FISIOLOGI DAN PATOLOGI CAIRAN AMNION I. PENDAHULUAN Pada kehamilan normal, cairan amnion memberikan ruang bagi janin untuk tumbuh, bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan berkontraksi dan menekan janin. Jika terjadi pengurangan volume cairan amnion pada awal kehamilan, janin akan mengalami berbagai kelainan seperti gangguan perkembangan anggota gerak, cacat dinding perut, dan sindroma Potter , suatu sindrom dengan gambaran wajah berupa kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang. Pada pertengahan usia kehamilan, cairan amnion menjadi sangat penting bagi perkembangan paru janin. Tidak cukupnya cairan amnion pada pertengahan usia kehamilan akan menyebabkan terjadinya hipoplasia paru yang dapat menyebabkan kematian. Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin, cairan ini mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan bakteri yang memiliki potensi patogen. .Selama proses persalinan dan kelahiran cairan amnion terus bertindak sebagai medium protektif pada janin untuk memantau dilatasi servik. Selain itu cairan amnion juga berperan sebagai sarana komunikasi antara janin dan ibu. Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir dapat diketahui dari hormon urin janin yang diekskresikan ke dalam cairan amnion. Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat adanya kelainan-kelainan pada proses pertumbuhan dan perkembangan janin dengan melakukan kultur sel. Jadi cairan amnion memegang peranan yang cukup penting dalam proses kehamilan dan persalinan. II. FISIOLOGI CAIRAN AMNION Amnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi pada sekitar hari ke-7 atau ke-8 perkembangan mudigah. Pada awalnya sebuah vesikel kecil yaitu amnion, berkembang menjadi sebuah kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal mudigah. Karena semakin membesar, amnion secara bertahap menekan mudigah yang sedang tumbuh, yang mengalami prolaps ke dalam rongga amnion. 1,2,3
Gambar 1. Kantung amnion pada hari ke-10 ditampakkan pada gambar sebelah kiri dan di sebelah kanan merupakan kantung amnion pada hari ke-12 yang selanjutnya akan tumbuh menekan mudigah dikutip dari Cunningham1
Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena adanya campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari lanugo, sel epitel, dan material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan aterm adalah sekitar 800 ml, atau antara 400 ml -1500 ml dalam keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume adalah 30 ml, dan kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada kehamilan 30 minggu, cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan dengan janin sendiri. Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan amnion sebagian besar diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion. Dengan bertambahnya usia kehamilan, produksi cairan amnion didominasi oleh kulit janin dengan cara difusi membran. Pada kehamilan 20 minggu, saat kulit janin mulai kehilangan permeabilitas, ginjal janin mengambil alih peran tersebut dalam memproduksi cairan amnion. Pada kehamilan aterm, sekitar 500 ml per hari cairan amnion di sekresikan dari urin janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian dengan menggunakan radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per jam antara plasma ibu dan cairan amnion. Pada kondisi dimana terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis ginjal, akan menyebabkan oligohidramnion dan jika terdapat gangguan menelan pada janin, seperti atresia esophagus, atau anensefali, akan menyebabkan polihidramnion3. A. Fungsi Cairan Amnion Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan perkembangan janin selama kehamilan. Pada awal embryogenesis, amnion merupakan perpanjangan dari matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua arah antara janin dan cairan amnion. Pada usia kehamilan 8 minggu, terbentuk uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin. Selanjutnya janin mulai bisa menelan. Eksresi dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus, tali pusat dan permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah diketahui bahwa cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal. Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki peptid antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu. Cairan amnion adalah 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon, karbohidrat, dan lipid. Pada beberapa penelitian, komponen-komponen cairan amnion ditemukan memiliki fungsi sebagai biomarker potensial bagi abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa tahun belakangan, sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion diketahui sebagai faktor pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubah-ubah sesuai dengan usia kehamilan. Cairan amnion juga diduga memiliki potensi dalam pengembangan medikasi stem cell 1,2,3,4 B. Volume Cairan Amnion Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi, secara umum volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke-8 usia kehamilan dan meningkat menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang kemudian akan menurun secara bertahap sampai volume yang tetap setelah usia kehamilan 33 minggu. Normal volume cairan amnion bertambah dari 50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan gestasi dan 1000
– 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm jumlah cairan amnion hanya 100 sampai 200 ml atau kurang. Brace dan Wolf menganalisa semua pengukuran yang dipublikasikan pada 12 penelitian dengan 705 pengukuran cairan amnion secara individual. Variasi terbesar terdapat pada usia kehamilan 32-33 minggu. Pada saat ini, batas normalnya adalah 400 – 2100 ml1,2,3,4.
