LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP No
Ruang : !"#e oent
Petugas Puskesas Dokte%
Pe Pe%a&at
Petugas :......................
Yankes 'a"n A$"n
S(' kontak )as"en
S(' 'kk St'+ *n$akan kontak )as"en
St'+ kontak ,a"%an )as"en
Ya St'+ HW kontak $g '"ngk )as"en
HR
T"$ak
Ket
Petugas :......................
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
Ruang : Petugas kese+atan
Dr
Prwt Mhs Yankes Sbl kont Sbl (nd lain 'asien as'tk
Score:
!"#e oent
Stl kont cair 'asien
YA YA$T%DA&
Han$ +-g"ene
Stl kont Stl kont lingk Ya Tidak Pasien Pasien HW HR
ilai !"#
Sa%ung tangan
Sebelum
Sesudah
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
Ruang : Petugas kese+atan
Dr
!"#e oent
Prwt Mhs Yankes Sbl kont Sbl (nd lain 'asien as'tk
Score:
Stl kont cair 'asien
Han$ +-g"ene
Sa%ung tangan
Stl kont Stl kont lingk Ya Tidak Pasien Pasien HW HR
YA
Sebelum
Sesudah
ilai !"#
YA$T%DA&
LEMBAR AUDIT !ASILITAS KEBERSIHAN TANGAN UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
R)A* : NO
TA**A+ :
.ENIS KEGIATAN
,.
Ada kebi-akan dan SP tentang hand h/giene di RS
0.
Tersedia hand rub di koridor ruang 'erawatan
1.
Tersedia hand rub di nurse sta(on
2.
Tersedia hand rub di tem'at (dur 'asien
3.
Tersedia hand rub di se(a' trolli (ndakan
4.
Tersedia wasta5el di se(a' ruangan dengan kondisi baik
6.
Tersedia sabun an(se'(k di se(a' ruangan
7.
Tersedia tem'at sam'ah non medis untuk (ssu
8.
Tersedia (ssu di se(a' ruangan
YA
TIDAK
KETERANGAN
,9. Tersedia 'oster hand rub dan hand h/giene ,,. Wasta5el dalam kondisi bersih )M+AH
9
9
HAS%+
Pekanbaru ; Mengetahui !Petugas %P<+#
LEMBAR AUDIT !ASILITAS KEBERSIHAN TANGAN UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
R)A* : NO
TA**A+ :
.ENIS KEGIATAN
,.
Ada kebi-akan dan SP tentang hand h/giene di RS
0.
Tersedia hand rub di koridor ruang 'erawatan
1.
Tersedia hand rub di nurse sta(on
2.
Tersedia hand rub di tem'at (dur 'asien
3.
Tersedia hand rub di se(a' trolli (ndakan
4.
Tersedia wasta5el di se(a' ruangan dengan kondisi baik
6.
Tersedia sabun an(se'(k di se(a' ruangan
7.
Tersedia tem'at sam'ah non medis untuk (ssu
8.
Tersedia (ssu di se(a' ruangan
YA
TIDAK
KETERANGAN
,9. Tersedia 'oster hand rub dan hand h/giene ,,. Wasta5el dalam kondisi bersih )M+AH
9
9
HAS%+
Pekanbaru ; Mengetahui !Petugas %P<+#
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI !ASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
R)A* : NO
.ENIS KEGIATAN
,.
Ada kebi-akan dan SP tentang hand h/giene di rumah sakit
0.
Tersedia hand rub di koridor ruang 'erawatan
1.
Tersedia hand rub di nurse sta(on
2.
Tersedia hand rub di tem'at (dur 'asien
3.
Tersedia hand rub di se(a' trolli (ndakan
4.
Tersedia wasta5el di se(a' ruangan dengan kondisi baik
6.
Tersedia sabun an(se'(k di se(a' ruangan
7.
Tersedia tem'at sam'ah non medis untuk (ssu
8.
