Ministerul Sanatatii Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie’’ Nicolae Testemitanu’’ Catedra Boli infectioase FECMF
Clinica Boli infectioase la copii
Sef catedra: conferentiaar universitar, u niversitar, d..s.m. d..s.m. !eor"e #lacinta $ector: conferentiar universitar Serbenco Ludmila
F%&'( F%&' ( )( %BS(R* %BS( R*& &T'( C$'N'C& C$' N'C& Numele+prenumele pacientului, virsta:, virsta:, - luni )ia"nosticul: • • •
!astroenterita acuta, medie. )esidratare moderata. Complicatii: absente Boli concomitente: absente
Curator: !rupa: Nota:
M-
Ministerul Sanatatii Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie’’ Nicolae Testemitanu’’ Catedra Boli infectioase FECMF
Clinica Boli infectioase la copii
Sef catedra: conferentiaar universitar, d..s.m. !eor"e #lacinta $ector: conferentiar universitar
F%&'( )( %BS(R*&T'( C$'N'C& Numele+prenumele pacientului, virsta: Stri"elsi Nicolae, - luni )ia"nosticul: • • •
!astroenterita acuta, medie. )esidratare moderata. Complicatii: absente Boli concomitente: absente
Curator: !rupa: Nota:
I.Date generale
Numele si prenumele pacientului: *irsta: - luni )omiciliu: )ata si ora internarii: /0.-1.2 ora 3:04 )ata si ora e5ternarii:/1.-1.2 ora 4:-)ia"nosticul cu care a fost indrumat: !astroenterita acuta. )ia"nosticul in sectia de internare: !astroenterita acuta. )esidratare moderata. )ia"nosticul clinic de ba6a si concomitente: !astroenterita acuta, medie. )esidratare moderata. )ia"nosticul la e5ternare: • • •
!astroenterita acuta, medie. )esidratare moderata. Complicatii: absente Boli concomitente: absente
II. Acuzele la internare
7$e"ate de boala de ba6a: sindromul gastroenteritic : diaree cu scaune licide, abundente , de culoare "albena, miros fetid8 voma8 sindromul de deshidratare: oci infundati, sete. 7)e ordin "eneral: sindromul de intoxicatie manifestat prin febra 39.1 C8 apatie III. Acuzele bolnaului in ziua curatiei ! persistenta diareei cu scaun licid, de culoare "albena ;/ episoade<8 febra 39.0C. I". Istoricul actualei boli!
Copilul se considera bolnav din /0.-1.2, maladia debutind cu diaree cu scaun licid, abundent, culoare "albena ;2+6i<, voma de continut alimentar; episod<. Mama a administrat acestuia (nterofuril. #este o 6i a aparut febra 39.4C, pentru cuparea careia a fost administrat &naferon, insa fara ameliorare. $a data de /0.-1.2 copilul este spitali6at in Clinica de Boli infectioase la copii, sectia !astroenterolo"ie. ". Anamneza e#idemiologica
Sursa de infectie:produsele de provenienta animala: "albenus de ou, laptele de vaci. Calea de transmitere: alimentara. *accinarile efectuate: coform calendarului de vaccinari: contra =*B8 BC!8 )T#8 *#%
"I. Anamneza ietii! Copilul s7a nascut la termen ;31 saptamini<. Masa corporala 33--". & tipat imediat dupa nastere. &limentarea naturala pina la 3 luni, dupa care a fost inclusa cea artificiala8 incepind cu a 27a luna a fost introdusa diversificarea. )e6voltarea psio7fi6ica conform virstei.
