.-l.qe
UTIvEnSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CnRIovn FncuTTATEA DE MEDICINA GETEnALA D I s c I p I - I N A D E OSST T T RICAGIT Eco L o GIE
Cursde Ginecologie Autori: Prof Dr Nicolae Rdid gef de Lucr5ri Dr Nicolu. C**eu $ef de Lucrdri Dr Liliana *o*n.::.,. AsiSt:Dr :ValeiiuGheorman AsistDr CristianVdduva
wti[Wf .*
Cn Rto vR 19 9 8
.t.it.'
' Jl' ti' t' ' i i;{ ' ,,,;w!,(i .;'
Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale Curs de ginecologie/ Nic o la e R6 c a ,Nic o la e c e rn e a ,L ilia n a Novac, ... - Craiova : E d it u rad e S u d , 1 9 9 g 290 p. : ii. ; 29 crn. B ibliogr. isBN 973-98632_2-I I. RA ca.Nicolae II. Cernea,Nicolae Ii I. Novac. Liliana 6 18.1(07s.8)
Tipdrit la TIPOGRAFIA DE SUD Craiova
Craiova1998
Cuprips
t,:
CupnrNs Cuprins
................ ......3
Activitateaueuro-endocrindin perioadaadultda femeii. Gonadostatul(Prof Dr |ttricolaeRdcd)..7 Hipotalamusul .............. ....................7 Hipofiza..... .................... 11 Epifiza .......13 Sistemullimbic .......... .... 14 Ovarul ..... ..l4 Hormoniihipofizari.... ......................21 Afte sistemehormonale.. ............. .....23 Irrvestiga{ia clinicdsi paraclinicdin ginecologie(ProfDr NicolaeRdcd) Examenulc1inic.......... Investiga{ia paraclinicd
...................21 .....................27 ................... 30
(ProfDr I,{icolae Simptomemajorein patologiaginecologicd Rdcd)......... Leucoreea.. Hemoragia. Durerea......
................41 ...................41 ...................41 ....................43
Ciclul ntenstrual(Prof Dr Nicolae Rdcii, $eJ'deLtrcrdri Dr Nicolae Cernea) Determinismulciclului menstrual Ciclulendometrial Ciclul rniometrial ; Ciclul cervical .. Ciclultubar........... Ciclul vaginal Ciclul mamar........ Tulburdrilecicluluimenstrual (ProfDr NicolaeRacd)......... Pubertatea Determinismul pubertatii Modificarilernorfofunclionale puberatard in perioada patologica Pubertatea
............46 .....47 ..........48 .........50 .......... ....50 ........ 50 .......... ....50 .......51 ......... 5l ...........51 .................57 ............57 ....,.................. 57
Climacteriul(ProfDr NicolueRacdl......... .......59 Determinismulneuro--hormonal r;i modificdrileendocrinein periodaclimactericd.....60 Modificdrilemetabolice majore .......61 Modificdrilemorfofunc{ionale aleorganismuluiin climacteriu...................."...............62 Clinicaperioadei climacteriului................ ...........64 Afecfiuniorganicecu incidentacrescutd si particularitSli in clirnacteriu ...................... 73 Patologiavulvei(Prof'DrNicolqeRdcd)......... Patologia malforrnativd a vulvei Patologia infectioasd a vulvei Dermatoze vulvare Patologia distroficdvulvarl Patologia displazic[vulvard....... Alte aspecte patologice vulvare Patologia vulvardtumoralS Patologiavaginului(Pro/ Dr NicolaeRdcd)......... Malfbrnrali i le vas.inului Patolosiai nl'ectioasir a r aginului 1colpiteler )
....................77 ......78 .......... 80 ......93 ............. 95 .... ..96 ......97 .............91
103 103 103
Curs de Ginecologie
Patologia traurnaticd a vaginului privindstaticavaginului Patologia Patologia displazicd a vaginului. Patologia tumoralda vaginului.. Fistulelevaginale Vaginismul
......106 ... 106 ......l0l . .....10g ........111 .................. I 11
Patologiacolului uterin(Prof Dr iVicolaeRdcd,$ef de Lucrdri Dr NicolaeCernea).........."....... I l3 Patologia malforrlativa................. ...................... I 1,5 Patologia infec{ioasd a colulLri uteriu......... .......... I 16 Tumorilebenignealecolului uterin......... ...........120 Tumorilernalignealecoluluiuterin.......... ..........121 Cancemlde col uterin .....................126 Patologiacorpului uterin (Prof Dr Nicolae Rdcd,Asi,stDr l/aleriu Gheorrnan) Patologia malformativia corpuluiuterin..... Hipoplaziauterind Patologiainfectioasd a corpuluiuterin.......... Patologia turnorald a corpuluiuterin.......... Alte aspecte patologice aleuterului Modificaride staticdale uterului.
.........136 ........I 36 ........140 .......i40 .......... 144 ...................162 .....165
Patologiatrompeloruterine(ProJ'DrNicolaeRdcd)....".... Patologiainfec{ioasd Patologia tumoral5a trompei
..................... l7l ....171 ........... IBB
Patologiaovariand(Pro/'DrNicolaeRdcd)....".... Patologia malformative................. Patologiainfectioasd a ovarului Patologia tumoralda ovarelor Patologia ovarianlpseudotumoral5.............
................ lg3 ...................... 193 .......195 .........1g7 ........20g
Patologiasdnului($efde Lucrdri Dr Liliana Novac) Simptomele patologieisinului Exameneparaclinice Patologia mamaribenignd Patologia mamardmalignd......
............2I3 .........213 ....214 ................214 .........216
Hemoragiife uterinedisfLrnc{ionale (Asi.rrDr ValeriuGheorman). ...........220 Defini{ieIntroducere ....220 Nofiuni privind mecanismulcoagulirii sanguinenormaleqi patologice ....ZZl Clasificarea hemoragiilor uterinedisfunclionale ................ .....222 Etiopatogenia hemoragiilor uterinedisfunctionale ................ .....................223 Diagnosticul paraclinic clinic Ai in HUD .............226 Formeclinice......... .......229 DiagnosticdiferenfialalHUD .........229 Conduitaterapeuticd in hemoragiile uterinedisfunctionale................ ........230 Tuberculoza genitald(ProfDr NicolaeRdcd).......... Etiopatogenie ............... Anatomiepatologicd Simptomatologie ........... Formeleclinice........ Diagnostic Diagnosticul diferen{ial Evolu{ie Tratament
.............235 ...................235 ....235 ..................235 .....235 ...................236 ..................236 ....236 ....................236
"#tiil'
Cuprins
Endometriozagenitale(Prof Dr Nicolae Rticd,$ef de Lucrdri Dr LilianaNovac)
238
Incontinen{a urinaride efoft (AsistDr CrisatianVdduva) FiziologiaEi fiziopatologia............ Etiologie Simptomatologie.........., Diagnosticul pozitiv Diagnosticul diferenlial Tratament
.....................248 ...248 ....249 ..................250 .....250 ...................250 .................... 25 |
Sterilitatea($efde Lucriiri Dr NicolaeCernea)...... Definitii,Clasificare.. Frecvenfa... Etiopatogenia infertilitdtii ...... . . .. Evafuareainfertilitetii Sterilitatea de cauzi masculind Investigafii pentrudetenninarea cauzeiinfertilit6tiifeminine Principalele cauzede infertilitate ferninin6..... Factorulcentralsauovulator
.............252 ...252 ..................253 .....................253 .....................254 .......255 ....................25l .....263 ............269
(Prof Dr ltlicolaeRticil)......... Contracep{ia Metodecontraceptive feminine.. Metodecontraceptive masculine Brbliografie
.......2l.8 ......2i-9 .....286
287
iir perioadaadultda femeii.Gonadostatul Activitateaneuro-enciosrinh
AcrrvrrnrEA NBURo-ENDocRTNA iil pEruoADA ADULTA A FEI}IEII. GONADOSTATUL E,lirninarea lunari din foliculul ovarian matur De Graaf a unui ovul apt pentru fecundafie. secrefiilehormonaleovarieneciclice,pregitireaorganismuluipentrunidareagi dezvoltarea oului sunt procese complexe incb necunoscutein totalitatea lor. Aceste procese cuprind atAt elibrerarea neuroliorrt.rorrilor. eliberareagonadotropinelor hipofizaregi a steroizilorovarieni,precuutgi structurile 9i sisternelede regla-icare determindcompoftamentulsexual al ferneii gi echilibrul functiei de reproducere. Acestcomplexaparathomeostaticextinsin zonevariate,cu numeroaseinterrelafii,care coordc-rneazd fLrnctiilegonadiceestenumit astdzigonadostat.
HrpornleMUSUL HipotalarnLrsul face parte din diencefal,formAnd paftea inf-erioarda peretelui lateral al ventriculului Ill gi planqeulacestuiventricui.Anatomic se intinde intre chiasmaopticd gi corpii rramilari. Are rapofturi cu ventricululIII, dorsal cu talamusul,lateral Ei caudal cu subtalamusul, capsulainternd gi tractul optic. El cuprindefunctionaiqi aria preopticd(POA : pre optic areciy. Histologic reprezintdo masd dif-erenliatd de celule nervoasece inconjoarbgrupul de celule mari neurottalecare, de fapt, sunt nucleii tripotalmici.Mai cuprinde fibre nervoasernielinizate gi nenrielinizale. Cpor sur aanteia
N!tteui p:rav eolrirul ar floilelt [itotdlifrrc aorea{or
N ur l eul posferior Nur leut rupra( hrAS0al;(l
lluc I e(l ma0tlaf
€hr asm C0tr ca Nu( leul s!pfaotrr(
pe.l v aotfi ( ul at a hr oofr .0tr ot;
IIIP C FT2A Aria hipofiziotropl
Figura 1
(dupi Szeutagothai $i colab.,. J,9681.
Aria hipofizotropd
Nucleii hipotahnicipot fi grupatiastfel: Hipotalamusul anterior (regiunea preopticd, supraopticA.retrochiasmaticd),cu nucleii: paraventriculargi supraoptic.nucleul hipotalamicanterior,nucleul suprachiasmatic, aria preopticdcu nucleiimedialqi lateral,nucleulperiventricular anterior,nucleulretrochiasmatic, aria hipotalamicllaterald. Hipotalamusul medio-bazal, cu nucleii ventromedial,dorsomedialgi arcuat. Din zona aceastase formeazS. tractul tuberoinfundibular sau tuberohipofizarce se termind la nivelul
Curs de Ginecologie
plexulLricapilar primar port hipofizar.Mai cuprindenucleul hipotalmic lateral qi nucleii tuberali. Zona mamilari. care includecorpii mamilari gi nucleulhipotalarnicposterior.Structurile hipotalanticcu rol in controiul neuronaleadiacenteventricululuiIIi constituiesistemulperiventricular adenohioofizei. {uc tEut PAqAvcf,Ynic0t aR NUCL€ULOONSOM€DtAT NUCL'UL HIf{TALAMIC lFi^
rREoPTlcA L TU L
XUCL€UL HIPOTALAHIC A\TE FiOR
V€ N IPOM EOIAL
NUCL EUL AR P€RIV€NIAICUT
NUC!EUL SUPRl0Pllc
rucr.Eur, ahcurr nuctei*eurrnai i
REtfiocHlasrATtca ^itl AR'€RA K1POTIZARA SUPEFOIRA
€ H i N Efl TIIIA D IAN A
5r51€HUt poRT
r ir o r i zr n aDEriOxipor[za
tcleii hipotalamici, segtiune sagitali prin hipotalamus.
Nucleiihipotalamici,secliunesagide prin hipotalamus
Figura2
intre neuroniihipotalamiciexistdrnultipleinterconexiunide tip sinaps6.in ceeace priveqte conexiunilehipotalamusuluicn alte structuri,amintim cd aferen{elecele rnai importantevin de la sistemul lirnbic, liipocarnp,amigdald,sept. Hipotalamusulmai prirnegteaferertlede la talarnus, probabilaferenledirectecorticale forma!iuneareticulatddin trunchiulcerebral,habenLrld. mezencefal, 9i indirectaferen{eoptice. Ji l c tnut
realtur .
r atidatloi
*-nbre
t
perivrnltitolare
t{ be' 3 hrgoii rat ar ler a hlgcli!lr .* s!lf r ib+..+
lft( lul
fl*ir r ectr *tdilni ettc*hiPd'cr
Eferentete hipotals.musului {modificat duFA Tfuex {i tarpeats, ' l?Se).trfl
Figura3
EferenlelehipotalamusuluiHipotalamusultrimiteeferenlecdtre talamus,tegmentum, regiunile inferioareale trunchiuluicerebral gi hipofizd.
pentru lobul posterior Correxiunilecu hipofiza se realizeazeprin tractul supraopticohipofrzar qi tractul tuberohipofizar pentru lobul anterior. Hipotalamusul coordoneazdtotalitatea reglirilor c6t Eipe plan compoftamental. sexualela femeieatdtpe planneuroendocrin
in perioadaadulti a femeii.Gonadostatul Activitateaneuro-endocrind
experimentaleale hipotalamusuluianterior (la nivelul regiunii preoptice ;i L,ezir-rnile duc la gobolanla dispariliacornportamentului sexual. suprachiasmatice) Hipotalamusulreprezinti un impofiantcentrll receptorgi efector.S-au pus in evidentdla nivelul lui receptoriispecifici,osmo gi chemoreceptori, sensibilila niveielede concentra(ie ale shrurilorminerale,ale glucozei,acizilor gragi,amittoacizilor.Acegti centri sunt corela{icu centrii foameigi salietaliidin hipotalamus. De asemenea, aici existi centriiimplicali in termoreglare, in ovLrla{ie, in secreliahornionilor hipofizari anteriori. Hipotalarnusulare o ac{iunecomplexdasllpra hipofizei, cdreia ii deterrrina secreliagi inhibitia sintezeihorrnonale.Aceastdac{iunese realizeazaprin intermediulfactorilor. hormonilor de eliberaregi inhibilie, (ReleasingFctctorsRF Si Inhibiting Factctr.rIF; Releu,sirtg HormorteRH gi 1nlribitirtgI'lorntoneIH). Acegtia sunt secreta{ide sistemul neurosecretor hipotalamic (sistemul peptidergic)gi eliberati in capilarelepofte hipofizare.Exista hormoni hipotalamicide eliberare (RH), pentru gonadropi,pentruTSH; ACTH; STH, prolactinS,honnonul melantropic(MSH); de inhibilie pentru prolactind(PIF), pentruMSH (MIII), pentruSTH (SRIF) 9i probabil,pentruto{i honnonii hipofizari. Locul in carese sintetizeazd RF (RH) ar fi aria hipofizotropdexistentdin liipotalamusulmediobazal. Aria hipofizotropb(nucleul arcuat, o mici pafie din nucleul ventro-medial.o parle din aria retrochiasmaticd, o partea nucleuluiperiventricr.rlar anterior)seintindede la chiasmaoptic[ la nucleii mamilari. Neuronii ei secreti factorii de eliberarein formd activ6.Pentrufunc{iagonadicase secretd RFI-FSI-Igi RH-LH. Terminafiilel.iervoase ale acestorneuroni secretoriformeazdtractul tuberohipofizarce setert.t.tit.td la nivelul capilarelorprimaredin sistemulport hipofizar,existentein erninen{a mediand. Hormonii de eliberare(RH-FSH, RH-Ltl) sunt transportafide-a lungul acestuitract in circulafiapoftalda hipofizeigi, de aici la celuleleadenohipofizei. Aria hipofizard are o activitate tonicd (pentru secre{iabaz.al/at). Distrugereaei detemrir-rd atrofiagonadelor.
Sistemul de reglare a secrefiilor hpotalamice (RRS Releasing Regulating Systeml ' O alt[ zonddin hipotalarnusul anteriorareproprietatea de a reglaritrnulde sintezdgi eliberare de RI-I. Aceastdzon5.,care dicteazdritmul de sintezi gi eliberarea (RH), are o activitateciclicd gi determinddescdrcarea mare preovulatoriede l-l{ Qteak-ulde LH), moduldndastfel activitateaariei hipofizotrope. SistemLrl RRS cuprindestructurinervoasedin afaraariei hipofizotrope.El are o componentd principal[ (ariapreopticdgi nucleulhipotalamicanterior)gi o componentb extrahipotalamicd, sisternul lirnbic(septul,arnigdala,hipocarnpul)gi epifiza.RRS primeqteinformatiiexternegi interne(olfactive, luminoase,psihice,ltortnonale, nervoase), adaptdndfunc{iagonadotropd la nrediulexterngi la diferite situalii biologice ale individLrlui(sarcina,etc). Probabil cd transnritereaimpulsului de modulare hormonaldde cdtre aria preopticala aria hipofizotropdse face pe cale uervoasd,prin intermediul neLlrotransmitatorilor de tip catecolaminegi pe calea lichidului cefalorahidian(celulele gliale ependimarear aveacapacitatea sd transmitdla neuroniiefectorirresajeleaduseprin s6ngegi lichidul cetalorahidian).
Curs de Ginecologie
Sistemul peptidergic Neuroni care sintetizeaz6RH (horrnonipeptidici) ca gi vasopresinagi ocitocina (nucleul gi paraventricular). fac partedin sistemulpeptidergichipotalamic.RH sunt polipeptide. sr,rpraoptic LH-RH este un decapeptidgi probabilcd ac{iunealLripe celuleleadenohipofizeise face la nivelul membraneicelulare,modificdndperrneabilitatea ei pentruioni, fie ac{iuneaimplicd cAMP. RH ajung Axonii neuronilorce siutetizeazdocitocina qi la hipofizd prin sistemLrlporr hipotalamo-hipofizar. iu lungul cdruia hormonii lega{i de o vasopresinaformeazdfasciculLrlhipotalamo-neurohipofizar proteirrd(neurofizina)ajungin hipofizdgi suntdepozitali.
0r 9an neurohenLal
I adenohipofizar6 )
, Neurosecrefia : A. Neurotransmisia : mediatorii chimiei produqi de neuron ac{ioneazdla nivelul sinapsei ; B. Secrefia endocninS: horrnonii produ$i de o celul&..glandulard slnt transporta{i prin circulatia sanguind qi actioneaza pe pe tesutgl reeeptor ; C. Neurosecre{ia hormonald : neurohormonii produqi de neuron slnt eliberati tn organe neurohemale gi traneportati prin circulaiia sanghin6 la tesutul receptor; D. Sistemul neuroendocrin hipotalamo-adenohipofizar (schema M. Coculescu F. Grigorescu).
Figura 4
10
Neurosecretia
in perioadaadultda femeii.Gonadostatul Activitateaneuro-endocrind
Sistemul aminergic Un alt sistem hipotalamic,numit sistemul aminergic, sintetizeazdcatecolamine(dopamind, noradrenalina, serotoninaetc.)ce au rol de mediatorichimici (neurotransmildtori sinaptici)modelAnd, a$acum am ardtat,secre{iaciclic6, dar gi tonicd, a gonadotropinelor,prolactinei gi a altor hormoni, prin modificarea secretieide RH qi lH. Dopamina inhibd secre{iade prolactind, serotoninainhiba secreliade LH qi FSH qi faciliteazdsecre{iaprolactinei. noradrenergic serotoninergic) Sistemulacestaaminergic(dopaminergic, realizeazdsinapsecu terminaliileneuroniloraminergiciajung la neuronipeptidergici,reglAndsintezade RH. De asemenea, gdsesc nivelul eminenleimediane,unde se capilarelesistemuluiport hipofizar,avAndgi aici un rol reglator. Modificareain aria preopticba activitAtiineuronalein cursul ciclului estral, precum gi intensitatea mediobazal, secre{iilorRH de bazddin hipotalamusul depindde titrul hormonilorsteroizi circulan{i (feecl-backlung), c6t qi de concentrafiade LH 9i FSH hipofizar (feed-backscurt). Deci rnediul hormonalvariabil, necesarfuncfiondriiceasuluihipotalamic. ovarelegi hipofiza realizeazd, Hipotafamusulcon{ine structuri sensibilela steroizii sexuali. Feed-back-ulpentru hipofizd este negativ(cdnd determini scddereasecre{iei)qi pozitiv (cdndcregtesecrefia). Estrogenii cresculistimuleazdsecreliade LH- declangatoral ovulaliei, deci au efectdefeedback negativpentrusecre{iabazald,(FSH; LH) qifeed-backpozitiv pentruLH preovulator. Ac{iunease face prin intermediulariei preoptice.Estrogeniifavorizeazdeliberareaprolactinei 9i inhib5PIF-ul. Progesteronul favorizeazdeliberareade gonadotropinein vedereaovulaliei (acfioneazdfie pe hipotalamus,fie factliteazd, acliuneaestrogenilor).Progesteronulscadereceptivitateaovarelor sau gi hipofizeila tropii hipofizari.Androgeniifrdneazdsecreliahipofizardde LH gi rnai pulin de FSH.
HrponzR Hipofiza este localizatd in sella turcica gi cuprinde trei lobi: anterior (adenohipofrza), interrnediarfoarte pufin dezvoltatgi posterior(neurohipofiza). Adenohipofizaintervinein reglareafuncliei ovarieneprin hormonii gonadotropiFSH, LH gi prolactina.Hipofiza este alcdtuitddin coloanede celule epiteliale,lesut reticular conjunctiv gi o bogatdre{eacapilardsinusoidald.FSH qi LH ar fi secretalide celule acidofile,prolactinade cele bazofile. Adenohipofiza aflatd sub control neuronal hipotalamic, este lipsit[ de inerva{ie secretomotorie. Reglareafuncliilor saleendocrinese faceprin intermediulsistemuluiport - Iripofizar. Prin intermediul acestui sistem vascular, descris de Popa gi Fielding, sunt vehiculate spre adenolripofiza RF (RH). t
I
FSH, eliberatde hipofizd, reprezintdhormonul de stimularefoliculard,asigur6nddezvoltarea gi maturareafoliculilor ovarieni, ca qi secre{iade cdtre acegtiaa hormonilor estrogeni. Hormonul (FSH) este o structurdglicoproteicdcu greutateamoleculard30000. FSH mai induceapariliareceptorilorspecificipentruLH in celulelegranuloase gi apari{iasistemelorde aromatizare in acestecelule.Mecanismulde ac{iuneeste,probabilprin stimulareasistemului adenilciclaza - cAMP. LH (luteinzinghormone)- contribuie,qi el, la maturareafoliculilor 9i secre{iade estrogeni. Printr-un vArf de secre{iepreovulator LH determind ovula{ia qi transformareafoliculului matur in corp galben,cdruia,in continuare,ii susfinetroficitateagi secrefiaprogesteronicd. Hormonul estetot o glicoproteindcu greutateamoleculard32 000. Mecanismullui de acliunear fi tot prin sistemuladenilcicjaaa;qgllK-:xi '"-li'''t""''
,."*\\ "
'
f.
il--
-lt
:.1 ;,r
at
i.k"
I .l
il[
4
l .d,, f
,:',
li^ll. '
tt:t
Curs de Ginecologie
Trattstniterea ini'crrmatieiintre adenilciclaza gi hormon se face prin interr-nediul prostaglandinelor. Se discuta posibilitateaacliunii LH (in procesulde steroidogenezd) direct pe colesterol,fird interven{iasisternu Iui adeni iciclazdcAMP. Secre{iaqi eliberareade FSH;i l-l'l depindde controlulhipotalarnicexercitatprin RF', iar rdspurrstrl hipofizcieslciir tilrrcticyi dc irnpregrrarea ei cu estrogelrii. Flormonii gort:idotropisecreta,tide hipofiza ac{ioneaz6la distan{ape ovare, central pe hipotalamusr;i.posibil.pe celulehipofizarecareii secretd.Ovarul,dirijat de gorradotropii hipofizai-i. tnodufeazifunclia arului hipotalarno-hipolizo-ovarian prin ac{iuneade feecl-l.tur.,* a sterolilor sai. actir.rne ce semanif-esta ia toatenivelele. I Prolactina. hotnrorrproteicsintetizatde hipofiz[, are actirrnide dezvoltarea glandelor lnalrare in timpLrlsarcinii, declarrgeazii lactafiaqi rnenfinesecre{ialactatdpe tot timpul perioadeide alaptare.Sintezagi eiiberareahormonului la nivelLrlhipofizei se at'la sLrb influenta hipotalarnr"rsului care, prin PIf-, posibil gi PItF, uiocluleazisecretia.De fapt, eliberareaprolactineiestepernrarletrt controlati prin substanlele ce regleazdnivelul de llifi. Dopaminacre$tesecrefiade PIIr, serotoninafavorizeazdsecretier de prolactiniifie stiurulAnd PRF" fie inhibdndPIF. Estrogeniistimuleazdsecre{iade prolactin5.. Plolactinaexerciti pe 'ovaretllt elbct de blocarea ovula{iei.Probabil,scadereceptiai:r,arelorpelttnt eonaclotropi. suprintdefectulde.t'bedback pozitivpreovulatoral estrogenilor.
Sistemul hipotalamo-neurohipofizar Acestsistentestereprezentat de nucleiisupraopticqi pararentlr;uiar'. Axonii tteut'ottiloracestornuclei fonneazdtractul hipotaiarnt-rrcriiriilillofizar cuprins in tija pituitard.in nucleulsupraopticse sintetizeazd ADFI-ul,iar in paraicirliicuiarocitocina.I{orrrorrii migreazd de-a lr-rngLrl axonilor prin tija hipofizarirpArrala uerrrohipofizir,Iegati cle o proteinii neurofizinS.sintetizatiitot irt reticr-rltrl ertdoplasittatic celular unde este gi sintezahonnonilor'. Ocitocinacontactdfibramusculard neteddutcrinIqi ceiulelernioepiteliale diri canalele galactofbre. Vasopresina estehorinonanlidiurefic.
I
.1I G'nRl{ IJ t
Estrogeni FrogesteroirTeslosteron
I
ititc
II
I FsH ILH I
f
i !n Ie rreIal i rle g on a costai-ot' :tr
12
Activitateaneuro-endocrin[ in pe,rioada adultda fenteii.Gonadostatul
E mi n e n ta me d i a n i . Ilnplicata proftrnd in lunclia gonadicri,este situatd sub tuber cinert'run.constituie o expansiunea planqeuiuiventricululuiIII 1i se afla in contactdirect cu tija pituitarS.Structuralare o portiuneertenrd numit6 zoua de contact,o porfiunemediefibroasagi un strat inlern epenclimar. in zona de contact(palisadiciextenth)se afld capilareleplexului primar hipofizar ale sisternuluiport, tunde tac oolltact ternrinatiile ner"\/oase,respectiv tractusul tubero-hipofizar' (_iL'.nctiunea neltrovascularl),aici se varsi secretiilehipotalamice(RF); por{iuneafibroasd contirretrlctusuri t'lervoase:stratttl intern epetiditnarsau zona de contact cu ventricul III realizeazi o lecaturd l'unc{ional6 intrelichidulcelalorahidian din ventriculr-rl III gi sAngele plexuluiporlalhipofizar. E,steposibilStrecereaRF in Iichidul cefalorahidian gi a regl5rii neurohormonale prin acesr rnecanism.
Sistemul port hipofizar Acestsistemse colt.lpune dintr-unplex capilarprirnarlocalizatin enrinentamediand.din vase pofte existente itt tLia hipofizarl gi dirrtr-un plex capilar secundar ce hrconjoari celulele adenchipolizei"Sistemulporl iqi are ori-9ineain arterelehipofiz-arc. superioare,rarnuri ale carotidei intentece pitrund ?n hipofiz-aprin urargineasuperioaraa tijei pituitaregi forrneazala suprafalade corltactclintreeminentamediandgi tija plexulLri capilarprimar. + Plexul capilar primar cuprindeo lefea superficialdgi una proiundd.Redeauasuperficiall . este alcbtuitl din ansecapilarescllfte ce pdtrundin eminentarnediani. La acestnivel, in spatiu pl"ecapilarse lernlitii fibrele fasciculLrluinervos trrberr:hipofizar. Aceastd re{ea vascttlarase clreneazlprin velteieportein plexul capilarsecundar.Re{eauaprofundi este firnnat;idirt ansecapilareiLlngiqi din re{eauavasculardsr-rbepeudir-nard. AnselecapilarelLrngi tt'avct"seazietnitrenta mediana, apropiindu-secu vdrful lor de zona subependirnard vetltt'ictllari.L)retieazb tot in'n,asele por1e.Refeauasubependimar5. constituieuu sisterncapilar proliinil sitLtat inrc'diat,.iitpd sr-ipraf'ata ependimard a ventricuiulLri III. A fost descriscle]'orok (1954)ca plex tansetttial ittteru.La acestnivel lichitiulcet-alorahiclian e separatde sfllgele sislemttiuiporl-itipttiizar doar prin ependinrulcelulargi prin endoteliucapilar.Se creeazd astfelLrnscirimbposibiliritleceledoudlichide. r
Plexul capilar secundarse lontteazddin vaseleporte la nir,eluladenohipofizei. dreneaz[i1 venelelripofizare.
S-a stabiiitcd itt sisternulport hipotirlarno-hipol'izar existadoua sensi-lri de circulatie.in sistentLil capilar principaldirectiacurentulLri estede sus irr,ios.realizirrCtrarrsiniterea de RH de la Itipolalanrtts in hiirofizli.ilt sistcrr,ul I'orok directiaar tl invcrsS.de.iosin si.rs(de la hipotizdcltre iri pirtalarrrus ) rcali zind /eerl-buc k-ul i rrte'rn "
Eprrrzn Glanciaimplicatlin firrrctiagonadica. se {ormeaza printr-oel'asinaticdc,rsald a diencefalului. liind ati:sat6dicncetaluluipt'intr-unmic pedicLrl.Celuleleei de origine neural6au proprietd{i etrdoclilre.Are o vascttlariza{ie abunclentS. venelese varsi irt renele craniene.Are o inervatie srmpatica9i parasintpaticZr. Glarrdaar avea url rol antigonadofroD prin serotonindqi melatonind. h'lelatoninase f'ot'meaza din triptotbn,ce a-lunreaici pe cale sanguiiil {luul clintreintermediarii principaliin obtinerearnelatoninei este serotorrina. Sintezaacestorsubstante este legatdde cio[rl tlictelrtt:ral ilttntina continud induceestnr pernranent), iar ablatia *arrgiioniiornervogicerviclii sr,tperiot'i. illrpiicatiitl inervatiaglandei.sr.rDriurii acestefcct.Caleaacesteiregliri ar fi retind- nerv 13
Curs de Ginecologie
Experien{ele optic - tbgmentummezencefalic - fibre tegmentopineale. au demonstratcI administrarea de melatonindreducesecre{iade LH gi nu modificdsecre{iade FSH. Pinalectomiacregteambii hormoni.in reglareasecre!ieide LH qi FSH intervingi substantele intermediare ale sintezeimelatoninei.Acestesubstan{e deversate in circula{iageneral6sauin lichidul cefalorahidianajung la eminenla median6, sau la celulele hipofizare pe care le influen{eazdit"r activitatealor. Se pare c[ rnelatoninaac{ioneazdpe sistemul hipotalarnus-hipofiz6-ovar, avdnd ca impact forma{ir-rnea reticulatamezencefalica.in concluzie,glanda pineal[ ar avea un efect inhibitor asupra matLrra{iei sexualegi ar fi influenlatdde mediul luminos.
Srsreuuu LrMBrc Acest sistem con{ine formaliuni corticale (lobul limbic) qi subcorticale(complexul amigdalian,nucleii septali).Intervinein func{ia genitaldin specialprin aria hipocampicd(partea componentd)a marelui lob lirnbic care, impreunScu fornixul, reprezintdprincipalacale corticogi prin forrnatiileamigdaliene. hipotalarnicd
Ovanul Glandagenitaldferninirrd, esteorganula cdruiactivitatedetermindaproapeintreagafiziologie genitalaa femeii, dezvoltarearnorfofunc{ionalS de tip feminin gi capacitatea de procrea{ie.Ovarul adult esteformatdintr-ozondcorticalSin carese gdsescfoliculii ovarieniin diferitestadiide evolLrtie gi o zondmedulardalcituitddin lesutconjunctiv,vaseqi nervi. La suprafa{aovaruluiesteun {esutdens,l}rd foliculi, numit albusineea.Foliculii ovarienise gdsescin corlicaldin numdrde aproximativ500 000 dar dintreei numai 300-.100ajung la maturitate. La ovaruladultei se gdsescin diferitestadii: r Foliculi primordiali, formali din ovul inconjuratde un stratde celulemici cuboidesau plate. r
t
celulefoliculare. Foliculi primari, care se mdrescAi ajung la 60-80p prin proliferareagi stratificareacelulelor ce inconjoardovulul. in procesulde maturare,activitateacelulelorfoliculareface s[ apard intre ele picdturi de lichid care, acumulAndu-seintr-o cantitatemare, impinge la periferie (cumulusproliger); ia naqtereastfel: ovulul inconjuratde un num5.rde celulegranuloase Foliculul cavitar. Prin salturi calitative gi cantitative ia nagterefoliculul matur mare (De Graaf), de I cm diametru.El proemindla suprafalaovarului. Ajungereala suprafalaovarului este gi datoritd unei migcdri reale spre exterior. Foliculul matur poate fi divizat prin membranaSalvjanslcy-Kdliker in doud compartimentehistologice:compartimentul extern vascularizat(teacaexterndgi internd)gi compartimentul intern avascular(celule granuloase. ovocitul9i lichidulfolicular).
Teaca externi, formatl ca o reac{iea stromeiovarienela presiuneaexercitati de foliculii in cre$tere,uu are rost secretor.Esteformatddin celulefibroblastice. Teaca interni este alcituitd din celule mari ovalare sau poligonale,ce intervin in secre{ia estrogenilor.Aceste celule con{in un sistemenzimaticce permite hidroxilareaprogesteronuluigi transfortnarea sterolilorcu 2 | atomide carbonin sterolicu 19 qi 18 atomide carbon. r Granuloasa cuprindecelulelegranuloasesau folicularecare iau parte la alcdtuireafoliculului respectiv,celulelece inconjoari ovocitul formAndcoronaradiatagi cumulusproliger.Celulele granuloaseconlin receptoripentru FSH gi LH gi, la unele specii, pentru prolactin[. E,le sunt deficitarein 17 hidroxilazegi sedeosebesc structuralqi histochimicde celuleletecale. 14
in perioadaadultda femeii. Gonadostatul Activitateaneuro-endocrind
Lichidul folicular pare a avea origine dubld. prin secreliecelulard gi prin transudaredin s6nge;confineproteine,hormonigonadotropi. sdruriminerale, glucoza. "r,ror"n',
5 *-*
'*
rgffgl'I.HtfilATuftAE8nfif,F
1 -teffsaextfim&; ? - tr,maintemt3. mernbrana$Wiaut
Folicululmatur de Graaf
Ovulul foliculului matur are un diametrude 120 ,, prezintdun nucleu situatexcentricAi un nucleol rnareiar citoplasmaconline organiternultiple.Ovulul este despdrfitde coronaradiataprin membranapellucidain corricalaovaruluise mai gdsescfbliculi in diverse tazede involutie(fbliculi chistici,atretici,degenerativi). I Corpul galben - dupa evacuarea, in rnomentulovulatiei,din folicul a ovulului cu cororla ' radiata qi lichidul folicular.foliculul se transformdin corp galben,prin hiperlrofiacelulelor granuloasegi pdtrundereade vase sanguineqi celule tecale, rezult6ndo noui gland6 cu secrefieinterndce secretdprosesteron;io cantitatemicd de estrogeni. Stroma ovariani este alcdtuitddin o relea de fibre elasticereticulinicegi colagenicecu ceI uIe fu sifcrrrneasemdndtoare fi broblaptiIor.
Figura 7
VascuIarizatia ovaruIui
15
Cursde Ginecologie
Medulara esteaicdtuiti din tesutconjunctivlax cu fibre elastice9i celulemnscularenetede, vasesanguine. Printrefibroblagtise gisesccelulece pot fi stimulatepentrusecretiade estrogenide lrorrnonii gonadotropi. lrle ar prov'enidin celuleletecaleale fbliculiloratretici.irr hilLrlovarianse pot gisi cuiburi de celulernari epitelialein contactdirectcu mdnunchiuride fibre nervoase.Sunt celulele Bergerale Iriluh-ri. Ele pot produceandro-uenr. patrundirt ovarprin hil. Fibrelenervoase paravertebral. I-inrf'aticele dreneaza in fiziologiao\ arlrlLrisedescriudoudfunc{ii impoftante: i t
Func{ia gametogena.gerrninativide formarea ovululuiin vedereareproducerii; Functia hormonall - steroidogeneticd, ce condifioneazd suportr-rlmorfo-psiho-social etc. feminin. rlenstruatia.fecr.rndatia,
l,a femeiaadulta.firnc{iaovariandare Llncaracterciclic, careclinic Ai histologicerrdometrial este rnarcatdde aparitia succesivda etapelor:proliferativ[ (estrogenicd),ovulatia" secretorie (progesteron-estrogenica). menstruatia.in fazaproliferativd,la nivelul ovaruluise producernatura{ia fbliculLrlLri ovariangi a ovocituluigi secre{iade estrogenigi o micd cantitatede androgeui. in fazaovulatorieare loc in ovar dehiscenta folicululuimaturgi expulziaovulLrluiin urrna peak-u1uide I-H. Fenomenulde ovulaliese petrecein mediea 14 zi de la plima zi a menstrLratiei. Lirrneaza apoi faza secretorie, in czrrese formeazdcorpul galbendin foliculLrlce a suferitorulatia.care secreti progesteron qi o cantitaternici de estrogeni.lJrmeazdmenstmatia.
Funclia gametogenda ovarului Formareaovulului apt pentrufecunda{ie esteun procescomplexgi lung. in timpul viefii intrauterine,lunile IV-VII cle sarcina.din gonocitele primordiale se formeazi ovogoniilesauovociteleprimare (de prim ordin).Fornrarea ovocitelorprimarese asociazii jurul cu organizarea in lor a celulelorfoliculare.constituindfoliculul ovarianprimar.Totodatd,incepe (meioza).careseva blocala sfArqitulprofazei. diviziuneareduc{ionala Dupi nagtere, folicululgi ovulul crescAi se dezvoltdconformlegilorgeneralede cregtere;i dezvoltareale organismului,rdrnAnAnd inactiv p6ndin momentulrecrutdriiacestuiapentru un ciclu ovarian. incepAndcu pubeftatea, unii folicLrliovarienise rnaturizeazd. Iafel ovocitul primar suferdo seriede diviziuni de u-ratura{ie, cind ule lop are loc ovulafia. Pe intreagaperioaddgenitald,de la pubertatela menopauz6,, aproximativ400 de foliculi procesul gi in fiecare la suferd de maturare ovulalie. lun6. momentulovulatiei (dacd nu existd un factor patologicdisturbator),intr-un folicul matur,ovocitul primar (de prim ordin). care ;i-a inceput diviziunea reduc{iorralSin via{a intrauterind,igi termind acLlm, prima diviziune meioticd (Ce maturafie)gi se transformi irrtr-unovocit secundar(cle ordinul II), cu eliminareaprimului globLrl polar. Setul de cromozorniai celulei s-a redus la jumdtate,ovocitul de gradul Il contine 22 de autozomigi r-rncromozomse^rualX. in timpLrlexpulzieidin ovar se producea 2-a diviziunede (mitoza) gi se elimind.al Z-leaglobul polar. Din ovocitul de gradLrlIi ia rnaturafienereducfionald nagtereovulul rnatur.apt pentrufecundatie. Procesulhormonal care determini ciclul ovarian (cregtereafoliculului, ovulatia) qi ciclul tnenstrual(fazaproliferativdendornetriald, ovulatia.faza secretorie, rnenstrua{ia) se desfbgoard astfel: la terminareamenstruatiei, incepesd creascdsecre{iade FSH. Sub ac{iuneaFSH hipofizar.foliculul 16
"*-*.
ir-rperioadaadultda femeii.Gonadostatul Activitateaneuro-endocrinb
ovarian se maturizeazd.secret6nddiir cantitd{i crescAndede estradiol. Creqtereaestradiolului negativpentruFSH gi unfeed-backpozitivpentruLH, evidenliatprin peak-ulde detennind/eed-back preovulator, LH carese petrecein jurul zilei 14 de la prima zi de menstruafie, deci la mijlocul ciclului ntertstrual, carein medie,areo durati de 28 de zile. in perioadade la menstruafiegi pdndin jr-rrulzilei 14,cdndse produceovula{ia,endometruluterinia aspectproliferativsub ac{iuneaestrogenilor. Vdrful secretorde LH, cAtgi alli factoripa(ial cunoscu(i(prostaglandine), dr-rcla rupereafoliculului matur gi expulzia ovulului (ziua 14). Dupd ovulafie,din folicul ia nagterecorpul galben care secretd.sub gi foartepu{iniestrogeni. ac{iuneaLH, progesteron in aceastaperioadd,din ziua 14 pAndin-jurulzilei 22-23, mucoasauterinhse afla in faza secretorie, indusdde progesteron.
Lfl sl f8K mUlml
c05a 32 4E
PROCEgT EROIT ng, nrl
4 iO
ao
250
l6
18
n5
32
200
E 24 20
ISTRADIOL
ezl \-l
1
/'\.
n t" " li? " "" .....;r. ri....;
----
"7
tl
175
12
150
f
1m
115
- '\l o
t6
Figura I
EAIRADIOL pg, ml
6
75
{
50
a6 16
,12 11
1t
l8
20
varia,tiilehormonilorsteroizi gi gonadotropinelorin cursul ciclului menstrual
in zilele 22-24, printr-unfeed-backnegativ progesteronic, secreliade LH diminud gi, in gi secre{iade progesteron acelagitimp, dimirrr-rd gi estrogeni.Fdra suporlhormonal,mucoasauterini se elimind partial,ia nagteremenstrua(ia ce dureazl in mediecinci zile. Acestesecventehormonale sunt controlatede hipotalarnus prin GnRh. Dozdrilehormonaleau ardtatin intimitateaprocesuluio seriede rnodificdricarese abatde la descrierea clasicda ciclului hormonalmenstrualardtatmai sus. Dozareaestradioluluiplasmatic pick-ulde estradiolprecede aratilcd, cu celpu{in trei zile pe celde LH preovulator. Odatacu pick-ul de LH, scadeestradiolulplasmaticdatoritaapari{ieiprogesteronului qi 17OH progesterotrul carear inhibaactivitateadesmolazei ovarieneqi consecutivbiosintezaestrogenilor. Secre{iade androgeniestemaximd la jumatateacilului. in urmdtoarelepatru zile dupd ovulafie se produceo cre$tereascendentd a progesteronului plasmaticAi, din nou, o cre$terea estradiolului. Ambii horrnoniating maximul intre ziua 21 qi 23 a ciclului menstmal,dupd care se constatdo diminuarea concentratiei lor. ' Postovulator,valorile LH-ului pi FSH au o curbd ugor descendenta comparativcr-rvalorile preovulatorii.Spresf6rgitulciclului,inainteamenstruatiei, FSH plasmaticincepesd creascd. Secvenlasecretorie de hormonigonadotropiqi de hormonisexualiovarieniesteguvernatdde mecanismede feed-back. Dintre to{i hormonii estrogeni,estradiolul este cel mai inrportant, 17
I Cursde Ginecologie
pozitiv gi negativasLrpra secre{ieide gonadotropi.Estegreu sa se specifice determinAnd Si-feed-bar:k in ceeace privegte.feed-back-ul dacdestradiolulactioneazdpehipofizasaupe hipotalarnus pozitiv de pozitiv sau negativdetenninatde estracliolmetabolizarea gonadotropi.in mecanisnrulde .l'eetl-back (tisular etc.) are rol important.Aronratizareaandrogenilorin estrogeni, steroizilorextraglandular fbrmarea de catecol-estrosetti. ce sL' lletrecein diferite structuriale organisrnului,explicd unele tLrlburdridt: ciclu merrstnral. Progesteronulapa cum am ardtat anterior. induce un .feed buck negativ pe l,H. Astt'el. esteconsecinta actiuniillrin intennediulhipotalamusului scdderea LH postovulator (procesteronul peak-ul inhibd prolactind poateinhiba de L.H.inhib[ ovulatia, eliberarea de de Sl'f{ prin intennediul hipotaiarntrsLrlui). lnflLrentaandrogeuilorasupramecani-qmului de Jeed-bqckse exercitdpe caile dc converlirea androsenilor in estrogenisau in alli anclrogeni. Testosteronul inhibl LH gi FSH. in ultinrii ani s-a descris.la nivelul intaovarian,un faecl-backsteroidian.Administrareade estrogeni conjugaticonducela producerea ovulatieiprin actiuneadirectdpe ovar. Ciclul secretorgonadotrop(FSH:LH) dupdmodalitateafbminindestendscut.fiind prouraurat geneticinca din perioadaperinatal6. Aceastdprogramareigi are sediulprobabilin hipotalamus. Acurnuldriledin pubertateconciuc gouadostatului (sistenrulirnplicatin apariliaciclurilorovarian,menstrual).la o rarsta la r.naturarea inscrisdgeneticpeutrllspeciaurnan6.
Funclia steroidogenetic5a ovarului O v a ru l s e c re tah o rmo n i s te ro i z i (estrogeni ,androgeni ,progesfel rri l st ) i rtrrrtrtl tipepti ti i c;.Lr nl inc d inc om p l e t c u n o s c u ti . Dint re c e i 7 5 d e e s tro g e n i c u n o scnti (D i czfal usy), cei rrrai i ri .,,r,,1i j ;1'\Lrni j c-strona(L:I) .