Gambar 2. Grafik yang menunjukkan perubahan volume cairan amnion sesuai dengan penambahan usia gestasi dikutip dari Gilbert 5 C. Pengukuran Cairan Amnion Terdapat 3 cara yang sering dipakai untuk mengetahui jumlah cairan amnion, dengan teknik single pocket ,dengan memakai Indeks Cairan Amnion (ICA), dan secara subjektif pemeriksa. Pemeriksaan dengan metode single pocket pertama kali diperkenalkan oleh Manning dan Platt pada tahun 1981 sebagai bagian dari pemeriksaan biofisik, dimana 2ccm dianggap sebagai batas minimal dan 8 cm dianggap sebagai polihidramnion. Metode single pocket telah dibandingkan dengan AFI menggunakan amniosintesis sebagai gold standar. Tiga penelitian telah menunjukkan bahwa metode pengukuran cairan ketuban dengan teknik Indeks Cairan Amnion (ICA) memiliki korelasi yang lemah dengan volume amnion sebenarnya (R2 dari 0.55, 0.30 dan 0.24) dan dua dari tiga penelitian ini menunjukkan bahwa teknik single pocketmemiliki kemampuan yang lebih baik. Kelebihan cairan amnion seperti polihidramnion, tidak mempengaruhi fetus secara langsung, namun dapat mengakibatkan kelahiran prematur. Secara garis besar, kekurangan cairan amnion dapat berefek negatif terhadap perkembangan paru-paru dan tungkai janin, dimana keduanya memerlukan cairan amnion untuk berkembang 6,7
Gambar 3. Pengukuran cairan amnion berdasarkan empat kuadran dikutip dari Gilbert5 D. Distribusi Cairan Amnion 1. Urin Janin Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai memproduksi urin sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai kehamilan aterm. Wladimirof dan Campbell mengukur volume produksi urin janin secara 3 dimensi setiap 15 menit sekali, dan melaporkan bahwa produksi urin janin adalah sekitar 230 ml / hari sampai usia kehamilan 36 minggu, yang akan meningkat sampai 655 ml/hari pada kehamilan aterm. Rabinowitz dan kawan-kawan, dengan menggunakan teknik yang sama dengan yang dilakukan Wladimirof dan Campbell, namun dengan cara setiap 2 sampai 5 menit, dan menemukan volume produksi urin janin sebesar 1224 ml/hari. Pada tabel menunjukkan rata-rata volume produksi urin per hari yang didapatkan dari beberapa penelitian. Jadi, produksi urin janin rata-rata adalah sekitar 1000-1200 ml/ hari pada kehamilan aterm.1,2,3,5,7,8 2. Cairan Paru Cairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan amnion. Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-paru janin memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari produksi tersebut ditelan kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut. Meskipun pengukuran secara langsung ke manusia tidak pernah dilakukan, namun data ini memiliki nilai yang representratif bagi manusia. Pada kehamilan normal, janin bernafas dengan gerakan inspirasi dan ekspirasi, atau gerakan masuk dan keluar melalui trakea, paru-paru dan mulut. Jadi jelas bahwa paru-paru janin juga berperan dalam pembentukan cairan amnion. 1,2,3,5,7,8 3. Gerakan menelan Pada manusia, janin menelan pada awal usia kehamilan. Pada janin domba, proses menelan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan. Sherman dan teman-teman melaporkan bahwa janin domba menelan secara bertahap dengan volume sekitar 100-300 ml/kg/hari. Banyak teknik berbeda yang dicoba untuk mengukurrata-rata volume cairan amnion yang ditelan dengan menggunakan hewan, namun pada manusia, pengukuranyang tepat sangat sulit untuk dilakukan. Pritchard meneliti proses menelan pada janin dengan menginjeksi kromium aktif pada kompartemen
amniotik, dan menemukan rata-rata menelan janin adalah 72 sampai 262 ml/kg/hari. 1,2,4,5,7,8 Abramovich menginjeksi emas koloidal pada kompartemen amniotik dan menemukan bahwa volume menelan janin meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Penelitian seperti ini tidak dapat lagi dilakukan pada masa sekarang ini karena faktor etik, namun dari penelitian di atas jelas bahwa kemampuan janin menelan tidak menghilangkan seluruh volume cairan amnion dari produksi urin dan paru-paru janin, karena itu, harus ada mekanisme serupa dalam mengurangi volume cairan amnion. 1,2,5,7,8
Gambar 4. Distribusi cairan amnion pada kehamilan Dikutip dari Gilbert5 4. Absorpsi Intramembran Satu penghalang utama dalam memahami regulasi cairan amnion adalah ketidaksesuaian antara produksi cairan amnion oleh ginjal dan paru janin, dengan konsumsinya oleh proses menelan. Jika dihitung selisih antara produksi dan konsumsi cairan amnion, didapatkan selisih sekitar 500-750 ml/hari, yang tentu saja ini akan menyebabkan polihidramnion. Namun setelah dilakukan beberapa penelitian, akhirnya terjawab, bahwa sekitar 200-500 ml cairan amnion diabsorpsi melalui intramembran. Gambar menunjukkan distribusi cairan amnion pada fetus. Dengan ditemukan adanya absorbsi intramembran ini, tampak jelas bahwa terdapat keseimbangan yang nyata antara produksi dan konsumsi cairan amnion pada kehamilan normal. 5 E. Kandungan Cairan Amnion Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma ibu. Pada awal trimester kedua, cairan ini terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi melalui kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Namun setelah 20 minggu, kornifikasi kulit janin menghambat difusi ini dan cairan amnion terutama terdiri dari urin janin. Urin janin mengandung lebih banyak urea, kreatinin, dan asam urat dibandingkan plasma. Selain itu juga mengandung sel janin yang mengalami deskuamasi, verniks, lanugo dan berbagai sekresi. Karena zat-zat ini bersifat hipotonik, maka seiring bertambahnya usia gestasi, osmolalitas cairan amnion berkurang. Cairan paru memberi kontribusi kecil terhadap volume amnion secara keseluruhandan cairan yang tersaring melalui plasenta berperan membentuk sisanya. 98% cairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein, peptid, karbohidrat, lipid, dan hormon.3,7,8 Terdapat sekitar 38 komponen biokimia dalam cairan amnion, di antaranya adalah protein total, albumin, globulin, alkalin aminotransferase, aspartat