Conditiile de viata bune. $ocuiesc intr7un apartament cu 3 odai in6estrat cu cele necesare. "II. Anamneza alergologica! absenta "III. Date obiectie la ziua curatiei A. E$AME% &E%E'AL Starea generala! "ravitate medie Febra! moderata 39.0 C Cunostinta! clara (ozitia bolnaului! pasiva Constitutia! normostenic )egumente! iperemia fetei8 plica cutanta revine la normal pina la / secunde. (arul! culoare cafenie, moale. )esutul con*unctio+adi#os! starea de nutritive satisfacatoare. !rosime plicii adipo6o7cutanate la nivelul ombilicului -.4 cm Edeme! nu pre6inta Sistemul osteo+articular! miscari active in toate articulatiile. Ca#ul! proportional. #erimetrul cranian 04 cm. Fontanela frontala -.9 5 -.9 cm. &itul! proportional 8 nu se atesta pulsatia vaselor san"uine. &anglionii limfatici #eriferici! nu se atesta la palpare. &landele saliare! fara particularitati Muschii bine de6voltati8 tonusul pastrat. &reutate : - " B. A(A'A),L 'ES(I'A)-' Date obiectie
'nspectia: &ripile nasului nu participa in actul respirator. Cutia toracica cilindrica. Tipul respirator abdominal. #alparea: cutia toracica elastica #ercutia comparativa: sunetul timpanic pe toata aria pulmonara &uscultatia: Murmur ve6icular simetric. C. A(A'A),L CA'DI-"ASC,LA'
Date obiectie
&uscultatia: >"omotele cardiace ritmice sonore. *asele san"uine: la palparea arterelor radiale: #ulsul /9+min ritmic, plin. D. A(A'A),L DI&ES)I" Date subiectie
&petitul diminuat. Setea: bea cu sete; desidratare moderata< )e"lutitia: libera Scaunul: diaree cu scaun licid, de culoare "albena;/ episoade< Date obiectie
Cavitatea bucala:fara miros specific, mucoasa de culoare ro68 fara ulceratii, afte< $imba: saburala !in"iile: fara ipermie, ulceratii, necro6e )intii: 2 dinti erupti *aul palatin: ami"dalele fara depuneri, cripte sau ulceratii. &bdomenul: balonat #alparea : fara raspuns dureros #ercutia: sunet timpanic in sectoarele abdomenului &uscultatia: "ar"uiment intestinal Mar"inea ficatului: rotun?ita, consistenta moale8 @ cm sub rebordul costal drept Suprafata ficatului:neteda Splina : nu se atesta palpator E. A(A'A),L ,'-+&E%I)AL Date subiectie
Mictiunile: libere, culoare "alben7pai F. SIS)EM,L E%D-C'I%
Sete;din cau6a desidratarii<8 apetit diminuat. Furunculo6a, iperpi"mentatie nu se atesta. &. SIS)EM,L %E'"-S
Starea psiica: contact mentine, fara dispo6itie, fi5ea6a obiectele din ?ur. Refle5ele osteo7 tendinoase in norma. Sfera sen6itiva: refle5ul fotopupilar pre6ent. *a6ul , au6ul in norma. Semnele menin"iene: absente.
I$. DIA&%-S)IC ('E,M)I"
'n ba6a acu6elor la internare le"ate de boala de ba6a: sindromul gastroenteritic : diaree cu scaune licide, abundente , de culoare "albena, miros fetid8 voma8 sindromul de deshidratare: oci infundati, sete. )e ordin "eneral: sindromul de intoxicatie manifestat prin febra 39.1 C8 apatie. 'n ba6a acu6elor din 6iua curatiei ! persistenta diareei cu scaun licid, de culoare "albena;/ episoade<8 febra 39.0C. 'n ba6a 'storicului actualei boli! Copilul se considera bolnav din /0.-1.2, maladia debutind cu diaree cu scaun licid, abundent, culoare "albena;2+6i<, voma de continut alimentar; episod<. Mama a administrat acestuia (nterofuril. #este o 6i a aparut febra 39.4C, pentru cuparea careia a fost administrat &naferon, insa fara ameliorare. $a data de /0.-1.2 copilul este spitali6at in Clinica de Boli infectioase la copii, sectia !astroenterolo"ie. 'n ba6a &namne6ei epidemiolo"ice : Sursa de infectie:produsele de provenienta animala: "albenus de ou, laptele de vaci.Calea de transmitere: alimentara. Se poate presupune dia"nosticul: &astroenterita acuta/ medie. Deshidratare moderata . $. (lanul de inestigatii de laborator si instrumentale < =emoleuco"rama 7 pentru evidentiarea potentialelor modificari ce ar su"era pre6enta unui proces infectios. /< &nali6a "enerala a urinei 7 pentru determinarea pre6enț ei sau absenț ei afectiunilor renale. 3< Coprocito"rama 7 pentru a determina posibile modificari patolo"ice : mucus, eritrocite, leucocite, fbre musculare, aci6i "raAi, amidon. 0< &nali6a materiilor fecale la ou de elmini7 pentru a stabili dac manifestrile patolo"ice sunt "enerate de o elmintia6 4< Coprocultura 7 depistarea a"entului cau6al 2< &ntibio"rama 7 pentru a determina sensibilitatea a"entului cau6al depistat D< Reacia de ema"lutinare indirect ;cu dia"nosticul de si"elle, salmonele, escericii etc.< 7 pentru a determina creAterea titrelor de anticorpi specifci ;de 0 Ai de mai multe ori<, pe parcursul bolii 9< &nali6a biocimic a sEn"elui7 Bilirubina ;total, con?u"at, necon?u"at<8 uree, creatinin8 &$&T8 &S&T8 alfa amila6a sEn"elui ș i a urinei8 proteina total, "licemia8 Na, , Ca, Cl. 'ezultatele inestigatiilor efectuate!