(E2),estriolul(E3). estradiolul
s II
*H
ff
rYl
ESTRONA Figura 9
ESTRADIOL
F$TRIilL
Formulachimicda celor trei estrogeniimportanti
Dintre estrogeniide sintezd gi sen-risintezd se descriu: stilbestrolLrl dietilstilbestrolul. benzestrolul,dienestrolLrl, etinilestradioluletc.). Hormonii estrogenisunt secretaliin organisrncle placeutdgi alte slnrcturi.in ouar celLrleletecii interne.Ei tnai pulin ovar, testicule.suprarenald, granuloase ale folicululuiovarian,secretdestrogeniisub impuisr,rl gonadotropilor hipofizari(FSI{ gi l.H). intr-o prima etap5,steroidogeneza irnplicdsintezade colesterolclinrnoleculacleacetat,prin 20hidrorilare.Colesterolulsintetizatsaucel plasmaticestetransportatin nritocondriilecelulare.Prima etapi in metabolislnuicolesteroluluieste ruperealantulr-rilateral al acestuiasub acliurreaunor lridroxilaze,se fonneazdun colr-lplls intermediarlabil 20-22dehidrocolesterol. din care.prirr ruperea lan{ulr,ri intre carboniihidroxilati.se formeazdpregnenoloncompuscu 2l carboni.Se consideri cd aceastd transfbrrnare are loc sub intluenlaLI-I,avAndca intenneiliarcAMP. Metabolizarea ulterioaria pregneuolonului qi ducela sintezasteroizilor areloc la suprafala reticulr"rlui endoplasmatic C2l gi C I 9 1B
ip perioadaadultaa terneii.Gonadostatul Activitatealeuro-endocrina pe dogd cAi. O cale carernodificdinelul structural,dar nu redttcenum[rul de carboni,9i o cale care rnodificdnumdrulde atortlide carbon. e Pe prima cale. specificd celulele granuloaseale corpului galben, se ajunge la sinteza giA 4-5 tzonterr,za. Acestereac{iisuntcatalizatede 3 B hidroxidehidrogenaza progesteronului. Metabolizarea Progesteronulesteeliberatca ataresautransformatin l7 cr hidroxiprogesteron. gi care suut testosterot.ttlui androstendiorrului in continuarea progesteronuluiduce la fonnarea convertiliiil estrogelli. .; Cea de a doua cale este specificdtecii interne gi fazei proliferativea ciclLrluimenstrtta!. Pregnenolonuleste trarrsformatin l1 hidroxipregnenolongi, apoi. itt dehidroepiandrosterorl. qi testosterotrgi, de aici, se ajunge la este metabolizatin androstendiott Dehidroepiandrosteronul estrogeni. Secretiilesteroizilorovarieni variazdciclic, legate de etapeleciclului ovarian. Reglarea qi cAMP, prostaglandine de sistemuladenilciclaz6, depindede hormoniigonadotropi. steroidogenezei estenecunoscut Stimululdirectde incitalieal steroidogenezei de bagajulgeuetic al celuleisecretoare. (poatefi rnodificbrilepresiuniipartialea 02 saua rrutri{ieilocale). Acetat 3 B d e h i drogenazd
V Colesterol V
> Progesteron
Pregnenolon
I I
' V
Y
17 c r O H Pr egnenolon
YY
Dehidroandrostendion D H EA
I -
-->
'--A4An-drostendion
-
Testosteron '
Aromatizare
Y
E stona
i V Estriol
Figura 10
Principalelecdi de secrefiea horntonilorsteroizi
hormonii circul6 legatide o proteindplasmaticd Pentrua fi protejafide o rapidhdegradare, SHBG (SexHorntoneBinding Globuline). tnamarS, in ficat. dar gi testiculul,placenta,glanda " Metabolizareaestrogenilorse realizeazd O prirndcale de inactivarea estrogenilorar fi a estrogenilor. eritrociteleposedSenzimede degradare transformarea estradiolLrlui in estrond, apoi transfortnarea estronei in estriol in prezen{a gi eIiminarealui urinard. progesteronului altd pafie este Ajungi in irrtestin,o parte intrd prin absorbliein circuitul enterohepatic, elirninatdprin tLrbuldigestiv. a estrogenilor(E2AEl). rapid o interconversiune Ficatul,placentaqi endometrvlrealizeazd Progesteronul esteprodus,in cantitdtirnaride corpulgalben.Secrefiaestecontrolatade LH, utiliz6nd la nivelul receotorilorcelularisistemulcAMP. 1q
/ Cursde Ginecologie
progesteronuluiincepe tot de la acetat,colesterolcare este transforr-nzrt Steroidogeneza enzimatic in A 5 pregtrenolongi acestaiu progesteron.Dupa epuizareEi inactivarein ficat 5i endornetru seelimiudca pregnandiol in Lrrind. Androgeniiau 19 atonride carbongi derivbde la hidrocarbura ciclicd androstan. Ovarul secretdattdrogeniin lril ;;i corpul galbenin cantitatemicd. Doud cdi duc la sintezaanclrogenilor: ''a prin interntediulprogesteronirlui, alta prin etapaintermediard dehidroepialdrosterol. Circula legatide o proteinirSHBG. Ovartrlnrai secretdhormoniproteici.insuficientdefiniti structural,ca actiune5i .metabolism: relaxina. care inhibacontrac{iileuterineIa gravidegi favorizeazirelaxarealigamentelorgi, respectiv. simflzapubianala nagtere. dar are gi rol in metabolismul glucidicai protidic.Se mai descrieun polipeptidcu greutatea ntoleculardl2 000, nurnitinhibina, carear controlasecretiac1eFSH qi l-Fl (efectinhibitor). F{orrnoniisteroizisexualiacfioneazipe intregorganisrnulfbminin.Acestaestegenetictbrmat pelltrli un rdspunscaracteristic. Actiuneahorrnonilorsexualise face,mai ales,pe orgale gi stlrctLrri specifice- orgarre !irrta. Estrogeni - au ac{iunein realizareaciclului ovariangi menstrual.in dezvoltareacaracterelt-rr sexuale f-etninine,in tnentinereasarcirriigi realizareatravaliului, inhiba tinrusul. stirrirleaza suprarenala, pancreasul. determind o reten{ie de apdqi natriuin organisrn. Au actiule 6iperulice'tiari. Scaclcolesterolul seric5i beta lipoproteinele. Stimuleazd. sintezaproteinelor, depuuerea cai;iLrlLri i. oase. Reflexeleconditionatepot fi intarziate,precurn gi tonusul vagal crescut.L:.rr,,gerrii.r.j Lrr;.i regenerarea epiteliuluicutanat,epiteliullnucoaseigastrice.inhibaeritropoeza. .{ctit-rneaza speciticpchipofizh prin efecttrl de feed-back pozitiv gi negativ. C'ondirii,rreazri rrlrLrrarea a\ei hipotalamolripofizare. Pe endometrudetermindproliferareamucoastri.erc>rcr..-il rascularizatiei. u glandelor'a cousulnultride oxigen. irr miornetrucre$teconcentratia apci ;i clucozei.precLrnr 5i motilitatea.Epiteliulvaginalprolifereaza gi se incarcdcu glicouen.nredrulraginal deyineaciclsLri. ac{iuneaestrogerr i lor. Progesteronul - intrd in tnecanismr-rl de reglare a secretieihipotalamo-hipofizare. Ajuta slocareaocitocinei in hipofiza posterioari. Pro-qesteronul transformdsecretor mucoasa uterini (glarrdele elldouretrultti se dilata.celLrlelc se irnbogatesc in glicogen,se dezvoltdarterelespiralate. creqteanhidrazacarbortica).Sub acfiulteahormonuiuiscadeactivitateacontractilaa miometrului. precurngi excitabiIitatea flbreinruscuIare. Realizeazddescuatnarea in placarda vaginului,scadeindicelecariopicrrotic gi aciclofil vaginal.Saniiigi crescproliferarea acinilor,gleracoluluiclevine vascoasd. ProgesteronLtl scadeliperniaqi areef'ectanabolizant in specialpe rnetabolisrnr-ri proteic.creSte excre{iaurinardde apagi de natriu. Efecttll ternlogeltal progesteronuluise exercitd prin intermediulcentrilor termoreglarii hipotalarnici,fiind responsabil de cregterea ternperaturiidupa ovulatie.Progesteronul scadelibicloLrl, esteslabanestezic gi antirer-rnratic. Androgenii - dezvoltdcaracterelesexualesecundarede tip masculin, regleazdactivitatea estrogenilor, ei fiind precursoriai acestora.Stimuleazdlibidoul,influenfeazd secre{iagonadotropd (?n doze mici ar exercitaun feed-back pozitiv, iar in doze mari negatir,).SLrnthormoni anaboiizanfi, inlluerrtAnd gi metabolismr-rl hidreoelectrolitic de manieramineralocorticoizilor. Deqi activitateahortnonilorsexualiimplicd foartemulte structuriale organismului.organele genitaleqi sAnulposedacu predominen{d receptorispecifici,dar qi hipofiza.hipotalamusul,ovarul poseddreceptoriin acestsens.Receptorulmembranaresteinfluentatde moleculasemnal si transrnite informatiarnediuluicelularcarereactioneazd adecvat.
Activitateareuro-endocrinb in perioadaadultba femeii.Gonadostatul
Teoria celui de al doileamesageradmiteadenilciclaza ca receptornrernbranar. Mesajul este transrniscelLride al doileantesaser,careeste(cAMP; cGMP). cAMP inrprirnain celuli sintezasau degradhriadecvate.Controlul cAMP este licut gi de fosfbdiesterazd gi ionii cle magneziu.pentru hormonii sexuali(estrogerti, progesteron, androgeni)"mecanismul de acfiule ar ocoli la inceput intervetl{iacAMP. l{ormonttl recultoscLltde un spaliu membranardin celula tintd aiunse n citoplasma,undeestelegatde uu receptorcitosolic. Conrplexulhorrnou-receptor citosolicestevehiculatsprenucleu,unde pbtrundedesfbcdndyse de receptor.in nucleuse cupleazdcu un receptornucleargi actioneazlpe sintezelede ADN - ARN mesagerin scopul adecvat.ARN mesagerva determinain ribozomulcelular sintezede proteineenzimelrecesare. Concentrafia receptorilorin organelegenitale,sAnigi alte structurivariazd.cu v6rsta ferneii' cr-rciclul mellstrltal.Estrogenii,ei ingigi,stimuleazS tbrmareade receptoripentruestroge'i si progesteron,spre deosebirede progesteroncare dirninudnumdrul receptorilorestrogenici.Astfel, ac{iuneaprogesteronului este marcatddacd, in prealabil,au ac[ionatestrogenii,iar progesteronul scadeef-ectulestrogenilorin lesuturi.Androgeniiau receprorispecificiin organelegenitale,dar in 5i alte structuri. t-l(,,*Mnf.nr ${lpOF;Zrrpt
Prolactina(PRL) Numitd impropriuhonnonullactaiiei estesecretatide celuleleeozinofileantehipofizare. Identificareabiochirnicl gi stLrdiiexhaustivesau efectuatabia in ultimii l5-20 de ani. desi aleclir:neaprincipali,atnettoreegLt!fl1'toree estecuncscutdincd din antichitate. Structuralestefbrmatadititr-unlant polipeptidiccu masamoleculardcle 22500,compusdin 198 a.a. Se afld sub coutrolul r:nei singr-rre gene de pe cromozomul6. Structurabiochimicdpoate suf'eriun procesde glicozilarela nivel hipofizar,cu semnificatiefiziopatologica incd necunoscut6, dar careducela lormareaunui compusPRI--glicozilatd, cu activitatebiologicdmult scdzutd. ' PRL este produsa cie asernenea qi in alte sedii din organisrnin principal in decidud, care constituie principaiasursain iichidulamniotic. in circulalie,surrlicientiflcate iu monrentulde t'ata.trei forrnecirculante,cu masdmoleculara. d ilerite: I prolactina: lrollolrerul descris.careesieforrnaprincipalbcircularrtl cu ceamai mare activitate 5i biologicd: I bigprolactina: cu greutatemolecularacte4-5 50.000; r bigbigprolactina:cr-rGM> 100.000.carereprezintdprobabilfbnne rnonornerice agregate: Conformdateloractuale,acesteasuntd fonne inactive,litncl fr-ecvent int6lnitela femeilecu hiperprolactinernie, dar cu cicluri rnenstruale normale. Exista,cotlfortl datelor actualerlari dil'erenteintre dozlrile raclioirnunoloqice si dozdrile biologicein acestefbrrnede proiactinecirculante. Prolactinaeste unttl din hormonii hipofizari cu structuracea rnai proteiforma,de unde qi Iitateaextremaa fbnrelor c li nice c.lcIriperprolar'tinenri i. 'ariabi Controlul hipotalamic al secre{ieise afld sr-rb inflr-renta secretieitonicea upui pIF (prolactin inhibitingFactor)careesteidentificatcu dopamina. Se bdnuiegtegi existen{aunui PRF (ProlactirrReleasingFactor),dar neidentificatincd. pRL este Lln hormon unic in f-elul sau intrucAt se afld sub controlul predonrinantinhibitor al hipotalanrusului.
21
{ Cursde Ginecologie
care nu ac{ioneazdprin sistemul Alte substariteclr rol PtrF sunt CABA treuromediator catecolaminelegi ngoniqtiicolinergici,metaboli{iide TRH, dopaniinergic, Exista substantecu rol PIF, dar care sunt secretatein mod tonic. qi au inai rnult rol modulator,de eliberarea prolactineidintre care citdm TRH, serotonina, opioidele, VIP, ADH, estrogenii si catecolestrogenii. Varialii.fiziologice i I I o
ale prolactinei
cu celede la sfhrsitulsarcirrii: la naqterevaloriiesuntfbarlemari>100pg/lcomparabile pAnd pubertate; la inrediat, scadela valori lirnita crestein peripubertate; in cursulciclului menstrualvalorilemaximesuntin perioadaovulatoriegifazalutealS:
in unelecazuride amenoreesauanovulatievalorilesuntcelede la debutulfazei folicularc; valorilediurne; variatiile zilnice: r,alorilenocturnesuntde 2 3 ori mai;decAt Varia(iile patologice ale prolactinei: hiperprolactinernii se intdlnesc in special in condiliilesuprimdriissgle(ieide doparninasau a scdderiireceplieiei la nivel hipofizar:leziuniale tijei. afectarea cofiicohipotalamici secundaraencefalitelor,meningitelor. infiltratii tLrrnorale. granulomatoase, afec{iuniale pereteluitoracicsau al.- srrrLr ltri 5i tuurori hipofizareprolactinoame, a unor droguri:rezerpina5i metildopra. fenotiazinc.bLrtirrIen,.ne. secundar, ac{iuniifarrnacologice t r
metoclopramida.
STH (hormonulde cregtere- SomatotropHormone.Growth Hormone) hipofizasub influentaRH hipotalamic, nornrala: Acesthormonestesintetizatde Concentratia l- 000. are specificidtide specie. l-8 ng 1 ml plasmd.Are 190 aminoacizigi greutatenroleculara isi erercitaefectul de cregterepre Mecanismulde acliune implica cAMP. Hornronanabolizant. carlilajr-rl de creqtereprin interrnediulunei pepdidesomatomedina.Hormonulcregteacizi graEilibeii prin catabolismlipidic, este hiperglicemiant, detemina retentiade natriu gi apa in organisrn. in hipotalamusse potenfeazd acliuneaprolactinei.Secre{iaestereglatdprin urecanisrnuJdeJeed-back. secretdun factorde eliberare.dar si de inhibitie. implicati in secre{iahormonului sunt de tip doparninergic.L-Dopa Neurotransrnitdtorii hormonul. descarcd
Tireotropul(TsH-Thyroid StimulatingHormone) din 200 Estehorrnonsecretatde hipofizd,fiind o glicoproteinicu greutatede 28 000,forn-ratd lui variazdin timpul zilei gi nop{ii.Cel sintezahormonilortiroidieni.Secre{ia aminoacizi. Controleazd prin Centrul fac tot mecanismulde Jeed-bctcft. rnai inalt nivel estediminea{a.Regldrilesecretieise etc. de emo{ii,de frig, obosealS hipotalarnical TRH esteirrfluen{at
ic-Hormone) ACTH (Adreno-Cortico-Troph 4 561. Estesecretatde Esteun polipeptidformatdin 39 acizi amina{i,cu greutatemoleculard, celulelebazofileale hipofizei. stirnul6nd Secre{iaeste mai scdzutddimineala.ACTH ac(ioneazdpe cofticosuprarenald, gi Mecanismul de ac{ir"rne steroidogeneza cu eliberareacontizonului a androgenilorsuprarenali. - cAMP. Reglareasecretieiprin mecanismulde feed-backestedictatd irnplicdsistemr-rl adenilciclazd negativ).Existd in stresso de glucocorticoizi(cortizonulfiind elementulactiv al .feed-bcrck-ulr.ri probabilprin intennediul hipotalamusului. reglarerapidda secre{iei,
zz
Activitateaneuro-endocrind in perioadaadultaa ferneii"cona<.lostatul
Hormonul melantrop,MSH (MelanocyteStimulatingHormone) E,stegrer:de crezutci_ila om ii secretdlobul i'terntediarcareesterudinrentar.Suntcunoscute doud peptide"alfa I\'lsH 9i beta MSH, cu rol in stimulareanrelanocitelor pentrusintezapigrnentului nrelanotrof.La oin s-aeviclentiat cioarbetaMSH.
AlrE srsrEMEHoRMoNALE H o rmo n i iti ro i d i e n i Iodul.captatde glandaiirtridaqi incorporatin tirozinamoleculeide tireoglobulini,ce clgcela fbrmareain celtrleletiroidienede monoiodotirozind (lvll'f), apoi de diiodotirozina(DIT,1. + MI f DI'f forrneazdtriiodotirorrina ('f 3). DIT + DIT fornieazdtiroxina (T 4). Transportul nlasrnbtictiroidieni (T 3, T 4) se face.in cea mai mare par1e.fiind legali de o proteinb(7,-ro.rirtellirttling-GLobuLine). Peutructbctul la nivelul tisular estenecesaritrecereain celull a lui T 3, T 4, respectiva lractiunii libere. Fractiunealegatl de proteitteesterezerva
H o rsn o ni ip a ra ti ro i d i eni ParathorrnorrLrl eiibelatdr:paratiroide mobilizeaza calciulclinoascqi creqteeliminarea reuald a fosfbrului' Paratlrorinclnul stimttleaz-a prin activitateaosteocitelc-'r carecleternriniosteoliza. aceastd actittnese eliirereaza calciul.onofbslatul.citratulnagneziul.hidroxiprolina, permanerrt se formeazd os noli gi se lizeazS ceI vechi. PTH inhibzlIa nivelul tLrbulr.ri rerai resorbtiaCe fbsfbr:;i natriu.ac{iunecontrolati prin sistemulcAMP. [lormonulcre;teabsorbtiacalciului?n tubul digestir,printr-unnrecanisrn indirect, respecfivprin stimttlareasintezeit'enaleclevitaminal) 3. care ar avea un rol in aceasthabsorbtie. Cr-rncentratia calciulLri gi magneziulLri plasmatic regleazisecre{ia cle;o1nonprin rrecanismuldefeecl/rcc&.P'fH forrleazaun cttplu cjeactiunecu calcitonina,hormonhipocallemialt secretatde tiroidd" Calcitonina(honnoncu 32 aminoaciziqi greutatea moleculari:i 200) posecla cloireceptorispecificide actiune.gi estesecretatd iri celLrJele parafoliculare tiroihienc.
Cholecalciferolul{VitaminaD3} VitamirraD 2 estenumitdergocalciferolul, iar tachisteroiul este notat AT 10. pentruom apoftul alimentar de vitamina l) este redus. Sursalegumentari ul{ravioletclependentd este cea principala'VilaminaD elaborata (De la nivelulpieii Luca)estetransporfatl cu a.jutorul unei proteine ia ficat pi rinichi,uttdeapareprodusuli.2-5iOH). Dr (i.25 dehiciroxiclrolecalcif-erol), carestirnuleazd in intestinabsorbtia calciului.Pe os are acfiunepernrisivipentruhormoniireglatoriai calcemiei,pe rinichicreqteabsorbtia calciuluisi foslbrului.
ZJ
/
Cursde Ginecologie
calciLrluigi fosforuluiesteasiguratdde intestin,rinichi. os (sub actiuneaP'fll. I-'lomeostazia qi vitamineiD 3). calcitoninei Nevoilede calciusuntde I 000 mgizi,iar excle{iaajungeuneorila 150 ntglzi.Calcemiaare mEqll. valorimediide 10mg/zi(4,-5-5,5
Hormonii corticosuprarenalieni glucocorlicoizi, mineralocorlicoizii gi sexoizii Dupd efectelefizic!ogiceau fost denLrrnili Sub ac{iuneaACTH, o seriede errzimerup catenelecolesterolului, se ajLrngela corticosuprarenalieni. ducela sintezahormonilorcorticosuprarenalieni. pregnenoloncare.prin cascadeenzimatice, estezonaf-asciculatd, iar a mineralocorticoizilor de sintezaglucocorticoizilor Rdspuuzatoare Secretia zona glornerulard.Androgenii se sintetizeazdin zona reticulatl a cofticosuprarenalei. in care sunt implicate qi glucocorticoizilor(cortizol este reglatdprirr mecanismulde Jeecl-back, hipofiza.Corlizonulcircu16legatde o proteindplasmaticd,qi o cantitatemicd circuld lripotalarnusul. liber care este,de fapt. elementulactiv biologic.La nivel celular,datoritdstructuriisale sterolice. a.lungein nucleu influentAnclsintezaADN-ARN mesagerin scopul aclecvat.in ficat stimuleazi neoglugogeneza. inhibd sintezade proteine,cregteglicoliza,diminudglucozeiin celule, favorizeazd lipoliza, dirninr-rilimfocitoza,eozinofilia,cregteneutrofilele,trornbocitele.Hormonul are un efect gi reducereactiileantigen-anticorp. antiinflarnator Glucocorlicoiziiin excescrescactiritateasastrica. proteineIe osoase,relin sodi ul. catabolizeazd Mineralocorticoizii (DOC), 18 hormon este aldosteronul. Dar, rnai existd dezoricorticosteron PrincipalLrl (18 OH DOC). Flormoniimineralcorticoizi au rol in metabolismulapei gi hidroxicorticosteror.r minerale.Aldosteronulintervinein retentiade natriu la nirelul tLrbilorurinari.Controlul sdrr-rrilor saugr-rin[ a ionilor de sodiu gi potasiu.ACTH participS.in secre{ieiil face volemia gi concentra{ia pu{inamdsurd,la reglareasecre(ieilui.
S i s t emu lre n i n e- a n g i o te nsini pe zonelebaroreceptoare ale arterelor Varia{iilevolemiei;i ale presiuniisanguineac{ioneazd aferenteglomerularegi stimuleazdcelulelejuxtaglomerularevecine care secretdrenini (reducerea renineicu angiotettsinogenul hepaticia presiLrnii in vasecre$tesecletiade renini).Prin interac{iunea I apoi II. ce stimuleazddirectsintezagi eliberareade aldosteronla nivelul zonei na$tereangiotensina natriuluiin tubul contoftdistal esteun stimul pentru glomerularea cofticosuprarenalei. Concentra{ia in secrefia de renindgi respectivaldosteron. celulelespecializate .S-adoveditcd ionul de potasiudirninudsecrefiade aldosteron. in Transportulaldosteronului proteine. in reten{ia Aldosteronul excesdeterrnind sAngese face,in cea mai mareparte.combinatcu lichidelorextracelulare. de natriu,dar se pierdepotasiu.Retenliade natriu esteinso{itdde cregterea probabilprin reten{iain perete pereteluivascularla aminelepresoare. AldosteronulcregteEi rdspr-rnsul fald de aldosteronin tubul renal. a sodiului.Existd.se pare.o ac{iunecompetitivda progesteronului in zona reticulatd. Predomind se sintetizeazd Homronii sexoizi ai corticosuprarenalei arrdrogenii, foafte pu{ini estrogeni gi progesteron. Principalii androgeni sintetizali suut gi androstedionul. Secre{iaestefoartepLrlinstimulatade ACTH. dehidroepiandrosteronul
24
!{.
riri l I i . } t l 1 | i i i t ] i i l . ) ' i { 1 'Uti]ili!it]il]]l]| ti1 !il| ii;tj;lIi| tj!l| t| li1 i) - 1|'.'l i i l '',1i i :]l l .|}tl ().1Jpl r:}l .1t}l l l |Il )l l !}l d . ri.) t ! ' . i ' 7 } : ' J r - L , | . , , . :,| 1 Jtl' .:j{ ) t{ .lll]r i' :I| } r l..} tllilti} s( ) I| j!l;ti i |)l l t]l i .i l i \( t i l l l i i ti{ t1 Ji,:1 .1 ,: r 1 !- ti1 1 :i:t.t} s ) ill( ]i
l: li } . l - 1 3 i i { ) ( i
jj; ' r ) t l i l l . j . 1 i : { ( t l r ) l tr )f.i1 ' 1 i.i) li) .1
l;'t t]!i a:r!;
1l |1t:1tt,ri i .ri t l cl .i .rti {
i Tl tl s\/
il( ) .\ ;1 1 }illllF l\( ) j fl -:tl l l l .l l ttl tl i l t1l
ttl tC
nttl i rut..ri l
.l i l l Ol )i tl l l ,tl l tt!l ttl )!31: i i ? tl l t,\t.1:1(J
a I a u ! p u e ! 6 e ] s o ld u t ! l t i i l l $ . 1.1 \ i.' i iilr .) it!;ir : ' .;.;1 ii.r :.t.t L ilii.l( r:r!!$"1{-l J.l i r l l l l l l l l rrl t.r .t.ii.;,iii,"r { llilr tl( ) .ll{ 1ng!t(i i
Irti Juni
l rl i l }?l s{-i i l ! ti i n\!tti l l }l ul r.},.!i l l
l l i l -l ti !i .r.r ri l ,-rti i\ l ,ri rri
1l i t.}ti t.l ;rl t .1l ti !f,tl i .t
! ij r ' ] l l p u i i i i i l ( l } l X l { ) i liil| !.]l1 illi\} l- ii;li| { | l} ..:.1 iii| :( i| q l.]itl.lL}.].l .]:-:i ,Jl tj ]i .\i l l !] rir
ll)i l l l ! \ l l : : l '
r ) lt! \, i,r llr :
ri l
lr !!ir ji) it r .l.:) ( . - t.r l.- \.1 ."ri .'l l fl rl .-l
t:i i l l -tl i t.1l tfi 1).)
:i ,l !l ti l 3l .i l l i ).i i xl 5.\ l i
'l ||,i t i l l t;.ti ) t.l 1 !"{si ! l 1}t L:r 1 t} ,1 ;) i:r t{ i ' itl) tr.i ..U l 'l i })i -i '!ri i 1ti :';1!1:}i i l S i l Lr!
i" i t . . l t a , ! : : , . ) { l i i t i .t Jir ' ,li:\i} i,ltil| .i.1
.- !.lr !il:llrii.il,,.lttI
- .::r .- !i!i- : .tr .) ' la lr .!t( :Utl.1 ( r..\r ril' !s.l
i -i i f,:l !ti ui '
lj;
.rt1:]i r
il
l l ?-r}ti ;t.r s('\JrU
) i l l r i :i i t !l l l i ti i i u.1l )
l !ttti i l i (t!
i \t)J \t
eur[^ro]oJas ' llli!' lii{ ' iillllli,:i
tr li.l.t) ilt
il/il.1ll} 'r i :i l ':
\ j i \ ) ;i i )
iillliri
l i i 1l ]l l l J .l ar ..:i l :tl ti qr !?{fJ .!J tl t:{{
.r!ul r.l i l n
rn
1] l l : i l ' i : ! . ] ' ] i S ; . } ! l } | l l | ttiiit,' lliiijt;lir .lr 'rl / l i i . i i
- \ i . l i i f i i ; l ' r l i il
' ir 1 ../lr i,:i1 ,
!.) ililiir r
:tr :i ti i l t!|l l ]si
:i,
i )ti i :.1ti l i .t3(i i i l
',.-i l i ),,.i i l
l t]U {}i i n)nl l }
t ] i : l | l l s i j ' } i i ! : i !:1 - ]l' 1 .l' ' ' | .' ,' :::t:..1 l\:_ ' ' ' .i| li\i!i!' ]ii!lls.l l ]ti ti l 11i |i l .]ti .I'l :];.]'::i l j i .".l 'i :t'i '|t:;ti l ,;l l l ;l l 1l ::1:
il. l i r i l l r . r . l i ' " r r ] l l1 : : 1 11 1 ;.1 1 ;;:, lili\r r "
ii,7 .lL l.1 ;r - r t!lliir i;rti tl l .\ i i Ztl l l tt;ri r)l 1l :l
!i l l !(i l tl i i i
i l l !.ri i l i f;
!t.t1]D 'ti tl l J.r
'
ri i
: . 1 , . l } i l l | ' j i l ! l i 1 i | i } . I 1 ],.| li]ii]l.lll.!{ | :1 1 i} il.| 3 .!,1 !| i| i].]lj;1 ' .1!|!}l l ]l ; i{ : i i i . 1 | : ) l r J l l | | ! s ; L ! i ' .1 Jl.,;.1 j.,:ll} iiIi| ii]]L 1 .r ' .l;.1 ;- ii;| - ,ill|.].1||j |].r.l :[.1t!l I"l j 1:1l i t11i 11i i r1j }i rl l i .1i l tl {l -l ('l |i l 1|! 1 ;1 1 .3 ii1 1 1 i;r ..,ritiil!i- ' l{ l
iii,l i ) i ( l : ) i J , l ; r i j
' r ,:lli- r tr \iitr tilillil) lj.i
liI
,." .'}i t.l i rl u! }i i |i .i l .1tl !l tt!rIl i .J
ltr j ti:
ii- \ llJ.!' :,:1 .r;):i :1tr.fi i ftl i l l l l .l i l rl i i !t
i .ri i l l tt\t!r
;ri i -i {}l rA . 'i i l i !l tl l t'.r
.11!.1l .1ri i l l 1:i rr r1:rl ]l l rl ri ttl ti \r
i] ll l . 1 , i i ' i t i ' 1 i j l ] ! ] i . , ] . i.:1 ii;1 ;1 iii| .' i? | !ll} r i' l;i.1 i]lt' ii.1 j!.it.| . 'l ;i l ..|]] r' i : ? i s i t ' - l
: , r l f l l i l l l i l i:t;
i., iiit) ir ir - :1 .r i) ! { ;1 r il ,: i) tir ll tl fl ,.rul
l r.rl t}l ti :).r:l n.1 l -.i l i l ,:}':l i tr}{iLn-ti l i .i .l l ?tt!!nsr!! ' i ! | l l l l qi l l l :l l i r)'l
. i:i r ; ! . . ' . r l i l i .
iiJ
, r lil.:r :i
\r r i.
"' , i:' ..1 ,
,!:
,ri .rr!l l \l ]l ,:i i l l tl rLi i ).:
i tti !
.r.i ,11!l i i l
j i ti l i .l (i i
rl '.,i
uusspua !nseajcued f
|::,
i;.rIi:L:
- r iij.) i iijir :
ii:tiii
r :.;ir i,- tr l.ii,i ti
i:iilr I lll- r l.- r r r !) l i.r l: i ,';,'l l i l l \{ ) l l l tl i i l l l { }: ; i '
' -:: 'i i r
,:rl l i lltt.iiiii'
i .r,rrr : i ;;';,'.i .ri i :::
iii.iil
ll:t.it] l.1t1ji:j
' ,.i- : \r ' iitiJ: lir r
,:1111:,i i ,i
it
:l
3.!i1 i iil il{ .1;i;:' j
i l ti l i :
i r i " i tfl l l r ) t,l U i .r l .i
l l .J .ti :) .) .i 1
!t- i
'.r l ,, :i l i \) \ :'-,il.r.':
.r r 1;;'1 r 1'.'
=l
' l :i i I I'i i .1" i ) l ' " !:i l ! i i l i l l .l | ) !:.i i ti ; I ili
.ri
;.i ;i i rtl l l ::]rl j ]l i i i :ri ..:,;1l.ll;- 11;1.1.i!i:ii} :|ii' .l' i.lj.!.} il\;l- 1- ill' 1;, i J g;;ui i l :tl i s i l i | | l .l i :i \'Li i ]i !l tl " ]i l l . t
(:rr!i i i i i rl{ ) .::r l!r .\i
!ii!tr :Ui} .!i} - i} .1{ r ti
i1
tj ( i i l l }{.ti .i l ) i ;
lil
r i gl ti .l 1.1.l ( l J .!
i l i l t{
!Lti ) i l !" i ( }ti
Ii SJ f,\:
raleu€Jejcns$tnpaw IEJouJJol-{
{ C.'ur't,li C i rrce r llogit '
ir t ic r v it t it t r . ' a s o c o u s tri c tirr c ra s o c l i i a ti rti c" i n secrc{i ttsucul ui gastri c.i n contracti amuqcl ri ul urncrcii. ir r c liiat ar eaco l i rl u i u te l i n c i i n tra r.a i i L r,i rr apari ti a;i el i nri nareasangei ui rneustrualetc. Iri ci i n.j , , anaiiz - iia c c l o r a rd ta tc rtrrtc ri o r. p u tc n l ai l rnra exi sten!a unei corel ati i i ntre si stentul endocfi il d i encelttIclhi po{i zar-or a i'ia n ;;i a It c si -.tenrehorilcrnaIe. llor t t i o rti i 1 i t' trrtl re n i .s ttp ra re n a l i gi gonadi ci exerci ta url rccorrtroi pe toti l rorrnonii it ilr ot elanio- h i p oi fz u rt. l re p n n tr-u r.li e e d -l ta ckpozi ti v sau negati v.D e obi cci . recontrohl lestc speci i ' ic. f ix is t z rgi ex c e p ti i i At i l { s ti i r' rL i l e a zc a o fti c ostrprareualgi e , dcci , gi si ntezade androgenicare. l a rA ndLil lor . nLr ir r hiba s e c re l i a i i c
l -]l ). l i s tro geni r cresc puterea de l egare de protei ne a corti zonul ui ;i ' \[. hor nt t ' lr r iiolt iro i i l i e rri .r' c d ri c u rrc a si tf' e fl l ' a c t i al i bera bi ol oui c acti va. Dar ' .n ra .i o ri ta tecao re l a ti i l o r s e fa c pri rr i rttennedi ull i i potal anrr" rsul(el ui i berareade R tl ). car c ar e iegiit Lr rci u i n tre g r,rl s i s rc n .tn e rv o sg i e n d ocri n.
za
lnvestigatia clinicasi paraclinica in girrecologie
Ixt'psrtcA'[tA cLr],\ircA st pAltAci-rNrcAiN GINECOLOGIE
ExRrueruuL cLtNtc An a mn e za f' e ttte i l c c a rc l l rc z i rttritu l b L rrl l ritre[rui c sI fi e i rri cr.rsi l l scr.raten{i c yi cu rab.1al e.dt,r lr lcec br llt t av e l ef' a c . u n c o ri d i g re s i u n i . c ra uereaza.ai r corrrJrl exc.i l cbLri c:;cpreci zatc \i rsta. rc,ri i i rt 'iiur ir r iat i=,ts icl e tn u l tc da l e Ic trte i i .a tttc c c de ntel c fi zi oi ogrcepi patti l c,ui uc" l i ntt:cedcrrl ellercredo-e c.l r r r ci. . iic. t Lr lbLr r A ri l cp e c a fe l e p l e z i n ta ,.i i stor-i crrll rrr. i nrl cl xi ti l e tl cbLti c si l l e ccl rcctc. scherna t izr t 'e; r c hes t ion a ru i u is c re a l i z e a z idr i d i rc ti cdtrpi rri rbri ci l c f-i ri i dcrrl tscr' ' ,ati. e ' Itt1 tr1 i . tttti ti rrtn i ta te ap L )a te1 l rl odi fi cai i i i r rl l rr;rl ,-ri i -r,.ri i ti i ti i lierrtl i i rri tei rr accl rl o nt elt t . [ : r per ien ta c l i n i c a d o v e rd e ttec i ]to a l rarnneuiaur:i nunfi Li r. coni i usi i si si ernati c.pentl rte apropi e l'eaclf t t t ai r epe d e d e d i a g n o s ti c .A n a rn n e z acorccti i pernri i e rrtei i i cLi l i i-si i i tui ri l easci ic i cqaturd sufl e t easca c it t r olt t a v u l l a ;l t i tttp o rta ttti tt I" c L i S i ta cl i agnosl i cLrl ri;ii xl ' ;i tarri cr:tl i l Lrr. A narnri czauri se poate i nclr eia dellnit ir ' i tta i ttte d c a tc l ' n ti l tl i rtrc s t i gati a.cl eoarcceel arncrrul gi nccoi ogi c i mi ne:nti ni ti ba de lbar t e r t lLt it eei ri c o t.ttu rti e a ti r,i ta te b oal tta r.' erii i n cauza" i crrei .[)upu cxarnenri spuusul i l e devi n ri rai dcgajat e, iar I nedi c L rlJ rttn ei n tre b a rin o i . i z v t' rrAte ci i n el enl entei ecxui rrenul uicl i ni c. S e..:rri rtlca i ntcfogatr. r r iui sa t t t t ex t t lte e rn o l i i l e , tt:a l l a i ro l rta v c i .banui el i l e.,{ fl :rrrrnredi ul i n care convi etui e$tebol pai ,a. i , lacaa s c hint ba ti rt rrl ti rri trlti tn p l o c L tld c rn u n ci rgi respecti r,' nreri i Lrl rural sai r url ' rarirrrodul . cur' !]s-i i ada pt atla noile c o ttc l i ti i . N e i n te re s e a z .dp ro i 'csi a sa, regi rnul tl c nrurrc6, de r.i ata. obi cei uri l e. N { e najiinci s us c ept rb i l i ta tc i t. Irc i i tte re s l rttd e v i afa ei se.rual a.de l unri l i a sa. cl e rrrei l i ul sdu soci al . l i ri rrtr ebr r ie t lit at e r na n i l ' e s ti ri l es a l c a l e rq i c e .i n to l eran{el enredi carnentoase. reac{ i i l c;raracl o-ral e. Pre g i ti re a i n tc l e c tu i tl -c u l tural i a bol rtavei ,stareaei rreuropsi l ri ciare i ul t rol i rntrto r lantin pr ec iz are ad i a s rro s ti c L rl u il .ro a n c rn ul te f-erneicapi ta o pi t.i i ci tatecxagerati rce se rnani l ' esti ce un it t s t ir t c td e p ro te c ti e ;i c i e a s c u n c i e rea uri ei pi ercl eria i ' erni rrtati i .N e i nfornrS rnasupra etapelor ir l c r elt er e l r:;i d e z v o l ta re afe m e i i (p u b e rl ate.i nstal areanrenoprrLr.z-ei V onr ). ci uta sI ohti nern Ll n isi{ir ic c at I nai c ti rttp l c r. l i i s a n d p c b o l rta rl sa-gi povestcascul l oal a;i i nterogA rrd-iilrr acei ayi ri nrp lt cr r r r r r I ar nur ir ic c l rl p l e rn e n ta rc . l s to ri c u l tre b u i e :l i c r i r-i e n l tczccl ebutul tul bLrri rri l or,rnodul cuur au cr' oi uai grl i ncipalcle s inr pt dm ee x i s ten te . d a c a a { h c u t l ra L arnel tt. Ne irttereseazaantececlentele obstetricale alc irolnavei. ca 5i arrtecedentelegirrecologice. c ndoc r in e ,c h i ru rg i c -a l cn' -te d i c a l e ,rre di co-chi rurgi cal e.i nl ecto-contasi l ase.ncuropsi hi ccert' .
E xa me n u lcl i n i c g e n e r al Se fa c e p e a p a ra te ;i s i s te rne.C cl ntrol i nr tal i a, greLrtateategti rneri rei e-rnucoasel e.t esr . r t r r l c elt t lar s u b c u ta n z i t.(e s u tu l rn u s c u l a r' .si sternul osteoafi i cul ar.si sterrrulgal rgl i onol i rnl i rti c"apar at ul r es pir ato r. c a rd i o v a s c u l a r.d i g e s ti v . u ri ttar. gl andel e endocri ne. si sl crrrrrli l ci rl os. organel e cl c sinr 1. I lx allenttl c l i n i c m a i p re s tl p u n ep i c o n sr,rlitnteri l i sci pl i naracol ti Li ntl ce.ri staei enrerrtede suspi cir r ncir unei pat o l o g i i trs o c i a te .
Exa me n u lcl i n i c a l si n ilor lnspec{ia- precizeazia tnirimea.{orttta.sirnetria.coloratia.cventuulretractiarnarnelonarisau tt:lltttnentar,l a sattLrlui. []olttavasti in orlostatisrn, in decuiritrlorsal,;czand. r,ertical5i irrclirrath in
{ : 'lll i:11.t l'r"'illil
:l a 1 :l| r r .' iiI: , r .
r i 'i ;'f i i f l i ,1 :l ;i l l l ti -rl {!tl i i t ai i l ! i :i i t !1Lri lt{ - ' i' ;.'IrI
1 i j ! i , ' t t i i : ' : . :.lii' :.t;- t' i il' ,tr r ., ijfit.':".
:ll
lli\i-i{la:tlrl
i:1 ,
1. I' it:l
i:\,1clt'ili:!
-'
: . 1 .-rrI'r'. 1;., j l ur.:L:,ti , ..,..1-:;l i i i i l . i ;i ,.i '
fairl!l;tl.i.l,r
.,,,";.1'1..
' . ..,.1;,,
F ' ; t ! 1 lltl"l,' :u ..:r t,' l
r :r :,t' l.r .i ;i tr..i t1
.' .ii
t-'ri ct..ti i i rri sl trti rl Lt!
Ii ;:,-:t'i l l ri i .l '.
' :t,' ' ;-:ri '
.'
:;,r.;.
l ,-.'r1r.'-.;:z:;i i l tj " i ,, tj tu;.i hi t. i !i ri S ai . C l l i l i ul fl r'"ti :i ,.t:i
1 ' : t ! | l l l : " i 1 j ! l . p ;,- .ll..:l..' :lll.' .!lll- .l..{ !...r ,:i- :.!ll' ;lii' | l i r|l i '1l ],.'.-,:.rfi l ;i i ,i r:|!l !.l ;i ]l ,i r-"i l '.::].l i ,
r ,r:l \ i i ':r;i .t si .ti l l ,.f.l r'i l i i '', i l :tti :u'i
' ' r ,- ' ir "'ii\iii!ij;.
:ir :' i:l' ,,]l' ;lh ili? :,,rt'ri ,.i l r';i .ri l i l i '1t ci sLi D !-eci l ti i a,,l ,,,'.. i ..:t,tli:ir i:! ..,. r.'r.i :al :'i tll ),-'t1l r"i ri l c'-j ti rc:.:i i t i I
l i ; ,.l i -,i "i i l i rrrr:,1.rr",;;!lS i i l .i rr
l ):i i l r.
\Ji i tl er.l 'l :;i rt:"i ."::i
l ..i ,i r;
iL:. llr llr ; i: r i i i i r i ; i ! n i i : i ; t l p t r i . i r r l l t t l :
'- i i t 't L : l i i l , ; "i 'l 1 i t 1 i i S r 1 : r ; . l i ; r : l . r r t ' r i' : iiiil i i i l l - , 'r ) l t i l t i u i . r r i t l l i r r r *1 . i j l , ; l t r i n t l r . i : r p r i l t i l l , - r : :t ! 1 r i i j t , J i . ] l i i i
lillii
!r a ir lr i'
!r'!i i !t,.ti pi i ci i
.:i rl l rrr;l i f
i nl ri r;;ci t
i i i l tt;t i .i *rtr'l ('i -1!.a..r;1J,r
. i t;l ( l :i ," '\
'
i 7
fi i ;1r ,;1i l i i i ',
:;l i
r ,r r
ir,
rl
!i l i l i
.'::
rll!
Exa rn e n ucl l i n i * n ! n h d o rner lului l r l s Jttcli:t lesl)illttlrii" llii0:.
l
itt.it jtl.:
r - ii' :cizi^ lr i,'
lr ' t' lc' r i;1
r .' :!r ,"r ,ii.
,il
[ r i t l t ti;,liil ctir ' tt]ti> r ii:ti [ ' * l l , ' :ll' tll
..r i ri i i :.
r j-
r i",il;i,-';.
lt itg itiijtti
,i!:\( - r ;i- ' i.' r ' il r iir r tt' iii
l rri r;1.r 411,'*1 i rt,;. 1'g11-;i ;13i itl tl i i ci nti l r:tt
ti l ri i :l r:o'i .
tl i tl l teni a!-$a
l i i r!ri
l i i rt.
l l t i 1 i :..-:.r ' i r:
i l rti rtrj l r"..t:l >!cr:tr;i 1,
l -"l ,.ti oti i i tti r:. lti-.i !ol tti rrrl c-
,j !!l l i !-t]*:ti l .i .
r.i i sti :i t.,i ;t i i l rl r:
ri i ri ;i i rl ,-;
.!r).i ,.i ,.j
l 1 } i l ' . C ' | I l i l r . l { 1i,.i!]llliig i]lij:' jl) | liii.i) | .l1 l.l!Ctt:i.ii' .l :l rl ..i i i ri i tcl ti i l l i l Li i rri l i tl al i :r:i esl l Li ri l i .i rtrl ti i
li:
! : ( ) ill;
i'rlll:'.t
i ) i i i l tr it' r ;r :'csll.tii\ii"
lir r lltti
i t t t e s i i r r ; r l e i tr r ittr ig i. P c r eu lia . if
r i, lljlr r r t;lr . r - 1 ij ll l i l ; tl ; J.'a!l l i 'i I;(j rf
1 ' ' q , u ;r 1 j,' ,ir Jr il' - ' i
iia i.i' i litli:1 \L ' ;i1
I
i nl r,ri
' lt' tllllttiiil t.' \iilCttr i:
r fr r i,.r ir !r iiln r in r ir i,t tr ' - - ,' ,.,,1 .,
' ,ir ,r lr ci
:r1Ll i fe
i i etrl l ti i ,ti ,
' itr..'i i ,,i ''r1''"11,' r j.: cl l l i i :r1.;:i i l i
l i ri ti i
:,Li i r;ttl ani ti .
i i i !!;i l 1ti :.'
i i i i cl ri :i .
i tt. '.\!rr l l ti t'i ti l tl sci j l rl ;.
fi i :atrri i l .
cr.i i l rti rrui
i 'tj i ri rl :'j i i ..:!
:l i i l tl l tti l
i i hd{.i l i ;pi tl c.
tl i :i i i rrrc:i
il\- ' l';trrnci i i ,-'l )t,'r'rl t1l ;r\l i ri l ri i l i i i
\
rr:l i l i ei rrri i i i l l i crl a
l i pC !
.l l i."
rtr i !i i rJi i r,t\::
"l
i t i i 1 i i i . l c c rt:ic;- e ir
i i t . c l - l 1 : i i r ' i s c c ;.ititr iic,' ' .r ill| .' :l' | lt| ' 1 tr ilJ":tt1 ili.r iit}i i }c||i ri i 1l Il i i i i i .]ti i l t*l .ra{i r:rC ]i i ( 1 r e t ' l r l i . a i i ; t i l 1 iL l]\is..iill:' ,.iiltl.| ..iij..:\.i:tl.,' ;1 ii],- !i delliil":llriiii
l.*
lla ltcir t' i
tii:,itl,i.
i:iil," :iiti:.r
:;;.t:::i i j Li :i r '::
ttirir':ri-,
l l l t t l,t!) i- .i,:
f\'!dtt!llit
t t t t liL ' ttliiliiilr tr cr ' ;i iq i,- r i' ir .. lir iililiil:r.l l i i a
t E-
r ii \.:
.j.itr '
.,:.i' i
i ;; i rr:''1 \'l '.ri i . r-r;u/i ttl i l
'J\,rra:ti i
i i ci tri .i rti t.ri i i : r-.,.tIi i ,l j ;,,ri i rti i !t.r r:
rt i i l i ,l r(.i
i trl t,
,,,l i i i .ri ci .
nl ti l 'i i l t*t
i \::
i rl tl i :,
,..:l i r_
l l cl rti rl i ti
.:,. rrl ,,.
i i i r r:--.l i :t,,
.:
'J ii^
i111llc ic z : l, . ot nt ti c i et t o ; 'i . i t a l t I ) r 'i l l r i c p r , i r i t r c r - (r f u ! l l ; i 5 i i i '. - 'li:r '- : i r r r l rl Lr i i 5 i a r :a zci r ;r : il t ir ' i. ' ' ir t lt ait iiit e ir \ i! sa ii i t i . r c i i l z r l i i r t t . c - s l i ! 1 l i r ir.- g *i l r {r k j , , . ji t : r l r ': i r r r i . r .s' n ; r L l | c e r c t]l c g L
Aus c ult t ir l. rril!'! 5 !lllf tcnu iiiaie l
' "ill' r iuait : : r .
ffi.xamenu( ciinic al organelorgenltaleextelnne J.) r iiillijlltir s,, ,:t;- l llr ' llt;r r i, !i l l l ue"r,.rtrL" ln sp tlctiil stslt'tlllli
ilili' cr ltllzil
e t! i i l l rl rl ,-l i ,r
ijilltlilfcit',Lti r.:t-:ccrctti i ,;:..\r
p !1 tJ5 . l( ) tltl l.ir :r ' ir tca iir . ia isie
i t t ! e r j e i . !' | il\' ( lir Ilr .r d in t) cilL llr ii;
l ;tL, !'\)l l i L. rri Jj 'ccri l zi t:i ui ti l l tca
l l rtgfrl r.: ti i r coapsei t-rr i r;i ri i l ;
i l i nri *.:l i i i e
i aU i i i ,r;. vr.ri ri i rci .
!r;i \.i i \ ,i rr.i uri :l i i !
I
:,,,i :
t:itr tti tci cItc.,
S c e v i d c n ti a z rii e z i ri rril t ru t; i l rl ' a i L."LiJcc:-aiilii. i n,-' t!iI l i ; r i " l i , . :i l , ; c L r i o u r e i l *r r c ( l p l a z i i i . i :i .:j ,:r i i r r . . : i r r i i r : t l r i.tilc.
J,r ' iitr o r ti' ttli.
$ " ; r r r ' r i 7 ) . tlr illl( ) i illilliiii
c.lisle ;ii.t
Irrr,tt:rr I , , <, , , .
u!l i 'l 'l j ,;.,.:tr.ri ni rt'r
i 'i . i r i t i U r i c ' C f l t U l l l i i [ ( ) i t \ \ 1 r ,r ..,,.
t tilr ;n r .
! ' ai; r al' c : r c v idt : r t iilr ' r ir c o; is i s t er t l u i t t i r c i " i i s p c c t L ri r : l ( i u l i r i , r i c i t i i l t i r i r . r n i r a i c a ! i r z r r r n ;l o i . n r(lh' i rtir t c il. s ens ibi i iliit c ; r ! oi' . l. , x am enul
c u v alYele pr c c e i l e I : i e i . i r i . , 'a u i l r a j . r " r ! , ; : . : . r i l : ; t r ) . r r t c 3 , {ie \ i i t e i i l ; i
l c z i r - r n i i o ;'p |
r ag .iir.coi. \ c lr r eiev eaz a e ont inUiiii ia g i r r t l . : : c e . \ l l t 'i t 'l t i it i i l l 'i \ i i t i , ; r c r i i r . r i . L, ii t ' t t gt n s t r i) it t i( ilc az t
c r - t i t l a r e i i . t ! : D r ', : " r i '.:r!ir r i : . . i i i i r ) r . e x : : r i f l l t r ] f L r r u o r i i i l t '. l l a i l i r r r n a ti i i l :
r:rt:lii-r'Jiiu; . r : iiet . r it it io: ' . as pec t it i iiir t i . i r r ri t i r d L ' : i . 1 , -\r g l r l i t ; : . va g.in tiiui" or if lc ir il c ei- r ic al c . \ t ent i1 - . i r r r c t i l i r r '; 'i l.r
i;t eui sr \r:niicii
i ; r n t l i i ': t ; r : ; . r 'r 'r s e i , t lt .- t r i i i r r r i i c r i c c r . l l . S f i ) i ) :cr - ,,,1
i-llilCi.}:|li} c c ; . r , lc lt |it { . C( ) |l! . i: ili} lllll. i. ( ! i 1 L i i l i : l . . r | : i i t . i r r - l , r ; j i i i . *x i s t c t t t a L l i l ( ) 1 . i i . ! l l 1 t ', }r i l rrri tr:
l l ,tltr tll
illll
{ - ' ilLlUcir i.:r JuIetr ll.:
r l i i i 'r i 1t11.g
ti ti ;
i,
;. l }l i l i i tl i r i }
J ( i ;ui t:r .
