Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Catedra Obstetrică şi Ginecologie Şef catedră: V. Friptu Conducătorul grupei:V.Mamaliga
FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Studentul grupei 1533
Samciuc Nadejda
Chişinău 2014
I. DATE GENERALE Numele şi prenumele: Birdan Alisa Vladimir Vârsta: 24 ani. Starea civilă : căsătorită . Profesia, specialitatea: nu lucrează . Domiciliu: r-n Hincesti s.Bujor Data şi ora internării : 01.09.2014 ora 1245 Tipul internării : programat Diagnosticul de trimitere : Sterilitatea primara Diagnosticul de internare : Sterilitatea primara Diagnosticul clinic : Endometriom pe stinga. Proces aderential postprocedual pronuntat in cavitatea abdominala. Sterilitatea primara II. ACUZELE BOLNAVEI .
În ziua curaţiei pacienta are următ oarele acuze: discomfort in regiunea inferioara a abdomenului. Sterilitatea timp de 2 ani. III. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Se consideră bolnavă pe parcursul de 2 ani. La 25.08.2014 pacienta se adresează la medic, trece un control ultrasonografic. Concluzia USG: chist ovarian pe stinga. Pacientei i se administrează tratament antiinflamator si antibacterian. Pacienta se internează pentru diagnostic şi tr atament în Spitalul Municipal Nr1 sectia ginecologie IV. ANTECEDENTE
PERSONALE .
Antecedente personale patologice : – Anexite cronice – Pielinefrita cronica, pancreatita cronica – 2005-Apendectomie peste 1 luna interventie chirurgicala pe intestinul gros; – nu relatează antecedente de ordinul intoxicaţiilor acute sau cronice – intoxicaţii medicamentoase n -a suportat. – în contact cu bolnavi de tuberculoză sau cu alte maladii infecţioase nu s -a aflat; – boli venerice neagă .
Anamneza ginecologică şi sexuală: – caracterele sexuale s-au dezvoltat normal, primele semne de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare au apărut la vârsta de 10 -11 ani; – a pariţia menarhei la vârsta de 15 ani , cu dureri uşoare la începutul menstruaţiei; menstruaţiile sunt regulate de la vârsta de 16 ani; – mensis – r egulate, frecvenţa: 1 dată la 28 zile, durata 3-4 zile, flux menstrual moderat, aspect roşu fără cheaguri .
– maladii ginecologice în copliărie de genul vulvovaginită, traume genitale, intervenţii chirurgicale precum şi pe parcursul vieţii (afecţiuni inflamatorii, miom uterin) nu a suportat;
– anamneza nu e agravată de operaţii ginecologice; – data ultimei menstruaţii – 10.08. 2014; – debutul vieţii sexuale la 17 ani; partenerul este sănătos, nu suferă de maladii cronice, viaţa sexuală armonioasă; remedii anticoncepţionale nu utilizeaza Anamneza obstetricală: Sarcini, nasteri ,avorturi medicale, spontane, sarcini ectopice n-a avut 4. Anamneza alergologică:
– intoleranţa faţă de unele medicamente, seruri, vaccinuri, precum şi faţă de unele produse alimentare nu prezintă; – pe parcursul vieţii nu s -au observat manifestări alergice de genul erupţii cutanate, urticarii, prurit, edeme, accese de dispnee;
– la contactul cu substanţe chimice sau înţepături de insecte deasemenea nu apar manifestări alergice; 5. Antecedente eredo-colaterale: – părinţii: mama – vârsta 55 ani, sănătoasă; – tata - vârsta de 59 ani, sănătos. – 2 surori – sănătoşi; – boli familiale nu sunt prezente; 6. Date biografice şi condiţiile de viaţă: – locul naşterii - or.Hincesti
– – – – – – –
naştere fiziologică, fără complicaţii; dezvoltare armonioasă în copilărie; studii şcolare medii, reuşita bună condiţiile de viaţă până -n prezent sunt relativ satisfăcătoare; respectă regim alimentar, nu face abuz de cafea şi alcool; activitatea profesională: nu lucrează deprinderi dăunătoare: pacienta nu fumează, băuturi alcoolice nu consumă, substanţe narcotice nu foloseşte, nu face abuz de lichide, alte deprinderi dăunătoare nu prezintă. – orele de odihnă şi muncă sunt respectate. V.
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVEI. EXAMENUL
OBIECTIV.