< =emoleuco"rama =emo"lobina (ritrocite $eucocite Trombocite Neutrofile: Nese"mentate Se"mentate
/0.-1./-2 30 "+l 0.0 5 -/ +l 4.1 5 -1 +l 302 5 -1 +l 3G 2- G
Norma /-70- "+l 3.D70.D 5 - /+l 071 5 -1 +l 9-70-- 5 -1 +l 72 G 0D7D/ G
'nterpretare norma norma norma norma norma norma
(o6inofile $imfocite Monocite *S=
G 3 G 4G 9 mm+or
- 74 G 173D G 37 G /74 mm+or
norma norma norma norma
Conclu6ie: =emoleuco"rama nu pre6inta modificari patolo"ice. /< &nali6a biocimica a san"elui: /0.-1./-2
Norma
'nterpretarea
Ureea
/.9mmol+l
/.479.3 mmol+l
Norma
Creatinina
23.2 mcmol+l
4374 mcmol+l
Norma
&$&T
34. u+l
-70- u+l
Norma
&S&T
34.D u+l
-73D u+l
Norma
H 7 amila6a
/-.3 u+l
3743 U+$
Norma
#otasiu
0.D mmol+l
3.474 mmol+l
Norma
Sodiu
0- mmol+l
34704 mmol+l
Norma
Calciu
/.0 mmol+ l
/./ 7/.9 mmol+l
Norma
Clorul -/.2 mmol+l 197 - mmol+l Fierul 2. mcmol+l 9.1 7 /.4 mcmol+l Conclu6ie: &nali6a biocimica fara modificari.
Norma Norma
3< &nali6a "enerala a urinei Urina Cantitatea Culoarea Reactia )ensitatea #roteine !luco6a $eucocite Muco6itate
/2.-1./-2 /- ml "alben acid -ne"ativ ne"ativ /73 c+v ne"ativ
'nterpretarea Norma Norma Norma Norma Norma Norma Norma Norma
0< (5amenul coprolo"ic ;/2.-1./-2< Forma7 pastoasa, culoare7 cafeniu, leucocite 7370 c+v, celulo6a di"erabila 7 @ proto6oare7 abs oua de elminti7 abs Coprocultura nu s7a efectuat pentru a determina a"entul pato"en.
$I. Diagnosticul diferential!
&namne6a bolii
)ebutul bolii Febra Semne de into5icatie *oma )ureri abdominale
Scaune
Boala diareica acuta
&pendicita acuta
'nva"inaie intestinal
Contactul cu pacienii cu salmonelo6 sau utili6area unor alimente contaminate acut 3D.4 731IC #re6ente 7/ ori )ureri difu6e, meteorism
7
(rori alimentare
acut 3D739 IC 7 Repetata )ureri in fosa iliaca dreapta, semnul Sciotcin7Blumber", alte semne de iritare peritonial Scaune oformate J moi, fr inclu6iuni patolo"ice
acut 7 7 @+7 )ureri locale, se palpea6 inva"inatul
Frecvente, voluminoase, ver6ui, cu mucus Ai miros fetid
Scaunul absent
$II. Diagnostic clinic definiti! De baz0+ &astroenterita acuta/ medie. Deshidratare moderata . Com#licații+ lipsesc Boli concomitente+ lipsesc $III. (lanul de tratament! 12 'egimul! Repaos la pat Kn toate 6ilele febrile, plus / 6ile afebrile. /< Alimentatia ! pireuri din le"ume, terciuri, sup din le"ume cu carne fiart tocat, peAte, adu"End ulei ve"etal, ?eleuri din mere coapte, cefir 7 $icide Kn ba6a produselor alimentare: fiertur de ore6, fierturi din le"ume, iaurt8 ap fiart. 3< Tratament medicamentos : etiolo"ic ; nu sunt date despre a"entul pato"en< pato"enetic si simptomatic: 'ehidratare ! du#a #lanul B ++3 'n primele 0 ore SR% 7 D4- ml ;- " 5 D4< & se administra prin in"itituri mici si frecvente. )aca la copil apare voma, sa astepte minute, apoi sa continue, dar mai lent. 77L #este 0 ore se aprecia6a din nou starea copilului si clasificam "radul de desidratare. )aca semnele de desidratare se mentin, se continua administrarea de SR% inca 0 ore7 D4- ml. Anti#iretice 4 la febra< 'buprofen7 4-m" de 370 ori+ /0 ore<, per os, dup mese. Detoxifiere+ Sol. NaCl -,1G 7-- ml i+v de / ori pe 6i. ;- ml+" corp< @ Sol. Rin"er lactat i+v ;- ml+" corp<. "itamine! &cid ascorbic J -- m", de / ori pe 6i, per os, -70 6ile
$I". Agendele