I !--"7
t l:- /
'-*q
l. ""*-. \-.:j",--
*
" '-:r
._*,€--.".n,
!
',1.
.;. lE -.4te\ T'
1. t1
,t F
F-,nt
l .l i tu ! ' ' ...;, J' .,i;' Lil:j
tr,
-*-.
1
r a g i ru ri . ,"1 )u ti )ri 1 ;1, u.i !)tri l r:u' r:!i:tbi !i rtri ;:-,:i i ;. iip,,;1
..i..;ti.,1;;.ii
r l;' t r l.il r ;:- : ; I ilr i jll
;.r ili..'i U .
t- ,.) ;r ,,r .,.
-
s i t u a t l a f a t a de ;i .r i tj
j .
:::.
i '.
i ti ,t:i i
,-i i l .r1l ,'i ,.;;i i i l .
l l i l l 'i t(l i i )gi !i i
,:$i i i i :.
C i .i :l l .tl tLi -i l
\j )t):ti t, 5l J i i i !
Crrrsde Cinecologie
o
T im pul I - d L rp ac e a i tts p c c ta ts i a e x p l orat cl i ni c vrrl ,u' tt. cLrnranastangddesfacei abi ri e. l l i i i t' utl L ic c u t nediu s L tl,' t' ' l 6 1d,,1 l c rrl c i i r i a g i l t i rl p i l rge i n.i os ccttri suravul vtrrdposteri rtaricLl r 1-rgl ' .,.1.r l tsi ri ai pos t er ior5 i i n tt' o d rrc ei n i l c :rrrlp l i rt c a n al Li vrtgi l n;ridcschi s.D arcri fgccrr ccl e doua desete corrtrrlt ii v as inal q i a o rc i i ri z i i ti i .ri c i c a l l l u i n u l ui . cxi stenta turl ori l cr. septi rri l or" i ' ;rrgi i rrel " r,r' utl ,i l,1 c c iez v olt ares i :i ri o l i rti c a i ra u i n u l u i .
o
T im pr : l I l - tl i c c () l ' i u s c a rec i rc u l a rd i ri .!urul coi rri Lriuteri n. apreci i nd si tua{i a. di rectj a i i i i. c ons is t c n i a .c t-,n tu ru 1o.l l c i ri l e x te n r. e ri stc-n1a tunrori l or. l txpl oreazl profunzi mea l unc]Li ri l i rrric s r ic v iiE in a i e . s ti p l e te as i n ri ri rre a l t-rr.eventual a protruzi e (bombare). durerea spontanl 5i i ;i ; r ir ipulc I l l ' o l i l ri (1 i i i.ts p rc ttr! rs trl i rl L ri Lrtcri ri .i rr fi i ral erpri mri mi ri mea ci e vol urn a col ui ui. l. pos r af ia i i ri c o n s i s tc n ti ri L ri .c o n tu n i l . fcrr.na.sensi bi l i tateagi rnobi l i tateaacestui a.Mana ceai ai t i
o
" e a i i z a n dc o n tra presl une. s e s it Lr ea za b d o n ri rra lr' ' I inr pul III - a p re c i u z Ac o ri rL riL tte ri ttrrnrt ttrqeLtlvaei nai ct-rmbi natcu pal parea abcj crnj nu ill
*
r es pec t ivp o z rti a .Itra ri rn e i r. l o rttta .c o n turul .consi sl enta.rl obi l i tatea.sensi bi l i tl ttca. " l' inr pul I V - e rp l o re a z i ia l l c x t:i o .D c g cl el ei ' asi nal epl asatei n fi rudul de sac l ateral drept sarrsran r c ar e t int l s a i tttA l n e a s c idi e g c te l ea b d t' n ti ttal epi asatespre l bsa i l i aca respecti vi . N orrna' t..rui i 11 i 1, . : s ulr i s it p i c ' . c l e g e tc l el i p ro i tp e s e i n tii l ncsc.' l ' rornpel e sunt subti ri . nedureroase.{i rarcl e.: palpeaz an ttrn a id a c a f' e me i aa re u n D ereteabdomi nal sLrbti re(este sl aba).sun' .rnrci . rrrr:.rr' r .r:,- .
Seaprcciaz-i existenta turnorilr,-r^ inrpast[rilor. ini]anratiilor dureroase. elc. Titctul rcctal apreciazilez-iunrle rectalc.llaranrelrele. colectiiir r-.elr rrr.. ger r it ale.l- a n e l o i e s e ta c e 1 u ,s s 1r,a 1 l g i n aii rr pozi ti a' l -rertdtl ertbti i ' s. si i Li1a.i i ..r r . ' air iual.[ r s 1 eo rra n e v ra o b i i u a tt]ri ci n n e opl astl ul cl e' coi .fl i ncl cea cA i ' cIei nrrrc s pr e l) ar anle trea i n i i l tra l i e i n e o p l a z i c e.
PARAcLTNTcA lruvrsncaTrA lnv e s ti g a { i ap a ra c l i rri c i rv a { i c o r npl exi . rnai al cs ca unel e bol nave vor sufcri o i ntel renlie c lr ir Lr r gic al[ s; i g u r e a v a fi a d a l )ta tici a z u l tri .
I n v e sti g a ti asA n g e l u i Pentnr aceasti investigarese inrpun: hematocritul, hemoleucograma.grupul sanguin" indicii.eritrocitari, fbrmula.lbrmulaleucocitard. tronrbocitele, T'. Quik,'l'" AIIO, Rh, hernoglobina. gi giobulara. periferic. fibrinogenul. VSH. liotiul sanguin fi'otiLrl urirdrrvei osnroticii Howell.rezistenta feste de {lbrinoliza. osoilsc.retici:lociteie.sidernria,'f-sfingerare,T-coagulare.trornbelastograrnd. bilirubiner-nia. glicerrria.lriperglicerniaprovocatd.probele de disproteinemie.transaminazeie. lipemia,colesterolemia. ureea sanguilti. fezervaalcalina. proteine:rnia, electroforez-ir, arniiazernia. curba Pricr .lottc.t.Lriopsia ionograrna.lremoculturila rrevoie,acidul uric. creatininain sAn-ee, lacazsdngeluisefacelinrrtat.strictindividualizat ctc.Fixamenul r:rinslionilt-.r'lirn1'atici
I n ve sti g a re a p a ra tu l u u i rinar l)enlrtraccastdinvestigare estenevoiede: examensumar urini. ureeaurinard.ionograrnir probaAricii^s, la inulirri, atnilazuria. cleoreur.:e-ul in rrrirra. acidLrluric. urocultura" urilrari.creatininri glicozLrna.pigmenti biliari urinari. corpi cetonici urinari. albumina urinari. dozari I'>Al-1, urografia. sfingornanometria uretrald irr irrirll. cistoscopia. cistogralia.uretrocistclgrafia. lrorrnorrale etc. Se efbctueazdnunrni slriilul necesurrindivitlunlizot Iu cnz.
30
trnvestigaiia clinicasi paraclinica in ginecologie
Investigareaaparatuluirespirator Aceastdiltr.'estiqare presupuneRx. pulmonar,siprografia,examenuiclesputi. Se efectueazri numai strictul neceser,individualiz.at ls caz
Investiga rea aparatuIu i d igestiv Aceastdinvestigare includerectoscopia. examenulgastroduodenal pH gastric.colccisrograt'ia. exatnenulbilei. hemoragiileocLrlte. exarlcrnefecalepentrudieestiegi paraziti.irigosctipia. stucliul absorblieiintestinale,scintigratiahepaticd.Se eJbctueazd strictul neceser,individualizat lu cuz
lnvestigareasistemului nervos '
InvestigareapresupuneERG; ENG; ref-lexeosteotendinoase, viteza conducerii ner.v,oase. semneleneurologiceclasice.llndul de ochi. Se efectueazdstrictul necesor,indivicluatizatla coz
Investigareaaparatuluicardiovascular Petrtruaceastditrvestigarese impune: TA, plus, ItKG. fonocardicrgrama. apexcardiograma. pletismografia,.lugulograma. arteriografia. oscilometrit.probacleaclaptare la eibrt, {lebografiaviteza de circtrlatiea sdngelui.Se eJbctueazd numd strictul necesflr,clupdexamencurcliologic.
Investigareasistemuluiosteo-articular Aceasti iltvestigarepresupLlne: Rx osoasi, dozarea calciului qi fosforului sanguin gi urinarn hidroxiprolina urinarti. Se ef-ectr.reazd iu cazuri selectate pentru osteoporozdsau trsteorra Iaeic p()st tlteltop auzall.
E xp l o ri i rip a ra cl i n i ceg inecologice in aceastainrcsrigareestenevoiede: curba termici bazald(CTB)irnportantdrn nrenopauzl, denronstrAttd. de fapt.pfczerttir situnu a progesterorrului. Lipsa peuk-nini clvulator de LH gi respectiv a progesteronttlui o fhce tnonoterrnica (se gtie ci in a doLri tazAa cicltrluimenstrualsub actiunea progesteronulLri pe centrii terntot'eglatori hipotalarniciterrperaturabazald.a ttrganismuluicregtela "l'ermometrizarea 31.2-31.3. se efectueaziclinrineata. inaintecleoriceactivitate.clepref-erintd oral. Scorul cervical.Exprinrdde fapt descliiderea orificiuluiexternal colului.aspectele glerei cervicale. cantitatea ei filanta.cristalizarea ei. O glerafilan{a,relativabundenta, cristalizAnd in frunzd de I'erigase poateobserl'apdnatArziuin nienopauza. dernonstr6nd persisten{a horrnonilorestrogenigi receptivitatea organelortint6. PII-ul vaginal. Poalearita impre[nareaestrocenicA. genitale.un pl{ acid 4.6 este a organel,.x' calacteristic in acestsens.El depinde.in ultima irisfanti.de persistenia sau nu in vasin a bacililor Diitlerleirt,sau de o infectievaeinaldsupraadi.ugata. Se detenninl fie prirr rnerodacolorirnetricd. fie electrotnetrica. lnf-ectia vasinalail cregtepeste5,5, iar insuficienta hormonalail lace alcalin.Pctlmer ill Ltrtldtoarele cific ia l'erneiaadLrltluormali: pl'l :4.2-5 la 3 zile de ia sfhrsitulmenstruatiei. in nrenoparrzd, lbartede-s devinealcalin. Flora vaginali. La LtnpH acid norrnal.flora vaEinaldestede gr.l .siil (caracteristicl prin R. iactic'i).Vagirritase caracterizeazd t)rezenta printr-o1'lordvasinaliide sradulIII qi lV - ce cuprinde iarietlti de rrricrobi.paraz.iti,lnicoze.virusuri.7-ri<:horttonas se idcntiticauqor prin rniqcdrilesale ;;i cililor ntai ales in picaturacle albastrude C'rc^r_r'i. Drez,enla l\'iicozcicse recunoscugor datoritd ilizrrnr:ntclor;i sporilorol'oiziqi rot in picaturade albastruCrest,!. CoioratiaGientt'stt.Crotnrnidentitlcaceilaiti genneni(gonccrrcetc.). La nevoierse vor lace pe Irteclii liriiLit"t s1:cciaic ctrantihioqrarnA. l-:rnejida secjezvoltirr5olpc rnediucu gelozl {subourand}.
{
i :.
ill
Li!li1-
,- :i r
!
.
" !i i l r i .;i 'j . i l i ',i L'i ;;, i i i l i , r .:'.i
l-
..- ' !
. -1
. i
1l ri i ti ri i i . ! .;,, i
i )ti 1;it t..,iili7.' i' , i t t' i' i i : Ll' !:' i:ti i?:ii! r r ;i l r ( r " l i t- ' 1 | : { i- i:l;ili..i1i' !iit' iii,:c.r { :ir ltir it4;i
lr r l;ii:l.
r - .i i ti i
i '.r 1 i :i ,." ,'i i .i ,l ,'
r r ..i .i
r 1{ i !tlif.ii;.
i i i' il:i1 .. !r ' i.;! ii1 :iti
i.,.;' ii;;l:r i .,..1'r i , ,i ,:
' :\. ll.i' .i:r l i,: i' ] !L ' ii ..' - l .l: r :,. tr,: .i i i l 'rcl i -
l' r ' i:tllizi!r u a
-
i .rl l s a c r' i .-,t.i i i r-rrl ri
i- ir . lilir ir r ic ; i
ir lii) r q r a i{ ir iu tt' ltici t,l :
t iilii: ii . ' . ' i( ' ; r uc iilil . '!
i i l l i l l 1 " 'i - 1 l i i 1 i . : !
crrri:rlir"ri.in lir z l lr r t c lt lii 1) r ' l: . ' iii. : i, r it ii: ll c i i r i r t i i l {t t r r i t c s l r . i rt e :rrllita lc" c l' t r i: 1i; ; ' e; !/ : it lr i i ir i, , ; r r : : . i. :; rii : l ij i i t i i . c r ji. iur r ii. r ili I r ', r , / t - 'i r i i ! , , : e l t r l u i o t s i l s l ) e c l e n e o l ) l f i z ; c c L ,rilpoc it ologia cnilr;crirui ( ) \ ' ar ianil. ; \ c c ir : iii
i. lir iur : ii: : , e i r i r ; e l z . i i p c s e *s i i l i i i t a t c i i r p i t c l i u l u r
p r s o u i ! r i i l r i n a !l r ! r , i l g i r i a i i i r j r o i r i r .r r ti i
u \Lr()lirjiil. l) 1r ) r : es t c f ( ) il.aix jr ( ) gc ill ir i- ) f ( ;i l i r i ) l l c r . r r t i u ( l s t i p r a t c t l a i i e r l l . l)ii ilt ; liit r : r r l c iir r logic ii( ) t . lr r ) ii j i l : i f i r i i t r l r a : i r . : : , , , t i t t , ! \1 - i cc 'i L i i e c i . l i >{i l i i i i c , s l ) o r }1 i 1 1i1l tttl iijr{)lia {e lli it ! . i' du1i.l, oc ir l t ic c ic c { ie r : ;l t i i l r t i i r i i r i ( r s i t c \ i l g l t t l t l i . t i c t l r i . ! , c c i i t l i i r , - ] l ( - 't i !t a y i t t t l i i t t i t; ;-f {ic ritc it laii} 1r ilc pr c ic iaic . i. : ; 1t p r c l r r l r i r i l i {" r ! i r ) i t i l i e a . t u l }i l l c i a i i i r i i i i i t i a l ! i t ; t ! 'l t , . i u , - ; i i t c ii te . i)t,.ldtr:L tifCr ( liiit i- { C{ jc i] il, l( . il|lal} i: } s it |l1. i l r . t t t ; i d L l ) l r 'i l t I l i L . i t I l }j i l l . L i i i l ] t r . i r ( ') i l l l ; j 5 j - l i , . . i . ': . L : : . , '. i . i . 'o r - tc ie cirtltiit.ttli i, iiir t iit . c lilr i. r t t ir t r r t it t l|] 1|: r l. ' f 1 l ; l i . '| . l . . l i c . | . l r l i i i i l ( J 5 ! c l s c . l [ . iifillcctrilL ii c l ir r ir : ul li: l} r c rr . ('cl r r leir
iiir i iiot r r r i
n, if r r it ii . \ r l n l c r ) 1 1 ) r : c n l l i i i r i ( ) i 'r l e : c u i i i r t i i r i
l i z i o l t ; ; : r e e a l c , - 'l t r t e l i Lr l u i
vag ina l. f iir r d in I iii) ( , \ f t\ ' it lr elr r iialc a llon l r i ) n i r l r . r r . i r i u r t i i . l ; r l r t r t i i t s c g i i s u s ( e , r l u l t r u g i l l i i i c
'i e " :l i r i c
riiri rirrrcoa s itc nr i( ) c c r \ iuaia ) i ( iin er lLir r i l r c i f r r "c c l u i e i i c r ; r i g i r t c s a t t $ , t t i t r i i .{l i ; r i i t t t i c r o l t i a r t a . l e iLiic ic \ iigiilalc c?u 'irctclireilz ii
pir l ii dir i : iir . r i L i l r i u p c r i j c i i r l . l r a z a l p r t r i t r t t c l . b a z a l c \ [ c r i r
ir r s Lr ilc ient a i. r \ iir r iint i. l l c i u i e l e
itricrt;rr:tiiarc iitscttnni
i r i t r t r i i . t i t i r ti ttc
irtiprcgttarca
l t i t e i tti c;r
{ r - ' lt r lc ic : r r pc i' iic ialr : r 'a r - t i r i a i e : u r t i c c l c n t a i t t t i r l i e r ( r a s e r - i c t t t t l i l r : r t i c i l 't t i i ttl L i t {l-}lr}gcs{t'. r o! r ii: a1. iriinrra l..\rr c it opiils r r r u llaz c l' illi r iiir c < . iz i l t o l l l i {l e : i d o l l l i i }9 r t t r t c i c r i l r l e t r p p r e p r c u o l r e s ; i L ri r r ( r l r , i i u
lnvestigalia clinicasi paraclinica in
-rinecolouie
Indicii acidofil ;ii picnotic crcscufi suntcaracteristici impregnirii estrogenice . (lA 71o/c,Ip 6A IAC/c) in faza luteaki (irnpregnare progesteronicn) indicii picnoticsi aciclotllscad5i celuleleapar (lA piicaturate. 20c/c.IP 207c) Tipuri de frotiu: absenla actiunii hormonale estrogenicedd utr liotiLr sarac in celule vagirrale.dar presdratde leucocite. Administrarea de estrogeniface sa disparaleucocitele9i sd apardcelule din ce in ce nrai superfrciale.intr-r-rnciclu nrenstrualnorrnalse ajurrgespre ziua tt l2-a la o rnajoritatecle 70r,i dc ceiule rrraripoligonalectt ttucleulunic cu citoplasmaeozinofilS^ cu picnozh.Progesteronu! scaclc irrdiccie acidofil5i 1;icnotic. Progestativele detertnind descuamAri in piacardea celLrielor interrnecliare vaginalecu celLrle plicaturatenumeroase. Fentrucaracterizarea unei anumiteperioadr:hornronalePcrpurticolaLL qi Sc/rnrr aii lrropLrsgasetiptrri de ll.oliuri l'aginalc,T'rtturtrei tiptui. !-tttttlclare gi el o clasiflcare.toate aLlo valoare lirlitatir gi necesitaun specialistcitolog cu rrare experienlacle aceealinia general[ de illterpretafeirr relatiecu conlextuiclirricpe careanl clescris-o anteriofparecea rnai logica.in acest sensse poateapreciaprezelrta saunu a secretiilor liormonale t)r,aricnc. Citodiagnosticulexfoliativ individual. cervico-vaginal.F,sresnsceptibilde a aduce mari servicii.rrtaialesatul'lcicAndexanrenul clinic uLrdecelcaza lezir-rni. rarlAnAnd arrnade elec{iein lupta colltracancerulttt. lnen.)pallza {iind perioada in careneoplasrnul aparein proportiemare. Recoltarease f-acedin ftrndr-rrile de sacvaginale"prin grata.jdin col, prin aspirareasecreliilor. crtdocolrr lrri ;i elrcitrtrterlne. FrotiLrl citologic'citit la Inicroscop esteclasillcatdupaPaportir:oluLrin'. r T'ip I tC. Il - llrczenta celLrlelor norrnale. r Tip II (C. tli - lirezenta celulelorde tip benigncu nrodiflcarifrecvente de tip inflamator. r 'I'ip III (C. III) - prezertta ceh.tlelor anorrrrale aspectnralisn.dar nu suflcientde caracteristic ) r
ncntrua spunctrrirl[rnitlrtc. Tip IV (C. IV) - pre.",cn1a de celr_rle car.lcerc-rase irr nurtrarredrrs. Tip V (C.V) - prezenta de nrlneroase celulecu caractef caltceros.
Colposcopia - h,ste o nret(ldaperf'ectionirtri tie inspectiea coiului uterin cu a.jutol-rl colposcopuitri. l\4etocia constdin proiecitrrea unLri1)rscrcol luminosputernicasupracoluluinterin.care esteexatnit.tat cLlo lupabinoculaldce rnarepre cielir-.10x. Metodaindividualizeaz[ leziunilebenigne, apreciazirpoten{ialulmalign al altora. de tapt aratii locr:l de transfcrrrnare a epiteliLrlLri ceryical. altol-naliile de vascLrlarizaiie nu aratdcu precizief'r:iuitranslbrnrdrii (benignesaunraligue). precizeaza inshloculbiopsiei. Exametrul se poatefaceqi lar,'ulvi,vagin.nreaturinar.futodifrcarile benignede arhitectura pi de folrrtda celulelorcpiteliulurcxocervicalpclarlanumelede displazie(grcc -- rrtodelctre gresitu). Irlaginilc colposcol-rice oferitc dr: displaziilesintplesunt: ectopia,remanierea,atrofia, ectropionul,ouile llabotlt.liraginilecolposcopice of-erite de displaziilcsuspecte sunt:leucoplazia, baza de leucoplazicomozaicul, zoneleiod-negativecu contur nel erozio vero, elc. Acesteasunt fiecventeiu rnettopauza gi trebuiebiopsiate.Ijixtrreaconstatdrilcir colposcopicepe hArtiese face prin fotocolposcop. Calpomicroscopia.Constituieo rnicroscopieadaptataexarnindriicolului. Microscopr-rl propriLr-zis se introducein vagin sub un tub de protectie.Examinarease lace in fascicolluminosdLrpa prealabilacolorarea colLrluicu hematoxilinii. Se observddispozitra{esutuluipavimentos5i lbrma ruucleilor. Ea nLrdh insaclatesuficiente gi nu se poatelipsiciebiopsie12l. 33
Cursde Ginecologic
al coluluicu solulieLugoL).Epiteliulpavimentos stratificat TestulLohm Schillerlbadiiona-j (iod pata glicogen margini nete negativ). ca o alba cu apare norrnalbogatin zoneleiod negativemute la examenulcolposcopic. irr ca, Testulcu LLtgolscoatein eviden{a respectiv5. iuAndaspect cledubiu asllpraunor zolrese ra badiionacu nitratde argint50%.regiLrnea gi aici sepracticdbiopsia. corionuluisubiacent, nitratLrlui asLlpra albiciosprin ac{iLrnea pentrulstabilirea Biopsia cle endometru,endocol,col vagin, vulvi. Este indispensabild histologicaa unei leziLrnigi estesinguracarepermiteLtndiagnosticexact,stabilindgi tratameutu!. de leziunebenigndsaumalignd,ca gi formelede tranzitiede la leziuneabenignala FacediagnosticLrl hormonalda rnucoaselor. malignd. tipLrl histological leziunii maligue,eventualirnpregnarea lnvestigareatimctiei estrogenicecere biopsie in ziua a B-9 a ciclulLrimenstrual,iar funclia progestatir a cu patruzile inainteamenstruafiei. organelegenitaleinterne.faciliteazdbiopsiiqi rezolvduneleaspecte Celioscopia- exploreazd patologice. Histeroscopiapermiteexplorareacavitalii uterine.permitebiopsii {intite qi rezolvareaunor aspectepatologice(sinechie,fibroameuterinesubmucoase,etc). HisterosalpingografiaVizualizarearadiologicda cavitatiiuterineestede maxir-nd irlpofiarrta par-ticulare. Se utilizeazd substantede contrast uleioase in diagnosticul unor stdri patologice (Lipiodol@,Lipioclol fluici@ sau Lipiodol ultrafluid@)sau solutii organo-iociurate hiclrosoiLrbiie (Histeropac@). si rltrnrentLrler.puneri i in iirnctie de cantitateade substan{ade contrastintrociLrsa lrr'rnlr&1. ale aspectului cavitatiiuterine.IIr trrt.,.l uterulareaspectul cligeelorse oblin imaginisuccesive prir laterale Apar relatii ir,i trr!ricitatea concave. cavitaliiuterine. rurrui triunghiisoscelcu marginile pozitiatrterului.malforrratiiuterinc.r'r'ecLrr) si prezentade inragini forrnagi dirnensiLrnile acesteia. Permiteaprecieri:a pernreabilita{ii tLrbare. lacunarecarerelevdproceseinflarnatoriiendometriaie. HisteromanometriaInifiata in anul 1932 de Krrurts.este in prezentutilizata lirnitat. Presiuneaintrauterinl,inregistratape un osciloscopaduce intbrrnalii privind hipercontractilitatea tiind dep6gita de celelalteexplordri. etc.in prezentnu rnaiesteul.ilizatal reflLrxul utero-tLrbar. Lrterin6. Echografia este o exploraremodernd.acum cle rutind de cea tnai mare impoftanta in de i.5 - 5 MHz, cu vezicaurinardplindsaucu sonda ginecologie. cu sondaabdonrinala Seefectueazd uteruluise pot evidentia:poziliauterului.dimensiunileuterului" vaginalSdc 7,5 MHz" La nivelr-rl raportulcol/uter,pennilAndevidenliereauteruluihipoplazic,infantil, rnarit global de volum, fbrnta uterului: uter dublu. uter septat.sau subseptat,prin decelareaa doua cavitdli endometrialesau a polifibromatoas6 a uteruluiprin ingrogareaperelilor. sar.r conturuluineregulat:strllcturafibrornatoasd contur neregulat,structuri inegale, si apreciereapoziliei fibromioamelor(subseros,submucos. prezentasi grosirneaacestuia,regularitatea conturului,evolu[ia parietali).Aspectulendornetrului: La nivelul acestuia. ovarelorpermiteaprecierea grosir-niiin cursulciclului menstrual,decidualizarea ttnor structurichistice evolLr{ieifbliculului ovarian.a dezvoltariiunor chisturifuncliclnale, prezentra pelvine. Histerometria permite apreciereadirnensiunilorcavitalii uteriue,a direcliei canalului canceruluide corp utcrin. cervico-uterin. Estede merreutilitatein stadializarea Colpopunctia prin fundul de sac Douglas permiteexaminarealichidului abdorninalgi perrrite apreciereacontinutului uuor strurcturichistice pelvine. E,stede deosebitaimpor-tan{dirt dif-erential al sarciniiextrauterine. diagnosticul citologieabdon-rinale. Lavajul peritoneal permiteexatninarea
JZ+
Investigatia clinicdsi paraclinica in ginecologie
Dozirile hormonale . Explorareu func(iei ovsriene Estrogenii Petrtrttstudiul functiei ovariene se fblosesc pe lAnga alte metode (curba termicd. colpocitologia etc.)qi dozareahormonald. Metodelebiologicede dozarea estrogenilor degisensibile au fost parasite.datoritdgi dificultdtiide obtinerea animalelor. Determindrilechimice sunt dificile. Frecv'ent. se Lrtilizeaza metodaspectrofotofluorimetrica (f-emeilenegravidein faza preovulatorieau estrogenitotali -5-l-5prg/24ore urin5.in fazaovulatorie 24-lC)0p.gl24ore.infaz.alutealdl8-80 pgi24 ore. Femeilein postnrenopauzd au estrogeniiurinari sub l0 1tgl24ore. Poatefl folosita pentru dozaregi rnetodaradioirrunologicd.Valorile plasrnaticeale estrotteila femeiaadLrltd suntde 300 pgAnlplasrndinfaza foliculinic[9i de 110pg/rnlinfaza luteald. E,xcretiaurirtardde estrondeste de l8 ug/24 ore la ferneia adultd. Nivelul estronei cregteirr menopauzd. Nivelr-rlplasmatical estradiolului?n postmenopauzd scaclecu aproxirnatil,80% fatd de premenopauzd fiind in rnedie de 12 pg/rnl plasrna.Nivelul plasmatical estronei scade in postmenopauzd ctt 50 fiind in rnedie30 pg/ml plasrna. Elirninarea medieurinarda estrogenilor scade de la 30 ptgl24orein timpul perioadeifertilea femeii la l0 pg/24ore in postrnenopanzd tardira. Ovarul dupd menopauzdcontinud sd secretecantitati rninime de estrogeniprin celr-rle strornalegi hilare,acesteasecretdinsd cantitbtimoderatede androgeni.Dupd stimularecu ACTFI gi supresiectt derametazond gi stimularecu HCG a ovarelors-aconcluzionatch ovanrl postmenopauzal contribuiedirect sau indirect ct 30c/odin nivelul plasmatical androstendionului (dexametazona fieneazdcotlicosuprarettalele, punAndastfelin evidentacomponenta androgenicd ovariand). Estrogenosirtteza de ori-9ine cofticosuprarenalieste dovedita prin sciderea nivelului plasmaticAi urinar al estrosenilordupd adrenalectomie la ferneileovariectomizate in prealabil. Conversia extraglandulara(extraeonadala)a androsenilor. reprezintd sursa de estrogeni irr postmenopauz6. Conversiaperifericain estronaa tbstcalculatala 4.1rp"glT4 ore.Testosteronul ar fi convertitin estradiolgi androstendionLrl in estrona. CregtereanivelulLrigonadotrofinelordin postmenopauzd se datoreazl,scaderii niielulLri plasmatical estrogenilor astfelnernaillindiniliatemecanismelor de regla.j.Nirelul prolactineiar scddea.DLrpdma.ioritatea autorilor.nivelul de Lh-Rh hipotalarnicar fi crescutin postmenopauzi. Nivelul plasmatical progesteronului cAt gi excre{iaurinard a pregnandiolLrlui si-tntscizute ir.r posttnenopauzd. progesteronul arevaloricuprinseintre0.09-0.34 ng/rnl.Prtrgesterolrul detectabil e de orig i rrecorticosuprarena la. Progesteronul ' Determinarea progesteronului plasrnaticesteindicatdpentrua stabiliprezenfacorpuluigalben Se utilizeazd,ca rnetodiprincipiullegariipro1sl..cornpetitive. ;i starealui fr-rncqionalS. Specificitatea testufuise bazeazd, pe extrac{iaselectivda progesterorrului din plasrrdqi pe legareasa specificade catreglobuline.Valorilerrormaleplasmatice irr faza folicLrlara a ciclLrluimenstrualI ng/ml. in faza Itrteald a.iunge la 20 ng/ml.Pregnandiolul fiind cel mai inponant rnetaboliturinaral progesteronului. Sedozeazd.de obicei.prin tnetodacromatograficd. \'alorile nonrale la femeiaadultasuntcie2 ngl24 t" tn^ foliculinicdEi de pAndla7 mgl2l ore in t.azalLrtcala. scadein menopauzbla 0.2-l mgl24 :l::
Cur s de Cinec o l o g tt:
Androsenii l a 6 ptgi 2' 1gtc ei j ': V alot' i l e i l ri tta rc a l e tc s to s te rrtn ttl rtisul tt eval l tate i tl posttrerl opattzi ta!5 de cel e esti matei l r cttrsttl ci ci ul ui tnenstrrtall l l l' . !-c re s L )ute plas t nat ic ela 3 2 6 Pg tn tl s g !.1i1l :ro f'erneieaciultii. ' l. es to s te ro n u !c q n .i u g a tu ri n a r (n ormal = 1.3 Lrgi 24ore) care provi ne di n cotl versi ai rspal i c. ' Androstendionul coniugat a anclrostendio"lir ar ii Lin incliciu nui f iilel al producerii de testosteron. estc ilsemellea un inclic.' urinar (nornral = l7 !rS/14 ore) metabolit hepatic al testosteronuiui atunci ci nd se poatt cal cul a tti rcl ul s em nif ic ar ir ,,' l ' e s to s tc ro n u p l l a s m a ti c e ste un i nti i ce uti l numai frebui e l uate i rr consi derat i: ' de pr odLr c e re s i c l e a ra n c e -u l p i a s rra ti c. N umai val ori l e rnari pri n metode de dubl i i di l uti e i zol opi cd' Det er nr inar e ai p p i a s n raa a n d ro g e n i l o rrc ti vi bi ol ogi c se fbcc radioimunologica' sau rnetoclecle legarecornpetitiva pe proteilte tralrsportoaresarttnetoda prgi100 nri: \ lalo ri l e n o n n a l e p ri n rn e tc l c ical i l uti ei i zotopi ce:testosteronf-ernei eadul tS :0.08 0.i3 prg1l00mi: dehrdroepiaudrcstirron1,0(rtrrgi2-lorc' anclrostendic'rn l7 Cetosteroiz.ii V al orilc S u' t to td c a L rrrac re s c u ti i n s i rrd roarnel etutroral e gi hi perpi azi i l e suprarenal i ene ancl rt,uetti ci \/al t. tl t' i l e l --LS r lr i nu p e rn ri t 1 o t1 ;i a s e i n f i rma o s uspi ci une< .l el ri perprodrrc!i e ' or m ale 1r ceto-sl et' trizilt r r d e a b u n d e n tate s tosteronul uipLrsi u ci rcul al i c. i ::sti i .i l .trea c lepinc lin exc l r" rs i v i ta te plas r lat ic i lt U a re i rn p o rta n ti rn a rec l i tti c d.E i cresci n nl enol l artzi i grtl pul 1 - r Det e rn ri n a re a1 7 -C S u ri u a ri a re l a bazd reaci i aZi rturtt' rrtttt' :,' , ' ' ,-' r.,,rl t ' rl cl rri i oI Cet opr oc luc e o c u l t.ra re p u rp u fl e c u trl -c li ni tr0bezcn' Lal erl ei cl i l l l -.l 1rl ;' i ntreagi i C anti taterl cl ] . l o ri l e norrnal e uri nare 6-i j i i rl l - l rt' e' cresc i rt Inc-t.toi ra t t zlr c et os t er oiz ia re o l i g i n e s u p ra re n a l d Va p!-i :i j ]rl re i rnportan{ acl i ni ca. l ' rr '; s c ac lc lupd 6 0 c l e a n i . l :ra c ti o n a re a1 7 -c etosteroi ziuri nari nu afe se t-l] ai e :uU i upl ' 31' el l al totugi f } ac t ionar e n u s e p o t tr.a q ec o n c l u z i i s i g urr-asupri i t)trl J,l ni li ,rl tl tdi ec pe hArtie. ,\:ti,:! ll'actirttteaattdrosteron9i etiocolatrolottare fblosegtel.ractionareaprirr crc'rmatografie r-j tl l q l -1 ore Ll ri n3. or igine r nix ta (c o rti c o s u p ra re -rr:rlg io, n a d a)si val ol ' i i l ttre re lo ri g i na rl ai ai cs i otl i ctl suprarenal a;i vai or" irtri narede 2 mg/24 Deh i rl ro e p i a rrd ro s te r6 r'arr-i 0r c . 9i gorradelor fetnitlitle sLrut: Testele dilanrice fbltrsite t)elrtrri stii.IrLllar*rcorticosLlprarenalc,i suprarenal a.S e deterrni ni stel oi zi uri n ar i t es t r r l A CT H (T h o rtl i , p e n tru ri i a g rro s ticuirl e i nsrrt-i .:i enth o cre5tercnti tti i ni i ci r 7-l l trtl l 0() r r r l s au Dlas r r a ti c ii n a i n te g i d u p :i s ti n ru l a re acu ur1preparatA C TFL tral d. a a c odiz onul u i p l a s rn a ti ci n c l i c i io fu n c ti e corti cosuprarenalnr:rl supri rnI A C ' IH E i i nhibn T es tu l d e s u p re s i e c u d e x a m e tazri ni (bl ocheaza suprarenal 6). l eoreti ce 9i reai i tatecl i ni ca pri v int l s t er oidos el l e z a{. rri s td u l l rn e ro a s ed i s c ordaui ei ntre i uterpreti i ri i c i tt si tl droatl el eyi ri l i ;-arrl ei a l el l ei e' ede d e te c l i ea s u rs e ia rl c l ro g e n i l or r ni.loac i crL' scl l tede rrrrsautrorval ot' i pi asl rtl ' rti ce ( . r r to a te rl c e s te ac. i e te rm i rrl rreia7-C S estc uti l i . L)a,.,a i tt l i ce-std31. \c poat.' sl l spect ao t es t os t er o, e s l e s L rp !-a fe rraslci i g i i s e s cv al ol i rrari cl e l 7-(l s uri rrari . ovari atl utt creS tetnt r lt i l estosterotri tl ui t um or d c or l i c o s u p ra re ri a ldae c -.a re cceh i ar cresfer" eli rl ]porl anti a i n acestcaz" 1l -C S crrescl :t sti tnrtlar c pr oduc ( iacl e l 7 -C S. E ,x c e p { i el ' a c es i n c l romulS tei n-l ,eventhal . bl ocatade dexatrretazott5' r c u gouadot ro l l n ec o ri o tti c ei n ti rn p c e s tlprarel l ai leste r\ Expl orare a i nterrel u{iei h ipotatam c-h ip o.fi7'tt-tlt,griun itl uritti' racli''rittittttoit':gic Se poate clerlolstra prin teste dinanrice. l,l{-R.H poatc fl determinat Fer-neiain postlnenopaitzaare 49 ngl24 ore de i'i-l-R}l' F Sq - s e p o a te d o z a b i o l o g i c d a l rnel odacea ntai buna esteradi o-i nrutl ol ogi ci r
36
lnvestigafia clinicasi paraclinica in ginecologie
adultaare valori cupritiseintre 4-30 rlLiinrl plasmaiar in postnenopauzd F'erneia valorile ia 40-250 rntr/rttl plasrri. I-H se dozeazd. prin nretodaradioirnunolos,icA a,jurrg, .rndevalorile la o plasma.iar in postmenopauzd pestc25 rriU/mlpiasini. t-errreie adLrlta surrtsub25 rnLJr'nrl prolactinei. I)ozarea radioirnunologic aratdvalori norrnaleciei 5ng/mlplasliri. provoacSsecretiatie LH 5i in mica Administrare:rde LH'RH (iniraruuscular sauintravenos) nr:isrrrui de I:Slt. Testul Ia clomif'en (clr-rmil'enui este un dcclan;atoral ovulaiiei). Acesta actione:izAttnn (anaiogie conpetifie structulali)cu estrogeniiendogeniasuprao;'g.arrelor tinta. irr rlocl nornrll. !rr valorileLtl se riLrbieazd administrarea clornif-enulrri iar l7-CS cresccr-lc treirne.in practicaqrireuti declarr5drii testirlde clomil-enpreziutdal'anta.jtri ovula{iei9i rnenstreila o treimedin cazurilestr"rciiete . (gonadotroi'inelc Testul de stimuiare folicular[ cu I{MG ertrasedin urina de f'emeiela Are activitatetnirtl de tip.'IrSH gi LH perrnildndstirlulareacregteriifoliculiior.Se rnenopauzd). ilnpurtesuprave{het'ea clirricaa bolnavei.LireSterea estrogenilor. a indiceluieozinofilicgi pir:nctic indicaun capitaliblicLrlar nestin.luiat anlerioldin cauzaunci iusuflciente hrpotalarno-hipofizare. L.ipsa tle lasprrrrs araiairteltieor ariarrir. Testul la progesteron.administrarea gestagerrelr-'r prratefi licuti per os sau parenteral.Per os: Primolut N sau Gestatton3 tblzi cirrci zile. ln caz de buni reactivitiiteendornetrialS apare ct sAugerrare uterinAirrl-4 zile. Parenterai: iniectiaunui gestadenclenirl(prolutanDepot250 rlg, i-utocylin M 200 ntg), este . uterindin cele l0 ziie ce urrleazdacesteia. rurmat rieo salrgelare -festul la estrogeni. Adrninrstrarea de etinilestradiol3 cp. 0.02 nrg/zi tirnp de 14 zile. g.erare detcr.rn rrril siiit Lrterinti 2-4 zil':. Piit'c;ricnii: eslrttientI f".i.ni. cleternrinir sangerare uterindntai tardiva. Hormonui de ct*:stere(Olt). Deflcitulde Gi-l poatefi detectatprirrhipogiicemiaindusdcu insulind.periirziecu argrn:nii. in.iectarea de vasopresind sauprin adrrrinistrarea de l--Dopa.glucagon gi propranoloi. Pclrirui c:r ciiirelareir cleGl-l si lle evidenta. rrebuieca g,lucoza sanguinisd scaddsub . 50% din valoriletrazale llnrmonul tireotl'op. Se iiozciizlrdilect radioirnunciogic valori nornrale2-8 prU/mlser. Testul la'l'Rll. detennrn;rear-'acitatea Iircotropaa antehipofizeigi reriflca integritirtea gi se clozeaza rnecanisrlelot'cic reglare.(Sc inicctraziii.', in catcrasecunde 200 p.g-fR11. inaintede 'fSi gi dLrp;i.ia it.) cie minrrte in-iectare tr L'rrrdiroida estc nomral f'urrctionalS l'SH urcA raprd. senlrificativin rapoft cu r,'alorilebazaic.Irr hipotiloiciieprirrrariivakrareebazali este de-jairel iar adrniiristrarea i a I SH selic. ln sLiperioar6. de 1-illl prr.n"oacir c, nouA cre$tereseuruiilcatii iiipertiloiclie I'RIi nrror"ovoarli. ldnrinistrarea cle'ofiiiei.creitcfcaTSH seric. '!'estulclei'rena.icLrlronrroritiioidieniclolueaziiintegritale,i rirecunrsnruiui de controlrbedperltruexpiorrreaIiirrctiejde l-SFI. back.StuciiLrl actrvitatiitiroidiene esteo rnetod:i irnpor-tantd Testul cre;terii iodurilor plasmatrccprin admirristrarea cleprelci,.rrar cleKaliu (in prezenfzr plasnral l'Sli norrnalir:rdulile ice clesc.in iibsenfa'l-Stl itidurileDlasnratrre nrrse scirirnbn). Se observd irrcliuracteriu o fiecventlcrescuta a bolikr tiroiciienc. Itrorrnonul corticotrop ACTid. 5e poale doza bioiogic 1pc goboiani hipofizectornati): ,.rrmdrirrciu-se cre$tereacorticostert'rnuiur. riupa iniectareasenriui ie cercetat. Valori nonnale dirrrirrc a{a:0-i-0.5 mtili00 mi: seara:0.t-.0,1jmUi lUli nrl. I)ozai'eir radioimunologicd aratdr: valori normaie.Dirnitteata:0.4-0.9 ml-iri00 rni: seala:0.1-U.7nrLi,100inl. Aite rrretode dau i0-80 pg/ml. \'lenopauza il rrrodif rciinesenrnillcativ.
\)/
7 Cr.rrs de Ciinecologie
Hormonul antidiuretic ADH. Doza-iulbiologic arati valori plasmaticede l-l Lr{-timl. eliminareaurinarbfrind 21.9 +-8.5 Ull24 are.Metodeleradioirnunolosice: in ser valorilenonrelc suntcleb. t- t pUftrll,in urina 1.2-6.5rnU/24ore. Apreciereacantitatii.a densitalii.osmolaritdtiiurinei da relatii despreADFI. Aprecier.ea hematocritului, ionograntei. proteinemiei, plasmeidi relatii.de asemenea, osmolaritatii in sensulde tnaisus.Mecanistnele de controlin secretia de ADH inclrrduumeroase testeca: - incdrcareacrrganismului cu apdpuracareinhibdsecre{iade ADN: - irtcArcarea cu apagi sareizotonicdcarenu rnodificasecrefiade ADF{: incircarea cu sare prin injectia i.v. de ser hipertonic(Carter-Robins), crescdnd plasrnaticd osnrolaritatea stirruleazdbrutalsecretiade ADH qi reducediureza; Teste de exltlorare a func{iei tiroidiene Testul de captaretiroidiani a iodului - se fblosescizotopiiIl3l; I132.Pe l6ngaaprecierea procentuluide captarea iodului in tiroidase fac gi recoltaride sAngepentrudeterminarea PBIl3l pentru a tndsuragi secretiade hormon radioactir,.curbelede captareall aspectcaracteristicpentru variatestlri fLrnclionale aletiroidei.ele secompardcu curbaetalon. Turtr-over-ttlesterapid gi mare la hiperliroidienipe cAndla hipotiroidieniestescdznt5i lent
I6l. PBI seric (Protein-tsound-Iodine).l'estul se bazeazdpe faptLrlcd tiroxina qi in ntai nrrca rldsurd triiodotironiirasllnt in rnarepartelegatede proteinegi sunt precipitateimpreundcll acestea. Precipitatul esteincineratgi iodul din rezidr.ru estemdsuratchimic.Valorilenormalesunt4-8 ug,'100 rtil ser. Medicarnentele din grupul salicilatilorgi hidantoineiconcuri cu tiroxina.Nivelul l'BP (Thyroxine-bindin-protein) estecrescutde estrogeni. Iodul tiroxinic se poatedecelacromatograficsau prin coloand.Serul este trecut prinrr-c, coloandschimbdtoare de anioui in mai rnultefrac{ii de greutaternolecularidiferita.care suut apoi analizatedin pr-rnctde vedereal conlinutuluiin iod. Tiroxina serici. J'iroxina este extrasddintr-un nrl ser intr-un solr,entorganic care este evaporatapoi la sec. Extractuluscateste reluatintr-o solutiecontinAndo cantitatedeterminatdde TBG gi o cantitate cunoscutd de T.1nrarcatd cu l25l sau 1311.Dupdun timp standard de incubare'f4 nrarcatdlegatdde 1tsCiesteseparatdde horrronul liber rnarcatprintr-orezindschimbatoare de ioni. Trroxinadin serul bolnaverva dislocao oarecarecantitatedin hormonulmarcatde pe TBG. Cu cdt sdngelecon{inemai rnult horrnoncu atAt rnai pu{indT4 marcatdva fi legatdde proteine.NivelLrl hormonalsanguinva fi citit pe o curbdstandard. Valoaremedie:8;tgl100m1. Tiroxina poatefi gi radioimr-rnologic. determinath pg/100rnl Ia femeiaadult6. Dozarearadioimunologica aratdvaloriale lui 1'3 de 0,100-0,200 ExistAtesteprirt carese pun in evidenlatiroxina liberd,saturarea proteinelorcirculantetransportoare de frormonitiroidieni gi testece analizeazd rdspunsullesuturilorperifericela hormonii tiroidieni ca metabolisrnulbazal (valorile lui exprimdca o devia{ieprocentualade la valoareanonnaldcalorich, respectivdevia{iaadntisdeste -l5Yo+lso,h),de asemeneadurataref'lexuluiachilian aratdrdspunsul periferic(Timpul de semirelaxare arevalori normale260-340mili secunde). Printrealte exploraritiroidienese citeazS:dozareahormonuluitireotrop(valori normale2-8 pU/ml ser,dozareradioimunologic[)testulde stimularela ]'SH, testulrezerveide TSH, detenninarea TRH (30 pglrnl), testul de supresiea triiodotironinei,scintigrafiatiroidiand,echografiatiroidiand. termografiatiroidiand. cercetareaanticorpilor antitiroidieni,detenninareaLATS (Long, Acting, Th,-roitlstirnulutor)hormon irnplicat in aparilia hiperliroidiei.determinareaE,PF(.E.rophthularnu.s Pntcltu:i rtq Fuctor) - biopsiati roidianaetc.
in sinecologie Investigatia clinicasi paraclinica
Teste pentru explararea paratiroidelor Explorarca metabolismuluifosfocalcic.Calciulplasmaticnormal8,-5-10.5rne/100ml poate fi dozatcliirnic sau prin metodefizice (fotometriecu flautdde emisie.spectofbtonrctrie ctr absorbtie atorrica).Calciul iouic se dozeazdprin nretodechirnice:rnetodaelectrozilorselectiri.snr firlosind precunrgi cantitatearledie pe cunoa$terea calciuluitotal gi a prt'iteineiol', nomograme,oe se baz,eazd de flxarea calciuluide cdtreun grarrde proteirte. 46.90A rn,r ]-1 Calciul ionic reprezint1r din calculLrltotal. Calciurianorrnal[ variaz.5,100-200 ofe .
