LAPORAN KASUS KDP
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT PADA PASIEN DENGAN CA COLON DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA HUSADA JEMBER
LEMBAR PENGESAHAN
Kumpulan laporan kasus yang disusun oleh : Nama
: Dita oktaviana mentari, S.Kep
NIM
: 112311101039 112311101039
Telah diperiksa dan disahkan pada : Hari
:
Tanggal :
Jember, .....................................20 .....................................2018 18
FAKULTAS KEPERAWATAN
Mengetahui
LEMBAR PENGESAHAN
Kumpulan laporan kasus yang disusun oleh : Nama
: Dita oktaviana mentari, S.Kep
NIM
: 112311101039 112311101039
Telah diperiksa dan disahkan pada : Hari
:
Tanggal :
Jember, .....................................20 .....................................2018 18
FAKULTAS KEPERAWATAN
Mengetahui
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus berikut disusun oleh : Nama
: Dita oktaviana mentari
NIM
: 112311101039 112311101039
Judul
: Asuhan Keperawatan Gangguan Gangguan Kerusakan Integritas Kulit Kulit pada Pasien dengan CA Colon di Ruang Ruang Melati Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember
Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :
Hari
:
Tanggal :
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ........................................... ................................................................ ........................................... ...................... i LEMBAR PENGESAHAN .......................................... ................................................................ ................................. ........... ii DAFTAR ISI......................................... ............................................................... ............................................ .................................... .............. iv LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULUAN ......................................... ............................................................... ............................. ....... 1
A. Definisi Gangguan Gangguan Kebutuhan Dasar ........................................... .................................................. ....... 1 B. Epidemiologi ......................................... .............................................................. ........................................... .......................... .... 3 C. Etiologi ........................................... ................................................................. ........................................... ................................ ........... 3 D. Tanda dan Gejala ....................... ............................................. ............................................ .................................... .............. 4 E. Patofisiologi dan Clinical Pathways Pathways ......................................... .................................................... ........... 5 F. Penatalaksanaan Medis ........................................... ................................................................. ............................. ....... 8 G. Penatalaksanaan Keperawatan ........................................... ............................................................. .................. 8
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN A. Definisi
Kulit Kulit merup merupaka akan n bagia bagian tubu tubuh h yang yang paling utama utama yang perlu perlu diperh diperhat atik ikan an dala dalam m tata tata keca kecant ntik ikan an kuli kulit.t. Pema Pemaha hama man n tentang anatomi dan fisiologi kulit akan membantu mempermudah perawatan kulit untuk mendapatkan kulit wajah yang segar, lembab, halus, lentur dan bersih. Kulit adalah suatu lapisan pembungkus yang terdapat pada bagian luar menutupi dan melindungi, permukaan tubuh. Kulit sangat kompleks elastis yang terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan epidermis terletak di bagian atas yang mengandung banyak sel-sel epitel. Lapisan kedua
c. Stadium III (Full Thichkness) yaitu menghilangnya kulit keseluruhan seperti kerusakan pada jaringan subkutan yang dapat menyebar sampai ke bawah. Area lukanya pada lapisan epidermis, dermis dan lukanya dalam tetapi tidak sampai mengenai otot. d. Stadium IV: Full Tichkness yaitu luka sudah mencapai lapisan otot tendon dan tulang dan terdapat destruksi atau kerusakan yang menjalar.
B. Epidemiologi
Menurut Internasional of Diabetic Ferderation (IDF, 2015) Jumlah diabetes didunia yang tercatat pada 2014 menjadi 387 juta kasus. Indonesia merupakan negara menempati urutan ke 7 dengan penderita DM sejumlah 8,5 juta penderita setelah Cina, India dan Amerika Serikat, Brazil, Rusia, Mexico. Angka kejadian DM menurut data Riskesdas (2013) terjadi peningkatan dari 1,1 % di tahun 2007 meningkat menjadi 2,1 % di tahun 2013 dari ke seluruhan penduduk sebanyak 250 juta jiwa. Peningkatan prevalensi data penderita DM di atas salah satunya yaitu Provinsi Jawa Tengah yang mencapai 152.075 kasus. Jumlah penderita DM tertinggi sebanyak 5.919 jiwa di Kota Semarang (Profil Kesehatan Jawa Tengah, 2011). Data Depkes RI (2012) juga menunjukkan ratarata kasus penderita DM di Jawa Tengah sebanyak 4.216 kasus.
