FORMATO PERFIL FARMACOTERAPÉUTICO

PERFIL FARMACOTERAPÉUTICO Nombre del paciente

Alergias medicamentosas

N° istoria cl!nica

Edad

"er#icio

Cama N°

$iagn%stico principal Nombre del medicamento )*en+rico,

Forma .!a de -armac+&tica Concentraci%n $osis administraci%n Frec&encia

N(mero de &nidades

Feca

Elaborado por/

Nombre

0&!mico -armac+&tic

Firma

Nombre

ELA1OR2/

RE.I"2/

COORDINADOR DE CALIDAD

COORDINADOR DE CALIDAD

COPIA CONTROLA$A

APRO12/ COORDINADOR DE CA

C2$I*O/ R0X-XXX-V01

.igente desde/ 201X.XX.0X

N(mero de dosis entregadas

o

Firma

FEC3A/  

IDAD

201X.XX.XX