Fosfatemia.Fosforulanorganicsericreplezintddoar o zecinredin fbsforul sanguintotal care cornportdin plus gi fosforLrlplasmaticorganic(valori rtormale3-4 rng/ 100 ml plasrnddozare [:os1-aturia, cu aceeagitehnici de dozare(valori normale600 ngl21ore). Se mai spectofotonetricd). valoareade reabsorbtie a fosforului.elirnindrilein fecalede lbsfbr fosforr,rlui. deterrninf,clearance-ul 5i calciu. ' Exploriri osoase.MSsurareagrosimii corlicaleipe o radiografiede os lung. Se rapofieazi grosimeacorlicalelor la diametrirosului.[,a nivelultibieiraportulestestabilit0,48intre3 gi 50 ani. pe o radicgratleosoasdcantitateade sdrr-rri minerale Metoda densitometrici. Se calculeazS deusitatea imaginiiradiologice. transversald de razeleX. dLrpa Biopsiaosoasipoatepunein evidentdleziunileosoase. radioirnunologicSe mdsoarbabsorbliadigestivade calciLrcu radiocalciu.Se doz"eazd hormonulparatiroidian. f)ozareacalcitoninei(ratlioimunologic 5-50pg/ml serla adult). (valori M[surarea vitaminei D in serfie prin metodebiologice( 1-2mU/nrl;,cromatografice Masurareaexcre[ieiurinarede hidroxiprolinaperniite de 20-40 nginil plasmapentruchoiecalciferol). apreciereattrrn-over'-uirri osos. respectiva reabsorblieiosoase,hidroxiprolinaeste produs de i. degradarc u ct'lag.ertrrltt Dozareafosfatazelor.\ilrlorilenurmaleale fbsfatazeialcaline2-5 v" Bodattskt,. Dozareamagneziuluicorrponental osului(colorirnetric. spectofotometric. aratdla un adult plovocatir,proba la glucocorlicoizietc. in 1.8-2..+ nrgg/oml ser'.lVlaiexislrilesle cic hipercalc!'nrie firsfocaicic. ce caracterizeazl rnenopauzi eristi rncldificdri iurportante ale nretabcrlisnrului ()stcopot'ozir de rnerroparrzir. ' Explorarea func{iei corticostrprarenulc prin metodebiologicearatdvalori de 0.1-0.-imLi/100rnl piasna DozareaACTH plasrnatic (r,irlorinormaledirninea{a intre gi de 0.i-0,15mU/100rni seara.Metodaradioimunologica clinrineata poate li preparata la puritatea 0,4-0,9nrlJi100rrl). Dozareanu se poatelace in mod direct.Reninanu prin misrrrareacantilatiide angiotensin[I Activitatc'asapoateli deterrnirratl ceruttipelttrllimr.rnizare. prinaciitrrrea rczullatidin angiolcnsirrogerr. reninei. reuirtei. de angiotensina I fonrati intr-oord pennitea seaprcciaactivitatea flantitatea pot fi plasmatici.Cortizolul5i corticosteronr"rl Determinarea fluorimetricaa corlicosteroizilor Extractul determinatifluoritnetric.Se faceextrac{iadirr plasrndcu dicloronetan.Se centrifugheaz[. (12 ml)se evirpordla secsub azot.Reziduul estereluatcu hidroxidde Natriu.O cautitatecunoscut6 se dizoivl cu clorofornralcoolic.Extractuleste aplicatdirect pe coloanade Siligacel.Fractiile steloicliene sunt evaporatcla scc sub azot gi se adaugareactii fluorescent. Fluorescen(a estecitita dtrpii-i0 rninrrtc. Valurile rrormalcl0-3t) pgi i00 rl!. [.)eterminarea r-aciioimurrologica a cortizolului.Valori irolnraie8-l() usi I00 ini. r'aioriicsc nrodilrcain curstrlzilei.
CurscicGinecologie
I)eterminat'et r:rdioimunologicli a corticosteronului. Valori nomale 0"2-5-0,6prg?i,. Det er n ti n a re a ra d i o i n tu n o l o g i c i t a l l -desoxi corti zol ul ui . V al ori normal e [i -10 pra% . l , r hr dr ox ic or t ic o i z i l tl a s n ta ti c i (i r()t.i t(-' g e n lli i orter-S i l ber) reacti oneaz6. cLr t' eni l l ri rj razi nai n prezent ir aic oolr , r lt r iqi a a c i .i L ri tri :ttl i ' i tt' i c . p ro d ti cartd cl cul oare gal berra ce poate l i rrri rsurati pr-in s pec t f olbt om e tri e . \ a l o ri n o rn ta i e 6 -2 0 ptg/100 nrl . A i dosteroni rl pl asn' rati caratS pri n rnetoda r adioir nr " r noi o g i cra ri i trl i ti c ,. n g i rn l . f let er mi n a re a s te ro i z i k rr u ri n a ri . i 7 hi drori corti costeroi zi iuri nari provi n !n proporti e cie' i0-409'o r.'liltcortiz,.riili :eu'etitl in 24 ile orc. Lirina se incr-rtreazil cu betaslucronidazii,l-4ore la ,i7'. apoi s e lac e e\ t r acl i e c L ic l o ro i i tn tt. E x tra c tu l s e spal dcu hi cl rori d de nai ri u 5i se Lratr-azd cu reacti v P orte r S it i. , er( f enilh i d ra z i n i i - a c i d s u l l ' u ri c ). S e l brmeaza urr pi grnent gal ben ce poate l i ci ti t l a s pec t r olot olle trl l .\ a i c ri rro l n ta i ea d u l ti 3 -1 3 l ng/2.1ore [(rl . l7- c e to s te ro i z i u ri n a ri (1 7 -C S uri nari ). l 7-cetosteroi zi , ni etahol i ti ai androgeni i o r c ' . ) r - t ic os t lpra re tta l iqeirri t' r a ri c tti . i rr p ro p u l ti e l bartc sci rzutisunt -r cLrpri ngiraetabol i tiai corti zoi r-ri Lti . l7- c e tc rs te ro i z i
rtra -i o t' i
\u 1 1 .
ari drosterontrl .
eti ocol anol onr-rl
prccul n
si
c lelr idr oepian d ro s te ro rru S le. d o z e a z ap ri rt re actia Zi tnnrcn' tcuut. l' es t e d e s ti m u l a re . l ' e s tu l AC ' i lH (' [' hrtnt).S e deterrni nbsteroi zi i uri nari sau rri asi rri rricr irraintegi dLr p ds ti l trtrl a rec u r" l t p re p a ra rA CI' I{. festul sctl ft se practi cdcu 0.25 nts S vnacl cn i ni c-ctat
i.m. Se Caz ea z .A c o l i z o l L t! p l a s tn a l i ci ti a i n te 1i l a 30 de rni rrutedupi adrri ni strareaS rri actel Li l Li i O . cre$terem inim d c i r 7 -i l trtg /1 0 0ml a c o r ti zol rrl ui pl asmati c l pi eci nci de l l rai ori bazel e i l e 6-1.- 5 ptg/I 00 r nl) ind i c i i o fu n c l i e c o rti c o s u p ra l ei ralnornral S i i .L,xi stantul te rari ante a testLrl ui . ' I es t u l d e i rrs u l i n i . L a i 0 -9 0 rl i nute dLi pa adnri ni strareai nsLri i nei .cresterea mari i ri
a
cortizoluluiplasntatic estede aproxirriatrr l3-l-l prgi100nl.lL'ste \llon bazale. Testeletle supresiectt ciexatnetazond. l)cranreiazolril sript'inrir AC-l'lJ-ulprin mecanisrnui de f-eed-back negativ. Dupdadnrinistrat'ea 3 mg de dexarnetazona per os j zile sau2 rnlizi tintp de 2 zile. se clozeazi vaiorileI 7-OI-lgi i 7-CSurinaridin cele24 orece prreced probagi in ultimazi de probd.La subieclul nort.nal valorilel70OH scadsub I mgi2-1ore.Valorile l7-scadsub I mg/24ore. in general,valorile scadsub 507c. Determinat'ea electrolitilor Na gi K, testul de tolerantbla api sunt teste in vederea investigirii rni neralocorlicoiz-i lor. Explorarea radiologici a geii turcegti poateardtamodificariale hipo{izeici inrplicatiide fapt pe toateslandeleendocrine. Explorarea radiologici a suprarenalelor (radiografiasimpla poate arata o calcificarea g landei ). Prreurnoperitoneu I v izualizeazl, tr-rmori Ie suprarena le. Teste pentru explorarea meduktsuprorenalei Se detertninain r-rrini catecolaminelegi metabolifii acestora. (acidui vanil-mandelic). Inactivareacatecolaminelor este controlatade 2 enzirnecatecol-O-metiltransf'eraza (COMT) qi monoalliltoxidaza(MAO). irt rrrrna'acfiunii C'OMT rezultametanefriuagi normetanefrina.MAO gi noradrenalina dezatnineazi adrenalina ducAndla formareaaciduluidehidroxirnandelic. Metabolitul collurrrezultatirr urnraac[iuniicornbinate a COMI'gi NIAOesteacidulvanil-mandelic (AVM). Valori trortlaleuritrareAVM:0,7-6.8 m!24. Metanefiina gi norrnetanefrina. valori normale urinare0,03-0.9nrgl24ore. Catecolarn ineletotale: I ,8 ug/I 00 rnl plasrnlgi I 35 ugl24 orein urin5.
40
Simptonre nrajorein patologiaginecologica
SrnrproMEMAJoREiN parorocrA id
GINECOLOGICA
n
LeucoReeR tr
i r l
Estedefinitbca scllrgere albicioasd saugblbuieexteriorizatd de la nivelulvaginr-rlLri. Leucoreeafiziologici esteo secre{ievaginaldfiziologicdce poatedeveni rnai aburrclenta in anumiteperioade ale menstrua{iei. Leucoreeapatologici, esteo scurgerevaginaldabunderrtd ce se datoreazd unor inflarrratiiale vaginului.colulr-ri, uterului,trompelordar qi a altorpatologiigenitale(tunrori,infeclii,etc.).
Leucoreeafiziologici Este datoratdsecreliilorcervicaleqi vaginaleqi descuarniriiepiteliuluivaginal,f'enomen Itormonodependent. Apareca o secre{ieldptoasa, opalescentice corrtinecelulevaginalesLrperficiale. fl ori. poli morfonucleare. Pe lAngacelulede descuamare, leucoreeafiziologicdpoatefi forrnatd:;i din glera cervicalii secretatd de epiteliulcilindrical endocolului. Estetranslucida. cristalizdnd sub formd de fi-unzdde ferigd.Cantitatea saestetnareintrezilele8-15ale cicluluirnenstrual. La ovulatieesteabunclentd. Leucoreea fiziologica nu este insotitd de dureri.prr-rrit, iritalielocale.Vulva gi vaginulsuut . trortnale.Nu are trriros.NLr uecesitdtratament.Uueori poale fi foarte abundentd.deranjanta.5i trideazao impregrrare estrogenicd excesiv.l.
Leucoreeapatologici Estedatoratdin ceamai rnareparteinfectiilorgenitale-joase. Flora banalSexistentdin vagin in mod norrnal(stafilococi.streptococi, E. coli) se poate exacerbain anumitesituatiisaLlaparalti germenidin vecinatate. caredLrcla infectii localecu scurgeri abundentc.uril mirosittrare. ginoase. fruri Leltcoreea areaspecte diferitein functiede sernteniiincrinrinati. in vulvovaginitecu trichontonasareculoarcaverzuie,estefluidS,spumoasd cu rnilos f'ad. in vulvovaginitamicoticra(cttttdiduulbicutts'), leucoreea este de culoarealba sruniclasd. pruriginoasd. abundentd, in vulvovaginitagonococici leucoreea estegalbenpurulentd. in vulvovaginitacu chlamidii, leucoreea estecieculoaregdlbuiepurulenta. in vulvovaginitelenespecificedenLrmite qi vaginoza(esteproclusdde asociere de uriii ar-rtori de gerrneni). leucoreea estede culoaregri cenugie cu mirosfetid.
HennoRncrn l-lernoragia genitaldesteun simptorl frecventintAlnitin patolo_eia sisternuluide reproducere clit gi a celorlaltesisteme.Esteconsideratd o s6ngerare arlormaladacaapareiutre ciclLrrilernenstruale sau Ie rnodifici acestoracaracterul.Hemoragiapoatesa aparl la orice rirstd. poatedura de la c6teva ore la cAtevasaptbntAni, de la cAtevapicSturila o hemoragieabundentdce poatepunein pericolviala f-emeii.SAngerarea uterini poatefi asociatdsau nu cu durereasaLralte simptome.Ea poatemodiflca ciclul ntenstrual(polimenoree, hipermenoree, menoragie)sau poatesd aparaindependent de ciclu (ntetroragie). Henroragiagenitaldpoatefi intdlnitdirr afarasarciniisauin cursnlacesteia.
^1
Curs de Ginecologie
Hemoragiadin afa(asarcinii Se poate intAlni in urtnitoarele perioade:prepubertardin perioada reproductira si irr postmenopauzd. Hemoragia prepubertaril esterar5.Fetitairnediatdupa nagterepoateprezentao sAlgerare genitalddetenninatide scidcreaestrogenilor prezentiin circulatiein momentulnaqterii rnaterrri in copilirie hetnoragiagelritalapoate fi datd de traumatisrnevulvare, corpi strairri rulrovaginald. intravaginali. de inf'ectia de trrrttoriovarienesecretante. pubeftate precocesaudiscrazii (sc asociazacu epistaxis.hernatoaure. sanguitte hernoragiidigestive).Dr"rpaaparilia prirner menstruatii. henroragia se datoreaziciclLrrilor anol'ulatorii carese succedcAtevaluni de zile pAnI la - hipofizi - o\iar. sincronizarea arei honnonale- hipotalamus in perioada reproductivl hernoragia vulvovaginalapoatefl datade traumatisme(deflorare. (polipi contLrzii). infectii,tutnori cervicali.neoplasmr,ulvar,vaginal,sarcom),substantecaustice (comprimatede permanganat de potasiu). Fletnoragiauterini poate fi dati de: tumori berrigne(polipi endouterini,flbromioante localizatesubrnucos), tumori de ovar secretante. tumori maligne(cancerde col, cancerde endometrt. cancerde ovar, cancertubar). infec{iabacilardsau banalScervicalasau uteroanerialh. tulburAri endocrinecu excessau deficit de estrogenisaLrdeficit in progesteron. Dintre cauzelegeneralepot produce hernoragii urrndtoareleafec{iuni: hiperlerrsiunea arteriald..carcliopatiiledecornpensalc. discraziisatrguine(deficit congenitalsau cAgtigatin unii f-actoridc coaqulare).boli de sansc. (leucernia, pernicioasd). atretnia boli renale(pielonefrita cronicd).bolr ;nf-ectioase. a\itatninozele C 5i D, intoxicatiiacutesaucronice(plumb). in perioirdapre gi post menopauzali hemorasiapoatefi ciaiiide aceleagicauzeca )i irl perioadareproductivd.[\{ai frecventse intalnescinsa lierncraeiilevulvor.'aginale de cauzddistroflci sauinfecfioztsd, iar Itemoragiile uterinesuntde tip disfLrncfional. CiclurileanovLrlatorii suntfrecvente perioade gi prin perioade se caracterizeazd. de amenoree hemoragice. postmenopaLrzd irr o sAngerare 5i (fibroame uterindestefrecventadatade un procesturnoralbenigrr sautumori de ovar secretante) sau (cancerul (nretrita nraligne de col. canceruluterin.cancerulde orar) de infec{ii senild)saude cauze generale(hiperlensiurtea insuficienfacardiacdgi insufrcienta afterial.1. hepaticl).
H e mo ra g i ad i n cu rsu l sa rcinii Hemoragiaestefrecventagi estevariatdatAtcantitativcAt9i ca cluratdin funcliede cauzacare o produce. in primul trimestru, hemoragiaeste intAlnitain sarcinauterindpatologica(iminen{a de avort. avort in evolu(ie, avort incomplet, sarcini molarl), sarcinaextrauterindcomplicatdsau necomplicat[. in trimcstrul II lremoragiauterind este mai rard gi se datoreazdunei insertii joase a placentei,decolirii de placenti normal inserati saua unei sarcini molare. Ruptura uterini este rard,dar posibilain aceastdperioad6. in trimestrul III hernoragiaestemai frecventagi mai severd.Placentapraevia, decolarea de placenti sau ruptura uterini suntcauzelecele miii fr-ecvente careo produc.Ruptura sinusului "r,dJd prctct'ici'.suntcauzeurairare. marginal al placenteisau gi retracfieiuterineinsuficiente,resturilor Hemoragiain postpartum se datoreazd corrtrac{iei placentare saua uuorsolu{iide continuitate la nivelulcanah-rlui moale. in lehuzia indeplrtati hemoragiaeste datd de infec{ie, polipi placerrtarigi in mod exceptional de corioepitel iont. 42
Sirrptomema.jorein patoloeiaginecologica
Indiferentde perioadain careapareo hemoragiegenitalatrebuiedil'erentiati de o sAngerare rectali sau urinarl. O anatnnezd completd,un examengeirital;;i uneleexameneparaclinice,reusesc sd pundr,rndiagnosticetiologicqi in acestfel sd se instituieo terapieadecvatd. Hemoragiagenitaldpoatefi redusdsau trenantd,sd durezesdptdmdnisau ILrni.antrenAndo anemiesecundard, sau din contrdpoatefi brutali gi extrerncle abundentdcu f-erromene de anernie acutagi hipovolerrie.TratamentultrebLrie sd fie etiologicgi urmaregte pe de o pafteoprireahernorasie gi consecinlele ei cAt gi repetarea acesteia.ChiLrretajul uterin.o rredica{iehemostaticdgi uterotopica se asociazdin terapie.in hernoragiiseverecare nu se pot stapAnirnedicamentos sall prin chiuretai uterinse poateajungela histerectomie de necesitate.
DuneRen Durerea este unul din sirnptomelefrecvent intAlnite in patologia genitald. Din totalLrl consultaliilorgenitalepAnala 300%suntsolicitateperltrudureripelr ine. Durereacu punct de plecarein viscerelepelvineesteo durere "referitS"proiectAndu-se in teritoriulsegnentelorcutanatecareau aceeaqiinerva{iespinalacu viscerulrespectiv.Astf-eldurer.ea esteperceput[in abdomenulinferiorgi in regiuneasacratd.
E xa me n u lcl i n i c Examinareaferneiicare prezintdo durerepelvinapresupuneo anamnezi" cAt mai cornplexd. exarnenul clinicgeneralgi examenulginecologic. Nu se va uita informa{ia daca durerea este ?9ulajaq"-s_ron1!a, dacd @bgel g.sle,,bry_rg 1T este pro{Lrnd,{ sausuperfrciala.in pRSy-ssau efort, r-nomentul instalirii in relatie cu ciclul _insidios, -inbnstrual, dupdnagtere. avot1,dupdo intervenfiechirurgicald, segrlidi'rerii. iradigregi existen{aaltor
riTpl:T". asociate. Exa me n ep a ra cl i n i ce Uneori diagnosticuletiologiceste decis de: henroleucogramd, VSH, examenulsecretiei vaginale,dozdrihormortale,biopsiaendometrului.ecografie.histeroscopie, exalnensumarde urin6, rectoscopie. celioscopie. colposeopie. Durereu acutit Poatefi datdde o patologiea organelorgenitalesaude alteorganeabdomino-pelvine. in torsiunea unei tumori de olar se constatdo durerevie colicativdasociathcu vdrsaturi" oprireatranzitr.rlui, schi{ade apdraremusculard.. in inflama{iile acute tubo-ovariene.in pelviperitonite, durereaester ie continudsi insotitd de vdraturi,meteorisrn, diareesauoprireatranzitului. Durerea vie acuti mai poate apare in sarcina extrauterini complicati, in fibromul submucospe calede eliminare,in avortul in curs. Este necesariluareain discutiea unei apendiciteacute. colecistitaacutd,ulcer perforat. pancreatiti acuti. Durerile pelvine cronice extragenitale pot fi date de.. . r . .
afec{ir-rni reuntatistnale. osteoporoze. tumori cu metitstaze osoase. litiazeurinare. 43
f Cursde Ginecologic . ' ' r
renala. tuberculozd rectosigrnoidita. cronica.diverriculitd, apendicita parazrtozeintestinale. tumori intestinale. Dispareunia 'Estedurereace survinein timpul contactuluisexual.Poatefi:
o o
primari
lorgane copulatorii neadecvatesau rnodificate morfologic), defecte de tehnica. p'ihici. e0tlrponenta secundar[ se instaleazlpe parcursulvietii sexualeqi poatefi datade: inflamatiivulvor.'asinale. cicatrici perinealedupa nagteri.atrofia mucoaseivaginale,inflama!ii uterine. pcriuterirrc. devialiiuterine.infec{iiurinare,tumori genitale,etc. endometrioza. Durerea cronicd pelvind de cuuzd genitald se intfrlneqte in..
. . ' . . .
.
inflamafiile genitale inalte (uter, anexe), poate fi continud,exacerbatdin anumite sitLratii (ortostatisrn), saupoatefi intennitentd. Poatefi declanqatd in timpul tugeuluivaginal. cr"raspectulmasivla leziunilorgasite. tuberculozagenitali prezint[o dureresurd[ discordantd manifestd ca o durere la menstrualie care continul apoi rnai atenuat. endometriozase adenomiozil - anomalie de dezvoltarea glandelor endometrialein grosinteamiontetrului (endornetriozd i nternd).Determi nd o clurerepersistenti supArdtcrare. retroversiauterini - durereaare aspectde ap[sare..jeua. disccniortpelvin.E,steexacerbat dc in repaus. efort,ortostatism, expunerela fiig. Se lirrigtegte sindromul Masters-Allen.Durereaimbracaaspectuldispareunieiplofundesau al dismenoreei. printr-o mobilizareexageratda Tugeulvaginaldeclangeazd durerea.Sindrourulestecaracterizat pelvis din cu sclerclza;i varice in urma unor trautnatisnre uterUlui,dislocaride {esutr-rri deternrinate de o nagtere dificila. alte afecliuniginecologice(fibroame,tumori de ovar, cancerede col, de trompi, parametrite) pot da durerisurdecontinur'.
Dismenoreea perioadamenstrua{iei.Dintre Este definitd ca un ansamblude tulburdri care acolnpaniazd, acestetulburdri durereapelvina qi lombardsunt cele mai pregnante.Termenular trebui si fie de poatefi primardsausecundard. "algornenoree". Dismenoreea Dismcnoreea primari este intAlnitd la 20oh din fetele tinere. Durerea apare odatir cu saus.l apardin cursulacesteia.in etiopatogc'nia instalareamenarhdi.[:a poatesa preceaddrnenstruafia psihic, prinrare thctorii urnorali(ar survenidoar in cicluri disrnenoreei sunt incrinrina{i:fondul ovr-rlatorii) sau existentaunui dezechilibruintre producfiade estrogeniqi progesterol.r cAt gi a unei prodr"rctii de prostaglandine c,edeterminlcontractiispasntodice ale uterului. exagerate Endometrulnepregdtitcorespunzdtor se eiimina in placarde(menstrua{iemembranoasd) cu dureri mari. Nu trebuie uitatA disrrenoreeaprimar[ din malforrnatiilegenitale.lripoplazieuterind, deviatiileuterinecongenitale. 'Dismenoreeasecundardestedatade: . endometriozd gr acienorlioz-ii . boaldinflarlatoriepelvina r stenoz-e ale coluluiuteriir.
S im pt om e ma j o re i n p a to l o g i ag i ri e c o l ogi cl
. n . "
intrauienua. sterilitate fiLrroame utenuesubmucoase . distrofriovariene. sindrornulMasters-Ailen.
Durereapelvini idiopaticd Durereacronicdidiopaticd saupsihogenf, comportaun diagnostic de excludere. Anatnuezagi eramertulclinic ;i paraclinicla acesteferneiaratdo discordan{d intre acuze5i ex. obiective.Atenlieinsi ca la nrultefenieicu ex. genitaldar cu dureri,celioscopia cr a descoperit pelvine,etc). seriede Ieziuni(periviscerite. ectaziivaricoase
Tratament Tratamentulse va ailres;-t in princiiriucauzeidurerii pc-lvineori de cdte ori cauzapoate fi preciz,atd. preferi inliibitia prostaglandinelor" Indometacin25 . Tratamentul analgezic(sirnptornatic) rng.de 3 onlzi. Napoxett2-5mg. de Z orilzi, Acid meJbtiurtic250 mg de 1 orilzi, dar Si algogttlminul, cr.s 1ti t ina, antispasticele (papaver ind" scobuti l). Dismenorea primard . . . . . .
se inl6turdcauzadacdesteposibil. seadrninistreazd antalgice, antispastice. antilristaminice. pc,rt contraceptivele estroprogestative inldturadurerea. neuroseclative. dilatatiacolLrluipoatefi beneficii. presacrati rezectiauerr.'ilr-rl rdrnAne de ercep{ie. Dismenoree secuneierd
I r
' r n
Apelezrza la tratarnentul cauzei.Se rnaipractici: tratamerrt antalgic,:rntiprostaulandinic. sedati"'.antihistalniriic. tratamentchirurgical. in durerile pelvine cronice idiopatice se practici: psihoterapie. tr0lilrncnlsimptotnlttic. intervenlic, chirr"rrgicala.
Alte sirnptorneintAlnitein afecliunileginecologicesunt pruritul sau reactiasimptomaticda aitor organevecinesau la distan{a(disurie. polakiurie, tenesmerectale.diaree, constipa{ie,febri, frisoane,gre{uri, virs[turi, etc).
45
f Cursde Ginecologie
Ctcrur MENSTRUAT, Nlenstruatia esteo hentoragie periodicauterindce se manifestiprin scurgeri-sanguirrolente vagirrale.E,a are ioc lunar intre pubeftategi menopauza(in absenlasarcinii gi lacta{iei)pi este rezultatuldescuanrariistratuluifunclional(superficial)al mucoaseiuterine.Aceastddescuamaregi eliminareapareca o consecintd a scdderiibrugtea secre{iei uuor hormoni(cei mai imporlantifiind hormonii steroizi sexuali: estrrogenii9i progesteronul). Scdderearapida a estrogenilor5i prosesterol.lttlui detellttilii o reciucere a grosimii stratuluifunclionalprin pierdereaapei din tesutr-rri. Aceastacolabareaccerttueazd spiralarea arterelorendometriale reducereadebituluicirculatorla acest nrrel. in acelagitimp lipsa localaa ltormonilorcle rnai sus induceo instabilitate a membrapelor lizozornilordin structuraurucoaseiuterine.Rupereaacestorlizozomi pune in libefiategi activitate tbsforilaza,etrzimdce dr-rce la eliberareadin fosfblipidea aciduluiarahidonicdin carese sintetizeazd (PCF:,,.PGEr).cu rapoft 15/1.PGF2aesteun vasoconstrictor prostaglandinele puterniccarereduce qi mai rnult circula{iain arterelespiralateale endometruluifunctional,se produc 9i spasmeale sfincterelorarleriolare,fapt ce determindcregterea tensiuniiin capilareqi venecu rupereaacestora$i formareaunor lacuride singe. Ischemialocalalezeazaqi endoteliulcapilarindLrcAnd fi procesecle trombozd prin agregareaplachetarS.Trombociteleagregateelibeleazagi eie acidul araliidonic 'l'romboxanA: (TxA:) care (prostaglandine) sunt puternicvasoconstrictoare urarindastfelischernia 9i gi necrozalocala. Procesultrombotic este insd lirlitat de sil.itezade catre celuleleendotelir-rlui a prostaciclinelor(PGIl) care au efect opr"is(antiagregant.r'asodilatator).Astfel dupa un arrurlit interval,ischemiacedeazd locul uneivasodilatatii. La aceasta vasodilatalie mai contribuieqi sistemul kittinelor,heparina.acidLrllactic,histarrina.eliberatelocal.Alterareaperelilorcapilari,ruperealor. ischerniacu acuntulareade s6nge,vasodilatafiacu stazd,necrozadisociazdstratul functional al endometruluicarese eliminasub formd de tnenstruatie. RdmAnestratulbazaldin endometrudin care se va refacentLlcoasa uterind.Trebuiearnintitaintrareain funcfie gi a sistemelorfibrinolitice care inducfenomene de fibrinolizalinitata SAngeletnenstrualeste un amestecde sAngearterial qi venos care con{ine apd, hernatii trorrnaleqi hernolizate,leucociteyi rnacrofage, fragmenteendometrialegi stromale,lnucus cervical. celulevaginaledescuamate, bacterii,glicogeni,acizi gragi,azot,fosfati.calciu gi fier, natriu,kaliu gi clor, cobalt,magneziu,enzirne5i proteine.Cantitatea de sAngevariazd. intre30-80ml. Menstrua{ia apareciclic lunar la intervalde 28+-2 zile, dar sunt considerate urerrstrua(ii gi atr-rnci tuortnale c6ndpierderilede sAngese succedin nrodregulatintre2l-35 zile. Duratarnediede sAngerare estede 3-5 zile cr-rlirniteinlre2-7 zile. Prirnamenstrua{ie in RomAniaaparein jurul vdrstei de 12 ani (rnenarha),iar menopauza(climacteriul)se situeazlin jLrrul vArsteide 50 de ani. SAngele tnenstrualnu coaguleazd gi are un mirosfad. Lipsacoaguldriisedatoreazd unor enzimefibrinolitice. Menstruatiase inso(egtede dureri in pelvis, de intensitatemai micd sau mai mare gi de modificarinervoasegenerale(oboseald, cefalee,iritabilitate).Uneori durerilepelvinesuntfbartemari (dismenoree)qi necesitdtratament.La unele femei inainte de aparitia menstruafieise intAlneqte sindromul premenstrual caracterizat prin: tensiune mamard, cre$tere in greutate, constipalie. rrrictiunifrecvertte.oboseald,starede rdu. Menstruatiapropriu-zisd(2-7zile) esteo perioadba unui ciclu menstruallunar care dureazd28-30 de zile si in care se intAlnesctransformdrideosebiteale generale organismului gi locale.
46
Ciclul menstmal
DerenmIruIsMUL cIcLULUI MENSTRUAL . La ferneieciclulntertstrual evolueaza spontan. irr cadrrrlunui ciclu nret.lstrl.riri (18-30zile) are loc o trtrnsformare a endometruluiuterincu predorninen{d vascularagi citologicS.Se intallesc2 iaz.e: - |'a'z.a proliferativS. iniliald l-azlrsccretorie. Urmeazl distrr-rgerea arhitecturii endometrialeprin descuarnareanecrotica a stratiilui funclional;i elirniirarea lui. Ireltontelte gi rniometnrl ciclicesLtferd gi colul uterin,trompeleuterinegi vaginLrl. Ansamblulfenornenelor uterine,vaginale,etc,estedeterminatde er,'olLrfia ciclicda secretiilor foliculilorovarietri.Deci ciclul menstrual esteconsecin{a unui ciclu de secretie hormonaliovarlana. Ciclul secretorovariatreste 9i el determinatde o secre{ieciclica a hipotalamusului hipofizei" I-lipotalamusulse tnaturizeazdluuctional la puberlate;i este una din structurile principaie a gonadostatuluifemintn. (gorradostatul este un aparatcorriplexhomeostaticce cuprinde structuri nrrrltiplenervoasegi endocrinecare-coordoneazd, regleazi gi itltegreazdaparatulgenital,realizirnd firncliade reproducere). Astfel lripotalamr.rsr:l rnatursecret5nc-urohormoni (releasinghornrcne).Au fostdescripihoruronide eliberaregi hormonide inhibiliesecretatide hipotalamusqi careac{ioneazd ia nivelr-rl hipofizeidetenninAnd secre{ia sau inhibitiahonnonilorhipofizari.S-a descrisneurohormoni de eliberaregi inhibitie a hormonuluide cregterehipofizar,nn factor de inhibitie a eliberdrii prolactiriei t PlF),neurohorrnoni de eliberare a ACTII gi al TSFl-ului.factoride eliberareqi inhibitieal hormoriului rnelanocitostimulant. Netlroltorrtioniiirnplicatidirectin functiagonadelorau fost nurnitineurolrormoni de eliberare al gonitdotropittelor(GnRH) respectivRH (releasinghorntone)pentru irStl gi RH pentru LFI. Structuracestofneurohortnoniestepolipeptidicdcu greutatemoleculardrnica.Acegti neurohonnoni ajung prin sistetnulport hipotalarno-hipofizar la hipofizaanterioariundecomarrddsecreliacelor doi hormonigonadotropiFSII gi LH. Secrefiade R[{-LH estetonicd(continu6,comandatdciearia arcuatd ventromeclianir a hipotalarnr"isuliti). existi gi o secrelieciclici (virrf.peuk)comandatide aria preoptica a hipotalantusului. Ar exisl.a1i o'comandade inlribitiea acestorhormonideterminatd tot de factorii iripotalamici.SisternLrl linrbic are rol de modelarea secretieila modificareaf-actorilor externigi psilrosociali. de asemenea esteimplicat[9i epifizacu rol de inhibilie.Modelareasecretiei de horntoni se realizeaziprin feed-but'k-rLli pozitire;i neeatireprecumgi prin secre{iaunor amine biogene radreltalinagi dopaminacu efect stinuiator. selotoninagi rnelanotonina cu efect inhibitor). \ctualmentese acutluleazddovezici ar eristauu singurneurolrclrrnon de stimulalesi al FSH si al TL]
Mecanismulintim de actiuneal RH pe celulelehipofizaleesleprirractirareaadenilciclazei Jiti metrbranacelulari.carela randulei stimuleazisintezade cAMP careesteal II-learxesager gi care rrrf'luen{eazd sintezaacizilornucleicirespectila proteinelor. a honnoniltir.\{trdulareasecretieide rerirohormonipare sa fie in parte rnediatdgi de opioizii endoseni(peptideopioide) cele mai irporiantefi ind enkcfalinele.endorfinele" etc. Neilrohormonii ajurrgprin sistemulport Ia adenohipofiza uudecomaud.lsecre(ia hormonilor -onadotropiFSH gi t-H dar gi a celorlaltihonnonihipofizari(ACTH. \1SH, TSH, SH, prolactine), .Lrrrt situatiicdndaceqtineurohornroni deterrninlinhibiliahorrnoniirrr hipotizari. l'-SFI- horntonulfoliculostimulantesteo glicoproteind cu greutate moleculari32.000.,areo :;tiunentorfogeneticd asuprafoliculilorovarienidetermindnd cre$terea dezvoltarea acestorfoliculi 9i )r silltezaestrogettiloria acestuivcl. E,strogenii secretatide teacainterndfoliculardproducproliferarea :rrdotnetrtrlr"ri gi prin actiune de retroreactie("feed-back)asLrprahipofizei (feed-back scurl gi A1
7
Curs cleGinecologrc
(l'eed-bzrci' hipotalarnr,rsul iirirgi l}Aneazdsccre[iade FSH. Printr-Lrn f-eed-backpozitii ciirt cie cantitatecrescutiide estrogEni estcgtinrulatiinloducerea de releusirtghormon pentru LH (LH-RFi). U sl FEn m,l, nl LN
6056 72 {8
PROCESTEROII nElml
u
?o
40
,IE
36
ESTRIIDIOL pgtmr ?50 x)5 200
2A 7+
1,1 EATRADIOL \v tE?l
'!6
\12
150 725 1!O
I
13
175
75
t,,
50 25 IILE 9E LA FCX it OE LH ZUACIqLULUI ilEilATru
Figura 12
6
I
10
12
14
1t
1820
Ciclulmenstrual- etape hormonale
I.,H secretatin canlitateurare(secretiede rart) determindovulatiain a 14-azi a ciclLriLri rretrstrualEitransfonni foliculul ovarianrupt in corp galben.acestadin urrndsecretdprogesterolt ;i tr rnicdcantitatede estro.qeni. Progesteronul gi estrogeniisecreta{ide corpulgalbentransfornrdmucoasa jbed-backnegativacegtihormoniinhiba secretiade RII-LH. in uterindsecretor(fazasecretorie).!'rin acestecondilii corpul galbennu mai estestimulatde honnonii lripofizariqi iEi inceteazdsecretiade steroizi.Scddereaacestorhormoni inseamndpentrumucoasauterindo anularea efectuluitrofic $i rnodificbrivascularepi structLrrale ce duc in final la elirninareastratuluiendonretrialsuperficialcir gi hipofizadefrenateintrdacumin acfiunepentruun nou ciclu. aparitiamenstruatiei. Hipotalar-nusul in sinteza:clupasArrgerarea menstrual1rde2-7 zile intrdin joc I{H-FSH gi respectivsecrefiacle FSH caredeterminddezvoltarea folicululLriovariangi secreliade estrogeni.Estro-oenii fac proliferare pe Inucoasauterind (faza proliferativa)gi inhibn secre{iade FSH, in dozd mare in acelagitirnp stimuleazdprintr-un feed-backpozitir,'secretiade LH-RH. Fenomenulse petrecein a l4-a zi a ciclultri menstrual.LH-ul secretatinpecLkdetermindovula{ia9i transformafoliculul ovariauin corp galbencaresecret[progesteron in cantitaternaregi o micd cantitatede estrogeni.Progesteronul face pe lxucoasauterindo tratrsforrnare de tip secretor.(faza secretorie).in acelaSitinrp progesteronul inhibasecretia de RH-LH.Corpulgalbennemaifiindstimulatsetransforrnd in corpalbicans.Mucoasa uterind{ird sr-rpoftLrl hormonalseelirnindsubformdde menstruatie.
Crcr-ur-ENDoMETRTAL Modificarileciclice ale endometrr-rlui sub actiuneahormonilorsexualiin timnul ciciulLri menstnral. Pentruintelegereaacestorrnodifrcdritrebuieamintit cd endornetruleste format din strornS, celuleglartdr-rlare stratuli: Ei vase.Are urrndtoarele I stratul bazal 0,5 nrm. fbrmat din fundurilede sac glandularecu lurnerrulperpendicularpe supraf'a1a cndometrului. din strorndconiunctivdcarecuprirrdeo substantlfirndamentald in AA
(-rclulnrcnstr-ual
carese gisescceluleintr-o re(eade reticuiina.afierebazalederivateprin artereradiate,vene gi vaselirnfatice. itt aceststratrnodificdrile suntnrinime?ntintpulciciuluilltcustrual.
ol Folicul Foliq u'l pe.ca[ede. mdtuF
Coro Ovulati e gal6en
-x o IU a T L H - il4
- { !l - tF - io -g
-+ o rP
12 )L 5 670.et0fit?l1ft1s16&1S3W?'ZzZIUFXA&I 2 t' Figura 13 a
Ciclulmenstrua!- etapestructuraie
stratul I'unctionalincepedezvoltarea sub actiuneaestrogenilorpina in 'ziuaa lzl-aa ciclLrlLri
tnettstrual. perioadain care irtcepeo prolif-erare intensda celuleiolepitelialecilindricedin (fazaproliferativa). fundLrrile de sacglandLrlare Strorracre;;tegi ea in inilfime.esteedematiati;icontinecelulealLrngite. Arteriolelespiralate cresc5i se onduleaza. DLrpaziva 14-aa ciclului rnenstnlalsrrbaetiun!-a p!'osesteronului. utucoasa Lrteriltd intri itt 1-azasccretoric.se constatdo rrratiirizare ceiuiara;i o secretieactivd.Glandele .'rldorretriitle col.ttitrttd gi devinclince irrcc rnli 5ul-loASc. sd creascd Lurnenulglandulalcstc-siuurls;i trlin de secretiicu glicogendin abundenta. Strorlaestedensdiar zrfierele spiralateau o dezvolture rrarttrrii.Vettelcsuni ciilatate ca ni;te lacuriclcsana.e. La slar5itullizei sccretorii(25-21zile).incep 40
Cursde Ginecologie
fenomenelede regresie:scadeedemul strornei,epiteliul aratd fenomenedegerenative.fibrele de reticulinaintrdintr-unprocesde disolu!ie,mucoasa(stratulfunclional)se eliminS.
Crclut-MtoMETRIAL este dependentdde hormonii ovarieni. ALr fosl Activitatea contractild a rnior.netrulr"ri demonstrafireceptoripentrlrestrogeniin fibrelerniometrialeal cdrornumdrcreqteprogresiv"atilr"ind progesteronici. Estrogeniiinduc gi forrrareareceptorilor ei aLr maxinturnin perioadapreorulatorie. cLl rol in excitabilitateagi efect proliferatir pr'uriorretru, cresc sintezade prostaglandine progesteronului determindo reducerea receptorilorestrogenici. uterului.CreEterea contractilitatea ProgesteronLrl are un efect inhibitor pe receptoriipentru oxitocind diminudnd sau blocAndacegti gi inhibacontracfiauterind. receptori.el reducesintezade prostaglandirre
Ctclut- cERVtcAL gi una supravaginald. Portiuneaintravagirralai este Colul uterirrare o por{iuneirttravaginalS iar canalulcervicalesteacoperitde un epiteliulcilindric.Se acoperitdde un epiteliupavirnentos, gi ciliate.Celuleleciliateau rol iu scurgerea glereigi alirrierea gi prezen[a constatd de celulesecretorii glicoproteinelor in conducteimporlatttepentruascensiunea spennatozoizilor. Glera cervicalaeste produsulde secrelieal celulelorsecretorii din col la carese adaugdgi uu transsudat capilar.precLrnr ;i qi trompelor.Contirri;tui rnici cantitdlidin produsulde secretie al enclometrulLri conrpLr5ilor ;i agezarea (fazaprolif-eratirii glereisuntdiferiti?ndiferitefazeale cicluluimenstrual si faziisecret.'rie). in teza preovulatoriefilamentelede glicoproteinesc structure:rzica nistc.,-)nducte pentrlr dturrLrl in fazaprogesteronicd spaliileintre flbrilaresuntntai rnici fiind o barierain caiea sperrnatozoizilor. 1lede electroliliiriin elerasaude eristeulaunei Acestestrr-rcturdri sLrntdeternrinate spermatozoizilor. proteinede legaturd(cross-linking proteirt).Cre$terea cioruluigi a natriuluiirr gleradd cristalizarea in (lgA qi IgG) cresc in {aza Nivelurile de irrrLrnoglobuline fbi de feriga in faza preovulatorie. proliferativa.Nivelurile de lizozomi scad in faza preor,nlatorie. in faza proliferativaglela cregte qi progresivin cantitate aretrausparen{d maximdinaintede ovula{ie.Dupd ovulafiecantitateascadegi in frunzdde ferigdin relaliecu cre$terezl secrelieide devineopac6.Glera preovulatoriecristalizeazl. (progesterotricd), iar vAscozitatea disparein fazasecretorie creqte.Gleraesteo estrogeni.Cristalizarea bariera in ascensinneagerrrreuilorgi favorizeaza ascensiuneaspermatozoizilorin perioada preovulatorie.
Crclur-TUBAR N'lucoasa trompeloruterinecon{ine2 tipLrride celulecilindrice:ciliategi secletorii.Celulele gi scadin fazaprogesterorticd. ciliatese inmul{escintensin fazaproliferatirasubactiuneaestrogettilor gi secretlcantitdtimari de glicogengi mucinS. Celulelesecretoriicrescirr perioadapreovulatorie electroli{i gi proteina.in f-azalutealA.trompa se relaxeazS.secrefiilese reduc progresiv.cregte activitateaciliaraindreptataspreuter.Actir,itateacontractil[a nrusculaturiitrompeicregteirr perioada estrogenicdgi scade in cea progesteronici.Aceqti ltonnoni lucreazd prin prostaglandinegi cililor qi scurgerea de secrefiideterrnind prostacicline. Contrac{iilemusculaturiitrornpei.u-tigcarea migrareaoului.
Crclur-vAGTNAL Mucoasa vaginald este receptoare a hornronilor steroizi gi suprarenali gr suf'era ntodificdli ritmice ce oglindesc tabloul hornronal.Mucoasa are -5straturi: t
stratul cilindric bazal.
Ciclul menstrual
o I t i
stratulparabazal(spinosprofund). stratulintermediar(spinosextern). stratulsuperficialprecornos. stratulconroscu celuleacidofilegi nucleipicnotici.
Examenulcelulelorvaginalerecoltatedin fundurilc de sac pot evaluafunclia hormonali.a gi superficiale.raport intennediare ovarului.Se apreciazdpe frotiu proporfiadintreceluleleparabazale (lM). Se rnai apreciazaproportiadintre celulelecu nuclei ce a fost denumitindicede matLrra{ie propoftiade celule acidofile picnotici gi veziculoginumit indice picnotic (lP) gi de asernenea poate apreciafelul descuamdri indiceaciclofil(lA). in afarade indici se mai cu celule superficiale izolatesall grupate.in faza estrogenicdIM aratd0/0/100,indiceleacidofil gi picnotic sunt crescu{i. Progesteronulsecretatin faza luteald dd un indice de rnaturareIM 0/100/0. Indicele acidofil gi picnoticscadconsiderabil. Descuamarea estein placarde.
Ctclul- MAMAR Acinii rnarnarigi canalelemamareau receptoriperrtruestrogenigi progesteron. Sub acliunea premenstruald hornronilorcrescaciniiqi ductelemarlare.in perioada crescmucopolizaharidele acide ce re{inapagi astfelseexplicdtensiuneamanrar6.
TuLeunARrLE crcLULUr MENSTRUAL Cilul menstrual se consideri normal dacd sAngerareanlenstruald se succede la interrale de l5-35 zile (21-40 zile). dLrreazd3-5 zile (3-7 zile) iar cantitatea pierdLrtbeste de 50-80 ml. SAngele es t ebr u n . l i p s i t d e c h i a g u ri g i n u c o a gul eazd.
T u l b u ri ri l e i n e xce s
r
1
1i ;
|
:
r
eI
Menoragia (hipermenoreea)ReprezintdsAngerarea menstruala ciclicdexcesivdcautitativcu saulird cre$terea durateide sangerare. Cauzelesuntnumeroase. t procesele inflamatoriiuterinegi anexiale. t procesele turnoralegi anexiale. a r I r
endometriozauterin6. hiperplaziileendometriale. pe linia tulburari endocrine(hipeniroidie,hipotiroidie),hiperfunc{iede cofticosuprarenald hormonilorsexuali. patologiede corp galben(corp galbeninsuficient,corp galbenpersistentcu secretiedeficitardde progesteron.
PolimenoreeaDefinegteepisoadernenstruale ce intervinla intervalemai nrici de 2l zile. Se intdlnegtefrecventin perioadaperipubertarb De obicei esteapanajulci_q.tU-rilor sau perimenopauzald. rmovulatorii.Cind survine in ciclurile ovulatorii se datoreazdfie scurtarii fazei proliferative , estrogenice) prin involutiaprematuraa corpuluigalben. fie scr,rftdrii fazeisecretorii(progesteronice) Metroragia E,stes6ngerarea menstruald ce poatesurvenioricandintre 2 menstrualiinonnale saula mai rnultd.-:+ de .rredupai"."i"i"";i. D; 'cu cel pLrlin24 oreinaintede debutulmenstrua{iei rbicei se datoreazd unor leziuniorganicelocale(proceseinflamatoriiturnorale,uterinesauanexiale). Pot fl implicate gi boli sistemicesau endocrine.tratamentehornronalenecontrolate,sindrorlul lntermenstrual, etc. Nlenometroragia ReprezintasAngerarea uterini total neregulatdca frecven{dgi dLrrat6gi ;rccsir a cautitatir.Are catrzelocaleinflamatorii carrze endocrine. boli de sistern. etc. si turnorale. tr1
C uls de G inec o l trc i c
T u l b u ri ri me n stru a l ei n mi nus I{ipomenoreca Ir.slc-o rnenstruatieredusircantitativ sau gi cr-ro dr-irat6rnai rnici cle trc.i zii'.. pot ii: Clau;z.ele a
: i ptomcnorcc' ). anonr alirc o r.rg c n i tu lr.'rc i n a l c h i n i c ti a i c(ct'
r
s inec hiileu l c t' i n t,
t
t t iber c uloz ae n d o n rc tri a l .' t.
o
ut iliz ar eaa n ti c o n c e p ti o n a l e l o r. .Oligonrenoreea - episolLclelenrenslrnale se succed la inter"'ale cle peste 3,5 zile. l)c i.hii.'r
c ant it at e c le s a n g e e s te n ri n i md . C i c l u ri l e cl e obi cei sunt anovul atori i . i ai i FtE ffi ngrl i cate
suni
s is t enr ic cs au e n d o c ri n e . Amenoreea - lipsa nrenstruatie.Este tratati irrtr-un capitol separat. De obi c e i tu l b u ra ri l erre rrs tru a l es u n i rr: in copilirie canclse datoreaza: a
criza genitala a nou rriscr.rtului.
a
c alr z er ledi c a l e (l e u c e rrri i p. u rp u rdtro m b oci topeni c6.etc).
a
c auz e f uncti o n a l e(p u b e rta tep re c o c c .tu l brrrdril rorrrrono-secrctuntc).
o
c auz e or g a n i c e g e n i ta l e (c o rp s trd i n i ntravagi nal , vr-rl vovagi ni tc.ti -ai rrnati srne I ul vor ar j n...l r. sarconruibotrioid). in perioatla pubertari cAnclse clatoreaza:
t
. cl uri l e de obi cei sLrntanr' ,ii rl ai ori i . ins uf ic ien tarn a tttri z a rea g o n a d o s ta tu l u ici
I
av or t s au s a rc i n i e rtra u te ri n d .
a
c or l) s t r iir r i l rl rrrrrq i n a l .i rrl e c ti i rl g i rrl l c - trteri ri c.trrrnorit,rrri eri e .. - . i ..r' r' iatrogene,administrareade estrogeniin cir-rzc mari.
t t I
ii t ulbur ar eaa l to r g l a u d ee n d o c ri n e(ti ro i da supri i i e' nal). c auz e m ed i c a l e(l e u c e rn i i .i i n e n ri i ). .in perioada de maturitate genitalir- cauzeiepr.i fi:
t
henr or agii c r-r p u n c t d e p l e c a rc g e n i t al (i rrf-ecti i .turnol i . traumati snrc. encl ometri oza.sai ci nl ex t r aut er in i i tu . b e rc ul o z a ).
i
c auz e s is te rn i c e i rn a l n u tri ti a . b ti l i
debi l i tante. af' ecl i Lrni i al e gl andel or errdocri rre. bol i
hem at olog i c e .i n s u fl c i c n tac a rd i a c a "a l b cti Lrnipsi hi ce). I
c allz e dis f u n c ti o n a l e(h e rro ra g i i L rl c ri n cdi sfi rncl i onal e- sunt tratatci ntr-un capi tol separat).
in clirnacteriu - orice hen-roragiecare apare la mai mult cle 6 h-rniclt-la oprireacicluir-rirrenstrual.Cauzelepot fi: I
pr oc es einf -l a n a to ri i5 i tu rn o ra l ea l e o rg anel orgeni tal e. t r aur nat is m e l eo rg a n e l o rg e n i ta l c .
a
tumofl ovanene secretante.
o ()
hiper plaz i arJ ee n d o me tru .