1. Patofisiologi
Patofisiologi dari diabetes melitus,yaitu: a) Diabetes tipe I Menurut Ozougwu et al. (2013) Diabetes melitus tipe I disebabkan oleh defisiensi insulin. Defisiensi insulin juga dapat menyebabkan gangguan metabolisme pada lipid, protein, dan glukosa. Gangguan metabolisme lipid dikarenakan peningkatan asam lemak bebas dan benda keton tetapi penggunaan glukosa berkurang, sehingga dapat menyebabkan hiperglikemia. Gangguan metabolisme protein dikarenakan oleh meningkatnya kecepatan proteolisis yang dapat menyebabkan asam amino dalam plasma tinggi, sehingga juga dapat terjadi peningkatan proses katabolisme protein. Gangguan metabolisme glukosa terjadi karena peningkatan proses glukoneogenesis sehingga glukosa hepatik meni ngkat. b) Diabetes tipe II Diabetes melitus tipe II tidak disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, tetapi dikarena sel - sel yang tidak mampu merespon insulin secara normal. Keadaan ini dapat disebut
sebagai “resistensi insulin”. Resistensi insulin ini dapat diakibat dari seseorang yang mengalami kelebihan berat badan (obesitas) dan berkurangnya aktivitas fisik serta mengalami proses penuaan. Pada penderita diabetes melitus tipe II yaitu dapat
e. Clinical Pathway
g.
Pengkajian
Anamnase (manaf, 2006): a) Keluhan Utama Pasien merasa gelisah, lemah, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, nafas pasien mungkin berbau, poliuri, polidipsi, penglihatan yang kabur, kelemahan dan sakit kepala b) Riwayat kesehatan sekarang Terkait dengan kapan terjadinya penyakit tersebut (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK), apa penyebab terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK) dan upaya yang telah dilakukan pasien untuk mengatasi masalah atau penyakit tersebut. c) Riwayat kesehatan dahulu Ada tidaknya riwayat penyakit diabetes melitus atau penyakit
– penyakit
lain yang
a) Pemeriksaan seluruh tubuh pasien (Head to toe) b) Aktivitas dan istirahat pasien Pasien mengalami kelemahan, susah berjalan atau bergerak, kram pada ototnya, gangguan istirahat dan tidur, takikardi atau takipnea pada saat melakukan aktivitas dan koma. c) Sirkulasi pasien Pasien mempunyai riwayat hipertensi, penyakit jantung, nyeri, kesemutan di ekstremitas bawah, luka yang tidak sembuh, kulit kering, merah, serta bola mata cekung. d) Eliminasi Pasien mengalami poliuri, nokturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat. e) Nutrisi Pasien mengalami Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual atau muntah. f) Neurosensori Pasien mengalami sakit kepala, seperti mau muntah, kesemutan, lemah di bagian otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung. g) Respirasi Pasien mengalami takipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
i. No.
Perencanaan/Nursing Care Plan iagnosa Keperawatan
NOC
eri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera: biologis, kimia, fisik dan psikologi
1. Tingkat kenyamanan 2. Kontrol nyeri 3. Tingkat nyeri
rusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan adanya luka pada ekstremitas
1. Respon alergi: lokal 2. Penyembuhan luka: primer 3. Penyembuhan luka: sekunder
NIC najemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas. 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya 4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi 5. Kolaborasi dengan memberikan analgetik und care 1. Catat karakteristik luka, tentukan ukuran dan kedalaman luka 2. Catat karakteristik cairan secret yang keluar 3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri dan bilas dengan cairan NaCl 0,9% 4. Lakukan nekrotomi 5. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan 6. Lakukan pembalutan 7. Pertahankan teknik dressing steril ketika melakukan perawatan luka 8. Amati setiap perubahan pada
Rasional
1. Perubahan karakteristik nyeri dapat menunjukkan penyebaran penyakit/terjadi komplikasi 2. Untuk mengetahui respon yang dirasakan klien 3. untuk membina hubungan saling percaya dengan klien 4. teknik relaksasi dan distraksi dapat digunakan untuk mengatasi nyeri 5. pemberian analgetik mampu untuk mengurangi nyeri 1. Untuk mengetahui karakteristik luka klien 2. Untuk mengtahui adanya pus pada luka 3. Untuk mengurangi atau mencegah infeksi 4. Nekrotomi dilakukan untuk membuang sel mati pada jaringan tubuh 5. Untuk menutupi luka agar terhindar dari kontaminasi 6. Untuk mengurangi resiko kerusakan jaringan yang ada
balutan, bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka 9. Berikan posisi yang nyaman agar terhindar dari tekanan
