PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUNUT Jalan Raya No.1 Ngunut Telp.0355-395337 Email :
[email protected] :
[email protected] kode pos 66292
TULUNGAGUNG FORMULIR ASUHAN GIZI ( DEWASA) Nama Pasien :
Nama Orang Tua
Umur :
No. Rekam Medik
Diagnosis Medis : ASSESMEN GIZI Antropometri BB : kg
TB : LK :
cm cm
IMT : LILA :
kg/m2 cm
BB/U TB/U
: :
% %
BB/TB :
%
LLA/U :
%
Biokimia Klinik / Fisik Riwayat Gizi
Alergi Makanan Makanan : Telur Susu sapi & produk turunannnya Kacang kedelai / tanah Gluten / gandum Pola Makan
Ya
Tidak
Total Asupan
Zat Gizi
Nilai
Kebutuhan
%
Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal)
Energi :
Protein (g)
Protein : Cairan : DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI Perkembangan data antropometri Perkembangan data laboratorium yang terkait gizi Perkembangan fisik / klinik Perkembangan asupan makan Perkembangan perubahan prilaku dan sikap Perkembangan diagnosis gizi
Pelaksana Gizi
(……………………………)