I
boli de s iste m .
a
lnr t um c nt u l i n l c rn Pe s l i \c u c \tr()g c n i .
D i a g n o sti cutu l l b u rd ri l o rmenstr ualein m inus sau exces A nar n ti e z a . s i rn p to ma to l o g i aq i e ranrc' nul ci i l ri c general si l ocal excl r.rtlcauzcl e organi ce g ener ale pi loca l e . In v e s ti g a ti ap a ra c l i u i c dcornpl exi a-i utaqi ea l a excl udereacauzel oi i :creral e 5i loc ale. Dint r e i rrv e s ti s a ti ic i td m: l i o ti rrl d e descuzrrnare vagi ri ai a"col poscopi rl .i 111-rpsihia.si ' :rrtnrel ri a" l iis t er os alping o g ra l i aIti . s te ro s c o p r;ite " s i e i ede i ntri l ;i l i e 5i l rs:rarc horm,-i nal l icel . i oscor-ri lecografi i. ;, "
52
Ciclul rnenstruai
Cozdrile honnonale, laparotrlmia erploratorie, radiourafia de pa trrrceasci. lt,i.ito:ri'afia.inr,,estigarea . n a l i i .c a rd i a cd.a mctabol i srnel or.Toate acesteaadaptatesrtLi ,ri i r:i . s ang. uittdp.u l tn o n a i ' i ire D i a g n o s ti c e ti o p a to g e n i c - toal e aceste l ul burari pot fi
{urrc(i on:l e l ci tsi i rnctionale) . I ' ler r r ola g ri l eu te ri l re i u ti c ti o u a l e (d i sfuncti onal e) suut pi erdel i anormal e de sdri !.:.:i :l rl ." 's' .tr rin in c ir c ut ns ta u te i eu n u i d c z e c h i l i b rLat mecatti srnel orhorrnorral ece control eazacl ezvol tar(r3 el l (i i rntet r uiLr i Pri n i n s p e c { i a re g i u n i i v u l ' u' ovagi nal egi a examenul ui cu val ve se exci Lrcl::tnger arle i det er t litta i e d e v a ri c e v u l v a re ru p te . ectropi onui nl ucoasei ul etrai e, l ezi uni traumati ce" i ni ect ioase. t um or al c . M a i i n tra i rr d i s c ri ti r' : r t I
in copildrie - o tutlor'5 ovariand secretantd,adenozavaeinala. r'agirritaprin corpi straiui. in perioada pr:bertarl - o patologie troutbocitari.
i
la ferreia adultd - avofiul. sarcinaextrauterinS.infectii gi tr"rrnorialc organelor genitale. in p re ttte n o p a u z d- p o l i p i i c e n ' i cal i . l l l -;roanrel e uteri nc. adenri oza.l urnori rnal i gne de uter " ovar ' t r or n p e .h i p e rp l a z i i l ee n d o n re trul ui "
o
itt climacteriu - se exciride r:ancerulendomei:rialtralmirti:l'le ic vulrrovaginale,t,aginitele atroiir:c, liiperplazia sau atrofia de enclclletru. Se rn a i e rc l u d b o l i l e d e s i s t enr5i toate ateci i i rni i egeneral ecare pot deternri nao hern or agie
ut er it t [ { b o l r d e s An g e , c i i a b e t. tu bercul ozi . !ri pertensi unearl eri al i ). S e nrai excl ud herno r agiile iat r ogen e .
Tratarnentul tr'r;rtillnentul chirurgical sc aciresea;r:ir tuturor situatiilor ce ;recesild inten'entii chirurgicale ( t um or r. trl u :;ra ti s n rc .i n J tc ti i ) c l t c o f ectareahi povol emi c,i anerni ei . $i ']'ral.amenttl! rnr:dicamentos po;rte rezolva unele holi dtr sistem, boii tnflarnatorii, boii or gir nic e . . C h i u re t;r,i u l u te ri n j r.rr.:r.riitti :i tosi ari csr brop-si g oi l rei i e hentofag;aqi excl ude unel e l e ziuui. fra ta u re n l u i
s i s ta rc l unei i renrrrrasi i se\ erc fi rncti onal e (di sfi urcti onal e) n ecesit i 'ic c or ec t a re ah i p o v o i e tn i c i .:r a n e ttti e t5 i con:;ol i cl area heurosl azei .E i po:rte consta i n adrl i ui sl rar ea cie s ar t ge"t t ta s i trc i ttti ro c i t-a rii lih, ri n o g e u . l rernostal i c*nredi . cati el rol monal d.S e pr-rate:ri unge i a chiur et aj ut *t ' iit : ;l rtti l l i ri s l c l e c l o n rrr. +
in t L rl b L rri ri l etn e rts tn rtrl ep l i n a n ovLrl ati esaLri nsul i ei enti i l uteai :i se admi ni streazaprogest er on ( m e d ro x i p ro g e s te ro n i 0 -3 C rn g i zrti rnpdr' 7-10zi i e, noyl uten,pri mol ut 5nrg.2-,1 tb./zi tim pcle 7" t ,(iz i l e , p ro g e s te ro n n a tu ra l - o pri 116dozd de 100 rrq. i utrami i sr:ul arurnl ati , l a 4 ore de o alt a dozi ,i ' : 1 0 0 rn g . i u tra m u s c r,r l ar. apoi zi l ni c ti nrp de 7 zi i e" ffl rosestai l 100 mgl cap sula, S c a; r i i ri e l z i l 0 z i i e " l i n e s tre n o i -i rn!:.3tb.l zi l 0zrl e.progesteronr* i ardrprol utcndepA t)125- 250 t nq i tttra ttru s c u i a ia' ,p o i s e c o n ti nud cu un l l fogesi ati v pe os 7 zi i :. l )aca nu avent confi r m ar ea ano v ti l a ti e i s a u i rrs r" rfi c i e rri eovari t erre se poate adrni ni stra utl esi r,-rprr.rgestatidivn clasa contrircenlivelorcrale 3-4 tbizi tinrp dc l-li) r,ile - ntarvelon (etinile.ctr*diol+desogestrel). Poate f i Lrtilizat utt cstrogert conir-agat- prentarin 25 mg/iiola, o firrlii rlin J irr .i ore pAnd la oplirea it et t to r" i l g i et.tu i , tt' ttrirn L rl td e (i i l o l e sau estracl i i rl1.-5nrg. I[] l r,g zi :l i l i i l u si sti i l eahernoragie.apoi flrr r.:stlogel'iiler os parui l;t l0 zilc - etinilestradiol 50 cic g:ririr, l,-,1 tblzi pArrd la sistareti hcrnoragiei apoi inca lU zile cAre o tbizi de etinilestradir,r! ju i-.:1..-r se adduga o tb/zi cle medroxiprogesteron.
+
iir he n to ra g i i i e a n o v u l a tn ri i ,l ;rc i ise pr' ,JS ri l )r.i,r;r.' Ll i ,l l rt:;ci i au estrcl gel i " rl r] nci unrt' 1'i 'tt,l
*
f , . s t r$ l l r$ g e s ta ti v e i e \' rl i f i i l i l i tfr' la grui rertatep,l !rtrtici i bi o.:i tc.l ,rirli A l L;nzareahi potal arn usului.
Curs de Ginecoloeie
progesterondin Pentruprevenirearecidivelorin hemoragiiloranovulatoriise administreazd ziua l5-a p6na irr ziua 25-a a ciclului timp de 3 luni (linestrenol o tblzl). La femera cli o\are Diane35 (cyproteron se adrninistreazd, policlristice9i hemoragiegi cu semnede hiperandrogenism acetat+etinilestradiol 2 tb ,lziI sauDanazol 100 mg.lzi I 0 zile. 'fratamentele agonigtide LH (buserelin),ergomet 1accesoliipresupunantiprostaglandinice, 2 fiolelzi, abla{ia histeroscopic[a endometrului.Subiectuleste larg tratat la capitolul referitor la i uterinedisfunclionale. hernoragi
Amenoreea inseamna de f-apt absenla menstruafiei.Poate fi fiziologica ( in sarcind qi lehuzie prepuberlara) sauestepatologicd.Amenoreeaeste:primardgi secundard. postmenopauzald. dupa vArstade l7-18 ani (inilial nu a existat Amenoreea primard - absen{amenstrr"ra{iei rnenstruatie). dupdce inilial au existatcicluri menstruale. Amenoreeasecundarl - absen{arnenstruafiei Cauzele amenoreei sunt urmatoarele : Anomalii utero-vaginale (gonoforice) a uterului. absen{acongenitald endometrului(rezecliehisteroscopica). abla{iauteruluichirurgicalsaudistrugerea
I I t r
sinechiauterini. a enclometrului. lipsacongenitald nrenstrualclar ciud endometrulse descuameazA Trebuiedefinit[ Einoliuneade criptomenoree (imperforatia irimenului. atrezia colului uterin. steuoz.a un obstacolse opLlneelirnindriimenstrualiei colului). Amenoreea de cauzd gonadicd (ovare) nivelul crescutale gonadotrofinelor hlpofizarein timp Amenoreileovarieneau caracteristic ce steroiziiovarienisuntscdzu{i.De obiceiexistdanovLrla{ia. Dintre cauzeleovarienernen{iondm: t menopauza precoce - instalareainainte de 35-110de ani prin epuizareaovarelor. Probabil este genetic6. i r t r
iatrogeni - castrarechirurgicald,radiologicd,chimioterapicd. distruc{ia parenchimuluiovarianprin proceseinflamatorii,tumorale. sindromul ovarelor nefunc{ionaledescrisde Klotz (ovarenonnale structural,nefunclionale). prezintbgi anornaliisomatice,debilitatemintal. SubiectLrl disgeneziilegonadice - sindromul Turner gi alte disgeneziicare au la origine o anomalie hermafroditismul,testiculelefeminizante.Toate se cromozomiald,pseudohermafroditismele, caraclerizeazdprin amenoreeprimard. Am en o r eil e hip o talam o hip ofizar e
Lipsa secre{iede gonadotrofine(FSH LH), poateavea la origine leziuni hipotalamicesau reglatoriide secre(iesuntperturbate. hipofizaresaumecarrismele
54
Ciclul menstrual . Leziunile hipotalamice: t g t I I t r r
malforma{iile congenitale hipotalamice (sindromul Laurance Moort Biedl sau clistrofia adipozogenitald), se caracterizeazA prin deficitrnintal,retinitepigmentard, polidactilie. sindromul olfactogenital(sindromulKallmanDe Morsier, caracterizat prin anosntie.amenoree primard,irnpuberi sm). tumorile cerebrale(craniofaringioameie, pinealoamele ectopice,glioamele,etc.). traumatismelecerebrale. infec(iilecerebrale(secheledupdmeningoencefalite. sifilis). stresul - anorexiarnintala. inhibifie hipotalamo-hipotizard medicamentoasi (contraceptive, rezerpind, derivalii fenotiazinici). inhibi(ia hipotalamo-hipofizardprin factori endocrino-metabolici (hipo sau hiperfiurctia suprarenalei, tiroidei,diabetul.etc.). Leziunile hipofizare:
t I r t I
I
boala Simrnonds- panhipopituitarismul asociatcu cagexia. sindromul Sheehan- necrozdhipofizari prin gochemoragicsurvenitin puerperalitate. distrugereachirurgicalS, radiologicda hipofizei. ccimpresiape {esutulhipofizarexercitatbde craniofaringioame saualteturnoricraniocerebrale. microadenoameleprolactinosecretante(sindromulalnenoreegalactoree). Sindrornulameuoree galactoreeinstalat postpartumpnn aliptarea prelungitaa fEtului poartd numele de ChiuriFronunel alte cauze hipofizare excepfionale(sindromul de "$a goald", sau deficitul izolat cle gonadotrofine).
Cauzegenerale: r I t I
boli inf-ectioase I'ebrile. cirozahepaticf,. afecfiLrnicardiacedecompensaie. boli de siuge. A n o nt alii p rivind m ecanis nt el e r egl a t orii al e ax ului hip otalant o - hi p ofi zar
A.natomic,totul este normal, reglareaeste dellcitarS.Elementul conrun in qeneral este arrovr-r latia.i ndi lbrentundeestedereglarea. Cauzelepot fi: $ anomalii ale productiei;i metabolismulestrogenilor(turnori or tlrene secretante, ovarele polichistice. tuntori:;i hiperplazie de corticosuprarenald cu producerea de honnonisexuali). o i o * +
cauzeiatrogene- administrarea de progestative, saude androgeni. interac{itttti crt anomaliiale secretiei altor hormoni(hiperprolactinerliile. insuficienta tiroidiana, percort hi icrsrrrul, hipertiroidisrnul, d i abetul). circult'rstante metabolice(obezitate. denutri{ie,cagexie). irrsuficien{a renalaqi cardiaca. cauzepsihogene (condantndri. deportlri"divort.t--tc.i,
Cur s dc 6" ls ! - ' rl trg i e
H l a g n o sti cual me n o re e i Lx alt re n u lc l i n i c p o L i -' i ;ri i ta : a
m alf onla( i i g e n i ta l e.
o
,ccxual esecundi tre. lips a s au in c o rn p l e tac i e z ro l t.l r.'l l c a ra ctet' ei or
a
l e rl i rti n . l r' rl tl tl abat er ide l a rti o ri ' o ti p ritrtl
I
abs en{ aor g a u e i o rg e n i ta l es a u p a to l o g i al or. de fapt stabi l i reaci i oi oqi e amenoreei : E r at n e rre l ep a ra c l rn i c ec o rn p l e te a zf, et apa [ - c i u fi r e .,c i i i .i e rc as ri rc i n i is e a dmi ni streazhprogesteroni u dozi de 10{ .]-200 i ,, ts' r' l rr- r l ' ng. j i ol nrurrrrl rr.i ri c lc l- r z ilc d L rp ;ri n c c ta rc atra ta rl e n tul ui este a;feptata i tei rroragi acl e pri vatl une
l
acest caz inseirirnii ca existd irnpr,,'gnareestrogenicil, Lrteruleste receptiv. existi FSt{ si Ltl. Diagnos t i c L rle s te p o s i h i l d e a n o v u l a tie.l ' rebri i e excl usd gi secrel i acl escutd de prol acti ni i (nrai aies dacd exisla galactolec), in acest sens se dozeazd prolactirra gi se face radiografie de 5a turceasca. Persisten{aarnenoreei senruiflcii o ir.npregltareestrogettica slabd sau o deficierr!6 anatonricir s t r uc t ur a l i i a tra c tu l L i i g * n i ta l (i r1 e r,r' agi n). care va fi dernonstrati pri n examene cl i ni cc;i palac linic e . t
c t apa lI - p re s u p u n ea c l i n i n i s tra re au n ui preparatestrogeni c:estroseni conj ugati 2.5 urg.,' ,:r-< au et iniles t r a c l i o-5 l 0p g /z i ti n rp d e 2 l i l l e l a care se adauga un prr' p{rl i ttprogE ' stcroniicn ri i i i rnel e 5 (si neci ri e i ri er" l n: i" z ile. Dacd a ri l e n o re e ap e rs i s t[. c a u za poetc fi rrrr cl ctcct l l enai r)l netrLri Lri af - ec f iunec o n g e n i ta l da tra c tu l u i g e n i tal i uferi or). L)aci sangerareaapare. l ezi unette:tc i .r rt\.ri" hipof iz l sa u h i p o ta l a m u s .
a
et apa I I I - e s tec o n c e p u tdp e n tru e rc i u cl ereaovarul ui . S e admi ni streazigonadotrol l ne(i i \1(i l ::t ') ui. gi F I C G 5 0 0 0 u i .). D a c i n u s e o bl i ne rdspuns. l ezi unea este l a ovar(di sgenezi iorarrr-nc. s indr om u l T r-rl rre r.c a s tra re ).D a c a c s t roqeni i pl asrnati cisaLruri nari cresc. rrucusul cervi cal se m odit lc d g i a .p a reh e l rri ra g i a d e p ri v al i une. oranri r--sfefl ncti onal gi l ezi unea este mai sus l a h ipof iz a s a u h i p o ta l a mu s .
I
este la hipotalamLlssau hipoliz;i in acest scop se aclurinistreaz-a etapa IV - urmiregte c!achseclir-rl Ll- t - RH. D trc d ri i s p u n s u lc -s tep o z i ti v . cauza este hi potal anri cd"i ar ci nd este negati v. cauza este hioof lz ar d .
Tratament I I 0 I I
5i
de cauzaatnenoreei. Va fl in fr"rnctie cerebrale. ovariene. corticosuprarenale. tunrorihipofizare, chirurgicalin anomaliacdilorgenitaie, (tiroicla inrplicata cofticosuprareuald, hipo{iza.ovare) hormorialin functiede boalaendocrind presupun psihoterapia. rnoiexiilepsrhogene terapiesaucotnbirtatie aie acestoril terapieprogesterono in rrnelesitLratii se recurgela estrogeno subiblrra de clclu menstrualartificial. de gouadotrofine1i cle ovr-rla{iei cu Clorlifen sau la administrarea se recurgeLrneorila stirnularea pentru relectsittg Jtorntotte F-SHEiLH
Clinracteriul
Pubeftatea estedefinitdca o perioadaa vie{ii ce se caracterizeazd. printr-o seriede modificari biologice,morfologice,psihologicein urmacdroraindividuldevineapt pentrureproducere. Modificarile 9l9l-9gi"", m_orfologice, ce caracterizeazd,acest salt calitativ se -g1ifti9" egaloneazi pe o perioadd de mai mulli ani (intreI l-15, dupaalli autori10-17ani).
pUBERTATII DercnurusMUL Presupune in esen{dmaturizarea axului hipotalamo-hipofizar cu secreliade cdtrehipotalamus a unor releasing-hc,trntoni, a lronnonilorgonadotropihipofizarigi a estrogenilor ovarieni. Axul hipotalarnoJripofizarp6ni la aceastdvArsta nu funclioneaz6,eficace deoareceeste itratur,esteinhibatde SNC, de glandaepifizd,iar cantit6tilernici de hormoniestrogeniexistenfisunt suficientesi gi exerciteac{iuneade.feed-back negativasuprasistemuluihipotalamo-hipofizar. P6ndin itrrulvArsteide 8-9 ani nivelulproductieide LH 9i FSH gi de estrogeniesteextremde mic. insp.e vdrstade l0 ani gi dupa aceeanivelurilehomonale cresctreptat.CrescGnRH, cresc FSH Ei LH. Cresc estrogenii ovarieni. Se constatdo cre$teregi a androgenilorovarieni Ei gi a altor hormoni(tiroidieni,paratiroidieni, suprarenalieni etc.). a
t t
honnonii estrogenicrescLr{i determindproliferareaendometruluicu apariliamenstruatiei.La inceput ciclLrrilemenstrualesunt anovulatorii(6-12 luni), dar treptat, cAnd se instaleazi mecattismeleintegratede feed-back-r-rri pozitive gi negativehipotalamo-hipofizo-ovariene, cicluriledevin ovulatorii. androgeniisuprarenalieni gi ovarieniinitiazdcre$terea pdruluipubianqi axilar. estrogeniigi hormonii tiroidieni cresc uterul, vaginul, sdnii. Tesutul subcutanatcapdtdo distribuliede tip ginoid.
MoolncARtLEMoRFoFUNcIoNALE irqpeRloeoe PUBERATARA Modificarile morfofunc{ionalese produc treptat. Primul semn al puberta{iiil reprezintd accelerarea cregterii.Ratade cre$tereanualdajungela 6-1I cm. (vArstamedie 12 ani). r sAniisedezvolt[ (telarha)vdrstamedie l2,4ani. t t I
aparepirLrlpubianapoi cel axilar(pubarha). (rnenarha) aparemenstrua{ia vdrstarnedie12,5ani. se dezvoltdcaracterelesexualesecundare(vagin, uter), individul realizeazdgi sexualizarea sornatici(dezvoltarea mugchilor,oaselor,distribuirealesutuluigras.etc).
r
modelareacomportamentului psihicai sexual(contribuiesistemullimbic,neocortexul). V6rstade apariliea puberta{iiestein relaliecu: stareade sdndtatea individului,mogtenirea lLrigeneticb,rasa,agezarea geograficdstareade nutrilie,factoriisocialigi economici.
PUBERTATEA PAToLoGIcA Pubertateaprecoce . Estedefinitdprin apariliainainteavdrsteide 8-9 ani, a manifestdrilor(mai ales menstruale), proprii pubertdtii,care se datoreazl, maturizdriipatologicprematurea axului hipotalamo-hipofizar.
JI
Cursde Ginecologie poate fl idiopaticd sau indusa de patologii cerebro-tnettingee care stirnuleaza tttatttrizarea arno-hrpofizo-oVarian ). lui (hipotai gonadostatu se accelereazil aparelneltarha.creqterea securtdare, seruale caracterele Astf-elapar devrente precoce (puberld{ileirtcotnplete). Diagnosticuldif-erentialtrebLrieflcLrt cu pseudopubefiatea de atlalogide Tratamentulconstdirt rezoirareacauzeiciacdeste posibil gi eventualadministrare cl'esterea. GnRH careiucetinesc P seudoptt b ertatea prec oce a axului hipotalarno-hipofizo-orarian. Sul i1e fhra eristenfaunei maturitalicot'esputtzdtoare sau indusdde o tunlordorariatld estrogeni) de hormotri (administrarea Poatefi de origineiatrogend dezvoltauterul,vulva,vaginul. Estrogeniiinducmenstrua{ia, estr(rgeno-secretantd. congenitale ale cofticosttpralenalei. a fetileiin hiperplaziile EsteposibildEi o rnasculinizare satt in administrareade estrosetii. audrogetro-secretaltte tultori ovariene gi corlicosuprarenale primul rind cauzei. in Tratamentulse adreseazd P u b ert at ea i ntAr zi etd i diop ati c Se consideraca pubertateaeste intArziatddacb pAnd la vArstade 14 ani nlt debLrteazi printard. p6nala 18ani defineEte antenoreea Lipsamenarliai clinicespecifice. rnanifestdrile se dezrrrltacu sexualesecurttlare Are caracterfarnilial.Talia este rnai rnicd.caracterele idre. Inaia[.,sorbtie intArziere,menarlrase iustaleazdla l6-17 ani. Cauze[eutai p.rt tl: hip..rtirt -fBC, afeclitrnireuale.etc. intestinald. boli cronice, Intpuberismul gi amenoreeprimari. caracterelorseruale secLrndare zeazd.prin nedezvoltarea Se caracteri genetica prin anornalii este de obicei Talia poatefl subnormali.normaldsau excesiva.Originea sexuald. ce determiniamenoreeprinara 1i tulburdride dif-erenfiere hipotalamo-hipofizo-ovariene suntfrecventein prirneleluni ale pubertalii(anovulatia). menstruale Neregularit6(ile
5B
I -'rimacteriu
CrruacrERIUL Defini!ie Climacteriul reprezintdo perioaddde tranzilie intre etapade activitategi cea de lini;te genitaldgi diminuareafuncliilor normaleale or arelor.t, cenitalda ferneii,o perioadiintre rnaturitatea de tranzitie catre :erioadd de adaptarea organismuluila situalianoud, neurohormonal-metabolicd nerioaddvArstnicd,o adaptarea tuturor structurilorla o noua homeostazie.Urmareaacesteiaestcrpariliade rlodif-icarifuncfioualegi structuralela nivelul organelorgenitale. Secundarniodificdrilorstatusuluihormonalapar modificdricu caractergenet'al,consecinfa .icestorafiind rnodificareaaspectuluisomatical femeii. Clirnacteriulesteo perioaddcr,ro durati de rproximativl5 ani intre45 gi 60 de ani. N{enopauzalgr. ntens- lund; pctuzis oprire) care etimologiceste identificatacu oprirea reprezintddoaro partea perioadeide tranziliein tirnpulcdreiafemeiavede posibilitalile nrenstrualiei, dispirute. salede reproduc{ie Menopauzareprezintdpentru climacteriulceea ce menarhareprezintdpentru pubertate. YArstamedie de oprire a menstrua{ieiestepentru{ara noastr6,de 50 de ani, dar exist[ factori ca: vArstainstaldriimeuopauzei. careinflr-ren{eazd aspectesocio-economice dotareageneticf,,paritate.r. in general,gi menopauzain special,nu trebuie confundatecu bdtranetea. ClirnacteriLrl. \4enopauzanu insearnnhpentrllfemeiesfArgitulvie{ii sexuale,afective,dar trebuiesd accepteideea gi linigteagenitalagi sexualS. rnenstrual JisparilieiciclulLri gi F IGO OMS au adaptatunnitoareledefinilii qi nornenclaturi. Climacteriul leprezintdla femeieperioadatranzitoriedintre etapade fecunda(iegi cea de I intre de faptdeclinuluifunc{iilorovariene.Se situeazd instalare a senescentei carccolespunde 4-5-60de ani. prin reducereatreptati a func{iei ovulatorii qi premenopauza (O1\'1S)se caracterizeazd generAndin consecintdnere-eularitati ale ciclului urenstrual.care dureazi prodr-rcerii de progesteron, i-5 ani (45--50 ani). del'ruitil'e)prin absen{afuncliei ovarieneciclice. postmenopauza(dupdinstalarea arnenoreei I I
t
gi dirninuarea progresiva functieihornronale or,'arietre. Sistareantettstrua{iei opririi definitivea menstruafiei. Menopauzapropriuzisi corespunde poate surveni abrupt, cu caracterdefinitiv. sau se poate instala progresir. orin alungirea ' ciclurilor urenstruale, alternanfede cicluri rnenstntalecu durati nortrald. ctr perioadede a r-nenstrua{iilor. finalitate:incetareadefinitir.'a avAtrdaceeaqi variabilede amenoree, Perimenopauzaesteperioadade cca i-2 ani in jurul incetdriitlelrstrttatrei. dg-. --Varstade-apa@1u I alimentalie: estemai precocela subrrutrilie. I rasi: este mai precocela rasa neagrdgi mai tardivd la rasa albd pentru aceeagizonh ani la rasaalba;i 19.-lani la rasaneagrd). geograficl(Treloar -1961in SUA - 219,8 : I zonageograficd mai precocein zonatropicaldntai tardira in ceatetnperatd. r I
joasd. aparmai tirziu la altitudine altitudine: stareade sindtate:aparmai devremela ferneilecu tareorganice(cardiopatii,boli renale" ginecopate. etc.). boli de nutri{ie,boli ale sAnului.
I I
paritate:estemai precocela nulipare. diverseno\e: esteInai precocela lbtndtoaregi obeze
Curs de Ginecologie
Menopauzaeste prezentdnumai la om. Celelalteprimate au activitateovarianbpdn6 la moarte. Menopauza poatefi fiziologici (naturald)ca o etapda evolulieisau artificiali. seneratdde castrarea chirurgicaldsauradiolosica.Ea poatefi precocesautardivi ?nraportcu vArstamediede 50 de ani. Menopauza precoce survine inainte de 40 de ani. Ea poate fi ereditara,geneiicd"cu transmiteredominantd-- survitrecam la aceeaqivdrstdla toatemembrelefamiliei aviinddrept cauzd un deficit primar de capitalovocitar.Menopauzaprecocepoatesd aparain cazurilede displazie;i disgenezie ovariandcu cariotipnormalsaumozaic.
gt MoDtFlcARtLE DerenurusMULNEURo--HoRMoNAL ;
'
iN P E RI O DACL I MA CT E RI CA - E NDOCRINE
Consideraliifiziopatologice Determinismul neuro-hormonal
Substratulhisto-hormonal al menopauzei il reprezintddisparitiafoliculilor ovarieniprecurnqi pierdereacapacit6liisecretoriia ovarului.Ovogeneza incepein a III-a sdptdrnAnd de gesta{ie,cunoagte un "pick" itr a V-a lund de sarcind(20.000.000-de ovocite)apoi dirninui progresivincepAndin a V-a lund de sarcin6,apoi la nagtere,apoi la puberlatecdndnu mai rdmAndecdt300.000-400.000 ovocite. in lungulvie{ii, doar300-400ajLrngla maturitate. La menopauzdnu rdmAndecAtcd{ivafoliculi capabilide maturare,zoneleovarienelipsitede foliculi suntinlocuitede lesutfibros. Foliculi restan{iigi scadpAndla dispariliesensibilitatea la hornroniihipotahnici.Sub raporr ponderalovarelescadgradatajungAndde la I 2-15g la 5 g la 60 de ani. in jurul vArsteide 45 de ani secretia estro-qenica a.junee la un rrirel critic agalncAtestradiolui circulantnu mai poatedeclangatotdeaunarnecauisurul pozitir pe hipotalarrus.maturarea .feed-bac'k folicululuiovarianqi pontaovulatorie. Apar astfelciclLrrianorulatoriisi nu se rnai forrneazd corpul galbengi progesteronul. progesteron gi de Sursa rdmAneCSR astf'el,prin lipsade prosesteron. apareo hiperestrogenie relativd,cu toatecd valorileestrogenilorsunt scdzutecomparativcu cele din timpul perioadeide maturitatesexuala.Estrogeniiscad in continuaresau in jurul vArsteide 50 de ani productiaovariandeste foarte micd. Diminua gi secre{iaCSR de estrogeni.Sursaprincipalade estrogeniin Inenopauzd estereprezentatd de conversiaextraglandulard a androgenilor,conversiecare are loc in ficat, fesutgras,hipotalmus,creier,tesutososqi fibroblaqti,gi in urma cdreiatestosteronul esteconveftitirr estradiolsau anderstendionul in estrond.Concentra{iascdzutdde estrogeninLrmai reu$e$tesd exercite rolul de iniliere a mecanisrrrelor reglatoarein secre{iahipotahno-hipofizoovariarrd instaleazd se amenoreea. 5i Lipsafeed-bricft-ului negativatragedupdsinehipersecretia de FSH (a c6mi valoarecreqtede l0 ori pestenormal) 9i o cregterernicd de Ltl (de aproxirnafiv3-7 ori fatd de perioadaciclurilor normale).Dintre gonadotropidoar prolactinascadein menopauzdqi postrnenopauzS. CregtereaFSFI gi LH deternrindsuprasoiicitarea gi apoi epuizarearezervelorfunc{ionaleale ovarului. Foliculii ovarieneiexistenlise maturizeazd dezordonat ;i reugescsd secreteo cantitatemici de estrogeni,dar in tirlp receptivitatea lor scadegi secretiahormonal6inceteazd. LH-Lrl,gi el crescLtt. determinhuneoriluteinizarea tecii foliculare,atreziifoliculareprecocegi lripertecozS. Deci menopauzapropriu-zisi se caracterizeaza prin hipoestrogenie qi hipersecre{ie de gonadotrofine. Estrogeniiinfluenteazd prodr.rcerii de inhibin6,horrnonproteicde origineovariand Ei scdderea cu specificitatede inhibitie a FSFi - retlucereafoliculilor ovarienidupd 45 de ani llirrd asociatacu descregterea inhibinei.cauzdprimaldde creqterea FSH.
C-lirnacteriul
) I I
Neurohormoniihipotalarnici LH-RH gi FSH au nivel plasmaticcrescut.Cu tirnpulsecreliile produce or,'ariene dispar,se o reducereconsiderabild a secreliilorhipotalamo-hipoiizare. rnecanisrnele reglatoriifiind perturbate. Se instaleazlamenoreea definitiva. Nivelul plasmaticqi secre{iaurinarda progesteronului sunt foafte scdzutedupa rtrerropauzd ralorile salefiind sirnilarecelorale bdrbatului.Sursade progesteron rarnAnAnd CSR. gi androstendionul Testosteronul gi postrnenopauz6. crescin menopauzd in afara hormonilor sexuali,se constatd,in perioadaclirnactericdmodificari ;;i din partea celorlalteglande endocrinece pot deveni uneori patologice.S-a observato secreliecrescutdde tireotrop hipofizar ce poate fi rdspLrnzdtoare de o hipertiroidie dar foafte rar este realizata o hiperriroidie tipica. ACTH-ul hipofizar prezinlS valori crescute fiind implicat in realizarea hipercorticisrnuluidin menopauzi. Se evidenliaz6Si o hipersecre{iesomatotropairnplicatd iu acromegaliaclirnactericddar qi in apariliadiabetuluiin menopauza.Glucagonulgi calcitoninase Inodiflcd variat, ttesemnificativdar lrormonul melanotrop crescut explicS, in unele cazuri, pigmentareatnelanotropI.Existd agadar,o hiperfunctieglandLrlara tributarl in parte unei hipertonii diencefalice.
MoorrrcARrLE METABoLtcE MAJoRE Metabolismul lipidic t.ipidelesunt substan{e cotnplexe,carecon{inacizi graqi,saturalisaunesaturati.Principalele lipide din organisni sunt: colesterolul,trigliceridele,tbsfolipidele, cefalinele. sfingomielinele, lecitinele. in perioadaclin-ractericd se constatbo cregterea concentratiei colesteroluluisericgi in special a raportuluiVDL/HDL colesterolprecumgi o hipertrigliceridernie cu creqterea VLDL ceeace duce la cre$terea riscLrluicardici-i,ascular, caredevineidenticcu al bbrbatului. Valorileccrlesteroiului sitrigliceridelor variazdcu vArstagi sexul.Ambelecrescla femeica gi la bdrbat odatd cu inaintat'eain vArstd,dar Ia fernei rata de cregtereeste mai mare in perioada clirnactericiq;iin specialirr post-nrenopauzd, aceastareu;ind si egalizezesau chiar sd depdgeascd r alorilemascuiine gi trigliceridelor. ale colesterolulLri Meutinereaacestorlimite biologiceeste realizabilaprin actiuneasisternelor de reglarea lipemieidin organismdin carefzrcepartesistemuinervos,unii hormoni,ficatul,insuiina.in perioada ovula{iei,cAndcreqterea estrogenilorestenrai rnare.lipidelesanguinescad.Este ceft raportuldintre firncliaovarelors;inivelul colesterolului. fosfolipidelor;i betalipoproteinelor, acL'stea crescandatunci ;ind (cadestrogerrii ovarieni. Metubolismul glucidic iu rnenopalzhse constatdo hiperglicemiemoderatdgi o cre$tefea fiecvenlei diabetului zaharatdupa 50 de ani . DiabetLrldin tirnpul menopauzei gi uqorcontrolat estein generalconrpeusat cu regim aiimenlar. DiabetLrlare o cornponen{d de origine hipofizard.Adrninistraieade estrogeniamelioreazd diabetLrl din menopauza, Iipsaestrogenilordeterrnindo secreliecrescutaa hormonilordiabetogenica: somatotrop, hormonulhipofizar(STH),corticoizisuprarenali. Poateexist5.la aceastd v6rstdgi o scaderea secre{ieide insulina.cu tulburareametabolismului glucidic.
ol
Curs de Ginecologie
M etabolismul aminoacizilor ;i proteinelor Proteinelein orsanismincleplinescurmdtoareleroluri: structural,functionalactir (intrd irr structuraenzimelor;i lrorrnonilor). de transportal diferitelorsr"rbstar-r{e, in reac{iaantigen-anticorp. regleazl,presiuneaosmoticdgi echilibrulacido-hazicqi secundarrol energogen. in procesulmetabolic.biosintezaproteinelorestein relatiecu clegradarea lor, carese face pe cale enzimaticd. CLt vArsta. in perioada menopauzei.se constatd modificdri importante ale proteic.Colagenuliqi scadesolubilitatea. rnetabolismului Se produc alterdriin sintezaacizilor nLrcleici, modificAndcantitativqi calitativin fonna{iageneticd. geneticse poateface cu erori ale cdror acurnuldripot sb genereze TranscriereaInesa.iului proteineuefunctionale procesulcatabolicproteic.Sintezeleenzimelor Predornind ca valori antigenice. horrnorralese modifica cantitativgi calitativ. Se modificd globulinelede legdturdqi transportal in partede nivelulestrogenilor. hormonilor,caresuntdependente Acesternodificdriau aspectindividualgi devitrtnai evidentemai alesla v6rsteleinaiutate. M o d ifi cciri I e m etah oI i sm u lui cal ciu I ui Si .fo sfo r u I u i CalciLrlse gdseqteaproapein toatefesuturilegi lichideleorganismuluiconstitLrind 1.7Yodin greutateacorpului.Reglarearnetabolismului calciuluiestecomplexdgi implicd fosforr"rl. magneziul. uneleproteine,vitaminaD, unii hormoni,acidulcitric precumgi lesutulosos.Cantitatea totaldde fosfor la un adult ar f-i de 600-700g. O marepaftese gaseqte ir.roase.sub fornrade hidroxiapatitS. o in tesuturile altapartemai micdsegasegte moi aleorganismului. Reglarea metabolismLrlui fosforuluiimplicatesutulosos.r itaminaD. hormonulparatiroidian, estrogenii, calcitonina. calciul. Parathormonul regleazdmetabolismul calciuluiaclionandla cele trei nivele (intestin.os. rinichi)..Scopul sir.r este de a men{ine calcemia la un nivel constant.Totodatd parathormonul blocheazdreabsorblia tubularl a fosfafilor. Calcitoninainhibd rebsorbtiaosoas6,menfirrdndcalciLrlin celule,scdzAndastfelcalcemia5i cregteexcrefiarninimda fosfalilor. EstrogeniisLrntimplica{iin metabolismulfosfocalcicprin favorizarearetineriicalciului,prin scadeliminarea fosforuluiprin urina.in perioada ameliorarea absorblieisauprin inhibiliaresorbliei; climactericdeste intens rnodificat metabolismulfosfocalcic.Scddereaestrogenilorcontribuie la scdderea rezisten{ei osoase, in postmenopauzf,scade protectia estrogenilor impotriva parathormonului.Se menline homeostaziacalciului prin eliberareacalciului din os. Astfel in perioadaclimactericdestede 4-6 ori mai frecventdca in perioadade plind activitate osteoporoza genitald.Risculde fractr-rri estedLrp[45 de ani.
ALEoRGANTSMULUT MoRFoFUNcTToNALE MoorncARrLE itt ct-rtvtRcrERru rnenopauzei aparo seriede tulburlri nutrifionale gi metabolice.Procesele Dr"rpdinstalarea gi aparatelororganismului.Mecanismulacesteidistrofii involr"rtive afecteazdrnajoritateafesutr"rrilor it'r progresivese situeazdla nivelul celuleia cdreievolu{ieesteprogramatagenetic.Se inregistreazit ponderali. perioadd posibild cre$tere aceastd o unei obezit6{ipreexistente. Existh obezitatea de menopauzdesteexacerbarea unele cazuri .in psihiceale acestei gi o obezitatelegatdde menopauzd ce !ine in parlede modificdrileueurohonnonale. virste.
62
Clin-racteriul
La nivelul aparatului respirator niodificirile morfblogicellu suut caracteristice. Se observi totugiin postmenopauzd$trzie o reducerea lesutuluielasticinterstitial.a sisternuluicapilarpulmonar. precurxgi a mobilitatiigi extensibilit6tii cutieitoracice, aceasta din urmi consecinta a osteoporozei. La nivelul aparatului cardio-vascular se evidenliazdun inceput de urarrrein rolurn a ventricululuistlinggi a atriulLri stAng, cu tendin{ade sciderea maseirnusculare a ventriculului drept. Dupa 55 de ani pare mai fiecvent ateromatozavalvulara; mai caracteristicinsa sunt rnodificarileaterosclerotice corelatecu aparitia[{'fA. consecintaa modificdrilormetabolicegel]erate sauinfluenfate de statusulhorrnonal al clinracteriului. La rrivelulsistemr-rlui nervos,modificarilesunt explicateprintr-unprocesde acumulareprogresivda alteratiilorritmul 9i gradul de degenerescen{d geneticadar gi de f-actoriimediuluianrbiant. fiind inflLren{at de prograr.narea La nivelul aparatului digestivse observdo sciderea activitatiinotorii gi secretoriigenerate de prezen{aunui procesde distrofiea orplanelor cavitaregi de degenerescenfa flbroasaa organelor secretorii(glandulare). . Aparatul excretor involueazdpriu prezen[atrnui procesde reducerea parenchin-rului renal generatde degeneresceu(a hialina a glornerulilorgi arierioscleroza vaselorglomerulare;touicitatea uretrelor5i a vezicii scade.Cregte{iecven{atulburdrilorciernictiune. intre 50 qi 60 de ani existdo tendin{dgeneralS de creqlerea valorilor plasmaticea factorilor qi lipidici de coagulare. Sistemul endocrin estenu nunrai"victima" procesuluiinvolutiv caracteristicdar la rAndul sauinilLrenteazd, in mod categoric^ ritrnulde involu{iea structurilor organismului. La nivelul sistemului osteo-articular se constatdhipotrofia musculardqi un proces de involutieosoasS. Se constatdo scidere a tonusuluigi a elasticitatiipieii. iar tesutuladipos igi schirnbd topogratiadevenincJ ruai abundentpe anumiteregiuni, cu predominenfdin jumdtateainferioarda corpului. I-a nivelul aparatului genital se observdo restructurale fiziologicd;i rnorfologicdin etape succesivede involutie.Vulva. organintlLrenfat de honnonii estrogeniincepesi-qi reducdturgorulin postmenopauzdl turgorulse reducetfeptat.se reducepilozitateaqi se constat6atrofialabiilor rnari,cr-r depignrentare. GlandeleSkene gi Barlholin se atrofiazd.StratLrlaciiposal labiilor rnari se reduce cantitativ. Labiile mici se reducin toatedimensiunile. progresivdimensiunile. clitorisuliqi micgoreazd lrrvestlgaliileultrastructuriivulvei aratddispariliareceptorilorestrogenicigi persistenfareceptoriior androgenici. Vaginul igi reducedirlensiunile in postmenopauzd cu 2 cm. in lungimegi I crn.in ldlirne,cu ingustareaaccentuatda treimii inferioare.Mucoasaigi diminua grosimeasi elasticitatea, treimea superioarddevineinfundibulara. Mijloacele de suspensieqi sus{inereinvolueazdlavorizAndprolapsLrl genital. l)isparbaciliiDoderleingiapareo flold polirnor{h, pH-ul cregted,,= 1a.1.5 1a7,4. Colul uterin devinemic. ferm. roz. pal, ia formd cilindroconicd.Cregtelesutulconjunctivin detrimentuI tesutului rnuscular. Nlucoasaexocervical5devinefragila.Raporlulcol corp se mociific5.Glandeleendocervicale devin rare igi micqoreazdsecre{iade mucus.ceeace duce la dispariliaglerei cervicale.Glicogenul celular se reduce treptat. Ultrastructuraaratd insd niveluri inalte ale receptoruluicitozolic al estradiolului. Corpul uterin - volur.nulsiu scadein postmenopauza. Corpui involueazdmai lent dec6tcolul uterin.Consistentacre$tetreptatin perioadaciimactericd.Capacitatea cavitdlii uterinescadetreptat
Curs de Ginecologie
ln premenopauzd se constatS rar mucoasadevinenetedi.albicioasa. hiperplaziaglandulo-chistica, apoi endometruldevine atrofic. Vascularizaliasuferd procesulinvolutiv sclerotic.Miornetnrl se reduceca grosime,peritoneuldevinesub{iregi friabil. Endometrul sLrferao atrcfie progresivacu glanderare. UltrastructuraprecizeazA disparitia prostaglandinelor, gi receptorilorcitozoliciai atAtendornetrul cdt in rniometru.Receptorulcitozolical rdmAnela nir,eluricrescutein miometru$i mai redusein endometru. estradiolulLri Trompele uterine scad in lungime gi diametru. Trompa devine filiforma gi dreapta. Mijloacelede susfinereseatrofiazdqi trompacadeirr Franjurilepavilionarese reducgi se aglutineazd. Douglas. Ovarul: progresivi;i diminueazi volumul. Greutateascadede la 8gr. apoi la 4gr. Fa{a locurilor de eliminare a ovulelor gi datoritd externd prezintd urultiple cicatrici corespunzdtoare procesuluide sclerozd.Consistenladevine fermd. Topografiase situeazdin foseta infra-orariand datoritAlaxitdtii ligamentare.Flistologicse evidenliazddegenerescen{a aparatuluifolicular.involLrtia existi la niveh-rlredus.Histologic s-a scleroasia cortexuluigi eventuala stromei.Steroidogeneza existafoliculi gi ovocitedar acesteadin urmdau o vitalitatescazutd. demonstratcd gi dupamenopauzd o structurddeficitari. SAnii: se constatdo alungirea glandei marnare.marnelonulse depigmenteazl.Se reduc elementelefibroelasticepreculngi acinii qi canalelegalactrofore.
pERroADEr cLrMAcrERruLUl ClrrrtrcR Priucipalelesemnesau/gisimptomeprezentein perioadaclimacteriuluisunturmdtoarele:
Hemoragiile uterine(metroragiile) Acestea sunt rnetroragii disfunc[ionale consecutive modificarilor functiei ovariene. ce producla nivelulendometrului tulburaride coagulare. tulburdrivasculare locale. estroprogestative, Metroragiilepot fi de doui tipuri: r tipul anovulator, mai frecventcareconstauintr-un simplu ciclu anovulator.corpul galbennu se mai produce. deci nici progesteronul,mucoasauterini neav6nd incitatia progesteronicise prin privaliune.imbracdaspectulde polimenoree. descuarneazd, sAngereazh r tipul ovulator, se produce ovula(ia gi corpul galben dar acesta este insuficient pentru o transformare secretorie normald a endometrului. imbrac[ aspectul de polimenoree sau menometroragii. in premenopauzd. aparcu predominen{d Hernoragiileagazisefunc{ionale. Pierderilede sdngepersistdp6nacdndfie hormoniisexualiajung la un echilibrude refacerea mucoasei,fie se produce o involulie generala(menopauzd)cu amenoreepersistentd,fie se uterindgi dintr-un endometruatrofic prezentin administreazdtratamentadecvat.Se admitesAngerarea postmenopauza. a
Cauzeleimplicatesunturmdtoarele: datoritd r"rneiarteriosclerozea arterelor endometriale,in special in caz de patologie asociatd (HTA, diabet zaharat,etc.) la care se produce o necrozb endometriald,localizat5',secundard
ischemiei: r prin tulburdri de static6--respectivprin prolapsuterincu rupturaposibi16a venelorendometriale: pot fi produsede redegteptarea endometruluiin urma Hernoragiileuterine postmenopauzale unei estrogeniiovarienesauin urmaunui tratamentestrogenicinadecvatsaudatoritdaltei structurice secretdestrogeni.Orice hemoragiece aparela un an dupd instalareamenopauzeiimpunechiuretajul uterinbiopsicdeoareceinciden{acu cancerulesteaprox.1302. oz+
Clirnacterir-rl
Diagnosticulclinic de hernoragie uterindfirnc{ionali(distunctionala) se stabilegte printr-o attatnrtezd atetttii,prin exametrclinic generalgi prin erarnerrularndnuntital aparatuluigenital.Ea trebuiedif-erentiata de hentoragiile de altecauze,cleobiceiirti'larnatorie sautur.nr'rrala ca iu: leziunile vulvo-vaginale,lezir-rnile colului uterin, leziuni ale corpului uterin, iezir"rniaie orarc'lor.cauze generale, hemoragiiuterinede naturi cndocrinigi in af-ara complexuluihipotalarno-iripolizo-orarian. (estrogenii heuroragii uterinegenerate de leziunihepatice llLlsuutrnetabolizali). heurolatiiinlectioase generategi locale.henroragiittterineprirrtulburiirirnetabolice. hemoragiilegerrerate clc earcntiiclL' fler,hernoragiile de ori-{inenen'oasd. psihica,saLr ciirrtLrlbLrralile circulatieilimfatice.