aminotransferase, alkalinfosfatase, γ-transpeptidase, kolinesterase, kreatinin kinase, isoenzim keratin kinase, dehidrogenase laktat, dehidrogenase hidroksibutirat, amilase, glukosa, kolesterol, trigliserida, High Density Lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL), very-low-density lipoprotein (VLDL), apoprotein A1 dan B, lipoprotein, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, sodium, potassium, klorid, kalsium, fosfat, magnesium, bikarbonat, urea, kreatinin, anion gap , urea, dan osmolalitas. 3,7,8 Faktor pertumbuhan epidermis (epidermal growth factor, EGF) dan factor pertumbuhan mirip EGF, misalnyatransforming growth factor-α, terdapat di cairan amnion. Ingesti cairan amnion ke dalam paru dan saluran cerna mungkin meningkatkan pertumbuhan dan diferensiasi jaringan-jaringan ini melalui gerakan inspirasi dan menelan cairan amnion.1-7 Beberapa penanda (tumor marker) juga terdapat di cairan amnion termasuk α-fetoprotein (AFP), antigen karsinoembrionik (CEA), feritin, antigen kanker 125 (CA125), dan 199 (CA-199). 1,2,3,5,7 1. ALFA FETO PROTEIN (AFP) Merupakan suatu glikoprotein yang disintesa yolk sac janin pada awal kehamilan Konsentrasinya dalam cairan amnion meningkat sampai kehamilan 13 minggu dan kemudian akan berkurang. Jika kadar AFP ini meningkat dan diiringi dengan peningkatan kadar asetil kolin esterase menunjukan adanya kelainan jaringan syaraf seperti neural tube defect atau defek janin lainnya. Jika peningkatan kadar AFP tidak diiringi dengan peningkatan kadar asetilkolinesterase menunjukan adanya kemungkinan etiologi lain atau adanya kontaminasi dari darah janin. 1 2. Lesitin – Sfingomielin Lesitin ( dipalmitoyl phosphatidycholine) merupakan suatu unsur yang penting dalam formasi dan stabilisasi dari lapisan surfaktan yang mempertahankan alveolar dari kolaps dan respiratori distress, sebelum minggu ke 34 kadar lesitin dan sfingomielin dalam cairan amnion sama konsentrasinya. Setelah minggu ke 34 konsentrasi lesitin terhadap sfingomielin relatifmeningkat . Jika konsentrasi lesitin dalam cairan amnion lebih dari dua kali kadar sfingomielin ( L/S Ratio ), menunjukan resiko terjadinya gawat nafas pada janin sangat rendah. Tetapi jika perbandingan kadar lesitinsfingomielin kecil dari dua resiko terjadinya gawat nafas pada janin meningkat. Karena lesitin dansfingomielin juga ditemukan pada darah dan mekonium, kontaminasi oleh kedua substansi tersebut dapat membiaskan hasil. Selama kehamilan sejumlah agen bioaktif bertumpuk di cairan amnion, kompartemen cairan amnion merupakan suatu tempat penyimpanan yang luar biasa yang khususnya bermanfaat dalam kehamilan dan persalinan. Banyaknya agen bioaktif yang terakumulasi dalam cairan amnion selama kehamilan merupakan suatu hal yang tipikal dari inflamasi jaringan. Suatu hal yang unik dari agen agen bioaktif ini adalah bersifat uterotonik seperti PGE 2 , PGF2 , PAF dan endothelin-1, produk-produk ini dapat dilihat pada vagina dan cairan amnion setelah proses persalinan dimulai. Agen-agen inflamasi ini penting peranannya dalam proses dilatasi servik. 1,6,8,9 3. Sitokin Makrofag terdapat dalam cairan amnion dalam jumlah yang kecil sebelum proses persalinan, sebenarnya leukosit tidak dapat melakukan penetrasi normal melalui
membran janin baik secara in vivo atau in vitro, tetapi dengan adanya inflamasi dari desidua pada partus preterm, leukosit ibu akan diambil menuju cairan amnion, fenomena juga pada partus yang aterm, aktivasi leukosit diakselerasi oleh inflamasi dan memungkinkan melewati membran janin. 1,6,8 4. Interleukin -1β Interleukin -1β merupakan sitokin primer, yang diproduksi secara cepat sebagai respon dari infeksi dan perubahan imunologi dan Interleukin -1β akan merangsang sitokin lain dan mediator inflamasi lainnya. Interleukin -1β secara normal tidak terdeteksi sebelum proses persalinan, Interleukin -1β baru akan muncul pada cairan amnion pada persalinan yangpreterm atau sebagai reaksi dari infeksi pada cairan amnion. Pada kehamilan aterm, seperti prostaglandin,Interleukin -1β diproduksi pada desidua setelah induksi persalinan atau dilatasi servik, yang kemudian akan didistribusikan pada cairan amnion dan vagina. Sitokin lainnya yang terdapat dalam cairan amnion adalah Interleukin -6 atau Interleukin – 8. 1,6,8 5. Prostaglandin Prostaglandin terutama PGE2 juga PGF2α di dapatkan pada cairan amnion pada semua tahap persalinan . Sebelum proses persalinan dimulai prostanoid dalam cairan amnion dihasilkan dari ekskresi urine janin dan mungkin juga oleh kulit , paru-paru dan tali pusat. Seiring dengan pertumbuhan janin , kadar prostaglandin dalam cairan amnion meningkat secara bertahap. Walaupun demikian tidak ada pertambahan kadar prostaglandin yang dapat dihubungkan atau diinterprestasikan sebagai pertanda pre partus.Faktanya jumlah total kadar prostaglandin dalam cairan amnion pada saat kehamilan cukup bulan sebelum persalinan dimulai sangat kecil (sekitar 1µg) , karena waktu paruh prostaglandin dalam cairan amnion sangat lama yaitu 6 – 12 jam jumlah dari prostaglandin yang memasuki cairan amnion sangat kecil. Hubungan antara peningkatan kadar prostaglandin dalam cairan amnion dan inisiasi dari persalinan menjadi suatu tanda tanya selama lebih 30 tahun terakhir. 1,6,8 III. PATOLOGI CAIRAN AMNION Pada keadaan normal, volume cairan amnion meningkat menjadi 1 liter atau lebih sedikit pada gestasi 36 minggu, tapi kemudian berkurang. Secara kasar, cairan amnion yang lebih dari 2000 ml dianggap berlebihan dan disebut hidramnion, dan kadang-kadang disebut polihidramnion. Pada kasus yang jarang, uterus mungkin mengandung cairan dalam jumlah yang sangat besar. Pada sebagian besar kasus, yang terjadi adalah hidramnion kronik, yaitu peningkatan cairan berlebihan secara bertahap. Pada hidramnion akut, uterus mungkin mengalami peregangan mencolok dalam beberapa hari. Volume cairan amnion yang kurang dari 200 ml disebut oligohidramnion. 1,4,5 A. Hidramnion Hidramnion dijumpai pada sekitar 1 persen dari semua kehamilan. Sebagian besar penelitian klinis mendefinisikan hidramnion sebagai cairan amnion yang lebih besar dari 25 cm. Dengan menggunakan indeks 25 cm atau lebih, Biggio dan kawan kawan di University of Alabama melaporkan insidensi 1 persen dari hampir 36.450 kehamilan.
