4. Status Imunisasi Difteri a. Belum Pernah b. Sudah, berapa kali: c.
………………..
tahun:
(yang terakhir)
…………………….
Tidak tahu
5. Jenis Spesimen yang diambil a. Tenggorokan
b. Hidung
c. keduanya
6. Tanggal pengambilan specimen : 2/12/2015
Np. Kode Spesimen:
IV. Riwayat Pengobatan 1. Penderita berobat ke : A. Rumah Sakit; Dirawat Y/T
Tracheostomi Y/T
B. Puskesmas ; Dirawat Y/T C. Dokter Praktek Swasta D. Perawat/Mantri/Bidan E. Tidak berobat 2. Antibiotik : eritromisin 3. Obat Lain : 4. ADS : 5. Kondisi kasus saat ini: a. Masih Sakit
b. Sembuh
c. Meninggal
You're Reading a Preview
V. Riwayat Kontak
Unlocksakit full access withpenderita a free trial. pernah bepergian 1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum apakah
[1] Pernah 2.
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
Download With Free Trial
Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sakit/meninggal dengan gejala yang sama: [1] Pernah
3.
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yan