Inspecţia generală. Starea generală a bolnavei este de gravitate medie. Starea psihoemoţională a bolnavei este satisfăcătoare. Conştiinţa clară, pacienta se orientează în timp şi spaţiu. Atitudinea bolnavei este activă. Faţa exprimă linişte şi calm. Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică c orespunde vârstei. Statura = 168 cm. Ponderea = 58kg. Starea de nutriţie – normotrofică. Pacienta nu a pierdut în greutate. Temperatura corpului = 36,9. Tip de depunere a grăsimii: ginoid – predominant cu depunerea grăsimii pe bazin şi coapse, ţesutul muscular dezvoltat normal.
Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor vizibile: - culoarea – roz- pală; nu se observă pigmentări anormale ; - nu se observă erupţii medicamentoase sau de natură infecţioasă, leziuni de grătaj, xantelasme, steluţe vasculare. - tipul pilozităţii –ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburări trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoză, alopetie nu se atestă. - unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determină degete hipocratice; Obiectivele palpării tegumentelor : - temperatura – normală – extremităţile calde; -
-
umede, elastice, turgor normal;
sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări; - formaţiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu sunt prezente; ţesutul celular -subcutanat este fără lipoame, edeme. Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpează. Glandele mamare bine dezvoltate, formă sferică, simetrice; tegumentele la acest nivel
au aspect normal, fără hiperemie, fără hiperpigmentări; areola şi mamelonul au aspect normal. La palparea glandei mamare ţesutul este omogen, nu se depistează formaţiuni indurative, noduli. Nu sunt prezente secreţii din glanda mamară. Capul şi gâtul este proporţional dezvoltat în raport cu celelalte regiuni ale corpului, nu se determină puncte dureroase, deformaţii, pulsaţia patologică a arterelor carotide. Muşchii: gradul de dezvoltare a muşchilor corespunde vârstei, sunt în tonus, nu se observă atrofii locale, induraţii. Oasele sunt fără deformaţii, fără dureri la palpare şi percuţie. Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem , hiperemie, crepitaţie. Mobilitatea atât la mişcări active cât şi pasive nu este limitată. Dureri la palpaţie nu se determină. 1. Aparatul respirator Acuzele:
pacienta nu acuză dificultăţi de respiraţie nazală, eliminări nazale, dureri la rădăcina nasului, în regiunea sinusului maxilar şi frontal, tuse, expectoraţii, dureri toracice. Inspecţia: - nasul: aripile nazale nu participă la actul de respiraţie, nu se observă erupţii herpetice. - glasul este păstrat; - cutia toracică: conformaţie
normală, fără deformări, fosa supraclaviculară este bine pronunţată. La respiraţie participă ambele hemitorace concomitent. Nu se atestă prezenţa colateralelor, omoplaţi alari, tiraj intercostal. Tipul respirator costoabdominal. Respiraţii ritmice. Frecvenţa mişcărilor respirator ii =18/minut.
Palpaţia: Cutia toracică este elastică, fără puncte dureroase. Freamătul vocal în regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi. Percuţia: Percuţia comparativă : percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar. Este respectată o simetricitate
Percuţia topografică :
Înălţimea apexurilor pulmonare Pulmonul drept 4cm 4cm 5cm
Anterior Posterior
Lăţimea benzii Kröning
Pulmonul stîng 4cm 4cm 5cm
Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice Linia
Pulmonul drept Coasta 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 Coasta 11 6 cm
Parasternală Medioclaviculară Axilară anterioară Axilară medie Axilară posterioară Scapulară Paravertebrală Mobilit.limitei infer.
Pulmonul stîng -.-.Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 Coasta 11 6 cm
Auscultaţia: auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur vezicular nemodificat. Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform. Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.
2. Sistemul cardiovascular. Acuze: pacienta nu acuză dispnee, creşterea tensiunii arteriale, palpitaţii cardiace, precum şi
alte tulburări funcţionale cardiovasculare nu se atestă . Inspecţia: - vaselor: nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor, puls venos pozitiv.
Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă; Şocul apexian: localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclavicular ă stîgă în spaţiul intercostal 5 ; puterea – puternic, înălţimea – joasă; aria – 1cm ; modificări eventuale – nu se decelează;
Pulsul pe artera radială: frecvenţa – 76/min; ritmul – ritmic; plenitudine – plin; rezistenţă – diminuată; forma – moderată; Inspecţia regiunii cordului: nu se determină prezenţa ghebului cardiac, pulsaţie parasternală, sau în alte locuri atipice. Palpaţia: - şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 1,5 cm interior
de linia medioclaviculară stângă;
Percuţia: Limitele matităţii cardiace relative Dreapta Cu 0,5cm lateral de l.