Dalam suatu penelitian terdahulu oleh Hill dan kawan kawan dari Mayo Clinic,lebih dari 9000 pasien prenatal menjalani evaluasi ultrasonografi rutin menjelang awal trimester ketiga. Insidensi hidramnion adalah 0,9 persen. Hidramnion ringan (didefinisikan sebagai kantung yang berukuran vertikal 8-11 cm) terdapat pada 80 persen kasus dengan cairan berlebihan. Hidramnion sedang (didefinisikan sebagai kantung yang hanya mengandung bagian bagian kecil dan berukuran kedalaman 12-15 cm) dijumpai pada 15 persen. Hanya 5 persen yang mengalami hidramnion berat (yang didefinisikan sebagai adanya janin mengambang bebas dalam kantung cairan yang berukuran 16 cm atau lebih). Walaupun dua pertiga dari semua kasus bersifat idiopatik, sepertiga lainnya terjadi pada anomali janin, diabetes ibu atau gestasi multi janin. 4,5 1. Etiologi Hidramnion Derajat hidramnion serta prognosisnya berkaitan dengan penyebabnya. Banyak laporan yang mengalami bias signifikan karena berasal dari dari pengamatan terhadap wanita yang yang dirujuk untuk menjalani pemeriksaan ultrasonografi terarah. Penelitian-penelitian lainnya berbasis populasi, tetapi mungkin masih belum mencerminkan insidensi yang sebenarnya kecuali apabila dilakukan penapisan ultrasonografi secara universal. Bagaimanapun, hidramnion yang jelas patologis sering berkaitan dengan malformasi janin, terutama susunan saraf pusat atau saluran cerna. Sebagai contoh, hidramnion terdapat pada sekitar separuh kasus anensefalus dan atresia esophagus. Dalam penelitian oleh Hill dan kawankawan (1987) terhadap pasien-pasien prenatal nonrujukan di Mayo Clinic, kausa hidramnion ringan teridentifikasi hanya pada sekitar 15 persen kasus. Sebaliknya pada peningkatan volume cairan amnion derajat sedang atau berat, kausa teridentifikasi pada lebih dari 90 persen kasus. Secara spesifik, pada hampir separuh kasus hidramnion sedang dan berat, ditemukan adanya anomali janin. Namun , hal yang sebaliknya tidak berlaku, dan dalamSpanish Collaborative Study of Congenital Malformations (ECEMC) terhadap lebih dari 27000 janin dengan anomali, hanya 3,7 persen yang mengalami hidramnion. Tiga persen lainnya mengalami oligohidramnion.1,4,5 Tabel 1. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan hidramnion. Faktor janin Faktor ibu Anomali kongenital Diabetes tak terkontrol - Obstruksi gastrointestinal Idiopatik - Abnormalitas sistem saraf pusat - Higroma kistik - Hidrops non imun - Aneuploidi Sindroma distrofi muskular dikutip dari Cunningham1 Gambar 7. Hidramnion tingkat lanjut dikutip dari 1 Damato dan kawan-kawan melaporkan hasil pemeriksaan lebih dari 105 wanita yang dirujuk untuk evaluasi kelebihan cairan amnion. Dengan menggunakan definisi-definis serupa yang dijelaskan oleh Hill dan kawan-kawan, para peneliti ini mengamati bahwa hampir 65 persen dari 105 kehamilan ternyata abnormal. Terdapat 47 janin tunggal dengan satu anomali atau lebih: saluran cerna (15), hidrops non imun(12), susunan saraf pusat (12), toraks (9), tulang rangka (8), kromosom (7), dan jantung (4). Dari 19 kehamilan kembar, hanya dua yang normal. Dua belas dari 17 sisanya memperlihatkan transfusi antar kembar. 4,5
Dengan menggunakan indeks cairan amnion yang lebih dari 25 cm sebagai patokan hidramnion, sebagian besar studi menunjukkan bahwa mortalitas perinatal meningkat secara bermakna. Dalam suatu laporan oleh Carlson dan kawan-kawan, mengenai 49 wanita dengan indeks 24 cm atau lebih, 22 (44 persen) mengalami malformasi janin dan enam dari mereka juga mengalami aneuploidi. Terjadi 14 kematian perinatal di antara ke-49 wanita tersebut. Brady dan kawan-kawan menggunakan indeks 25 cm atau lebih pada 5000 wanita non rujukan dan menemukan hidramnion tanpa kausa atau idiopatik pada 125 kasus. Mereka menemukan dua janin dengan trisomi 18 dan dua dengan trisomi 21. Panting-Kemp dan kawan-kawan mendapatkan bahwa hidramnion idiopatik tidak disertai dengan peningkatan hasil yang merugikan selain seksio seksaria. 6,9 2. Patogenesis Hidramnion Pada awal kehamilan, rongga amnion terisi oleh cairan yang komposisinya sangat mirip dengan cairan ektrasel. Selama paruhpertama kehamilan, pemindahan air dan molekul kecil lainnya berlangsung tidak saja melalui amnion, tapi juga menembus kulit janin. Selama trimester kedua, janin mulai berkemih, menelan dan menghirup cairan amnion. Hampir pasti proses ini secara bermakna mengatur pengendalian volume cairan amnion. Karena dalam keadaan normal janin menelan cairan amnion, diperkirakan bahwa mekanisme ini adalah salah satu cara pengaturan volume cairan amnion. Teori ini dibenarkan dengan kenyataan bahwa hidramnion hampir selalu terjadi bila janin tidak dapat menelan, seperti pada kasus atresia esofagus. Proses menelan ini jelas bukan satu-satunya mekanisme untuk mencegah hidramnion. Pritchard dan Abramovich mengukur hal ini dan menemukan bahwa pada beberapa kasus hidramnion berat, janin menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak. 1,5,6,9 Pada kasus anesefalus dan spina bifida, faktor etiologinya mungkin adalah meningkatnya transudasi cairan dari meningen yang terpajan ke dalam rongga amnion. Penjelasan lain yang mungkin pasca anensefalus, apabila tidak terjadi gangguan menelan, adalah peningkatan berkemih akibat stimulasi pusat-pusat di serebrospinal yang tidak terlindung atau berkurangnya efek antidiuretik akibat gangguan sekresi arginin vasopressin. Hal sebaliknya telah jelas dibuktikan bahwa kelainan janin yang menyebabkan anuria hampir selalu menyebabkan oligohidramnion.5,6,9 Pada hidramnion yang terjadi pada kehamilan kembar monozigot, diajukan hipotesis bahwa salah satu janin merampas sebagian besar sirkulasi bersama dan mengalami hipertropi jantung, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan luaran urin pada masa neonates dini, yang mengisyaratkan bahwa hidramnion disebabkan oleh meningkatnya produksi urin janin. Hidramnion yang sering terjadi pada diabetes ibu selama trimester ketiga masih belum dapat diterangkan. Salah satu penjelasannya adalah bahwa hiperglikemia janin yang menimbulkan diuresis osmotik. Bar Hava dan kawan kawan (1994) membuktikan bahwa volume air ketuban trimester ketiga pada 399 diabetes gestasional mencerminkan status glikemik terakhir. Yasuhi dan kawan kawan (1994) melaporkan peningkatan produksi urin janin pada wanita diabetik yang puasa dibandingkan dengan kontrol nondiabetik. Yang menarik, produksi urin janin meningkat pada wanita nondiabetik setelah makan, tetapi hal ini tidak dijumpai pada wanita diabetes.1,5,6,9,10 3. Gejala Klinis Gejala utama yang meyertai hidramnion terjadi semata-mata karena faktor mekanis dan terutama disebabkan oleh tekanan di dalam sekitar uterus yang mengalami