tidakseimbangan nutrisi 1. Status nutrisi: intake makanan najemen nutrisi kurang dari kebutuhan dan cairan 1. Kaji pola makan klien tubuh berhubungan 2. Kontrol berat badan 2. Kaji adanya alergi makanan dengan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk ketidakmampuan tubuh menyediakan nutrisi sesuai dengan mengabsorbsi zat-zat kebutuhan gizi 4. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya 5. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat 6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien onitor nutrisi: 1. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan 2. Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan 3. Monitor lingkungan selama makan 4. Monitor adanya mual muntah 5. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak, dsb
7. Teknik dressing steril dilakukan untuk menurunkan jumlah bakteri dan membersihkan dari balutan lama 8. Untuk mengetahui perubahan yang ada pada luka 9. Untuk mengurangi rasa sakit dan nyeri pada luka 1. Untuk mengetahui alergi yang dimiliki klien 2. Membantu dalam proses penyembuhan 3. untuk meningkatkan nafsu makan klien 4. untuk mencegah konstipasi 5. informasi yang diberikan dapat memotivasi klien untuk meningkatkan intake nutrisi 6. mengetahui pertumbuhan klien sebagai indikasi untuk mengetahui kebutuhan nutrisinya 7. lingkungan yang nyaman dapat menurunkan stres dan lebih kondusif untuk makan 8. mual dan muntah mempengaruhi pemenuhan nutrisi 9. mengetahui penyebab pemasukan yang kurang sehingga dapat menentukan
6. Monitor intake nutrisi dan kalori siko infeksi (00004) berhubungan dengan integritas kulit
1. 2. 3. 4. 5.
Keparahan infeksi Penyembuhan luka: primer Penyembuhan luka: sekunder Integritas jaringan: kulit Kontrol risiko: prses infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi; 2. Lakukan rawat luka dan dressing infus setiap hari; 3. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda-tanda meluasnya infeksi; 4. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan; 5. Berikan antibiotik sesuai program 6. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan 7. Ajarkan keluarga atau klien tentang tanda dan gejala infeksi
1. 2.
3.
4. 5.
6.
intervensi yang sesuai dan efektif Untuk mencegah dan mengurangi gejala infeksi Untuk mengurangi resiko kerusakan jaringan yang ada Untuk membantu memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan yang dibutuhkan klien Untuk menghambat pertumbuhan Untuk mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot pengetahuan dan pemahaman keluarga dan klien penting agar dapat mencegah atau mengurangi infeksi
Daftar Pustaka
Bulechek, et all . 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Oxford: Elsevier. Herdman, T.H. & Kamitsuru S. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017 . Jakarta: EGC. International Diabetes Federation (IDF). 2015. IDF Diabetes AtlasSixth Edition. Jurnal online [diunduh 6 Februari 2018]. Tersedia dari: http:/ /www.idf.org/diabetesatlas/update2014. Manaf, Asman. 2006. Insulin: Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme. Dalam:
Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1868. Moorhead, et all . 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Oxford: Elsevier. Murtutik, L. dan Marjiyanto. (2013). Hubungan Kadar Albumin Dengan Penyembuhan Luka Pada Pasien Post Operasi Laparatomy Di Ruang Mawar Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta. Jurnal Ilmu Keperawatan Indonesia, Volume 6.
Ozougwu, J. C., Obimba, K. C, Belonwu, C. D., Unakalamba, C. D. 2013 Pathogenesis and pathophysiology of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Journal of Physiology and
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN Nama Mahasiswa NIM
: Dita oktaviana mentari : 112311101039
Tempat Pengkajian
: di ruang melati rumah sakit DKT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN I.
Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama
:Tn. T : 84 : laki - laki : Budha
No. RM Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal MRS
:: Wiraswasta : Cerai mati : 13-3-2018 Jam :10.40
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami: Tn. T mengatakan bahwa tidak pernah mengalami penyakit yang menyebabkan beliau masuk ke rumah sakit seperti ini. b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tn. T mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat, tetapi beliau mempunyai alergi terhadap plaster atau hepafix. c. Imunisasi: Menurut Tn. T dan keluarga mengatakan bahwa Tn. T melakukan imunisasi secara lengkap yaitu imunisasi vaksin hepatitis B, imunisasi BCG, imunisasi polio, imunisasi DPT, dan imunisasi campak. d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Tn. T mengatakan bahwa apabila sebelum sakit badannya terasa bugar, dan suka berolahraga dan beliau memakan makanan semua jenis makananan tanpa memilih milih makanan. e. Obat-obat yang digunakan: Tn. T mengatakan apabila sakit minum obat dalam persediaan dan didapat dari membeli di apotek, tetapi jika beliau sakitnya berlanjut maka beliau langsung periksa ke dokter. 5. Riwayat penyakit keluarga: Tn. T mengatakan bahwa dia tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
–
Genogram: Keterangan
III.
Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Tn. T mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan Tn. T dirawat dirumah sakit. Tn. T juga selalu menjaga kesehatan sebelumnya hanya apabila Tn. T sedang tidak enak badan maka tindakan yang dilakukan adalah membeli obat di apotek. Interpretasi : Tn. T sangat bagus karena Tn. T mau memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan ketika Tn. T sakit. 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Antropometry Pada saat pengkajian didapatkan data berat badan yang diukur dari terakhir pasien menimbang 60 kg dan tinggi badan 168 cm
Interpretasi : Berdasarkan TB dan BB Tn. T memiliki IMT 22 yang termasuk dalam katagori normal Biomedical sign : Pada pemeriksaan lab didapatkan bahwa terdapat beberapa hasil yang abnormal seperti nilai SGOT 50 U/L sedangkan SGPT 28,7 U/L, HB 10,7 . Interpretasi : Serum glutanik oxalcasetik transaminase merupakan emzim hati yang terdapat di dalam sel hati yang terdapat didalam sel parenkim hati dengan nilai normal 3 - 45 U/L. Serum glutanik pynivate transaminase merupakan sel yang terdapat di dalam sel hati dengan nilai normal 0 35 U/L
Interpretasi : Tn. T memiliki nafsu makan yang berbeda sebelum dan setelah masuk rumah sakit 3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit Frekuensi 1200 – 1800 ml / hari 300 – 700 ml / hari Jumlah Kuning Kuning pekat Warna Normal Amoniak Bau Karakter BJ Tidak ada alat bantu Kateter Alat bantu Mandiri Dibantu untuk membuang Kemandirian (mandiri/dibantu) Lainnya Interpretasi: Pada awal pengkajian pola eliminasi Tn.T abnormal dari kehidupan sehari hari yang masuk karena intake yang masuk ke dalam tubuh kurang dari kebutuhan tubuh. –
BAB Frekuensi Jumlah
Sebelum sakit
Saat di rumah sakit
Normal
1 x semenjak MRS
Normal
Sedikit
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Tn. T hanya bisa berbaring di tempat tidur, untuk miring kanan atau mirin kiri dengan perawat atau keluarga, tetapi juga dibantu dengan bantal untuk penyangga.
Aktivitas harian ( Activity Daily Living ) Kemampuan perawatan diri 0 4 2 3 1 √ Makan / minum √ Toileting √ Berpakaian √ Mobilitas di tempat tidur √ Berpindah √ Ambulasi / ROM Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri Status Oksigenasi : SaO2 = 90 % Fungsi kardiovaskuler : TD : 120 / 90 mmHg, pasien terliat tidak terpasang EKG Terapi oksigen : Tn T tidak menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul dan terapi posisi tidur semiflower. Interpretasi :
Fungsi dan keadaan indera : Penglihatan : Tidak dapat melihat dalam jarak jauh Pendengaran : Berfungsi dengan baik Pengecapan : Berfungsi dengan baik Sensori : Berfungsi dengan baik Penciuman : Berfungsi dengan baik Interpretasi : Tidak terdapat gangguan pada sensori, penciuman, pengecapan dan pendengaran, tetapi pada penglihatannya 7. Pola persepsi
diri Gambaran diri : Tn. T menerima keadaan yang dialami aat ini dengan tetap semangat menjalani pengobatan yang ada Ideal diri : Tn. T adalah bapak sekaligus seorang kakek yang dalam usia senjanya satu rumah dengan anak dan juga cucu nya Harga diri : Tn. T tidak memiliki gangguan pada harga dirinya dibuktikan Tn. T mengatakan bahwa beliau pasrahkan kepada NYA Peran Diri : Tn. T berperan sebagai seorang bapak yang memiliki anak dan juga memiliki seorang
Interpretasi : Tidak terkaji tentang seksualitasnya atau reproduksi dan tidak mengalami gangguan pada seksualitasnya dibuktikan dengan Tn. T mempunyai dua orang anak. 9. Pola peran & hubungan Peran Tn. T adalah seorang bapak sekaligus seorang kakek yang satu rumah dengan anak dan cucunya. Hubungan Tn. T dengan anak dan cucunya yaitu sangat harmonis Interpretasi : Tn. T berperan sebagai seorang kakek dan hubungan Tn. T dengan anak, menantu dan cucunya sangat harmonis 10. Pola manajemen koping-stress Tn. T mengatakan bahwa dirinya baik baik saja namun sering mengingat dan memanggil nama seseorang Interpretasi : Koping individu maladaptive dikarena beliau sering memanggik nama seseorang tersebut 11. Sistem nilai & keyakinan Tn. T beragama budha dalam hal ini sehat sakit beliau tetap meyakini bahwa sakit adalah sesuatu ujian dan pasti ada jalan keluarnya Interpretasi : Dalam sistem nilai dan keyakinan –
–
IV.
