PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KROMENGAN Jalan Nailun Utara No. 104 Karangrejo Kecamatan Kromengan Telp. 0341 – 4342036 / 085100532160 Email :
[email protected] Kode Pos 65191 FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN BEDAH Nama Pasien : ................................... Tanggal : .................... Umur : ........ th RM : .................... Jenis Kelamin :L/P Alamat : ...................................
No.
ANESTESI Pre Anestesi Gcs :........... TD :............ N :............ RR :............ Tax:............. Nyeri: + / Lain-lain:
Durante Anestesi Tindakan:
Post Anestesi Gcs :........... TD :............ N :............ RR :............ Tax:............. Nyeri: + / Lain-lain:
PEMBEDAHAN Pre Pembedahan Tindakan:
Durante Pembedahan Dilakukan hecting
Post Pembedahan Tutup sofratul, dressing
Petugas/Paramedis
..............................