Tulburdri neurovegetative Perioadaclirractericiise iusoqegte de prezcn{avalLrrilorde caldLrrd (bufi:uriior)insolitede gi transpiratii cef'aiee migrenoidS. vasonrotriiau Acestesirnptorne o intensitate, rnorneutdt: aparitie$i durabilitate variabiledc la individla individ. ValLrrilede caldurd,alternAnd cu li'ig (bu{'eurile) api}rca un val congestivcare in cAtcva secunde cuprindecorpulde la picioarepAnala l'a1a producand elitenrulacestorsegrrente. Bolnavaacr-rzd vertii.spainr6. Buf'eLrrile sr-rnt de obiccicu trarrspiratii ;i cle;tcrcatranzitorica 1r'ecven[ei cardiacegi a tettsiurtii alteliale.Fl'ecventtr aceslofsirnptomeesteI'ariabila.clela 3-1lz-i]a alte ori la llecareo16. Aparilia lor nocturttddetemind insornniigi fatigabilitate. Vasoclilatatia brusci poate li gi nurnaipe anurnitcportiunialeorganisnrului localizata cun.rar fi ltrtagi gAtLri. . Buf'eLrrile prin o senzaliede ciidur[ supdrdtoare, sllnt caracterizate ele se terntinacu crize sudoralelocalizate sauqeneralizate dr.rpicare.in unclecazurise iustaleazd un frisonscurt. Se intalnescasociericu dureri precordiale sau cLrtLrlburariangioneuretice sLrbfbrma dc sitrdron.t Ra"'uaud. situaticce inplica un exarreuclinic gi paraciiuic cornplexgi anrinirrrtit. C)posibila explicalie a acestori'enonteueeste dat.i de dellcitLrlcautitativ al estrogenilor'.horrnouii cr-rrol stabilizatoral sistentLtluiner\.os legetatir'. DellcitLriestrogenicstinruleazi sistcmul nervos parasinrpatic dezechilibrAnci balarrta vesetativa. relircerea Se incearca echilibrLriLri ltriu sirnpatictrtonrie medicatnetrtoasd. in sprrlinul teolic-ise citcazl: corrrlirirrlterapcuticai acestortr-ilbLrrari dupii adntinistrarea de estrogeni. adrttinistrareir clonrit'enLriLri cietcr"ntiua'ouferiri careclispalla lairtiestrogeni,l suprirnarea sa. Contraarguntentele sunt:absentabuicLrri ior la lbrneiletinerecu alleltoi'c'c itiptre5111igs111g5. difbrenlettesetnuificatire ale nivcluluiestrogenilor la cele ce prezintirtuf'eLrrr tatil de cele ia care acestesimptomesuntabsente. rcaparitia bLrleLrrilor la sitLralie de stress. Substan{ele irnplicatcca interrrediari in aparitiabuibLlri lor sLlntcAtu'.trirrnriircie. [:ristirreiatir gi stranseintrenivelulestrogenilor sisternul catecolarninelol din creier.\ircicle scizutecieestrogeni pot afecta sinteza catecolanrir.relor ccrcbrale . Estroge nii ilu ctcct neuroanrirroxidazo-inhibitor, (conrbinatie catecolestrogenr"rl poateiniribacompetitivdegradalea intre estrogeniigi catecolanrine) catecolamirteior din creier.O simptomatologie aproapeidentica(ct'rnSe>tirir i 3 superioar6 a corpului insolitade senzafie de caldLrra. pasagera anxietate. tahicardie. cre$terea a T.\). Seobserviin tumorilc secretante de serotoniudsar.rcele secrctante de catecolanrine rlcucr'.mocitoln" turnori cu celule argentofitre, carcinoidintestinal). Iteiesecd acestetLrlburari \ssrrlnotorii aparca o simptomatologie ce (serotonillasau adrenelina). caracterizeazd desclrcirilebru;te de catecolanrine clar 5i Ia privarea organisrnului de o sursade estrogeni. qcatecolestro-eenii) Interrelatia dintreestrogeuigi arninelebiogenecerebrale explicain parte fiziolocia buf-eLrrilor. 65
Cursde Ginecologie
Predispozilianelrro-vesetativi. un teren distonic.este favorabildezvoltdriiacestuisindrorn vegetatir,.in aparitia btrf-eurilor rttai sunt implicati qi horrnoniitiroidieni. LctLtrcts incadreazd tulburarileneurovegetative in a;a nLrntitulsindrom-d-e q:_U5ltq !iqqalali." (ho-nnonale. epzimarice. catecolamiue, etc.).Un alt nrecartisrn implicatin explicarea acestoraestecel al tulburariicentrilor d;;.ef"l';Drin Inoclillcarilesistenrelorclereglareceeace ar deterrninatulburdritennice.tulbLrrari ale apetitului. tulbLrriricardiace. r'asomotorii, tulburdripsihice.sexuale, etc. Ar predominao hipeftoniediencefalicd, ca urnrarea dezechilibrului dintre hipotalarnus gi sisternulvegetatir.prrn instabilitate vasonrotorie, in specialla nivelul vaselorsanguinecutanarecregtetetnperatllra perifericd. cutanatd. aparevasodilatalie Nici una din acesteteorii nu explicade ce tulbr"rririleneuroveqetative suntatAtde variabile.dispar6ndspontanthrdtratarnent, cu toatddeficienta estrogenicigi a niveluluiridicatde gonadotrofine. Asociat buf-eurilorse mai pot intAlni: dureri musculare,iritabilitate,adinamie,depresie psihicd,parestezii, insonrnii.palpitatii,tahicardie, ame{eli,cefaleernigrenoidd. Cefaleeesteexplicata prin perlLrrbare IletabolismLrlui histarninei, catecolarninelor cu creqterea semnificativda nivelulLri norepittefrinci.concomiterttmai se int6.lnesc: meteorisrnabdominal,constipafie,diaree.hernoragii nazale.Inalnare.scdderea aten[iei.a concentrdriimastodinie,tulburdriin circulatiaperifericd.spaslne ale vezicibiliare. it'r 82Yodin cazr-rriferneileprezintabr-rfer,rri rnai mult de un an. iar 25Yo prez,it'ttd aceste sinrptome mai trult de 5 ani. Episodulvariazdde la un rnornent pAndla l0 ani cu o fiecventdintre l2iold pAnaIa 1-2pe siptdmAnd. E,strogenii rdmAtrrnedicarnentul de electiein contbaterea bLrf-eLrrilor.
T u l b u r dri l ep si h i ce Unelefernei.mai echilibrate. trec rrai u5ol prin perioadaclinractelica. la altele.cLrun psihic perioaddestetnai dificila.Existao instabilitate mai labil aceastd psihicarnarcatd de staride tensiune yi depresir-rne. inregistreazd Se mai frecventapariliadelirulLrierotic. melancolic,rnistic,psihoza involutivd.Se iutAluescuneoritLrlburari psihosexuale. instabilitatea psihicafiind semnuldominant. Activitateaintertsd esteurmatdde depresiunea cu insornniigi cefalee.Se descrieuneorirnodificaride tip maniacal.TulbLrrdrile de tip psihicrruar fi legatedirectde reducerea niveluluiestrogenilor. fapt detlonstrat de prezenta lor frecveutd in premenopauzd.cdnd nivelul estrogenicnu a scdzr-rt considcrabil.Sc pare ca erista un fbnd labil constitulionalcare intervinein patogeniaacestor nrodif-ic6ri . Cu toate acesteaestedoveditainterrelatiadintre tulburarilepsihicegi scSderea unui procir-rs trctabolical serotoniei.-5 lridroxitriptamina. Deci activitatea redusdcatecolaminicd a creieruluieste psihiceale r.nenopauzei patologice,in menopauzanorrnaldacesternodificdri irnplicatirin depresir,utile tiind rr-rinirne sauabsente. Modificiri
trofice genitale
Lic he nul sclero-atrofic Aparede obiceiin-itrrLrl vArsteide -50de ani sub formdde rnici petealbe sidefii,rar galbLri. ugorcheratozice. conf-lr-rAIrd in pldcisauplacarde rotr-rn-jite. policiclicebinedelimitate. Debuteaziipe fhla intefnl a labiilor ntari extinzdndu-se gi la tegunrentullirnitrof precr-rrn gi la distanta.Importantpentrudiagnosticsunt leziunileregiLrniiperivulvare.care prezintaaclesea pe strprala{a lor mici dopuriconloase, cenr-rgii selnnpatognomonic pentrulicherruiscleroatrollc al pieii. dar absentpentruIichenulscleroatrofical mucoaselor. Placardele perivulvarealbe-vitiligoidesauroz violaceu.tltor scurnoase. se extiuc{gi pe regiLrnea perineald qi pcrianali.Poatecoexistacu kraurosisul 66
Climacteriul
v'ulvar. participa la stenozareaorificir-rluivaginal prin sclero-atrot'ialabiilor rnici gi a regiLrnii clitoridiene. Complicafii positrile:fisLrri.eroziuni.ulceratie.placi cheratozice circunrscrise. sau albe leucoplazice cu risc de transformare rnalignd.de altf-el.leLrcoplazia, fiind singuraiorrrir de Iichen precanceroasl). scleroatroficct-tpoten!ialmalign (lezir"rne Bolnavaacuzd senzatiede arsrrri.tie gi uueoridispareunie. disconfbrtvariabilca irttcnsitate AparitiaprurituluiatrageatentiaesuIr't unci posibile complicafi i leucoplazice. prirt atrofia epidernrulLri. Histologic se caracterizeazd cu sclerozdhialini in portiLrnea sr,rperficialS a dermului care este edemafiatcon{inAndun intlltrat inf'larnatorin bandd.caracteristic intreinfiltlatgiepiderm. fiind bandafibroasainterpusd Krauroz.isul vulvar StaredistroficdsimilardhistologiclicherrulLri scleroatrotlc de carese deosebepte prin aparilia precocesaula celecastrate. rardla f'emeilecu Inenopauzd niciodatala copil,predomin6nd la femeile postllenopar"rzd tardivas-auleziunea estestrictlimitati la n.rucoasa vulvari,leziunileperivulvare fiind absente. Clinic se eviderrliazainfiltrarearnucoasei.care apare albicioasd.lucioasapierzdndu-gi suple[ealaparzonedepigrnentate alaturide zonehiperpigrnentate. AtroJia vulvara Se deosebegte de kraurozisul vulvarfiincivorbade o atrofiea rnucoasei labiilor;i clitorisul fErainfiltratie:urucoasa estesuplddarmult subtiata. Porliunea internda vestibulului vaginalestero;ie gi lucioasa.zortaeritetnatoasd f-iindnet deliniitatade zona exterioard.Lrndernucoasaatrofica apare roz-albicioasd. Vaginitu atroJicu E,stedatoratbdef-icituluiestrogenic.Mucoasar aginala este subtiatd.E,xar.r.rcnui citologic predominenta vagirralevidentiaza celulelor parabazale. priu leucoree. precocesi dispareunie. Clinic se manilestd Leucoplalict vulvurii Se caracterizeazdprin apariliape nrucoasa labiiloru-riciin jurul introituiuirulrar;i in special la cornisuraposterioarda unor pete albe sidefri reliefate.mamelonatecu col.rtufnet de rnAr'irne variabila,ibrmd rotunddsaupoligonala. intanrplatorcu ocazia it't 90o/odirt cazuri rru dd nici o senza{iebolnaveigi estedescoperitA ginecologic. yi edern.apoi locLrllezional r-rnui eventualexamerr EvolLrtiv aparinilialpetede congestie se ingroage devinehiperrrofic. sedelimiteazd de regiunea invecinata. sealbegte. devinesensibil. Cervicita atroficit Esteconsecinfa reduceriitroficitaliiepiteliuluipavimentos al eroclului. Clinic se evidenliazaprin leucoreela inspec{iacolului se observdleziuni ale epiteliLrlui reprezentate de zonerogieticeperiorificial.
Endometrita Si metrita atroJicd Se c a ra c te ri z e a zpl ri n l e u c o ree,.j enapel vi and.durere.nretroragi i .
67
(lursdc'Ginecologie
Diagn o s ti c trl s c p re c i z e a z a p ri tt anantrtezi . pri n examen cl i ni c. gi necol ogi c l a care se er r idc t t t iaz i ut r u tc r c v a s i n o rrtta l "s e n s i b i l cl e;;il a i nspecti acu val vel e se puue i n er,i dentdscLl rger e leuc or eic i.
Pruritul vtrlvor Esteidcntiflcatin douAsitiratiidistiucte: a) ca sirrptonr allartinandafectiuniibine deflnite cu sediul de electie sau localizate intArnpliitorla rrirelul rLrlvei (kraLrrozisul vulvar. boala Borven.boala Paget).vlrh,ovasinitide (diabeticA. etiologiiclircrse trichornoniazica. rnicoticd.oxiuricd).lichenulscleroatrofic, leucoplazia. clernratita seboreica. denrtatitade contactlurror, vulvare.[Jneleboli cu caractergeneral:diabet. alcrgii.boli r iroticc.hiptrvitr.trlinr'rzc. itncrnii.tbc,pot determina pruritvulvar; b; Ca prurit." sirtetrtateriu'in absenta oricdreileziuniclirrice.
Osteoporoza in clirnacteriu. clupl tnenopauzh25o/odin f'erneiprezintd osteoporoza.in aparitia acesteiaeste inplic at def - ic i tL rle s tt' o g e n i cc i .rrerr s e n si bi l i za osul l a acti r-rneaparathormonul ui sau ar modi fi ca t let abolis m ul v i ta m i tte i D . a c ti v e (D .3 .) irnpl i cat[ i n rnetabol i srnulcal ci ul ui . i n fhvoarea acestei c onc ept ii plec l e a z i ru rn i d to a re l e a rg u n re n te: i nci denta crescutd a osteoporozei dLrpi rrrerropatrz a. apar ilia os t eo p o ro z e i l a f-e me i l e o v a ri e c tonrei zatei ttai nte de nrenopati zi r.i ndi tel ent de r arstd , t r at ar lent ul c u e s tro l l e rric a re a rn e l i o re a z ibi oal a. it t os t c o p o ro z ;-t s tt' t-tc tu ra o s i tl L tic s t e aproapenornral a.cl ai ' su-pro.l uce r) det-l ati ede cal ci u di r r os ( s c adeos t e o g c l te z afi. e c re g teo s te o l i z a ).E l ectLrlestrrrseni l ol ' l l i ' r ci e ti l al e a cal ci ul r" ril i fosfati l o r t lin os s i r educe re ap i e rd e ri l o rd e c a l c i u . E,stroseniar i acti onaprri ncai ci toni nd. ( la ur n ra re a ta s a ri i n ru l ti p l e v e rte b ral e.tai i a se poate redtrcecLrpA nd l a 20cm. C oncomi ten t s unt pens at c s p a ti i l e i ttte rc o s ta l e s. e a p ro p i e crestel e i l i ce de cuti a toraci cd. cu formarea de pl i uri c ut anat et or ac rt-l o trb a l e .c u a p a ri ti a tu re i c ifoze corcspLrnzdtoare si cu proi ectareai nai nte a capui Lriyi abdor net r r - t lnSi .e p l o d u c e a rtro z a a rti c u l a t i i l or peri f' eri cei ar i nci denta fracturi l or este r.naifrect,enti. A par dr - r r erla i e fb l -tg i o rto s ta ti s n tp re l u n e i t .dureri de ti p sci ati csau nevral gi i cervi co-brahi al e. 'foate acestenrodificiri se incadreazi irr sirrdrorlul trofbstatic. S em n e b i o l o g i c e : c a l c e u ri a q i fb sfatazel eal cal i ne sunt norrnal e. A bsorbti a cal ci ul ui este r-eclusitclar resorb{ia osoasir este iutensificata. Fosfaternia cste normala. Hidroxittrolinuria este crescutir. M iis r lri rri l e ra c l i o c l e n s i me tri c e a rni neral i zA ri i osoase oferl dilt r ent iaz a
o s te o p o ro z a d e
rl e n o p a u z d cu
date pel ttrl l di agnosti c. S e
osteonral aci a" hi pernarati roi di snrel e pri rrri ti ve .
hipc r r ir or c liu. c a n c c n rl o s o s .o s tL ' o l l o ro z ial i n di r,erseal te encl ocri nopati idi . n bol i di gesti rre.etc
Al t e ma n i fe std ricl i n i ce : i, r , " r .' 1 . c a z L rl il l o t a p a reu rn ra to a rel easpercte: si ni i srrf' eriul r procescl e i nvol Lr{i ccdtl e atl rtfi e. i- er t ieiaale len rj i n ta l a o b e z i ta tei l i m o d i fi c i vocea.se accentri eaza pi l ozi tateape buza superi oarA5i pe bar bic . ilar s e; ri e rc l cp a ru l p u b i a n ,s ia x i l a r, cregteTA . apareoboseal afi zi ci gi i ntel ectual d.apar ri ni te . c is t it e. pr olap s rrI g c ' rri ta e l s te n ra i 1 r' e c r,' ent. se accentueazivari i cel e preexi stente.apar tel angi ectaz ii . gi di tateaeste rnai frecventi ^ hipoc ic r nr ic cc- rc ;rc 1 l ' i a b i i i ta teuan g h i i l o r. gri i rul Lritri
In v e stig a {i ap a ra cl i n i ci lr r l' c ' s ti g a ti ap a l a c l i n i c i r n e c e .' s i tir c url oa;terea fi rrrcti onai i tati itr.rturororganel or deoarece ac es t e f ent ei s rtl " e rac i e s tL rl c l c d c s i n tc r" r.' snticli ri rLrrsi cal e" consrrrndurul te mecl i carncnteperrtrutarel e
5B
Climacterir-rl
ior organice.Aceastdinvestigatieva cuprindeun aspectgeneraldar va fi detaliatacirtreafectiuneape ;are ferreiao prezintdin prerrenopauzi (diabet.f{TA, etc).Nu se va uita irnestigarea cordului.a pulmonului.a rinichiului.singelui,a sistemuluiendocrin,metabolismul lipidic. ploteic ntineralcu glucidic. inerrtd fbsfocalcic lrredom De asetnetri ItLlse vor uita exarneuele citologicer,'agiuale. eventualbiopsiac1ecltdrrntetnl $i ,-oluluterin.
Di a g n o sti cu cl l i ma cte r iuluifem inin Consultaliava fi orierttatain trei directii: evaluareatulburarilorfunctionalelegate de r.rneipatologiiginecologicemult mai fiecventela aceastdvArsta. l)erturbatiilehorlnouale.cercetarea lpleciereastirii generaleyi a calitalii diverselororganegi sisternein vedereaunei prescriptii terapeutice. PremenopauTa Interogatoriu cet'ceteazi in mod esenfialfactorii de riscuri familiaregi personale,se vor er identiatulburarileposibilece irrsotesc menstruatiile. Exantenul clinic: erarnenulginecologicverifici troflcitatearnucoaseivaginale.calitzrtea >taticiittterine.exarnettul colLrlui.dintertsiunile uterului: exarlenulsAnilorapreciazd, caracteristicilc r.nAutare: seva renninapriu exarrrenr-rl generalgi prin m5surarea TA. .':lanclei paraclinic: Ilxamenul curba ternperaturii deuronstreazi platou luteal scurt. une()r'i un . rncxistent. r biopsi:tde endometruin parleaa Il-a a cicluluievidentiaza o hiperplazie a acestuia. t exirminarearadiologicl - histerpsalpingogralia(HSG) va evidentiacrcEterea cavitdtii utcrinc ctl selntte inclilectede hiperplazianrrrctrasei, 5i er enttral prezenlaunor fibloarne utcrine deformante. N{anografiaperrnitediagnosticul unei eventuale nrastopatii descoperite clinic 5i va fi corlpletatl cu exauterrecograficgi punctia citologic[ a nodulilortuntorali. o
Colposcopia, citologiavaginali, histeroscopia suntuneoriltecesare. Menopauza
Interogatoriu: precizeazianrenoreea dar pot existacAter,'a rnetroragiiinopinate.precizeazir Ie aserneuea caracteristicile but'eurilor de cilclLrra. Examenul clinic: esteidenticcelLride prenreuopauza qi permiteuneoride a clif'elentia bui-eiri .lc cirldurirrrneicregteria telrperatut'iicutanate. Exameneparaclinice:curba temperaturii bazale(CTB) estescdzuti.datoritilesrroe,cnilor rrati valori scdzute.F SH si LH suntl'oartecrcscute( l0 ori decit norrlalul). Postrnenopauz,a orientatspre lactorii de risc ai patoiouieirlaliene ii de o . Interogatoriu - de aseurenca ;r entlra ld corrtaind icatiea tratarreutLl Irrihurnronal " Ilxamenul clinic - exatnenulgenitai evidentiazasAnii care 5i-au pierdLrrvolumrri sr lulva 9i vaginulcLrrnucoasaatroflatd5i eventualcll prezentaleziunilorde tip licherr -,nicitatcii: ulceratii.vegetatii.etc. colr-rlestepLrtirr proclninentglera absenta:uterr"rl esteatroflc: -cleroatroflc. '.arelenu suntpalpabile. Examenulgeneralcerceteazi tLrlburarile rnetabolice: tulbLrrari de originelipidicaprecunr;i :;rni ueralizareaosoasi5i conseciute lc sale.
ov
Curs de Ginecologie
Examene paraclinice: irt fata metroragiilorpostmenstruale este irnportantde a realiza citologiaendouterinf,. biopsiade endometru.histerosalpingografie. Maseleanexialede orieinein specialovariandsurttevidentiateprin ecografie.celioscopie. Dozlrile plasmatice de estradiol.testosteron,androstendionpot fi utile in unele tumori endocrine eleovarulLr i. Mamografia nLlestesistenraticd dar poateperrnitedepistarea unor eventualecancereclesdn. (glLrcidica, Trebuiesc erplicatesi rlariletirnc{iinretabolice lipidica;i calcica). prirr exameneradiografice regulatesau prin Dernineralizarea osoasitrebuiesupravegheath ef'ectuarea densimetrieiosoase. D i agn o sticu I tliJbrenliul it.rtr-r,,tcontext rnai concentratgi didactic putem diferentia sindroameledin perioada cI i rnactericA cleurmdtoarele af-ectiun i: Amenoreea: I sinechiauterindpostchiuretajuterin,dupdrniometrectomie: r o r I t r r o a i a I a i s
tbc endometrului cu sinechie; extirpareachirurgicalda uterului: aplicaliade radiurnin cavitateauterind; urmdrivirilizantealeovaruluiprin hipersecre{ie de hormoniandroseni: boaldovariandpoplichisticd: alteturnoriovarienefunctionale 5i nefunctionale: gi tumorilesuprarenale hiperplazia virilizante: amenoreea dirrSocurile emotive: diu bolilepsihice; amenoreea din sechelele de meningoencefalita: amenoreea din sindromulChiari-Frornmel. din sindromulArgonz Del Castillo amenoreea din sindromulSheehan: amenoreea arnenoreea din tumorilehipofizaregi tunrorihipotalmo-hipofizare-tiroidiene: arnenoreea din hiper-5i hipotiroidism: diabetzaharat,obezitate.subalimentafie, etc. .ciroz6.tbc pulrnonard. la peste6luni-l an de la instalarea menopauzei. Metroragiile: suntneobignuite Trebuiesc
dif-erentiate de metroragiiledin glandulo-chisticaaendometrului o hiperplazia r r a r I
endogeneovariene saucorticosuprarenale hiperestrogeniei prin administrarea de estrogeni; hiperplaziaiatrogerrd prezen[a adenocarcinomului fibrom uterin saua altor leziuniorganicebenignesaumalignede vagin,col, corp uterin. rnetroragiile din bolile endocrine. hepatice, infec{ioase. metabolice de sistem.
cardiovascu lare. pot fi intdlnite in: hipertiroidism.sindroamelecarcinoide,diabetul zaharat,tbc Bufeurile pulmonard. alteinfectiicronice.boli psihice. mielomul multiplu. defbrmantS, irr discutieqi in: osteomalacie, Osteoporozatrebuie lr-ratd din alteafeclir-rni osteoporoza endocrine.digestive. carrcerulmetastaticosos.hiperparatiroidismul. Modificdrile trofice ale organelor genitale - trebuieexclusevulvo-vaginitele,cervicitele, nretriteleprin infectareacu microbi,parazili,virusuri,micoze,etc.
Climacteriul
Tra ta me n tusi l n d ro muluiclim acter icfeminin Multe femei trec prin menopauzdfirdtulburdricare sd irnpundun tratanrentspecific.Acest lLtcruestein func(iede dotareageneticd,stareade sdndtate,educa{ia.activitateat-emeii.etc. Acolo unde se impune, tratamentulpoate fi: medicamentos,fizioterapic,psihoterapic.iureno-dietetic. chirurgical. a) Psihoterapia - se indicd la toate ferneilecr-rtr-rlburdripsihice.Acolo unde tulburarile psihicesunt independente de tnenoparvddar suntagravatede aceasta, tratamentultrebr-rie flrat de un nedic psihiatru. b) Medicafia sedativi - se poate Lrtilizafenobarbitalul.extractulde valeriand,bronrurile. clonidina.Dozelesuntceleuzuale.Pentrufenobarbital, ca sedati',,. se poateadministra1 cp. de 0,015 gr x 4-6lzi. salr ca hipnotic I cp de 0.100 gr searala culcare.irr unele cazurise indici utilizarea medicamentelor care au actiuneparasirnpatico - mimeticdgi simpaticoliticd de tipul rezerpineigi lriderginultri.Rezerpirtase administreazd oral lmglzi. Nu se indica in stbrilede depresiunepsihicd, boaldulceroasd. epilepsie. Parkinson. Hydergine(fiolede I ml contindnd0,3 mg substantd activb)se adnrinistreazb i.n. saus.c. 112-| nll z,i. CAndtLrlburdrile psihices-auaccentlratse indica.rneprobarnat cp. de 0,4 g dozd 1-3 cplzi; diazepamcp de 0.0i gr sall0,002g - lcplzi saurnairnultin funcliede sirnptornatologie. Foarterar se impun neuroleptice de tipul clorpramazin. Se asociazdacestuitratarnent indicatiileigieno-dietetice ce includ evitareasurmenajului, a funratulr:i. a exceselor de cafeagi alcoolpreculnEio alimentatie rationald. c) Fizioterapia: un efect benefic il au: dLrgurilescofiene,exercitiile fizice. inotul. cura balnear6. etc. d) Inhibitorii catecolaminici.Pentrutratareabufeurilor,prezentein peste50Vcdin cazuri.se indicd inhibitori catccolaminicio. sau B blocante(propranolol.distonocalm.plegontazin)sau tledicatrentecLrinhibitiedirectdserotonicd gi noradrenalinicd cerebrald cum suntagozolulcu acfiuue anxioliticasauperitolul.crractiuneantiserotoninicS. antaleic;i sedativ. e) Medicafia horntonali l\4a-loritatea autorilorconsidericd cel putin trei dintre sirnptonrele ntenopauzei respectivosteoporoza.bufeurile 9i vaginita atroficl rdspundla tratantentulcu estrogeni in majoritateacazurilor. Alte simptome ca: palpitatiile, cefaleea,insomnia au un r5.spunsinconstantla aceasta terapie.Terapiaestrogerticd de sLrbstitutie esterecomandalila toatefemeilesub 40 de arricaresi-au pierdutpoten{ialLrl (insuficienta estrogeno-secretor ovariandprematurisau meltopauza chirLrreicala) pentrll a preveni dezvoltareaosteoporozei.a atrofiei genitalegi uneoli a aterosclerozei. Dacd in prevetrirea gi aterosclerozei a bolii coronariene tratamentulprofilacticcr-restroqerriestecolttroversat pentruprevenireaosteoporozei gi a atrofievaginaletratamentulcu estrogenia dat rezultatebune. Adrninistrarea a 1.25 mg estrogeniconjuga{i/zigi corectarea demineralizarii ca unnal'ca realizdriiunuibilantpozitival calciuluisuntutilein osteoporozd. Estrogenoterapia trebuiesa {ind seamade umdtoareleconsiderente: - tratamentul cu estrogeni imbundtd{egtestarea generalf,a bolnavei, inldturd unele -
simptorneale menopauzei ; in tirnpul tratamentuluiestenecesar[o supraveghere atentl a bolnavei(celpu{in de trei pe ori an de citre specialist); pe calevaginaldcerexploatarea sAngerdrile prin chiureta.j biopsic. existentiun risc al trombozelorprofundevasculare: existi risculdezvoltdriicancerului de sAnsi endometrLr: eristarisculafectir-rnilor biliare. 71
Cursde Ginecolo-eie
Se parecAtratanrentul cu proeesteron scadeacestriscl J'ratanteutul pentruflecarebolnavain parte. lncltcatia cLl eslfogenitrebLrieindividLralizat trebr,rie safie clara.specitici.De obicciseaclrttinistreazain atrofiavaginalAcu dispareurrie. irr bLrt'euli. in osteoporozd. Dttz.tr elicientircea nrai Irica va ti estimatadupa realizarea disparitieibLrf'eLrrilor gi inldturarea in partca atrtrllc-i raginaleyi dispareLrniei. anreliorarea osteoporozei. Tratamentulra fl ciclic cu pauzecle7-10zile.La celenraimultecazuriseva asociaun progestativ mai alesin ltza "t II(Lrltinrc'le a a tratarnerttului 10 zile).Se vor evaluaserrnelede supradozare estrogenicii prirr:clc.ltBrc{i tensittniila nireiLrl:artilor.iiccelrtuarea secretieivaginale,cAgtigporrderal/ederne, sdngerare uleriua. gi se urnriiregte in acestecazLlli.dozilSClcclLrce sausesisteazd tratamentul clinic q;iparaclinicb,tiitaia. nu esteabsolLrt necesard seva utilizatratarnentul Candterapiasisterttatici locallcrerne,ovule.r.tc.). Factorii dc l isc si ai iretanrentuluiestrogenicde care trebuie sii se !ina cL)nt sLiltt: heredocolaterale. existen[aneoplasmuluicu localizaregenitald in antececiente. antecedentele obezitatea. diabetul,HTA. sindron'ttrl StairrLevetrtlrul. sarrgerdri uterine,insuficieulahepaticl;i renali acutd. insr-rficien1a cardiacd,enzirnopatiile.colecistopatiiacute. trorlboze venoase pfirtlltde, antecedente errboligene.thalaserlia.tur.noriestrogeno-dependente. litiazabiliara.fibrornatozaLrte-rini. endometriozir. cancerendotletrial,vulvar.vaginalsaual glandeimanrarein antecedente sau prc'zcnt. tumori hipofizare. herpes vulvo-vagirral.diabet sever crr leziuni virsculare.I ITA SC\s'rd. hiperlipidernie. dol'acla histologicd a uueisuprastinrulari endornetriale. modereazir ef'ectulpe endornetru. Utilizareaprogesteronului |lc\ inc tIrrliri.rItilterplaziei. ;r inlatur[ parfialriscLtlclecatrcerizare. Petrtri-t llrctrol'rgjei r--ic.till .c ii IlrcvL-llirea i.entlLr l.-.lLni f]ot asociatratamentului estrogenic dozetrici de artdrogeni. l)ititrc'ciectelr\L'!undrraale .t-i.rii .r:trcieli rnentiorrlm : d i scontbrtLr I gastric.edenrc. cre;tereponcicr rrlli. predorlinantiu nranierir Putetnsintetizaindicatiiletcrapeuticc'ini'itncticJe sirnptrrnrLrl Unlratoare: l. Tratarrentr.rl rnetroragiilor din prerrenopauzi- tulbLrrlrilenrenstruale beueficiazA cleo (asociatiede terapie estfo-progestativisecven{ialdsaLrschemacontraceptivE, PiucL,ts (r'itaminaK. r'enostat, gi pro-uestative estrogeni de siutezi).Semai pot utilizahemostatice (ergornet)saula ncvoiechiuretajuterin?nscophemosiatrc. utc'rotonice adrenostazin), llcrrrovegetative: sedative^ trancltilizante^ antiserotinice. Tratanrentul tLrlburrililor calciu5i la ne'n'oie estrogeniin cure dc cAte3 saptaniini,2-3cure, cu pauzacle 7 zile intre ele. in ultirna se administreaziprogestcron. saptdrnAnd sedative, auxioliticeblAncle. la tulburarilirrpsiho-nervoase: vitamine,calcir-r 2. Trataurentul hortrionc-rterapiei: efcctul benellc al carese adauga regirn bogat in proteinegi vitaminecalciu 2grlzi. fbsfbr 1-2 3. Tratamentulosteoporozei: gerovital. fluorurddc Na, calciton ina cAteI 00 g/zi vitanrinaD 2.000Lr/zi.Serrai asociazd (Medic:al Hormouoterapia administratd ResearchCcturttil)de 3 ori/sdptarnAna. u. NIRC
r
I .
gi/sautratareaosteoporozei. in prevertirea eleutLralpentrulaltesirnptomeester-rtil5 itt cazde: RedarrrcAtevascherlede tratametrt 1. Bufeuri + involufie genitall * osteoporozi in ultiua saptirnAnd Etinilestradiol0^02r'nglziper os tiuip de 3 siptimAni pauzao sdptarnana. cAte 2 cp/zi) sau se adaugaprogesteron20mglzi (rnedroxiprogesterou de etinilestracliol 2tblzi). Orgarrctril2tblzi, Orgarnetril progestatire clesintezi(clorrradinon2tblzi. gr+l peritol. cp. I cp. diazepam 0,0I sedativ+ antiserotoninic: uilund. lactic3 tblzi 20 zilellLrni+ vit. D.3.200.000 calciLr 2. Atrofie genitali * osteoporozi* bufcuri (predominl atrofia genitali).
tz
C linracteriul
a
Premarincretnd 2-4 grlzi (con{ineestrogeniconjuga{i0,625 rng/g in baza de 12.5 gro/o aplicatdlocal.La acestase adaugacalciu,vitaminaD. 3.sedative gi antiserotoninlce. 3. Menometroragiiledinpremenopauzi. Etinilestradiol0,01 mg + medroxiprogesteron r 2,5mglzitimp de 21 zile incepind cu a \'-a zi a cicluluiartificial. Etinilestradiol t 0,01 rng din ziua a Vll-a p6ndin ziua a-24-aa ciclului iar din ziua al6 a se adaugdmedroxiprogesteron 5rnglziziua al6a pdnda21 zi. a clormadinon2 tb/zi sau rnedroxiprogesteron 2 tblzi incepAnddin ziua al5a in a 21a zi a ciclului. La acestease adaugdergomet,vit. K, venostat.adrenostazin, chiuretajhernostatic eventualhistereclomie. in ultimii ani firma No,-aNorcJi^sk - Danemarca a pus pe piatao seriede preparatehormonale beneficein tratamentulsirnptomelor qi prevenirea osteoporozei. Dintreaccstcpreparate amintinr: Estrofem (estehonronul l7 B estradiolnaturaluman)tabletacontine2 mg. Se prezintain cutii cu disccalendaristic lb/zr. I Triseqaerrscontpozitietabietealbe(2 mg estradiol.I rng acetatde noretisteron) tableterogii (1 mg estradiol),tabletealbastre(2 rng estradiol).Se prezint6in cutii cu disc calendaristic1 tblzi. Pastreazd ciclulperiodic. I Kliogesf. Se folosegtein postmenopauzd. Tabletacon{ine2 rng estradiol+ l mg acetatde noretisteron. Se prezintdin cutii cu disc calendaristic I tblzi. Vagiftrn confineI 7 B estradiol2,5 mg terapielocaldvaginald 1 tblzi cu aplicatiein vagin. s Fin-naNctvartisprezintaplasturicu estrogeni(Estroderm),plasturiise aplicdpe teeurnentele :oapsei. TirnpulrdntAnesa deciddin continuarebeneficiulqi riscultratamente hormonalein dozemici Experien{anoastrdeste pentru tratamentelelocale (r'aginaleqi tegumente).Exista gi Lrn tfatamentnehort.nonal al menopauzeicare pe lAngacalciu yi rit. D3 (0.5mcg/zi),folosetrte calcitonina 50 Lr/zi(5 zile pe sapt.)sauAlendronat (din clasaBiofosfanati) I 0 mg/zi. Nu se va neglijakinetoterapia.
Arecltuu oRGANtcE cu tNcIDENTA cREscurAsl PARTTCULARTTATT iruCll UACTERt U Bolile cardiovasculare a) Cardiomiopatia: ea nu este specificdmenopauzei,dar aparemai fiecvent in aceastd perioaddgi singur,in aparitiaei sunt implicateca favorizantegi rnodificarilernetabolicesi endocrineale climacteriului.Termenulde cardiorniopatie cuprindeun numdr heterogen de boli cardiaceale cdrormanifestdriclinicesuntexpresialocalizariiprocesuluipatologic la nivelul miocardului.Etiologia poatefi infecfioasd,imunologica.toxic6, metabolicd, endocrinS,nutritionala.La menopauzdfactorii sunt cLr predorninen!5endocrino metabolici. b) Hipertensiunea arterialS. Hipertensiunea in climacteriuse caracterizeazd clinic prin faptul cd estesolitar6,are maximaextremde labild.nu esteevolutivdgi cregtein ernotii. Fundul de ochi, probelefunc{ionalerenale,elestrocardiograma sunt in limite normale. EstereversibilSSicedeazd tratamentulcu sedative. c) Cardiopatia ischemici. in perioadaclimactericaprezenfabolii coronarienecre5tela fenrei.astfelincAtdupa 60 de ani esteegaldcu cea evaluatdla bdrbat.Printrefactorii de
Cursde Ginecologie
risc, ai bolii coronarienepostmenopauzale, se admit rnodificdrilemetabolisrnului glucidic.lipidic gi HTA in rela{iedirectaca deficitulestrogenic. Dar, s-a obserr,atcd estrogeniisub tbrrld de pilule contraceptive orale crescriscul de infarct rniocardic.De asernenea. barbatiitrataticu estrogeniin dozd tnare fac mai frecventboli coronariene. Toateacesteaf'acca tratanrentul cu estrogenipentruprevenireabolii coronarienesa nu fie tcllositcit atare. f-etneiaeste pufin interesatdde procesulde d) Ateroscleroza:PAndla vdrstamenopauzei, aterornatozd a sistemuluivascular.Protec{iaar fi data de estrogeni.Ateromatozachiar prezerrtala f-erneile sub 50 de ani estemai moderatidec6tla bdrbafi.Factoriide risc care favorizeazd,aparitia aterosclerozeisunt: hiperlipemia,dieta hipercaloricdbogata in grdsimi saturate9i colesterol.hipertensiunea arteriald,sedentarismul, stresul.Toli acegti factorisuntrnai frecven{iin perioadaclimactericS.
B o l il ee n d o cri n e a) Diabetul zaharat.Nu estespecificacesteiperioade,dar aparecu incidenlamai crescutdin clirnacteriu.Acest diabeteste,in general,compensatgi ugorde controlatcu regim igieno - dietetic. Administrareaestrogeniloramelioreazddiabetulin menopauzd,. Mai nou, nll se individualizeaza un diabetzaharatal menopauzei. dar boalacregtein frecven{din generaldupd 50 de ani, la ambelesexe. Nu are pafticularit5liin clirnacteriu. b) Hipertiroidismul climacteric.in explicareaacesteientitaticlinice se utilizeazateoria in 1940de Parhonasupraantogonisrnului sr"rs{inutb estrogeni - tiroida Se ct'rncluziona o defl'enare a tiroideiprin deficitLrl estrogenic din menopauzd. prezentfrecventin climacteriLr Acest hipertiroidism foarle rar ia aspe;tulb,olriBasedow. Simptomatologia estegreu de interpretat intrucAtpredominasinrptonre neuro\egetarire. emotionale carede fapt suntgi caracteristicile climacteriului. Deci patogeniasindromuluise bazeazdpe faptul cd in menopauzddistonianeurovegetativd prin lipsafrendrilorestrogerrice poateduce la un excesin secrefiahormonuluide eliberarehipotalmic pentrllTSH cu stir-nulare tiroidiana. Prognosticul bolii estebenign. c) Hipotiroidia in climacteriu.InsuficienfatiroidiandpostmenopauzalS se inscriein procesul involutiv al glandei tiloide. irnbraci. de obicei fonna tipicd a adultului caracterizatd prin mdrirea pieii, cadereapdrului,c6gtigponderal.parestezii, tiroidei,uscdcir-rnea stari confuzionale. letargie. particularitafi Nu se inregistreazA legatede perioadaclimactericd. sornnolen[d, astertie. d) Hipercorticismul suprarenal. Este. uneori, consecinlasecre{ieicrescutede ACTH gi apare ca o reac{iehipofizarain inciden{ade reechilibrarehormonald.Cdrd suprarenalabiciuith prcrdrrce ia nagteresindromulCushing. cantitatirnaride steroiziin specialglucogenetici, rnai fiecvent in perioadaclirnactericd.Este e) Sindromul suprarenogenital.Se irrtdlnegte qi determinat de o modificare cantitativl calitativa a secre{iei de hormoni sexuali cotticosuprarenalieni. Excesulde androgeniprodLrceun sindromde virilizare ce se manifestaprin apariliaunorsirnptorne de rnasculinizare asociatd cu sirnptome de defeminizare.
TuIburdrile osteoarticulare (reumatismele)in cli macteriu Criteriileclinice ;i radiologiceaLrpermisestimareacregteriifrecventeigi gravitdtiialterarilor osteoafticulare cu vArstagi totodata,atingereaunei ascensiunibrutalein jurul vArsteide 50 de ani. (seropozitivd) Inciden{apoliartriteireumatismale cunoa;teo cre$tereprogresivdcitre aceastdvArsta. 74
Climacteriul
S-a evidenliatfaptul cd utilizareapostmenopauzalda estrogenilorare un ef-ectprotectorfa{a de dezvoltareapoliarlriteireurnatoide. iu patogeniareurnatisnrald de rnenopauzirtrlul sistemului luervoseste tot atat de important ca cel endocrin. Una din caracteristicilereurratt:mului este osteoporoza sugerarrd cd procesulincepede la os gi apoi se extindela suprafata \'arietatea articLrlani. plurifactoriald in climacteriuur formelorde reumatism sugereazd etiologia a sa.
Afecfiunile aparatului respirator 5B % din c a z u ri l e d e a s tm b ro n g i c debuteaza i n menopatv1. 2:1oAdi n astmul preexi stent se exacerbeazdin clinracteriu. Flecvent se asociazdcu obezitatea. E s te p o s i b i l i o i rn p l i c a reh i p o tal ami ca.
T u l b u ri ri l e h e p a ti ceg i colecistice Se constatdfrecventin clirtracteriLr tulburlri spasticeale vezicii biliare gi ale slincterr-rlui gi de tratamentul Oddi. AcestetulbLrrdri beneficiaza progesterono Litiazabiliaraeste - andro-e,enic. rnai frecvetrtdin climacteriu.l'oate acestetulburarisunt dale si de rnodificarilehonnonalesi neurovegetative ale menoDauzei.
Pa to l o g i atu b u l u i d i g e stivgi a per itoneului in aceastiperioaddse intAlnesc afec{iunirarecu incidentacevamai crescutilirr rrrerropaLrzi. Aga esteesofagulsclerodennic pancreaticd sau enteropatia sau dischineziarectalS.Herrriahiatalii intalnitafrecventla obeze.multipareestemai fiecverrtdin perioadaclimactericd. Acunr se intdlnescceva lnai frecventpefturbarilorbiliare sau in cadrul sincirornului de torsiune- torsirrnea de tumoriovarieneoferdspecifica{ia perioadei. psihozele TLrlburari tteLtropsihice: nu sLrntspecificemenopauzei sunt sindroameprezente;i inaintearnerropauzei. clariaLrun calacterin perioada climactericS.
I nco n ti n e n tau ri n a ri d e efor t ( lUE) Prin IUtr functionalS se inlelegepierderea irrrrrluntari de urinacauzatd de nrodillcarea bnrsci a presiuniiintraabdorninale itt timpLrlefortLrlLri. Ea estegenelatade: traumatismc iactori obstetlicale. troflci'(hormonali. vitarrinici.deficien{a irr nrenopauzi). inten,entii chirurgicale. leziuniale sisternului nervos.factoripsihici.malforrnatii congenitale.
Prolapsulgenital qi la femeitinere.\agtelile r(-pctatc llsteo af-ecliune a femeilorin vArstddar se intAlrregte ce gi suspensie deternrinddilacerdrigi rupturi la nivelul structurilorde sus(inere aie uteruluiexplicd liecvenfaprolapsulr-ri la rnr-rltipare. La femeilein virstd se mai adaugagi stareadistroflcaa tesuturilor cleterminate in par-te hormonale. de insr-rficienlele
P a to l o g i ama l i g n i i n cl im acter iu Din stLrdiile statistice reiesefaptulcd patologia malignd.irr principiLr esternaifiecventdgi mai rariatd la sexulntascnlin.dar prin afectarea tumoriloruterogenitale;ia glandelorrnamare,femeia inverseazd indicelede morbiditate in defavoarea sa. in general.in tirnpulvietii secretiile iar actiunealor oncogenleste horrnonale suntechilibrate. rnihilata in echilibrul ltormonalgi metabolic.in unele stAri.printre care qi menoparrza.dpar pericolulhorrnoneterapiei. Jezechilibrate. Sesuprapune fbrdcontrolstrict.
Cursde Ginecologie
Este demonstratfhptul ca estrogeniicresc indicelede mitoze lirnfocitaregi se implicd in sisternul irlurrocorrrpetent. [-a fiecrenta ridicata a neoplasmelorla aceastdvdrstb contribuie o nrultitudine de f-actori schirnbarile neurohormonale si rtLrnLrrnai caracteristice menonauzei.
to
Patologiavulvei
I ll PnroI-ocrAvuLVEr I Vulva, orgatrexternal aparatuluigenitalfeminin estepoaftade intrarein ragin sj lrrcul de deschidereal uretrei.Are structuracomplexdcutaneo-mucoasb, cu prezen{atuturor anerelor pieii (fbliculi pilogi,glandesebacee, glandesudoripare). r . ' ' ' '
Func{iile vulvei sunturmdtoarele estepoartade iegirea secrefiiloruterinegi a sdngeluimenstrual locul prin carese facemic{iunea(sedeschidemeatulurinar) poafta de intrornisiunein vagin, avAridrol in genezalibidoului gi rol lubrifiant ce inlesne;te copulalia rol protectorfatd de infecfiiledin af-ard (prin inchidereaintroituluivaginalde catrelabii) reflect5nivelul impregnbriihormonalesteroide(fiind un organreceptorin acestsens) himenul are o singurhsemnificafiefiziologicd,ruperealui prin deflorarereprezinti inceputul vietii sexuale.
i
r' '{
'4 6 t )1
Figura 14
Anatomiavulvei
L Corpulclitorisului;2. Glandul clitorisului; 3. Labiamica;4. Meatuluretral: 5. Orificiulhimenal; 6. OrificiulglandeiBartholin; 7. Labiarnare;8. Himen;9. Comisura vulvardposterioard. Investigareavulvei se face prin examenginecologic(examencu valve, inspec{ie,palpare), prin recoltareaunor produsebiologicepentrudecelarede germenisauin alt scop(explorareacelulelor de descuamare, prin biopsie),colposcopie.