Pemeriksaan Fisik
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala I : Persebaran rambut tidak merata denganpersebaran warna putih semua dan pendek seperti nampak gundul P : Tidak ada nyeri tekan pada kepala 2. Mata I : Konjungtiva anemis (+), ikterik (-) P : Tidak ada nyeri tekan 3. Telinga I : Tidak terdapat sekret, darah (-) P : Tidak ada nyeri tekan 4. Hidung I : sekret (-), darah (-),pernafasan cuping hidung normal, dan tidak memakai oksigenasi P : Tidak ada nyeri tekan 5. Mulut I : Mukosa bibir kering, gigi ompong sekitar 10 gigi
Posterior Nyeri pada bagian persendian
8. Abdomen I : Terdapat bekas operasi luka lama
P P A
: Tidak ada nyeri tekan : Timpani : Bising usus 16 x/menit
9. Genetalia dan Anus I : Terpasang kateter
P
: Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas I P
: Luka dekubitus pada punggung, bekas suntikan pada lengan dan memar pada persendian : Nyeri tekan pada tangan atau persendian
Ekstremitas bawah I : Tidak ada pembengkakan, dekubitus pada kaki (+) P : Kaki masih bisa digerakkan sedikit sedikit –
V.
Terapi Tanggal : 14-03-2018
Jam :
1. Infus Nacl 2. Injeksi Furosemide 3. Omeprazole 4. ODR ( Ondansentron )
VI.
Terapi
NO
Jenis Terapi
1. Infus Nacl
2. Omeprazole
Farmako dinamik dan farmako kinetic
Dosis
Rute
Indikasi dan Kontra Indikasi
500 cc x 3 = Intravena Indikasi - Cairan okstaseluler untuk regulasi osmosis 1500 cc/24 1. Pengganti cairan am isotonik plasma - Cairan terdistribusi cepat ke dalam Sebanyak 20 2. Akalosis jaringan melalui tetes per hipokloremia pembuluh darah menit dalam 1 botol Kontraindikasi 1. Hipernatremia 2. Asidosi 3. Hipokalemia Menghambat sekresi asam lambung dengan menghambat H+, K+, dimetabolisme didalam hati dan disekresikan melalui feses atau urine
Intravena Indikasi 1. Pengobatan jangka panjang 2 x 40 mg = tukak duedenal 0,8 cc 2. Pengobatan jangka pendek tukak lambung 3. Refluks Kontraindikasi 1. Hipersensitif terhadap omeprazole
Efek samping -
Implikasi keperawatan
Demam Cek cairan tiap 12 Iritasi am untuk Trombisis memastikan cairan Ekstravasasi habis
- Pertumbuha Sesuaikan dosis n bakteri untuk menghindari yang lebih efek samping pada saluran berlebih cerna
11
Deskripsi Terapi NO
Jenis Terapi
3. Furosemide
Farmako dinamik dan farmako kinetic - Menghambat reabsorbsi air dan elektrolit Na +/ K+/ 2 Cl melalui saluran cerna
Menghambat sekresi asam lambung dengan menghambat H+, K+, dimetabolisme didalam hati dan disekresikan melalui feses atau urine 4. ODR (Ondansentron)
Dosis
Rute
Indikasi dan Kontra Indikasi
2 x 40 mg = Intravena Indikasi 0,8 cc 1. Penyakit jantung 2. Penyakit hati 3. Penyakit ginjal 4. Terapi tambahan pada udem pulmonari akut Kontraindikasi 1. Gagal ginjal dengan anuria 2. Prekoma dan koma hepatik 3. Defisiensi elektrolit 4. Hipovolemia 5. Hipersensitivitas
Suatu antaginis reseptor 2 x 40 mg = Intravena Indikasi serotonin tipe 5-HT3 yang 0,8 cc Pasien merasa mual bekerja secara selektif dan dan munta akibat kompetitif dalam kemoterapi dan mencegah maupun radioterapi serta mengatasi mual dan operasi. muntah akibat pengobatan radioterapi Kontraindikasi Penderia yang hipersensitif terhadap ondansentron
Efek samping -
Implikasi keperawatan
Dehidrasi Sesuaikan dosis Hipotensi untuk menghindari Hipovolemiaefek samping Hipokalemia berlebih Peningkatan asam urat
- Sakit kepala Sesuaikan dosis - Konstipasi untuk menghindari - Rasa panas efek samping pada berlebih epigastrium - Diare
Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium Nilai normal No Jenis pemeriksaan
VII.