Tersedia (ssu di se(a' ruangan
TA**A+ : YA TIDAK
,9. Tersedia 'oster hand rub dan hand h/giene ,,. Wasta5el dalam kondisi bersih )M+AH HAS%+
=D%>?9@
Pekanbaru ;
Mengetahui !Petugas %P<+#
KET
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
R)A* : NO
.ENIS KEGIATAN
,.
A'akah 'etugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah 'asien 'ulang
0.
A'akah 'etugas laundr/ mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara /ang benar
1.
A'akah 'etugas ruangan 'enem'atkan linen kotor sesuai dengan wadah /ang di tentukan
2.
A'akah 'etugas /ang memasukkan linen kotor ke dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
3.
A'akah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan sembarangan
4.
A'akah 5asilitas bak 'enam'ung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan
6.
A'akah 'las(k untuk linen kotor tersedia dengan baik di ruangan
7.
A'akah 'etugas linen laundr/ mengambil linen kotor sesuai -adwal
8.
A'akah sudah tersedia trolli khusus untuk linen in5eksius dan non in5eksius )M+AH HAS%+
TA**A+ : YA TIDAK
9
KET
9
=D%>?9@
Pekanbaru ;
Mengetahui !Petugas %P<+#
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI /APD 0 NO
TANGGAL
.ENIS KEGIATAN
Ruang :........................ MASKER YA
TDK
SARUNG TANGAN YA
ulan :.................... SEPATU PELINDUNG APRON
TDK
YA
TDK
YA
TDK
KA1A MATA TUTUP KEPALA PENILAI YA
TDK
YA
)M+AH TTA+ S&R A&H%R : YA
B ,99"
YA$T%DA& Petugas :....................
!ORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TA.AM UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
R)A* :.........................
TA**A+ :.........................
erilah tanda C 'ada kolom YA atau T%DA& NO .ENIS KEGIATAN
YA
,.
Wadah tahan tusukan ada?tersedia
0.
Wadah ada iden(tas ruangan
1.
Melakukan 'enutu'an -arum sun(k dengan tehnik satu tangan
2.
Tidak boleh ada bagian ta-am /ang keluar
3.
Hindari memberikan benda ta-am habis 'akai ke'ada orang lain
4.
ika harus memberikan benda ta-am ke'ada orang lain;gunakan kontainer
6.
+imbah benda ta-am di masukkan ke dalam kotak khusus !tahan tusuk dan tahan air? sa5et/ bo#
7.
&otak limbah benda ta-am;-ika sudah E 'enuh ditutu' ra'at dan di bawa ke TPS oleh 'ihak ke (ga
8.
Penem'atan limbah benda ta-am di tem'atkan sesuai 'rosedur !(dak di sembarang tem'at # )M+AH
9
HAS%+
TIDAK
9 =D%>?9@
Pekanbaru ;
Mengetahui Petugas Ruangan
Monitoring oleh %P<?%P<+
!................................#
!........................................#
KET
TDK
!ORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TA.AM UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
R)A* :.........................
TA**A+ :.........................
erilah tanda C 'ada kolom YA atau T%DA& NO .ENIS KEGIATAN
YA
,.
Wadah tahan tusukan ada?tersedia
0.
Wadah ada iden(tas ruangan
1.
Melakukan 'enutu'an -arum sun(k dengan tehnik satu tangan
2.
Tidak boleh ada bagian ta-am /ang keluar
3.
Hindari memberikan benda ta-am habis 'akai ke'ada orang lain
4.
ika harus memberikan benda ta-am ke'ada orang lain;gunakan kontainer
6.
+imbah benda ta-am di masukkan ke dalam kotak khusus !tahan tusuk dan tahan air? sa5et/ bo#
7.
&otak limbah benda ta-am;-ika sudah E 'enuh ditutu' ra'at dan di bawa ke TPS oleh 'ihak ke (ga
8.