77
Curs de Ginecologie
PnrolocrA MALFoRMATTvA A vuLVEI An o ma l i ia l e h i me n u l u i Persisten{amembraneihimenaleimperforate;explicalipsade exteriorizare a lrenstruatiei. sdngele se acurnuicaziiirr r agiu in spatele membrattei irnperforate(hernatocolpos).E,ste o lnucoaseruterine 9i sangerarearespectivdexist6, dar nu se criptomenoree(descuarnarea Durcreacareaparespecificaesteciclic6,iar acumularea repetatd exteriorizeaza). a s6ngelLri duce la pelvienece deformeazdabdornenulin regiuneahipogastriclgi dd {brrnareaunei pseLidrrtumori tulbulArirezicale;i rectale. la f-etite(hidrocolpos).cu o Este posibila ;i o acurnularede secre{iiutero-vaginale losie asenrdndtoare. si n-rotornato
Figura 15
Himen imperlorat- hematocolpos
gi examenulobiectiv local aratd simptomatologie DitrEutsticulpozitit'.se face pe ar.lamnezd, plind in tettsiune. albastra, obstructivd elastica, un himenca o membrand pot care se infecta. hernatosalpinx hematometrie sau Contplicalii.' TrcLturnertuL' se incizeazdcu bisturiu mernbranahimenaldgi se elirnind un sAngenegru siropos.in forrnelecomplicateestenevoiede tratamentmedicamentos 9i chirLrrgical. fern-rd ce duce la dificultdtiin copulalie. structurd Himenul rigid: seconstatdun himencu o gi incercareade destinderedigitalaa himenului.De Trqtantentul:infiltrareacu hialuronidazd celemai multeori estenevoiede inciziiradiaresauerciziecirculardcu bisturiulelectric. de hemoragiamarein tirnpuldeflo16rii. Himen hipervascularizat esterdspr-rnzltor local sauligaturachirurgicalda vaselordeschise. prin lremostazd tamponament T'rutcttnenttLL Himen absent,himen hiperelastic, himen fenestrat: deflorareaestelird rezistentd. Chisturile himenului: suntvestigiiale canaluluiWolff. Se manifestaprin compresiunipe uretrdcLrtulburdri rnic{ionale.La examenulobiectiv se turnorauticd. eviderrtiaza .TrotantentLr1- purrcfieevacuatoare. uneoriextirpareclri rurgicala.
78
Patologiavulvei
A n o ma l i ia l e cl i to ri su lui Hipertrofia clitorisului - de obicei se intAlnegtein st[rile de interserLralitate sau in unele afectiuniendocrine. TratanrcntuL: amputa{iechirurgicalb,sau sec{ionarea ligamentuluisuspensrrrsi ini.rndarea clitorisului.Intervenfiaseface la pubertatecAndsepot stabilicazurilede pseudomafl'odirisrrr Hipoplazia clitorisului: o paftedin acestefemeiprezintdfrigiditate,disparer-rnie. Tratanrcntul(pentrLr cregterea sensibilit6liiclitorisului).constdin aplicatiilocalede g5lplrSCni qi androgeni. Clitoris perineal saufimoza clitoridiani seintAlnegte rar. Tratameri uI estechirurgical.
A n o ma l i ia l e u re tre i Aplazia uretrei sau uretra solidi neperrneabilS se rezolvdprin cistostomiegi creareade neouretrd. StenozauretralI congenitald:necesitddilatareauretrei,eventualtratamentchirLrrgical. Hipospadias: este datoratunei dezvoltdriincornpletea septuluiuro-genital,incAt meatul uretralse poatedeschidein orificiul vaginalsauvezicasedeschidedirectin vagin.Formeleminorenu necesitdtratantent,formelemajorenecesitdrefacerea pereteluiabsentcu grefedin vagin.Deschiderea vaginuluiin uretrdesteo situatierardce necesitdtratamentchirurgical.
A n o ma l i ia l e l a b i i l o rvulvar e Stttrtrare gi se caracterizeazi,,prin unirealabiilor mari sau mici, care rnascheazd vestibulultratamentulestechirurgical.
Anomaliivulvareprin intersexualitate Hermafroditismul: defirregtecoexistentala acelagisLrbiecta ambelor gonade (ovar gi testicul),iar organelegenitaleexternesunt greu de drferenliat:clitoris cu aspectpenifonn gi vagin camuflatde ttrtirealabiilorce dauaspectde scrot.Pina la pubertate subiectulesteinscrisde obiceica bdiatin actelecivile.La pLrbcrtate apar;i caracterele serualeferninine(sedezvoltdsAnii.pilozitarea ia distributiefeminini.conrportantentuI psihicde aspectfeminin). Dietgttostit': se-cautdsexul crorr.urtic estL-.1atade ;i cariotipul.dar sunt incefte.CertitLrdinea exalnenullristopatologic licut priu laparoscopie careva evidenfiagonadele ce sebiopsiazi. 7-ratemettulse face numai la pubertatecind prin analizacaracterelor\e\utlc \eiundare (talie.greutate, pilozitate, sdni,voce,etc.)sedefinegte sexulsornatic al individulLri si setreceapoi la o corec{iea organelor gerritale externe(arnputa{ie de clitoris,plastiivulvo-vaginale). ' Pseudohermafroditismul: se in{elege o lipsa de concordantaintre aspectul organelor genitaleexternegi caracterulsexualal gonadelor. Pseudohermafroditismulfeminin. irr tirnp ce gonadeleall caracter;i structurdfeminind (ovar)organelegenitaleextenreau aspectnrasculin(clitorispenifonn.rrnirealabiilorsub fonna de scrot).Factoriice determin[sindromulsunt:administrarea de horrrtrniririlizantila mamdin printele 7 saptamAniale sarcinii:tumori virilizanteovariene(androblastomul): hiperplaziacongenitalaa corlicosuprarenal ei; tumori de corticosuprarenald. Toateacestestructurisintetizeazd androgeniiin erces.cal'e\or imprimacaracteresexuale secundare de tip masculinsubiectului. Tratornerfiul- evitareatratamentelorhormonalein sarcina.extirpareatumorilor ovarienela lnalnS,tratamentulchirurgicalse face la puberlatecAnds-a decis sexul somatic,psihic. social care
Curs de Ginecologie
poatefi contrarcelr-rigenetic(chinrrs.ieplasticaa organelorgenitale).Datelerecentearatdo evolu{ie bundla bolnavele tratatecu horrnorri corticoizipe termenlung. Pseudohermafroditismul masculin(testiculfemini zat). Gonadelegi serul g1Lr111s)71rmsl sunt rnasculinein schimborganelegenitaleexterne.capdtd aspectfeminin.Lrpsegte uterul.subiectul esteamenoreic. 'Tratcttnetttilinlaturareacauzei, extirpareatumorii secretante, tratamentcu estrogeni,plastia organeloreenitalee\ternela pLrberlate dacdse iinpune. Sindromul Turner (cariotip XO). Se daLoreazd, unor anomalii cromozorniale(44 XO): (lipsegte crrrrnatina sexualS in nucleii celulelor). Orsanelesexualeexternede tip f-eminindar infantile,amenoree. Tratamentuleste de substitLrtie hormonald.uneori plastii chirurgicalea organelorgenitale c\tcme la pubertate. in generaldiagnosticulintersexualitdtii comportdtrei etape: I etapaclinicl (exarnenulorganelorgenitale,analizasemnelorsexualesecundare). I etapaparaclinica(explorarea organelorgenitaleinterneprin celioscopie. a organelorde vecindtate prin urografie.rectoscopic '
doz6ri honnonale.cercetarea cromatineisexualedin polinuclearesau din celulelentucoasei bucale.Biopsiagonadelor.
Anomalii vulvare de ansamblu Hipoplazia vulvari, atrezia vulvari se asociazdcu lipsa de dezvoltarea intreguluisistem reproductivgi se datoreazd in generalagenezieisaudisgeneziei or ariene.
.Anomaliivulvare cigtigate Ac{iuneaunor lactori traurnaticiinfecliogitumorali pot duce la modificdri ale morfologiei vulvare,detenninAnd stenozasauldrgireavr-rlvei(vor fi tratatein capitolulurmdtor).Involu{iavulvard postmenopauzald, cu atrofialabiilor $i qtergerea repliurilorinterlabiale.
PRrolocrA TNFEcTToASA A vuLVEl Infec{iilevulvarepoartdnurnelede vulvite. De obiceiele suntasociatecu infectiilevaginului (vulvo-vaginite). protozoare, Agen{ii determinafisuntmicrobieni.r'irotici.rnicotici,chlamydii,rnicoplasme, etc. Gravitatea infectiei variazd cu rArsta bolnavei. cu starea ei de sanatate,cu virulenta germenilor.Contaminarea estede obicei directa(raporl sexual.contactcu obiecteinfectate).Pentru diagnosticse impune examell cito-bacteriologiceventualbiopsie vulvar6. Cel rnai frecvent sunt intAlniti urmdtorii agen{i: carcinom vulvar. bacilul Ducrey, treponema,gonococul,trichomonas vaginalis,micozevaginale,germenibanalivaginali.
Infeclii veneriene Vulvita gonococici (llenoragia): esteprodusdde gonococnlNeisser(NeisseriagonorhoeContagiunea se face prin raportsexual.Fenomeneleclinice apar diplococgram ne-eativintracelular). la3-5 zile de la infecliegi se manifestiprin scurgeripurulentealb-galbuila nivelul vulvei. Vulva este foarle iritant. astfef inundatade un exudat muco-purulent.abundentde culoaregalbend-verzuie, Meatul urinar,glandeleSkerrc,glandeleBartholin,intreagavulvd esterogie,edemafiata.Se asociazd Infecfia se cu prurit gi disurie.De rnulteori debutulgi simptomelesunt discretegi trec neobservate.
P at ologi av u l v e i
rnauifestd de o martierafoartevariabila:1le ca o Lrretrita actllallnente cu clisurie.o barrholinitagi intense, leucoree abLrrtdenth. ercep{ional Lrndebutbrutalcu febla.dLrreri Examenul ginecologicdescoperlcongestiar,'Lrlvei. ederl. exudatpurLrlerit. ce r) acoperA)i raginita,cervicita.bartholinita. anexita. ce insotesc de rnulteori inlecliavulr.'arii. Foule .1eseranre'nui qi estenonnalgi numaiexarnenul de laboratorprin fiotiuli culturipLrneciiasnr.:ti,Lil. Sc uinecologic .rbservd ce utilizeaza anticoncep{ionale. o cre;terea fiecvenleibolii la f'eurcile Diagnosticulpozitiv estepus pe analnuezd. stareaciirric[ a bolnar,ei;i se corrl-irurii prirr e\alner.le dc laboratot'. Produsulpatologicse recolteazd de pe rulva. din vagin, nrcat rrrinar.tiil :rprimareaglandelorBurtltolin,Skerte,iar ia partcnerdin uretr.l. lJvolu{ie- dacaboalanLrestedescoperita fi lratatacofectin timp poateprindcc[ile genitale poateda rnanil-estiri )uperioare" aflicrrlare. cutanate. oculare.ihrirrgicne sause crorrrcizeaz.l. Poateda peritonitc. septicenrii. Esteresponsabild cleobstrrrctia tubard. de sterilitate . nelviperitonite. -qeneratoare 'l'ratamentul- se aplicagi parlenerului parrenertrl. in ttratecazririlese impunerespecrarea Lrnorreguli dc igienaca: cvitareacoutactuluisexual.spilarearnainilor'. igierraorsarrelorgenitale. (it-rnococul pcnicilina in li,r';nele estesensibilla o ganri largade antibiotice. acutese aclministlenza 1.000.000.u.i./zi timp de 5 zilc. sepoateasociacu un grarndc streptonticin[lzi. Se pr'..:f'eli1 dc obicei (,1 retard i.600.000 efifard. Sc aclnrirtistreazl in doze de {iacoanc). o evc'ntual in 1 clatA lenicilina ;azc.iniectiilerepetAndu-sc 7 zile pliniila dozade 9.600.000ui. Se rtiaipoatelblosiampicilina2gr/z-i per os 5-lz-ile.Se rnai poatefolosi spectrinomicini (Tobranicina) 4gr.prizaLrnicd(2gr intf-o lcsi'i). -fiamfenicolul (T'hiopenicol)2.5 atlnrinistratcoclati (10 cornprinratea 25{)rng.);Rithurpicina ,. singurdprizd de 900 rng. (6 capsule).Eritromicinta2grlt.i5-lz)le care se poateda 5i in sarcina" ()floxocina 600 r-rrg. cle2 ori pe zi. -5zile. Norfloxacin 800 nrg.o singurdpriz,it. Pefloxacinl 800 rng. (Rriccplfin: grlt;, N4anciol ii singlrrSprizd.eventualcefalosporine ) grlzi.tirrp de 4 ztle. printr-untratanlent De obiceitratarlentele "minut"secompleteaza "i Ia long" pe iiuratAcie l0 t,ile. La sfArgitultlatanreutului trcbtrielicuta o noua prelevarebacteriolouica. \iinclecirrilcse .rfirrrridrrpaI prelerari uesati\c. in fornrelecrouicegi celelezistente la penicilinilse acimiuistreazi kanamicinri2gr./zi-5zile \au tetraciclini 2-3 grlzi 5 zile sar-r sulfatizol5-6 gr'zi j zile. Sunt autoricale iudieii;i tratrnrcnt lclcalcu solutiide permangauat de potasiuli-+.00() de I ori/zi 3-5 zile. Iritatialocalirse tratcaziicii (loc:uco rterr).Extirparelglarrcielctr Brfiholiuqi diaterrnclcoagularea unguentecu hidrocorltz,on ct--lLriui la tratamenl. cLrcervicitdcronicl suutindicatein fornrelecronicelczistetite saii Vulvita gonococici a feti{ekrrse trateazicu penicilinl (in fuuc{iede varsta;i greLrlate;. iocaii grentru alt antibioticdacd existrlrezistentala penicilina.Se vr,rradrninistragi estrt'ruc'ni la int'ec!ii. carein acestfel devinemai rezistertt nraturizarea epiteliuluivulvo-vaginal de potasiLr. supozitoarelocale Tratamentul local constdin spdldturivaginalecu permauganat un supozitor,ass 5 cu fbliculind(Rp.acid boric 0.10gr, fbliculina5.000Lri.,ur.ltcacaoqS. pentrLr ?n gonococii \upozitoare.D.S. externcdte un supozitorintravaginalpe zi). Tratamentulcu estro-eeni rezistenlascdzutd.Criteriilede cAndepiteliulvaginalare de asemeuea se face qi Ia ntenopauzd r indecaresunt: dispari{iasimptomelor,dispariliagonococuluiiu fi'otiu ;i culturi, dLrpatestul dc 2olo. cu solu{iede nitratde ar,eint reactivare ce constdin instilafiiuretraleqi cervicale Leziunile sifilitic e vulvare pallitlirlil. Contagiuneasc firce pritt Ufceratiisifilitice vulvare sunt produsecleTrtpctttartrc rapoft sexual.Leziuneaulcerativdprimard(gancrul primar) apareduph l0-20 zile de inctrbafic. cu perricilin[pentrualte l'crioadaincLrbaliei atingegi 90 de zile. dacaintrc tirnp s-a ticut tratarnent 81
Curs de Ginecologie
poatefi contrarcelui genetic(chiruruieplasticda organelorgenitale).Datelerecentearatdo evolutie bun5la bolnavele tratatecu horrnonicofticoizipe termenlung. Pseudohermafroditism ul masculin(testiculfeminizat). Gonadele;;i serul crornozomalsunt rnasculinein schimborganelegenitaleexterne.capata aspectfeminin.Lipsegte uterul.subiectul estearnenoreic. 'Tratamerttilinlaturarea cauzei,extirpareatumorii secretante, tratamentcu estrogeni.piastia organelorgenitalee\ternela pubeftate dacdse impune. Sindrontul Turner (cariotip XO). Se datoreazdunor anomalii cromozomiale(1-1 XO): (lipsegte cronratina sexualdin nucleiicelulelor). Organelesexuale externede tip feminindar infantile,amenoree. Tratamentulestede substitutiehormonald.uneoriplastiichirurgicalea organelorgenitale externela pubertate. ' r
in generaldiagnosticulintersexualitdtii comporti trei etape: etapaclinici (exatnenulorganelorgenitale,analizasemnelorsexualesecundare). etapaparaclinicd(explorarea organelorgenitaleinterneprin celioscopie, a organelorde vecindtate prin urografie,rectoscopie
'
dozdri ltormonale,cercetarea crornatineisexualedin polinr.rcleare sau din celulelernucoasei bucale.Biopsiagonadelor.
An o ma l i ivu l va red e a n sa mblu Hipoplazia vulvari,
atrezit vulvarl
se asociazd cu lrpsa de dezroltare a intrerrulLlisistem
repr oduc t ivgi se d a to re a z di n g e n e ra la g e n e zi eisau di sgenezi eior ari ene.
Anomalii vulvare cdgtigate Acfiunea unor factori traurnaticiinfec{iogitumorali pot duce la modificdri ale morfologiei vulvare,deterrnindnd stenozasauldrgireavulvei (vor fi tratatein capitolulurmdtor).Involutiarulvard postmenopauzalS, cu atrofialabiilorgi gtergerea repliurilorinterlabiale.
PlrolocrA TNFEcTToASA A vuLVEl Infecfiilevulvarepoartanumelede vulvite. De obiceiele suntasociatecu infecliilevaginului (vulvo-vaginite). Agenfii determina{i sunt microbieni,r,'irotici,micotici,chlamydii,micoplasme,protozoare, etc. Gravitatea infectiei variazd cu vArsta bolnavei, cu starea ei de sdndtate,cu virulenta germenilor.Contaminarea estede obicei directd(raporl sexual,contactcu obiecteinfectate).Pentru impune examen cito-bacteriologiceventualbiopsie vulvar6. Cel rnai frecvent sunt diagnosticse intdlniti urnrdtorii agen{i: carcinom vulvar, bacilul Ducrey, treponerna,gonococul,trichomonas vaginalis.micozevaginale,germenibanalivaginali.
lnfecliiveneriene Vulvita gonococic[(blenoragia):esteprodusdde gonococulNeisser(Neisseriogonorhaese tace prin raportsexual.Fenomeneleclinice apar Contagiunea diplococgram negatir'intracelular). prin purulentealb-gdlbuila nivelul vulvei. Vulva este gi manifestd scurgeri la3-5 zile de la infectie se abundentde culoaregalbend-verzuie, foarle iritant. astfel inundatdde un exudat rnuco-purulent. Meatul urinar. glandeleSkerrc.glandeleBartholir\ intreagavulv[ este rogie,edemafiat[.Se asociaz.d Infeclia se cu prurit gi disurie.De multe ori debutulgi simptomelesunt discretegi trec neobservate.
P ut ologi av u l v e i
rnanifestdactllailneutede o manierdfoarte variabila:1le ca o r-rretritd cri clisune.tr bar-tllolinita si un debutbrutalcu febra.dureriintense, leucoree excep{ional aburtdentd. congestia r,'ulvei.edeur.exudatpunrlerrt. Examenul ginecologicdescoperd ce o acoper[;i vaginita.cerl'icit:r. bartholinita. anexita, ce ir.rsotesc de rnulteori inlectiavulvara.Foarlet1c'S i\rlrellui gi gi prin fiotiuri pune ginecologicestenormal numaiexatne'nul de laborator cultLrri ciiaSno.ti,ri i. S.a fic'cventeibolii la feureilece utilizeazlanticoncep{ionale . observdo cre;;tere Diagnosticulpozitiv estepus pe analnllezd. stareaclinica a bolnaveigi se ct,nlirrrr.iprirr de pe vLrlva.din vauin, rncat urinar...lirr exanreuede laborator.Pt'odusulpatologicse recolteazd parlener glandelor iar exprimarea BarthoLirt.Skerrc, la din uretr6. corcctin timp poateprindecliile cenitaic Bvolufie- dacaboalanu estedescoperita lratata ti poateclarnanil'estAri sause cronrcizeazir. superioare. articulare. cutanate. oculare.fhlirrgicrre Poatetia pelviperitonite. peritonite. . septicenrii. EsteresponsabilS cleobstructia tubara.generatoare de sterilttate 'l'ratamentul- se aplicagi partenerului plrterrerrrl. irr toatecazurilese impuneresllcctafr'it runorreguli de igienaca: evitareacontactuluiserual.spdlareamainilor'.iqienaorganelorgenitale pcnicilina in it,rnreleacutese administletrza Gonococulestesensibilla r-rganriilargade antibiotice. ;1.000.000.u.i./zitimp se poate grarn de 5 zilc. asociaclr Lrn clestreptonricini/zi.Se trrref'era de obicei penicilinaretardefifard. Sc aclurinistreazd iu dozede i.600.000(4 llacoanc)"o datael'entualin l faze.injecliilerepetAndu-sc 7 zilc pAnirla dozade 9.600.000Lri.Se niai poatefblos;ampicilina2gr/zi (Tobranicittc)4gr.prizaLlnicd(2gr intr-o lcsil. per os 5-lzile. Se mai poatefolosispectrinomicinra 'fiamfenicohtl (Thiapenicol) 2.5 adnrinistrateodatd (10 cornprimatea 25Orng.):ILilhmpicini o singurdprizi de 900 rng. (6 capsule).Eritromicinta2grlzi 5-lz.ilecare se poateda gi in sarcina. Ofloxocina 600 nrg.de 2 ori pe zi.5 zile. Norfloxacin 800 rrr. o sir.rgur2Lpriza. Pefloxacina800 nrg. (Irriceplf crsingurdprizd.eventualcelalosporine 2 grlzi.tirnpric 4 zile. iE grlzi:N4anclot "uriuut"secorlpleteaza De obiceitrataurentele printr-untratament"a la long" pe duratacie l0 zile. l-a slhrgitLrl llatarnentului trcbLrietbcirtao rrouaprelevaretracteriolosicri. \/indecirile se aflrmadupa2 prelevarinegative. in ibrrnelecronice9i celelezistente la penicilinirse aclministreazii kanamicini 2gr./zi5 zile sau tetraciclinl 2-3 grlzi 5 zile-sau sulfatizol5-6 gr/zi 5 zile. Sunt autoli carc indicagi tratarreut local cu solLrtiide perrranganat clepotasiu1i-l.00() cle2 ori/zi 3-5 ziie. Iritatialocalase tratcazicir (locqt'orterr). colului unguentecu hidrocorttzon ExtirparclrglantlelorButholin gi diatenr-rocclagularea cu cervicitircronicirsurrtindicatein forrnelecnrnicelczislentela tratament. Vulvita gonocociciia fetilelorsetrateazicu penicilini (in funcliede varsta;i gleutatc).slLr alt antibioticdacd existi rezisten{5la penicilina.Se vor achniuistragi estroseniiocaii perttru vulvo-vaginalcarein acestfel devinemai rezistentla int-ec!ii. ntaturizarea epiteliLrlLri de potasiu.supozitoarelocale vaginalecu permauganat Tratamentul local constdin spdlstLrri cu fbliculine(Rp.acid boric 0,10gr. foliculind5.000ui.. LrntcacaoqS. pentruun supozitor,ass 5 supozitoare. D.S. externcite un supozitorintravaginalpe zi). Tratamentulcr-restrogeniin gonococii rezistenlascdzutd.Criteriile de se face gi la menopauzdcArrdepiteliul vaginal are de a-semellea in frotiu gi culturi, dLrpirtestLrlde r indecaresunt: dispariliasimptomelor,dispariliagonococLrlui cu solu{iede nitratde argint2%. reactivare ce constbin instilatiiuretraleqi cervicale Leziunile sifilitic e vulv are palliclrrln.Contagiunease fhce prin Ulceratii sifllitice vulvare sunt produsede Trepotrcrttct rapoft sexual.Leziuneaulcerativdprimari (gancrul primar) aparedLrpa10-20zile cle incLrbafie. pentrualte cu perricilind atingcgi 90 de zile. dacaintretirrp s-aflcrrt tratarnent f'crioadaincLrbatiei 81
Cursdc Ginecologic
af'ec{iuni.Boalaevolrreazir in trei etape:sifilis primar, secundar,terfiar. Spirochetaesteprezentdin toateleziuttile. Leziuneaprintaraaparesub formauneipapLrle ce setransforrnd apoi intr-unulceroval cu rnargiuidrepteindurate.Bazaulceratieiesteacoperitd de secreliigi indurat6.$ancrulpoateapafe pe oriceregiunevulvaratlabii.clitoris.etc.). Ganglioniiinghrnalisetunrefiazd gi nLrsesupureaza. bilateral. l.tusuutdr-rrerogi [-eziunea SC].rrrrle intectasecundar dar;i atunciaparedureroasd qi turnefiat6. AcesteLrlceralii pritnarelletratatese iinclecaspontauin 5-8 saptdrnAni dupdcareaparmanifestlri secundare.carela papuloerozive. nivelulrLtlreicapataaspecte Leziunisirnilarepot aparein guragi faringe.in zonele inghinale-iaupe trrrace.E,lese iuso{escuneoride febra,curbaturd,cefalee.Leziunile terfiare aparla tutainrulti artide Ia irrf'ec1ia primard.Goma ulceratdestegreude diferentiatde o leziunede tbc. Goma solidaneulcerat6 esterar[. Sifilisul congenital - femerlecu sifrlis recent netratate,transmit boala transplacentar in lrfoportie70-100%.Copii pot sd se uasc5bolnavicu sifilis florid saLrdezvoltbmai tArziuleziuni. \lanrele cLrsifilis tratattrattsferdpasiv IgG l?tului, nou rrdscutulpoatesd prezinteserologiepozitiva lira a fi bolnav.Itnunoglobulina M uu sunttransferate de la marndgi suntprodusede copilulboluav. Petrtrtto nrai tnare sigr,rran{i se practicdla copil dozareaIgM FTA-ABS (FluorescentTreponena gi Arttibobt,Absorbtiou).dar acesteadau erori. De aceease pref'er5tratareatllturor copiilor cu VDRL pozitiv Diugrtosticul- este pus de anamttezd, exatnenulclinic ai eranteneleparaclinice.$ancrul primarse cautdTreponema produsd. in serozitatea de ulceralie(r:ltranricrc'scopie). Testeleserolosice (1-i-10 rdmAnnegativecAtevasdptdrnAni la gancrului de aparitia zile). I-le ror fl insa obligatoriu ef'ectuate repetat. Analizeleserologice falspozitiveseintilnescin: T.B.C..r'iroze.sarciui. TratnnrcrtLtl- se f-acecu penicilind.Atc'ntiela reactiaHer.rlteitner. Tratamentulesteet'ectuat de reteauaDerntato-Veneriand. Pe lingi penicilinirG intr-o singLrrddoza preparatLrl de baza il reprezintd Moldarninul.flaconulde 600.000ui. saude 1.100.000. ui/zi tinrpde l0 zile. Pentru pacientr-rl alergic este utilizata tetraciclina 2gr.lzi, timp de l5 zile la gravide se adnrinistreazd eritromicini 2gr./zitimp de 15 zile. La gravidepentrllevitareareactieiHerxheimerse administreazd PenicilinaV sauMoldamin gio curdin trimestrullll. l0 zile 2 curei n primultrimestru "lratamentulse aplicagi nou udscutuluicu sifilis congenitalcAt gi profilacticla copii din mamelrolnave:schemaincludePenicilina V Lez,iuni vulvare din Sancrul moule Boalaestedati de bacilulDLrcre\gi aparela2-3 zile dupd un contactsexualinfectarrt(boala renerica).Leziuueaapareca o papLrla ce se ulcereazirepede.astf-el ca la nivelr.rl vulvei se observdo ruiceratic nrica(adescorimai rnLrlte) binenrarcatd conturneregulat lird induralie.iar exudatulei este ptrlernic. cLr niros Se insolegte de adenopatie inghinalS dureroasi(intlarnatorie)ce poate irurutlent nrergepdnaia suDuratie. Seasociazluu edemlabialmoale. Dict,qrtostir:Lrl ie purtepe prezentabacilului DucreT'inexamenuldirectdin leziune(frotiu, ctrlttrri)5i pe intradermoreacfia DemeLcos. Se exciud sifilisul,tbc, virozele,parazrtol.ele vnlvareprin investigalii specifice. Trstutttt'tttttl - clorornferticol 2gr.lzitimp de 5 zile. Local se pot administrapudresulfarnidate.
Alte infec(ii tttlvure veneriene (limfogranulomatoza l'ot din infectiilevulvarevenerice facepartegi boalaNicolas-F-avre inghinali (benigni)subacutl)pecareo vomdescrie la virozelevulvare.
Patologia vulvei
Deoareceinfectiile vulvare venericese rnanif'estd cu ulcelatii r uir are \ rrm descriein gi alteulcera{iipentrua faceun diagnostic continuare dif'erenlial. Ulcerul acut simplu vulvar - (boalaLipschutz)- se manif-esta sub fbrrnaunerulceratiirnici superficiala.gerpuitoare,acoperiti de un exudat abundenturAt rnirositor. DLrre rra llrltni \ ie o deosebe;te de celelalteulceratiivulvare.Boalaesteprodusade fusospirilisauvirusuri. Asociereacr"rafte herpeticebucale incadreazdulcerul acut simplu in sindrontul Behcet ,aftozi genitalSqi buco-faringiani). - cottstdin igienalocal6.evitareaurnezelii,aplicarilocalede sulfauride.crrr1rz.,ir. 7-rotcunetltLrl neornicind.Cloramfenicolr"rl in dozede 2 grlzi dd rezultateincerte. Ulcera{ii vulvare diabeticeapar in cazul diabetuluigi sr"rnt insotitede prurit gi inlecrii rricotice. T"ratanterfiul - se trateazdboalade bazd.Pentruleziuneavr.rlvarhse fac spaldturilocalecri bicarbonatde sodiLr. badijonajcLtviolet de gen{ianil0%.Pentrumicozeleasociatese administreazir stamicin.nizoral,diflucan. Ulcera(iile elefantiazice- se datoreazdfilariilor (filaria Burtcrofii).Se manifestdcu edern cronic lirlfatic al merrbrelorinferioare.eder.n gi r,uh'a.Ulceratiilece acoperi vulva se ce intereseazf, pot intdlni;;i la nivelulanusuluiqi rectulLri. Boalaseint6lnegte la tropicegi setransmiteprin {dn1ari. Tratatrtetfi antibioticein fbrmeleacute. Itttervettf ii plasticechirurgicale sefac pentruschelele cicatriciale.
Virozelevulvare Peprintulplanse situeaziinfectiilecu papilomavirus (HPV) cu transmisie sexuald. Poatefl incadratdaici ;i in{'ectiacu HIV (Human imunodeficiencyvirus). Papiloma virusulJdeterrnind veruci vulvare.verucile plantare.condiloanrelevaginale, papilornullaringian.juven i l. carcinogeneza colului. Papilomavirusultin.lan estecletaliemic6.El inf-ecteazi suprafata producdnd epitelialS leziuni papilonatoasela poarla de intrare:pe piele. r-nucoasa caritatii bucale.a esol'agulLri. a tractului respirtrtor, pe conjunctive, pe mucoasasfereiurogenitale. Au fostdescrise mai ntult de 40 de tipr-rri cle HPV. O inf-ectie cu HPV sernanif-esta in I rnociuli: - infec{iaprodLrctivS. - infectianeproductivl. intr-o infec{ie productivi are loc o prolif-erarecelulard cu maturatie. replicareaeste complectd.Virusul provoacdtnoafteacclLrlciinfbctategi este astfel eliberat in at'araacestuia.O productivdse traduceprin apariliaunui condilomce confineullmeroase inf'ec1ie celuleracuolizate denumitekoilocite.ADN-ul viral rdmAnedistinctde ADN-ul celulei eazdeisi replicareasa este autonorrrd. intr-o infeclie neproductivi se produceproliferareacelulardlira uraturatie. replicareavirala se opre$teirr stadiulde ADN gi virusul rdmAnein starecompletade qenonrr iral. Acest genom se poate integrain gerromLrl celulei gazde.ADN-ul viral face legaturicLrADN-ul celular.ILeplicarea ADN-ului viral se face concomitentcu ADN-ul celular.Celuleleint'ectatesunt capabilede a da linii celularernalignesr.rb ac{iunea divergiloragenticarcinogeni iritativi.O inf'ectie neprodr-rctivd setraduce prirt anornaliide rnaturaregi de cregterea epiteliLrlui dAnd leziLrnica neoplaziileepitelialesau displaziilemedii sauagravate. Diferiteletipuri de HPV ror aveaputereoncogend dif'erita. Virusurile 16. lB. 33.35, suntprezente in neoplaziile gi carcinoarne irtrazive. epiteliale
83
Cursde Ginecologie
r irLtsale stereigenitalesunttransrnisibile lnfec{iilecu papilonra sexual,avAndo incubatiece poatenerge p6na la 3 lurri.Suni lde:el asociatecu alte maladiitransmisibilesexual(,'onoleea. r. sifilisul.trichomonas. chlamitiri
Figura 16
Condilomatozd vulvard
Co n dil o unt eI e ucu nt in st e sou vegets{iile ven eric e Suntprinrelelezir-rni descrise. La clebutleziunilese prezintdsubfornraunorrnicropapule roze fllifbrnre.Acesteacrescin dimerrsiuniEi realizeazd saLrsrrblbrma unor excrescente de o rnultitLrc'line aspecte: turnoretepediculate conopiclifbrnre saucu aspectulcresteide cocog.Forrna{iunile sunt moi, ncclureroase. iar ciinclsuntvoluminoase devinfl'iabilc,-.ingerindc. Pot cuprindevulva.vaginui.colul, pot cleveniexuberantc.Dupi nagteredisparsau regreseazi,ceeace aratdlegatura anusLrl. in sarrcind Recentau fbstdescrise planecu sediLrl la l()rcu sistenrul irlun (irrunoclepresia in sarcina). condiloame clinic. Ille sunt detectaleprin citologievaginaldiar IrirelLrlcolulrri utcrirrcirrc-sLrrrtirraparr'rtte bine clelirnitaticLlsuprafaiagranuloasd ctrlptrscopia clccc-leazii o eroziunealbicioasa sitLratd cc'lrnai pot rcgrcsaspontansausubtratanrent. ctr ll'ccrcrrtin z,riracle.ionctiLrnc. Condiloarnele dar pot persiste neoplaziciintraepiteliall. VirusLrlpoatepersista;i in riscul trarrsnritcrii spreleziunc;i progresiLrnii lezirrnii. luucoasaccnitalanonnalf,adiacentd l{ eop I a zi n i n t r a epite I i o I ii cervi cu lii ( CI N) Asrrciei'ea CIN cu infec{iacu papilonravirus esteaproapeo regul6.Se asociazdcel trai aLr au relevatcd in 70% leziuniledisplazice fiecrenttipurile 16. 18.il. i3.35. Stlrdiileretrospective gi sunt La nivclulcolr-rlui acesteleziunisLlntasimptornatice condilornatoase'. lbst plecedate de leziLrni La nivclrrlvulveiacesteleziurrise manifestd in 50% ditt cazuri clepistate prin citologiegi colposcopie. B4
Patologiavulvei
printr-un prurit. displazia vulvard prezentdfiind denuntitdpapuloza Bov'enoida. rar neoplazia irrtraepitel ialdboala Bowen. PapulozaBowenoiclci atingefemeilein a 3 decad[de vArstd,aspectulleziLrniifiirrd de macule eriter-natoase circumscrise, fie de papulepigrnentate gri. in l0% din cazuriapareun uitncerll rrtri al vulvei(boalaBowert). Neoplaziaepiteliala vaginalaaparein 1i3superioard a vaginului. Condiloarnele prin citologiegi histologie: suntdiagnosticate Frotiurile cervicalepun iu evidentakoilocitele(celulecu bordr-rrd citoplasmaticd ueregLrlata. cu ' gi vacuole nucleipicrrotici). '
'
Histologic condiloatrrele se caracterizeazi printr-o hiperplaziecelularapapilarasau plana con{itt.lndin suprafatakoilocite,hipercheratozlgi discheratozd. Mitozele sunt putirrltumeroase. ADN-ul areun aspectpolipoid. Frotiurile cervicale in neoplaziile epiteliale evidentiazi celule prezentAnd anomalii nucleocitoplasnratice, iar histologicse observao prolif'erare epitelial6anormaldcu o pierderede gi de rnatura{ie. organizarearhitecturalS rnitozelesuntanormale.Mernbrarnbazald, estepdstrata.
Dicrgttosticulse bazeazdpe sirnptomatologie (pluridispareLrnie). pe exarnenulcitologic, pe eratnenulcolposcopic.pe testelede laboratorcare detecteazivirusul prin infbrmaregeneticdsau hibridare.SediscLrta gi detectia de anticorpi;pe examenulhistologic. 7'rcftcrntent inaintede inceperea tratamenluliri trebuieefectuatun bilarrfal extensieileziLrnii.sd se descopet'edacd leziuneaeste asociatdcu gonoree.trichomonas,trepolrenra:sd se evidenqieze eristett[alttreievetrtttale sarcirri;s[ se ef-ectLreze in caz-de recidivao rectoscopiepeutruevidenlierea evcntualelor leziuniin canalularral.sursdde reinf-ectii. Tratamentttl condiloamelor acuminate in afarasarciniiconstdin aplicatiilocalecu poclofilini itr corrcetrtratie de la l-20%. Suntbadijonate strictleziLruile. in sarcindse prelerddistrugerea cu laser diatermie sub anestezie gerrerala poate Se podofilini utiliza gr. 25 diluatdin 75 gr. r'aselinairr 'au .rplicarepe leziuni.repetatla 8 zile. Se rnai poateutiliza Fluorouracilul (Efunix) l0 gr. diluat in lr.) cr. vaselin6.Se mai poateutilizacofticoterapia electrocoagularea. vaporizarea cu laserCO2. uneoli litlaturigi exciziichirLrrgicalc. Neoplaziileepiteliale benef-iciaza de tratarnerrt chirr-rrgical. ()onrplicaliiCondilontatozaHPV are potentialoncogengi poate fi inrplicatain patologia .rparatu lui respirator. L i cfo grn u l om ato za irt 14lt in al d su b u cu t q (h en ig n d) (b o al a IYico l as- F avrel Esteproclus.l de un virr-rs flltrantce intereseaza ganglioniigi vaselelimfatice.Contagiunea se tllceprin rapoftsexual(boalavenericA). Perioada de incubalie3-21 zlle. Poaftade intrareaparede 'bicci la IrivelttlcontisLrrii postet'ioare strb fbrma r.rneipapule,pustulesau a unei uiceratiinrici : r'ecirtoare 5i nedureroase. Virusul prinde lepedecaile lirllatice gi ganglioniiunghinali.se prociuceun edem dur ':Ic-l'antitrzi s vuI var). Ganglionii lirnlatici se tndresc.rarnirr rrrobilifata de piele. de-rnulte ori abcedeaziqi lstulizeazd. Se produceastfelo ulceratieururatdde o cicatricede cele rrai rnulteori vicioasd.O a bolii este9i faptul ca inteleseazd pere{iirectali(drena-jLrl Iinrf'aticajungede la vulvi la -.trtrcteristica -.rlrglioni perirectali),cu aparilia de rectite.Fibrozace urmeazdda stenozerectale,fistule recto.rtsinale.La debutulbolii siniptornele sunt;terse apoi aparefebre.fiisorrul,diareea.scddereain :icr.ltate.
Diaptostir:Lrlse pune pe intraderrnoreac{ia Frcr'. care se pozitiveazala o sapt[rnAnadLrpir :rocrtlare. Iloziriofiliasanguir.ri estccrcscilta, iar biopsiaaratainclLrzir-rni caracteristice.
Rq
Cursde Ginecologic
Trutttntertulsulfamide I tabletela J ore timp de 2 sdptdrnAni. Cloramfenicolul de 2 grlzi tirnpde -5-10zile. Herpesul vulv0r F:stedat de r iru.iil herpessrrnpierrirus (HSV2 gi HSVI). Boalar irali linrtatrid.'tbicei la resiunea rLrlrara.Secaracterizeazd prin apariliain perioada premeltstfuali sattin tintpuInrenstnlatiei (herpescatamenial) a unor veziculeaglomerate in ciorchine pe o bazi c'rilenrli.,;t:li. inst',tite gi prLrrit. dc usturirnide Lrsturimi VezicLrlele se rllp repedein 2-3 zile se fi.rtn.-azi Lr lc.-r'atii ce se acoperdde cruste.Se pot inf'ecta secundar iar epitelizarea estelentddin ;i cattzaLriniditatii locale.Adenopatia inghinalaestefl'ecventd. Se intdlnegte uneoriasociat.stornatita 5i . 'rr.i Lrn.tir'trherpetiei. gravide.bolnavelecu inruuodeficien{e Fc-rtteile suntin specialatinse.Prirnulepisodaparela l-- zile dupdutt rapoftsexualgi se manifesta vulvita cu febra, acutdhiperalgic6, disurie.EvolLrtia 6ll zile. Recidivelesunt fiecvente.La originearecidivelorse constat[a fi persistentvirusul irr ganglioniiserrzitivi. Recidir,ele aparde la 25-350zile gi sLrnt n-raitiecventetipul 2. Se poateasociacu sifllissaugonoree.EsteposibilSgi localizarea uretrald. DictgrnsticLtl esteclinic gi de laborator.Estedat de caracterulerLrptieidar gi de prezen(ain frotiul citological celulelorgigantemultinucleate cu cromatinadensl gi rrucleienoruri5i inclLrzii (celuleUNNA). Culturilepe mediispeciale intranucleare suntpozitivela 72 ore in 909.1 clrncazuri.La f-errreile cu carcinoatne dc col au fost identificatianticorpi.antivirtrsherpeticII de unclcsi irnplicarea Iui in carcinogenezd. Sernaif-ace: - selec{ia antigerrelor cu enziuteintune. - utilizareade anticorpimonoclottali(imurrofluorescenta permite diagnosticulgi tipa.jLrl virusttlui:noi ndscr-rti i sepot inf-ecta la rtagtere. iar lbrrnabolnareineonatale estegravd. '[ratcuttettttleste esett{ialsinrptornaticgi constain antalgiceper os gi aplicatii locale de (eozinf,.violetde qentiand. cafrnante sLrlfat de zinc solutie4Vo.fieo aplicatiede eterde 30 secuncle). (Zctt,irul) Acyclovir in potnaddfie in corrprirnate. irt primtrlepisodclinic se administreazd Acvclovir cornprimatede 200 rng. de 5 oli pe zi 7-10 zile. Se dirninr-reazI durerea.scufteazdperioadade vindecaregi dirrinueazdinciclenta reciclivelor. irt cazrrrilegra\e se poateadministraintrave,r,rs. i,t episoadele de recidivape lAngaaplicaliilelocalese administleazd Acy'clovir200 mg. x 5 oli pc zi sau 400 rng. x 3 ori pe zi timp dc 5 zile. Pacientacu frecventereclrrente(peste6 pe an) beneficiaziicle dozemari gi tratarnentlung. 'Conrplic:ct1ii. -
Reten{ie de urindla primulepisod. Transmisie la nou ndscut.
-
Frecvenfarecidivelorafecteazd. calitateavietii.
Herpes zoster Esteo af-ectir-rne vulvardfbarlerard.
Aftoza genitalii Leziuneaincepecu l'eziculevulvarece sesparggi se lasl ulcera{iicubazaalbicioasd ca untul proaspat.ce se cicatrizeaz'airt 8-10 zile f;ira cicatrici.Se asociazddes cu afte bucale.oculare.poate atingemeningele Estede originevirotica. 9i arriculatiile. Truteurrcrtuleste acela$ica la herpesul vulvar. 86
Patologiavulvei
Infecyia cu moluscurn contagiosum EsteprodLrsi de un virustransrnisibil pe calesexuald. Aspectulclinic estede papulede cAtiva milimetri, diarnetruIavAndsediulpe organelegenitaleexterne.Papulelesunt albicioasecu rrriccrater centralde consisten(a durd izolatesar-r rnultiple,ulteriordevenindpediculate. Infeclia este in general asirnptornatica,recidivele sunt frecvente. Biopsia rranseaza rlictgrtosticLtl. Tratantenturl constbin crioterapiesauexciziesubanestezie. I nJ'ec(ia c u cito m egalov iru s Nu estein qeneralinsotitade un tablouclinic evident.interesulfiind in prirnulrdn
Virus (HIV1
VirusulSIDA a fost izolatin secre{iile cervicovaginale. Esteposibilatransmiterea ip conditii particultrede fragilitatermucoasei.
Verminozele vulvare U lcerati a schistos ont i cti vu Iva rir Este datoritdviermilor Scltisto.;ottru rttuttsottisau Sr:/rlslrlsortlct hcrenrcttobiLtnt. ce provin din rect sau vezicd. patrundin {esutLrrile urnedeigi depLrnoudle ce proclucreactii locale. inflarnatorii tbartepr,rternice. Reactiase confiuntdcu irrt'lamalia T.B.C. (celulegigante).in .iurul fiecdrr-ri olr apar Iroduli 9i ulcera{ii. L,a 1-6 sdptimdni de la pitrunderea parazitr-rluiapare febra. ur-ricaria 5i hepatosplenornegalia. Evolutia lor in peretelerectal gi al vezicii deterrnindfenorlene de cistitir si fectila. Diagnosticu/ - de obiceise punepe examenebiopsice. TrutqntertAmbilhar, sub supraveghere rnedicald.
Vulvitelecu protozoare UIceralia vuIvurd umoehianii Infestu'ea se face din intestin.Agentul esteEntrntoebahi.stoliril'c.Leziuneaarebazaindurath acoperitade scurgeriseropurulente. DiagnosticLrl - la examenulsecrefieise gisegteagentulcauzal. Tratcrmentul-se f'acelocal cu creme.pudrede Stclrarsoliar generalcu emetind.Rovanticina. Saprosan.
6l
Cursde Ginecologie
Vu lvi ta tric h o rtto n i a :.rcti tr
descoperitde Drntrte.Dintre l'emeilece se E,steproduszlde parazitulfrtclntuctr,,crl_\:llg!!1(!!!! Ji)0/o SLlntpuftdtoarede parazit.Corttttgiunealse prezirrtila consultatiellentlu le1g91r'e face priu laporl Pgrioagla de r-n9ub-4Jie-g{q sexual sau prin contactcri olri.ctc int'estate. de-j:2gqrji{'D.. obiccr se l)articularitatea clinicaesteleucoreea asociazlcu irrfbcliariruinultrirruirp-ragirtitacu trichorrotras). gi prezenta unei mucoasevulvare intens purulentdaerati, t'lLri.lli.albi sau 9e1tpie. uneori f-etida puncte apar albe la badiionarea cu apdoxigenatS. Aceste Vtrira este cu congestionate tluir.tlr'.)ljt]ce cu aspectuldescrismai sus.Edernullocal ca gi prindereaeailor i;i .le edenratiatii. tcr.;r.-f 'ecretiile d,. qt!l_.ggi prurit genitalestefreoent. Pielea prtclLr;Jisurre.polakiLrrie. cistalgii.Senza{ia turinare abundetrta. \ceste i r\r{ilrlirrrccrritale1i de pe coapseesteiritatade secreliavulvo-vagittald ditr-itrrrr (compiexe feneii de inferioritate. iusonrnii. pr(rdu. alc tulbLrlari nrocliflciri de caractel fertrrnr.ne leucoreei devinecrerlos,gruujos.in lirrnrelc cu r.nicoze eslefiecventgi aspectLrl .\socierc-a l,.sihic.-r La virgine se observdun ltitnen foafte cortgc--stronat ct.rlti.e sirllttornulconstanteste leucoreea. poate fl o cauzdde sterilitate. Frecventa aerate.Inl-ectia infestarilor este a.!rperitde secreliipurulente. urinar.F'dtulIru esteinfluen{atin timpLrlsarcirrii.se rnai rlare la gravide.cr-rlocaliziri:;i pe aparatLrl poatein{'ectala trecereaprin vergin.Ph-ulvaginlrleste-5-6. (intrelamdgi lanreiarsaLr parazitLrlui in sccretiaproaspdtb - estedat de prezen[a Ditrgrtostit:tt1 gi care aratd flora asociatii.snLrpritr pe fiotiLr uscat gi colorat prin metodaMay-Crunu'ald-Gimsa, exarnenerepetate. cdutalcu nrinutiozitatc'5i Colposcopiaestede culturi speciale.Parazitultrebr"rie , ' aJutor. \/ Dittgnoslic'uldi/erenlicrl- se face cu toate vulvitele.dar in specialcu vulvita golrocircicd, vaginalis. vulvitacu ltaenrophilus rnicotica. comprimateoralede 250 mg. de i ori - seadministreaziMetronidazol (F/ag-''/). Traturnetttttl vagirtale de 5oo nrq. l/zi seara,timp de 3 saptantArri cornprirnate pe zi tirrrpde l0 zile 5i Metronidazol peros 2 cornprinrate facetratanrerlt (;i in timpulmenstruratie.it. in acelagitirnppaftenerul lle zi tirrrp.lcgi gravidc l'ratanretttul - l gr. intrla lehuze. cLr doza urtica Metronidazol l0 zile.rr-use adrninistreazd altor metode;i rnai ieftin. Nlai poatefi utilizat o singuri zi. la cei doi paftenericste superioard preparatulFusig,t'rt(Tinidazol) 2 gr. in dozd r-rnicd(tb de 500 mg.). Niconazol (Aa.roqlri i000) necesarun tratarnent local. priza.Ma.ioritatea autoriloruu consider6 2 comprimatea lg intr-osingur-a gi (sdpunurile acide) concomitent se va trata rrrediului vulvovaginal acidiflerea recornandd dar se ;i paftenerul. Se recotnanddrepetareatratamentuluila 3 sdptdrndni.Nu se cortsumdalcool in tirnpLrl tratamentului.