Stînga Cu 0,5cm lateral de l.
sternală stîngă în sp.
medioclaviculară stîngă în sp.
costal 4
costal 5
Auscultaţia:
Superioară Spaţiul intercostal 3
zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate; nu se
auscultă frotaţii
pericardice;
în punctul I de auscultaţie zgomotul I se auscultă mai bine în comparaţie cu zgomotul II. în punctul II de auscultaţie zgomotul II se auscultă mai bine decât în punctul III de auscultaţie; în punctul III de auscultaţie zgomotul II se auscultă mai slab decât în punctul II de auscultaţie; în punctul IV de auscultaţie zgomotul I se auscultă mai slab decât în punctul I de auscultaţie; Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc: frotaţie pleuro - pericardică şi cardio pulmonară la auscultaţie nu s-au determinat.
Explorarea vaselor : pulsul e de amplitudine medie, frecve nţa
contracţiilor cardiace = 74
bătăi/minut, ritmic, simetric Tensiunea arterială = 110/7 0 mm Hg. Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se observă. La auscultaţia venelor gâtului nu se auscultă zgomot de titirez. La auscultaţia aa. carotide nu se auscultă zgomotul dublu Traube. Starea vaselor picioarelor : nu se atestă hiperemia pieii; nu se determină dilatarea varicoasă, induraţii dureroase pe traseul v enelor. 3. Sistemul digestiv
pacienta la momentul curaţiei nu acuză dureri abdominale, fenomene dispeptice de genul eructaţie, regurgitaţie, sughiţ, uscăciunea gurii. Apetitul este diminuat. Pierdere ponderală: nu se atestă. Senzaţia de sete nu acuză: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500 ml. Deglutiţia liberă, indoloră. Hemoragii digestive nu acuză. Scaunul este în normă: frecvenţa – 1 dată / zi, caracter consistent, fără adausuri de mucus sau sânge. Nu acuză tenesme, senzaţii false de defecare, constipaţii. Inspecţia: Buzele sunt de culoare roz pală, fără erupţii sau fisuri labiale. Cavitatea bucală este fără modificări patologice. Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz pală, fără erupţii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de culoare roză, uscată, fără depuneri, fără modificări de relief, fără amprente dentare, ulceraţii. Acuzele:
atât în poziţie orizontală cât şi verticală de configuraţie normală, fără modificări de volum, bombări sau retractări. Participă liber şi fără dureri la actul respirator. Nu se atestă tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), hernii sau alte formaţiuni. Sunt cicatricii Abdomenul
postoperatorii in partea inferioara a abdomenului
Palpaţia: Palpaţia superficială: nu se palpează rigiditatea peretelui abd ominal. Abdomenul este moale, dolor in regiunea inferioara a abdomenului. Semnele de excitare a peritoneului (Blumberg) sunt negative. Palpaţia profundă : glisantă după metoda Obrazţov -Strajesco nu apreciază modificări
atât funcţionale cât şi organice din partea colonului sigmoidean, cecului, partea terminală a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.
Percuţia: Percuţia peretelui anterior al abdomenului, în regiunea proiecţiei intestinelor se determină un sunet timpanic cu diferite nuanţe. Lichid în cavitatea liberă abdominală nu s -a depistat. Proba de fluctuaţie negativă. Auscultaţia: peristaltismul intestinal este fără modificări patologice, nu e sonor, nu se auscultă murmur peritoneal sau sufluri sistolice.
Ficatul şi vezica biliară.
Inspecţie: nu se observă pulsaţie sau proeminenţă în hipocondriul drept. Percuţia: limitele şi dimensiunile ficatului după metoda K urlov:
-
Linia medioclaviculară
Linia mediană
9 cm
8 cm
Pe rebordul costal stîng 7 cm
limita superioară - pe linia medioclaviculară - dreaptă e la nivelul coastei VI;
limita inferioară pe linia medioclaviculară e la nivelul rebordului costal drept; limita superioară pe linia mediană anterioară e determinată convenţional : punctul de intersecţie a liniei duse prin limita superioară a ficatului cu linia mediană anterioară: la nivelul coastei VII;
-
limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară e cu 2 cm mai jos de apendicele
xifoid. - pe arcul costal stâng – la nivelul coastei VII. Semnul Ortner-Grecov negativ.