Penem'atan limbah benda ta-am di tem'atkan sesuai 'rosedur !(dak di sembarang tem'at # )M+AH
9
TIDAK
KET
9
HAS%+
=D%>?9@
Pekanbaru ;
Mengetahui Petugas Ruangan
Monitoring oleh
%P<?%P<+ !................................#
!........................................#
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT 1PAP DI RUANG KBRT RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA NO
,.
R)A* :......................... .ENIS KEGIATAN
TA**A+ :......................... .UMLAH PEMAKAIAN ALAT YA
Pengamatan secara Fsik: G warna (dak berubah G bentuk (dak berubah G kekerasan alat (dak berubah
0.
omor 'emakaian alat di tulis 'ada alat
1.
Di lakukan 'erendaman dng klorheidin selama ,9 menit
2.
Alat di bersihkan dengan air mengalir
3.
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan u-ung dari 'rong
4. 6.
Pen/im'anan alat di lakukan dengan benar Sarana /ang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik
7.
Petugas /ang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan )M+AH
Sukohar-o;.......................... 09 B ,99"
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT 1PAP DI RUANG KBRT RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA NO
,.
R)A* :......................... .ENIS KEGIATAN
TA**A+ :......................... .UMLAH PEMAKAIAN ALAT YA
Pengamatan secara Fsik: G warna (dak berubah G bentuk (dak berubah G kekerasan alat (dak berubah
0.
omor 'emakaian alat di tulis 'ada alat
1.
Di lakukan 'erendaman dng klorheidin selama ,9 menit
2.
Alat di bersihkan dengan air mengalir
3.
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan u-ung dari 'rong
4. 6.
Pen/im'anan alat di lakukan dengan benar Sarana /ang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik
7.
Petugas /ang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan )M+AH
Sukohar-o;.......................... 09 B ,99"
umlah YA$T%DA& Mengetahui !Petugas %P<?%P<+#
TIDAK
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
R)A* :......................... NO .ENIS KEGIATAN ,.
TA**A+ :......................... .UMLAH PEMAKAIAN ALAT
Pengamatan secara Fsik: G warna berubah G bentuk berubah G kekerasan alat berubah
0. 1.
omor 'emakaian alat di tulis 'ada alat Di lakukan 'erendaman dng klorheidin selama ,9 menit
2. 3.
Alat di bersihkan dengan air mengalir Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung
4.
Pen/im'anan alat di lakukan dengan benar
6.
Sarana /ang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik
7.
Petugas /ang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan )M+AH
Sukohar-o;...................... B ,99"
umlah YA$T%DA& Mengetahui !Petugas %P<?%P<+
YA
TIDAK
.... 09
#
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA
AMA?R*:....................
R)A*A :............................... TANGGAL 2
3
4
5 6
7
8
9
2; 22 23 24 25 26
27
1LINI1AL PULMONARY IN!E1 TEMPERATUR
S<R
I14;3J
9
I17;3J
, 0
2.999K,,.999 2.999atauN,,.999 2.999atauN,,.999
9 , 0
$ band 5orm 39" EKSKRESI TRAKEA /SPUTUM0 Tidak ada
9
Ada non 'urulent
,
Ada 'urulent !OTO THORAK
0
Tidak ada inFltrat
9
Ada inFltrat di5usi?men/ebar
,
%nFltrat terlokalisisr HASIL P< KULTUR SPUTUM Tidak ada 'etumbuhan bakteri
, 9
Ada 'ertumbuhan bakteri
0
TOTAL S1ORE
&TRA*A :
ANG DI 1URIGAI HAP
)+A?TAH) :................................ &T 28 29 2 3; 32 33 34 35 36 37 38 39
3 4; 42
TION S1ORE / 1PIS 0
P%S dengan score harian sesuai kondisi;obserOasi harian di 'erlukan hari 'emasangan di isi.total hari 'emasangan men-adi
Mengetahui %P<?%P<+ !......................#