overdistensi terhadap organ-organ di dekatnya. Apabila peregangannya berlebihan, ibu dapat mengalami dispnea dan pada kasus ekstrim, mungkin hanya dapat bernafas bila dalam posisi tegak. Sering terjadi edema akibat penekanan sistem vena besar oleh uterus yang sangat besar, terutama di ekstremitas bawah, vulva, dan dinding abdomen. Walaupun jarang, dapat terjadi oligouria berat akibat obstruksi ureter oleh uterus yang sangat besar. Pada hidramnion kronik, penimbunan cairan berlangsung secara bertahap dan wanita yang bersangkutan mungkin mentoleransi distensi abdomen yang berlebihan tanpa banyak mengalami rasa tidak nyaman. Namun pada hidramnion akut, distensi abdomen dapat menyebabkan gangguan yang cukup serius dan mengancam. Hidramnion akut cenderung muncul pada kehamilan dini dibandingkan dengan bentuk kronik dan dapat dengan cepat memperbesar uterus. Hidramnion akut biasanya akan menyebabkan persalinan sebelum usia gestasi 28 minggu, atau gejala dapat menjadi demikian parah sehingga harus dilakukan intervensi. Pada sebagian besar kasus hidramnion kronik, tekanan cairan amnion tidak terlalu tinggi dibandingkan dengan pada kehamilan normal. Gejala klinis utama pada hidramnion adalah pembesaran uterus disertai kesulitan dalam meraba bagian-bagian kecil janin dan mendengar denyut jantung janin. Pada kasus berat, dinding uterus sangat tegang.Membedakan antara hidramnion, asites, atau kista ovarium yang besar biasanya mudah dilakukan dengan evaluasi ultrasonografi. Cairan amnion dalam jumlah besar hampir selalu mudah diketahui sebagai ruang bebas-echo yang sangat besar di antara janin dan dinding uterus atau plasenta. Kadang mungkin ditemui kelainan janin misalnya anensefalus atau defek tabung syaraf lain, atau anomali saluran cerna. 1,5,6,9,10 Penyulit tersering pada ibu yang disebabkan oleh hidramnion adalah solusio plasenta, disfungsi uterus dan perdarahan pasca persalinan. Pemisahan dini plasenta yang luas kadang-kadang terjadi setelah air ketuban keluar dalam jumlah yang besarkarena berkurangnya luas permukaan uterus di bawah plasenta. Disfungsi uterus dan perdarahan pasca persalinan terjadi akibat atonia uteri karena overdistensi. 1. Penatalaksanaan Hidramnion Hidramnion derajat ringan jarang memerlukan terapi. Bahkan yang derajat sedang dengan sedikit gangguan juga dapat ditangani tanpa intervensi sampai terjadi persalinan atau sampai selaput ketuban pecah spontan. Tirah baring jarang berpengaruh pada pasien hidramnion, dan pemberian diuretika serta pembatasan air dan garam juga biasanya kurang efektif. Baru-baru ini dilakukan terapi indometasin untuk hidramnion simtomatik. Amniosentesis Tujuannya adalah untuk meredakan penderitaan ibu, dan cukup efektif untuk tujuan ini. Namun amniosentesis kadang memicu persalinan walaupun hanya sebagian kecil cairan yang dikeluarkan. Elliot dan kawan-kawan (1994) melaporkan hasil-hasil dari 200 amniosentesis pada 94 wanita dengan hidramnion. Kausa umum adalah transfusi antar kembar (38 %), idiopatik (26 %), anomali janin (17 %) dan diabetes (12%).1,11 Cara melakukan amniosentesis adalah dengan memasukkan sebuah kateter plastikyang menutupi secara erat sebuah jarum ukuran 18 melalui dinding abdomen yang telah dianestesi lokal ke dalam kantung amnion. Jarum ditarik dan set infus intravena disambungkan ke kateter. Ujung selang yang berlawanan diturunkan ke dalam sebuah silinder berskala yang diletakkan setinggi lantai dan kecepatan aliran air ketuban dikendalikan dengan klem putar sehingga dikeluarkan
sekitar 500 ml/jam. Setelah sekitar 1500-2000 ml dikeluarkan, ukuran uterus biasanya cukup berkurang sehingga kateter dapat dikeluarkan. Dengan menggunakan teknik aseptik ketat, tindakan ini dapat diulang sesuai kebutuhan agar wanita yang bersangkutan merasa nyaman. Elliott dan kawan-kawan (1994) menggunakan penghisap di dinding dan mengeluarkan 1000 ml dalam 20 menit (50 ml/menit).1,11 Terapi Indomestasin Dalam ulasan terhadap beberapa penelitian,Kramer dan kawan-kawan (1994) menyimpulkan bahwa indometasin mengganggu produksi cairan paru atau meningkatkan penyerapannya, mengurangi produksi urin janin, dan meningkatkan perpindahan cairan melalui selaput janin. Dosis yang digunakan oleh sebagian besar peneliti berkisar dari 1,5 – 3 mg/kg/hari. Cabrol dan kawan-kawan (1987) mengobati 8 wanita dengan hidramnion idiopatik sejak usia gestasi 24-35 minggu dengan indometasin selama 2-11 minggu . 1,5-7 Hidramnion, yang didefinisikan sebagai minimal 1 kantung cairan ukuran 8cm, membaik pada semua kasus. Tidak terjadi efek samping serius dan hasil semua kasus baik. Kirshon dan kawan-kawan (1990) mengobati 8 wanita (3 kembar) dengan hidramnion dari minggu ke 21 sampai ke 35. Pada seluruh wanita ini, dilakukan 2 amniosintesis terapeutik sebelum indometasin diberikan. Dari 11 janin, 3 kasus lahir mati berkaitan dengan sindrom transfusi antar kembar dan satu neonates meninggal pada usia 3 bulan, 7 bayi sisanya normal. 1,5-7 Mamopoulus dan kawan-kawan (1990) mengobati 15 wanita, 11 mengidap diabetes yang mengalami hidramnion pada gestasi 25 – 32 minggu. Mereka diberi indometasin dan volume cairan amnion pada semua wanita ini berkurang, dari ratarata 10,7 cm pada gestasi 27 minggu menjadi 5,9 cm setelah terapi. Hasil akhir pada seluruh neonatus baik. Kekhawatiran utama pada penggunaan indometasin adalah kemungkinan penutupan duktus arteriosus janin. Moise dan kawan-kawan (1988) melaporkan bahwa 50% dari 14 janin yang ibunya mendapat indometasin mengalami konstriksi duktus seperti dideteksi oleh ultrasonografi Doppler. Studi – studi yang dijelaskan sebelumnya tidak menemukan adanya konstriksi menetap dan penyulit ini juga belum pernah dijelaskan dalam studi-studi yang memberikan indometasin untuk tokolitik. 