Palpaţia ficatului: limita inferioară a ficatului se palpează la nivelul rebordului costal drept. Nu este prezentă senzaţia de durere. Marginea inferioară a ficatului este netedă, ascuţită, indoloră. Vezicula biliară nu se palpează, nu se determină semne de hiperestezie. Semnul Courvoisier este negativ. Nu se determină simptomele Zaharin, Vasilenco. Pancreasul.
Pacienta la moment
nu prezintă acuze. Pancreasul nu se palpează.
4. Aparatul urogenital
nu acuză febră, frisoane, senzaţie de greutate sau presiune în regiunea lombară. Durere vezicală nu acuză. Tulburări micţionale de genul polakiurie, strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuză. Urina: culoare galbenă, miros caracteristic. Edeme le lipsesc. Inspecţia: tumefacţii şi hiperemia pielii în regiunea lombară nu se observă, edeme în Acuzele: pacienta la moment
regiunea ochilor, membrelor. La palpaţia regiunii lombare
nu se depistează puncte dureroase. la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei rinichilor (nu se palpează) . Palpaţia regiunii vezicii urinare nu provoacă dureri. Percuţia: La tapotamentul regiunii proecţiei rinichilor, semnul Giordani este negativ din ambele părţi. Se determină matitate la percuţia vezicii urinare umplute. La nivelul arterelor renale nu se auscultă sufluri. 5. Sistemul hematopoietic Acuze:acufene,
lipotimie, febră, prurit cutanat, hiperhidroză, rinoragie, hemoragii gingivale, digestive, pulmonare, nu acuză. Inspecţie: tegumentele şi mucoasele sunt de culoare roz pală , fără erupţii hemoragice, fără icter. Unghiile şi părul sunt fără patologie. Nu se atestă angină necrotică, tumefieri locale a gâtului, în regiunile supra-, şi infraclaviculare, axilare şi inghinale. Palpaţia: nu se palpează ganglioni limfatici, nu se atestă senzaţie de durere. Splina nu se palpează. Percuţia: matitatea lienală se determină între coastele IX şi X. Dimensiunile splinei: transversală=5 cm; - longitudinală=7cm, percutată pe coasta X. La percuţia oaselor nu se atestă durere. Auscultaţie : nu se auscultă frotaţie splenică. 6. Sistemul endocrin Acuzele: pacienta nu acuză sete, pierdere ponderală.
Inspecţia: starea de nutriţie – normotrofic, dezvoltarea uniformă a ţesutului adipos, fără hiperpigmentări sau depigmentări. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei. Nu se atestă semne de acromegalie, facies de lună plină, exoftalmie. La nivelul gâtului nu se observă proeminenţe patologice (mărirea glandei tiroide). Palpare: glanda tiroidă la palpare este de dimensiuni normale , fără proieminarea unui lob, fără formaţiuni nodulare, fără dureri. Auscultaţie: la auscultaţia glandei tiroide nu se atestă zgomote şi sufluri. 7. Sistemul nervos şi sfera senzitivă. Starea psihoemoţională a pacientei este fără modificări patologice.
Cunoştinţa este clară, pacienta se orientează în timp şi spaţiu. Somnul nu este dereglat. Pacienta nu acuză cefalee, bufeuri de căldură. Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine exprimate, normale şi fără hiper - sau hiporeflexie. Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea vizuală, auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este clară. Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează , semnul Kernig lipseşte , semnul Brudzinski superior lipseşte , semnul Brudzinski mediu la pacient lipseşte , semnul Brudzinski inferior nu se decelează . Anamneza nu este agravată de o comoţie cerebrală. VI. EXAMEN GINECOLOGIC SPECIAL.