Nilai
Hasil (Tanggal/Jam)
Satuan
1. Darah Lengkap
2. -
LED HB Leucosit Diff PCV Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC
ROW LFT - SGOT
3. - SGPT RFT
- Urea 4. - Creatinin BSS
1321.30 L:0-15, mm/jam 0310,7 L:12,4-17,7 gr/dl 2018 11.700 4000-11.000 ul -/-/-/72/18/10 1-3/0-1/2-3/45-65/30-45/2-6 35,6 L : 38 -42 % 65.000 150.000 – 450.000 Ul 2.00 L : 4,5 – 5,5 Juta / ul 108,5 Fi 80 – 100 35,6 26 – 36 gr / dl 30,1 gr / dl 32 – 37 17,5 % 12 - 15 0 – 37 0 – 42
U/L U/L
50,5 28,7
10 -50 0,7 – 1,2 109
mg/dl mg/dl mg/dl
49,2 0,82 109
Jember , 14 maret 2018
Pengambil Data,
ANALISA DATA NO
DATA PENUNJANG
14 - DS : Keluarga klien mengatakan bahwa 03 adanya kemerahan pada kaki dan 2018
punggung bapak.
DO : - Pasien merasa lemah
ETIOLOGI Imobilitas fisik
MASALAH Kerusakan Integritas kulit
adanya dekubitus pada
kerusakan integritas kulit
- Kaki dan punggung klien nampak kemerahan 15 – DS :- Keluarga klien mengatakan susah 03 2018 tidur karena terus memanggil –
manggil nama seseeorang.
- Klien merasa nyeri pada bagian
Pasca operasi ca colon
Nyeri pada bagian bekas operasi
bawah perut Terjadi gangguan pola
Gangguan pola tidur
DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) No
Diagnosis Keperawatan
Tanggal perumusan
Keterangan
1.Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan gangguan
14 – 03 – 2018
sistem integumen ditandai dengan keluarga klien mengatakan bahwa pada punggung dan kaki Tn. T terdapat kemerahan dan kayak lecet.
2.Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur yang
15 – 03 – 2018
tidak menyehatkan ditandai dengan keluarga mengatakan bahwa Klien sering memanggil- manggil nama seseorang dan kadang klien meringik kesakitan pada bagian pasca operasi.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik ditandai dengan keluarga klien mengatakan bahwa klien meringik kesakitan pada bagian pasca operasi dan hasil evaluasi skla 1 -10 yaitu 8.
16 – 03 – 2018
PERENCANAAN KEPERAWATAN NO Hari / Tanggal / Jam 1. Rabu, 14 maret 2018, jam
Diagnosis Keperawatan Kerusakan integritas kulit
07.00 – 14.00
NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat menurunkan kerusakan integritas kulit
Indikasi 1. Mulai menua 2. Kepuasa n dengan lingkung an
Awal 1
1
Tujuan 2 3
4
5 √ √
1
Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.
2. Kamis, 15 maret 2018, jam 15.00 – 21.00
Gangguan pola tidur
Sangat terganggu Banyak terganggu Cukup terganggu Sedikit terganggu Tidak terganggu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat menurunkan gangguan pola tidur
Indikasi 1. Lingkun
Awal 3
1
Tujuan 2 3
4
5 √
gan
2. Kepuasa
3
n dengan lingkung an
Keterangan : 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu
FKEP UNEJ 2018
√
Paraf
1.
Manajemen pruritus. a. Bina Hubungan Saling Percaya b. Tentukan penyebab terjadinya pruritus c. Lakukan pemeriksaan fisik 2. Terapi perawatan tirah baring (mika miki) a. Jelaskan alasan diperlukannya mika miki b. Posisikan body alignment c. Hindari kain linen kasur tetap bersih dan kering d. Balikan pasien paling tidak setiap 2 jam e. Monitor kondisi kulit 1. Manajemen lingkungan. a. Bina Hubungan Saling Percaya b. Ciptakan lingkungan yang aman bagi klien c. Lindungi klien pada pegangan 2. Terapi relaksasi a. Ciptakan lingkungan yang tenang b. Minta klien untuk rileks c. Gunakan suara yang lembut untuk setiap kata d. Praktikkan teknik relaksasi pada klien
16
3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu
Jum’at, 16 maret 2018, jam 21.00 – 07.00
Nyeri akut
e.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat menurunkan tingkat nyeri
Indikasi 1. Nyeri terkontrol 2.Mengambi l tindakan untuk keperawat an
Awal 2 2
Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.
