FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA ……… DENGAN……………………….…… DENGAN……………………….…………….. ………..
DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA WANA SRAYA DENPASAR TANGGAL ……………………………
Nama Mahasiswa : I Nyoman Budi Wiratama, S.Kep NIM : 15.901.1135 A. Identitas Pasien Nama : ………………………............................................................................ ………………………............................................................................ Umur : …………………………… ……………………………………………………… ………………………………………….... ……………….... Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………… Alamat : …………………………… ……………………………………………………… …………………………………………... ………………... No RM : …………………………… ……………………………………………………… …………………………………………... ………………... Tgl MRS : ………………………………………………………………………… Dx Medis : …………………………… ……………………………………………………… …………………………………………... ………………... B. Riwayat Penyakit sekarang …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. C. Pengkajian Psikososial dan Spiritual Lansia 1. Psikososial …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. 2. Identifikasi masalah emosional Pertanyaan tahap I Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? ………………………. Apakah klien merasa gelisah ? ………………………. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?………………………. ? ………………………. Apakah klien was-was atau khawatir ? ………………………. Pertanyaan tahap II Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam sebulan ?.......................... Ada/banyak pikiran ? ………………………. Ada masalah /gangguan dengan keluarga lain ? ………………………. Menggunakan Obat tidur atas anjuran dokter ? ……………………….
Cenderung mengurung diri sendiri ? ………………………. 3. Spiritual …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. D. ADL (Activity Daily Living) Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari/ Activity Daily Living 1. INDEKS KATZ Termasuk/katagori manakah klien? A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,berpindah dan mandi B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi di atas D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu dari fungsi di atas E. Mandiri kecuali, mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain F. Mandiri kecuali, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas H. Lain-lain (ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai A, B, C, D, E, F & G) Keterangan: Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun dia dianggap mampu
Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien?............................. No 1
Item yang dinilai Makan
2
Mandi
3
Perawatan diri
4
Berpakaian
5
Buang air kecil
6
Buang air besar
7
Penggunaan toilet
8
Transfer
9
Mobilitas
10
Naik turun tangga
Keterangan : 20 12-19 9-11 5-8 0-4
Skor
0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dll 2 = Mandiri 0 = Tergantung dengan orang lain 1 = Mandiri 0 = Tergantung dengan orang lain 1 = Mandiri 0 = Tergantung dengan orang lain 1 = Sebagian dibantu 2 = Mandiri 0 = Inkontinensia/pakai kateter dan tidak terkontrol 1 = Kadang inkontinensia (max 1x24 jam) 2 = Kontinensia teratur 0 = Inkontinensia tak teratur dan perlu enema 1 = Kadang inkontinensia sekali seminggu 2 = Kontinensia teratur 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan, melakukan beberapa hal sendiri 2 = Mandiri 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = Bantuan kecil (1 orang) 3 = Mandiri 0 = Immobilitas 1 = Menggunakan kursi roda 2 = Berjalan dengan bantuan kecil (1 orang) 3 = Mandiri (meskipun menggunakan tongkat) 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan alat bantu) 2 = Mandiri
: Mandiri : Ketergantungan sebagian : Ketergantungan total : Ketergantungan berat : ketergantungan total
Nilai
E. Pengkajian Status Mental Gerontik Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner (SPMSQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan No
PERTANYAAN
1
Tanggal berapa hari ini?
2 3 4
Hari apa sekarang ini? Apa nama tempat ini? Alamat anda ?
BENAR
5 6
Berapa umur anda? Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) 7 Siapa presiden Indonesia sekarang? 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 9 Siapa nama ibu anda? 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun Jumlah Kesalahan Total Penilaian SPMSQ: Salah 0-3 Salah 4-5 Salah 6-8 Salah 9-10
: fungsi intelektual utuh : kerusakan intelektual ringan : kerusakan intelektual sedang : kerusakan intelektual berat
SALAH
1. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam) N O 1
Aspek Kognitif Orientasi
Nilai Max 5
2
Orientasi
5
3
Registrasi
3
4
Perhatian dan kalkulasi
5
5
Mengingat
3
Bahasa
9
6
Nama Klien
Kriteria
Menyebutkan dengan benar ? o Tahun o Musim o Tanggal o Hari o Bulan Dimana kita sekarang ? o Negara............................. o Provinsi............................ o Kota................................. o Rumah sakit.................... o Panti wreda, Wisma........ Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masingmasing objek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) o Obyek.............................. o Obyek.............................. o Obyek.............................. Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali: o 93 o 86 o 79 o 72 o 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing obyek Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil)
Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut: “tak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 2 point. Bila pernyataan benar 2-3 buah, misalnya : tidak ada, tetapi maka nilai 1 point. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri yang terdiri dari 3 langkah: “Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai” o Ambil kertas o Lipat dua o Taruh dilantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) o Tutup mata Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar o Tulis satu kalimat o Menyalin gambar Total Nilai Interpretasi hasil: >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
F. Pengkajian Risiko Jatuh Tanggal No
Item Penilaian
Jam Skor
1
Usia
a. Kurang dari 60 b. Lebih dari 60 c. Lebih dari 80 2
Defisit sensoris
a. Kacamata bukan bifocal b. Kacamata bifocal c. Gangguan pendengaran d. Kacamata multifocal e. Katarak/glaucoma f. Hampir tidak melihat/buta 3
Aktifitas
a. Mandiri b. ADL dibantu sebagian c. ADL dibantu penuh 4
Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah jatuh b. Jatuh < 1 tahun c. Jatuh < 1 bulan d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 5
Kognisi
a. Orientasi baik b. Kesulitan mengerti perintah c. Gangguan memori d. Kebingungan e. Disorientasi
IA
1
2
3
4
6
Pengobatan
dan
Penggunaan
Alat
Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan b. Antihipertensi/Hipoglikemia/ Antidepresan c. Sedatif/Psikotropika/Narkotika d. Infuse/Epidural/Spinal/ Dower Catheter/Traksi 7
Mobilitas
a. Mandiri b. Menggunakan alat bantu berpindah c. Koordinasi/keseimbangan buruk d. Dibantu sebagian e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist f. Lingkungan dengan banyak furniture 8
Pola BAB/BAK
a. Teratur b. Inkontinensia urine/feses c. Nokturia d. Urgensi/frekuensi 9
Kormoditas
a. Diabetes/Penyakit jantung/Stroke/ISK b. Gangguan saraf pusat/Parkinson c. Pacsca bedah 0-24 jam Total skor
Keterangan Risiko rendah
: 0-7
Risiko tinggi
: 8-13
Risiko sangat tinggi
: ≥ 14
G. Data Fokus Keadaan Umum Kesadaran GCS TTV TD Nadi RR Suhu Antopometri TB BB TL IMT
: …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : ………………………………………………………………….
DS (data Subjektif pasien) ………………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. DO (data Objektif pasien) ………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
A (diagnose keperawatan yang muncul) …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
B (rencana keperawatan pada hari itu yang diperlukan untuk mengatasi diagnose pada point A) Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional keperawatan Hasil
C (implementasi yang dilakukan pada saat itu) Hari, Tgl No Implementasi Jam Dx
Evaluasi
TTD
D (evaluasi hari itu untuk masalah pada point A) Hari/Tgl No Jam Dx
Evaluasi
TTD