Inspecţia organelor genitale externe : - organele genitale externe sunt dezvoltate normal, nu se constată patologii; tegumentele părţii interne a coapselor sunt fără hiperpigmentări, hiperemie, eczemă, etc. - pilozitatea tip feminin; - fanta genitală întredeschisă - vestibulul vaginal şi glandele Bartholine au aspect normal. Examenul în valve: - mucoasa vaginului roză, fără depuneri albicioase, sângerări varicoase, cicatrici, etc.. - colul uterin: situarea mediană, dimensiuni normale, formă
punctiforme, dilatări venoase
cilindrică, orificiul extern în fantă transversală; epiteliul de pe partea vaginală curat, fără eroziuni; - eliminări hemor agice în cantităţi moderate, culoare brună cu cheaguri mici, miros obişnuit; - simptomul ”pupilei” negativ. Tuşeu ginecologic bimanual : - intrarea în vagin liberă, fără dificultăţi; -
vaginul liber
colul uterin situat median, consistenţă elastică uniformă, dolor la mobilizare; uterul dimensiuni, for mă normală, situat în anteflexio , anteversio poziţie mediană, consistenţă dur -elastică, sensibil la palpare;
-
anexele: dolore la palpare fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare. Examenul rectovaginal şi rectoabdominal : - sensibilitate mărită la palpare; lig amentele sacro-uterine fără modificări bazinul mic sau lumenul rectal nu s-au depistat formaţiuni tumorale.
patologice; în
VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV. Pe baza acuzelor pacientei: În ziua curaţiei pacienta are următ oarele acuze: discomfort in regiunea inferioara a abdomenului.Sterilitatea timp de 2 ani. Antecedente personale patologice: – Anexite cronice – 2005-Apendectomie peste 1 luna interventie chirurgicala pe intestinul gros; Se presupune diagnosticul: Sterilitatea primara.
VIII.
REZULTATUL INVESTIGAŢIILOR DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE.
1.
Analiza generală a sângelui . Hemoglobina – 134,0 g/l 12 Eritrocite - 4,32 x10 /l Indicele de culoare – 0,8 Hematocrit - 42 % Leucocite - 7,3 Neutrofile: Nesegmentate: - 4% Segmentate: - 59% Eozinofile: - 1% Bazofile: - 1% Limfocite: - 30% Monocite: - 6% VSH: - 12mm/h 2. Anliza generală a urinei: Cantitatea: 120,0 ml Culoarea: - galbenă (paiului) Transparenţa : - transparentă Reacţia: - acidă Densitatea: - 1016 Proteine: - negativ Epiteliu: - plat, cantităţi mici : tranzitoriu - negativ, renal - negativ. 3.
Analiza eliminărilor din organele genitourinare : col uterin
epiteliu Putin leucocite 4-6 c/v microflora Bacil Trihomonas vaginalis Negativ gonococi Negativ 4. E xamenu l si stemu l ui de hemostaza : IP – 94% Fibrinogenul – 4,9 g/l
U retră
Putin 5-8 c/v Bacil Negativ Negativ
Avind in vedere datele clinico-paraclinice care ne indica la factorul tubar, care poate fi cauza probabila a sterilitatii si prezenta formatiunii chistice la nivelul ovarului sting , s-a luat decizia de a efectua laparascopie cu scop diagnostico-curativ. Pacienta a dat acordul. Denumirea operaţie i: Rezectia laparascopica de ovar pe stinga. Drenarea abdomenului. Protocolul operaţiei : dupa introducerea troacarului in cavitatea abdominala s-a lansat sistemul optic. La vizualizare: in cavitatea abdominala proces aderential masiv,omentul mare, ansele intestinale aderate de peretele abdominal anterior. S-a vizualizat uterul de forma de forma normala si dimensiuni obisnuite in retroflexie.Vezica urinara aderata de uter si ansele
intestinale subtire.Anexele bilateral blocate in aderente .S-a efectuat salpingoovariolizapartiala bilateral.Ovarul drept de forma si dimensiuni normale.Ovarul sting marit in dimensiuni din contul unui endometriom 5cm, care a fost deschis, drenat, s-a rezectat o patrime din capsula pentru biopsie. Trompe cu aspect sanatos. Durata: 35 min Diagnostic: Endometriom pe stinga , proces aderential postprocedual. Sterilitate primara.
IX. EVOLUŢIA CLINICĂ.
02.09. 2014 Starea pacientei este de gravitate medie,
dinamica pozitivă . Acuzele pacientei: dureri uşoare în regiunea inciziei. La inspecţie tegumentele sunt roz -pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,70 C În plămâni la auscultaţie se determină murmur vezicular. Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=75 bătăi/min; tensiunea arterială= 12 0/70 mm Hg. Limba este umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se observă . Abdomenul este moale, indolor la palparea superficială. Lipsa induraţiilor locale . Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Aus cultativ – peristaltica
intestinală e obişnuită. Eliminări din vagin nu prezintă. Scaunul şi micţiile fără particularităţi. Continuă tratamentul iniţiat, se recomandă respectarea regimului I.