Tidak puas Agak puas Cukup puas Sangat puas Sepenuhnya puas
FKEP UNEJ 2018
Tujuan 1 2 3
4
√
5 √
Dorong klien untuk mengulang teknik relaksasi
1. Manajemen nyeri. a. Lakukan pengkajian nyeri (PQRS) b. Gali pengetahuan dan kepercayaan klien mengenai nyeri c. Dukung istirahat yang adekuat untuk membantu mengurangi nyeri 2. Terapi relaksasi a. Ciptakan lingkungan yang tenang b. Minta klien untuk rileks c. Gunakan suara yang lembut untuk setiap kata d. Praktikkan teknik relaksasi pada klien e. Dorong klien untuk mengulang teknik relaksasi
17
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: NO DX Hari/Tanggal/Ja m
IMPLEMENTASI
FKEP UNEJ 2018
EVALUASI FORMATIF
Paraf
18
Rabu, 14 – 03 – 2018, 001
09.00 – 10.00
Jam : 09.00 1. Membina Hubungan Saling Percaya kepada pasien
Klien bersedia untuk ditanyai mengenai luka dikubitusnya dan bersedia dilakukan
2. Mengkaji dan menanyakan penyebab
pemeriksaan fisik pada luka dikubitus
terjadinya pruritus atau dekubitus klien kepada pasien 3. Melakukan pemeriksaan fisik kepada klien
002
10.00 – 11.50
1.
Melakukan TTV pada pasien
2. Mengkaji dan menanyakan penyebab terjadinya gangguan pola tidur klien. 3. Menciptakan lingkungan yang aman
bagi klien
Jam : 10.00
Klien bersedia untuk ditanyai mengenai penyebab terjadinya ganguan pola tidur dan bersedia dilakukan pemeriksaan TTV dan mau memasang set real pada bed pasien
4. Memberi tahukan tentang perlunya klien
memasang set real pada bed pasien 002
12.30 – 13.30
1. Melakukan pengkajian nyeri (PQRS)
Jam : 12.30
2. Menggali pengetahuan dan kepercayaan
Klien bersedia untuk ditanyai mengenai
klien mengenai nyeri
penyebab terjadinya nyeri dan bersedia
3. Mendukung istirahat yang adekuat untuk dilakukan pemeriksaan skala nyeri pasien membantu mengurangi nyeri
001
Kamis, 15 – 03 – 2018,
Jam : 16.00
16.00 – 17.00
1. Menjelaskan alasan diperlukannya mika
Klien bersedia untuk ditanyai mengenai luka dikubitusnya dan bersedia dilakukan
FKEP UNEJ 2018
19
miki
pemeriksaan fisik pada luka dikubitus
2. Memposisikan body alignment 3. Menghindari kain linen kasur tetap bersih dan kering 4. Mengajarkan klien mebalikan badan paling tidak setiap 2 jam
002 18.20 – 19.30
Jam : 18.20
1. Menciptakan lingkungan yang tenang
Klien bersedia untuk melakukan terapi
2. Meminta klien untuk rileks
guided imagery
3. Mengunakan suara yang lembut untuk menjelaskan tentang terapi guided imagery 4. Mempraktikkan terapi guided imagery pada klien 5. Meriview kembali terapi guided imagery
002 20.00 – 20.30
Jam : 20.00
1. Monitoring tindakan terapi guided imagery
Klien bersedia untuk meriview kembali terapi guided imagery
2. Dorong klien untuk mengulang terapi guided imagery 001
Jam : 21.00
Jum ‘at, 16 – 03 – 2018,
Klien bersedia untuk melakukan kembali
21.00 – 21.30
FKEP UNEJ 2018
20
1. Monitoring tindakan terapi mika miki
terapi guided imagery
2. Dorong klien untuk mengulang terapi mika miki
002 21.30 – 22.00
Jam : 21.30
1. Monitoring tindakan terapi guided imagery
Klien bersedia untuk melakukan kembaliterapi guided imagery
2. Dorong klien untuk mengulang terapi guided imagery
003 05.30 – 06.30
Jam : 05.30
1. Menciptakan lingkungan yang tenang
Klien bersedia untuk melakukan terapi tarik
2. Meminta klien untuk rileks
nafas dalam