1,5-7,11 A. OLIGOHIDRAMNION Pada kasus-kasus yang jarang, volume air ketuban dapat turun di bawah batas normal dan kadang-kadang menyusut hingga hanya beberapa ml cairan kental. Penyebab keadaan ini belum sepenuhnya dipahami. Secara umum, oligohidramnion yang timbul pada awal kehamilan jarang dijumpai dan sering memiliki prognosis buruk. Marks dan Divon (1992) menemukan oligohidramnion pada 12% dari 511 kehamilan usia 41 minggu atau lebih pada 121 wanita yang diteliti secara longitudinal terjadi penurunan rata-rata ICA sebesar 25% perminggu setelah 41 minggu. Akibat berkurangnya cairan, risiko kompresi tali pusat, dan pada gilirannya gawat janin, meningkat pada semua persalinan, terutama pada persalinan post term.5,13 Kebocoran kronik suatu defek di selaput ketuban dapat mengurangi volume cairan dalam jumlah bermakna, tetapi seringkali kemudian segera terjadi persalinan. Pajanan ke inhibitor enzim pengubah-angiotensin (ACE I) dilaporkan berkaitan dengan oligohidramnion Sebanyak 15 sampai 25 % kasus berkaitan dengan anomali janin. Pryde dan kawan-kawan (2000) mampu memvisualisasikan
struktur-struktur janin pada hanya separuh dari wanita yang dirujuk untuk evaluasi ultrasonografi terhadap oligohidramnion mid trimester. Mereka melakukan amnioinfusi dan kemudian mampu melihat 77 % dari struktur-struktur yang dicitrakan secara rutin. Identifikasi anomali terkait meningkat dari 12 menjadi 31 %. 1,5-7 Tabel 2. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan oligohidramnion Faktor Janin Faktor Ibu - Agenesis ginjal - Penyakit hipertensi - Uropati obstruksi - Insufisiensi utero-plasenta - Pecah selaput ketuban - Sindrom antifosfolipid - Kehamilan lewat waktu - Dehidrasi-hipovolemi 5 dikutip dari Gilbert Hasil luaran janin pada oligohidramnion di kehamilan usia dini adalah buruk. Shenker dan kawan-kawan (1991) melaporkan 80 kehamilan semacam itu dan hanya separuh dari janin-janin ini yang selamat. Mercer dan Brown (1986) melaporkan 34 kehamilan mid trimester yang mengalami penyulit oligohidramnion dan didiagnosis secara ultrasonografis berdasarkan tidak adanya kantung cairan amnion yang besamya lebih dari 1 cm di semua bidang vertikal. Sembilan (26 persen) dari janin-janin ini mengalami anomali, dan 10 dari 25 yang secara fenotipe normal mengalami abortus spontan atau lahir mati karena hipertensi ibu yang parah, hambatan pertumbuhan janin, atau solusio plasenta. Dari 14 bayi lahir hidup, delapan lahir preterm dan tujuh meninggal. Enam bayi yang lahir aterm tumbuh normal. Garmel dan kawan-kawan (1997) mengamati bahwa oligohidramnion sebelum minggu ke-37 pada janin yang tumbuh sesuai masa kehamilannya memperlihatkan peningkatan angka kelahiran preterm sebesar tiga kali lipat, tetapi tidak untuk hambatan pertumbuhan atau kematian janin. Newbould dan kawan-kawan(1994) melaporkan temuan otopsi pada 89 bayi dengan sekuensi oligohidramnion. Hanya 3% yang memiliki saluran ginjal normal; 34 % menderita agenesis ginjal bilateral; 34 % displasia kistik bilateral; 9 % agenesis unilateral dengan displasia; dan 10 % kelainan saluran kemih minor. Bayi yang tadinya normal dapat mengalami akibat dari oligohidramnion awitan dini yang parah. Perlekatan antara amnion dan bagian-bagian janin dapat menyebabkan kecacatan serius termasuk amputasi. Selain,itu, akibat tekanan dari semua sisi, penampakan janin menjadi aneh, dan kelainan otot-rangka, misalnya kaki gada (clubfoot) sering terjadi. Insidensi hipoplasia paru saat lahir tidak banyak berubah dan berkisar dari 1,1 sampai 1,4 per 1000 bayi. Apabila cairan amnion sedikit, sering terjadi hipoplasia paru. Winn dan kawan-kawan (2000) melakukan suatu studi kohort prospektif pada 163 kasus oligohidramnion yang terjadi pada selaput ketuban pecah dini pada gestasi 15 sampai 28 minggu. Hampir 13 % janin mengalami hipoplasia paru. Penyulit ini lebih sering terjadi seiring dengan berkurangnya usia gestasi. Kilbride dan kawan-kawan (1996) mempelajari 115 wanita dengan ketuban pecah dini sebelum minggu ke-29. Terjadi tujuh kelahiran mati dan 40 kematian neonatus sehingga mortalitas perinatal menjadi 409 per 1000. 1 Risiko hipoplasia paru letal adalah 20 %. Hasil yang merugikan lebih besar kemungkinannya apabila pecah ketuban terjadi lebih dini serta durasinya melebihi 14 hari. Menurut Fox dan Badalian (1994) serta Lauria dan kawan-kwan (1995), terdapat tiga kemungkinan yang menjadi penyebab hipoplasia paru. Pertama, tertekannya toraks mungkin menghambat pergerakan dinding dada dan ekspansi
paru. Kedua, kurangnya gerakan napas janin mengurangi aliran masuk ke paru. Ketiga dan model yang paling luas diterima adalah kegagalan mempertahankan cairan amnion atau meningkatnya aliran keluar pada paru yang tumbuhkembangnya terhambat. Cukup banyaknya cairan amnion yang dihirup olehjanin normal, seperti dibuktikan oleh Duenhoelter dan Pritchard (1976), mengisyaratkan bahwa cairan yang terhirup tersebut berperan dalam ekspansi, dan pada gilirannya, pertumbuhan paru. Namun, Fisk dan kawan-kawan (1992) menyimpulkan bahwa gangguan pernapasan janin tidak menyebabkan hipoplasia paru pada oligohidramnion.1 Dalam suatu eksperimen unik, McNamara dan kawan-kawan (1995) melaporkan temuan-temuan dari dua set kembar monoamnionik dengan anomali ginjal yang berlawanan. Mereka menyajikan bukti bahwa volume cairan amnion yang normal memungkinkan perkembangan paru normal walaupun terdapat obstruksi ginjal janin Secara normal, volume cairan amnion secara normal berkurang setelah usia gestasi 35 minggu. Dengan menggunakan indeks cairan amnion kurang dari 5 cm, Casey dan kawan–kawan (2000) mendapatkan insidensi oligohidramnion pada 2,3 % dari 6400 kehamilan lebih yang menjalani sonografi setelah minggu ke-34 di Parkland Hospital. Mereka memastikan pengamatan-pengamatan sebelumnya bahwa hal ini berkaitan dengan peningkatan risiko hasil perinatal yang merugikan.1 Pada kehamilan yang terpilih karena "risiko tinggi", Magann dan kawan-kawan (1999) tidak mendapatkan bahwa oligohidramnion (indeks cairan amnion kurang dari 5 cm) meningkatkan risiko penyulit intrapartum seperti mekonium kental, deselerasi variabel frekuensi denyut jantung, seksio