– –
Status localis: pansamentul curat plagi cu marginile puţin hiperemiate,
needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice . – pansament curat – sensibilitatea în jurul plăgii: durere la palpare. 03.09. 2014 Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitivă . Acuzele pacientei: dureri uşoare în regiunea inciziilor . La inspecţie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t 0 = 36,60 C
În plămâni la auscultaţie se determină murmur vezicular. Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=76 bătăi/min; tensiunea arterială= 12 0/80 mm Hg. Limba este umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături –
nu se observă . Abdomenul este moale, indolor la palparea superficială. Lipsa induraţiilor locale . Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Aus cultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Eliminări din vagin nu prezintă. Scaunul şi micţiile fără particularităţi. Continuă tratamentul iniţiat, se recomandă respectarea regimului I.
– –
Status localis: pansamentul curat plagi cu marginile puţin hiperemiate,
needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice . – sensibilitatea în jurul plăgii: durere slaba la palpare. X. PROGNOSTICUL.
În cazul respectării regimului, pronosticul este satisfăcător, pacienta poate continua activitatea profesională. XI. EPICRIZA.
Pacienta Birdan Alisa, r-n Hincesti , se internează 01.09.2014, cu următoarele acuze: imposibilitatea sa aiba copii – 5 ani; dureri moderate in regiunea inferioara a abdomenului. Se consideră bolnavă 5 ani . Semnele de debut au fost peste 2 ani de la casatorie, cind dupa mai multe acte sexuale neprotejate, pacienta a observat ca nu poate sa devina insarcinata. Pacienta a primit tratament medicamentos antiinflamator si antibacterian. La 25.08.2014 pacienta se adresează la medic, trece un control ultrasonografic. Concluzia USG: chist ovarian pe stinga. Pacientei i se administ rează tratament antiinflamator si antibacterian . Pacienta se internează pentru diagnostic şi tr atament în Spitalul Municipal Nr1 sectia ginecologie septica. Anamneza obstetricală : – Sarcina - 0 – Nasterea - 0 – Avort - 0
Motivele spitalizării: precizarea diagnosticului şi aplicarea tratamentului corespunzător al afecţiunii ulterior st abilite. I s-a efectuat următoarele investigaţii: 1.
Analiza generală a sângelui . Hemoglobina - 134,0 g/l 12 Eritrocite - 4,32 x10 /l Indicele de culoare - 0,9 Hematocrit - 42 % Leucocite - 7,3 Neutrofile: Nesegmentate: - 4% Segmentate: - 59% Eozinofile: - 1% Bazofile: - 1% Limfocite: - 30% Monocite: - 6 % VSH: - 12mm/h
Anliza generală a urinei: Cantitatea: 120,0 ml Culoarea: - galbenă (paiului) Transparenţa : - transparentă Reacţia: - acidă Densitatea: - 1012 Proteine: - negativ Epiteliu: - plat, cantităţi mici : tranzitoriu - negativ, renal - negativ. 2.
3.
Analiza eliminărilor din organele genitourinare : col uterin
Epiteliu Leucocite Microflora Trihomonas vaginalis Gonococi
Putin 3-7 c/v Bacil negativ negativ
uretră
putin 4-5 c/v bacil negativ negativ
S-a stabilit diagnosticul: Sterelitate primara. Se indică tratament operator : Rezectia laparoscopica de ovar sting. Drenaj abdomenal. I se prescrie următorul tratament postoperator: Dieta № 15 , regim I. sol.NaCl 0,9% - 500,0 , i/v sol. Glucosae 5% - 500,0, i/v sol. Analgină 50% - 2,0 i/m 3 ori/zi sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi sol. Ampicilină 1,0, p/o 4ori/zi
Efectul tratamentului este satisfăcător, pacienta se s imte bine, a suportat bine atât tratamentul chirurgical cât şi cel medicamentos. Se externează pe 05.09.2014 cu următorul diagnostic: Endometriom pe stinga. Proces aderential post procedual pronuntat in cavitatea abdominala. Sterilitatea primara
Se recomandă: -
regimul I vitaminoterapie
supravegherea permanentă la medicul ginecolog examenul USG în dinamic а examenul endocrinologului