3. Mengunakan suara yang lembut untuk menjelaskan tentang terapi tarik nafas dalam 4. Mempraktikkan terapi tarik nafas dalam pada klien 5. Meriview kembali terapi guided imagery
FKEP UNEJ 2018
21
CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TANGGAL/JAM
NO DX KEP
EVALUASI SOAP
FKEP UNEJ 2018
Paraf
22
Rabu, 14 maret 2018, jam 09.00 – 10.00
001
Rabu, 14 maret 2018, jam 10.00 – 11.50
002
Rabu, 14 maret 2018, jam 12.30 – 13.30
003
S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pada punggung dan kaki Tn. T terdapat kemerahan dan kayak lecet O: Kaki dan punggung klien nampak kemerahan A: Indikasi Tujuan Awal 1 2 3 4 5 3. Mulai 1 menua √ 4. Kepuasa 1 n dengan lingkung an P: Lanjutkan intervensi S: Keluarga pasien mengatakan bahwa susah tidur karena terus memanggil – manggil nama seseorang dan mengeluhkan nyeri pasca operasi O: Wajah pasien terlihat lesu dan tidak bugar A: Indikasi Tujuan Awal 1 2 3 4 5 √ 3. Lingkung 3 an √ 4. Kepuasa 3 n dengan lingkung an P: Lanjutkan intervensi S: Keluarga pasien mengatakan bahwa susah tidur karena terus memanggil – manggil nama seseeorang dan mengeluhkan nyeri pasca operasi O: Wajah pasien terlihat lesu dan tidak bugar A: Indikasi Tujuan Awal 1 2 3 4 5 √ 3. Nyeri 2 terkontrol 4. Mengambi 2 √ l tindakan untuk keperawat an P: Itervensi dilanjutkan S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pada punggung dan kaki Tn. T terdapat kemerahan dan kayak lecet
FKEP UNEJ 2018
23
Kamis, 15 maret 2018, jam 16.00 – 17.00
001
Kamis, 15 maret 2018, jam 18.20 – 19.30
002
Kamis, 15 maret 2018, jam 20.00 – 20.30
003
O: Kaki dan punggung klien nampak kemerahan A: Indikasi Tujuan Awal 1 2 3 4 5 √ 5. Mulai 1 menua √ 6. Kepuasa 1 n dengan lingkung an P: Lanjutkan intervensi S: Keluarga pasien mengatakan bahwa susah tidur karena terus memanggil – manggil nama seseorang dan mengeluhkan nyeri pasca operasi O: Wajah pasien terlihat lesu dan tidak bugar A: Indikasi Tujuan Awal 1 2 3 4 5 √ 5. Lingkung 3 an √ 6. Kepuasa 3 n dengan lingkung an P: Lanjutkan intervensi S: Keluarga pasien mengatakan bahwa susah tidur karena terus memanggil – manggil nama seseeorang dan mengeluhkan nyeri pasca operasi O: Wajah pasien terlihat lesu dan tidak bugar A: Indikasi Tujuan Awal 1 2 3 4 5 √ 5. Nyeri 2 terkontrol √ 6. Mengambi 2 l tindakan untuk keperawat an P: Itervensi dilanjutkan
FKEP UNEJ 2018
24
Jum’at, 16 maret 2018, jam 09.00 –
001
10.00
Jum’at, 16 maret 2018, jam 21.00 –
002
21.30
Sabtu, 17 maret 2018, jam 05.30 – 06.30
003
S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pada punggung dan kaki Tn. T terdapat kemerahan dan kayak lecet O: Kaki dan punggung klien nampak kemerahan A: Indikasi Tujuan Awal 1 2 3 4 5 √ 7. Mulai 1 menua 8. Kepuasa 1 √ n dengan lingkung an P: Hentikan intervensi S: Keluarga pasien mengatakan bahwa susah tidur karena terus memanggil – manggil nama seseorang dan mengeluhkan nyeri pasca operasi O: Wajah pasien terlihat lesu dan tidak bugar A: Indikasi Tujuan Awal 1 2 3 4 5 7. Lingkung 3 √ an √ 8. Kepuasa 3 n dengan lingkung an P: Hentikan intervensi S: Keluarga pasien mengatakan bahwa susah tidur karena terus memanggil – manggil nama seseeorang dan mengeluhkan nyeri pasca operasi O: Wajah pasien terlihat lesu dan tidak bugar A: Indikasi 7. Nyeri terkontrol 8. Mengambi l tindakan untuk keperawat
FKEP UNEJ 2018
Awal 2 2
1
Tujuan 2 3
4
5
√ √
25