sesarea atas indikasi gawat janin, atau asidemia neonatus. Chauhan dkk. (1999) melakukan metaanalisis terhadap 18 penelitian yang meliputi lebih dari 10.500 kehamilan yang indeks cairan amnion intrapartumnya kurang dari 5 cm. Dibandingkan dengan kontrol yang indeksnya lebih dari 5 cm, wanita dengan oligohidramnion memperlihatkan peningkatan risiko bermakna untuk seksio sesarea atas indikasi gawat janin. Kompresi tali pusat selama persalinan sering terjadi pada oligohidramnion. Sarno dan kawan-kawan (1989, 1990) melaporkan bahwa indeks 5 cm atau kurang menyebabkan peningkatan angka seksio sesarea sebesar lima kali lipat. Divon dan kawan-kawan (1995) meneliti 638 kehamilan postterm in partu dan mengamati bahwa hanya wanita yang indeks cairan amnionnya 5 cm atau kurang yang mengalami deselerasi frekuensi denyut jantung janin dan mekonium. Amnioinfusi Infus kristaloid untuk menggantikan cairan amnion yang berkurang secara patologis paling sering digunakan selama persalinan untuk mencegah kompresi tali pusat. Hasil amnioinfusi intrapartum untuk mencegah morbiditas janin akibat air ketuban tercemar mekonium sering berkaitan dengan oligohidramnion masih belum jelas. Pierce dan kawan-kawan melakukan meta-analisis terhadap 13 penelitian dengan 1924 wanita yang dibagi secara acak untuk mendapat amnioinfus atau tanpa terapi. Mereka mendapatkan penuruan bermakna hasil yang merugikan: mekonium di bawah tali pusat (odds ratio, OR 0,18), sindrom aspirasi mekonium (OR 0,30), asidemia neonatus (OR 0,42), dan angka seksio sesarea (0,74). Wenstrom dan kawan-kawan (1995) mensurvei departemen-departemen obstetri di fakultas kedokteran dan melaporkan bahwa amnioinfusi digunakan secara luas dengan penyulit yang relatif sedikit.1,12,14
IV. PEMERIKSAAN YANG MENGGUNAKAN CAIRAN AMNION A. Amniosintesis Obstetri modern menginginkan deteksi kelainan pada kehamilan sedini mungkin . Untuk membuat diagnosis terrsebut umumnya dipakai sel-sel yang terdapat di dalam cairan amnion dengan melakukan amniosintesis .Amniosintesis pada saat ini lebih sering dilakukan melalui transabdominal. Penggunaan amniosintesis antara lain digunakan dalam manajamen kelahiran preterm , dimana dapat mendeteksi secara cepat adanya infeksi intraamnion. Penggunaan lainnya adalah untuk mendeteksi infeksi sitomegalo virus pada janin yang dilakukan dengan kultur cairan amnion. Hal ini berkaitan dengan adanya reaksi rantai polymerase yang digunakan untuk mendeteksi DNA virus . Penggunaan lain amniosintesis adalah untuk mendeteksi kadar alpha AFP dalam cairan amnion .Deteksi kadar alpha feto protein ini dilakukan jika pada pemeriksaan USG tidak menunjukkan adanya peningkatan kadar alpha feto protein serum ibu. Amniosintesis sering digunakan untuk mengkonfirmasi kematangan paru janin, dengan menggunakan konsentrasi relatif dari surfaktan – aktif fosfolipid.Amniosintesis untuk diagnostik genetik biasanya dilakukan pada usia kehamilan 15-20 minggu, beberapa pusat studi telah mengkonfirmasikan pada saat itu amniosintesis cukup aman dilakukan dan mempunyai keakuratan diagnostik 99%. 1,5,11,12 Pada wanita yang berusia 35 tahun amniosintesis rutin dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan genetik, karena terjadinya peningkatan resiko tersebut . Pada penyakit-penyakit hemolitik dari janin penggunaan amniosintesis dilakukan untuk mendeteksi kadar bilirubin dalam cairan amnion. Ketika sel-sel darah janin mengalami hemolisis, menjadi pigmen-pigmen terutama bilirubin. Kadar bilirubin dalam cairan amnion berhubungan langsung dengan derajat hemolisis dan secara tidak langsung memprediksikan anemia pada janin, pengukuran kadar bilirubin ini menggunakan spektrofometer, yang dilakukan pada lebih 350 - 700µ rentang panjang gelombang dan nilai-nilainya ditulis pada suatu kertas semilogaritma dengan panjang gelombang sebagai koordinat linear dan kepadatan optik sebagai koordinat logaritma. Selain penggunaan diagnostik, amniosintesis juga digunakan sebagai terapi seperti kasus-kasus hidroamnion, dengan memindahkan cairan amnion. Bantuan USG diperlukan untuk memandu jarum spinal ukuran 20-22 mencapai kantong amnion dengan menghindari plansenta, tali pusat dan janin. Inspirasi awal sekitar 1-2 ml , kemudian cairan tersebut dibuang untuk mengurangi kemungkinan adanya kontaminasi sel-sel ibu, kemudian lebih kurang 20 ml cairan diambil lagi , kemudian jarum dilepaskan ,Titik luka di observasi kalau ada perdarahan dan denyut jantung janin dipantau Komplikasi kecil seperti bercak perdarahan pada vagina , atau kebocoran amnion berkisar 1-2 %, dan insiden korioamniotis jauh lebih kecil dari 1 dibandingkan 1000 kejadian. Kemungkinan terkenanya tusukan jarum pada janin sangat jarang dengan penggunaan bantuan USG. Kesalahan dalam kultur sel juga sangat jarang tetapi dapat terjadi jika janin abnormal. Kematian pada janin berkisar kurang dari 0,5 % yang sebagian dihasilkan karena telah adanya abnormalitas pada janin seperti abrupsi plasenta , implantasi abnormal plasenta , anomali uterus dan infeksi.1,4,10,11 B. Shake Test
Shake test atau test busa diperkenalkan oleh clements dan kawan-kawan pada tahun 1972, untuk mempersingkat waktu dan mempunyai akurasi yang lebih tepat dalam mengukur kadar lesitin – sphingomyelin. Tes ini tergantung kepada kemampuan surfaktan dalam cairan amnion , ketika dicampur dengan ethanol , untuk mendapatkan busa yang stabil pada batas air dan cairan.15 C. Lumadex- FSI tes Merupakan suatu tes yang didasarkan dari shake tes untuk mengidentifikasi aktifitas surfaktan pada cairan amnion. 15 D. Fluoresen Polarisasi (Microviscometri) Adalah sebuah tes yang menggunakan mikroviskositas dari lemak yang terdapat dalam cairan amnion , yang kemudian dicampur dengan suatu bahan fluorsensi spesifik yang berikatan dengan hidrokarbon dari lemak surfaktan . Intensitas dari fluoresensi ini diinduksi dengan lampu polarisasi kemudian akan diukur. Teknik ini cepat dan mudah dilakukan, akan tetapi biaya yang diperlukan untuk melakukan tes ini cukup mahal12,15 E. Dipalmitoylphosphatidylcholin (DPPC tes) Merupakan suatu tes dengan menggunakan pengukuran kadar Dipalmitoylphosphatidylcholin dalam cairan amnion yang mempunyai sensitifitas dan spesifisitas 100% dan 96% , yang digunakan untuk mendeteksi gawat nafas pada janin F. Pemeriksaan untuk mendiagnosis ketuban pecah dini Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW), terjadi sekitar 4,5-7,6% pada kehamilan. Jika terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu, dapat diindikasikan mungkin terjadi amnionitis , dan ini meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. 