. Penanganan
