FORMULIR PELACAKAN KASUS GIZI BURUK DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
Puskesmas : …………………………………… I.
II.
IDENTITAS UMUM a. Nama Balita b. Anak Ke c. Berat Badan Aktual d. LILA e. Nama Ibu f. Pendidikan Ibu g. Nama Ayah h. Pendidikan Ayah i. Alamat Rumah j. Gakin/Non Gakin
: : : : : : : : : :
Dari : kg cm
RIWAYAT ANAK a. Berat Badan Lahir b. ASI Eksklusif (Ya / Tidak) c. Mulai umur berapa diberi MP-ASI d. Status Imunisasi e. Tempat Persalinan f. Penolong Persalinan g. Apakah anak rutin dibawa ke Posyandu h. Bagaimana Pola Makan Anak
: : : : : : : :
Jenis Kelamin Tanggal Lahir Panjang/Tinggi Badan
: : :
Umur Ibu Pekerjaan Ibu Umur Ayah Pekerjaan Ayah
: : : :
gram
III.
RIWAYAT PENYAKIT ANAK a. Penyakit penyerta sekarang : b. Sebutkan penyakit yang pernah diderita mulai dari lahir sampai sekarang : 1. 2. 3.
IV.
POLA KONSUMSI a. Sebutkan pola makan keluarga sehari-hari : - Bahan Makanan Pokok : /Hari - Lauk Hewani : /Hari - Lauk Nabati : /Hari b. Apakah ada indikasi perubahan pola makan dari biasanya : SEMULA 1. Frekuensi Makan : 2. Bahan Makanan Pokok : 3. Jumlah yang dimasak : 4. Kualitas Lauk : 5. Perkembangan D/S : 6. Perkembangan N/D : 7. Perkembangan BGM :
V.
cm
- Sayur - Buah
: :
/Hari /Hari
SEKARANG : : : : : : :
KONDISI ANTROPOMETRI KLINIS (beri tanda √ pada kolom yang tersedia) No.
HASIL KONFIRMASI
KRITERIA
YA
TIDAK
1.
VI.
INDIKASI FISIK-KLINIS : - BB/TB atau BB/PB <-3SD - BB/TB atau BB/PB < -2SD s/d -3SD - Terlihat sangat kurus - Adanya edema di seluruh tubuh - Adanya edema di punggung kaki/tangan - LILA <11,5 cm untuk anak 6-59 bulan 2. INDIKASI MEDIS : - Anoreksia - Pneumonia berat - Anemia berat - Dehidrasi berat - Demam sangat tinggI - Penurunan kesadaran - Penyakit Lainnya : ............................. 3. NILAI Z-SCORE - BB/TB atau BB/PB : ………….. - BB/U : ………….. - TB/U atau PB/U : ………….. - LiLA/U : ………….. KESIMPULAN (beri tanda √ pada kolom yang tersedia) GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI GIZI KURANG
VII.
PENANGANAN YANG TELAH DIBERIKAN .............................................................................................................................................................................. Balikpapan, ………………………………… Mengetahui, Kepala Puskesmas