15 Belakangan ini, dengan ditemukan banyaknya jenis protein yang terkandung dalam amnion, termasuk prolaktin, alfa fetoprotein, fetal fibronectin, β-HCG, dan IGFB-1 (Insulin-Like Growth Factor Binding Protein-1), tentu mempermudah dalam mendiagnosis ketuban pecah sebelum waktunya. Jenis protein yang cukup menjanjikan tampaknya adalah IGFBP-1. Untuk mendeteksinya, dengan menggunakan dipstick immunokromatografi, dimana kadarnya pada cairan amnion 100-1000 kali lebih tinggi daripada dalam serum, dan keberadaannya dalam cairan vagina menunjukkan keberadaan cairan amnion, yang merupakan pertanda pasti ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW).15 V. RINGKASAN Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan perkembangan janin selama kehamilan. Telah diketahui bahwa cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal. Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi, secara umum volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke 8 usia kehamilan dan meningkat menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang kemudian akan menurun secara bertahap sampai volume yang tetap setelah usia kehamilan 33 minggu. Normal volume cairan amnion bertambah dari 50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan gestasi dan 1000 – 1500 ml pada saat aterm. Terdapat 3 cara yang sering dipakai untuk mengetahui
jumlah cairan amnion, dengan tehnik single pocket , dengan memakai Indeks CairanAmnion (ICA), dan secara subjektif pemeriksa. Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai memproduksi urin sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai kehamilan aterm. Cairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan amnion. Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-paru janin memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari produksi tersebut ditelan kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut. Untuk mencapai keseimbangan dalam regulasi cairan amnion, janin menelan cairan amnion, dan juga mengabsorbsinya. Sembilan puluh delapan persencairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein, peptide, karbohidrat, lipid, dan hormon. Faktor pertumbuhan epidermis (epidermal growth factor, EGF) dan faktor pertumbuhan mirip EGF, misalnya transforming growth factor-α, terdapat di cairan amnion. Hidramnion dijumpai pada sekitar 1 persen dari semua kehamilan. Sebagian besar penelitian klinis mendefinisikan hidramnion sebagai cairan amnion yang lebih besar dari 25 cm. Hidramnion terjadi oleh karena berbagai sebab. Dari faktor janin sendiri misalnya karena anomali kongenital, obstruksi gastrointestinal, hidrops non imun, aneuploidi.Sedangkan Oligohidramnion , Marks dan Divon (1992) menemukan pada 12% dari 511 kehamilan usia 41 minggu atau lebih pada 121 wanita yang diteliti secara longitudinal. Berbagai penyebabnya atara lain, dari faktor janin, adalah agenesis ginjal, kehamian lewat waktu, dan uropati obstruksi,Dari faktor ibu misalnya diabetes mellitus tak terkontrol, dan idiopatik.Sedangkan Oligohdramnion, Dari faktor janin sendiri misalnya agenesis ginjal, uropati obstruksi, ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW), hamil post term. Dari faktor ibu misalnya dehidrasi-hipovolemi, penyakit hipertensi, insufisiensi utero-plasenta, sindrom antiposfolipid, dan idiopatik. Cairan amnion sering digunakan untuk keperluan diagnosis, misalnya untuk mengetahui kematangan paru janin, mendeteksi gawat nafas pada janin dan mendiagnosis ketuban pecah sebelum waktunya. VI. RUJUKAN 1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstorm KD. Williams obstetric. 22 nd ed. New York. McGraw-Hill Companies, Inc; 2005. 2. Fox H. The placenta , membranes and umbilical cord. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2002. 3. Laughlin D, Knuppel RA. Maternal-placental-fetal unit;fetal & early neonatal physiology. In: DeCherney AH, Nathan L. Current obstetric & gynecologic diagnosis & treatment. 9th ed. New York: The McGraw-Hill Companies;2003. 4. Chamberlain G, editor. Obstetrics by ten teacher. 16th ed. New York: Oxford University Press;1995. 5. Gilbert WM. Amniotic fluid dynamics. NeoReviews 2006;7;e292-e299. 6. Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard I, editors. Danforth’s obstetrics and gynecology. 10 th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 7. Owen P. Fetal assessment in the third trimester: fetal growth and biophysical methods. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2002;147-9;41-43. 8. Tong XL, Wang L, Gao TB, Qin YG, Xu YP. Potential function of amniotic fluid in fetal development-Novel insight by comparing the composition of human amniotic fluid with umbilical cord and maternal serum at mid and late gestation. J Chin Med Assoc. 2009 Jul; 72(7) 368-73. 9. Neilson JP. Fetal medicine in clinical practice. In: Ketih D, Edmons, editors. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology for postgraduates. 6th ed. London: Blackwell Publishing; 1999. 10. Barbati A, Renzo GCD. Main clinical analyses on amniotic fluid. Acta Bio Medica Ateneo Parmenese. 2004; 75 Suppl 1: 14-17. 11. Pernoll ML. Benson and Pernoll’s handbook of obstetrics and gynecology. 10th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2001. 12. Rodeck CH, Cockell AP. Alloimmunisation in pregnancy: rhesus and other red cell antigens. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2002;256-7. 13. Cudleigh T, Thilaganathan B. Obstetric ultrasound: how , why, and when. 3rd ed. London. Elsevier Science Limited; 2004.
14. Al-Salami KS, Sada KA. Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume in hydramnions. Bas J Surg. 2007 Sept; 59-62. 15. Hacker NF, Moore JG, Gambone JC. Essentials of obstetric and gynecology. Edinburgh. Churchill Livingstone; 2004.