/2.-1./-2 FCC: -+min, FR: /9+min, temperatura 7 39.9 Starea copilului de "ravitate medie, stabila. &patic, pofta de mancare sca6uta. Somnul a fost satisfacator. Te"umentele iperemiate,fierbinti, eruptii nu pre6inta. Bu6ele uscate, limba saburala. 'n plamani murmur ve6icular. >"omotele cardiace ritmice, s onore. &bdomenul moale la palpare, nedureros. Scaun licid. Mictiuni libere. Semne menin"iene ne"ative. /D.-1./-2 FCC7 --+min, FR 7 /0+min. temperatura 32.9 Starea pacientului de "ravitate medie, cu ameliorare in dinamica.Febra a sca6ut.Reapare pofta de mancare. Te"umentele palide, fara eruptii. $imba saburala. 'n plamani murmur ve6icular. >"omotele cardiace ritmice, sonore. &bdomenul moale la palpare, nedureros. Scaunul se mentine licid. Mictiuni libere. Semne menin"iene ne"ative. $". (ronosticul
#ronosticul acestui pacient este favorabil, deoarece a de6voltat o forma medie de infectie, locali6ata, fara complicatii, durata bolii fiind de apro5imativ 47D 6ile cu vindecare complet. & raspuns eficient la tratamentul administrat, cu ameliorarea starii "enerale si a simptomelor.
$"I. E#icriza
Stri"elsi Nicolae, virsta: - luni, domiciliu: Cisinau Botanica str. )acia 007/2/. )ata si ora internarii: /0.-1.2 ora 3:04. )ata si ora e5ternarii:/1.-1.2 ora 4:--. )ia"nosticul cu care a fost indrumat: !astroenterita acuta.)ia"nosticul in sectia de internare: !astroenterita acuta. )esidratare moderata. )ia"nosticul clinic de ba6a: !astroenterita acuta, medie. )esidratare moderata. $a internare, au fost pre6ente urmtoarele acu6e : febra 39.1 C8 apatie, diaree cu scaune licide, abundente , de culoare "albena, miros fetid8 voma8 oci infundati, sete. &u fost efectuate urmtoarele e5amene paraclinice ș i de laborator: < =emoleuco"rama ;/0.-1,/-2< =b 30"+l8 (r70,0 5- /8 8'C -,18 $eucocite 1 4.15- 8 Neutrofile nese"mentate7 3G8 se"mentate 72-G8 $imfocite7 3G8Monocite74G8 *S=7 9 mm+8 /< (5amenul biocimic al sEn"elui;/0.-1./-2< Creatinina:23.2 ;mmol+l<8 Uree /.9 ;mmol+l<8 &$&T 34. ;u+l<8 &S&T 34.D;u+l<8 alfa amila6a7 /-.3 U8 #otasiu 0-.D ;mmol+l<8 Sodiu 0-;mmol+l<8 Clor -/.2 ;mmol+l<8 Calciu /.0 ;mmol+l< 3< &nali6a "eneral a urinei ;-2.-1./-2< Cantitate /- 8Culoare "alben8 Reacț ie acid8 transparent8 #roteine7 ne" , !luco6a7 absent8 $eucocite /738 (piteliu 0748 Muco6itți ne"ativ8 Bacterii ne"ativ8 (ritrocite ne"ativ. 4< (5amenul coprolo"ic ;/2,-1,/-2< Re6ultate: forma7 pastos8 culoare cafenie8 leucocite 3708 eritrocite7 - 8 proto6oare7abs8 ou de elminți J absente. S7a aplicat urmatorul tratament: SR% 7D4- ml in primele 0 ore. Terapie de deto5ifiere: Sol. NaCl -,1G 7-- ml i+v de / ori pe 6i. ;- ml+" corp< @ Sol. Rin"er lactat i+v ;- ml+" corp<. &ntipiretice ; la febra< 7 'buprofen7 4-m" de 370 ori+ /0 ore<, per os, dup mese.
*itamine: &cid ascorbic J -- m", de / ori pe 6i, per os, -70 6ile Sol.Mo5ilen 04-m" 5 / ori+6i. 'n urma tratamentului administrat, starea "eneerala a pacientului s7a ameliorat, a disparut febra, diareea, vomele, meteorismul. & reaparut pofta de mancare. Se recomanda: < evidenta la medicul de familie /73 saptamani. /< revenirea la alimentaia iniial este recomandat a se face Kn apro5imativ /73 sptmKni, deoarece e5ist o intoleran secundar la lacto6 a copilului dup episodul diareic. 3