Vulvitelemicotice ,4ctinomicoza vulvard Leziuneade inceputareaspectulunui nodul Esteo afec{iunecronicdproduslde Actinontl'ces. Ulterior dupi ce leziuneasa intins se prodttce sau a unei pustule uedureroase. albastrur-rogietic sypuratiagi fistulizarea.Cicatricelece aparapoi stttttvicioasegi supardtoare. granulelorgi filarrentelorde actinomyces. - se punepe identificarea Diogttctsricttl de antifungice(stamicin). local 9i general.Pentruuz in adrninistrarea Tratarnertttl- cc.rnstd cdnd se constatd oral produsulrornanesceste sub forrnd de drajeuri.CaleaoralSse intrebuin{eazd un ef'ect terapeutic local. deoarece stamicinul ob{inAndu-se bucalgi gastro-intestinal, micozelocalizate unei dozemaximepe zi. rezultatele nu se absoarbe de la nirelLrlintestinaldecAtdupaadminislrarea esteincorporatfie in ovulevaginale(0,030gr. pentruun Pentmuz localstamicinul fiind inconstante. B8
Patologiavulvei
ovul).doui ovule/zil0 zile,sauisefolosescpomezi(Rp/ starnicin500.000ui. raselind.lanolinl a 25 gr.. unguentvaginal).Actinornicoza rdspunde foarlebirregi la tratarrentullocal cLriodLrra de Kalig duratatratantentului estein -jLrrde l-10 zrle.Actuahnentese folosegteNistatin, IIr conazol.Diflucan ( vezicandidoza vagirrala ). Eritrasma Tot din familia Actinortn'ces deterntindfoafte rar o inf-ectiece cuprindevulva. tala irrrernirr coapselor" zotreleinghinale. Leziuneaaparesubfbnla de placinetedede culoaremaronie-rogic'ri;i c< progreseazd lent gi asirnptomatic. Diogrtosticul- se punepe identi{icarea sporilorgi rniceliilorir-rprodr"rsul patologicrecoltatdin leziune. Tratetntentul cu sipun de sulf. aplicatiizilnicede solutiicu tiosulfitde sodiusau - spAlaturi unguentecu sulf tirnp de l0 zile (Rp/ sLrlfprecipitat5 gr.. acid salicilic2,5 gr., vaselindad.50 -sr.. unguentlocal)gi tratameut general(Nistatin.Diflucan).
Vulvite cu ciuperci din genul candida Cea rnai fiecvetitintilnita esteCuntlidaAlbir:qns.Ea lace clin grupaMonilis, de aceeaboaia se tnai nutne$ternoniliozavulvarS.Se deivottain mediLrlvtrlvo-vaginal bogatirr glucozbgi acid. regiunii vulvarese facc plin co,ntact sexualsaucontactulcu obiecteinf'estate. Factorii forfieunittttrea Tivorizantisuntdiabetulzaharat, terapiacu antibiotice indelungata. sarcina.Leziunearnicoticivuirovaginalapoateevoluain acelagi tirnpcu micozdlocalizata la nivelulfaringelui.stomacului. sauexistd chiar o septicentiecLr candida.Leucoreea' este albicioasd.branzoasd.abundentd.,Vulva este eclernatiata de lerrcorec. gi Pruritul disrrliasuntfrecrerrtc. .cottgestiottata. DittgnosticLrl-se lhce pe exalrlenulclinic dar esteprecizatprin puuereain evidentaa sporilor gi lniceliilorde candidape liotiurile coloratecu Graursau Se poateevidentiaparazitul5i itr -Gielnsa. culturipe mediispeciale (rnediicu glucozd). /'ir i ': ..i " , Ii , Tratcrmenlul- se trateazafenteiagi partenerLrl. Pentnrnroclilicarea pFl-Lrluivaginal se fac irigatiicu solutiialcaline(o lingLrra ae XaCO: la iitru cieapf,calduta).Se poatebaclijona vulva 5i vaginulcu Iiolet de gentiandl% la 3 zile tinrp de l0-l-{ zile. Pentruel-ectulantilungicnrajorse lblosegte stamicinul.Se utilizeaza dif-erite schenre terapeutice. Ovulevaginalecu stamicin(Nistutittt.150.000tti. per ovttl. doud orLtlepc z) 10 zile- apr)icete un ovul/zi inca l0 zile. $i uncuentcLl stanricitt.Cand se considerdexisten{aunei candidozebucale, gastro-intestinale asociatii se adrninistreazd stanticitrper os 6-8 gr/zi 7-10 z"ile(amintim cd starricinulnu se absoarbedecatciLrpii aclministrareu ii*i ciozemaxinreDeste 10.000.000.u.i./zi. (Clotrimazol)tabletevaginalea 100r!€- o-rallleta'zi,1zile satr Se poateadrninistraCunestert unguentcu Canesten l7c. Canestenul semai poatefolosi per os . Se folosescsdpunurialcalineEischimbarea lenjeriei. in recidirese reiatratarnentul ctr durari rnai ltrngi peste)5 ziie. Alte scherne:Myconazol comprimatevacinaledr' 150 U&_Llqlrprirnate vaginalepe zi tirnp .1eI zile. lpoi I corrrprimat vaginalpe zi inca7 zile. Pentrupartenerseaplicdlocalcrernecu Myconazol. in forrnelerebelecu recicliverepetateesteuecesardaciministrarea ilnui preparatoral pentru sterilizarearezervoruluiintestinal.Pot fi utilizateMyconazoltb. sau,\i:.orul (Ketonazol)2.tb.lzt per os x 5 zife..DaJ)tegirt 100mg, un ovul/zi6zile, eventualgiungLrr--nt. Se rnai poatefolosi SiDiJ'lucansau Mqcntinrrovulesaucrer.ne, Flucortttzoll-50rug.o siugura dati pe luna.in extreml50 rng.pe sdptamAua. 89
Cursde Girrecologie
B I astonticoza vu It,srci (ciinfamiliaZahurant.yces). E,ste deterrrinata de Blttstrtttnces o specierardde levuri(dro.jdie). Leziuneaesteo pustulSxqoperita la cetrtnrde o crustdgi avAndla periferienumeroase abcesernici.in procesulde evolutieseprodticulceratiicicatrici. - secertificape identificarea Dict,qno.stit'ttl asentulLri in produsulpatologic. Trarutttcrtrrr!se ftrlosette lodurade Kaliu 3 gr..iod I gr.,apdad.l00 ml, spdlf,turi racinale). E p i derm oJitin i nghinal d Prtrdu:rtde Epidenrtophvtoncu nuff]eroaselesale varietdti. Se localizeazdirt resiunea irrulrirrlli.r ulr a. l'atainterrrA a coapselor. Se tnattif-estd sLtbformd unor leziuni eriter.na-scuamoase foarle pruriginoase.LeziLrnicu nrarginilenete.u$orridicateuneorirndrginite de rniciveziculeirr cercuriconcentrice suntfi'ecrr-nte. DiagnctsticLtl - se punepe detectarea filarnentelorgi sporilordin materialLrl de descuarnare de la nivelulleziunii. Trntcrntentullocalse aplicb(Rp. Iod metaloid1 gr.. acid salicilic2 gr., acid benz..jcI sr.. I 000 ml.). Uneoriestenevoiede administrarea Griseofulvinei.
Vulvita cu flord microbiani nespecifici E,steprodusl de streptococ,staf-ilococ, pneunlococ.proteus.colibacili,bacilLrltific. prrltitic, etc. Infectiaesteprintardsau secundard. Vulva estecongestionatd, edemafiatd acoperiti de o s.-cretie punrlent6,pruritulestefrecvent;i suparator. Diagrtostic ul - il precizeaza gennenilordin produsulpatologic. identificarea Trcttanrcnttrl - se adntinistreazilocal gi generalarrtibioticespecifice(aleseprin antibioeratna). se fac spaldturilocalecu apdoxigenatd. Erizipelul vulvei Este inflarnatieacutddifuza de naturdstreptococicS. Debutul este brusc cu frisor si t-ebrd. Vulva estesedir-rl unui edemputerniccu tegumente fierbintide culoarerogie-violacee. TrtttttrttetttLtl se facecu penicilinidozeniari(1.000.000. la 6 ore).Secorttinud 2-3 zile dupdcedarea febrei Gangrena vulvei Esteo inf-eclieseverdcauzatade gennenianaerobi. 'l-ratantertul- este cu antibioticegi metronizadol.l.ocal se administreazdLocacoftenqi unguente cr-rVitaminaA.
) chlam ydia Vu l v i ta(vu l vo va g i n i tacu Se datoreaziiunui rnicroorganismCltLunn'dictTrqchctmcrtis fiind consideratatr boald transnrisibila oe calesexuali. Clamy'diilesuntnricroorganisnre de ordinulmilimicronilor,situateca plan de organizareintre virLrqigi bacterii.in patologiaumandesteirnplicatdChlamydiaTrachornatis serotipurileD-K sunt gi agenticu transmitere sexuald producvaginite.uretriteconjunctive, salpingitegi conjunctirela nou nascuti. Clhlarl),diaTrachornatisesteun microorganisrn ce con{ineADN gi ARN gi are membrarrd celr"rlard. Pe parcursulciclLrluisdu de cre$tereesteparazitcelular(nu au enzimepentrufosfbrilarea oxidativd). 90
Patologiavulvei
Odata cu rnentinereaparazituluila 48-72 de ore de la inf-ectare. celula se dezintegreaz[ (parlicLrlele eliberAnd nunterogi corpielementari infbc{ioasc). Acegtiavor patlun.iein celular,ecindgi o irrfecteazf,. Infec{iaittregistreaza in SUA aproximativ3 rnilioanedc cazurirroi anrral.DA.ri nranraare infecliigerritale afectarea nou niscutuluiatinge60-70%. Formeleanatomo-clinice: (secre{ie cervicitatnucopurulentl purLrlenta I gblbuie[riperemia colLrlui). I sindromuluretralacut(polachir"rrie, lcucociturie.uroculturasterilS). boala inflarnatoriepelvinir acutd (salpingite,ovarite) gi sindromul Fit:.-Huglr-C'Lri'ri' tperihepatita 1. Rdmdnecontroversat gi endometritepostparlum. rolul in rupereaprematur[de mer.nbrane Dittgtrcstic- Formele asimptomaticesunt frecventel/3 din cazuri sunt descoperitede un consultsaucAndpaftenerulare o metriti. in fonnele sirr-rptornatice. bolnava prezintd leucoreepurulentd,metroragii.clisurie,dureri pelvine.Palparea abdominald, tactulvaginalexclLrd o cornplicalie salpingiand sauo perihepatitd. Dictgttctsticul tle labctratorva fi confirmatprin inocularede rlaterial recoltatdin leziuni pe rnedii celularespeciale. t
Sunt utilizateit'taceslscopceluleleMc Coy tratatecu ciclohetarnind ce sunt irrcubate dupl inoculareprin contactcu produsulpatologic.Se exarnineazd celulelela rricroscop.Se rnai Lrtilizeaza testerrai rapide: . cLl a.iutorulanticorpilorrnonoclonalifluorescenfi. coniLrgati sunt evidenfiaficorpi elententari intracelulari . . procedeuliurLutoenzirnatic colorimetric estepllsin eviden{iantigenr-rl chlanidian. o testeleserologice de identificare a anticorpilor antichlarnidieni sautestulcutatlatde iclentificare a (Frey)nu suntsuficientde sensibile. antigenului chlarridilrn Poateda ertdonretrite. Clonrytlic'ctyii ocluzie.tubara.adererrteabdominale.salcini ectopicd, i nfer-ti I itate.boalainf'larnatori e peIr i ud. TrutcunertulSe administreaza Tetraciclin[ ] tb/6 ore. timp de J zlle'.sau Doxicictinl l0i) mg de 2 ori pe zi tirnpde7 zile. Se rnaipoateda (sarcina)Eritronricinri500 nrgde 4 ori pe zi tirnpde 7 zile. Azitrorny'cinI gr. (o singur[doza).
V u l vo va g i n i tacu mi coplasm e Mycoplasmal-lominis gi LJreaplasnra Urealitycumsunt lipsite dc'nrenrbrani celulari completa(unii le considerdbacterii).8 tipuri ar fi patogenepentnrorn. Dintre acesteacele rnai raspdnditesuntcelemenfionaternai susMycoplasmaPermentas. Dirnensir-rrtilc sunt rnici 50-200 milirnicronicu rnorfologierariabila (coci. bacili, spirili. f i larnente ).grumnegativi. Microorganisnrulse transmitesexual.Poateexistain tractul senitalilra o sirnptomatologie gi/sauuretrite,cervicite. specificasaudi vulvovaginite Pot da boalainflarnatoriepelvindacutd,avofturigi naqterepreuratLrrd. (culturidin secre{iipe rnediispeciali). - sepuuepe examenclinic ;i de laborator Diugrtostic Treftcrntertul - presupuneTetraciclinl (Doricyclina)2gr.lzi - l0 zile (pentrLrDoxicl'clina200 grlzi l0 zile).lnsarcindEritromicind2 grlzi - l0 zile.
91
Cursde Ginecologie
Vu l v i ta(vu l vo va g i n i tacu ) anaer obi( bacter ialvaginosis) Esteo vulvovagittita ctt Gardnereila Vaginalis.cr,rBacteroides Species, gram ueeati\ saLro asociL're a acestol'a crralti Jct'tnsIi Bolttavaacuzaprurit. -rcrLrSt'ri raqinale.ca o pastdde fiind rnirosfetid pril eliberarecle arnine.Mucoasar Lllrt r a_cirrtli e atectata de Ptl de 5.5. Dia-stttlsticLrl l)e eranrc'nulclinic Ai de laboratormicroscopulpune in evidentdcelule epitelialeSCu{rrtrcrsr'11;q.perite de cococbacili. Celuleleau rnargini"prdfuite".aspectde ghemcleatd. "cltte cels'. PHr'-i.i .-\dAu-qarea de KOH l0% picdturiin secretiavulvovaginaldaflatd pe larnd accenttteaza rttirtrsulde pegtealterat(arnin-test). Diagnosticulin cultLrrinu este posibil pentruC r aginali:. ('rtnrpliccrtii. Irrecventseasociazdcu corioamniotita. rupereaprematurd. de rnembrane. nastere tulburaride ciclLrmenstrual,boaldinflarnatorie pelvina. LrrclraturA. TrcrtctnterfiulClyndamicini vaginalain ovuletimp de 7 zile sau300 mg de 2 ori pe zi per os - zile saudozdttnici. Nletronizadol oral 2 grlzt sau250 mg. de 3 ori pe zi -7 zile:Tinidazol 2 grlziI zile. Setrateazdgi partenerul.
Infecti i le vulvare local izate Bartholinita E,ste datade Escherichia coli,gonococ. B ar t ho l i n i ta i rts o { e g ted e o b i c e i o i nf' ecti e vul vo-r' asi nai i . Infecti a se l acc 1rri l capal ul e x c r et or la glan d a .
Figura 17 92
Aspectepatologrcevulvare
l. Ilerpes vulvar;2. Furuncul; 3. Cancer vulvarstadiul I: 4. Chistde clandlBarrholin Fornru ctcttlit- se rnanifestaprin durereavie locala.i-ebra.leLrcoree. La ilsprEsljsu1a dirr labiile rlari este tumeflatd gi congestionati.Palpareaconstatdo rnasdturnoralarenitr--nrifoarte sensibildsitr.ratd in 112inferioarda labiei. Explorareadigitalireste foarte dureroasa.Sc-intalleste frecventadenopatie inghinalareac{ionald. Formctindurqtci- in aceastdsituatieglandaesterndritdde volum, fibroasdpr.rtindureroasa. Fornta chisticti- apareca o tumoal'ernobild,renitentd.nedureroasd. Dupd un timp se Doare infbctagi ia aspectul unuiabces. FormcrJistulizatu- aparedupaabcedarespontanda glander. DiagnosticultliJbrenlial- se face in fonna acutdcu lirnfangita,erizipelulvulvar, flegmonul labiei.Formeleindurategi chisticese pot confundacu tumorilebenignesau maligneale vulvei,cr-r tbc-ul vulvar etc. Tratamentul- in formeleacute,dacdturnoranu e fluctuentdse recornanddla pat. colrprese reci aplicatelocal, bai caldutede gezut.antibioticein doze nroclerate (Penicilini 4.000.000.u.i.+ Kanamicinh 1 grlzi). Tratantentulse aplica7 zile perioaddin careprocesulretrocedeazd sall mergespreatrceclare. AbcesLrloclatdcottstituitse incizeazd9i se dreneaza.in fbrrnelecronice se recolnanddextirparea chirtrrgicala. Se ntai recornandd deschiderea glandeicu bisturir-rlui electric i coagr-rlarea cu electrodLrl cLrbuf[. saumarsupializarea glandeiin uneleturnorichistice.
Infec{i ile glandelor Skene (Skenite) Pot fi inf-ectatecu gol.lococ.stafilococ, coli. irr formele acute se formeazd abceseperi Lrlct r ale. c e duc la tL rl b u ra ria l e n ri c [i tttti i .D a cS se constatdcol ecti e este nevoi e de i nci zi e qi drenai . i n f br r ne cron ice extirpare ch irLrrgicala.
Hi dr osaclenito sttp u r ot ci t,u lv ar it E,steinfectiaglandelorsLrdoripare..\f-ectitinea cedeazdde obicei dupa adnrinistrarea de antibioticelocalgi generalgi fbar-te rar necesita interrentiachirurgicald. Furunculele vulvure Suntinfectiiale foliculilorpilogigi ale glandelorsebacee. Agentulestede obiceisrafilococLrl. prin adntinistrarea Setrateazb de antibiotice localgi general. Dupdlocalizarea infectieisee.rtrase llrLrl de pir dirrfolicululbcllnavgi la nevoiese incizeazd gi sedreneazd. leziunea Flegmonul vulvei Este deterntinat de pdtrunclerea germenilorin fesutulcelularsubcutanat dand cl leziunecu aspecttipicinflamator. Se trateazd cLranribiotice Iocal$igeneral. e'ventual inciziesidrenaj.
DenuRrozEvULVARE Aceastdpatologievulvardse intricdcLrpatologiaint'ectioasa. Terntenuleste de fapt vag cLrprinzAnd o seriede leziuniale tegunrentelor (uneoricu ertindere;i pe mucoasd).leziunicare se stLrdiazd alrdnunlitla clinicade deruratologie. Uneledintreircestea au fbstdescrise.
93
Cursde Ginecologie
Intertrigovulvar E s t e a fe c l i u n e a p l i tu ' i i trr a b d o rn i nal egeni to-crural ecu exti ndere l a vul vd si fata i nterud a c oaps elor .S e c a ra c te ri z e a z ifri i n c ri tc ' n rs i rttacerareasuprafetel orde contact di ntre tegurneti te.A par f ls r " r r dt i t r er oas e p . rtrri g i r' rtr.t:c :iz e tttL ti n d ein ;rntLrri cu exti nderepe l abi i sau i n pl i uri -ueni to-crLrral e c Llt alt at eabdo rn i n a l e . F s te ,- rl r' rrrt-r€ p i derrni ta. cl e obi cei streptococi cd,pe care mi cozel c ;i al l i g er m eni s e po t rl e z r' .l tl c L r L t;L tri n ta .Ir t tbrnrcl e croni ce se i ntA l nesc pl acarde l i cheni ti ate 1i h iper pir r nr enta tc ..u .i e .c L trrra re fi rrfu ra cee. A pari l i a bol i i este f-avori zatade di abet. ol rezi tate . C ' ult ur ilc 5i f r , r' .rL l r.i i .-.1 i i r p ro d u s u l p a to l o g i c i denti fi cagerrneni i . f v : 1; 1 1 rt1 t' 1 v- 1c1oi rts ta i rt c o m b a te t' eafactori l or favori zanti (rnenfi nereapl i r-rri l oruscate l a o bez e. t r ilt ilr e a d i a b e tu l u i . a l e u c o re e iv a .ei nal e).C urati v se admi ni streazdl ocal sol uti i de ri ol et de sentillrr.i l'o Sou alcool iodat 2o/osau se badijoneaza supra{'etelelezate de nitrat de argirrt 30,.0peste . ar . s e pLr neo p L rd rds i c a ti v a (R p . a c i d b o ri c I gr.. aci d sal i ci l i c I gr. dermatol l 0 gr.). i n cl z de nri c t r z es e adm i n i s tl e a z ds ta mi c i n .
Pe mfi g u su vu l l va r Estecaracteristic prezenlabulelorsero-purutlente. Tratarrte rttrtI - cu antibiotice.
Eczemavulvei pe labiilemari. r'eziculele Se localizeazd se spar-e;itbrnreazicrustL-. prLrritril cstc CtrnStoltt. qi Se extirtde la tegtrmentele dirt-lurulvulvei.Se incrimineazd ca thctorideclangatori. crrnra.tulcu tnaseleplastice. vopselele de pe lenjerie.sdplrnuri. rredicanieutc-. Tratunrertttl- inldturareaagentulLri catrzal.i,, r'eactiealergicase thce desensih,ilizarea spccilicagi nespecifica. Seadrrinistreazd romergan,calciu,feniramin.l-ocalse administreaza(Rp. gr.. borar 20 apa distilatir-150m1.1. in fr'rrrnele urnecle se atinsecu soluliede nitratde argint 5oo.in fornele croniceunguentelocalecu corlizon.
Pruritulvulvar Esteutrsimptomobignuita rrultorboli generale gi locale.el esternotivulpentrLr carese plang aproape'utr sfeftdin ginecopatele ce vin la conslrltatie. Apar frecventin sarcind.menopauzd. uneorie cliscretalteoriexagerat.Se asociaza cu oboseali.inapetentd. insomniicolnplic6ndu-se cu leziunide Cauzelesllnt nrnreroase: afecliuniirulvare.derrnatologie. leucoreepatologica, etc. Existhun -qrataj. prLrritce seasociazlbolilorgenerale (diabet.uremie.boli endocrine. careutevitaminice,starialergice, etc.).Se rnaidescrieun pruritesenlialpe bazapsihonervoasd. Diugttcsstir:u/ de i-eiena. se faceeramenulobiectivgeneralgi ginecologic. - se cautddefectele se stLldiazd bacteriologic. chinric,con(inutulvaginalgi vulvar.cercetarea oudlorde parazitiin fecale, se deternrinaeozinofilia(pentrr-r stdrilealergice),glicernia(pentru diabet).se verifica firnctiile heputrce. ne.rerrule. crrJ.reri Tr(ltcu)tetlrul - la l12 din cazr-rri se poatestabili etiologiagi se aplica un tratamentetiologic. Pentrucelelaltel12 caz.uritrebuieaplicatun tratamentsimptomaticlocal ca: compresereci cu acid boric, badijona.jcir nitrat de argint, spdl[tLrricu hipermanganat de Kaliu, pornezicrr estrogelti. oortizoni.vit. A. (Rp.,'sintofolin 25 rng.2 fiole, vit.A 2 flole. lanolina, 5 mg.2 f-iole,hidrocortizon vaselind a 30 gr. D.S. extern). Se rnai poate aplica local Lacacorten. Synalar. Fluocinolon. 'fratamentulgeneralpreredeun regim fird sarein cantitatemare.Iird cafea,alcool. Se recomandl odihna.tranzitintestinal rronlal.lenjeriede corplargd.calciu.vitamine.antialergice. 94
Prtologiavulvei
in cazurilerebelese recurgela chirurgie(rezectianerrului presacrat. r ulr ectomiepartialAsau totaldgi r,rrteori denervarea vulvei prin operatiaMering ce constdin decolareacLrciegetula pieii perivulvare.
ParoIocIA DISTRoFIcA VULVARA Aceste tulbLrrdrise intAlnescmai frecvent la menopaLrzd, gi in perioadaprepubertari;i constauin tulburiritroficevulvare.S-aincriminatin etiologialor terenulgi lipsahorntoniloroiarieni. Alti autorisus{inca existdo alterarea vaselordin derm,o alterarea metabolisrnului celular.f-enonrerre alergicegi infec{ioase locale.
.i- Lichenul scleroatroficvulvar Apare mai ales dupd ntenopauzdsub form[ de micropapulesaLrpl6ci albicioasesituatepe tegumentele labiilor,perineului.Placileau limite netegi suntpruriginoase. E,stefrecventasociatcu kraurozisul vulvar, leucopalziavulvei. Poateapareqi la fetitegi estecauzaprurituluiacuzatde ele. Diagnoslicul cli/brentiol- se fhce cu atrofia vulvar:i postmenopauzald(nu estepruriginoasd, nici scleroasd.culoareaeste roz pal nu alb), cu intertrigo microbian, cu lichenul plan (acesta prezintdpapuleinfiltrateqi eroziunilird scleroza).cu un kraurozis vulvar (acestanu aparela copil nr"rdepdgegte leziuneavulvarl). Trotometltul - se aplicalocal Ioliuniarrtipnrriginoase, pomezicr-rcorlizonqi antihistaminice. estrogeni, solr-rtie fluoresceinl0.l0 gr.% generalse adrrrinistreazd antihistarninice estroserri. irr urrele cazurise faceelectrocongularea leziuniisauvulvectomie.
Li ch e n u lp l a n vu l va r Leziutteaeste albd-cenugie. iar suprafafanetedd,lucioasi cu escoriatiifine. Se rnanifestd printr-uttprurit discret.Setrateazlcu lotiuniantipruriginoase Roentgenterapie locald.
+ Klgurozisulvulvar Apare de obicei dupd nrenopauza dar poateaparegi la ferneitinere.Se caracterizeazdprintrun proces sclero-atrofical tegumentelorvulvare ce duc progresivla atreziavulvei. Labiile ntici dispar.clitorisul se atrofiazd.Pieleaeste lucioasi. alba sau rogieticd,sublire gi rigida. Pruritul gi dispareunia inso{esc boala.Se incrimineaza carentade estrogeni sauirrcapacitatea tesutuluirulvar de a Lrtilizaacegtihonnoni.lnl'ectiasupraaddugata q;iraporturilesexualepot fi producdtoare de flsuri cu dureri. . DiagttosticuL - se puuepe elementelede rnai sus gi esteobligatoriebiopsiacarearatdatrofia gi fiu rozareaderrnuluigi excludealtdafectiune. epiderrnuluicu hiperkeratoza Diagnosticul cliJbrenyial- se face cu lichenul sclero-atrofic. atrofia senili vulvari, cancerul vulvar. Trcttcunenrul - local se aplica pomezi cu estrogeni,pentru anteliorareapruritului se f-ac infiltraliilocalecu alcoolsauchiar rezec{ianervilorruginogi.DacadispareLrnia esteaccentuatd este necesard o operafieplasticdvulvard.Generalse aplicaestrogeni. ritanrine.e\tractetiroidiene.Urrele cazuriimpuno vulvectornie larga.
Y Atrofia ovariprivea vulvei Are aspectclinic Ai simptomatologic ca atrofiasenild.,{paredupd disfuncliiovarienesau pierdeaspectulsdu trofic, roz. urnedgi apareatroficd. dupd castrare.Mucoasahormono-dependentd Bolnavaacuzdprurit,durerila raportulsexual.rnetroragii, tulburiri urinare.
Cursde Ginecologie
(Rp./sintofolin5 rng.2 fiole.hidrocortizon Trutanrentul-localseaplicapomezicu estrogeni 25 mg.2 fiole.Lanolinii.r'asclina aa-30gr. d.s.extern). Actualmentese pot aplicaoruie sau cremevaginalecu estriol(VagiJen)sau estrogeni$i progestagene pe calescrrerali.
r ' At r o fi a se n i l ea vu l ve i Apare irt ptr:Ir)rcr)opzuzatardivd. labiile se atrofiaz5., introitul vulvar se steuozeazd. S im pt onr ele p ri n c i p a l e s L rn t:p ru ri tu l g i di spareuni a. Modi fi cdri l e i ntereseazagi cel el al te orsane. TratarrtentLrlCtlnStsin crrnrbatereaprLrritr"rlui gi adrninistrareade troflce generale.
PerolocrA DtsPLAztcA vuLVARA , L e u c o p l a zi a Aparesub fonna de placi albepe labii qi in jurul clitorisului,comisuriiposterioare rulrare. perineugi la nivelul introituluivaginal.La debutse producecongestiavulvarSgi edern(ca inrr-o inflamatie),apoi zonaatinsdia aspectulLrneidepigmentirialbe cu lirnite imprecisegi rugoasd.La r-rn grad rnai inaintatleziuneaesteo placaalbd bine delimitatd.groasdgi rugoasd.O vecheleucoplazie apareca o placaalbi bine deliniitata.groasdgi rLrgoasd cu fisuri qi mici hen-roragii. PnrritLrleste aproape intotdeaunaprezent. Leziunea sc poate asocil cu kraurozisul r.ulvar si lichenul scleroatrofic. Hi.stologic- se constatahiperkeratozd:;iacantoziisi reactiede hialinizalc'irrdernr cu i nfi ltratieleucocitarirsubepite Iial. Diugrtostit'Ltl - esteprecizatde biopsie. Diagnostit'uldifbrentiul- se facecu: lichenul scleroatrofic.lichenul plan, vulvite micotice, microbiene,alergice. Progttosfit'rrl - esteo leziuneprecanceroasa. 10%din carrcerul vulvarsurvinepe leucoplazie. TrutctntentuL sdfie energicEiprelungit(recidivele - trebLrie apardupamultiani).irr stadiilede debutse recomarrdd: badifona-i cu iluoresceini.bdi cLrhipermanganat de Kaliu, pornezide estrogeni. vit.A, cortizon.l'ratatnentulestelunq. Dacdnu se constatdrezolvarease facetratameutchirurgical.ce constd:din electrocoagttlare cu atrestezie localdsauvulvectomiesirnpl5cu exciziatuturorsupraf'etelor lezate,iar dacaesteo leucoplazie intinsasefbcevulvectomietotala.
.{- Boala Bowen Foafte tnulli autori o considerl deja un carcinom epidermoid intraepitelial. allii o incadreazd in leziunileprecanceroase. predilectie pe fafaexternia labiilormici gi la Se localizeazd,cu nivelul comisurii posterioarevulv:rre,sub forma unor placardeeritematoase,uneori albicioase, indttrate.circutlscrisegi proeminente. Localizarea pe rnLlcoasa vulvardsub formd de arii rogietice circutnscriseneinduratea fost numitd eritoplazia Queyrat. Poateirnbrdcaqi alte aspecte:aspect (o placiralbd,de un alb ivoriu),fie aspectde verucd(o placaro;ie cu lepi rnici). leu_cokeratozic Pruritulesteconstant. HistoLoeic- se constatdcelule atipice,diskeratozicecu rnitoze atipice. Uneori dezordini celularecu ine-salitlti Irucleare. Un infiltratinflamatoral corionuluiesteconstarrt. FroriulI'ulvararatd irr formeleeritoplazice celuiecr-rnucleuvoluminosgi citoplasrlS bazofild. Diagrtosticttl- esteprecizatde biopsie. Dittgnosticulcljlerertyial - se face cu: afecliueileinflamatoriivulvare,lichenLrlplan. lichenul scleroatrofic, Ieucoplazia. kraurozisulvulvar. YO
P at ologi av u l v e i
'l-ratantetrtrtltine cont de iltvaziain proflnzirne5i extensiala suirrathtri. Estetoartegreu de a delinritaprecisleziunea.Leziunilede nricdsupratafa sc electrocauterizeazii. Lcz,ruirile ntultitbcalese trateazdflecarein parte.De'celetttainrtrlteori se lace vulvectclnrie paftialasautotaiii.Lezitutilelii perineu.anusnecesita chirLrrgie de exerezS. gi plastiivulvoperineale. Roentgenterapia nu au datrezultatele scontate. ,sicitostaticele
.t MaladiaPageta vulvei S tttrt a ttto ri c e o c o n s i c l e r.lde l a i nceput cancer epi tel i al . A l ti i o consi derd o l e ziur r e pr r ' c allc e ro a s aD. e o b i c c i s e l o c a l i z c azape l abi i l e mari i n rnai ni ul te focare. E ste i nti l ni ta l a l brleia in v A r - s t 5. I - e z i rtn e ai n i ti a l a e s ted i s c re t6 .o rni cd pl agaro;i e pruri gi nogsa.confundabi l augor crr o eczcnr ir . apoi apa r n ta i In ttl te l b c a re d e p l acarde eri tcnratoase.i ndurate, uneori al bi ci oasc cu sup r alalir s c lt at no a s db i l l e d c l i m i ta te c u b o rd L rlregul at.La pal parepl acarduleste supl u. Forntel edi l i rze sc int ind . ru ri tul esteconstant. la anus . p l i u ri l e g e n i to -c ru ra l eP H i s to l o ,q i c- e s te ea ra c teri s ti c prezentai n epi dernrl a cel ul el or ti pi ce descri sede P agetlcelLr le poliedr ic e c tr c i to p l a s tn a c l a rd ;;i n ucl ei rotunzi . cu nucl eol i pt' oerrri neuticLr eonti l ut [6g at ir r r nr r c opo l i z a h a ri c l A e .c e s l e c e l u l e s e g isesc grupategi patrLrndi rr dernt. - estc prc.trizl-rt Diugrto.stir:Lt1 de biopsre. D i a g n o s ti c L rlc l i t-e rc n ti a- l s c f-acecu toate l ezi uni l c r,,ul varc. 'l'rdtuntetilti- lirnitarea lezir-rnilor (testul cu fluolesceinzlr.nrdi rezultate). in estt:greu de lTrcLrt lez iLr nil ed e s trp ra fa l an ti c a s e l -a c ec l ectrocoagul area saLrexci zi e l i rni tata.Lezi uni l e i nti use - s e lace v ulv ec t o n ri e .
Alre ASpEcrEpAToLoctcEvULVARE Hiperpigmentareavulvci - se intAlrre;te in sarciud. in boalaAddison.etc. Depigmentarcarulrei - se intdlnegte in boli enzirlatice(t,ititigo). Plflgilevulvarc - ttecesita toaletayi uneoritratan]eut cltirur-{.rical. Ruptura himcnul dttpitlaportsertral- poateda o henroragie marece necesita tanrponarneut ligatLrri chirurgicali a vaselor. Dacd ruptura prtrdrrs s-a prin viol. se refacelrirrienul(oblieatrrriu ;ii exanlellbacteriologic gi pentrulties.cat ;i prezeutarea cazuluila procuratuld). Hematomul vulvo-vaginal - se clatoreaza ruperii vaselorclin aceastdregiune.Se rezcllra chimrgical. Estiomavulvarit - estedesclislca rrrrederricronical vulvei.asociatcu vegetatiisi crozitini intinse.Se datoreaza unei stazcIirrfaticepelvinece survirreirr urrra limfbgranulonratozei inghinale benigrtc.Lezir-utilepot prinde ano-rcc1al, dind cdenr. f istule, stenozc inl-lanratori i rno-r'cctale (sindromulgenito-rectal Jersild). Diugttostir:n/ - esteprecizatde itrtradermoreac{ia Fray gi biopsie. Trcftuntettul- tetraciclind2 gr. pe zi, tratarlentindelr-rngat. Elefantiazisultropical vulvar - esteprodusde obstructiacailor lirnfbticecu fllarii. Tratutrrcrrul- se adreseazd filariilor pi el a fost descrisanterior.
ParoloctA vuLVARA ruuonnlA T u mo ri l eb e n i g n e Pot fi chistice,solidesauvegetanre.
97
Cursde Cinecologie
Chistul glandei Barth olirt Situat superficialsau protund.poate atinge dimensiunide -5l5 cm. Este unilateralsau bilateral.De obiceinu producetLrlbLrriri decAtdacaestemare.E,steun chist de retentie(obstructia E\amenulobiectivlocal aratdo tumefactiea labiei.fluctuentd, canalului).sau esteun adr-nt..hist. nedureroasd. situatiiin r ecrn.itatea conrisuriiposterioare a vulvei. Uneori evolueazdspre pafiea superioard a labicicritrepLrbis;ise poateconfundacu o hernie.Se poateinfectaluAndcaracteristicile abcesului. - e\tirpareachirurgicald Tritrurnt'tttrrl a glandei. Cltistul sebaceu i\pare ca o tumefactiernicddur[ sfericd,g[lbuie,nedureroasd situatdin grosimealabiei nrari. TrcttctmentuI - extirparechi rurgicaldsauelectrocoagulare. Chistul canelului Niick E,stesituatin parteasuperioard a labieimari. La origineestede fapt un defectde obliterarea peritoneal diverticululr-ri ce insotegte ligarnentLrl rotund. Tratontertul- extirparechirurgicald. Chistul canalului Wolff L,stesituatin pafteade mijloc sauin treimeasuperioard a labiei mari. Ia na$teredin resturile Wolffiene.antrenatede ligamentulrotund.Con{inelrucus. Trtttctntenlu| - ertirparechirurgicald. Chistul dennoid E,stefoar"terar. are originedisernbrioplazicd (contineoase.fire de par. etc ). Se trateazaprin extirparechirurgicald. Tumori benigne solide Ca: lipomul, hemangiomul,fibromul, papilomul, suntrare. Diagnosticul- esteugorde pus gi tratamentulconstdin exerezdchirurgicald. Condilomutu ucuminata (vegetatiile vulvare) Se intAlnescin zona vulvard.perinealS.r'aginald.cervicald.Apar mai frecvent la ferneile obeze cu leucoreeabundentditt sarcind.Acestevegetafiise datoreazdprobabil unui virus a cdrui actiLrne este favorizatdde alfi agenlimicrobienica gi de iritatialocald.La inceputvegeta{iileau aspe'ctul gi conglomerarea unor papiloanre rnici multiplebinereliefate. F{ipertrofia acestorproliferdri papilornatoase lbrt'neazd turnoretede aspectconopidifonl ce se poate irrf'ectasau degeneramalign. prczirrtd Bolnava dureri. prurit. iritalie localS.Examenulobiectivevidentiazdedemul.iritalia gi condiloanrele cLraspectul descrismai sus. Diugrto.rricttl sc'punepe dateleclinice,e'nentual biopsie. Diugrto.stic'ul difbrer(ialse facemai alescu condiloarnele platece suntde originelLretic6. 7-rutuntenr vulvaresunt limitate.ele se ating cu podofilind25% (strictpe - cand lcziLrrrile leziune).Pieleasdndtoasiclacdesteatiusdse necrozeazd,. Tumorile mari se extirpd chirurgicalprin ligattrrilabaz,alor. N'la.joritatea autorilorpreferi o extirparechirurgical[urmatdde electrocoagularea bazeide implantare subanestezie local6.
Patologia vulvei
Tu mo ri ma l i g n evu l va re '
vulvaresterar dar sever.de celemai multeori sedezr,olta pe leziunipreeristente Neoplasrnul (distrofiivulvare.dermatoze, ulcera{ii,displaziivulvare).Frecven{a canceruluivulrar reprezinta l5Yo din cancereleaparatuluigenitalgi apar in 70-80%dupi menopauzl.Par a eriste rrisrecauze predispozante(menopauzaprecoce, nuliparitatea,terenul obez, leziuni vulvare pre.anceroese). EtiologienecunoscutA. Au fost fonnulateuneleargumente in favoareairnplicariipapilornavirusului (HPV tip 16.18r r r
planevulvare. apariliamai frecventala ferneilecareprezintdcorrdiloame identificareala examenulhistopatologic a koilocitelorin peste5-Vcdin cancerelevulvare. Neoplaziile vulvare intraepiteliale (VIl,l vulvar intraepitelial neoplazia)
. . '
Reuneqte a$acllm arnrnai ardtat: Boala Bowencareevolueazd spremalignitate in 30-50%din cazuri. Eritoplazia Queyrat ce evolueazd.in10-20%sprernali-unitate. Kraurozisul vulvar (atrofie primitiva difuza a vulvei ce se poate transfonla in cancer in propor{iede 4o/o). Esteo afec[iunescuamo-crustoasd ce sepoatetransfonnain afecfiunemalignd. Histopatologic in VIN se constatdpertLrrbari ale maturdriicelulare,mitoze atipice.atipii
nucleare. VINI-displazieugoard VIN II - displaziemedie VIN III - displazieseveri VIN IV - carcinomln situ. Boala Bowen cunr arn ardtataparesub forma unor pldci eritenratoase scuantoase. Leziunile rotunde,ovaleau margininetegi sul.]tutor infiltrate(2-4 cm.).Hi.stologicseeviden{iazir hiperkeratozd si diskeratozd. Papuloza bowenoidl se caracterizeazd prin eristen{aa nurleroasepapulesau a unor rnici nodulihiperpigrnentati. Leziunilesuntde nrulteori asirnptorratice sauinso{itede prurit.Culoareaeste roqumaroniu.Diametrul2-10rnm. Kraurozisul vulvar apareca un procesatrofic difuz, se asociazlcu fenomenede scleroza retractilS.Mucoasaesteuscatd,sidefie,pilozitateaapfoapecd dispare. EritoplaziaQueyrat - aparesubfolrla uneipeterogiicu diametrulde 5-10 rnur.neteddugor lucioasa,usorinfi ltrata. Boala Paget - aparesub fonna unei zone roqii catifelatealb rozatd.Poatefi ingrogatdgi sd prezintecruste. Toate acesteleziuni care pot evoluasprecancerulvulvar apar la femei in vArstdcu carente honnonale estrogenice.Dar se gtie cd qi tratamentulhormonal cu estro-genisintetici nesteroizi (dietilstilbestrol) in timpul sarciniipoateda adenocarcinom vulvar 9i raginal la descenden{ii de sex feminin. Anatontiepatologicd - punctul de plecareal canceruluirulrar este dificil de precizat,de obicei sunt mai multe, aspectulmacroscopicpoatefi: o rr-ricd turnordsolidardu delimitabildce se rulcereazd, fie o ulceralieprirnitivdlirnitatdcarecre$tein dimensiuni.devineneregulatdgi are o bazd indurat6.Alteori se prezintdca o eritroplazievulvarbsau are forma papilomatosconopidiforma.Se dezvoltdmai ales la nivelul labiilor gi clitorisuluisub formAtumoraldin timp ce eritoplaziaaparela nivelulcomisuriiposteriolre.
Patologiavulvei
ganglionii pelvieni. Pot fi interesafigi ganglionii controlaterali Peste 609o din metastazele ganglionarenu sLtt.ttdetectateclinic. Metastazeleganglionareprezintd urnratoareaincidenta in cancerulvulvar: ' .
sradiulI
l5-200/c.
StadiulII
25-40%;.
'
Stadiul lll 9i lV 10-100%. Clasificareastadiali propusdde O.M.S. sebazeazd. pe sistemulT.N:M. (turnord.acienopatie
I irnfaticdpalpabila. metastaze decelabi le cI inic) esteurmdtoarea: Tis - carcinompreinvazivdescrisanterior. T0 - thrh setnltede tumordprirnard. . Tl - tumordnai micbde 2 cm. limitatdla vulvd. T2 - tumorbrnaimarede 2 cn. lirnitat[la vulva. T3 - extertsiela ttretrainferioardgi/saLr vagirr,perineu.anus.indiferentde mdrime. ' T1 - extensieIa uretrasuperioarigi/sauvezicd,rect.peretelepelvinosos. Ne - fhra adenopatie palpabild. ', N, - aderropatie unilaterald. saubilateralamobili nu sugereaza rnalignitate. N2 - aderropatie bilaterala mobiladardLrrasugerAnd malignitate. ' ,Nr - adenopatie fixd durd. Mo - lirl metastaze , decelabile clinic. '
.
t i ,, ,, t " ., . o" r.' ..
. M r - rn e ta s ta zdee c c l a b i l c l i n i c . UICC
Vulvd
FIGO
TNM
i
..
J'r
l -i n ti ta tl a -r,!rl v(a 2 c rn
I
S tadi ulI1' 1M6N 0
Tr
l-inriratla VLllra > I cn'r
II
Stadiul II f'rNgMg
Tr
Ex te n s i el a u re trai n te ri o a ra g i rsau vagln.pe'ncLlsi'-l.rlt,s
lll
Stadiul III TlN,ll\'{o sauT1' T1 Silu'i-:N: Mq
-T.,
Erte n s i el a u re tras u p e ri o a l 5r i i sau p e l \ i rt v e z i c d re ' c t.p e re te i e
Stadiul l\',, 1'.1N11M6. TrNrl\1,r. TrNrlvl0 I\'
ori ce tbrrnf,de ' l ' N 1Me Stadiul IV6 Orice fonna de 'f. orice fcrrrndde i\,1
E v o l L rl i a- c a trc e t' ttlr' ' ttl v trra re o peri oadecl e cateva l uni de zi l e cl e evol uti e i enta i a uir eiLr l t r r uc oas e d i u p d c a re i t' e c ei n s ta d i u l c l e i rrrazi c reui onal a.di serni nareal i rnf-ati cIi nghi nal i r este f bar - t c pr ec oc e.A re te n d i n tad e Il e ta s ta z i rl i ecrent l a di stanta.i n speci all a cl rganel eabdorl i nal e gi sch elet ul pelv in. Trutonrettlrrl - tratallentul profilactic constd in depistarea yi tratarc-acr)lcctii a leziunilor inc adr at e i n n e o p l a z i i l e v u l v a re i n tra epi tel i al e.D e l a caz l a caz se apl i ca podofi l i n:i 2-5% s au 5fluorouracil (eritroplazie. boala Bowen) sau se tirce excizie larga prin electrocoagulare sau laser. - l r at ant en tu lc a n c e ru l u i e s tei n e s e rrtdchi rurgi cal .i nterventi a{ i ne corrtdc stadi u. a ) i n s ta d i i l e I g i II s e p ra c ti ca vul vectomi e total a. l -i rnfacl enectontisc a ra ei bctua i ' n acelapi t ir np s au i n ti rn p u l II p e n tru a e v i ta c o m pl i cati i l esepti ce. b ) i rl s ta d i u l Il l s e p ra c ti c a vul vectomi a racl i cal acu l i mfadenectorl i e i nghi nal 6 gi fen r Lr r al[ efectuatdin bloc. Dacd tt-tntoras-a extins spre anus. uretrd. se aborcleazd5i acestelocalizari. c ) i n c a z L rli tr c a re e s te p ri n s d vezi ca, rectui , r-rni au i propus erenl erati a pel vi na (ci i fi ci l a; i cu c or nplic a ti i g ra v e ) p d ri i s i t5 .
101
Cursde Ginecologte
a a
Iradierea poatefi practicata: preoperatorurai alcs in turlorile cu extensiemare itr suprafafdsau intereseazd, Si vaginul. Unelegcolio cotttrairtdica. limfaticece ttrmeazaa fi staliilorganglior-rare duplrrulrectortriein iuvadarea postoperator a intregLrlui extirpate.sau,.1a.iisau e\tirpat ganglionigi sunt pozitivi - telecobaltoterapie .pelviscu -10{)r-i{)r)l in stadiile ia 3 sdptdrnAni de interven{ie. tle racitirnp cle:1-6sdptarnAni ca t:tisuri Paleatira. avansatc vuh'arestela inceput(bleornicini,cisplatin). Chimioterapiain cancerurl lmunoterapiaesteneconcludettt6.
tu z
Patologiavaginului
II ll Pnrot,octAvAGTNULUT II
Vaginulesteorganulde legdturd dintrevulvdgi uter.Facepaftedin aparatulgenitalintenr5i estedestitrat actuluicopulatiei, elirnindriisecre{iilor uterinegiexpulzieilitului la nagrere. lurestigarea vaginulr-ri se face pritr:exatnenclinic, colposcopie, examenulflorei vaginalegi a pll-ulLriraSinal. frotiul vaginal cito-honnonal(pentru investigarearecep{ieihormonale),testul cu lugol rpe'trLr depistareainrpregndriicLr glicogena mucoasei),vaginografia(in vedereaaprecieriicalibrLrlui. identificdriiutrorleziur.ti ascunse, a aprecierii graduluiunui prolaps), exanrenul colpo-citologic Babr-';(pentrudepistarea Papanicolau celulelorsuspecte canceroase), biopsie.
MelroRuATItLE vAGtNULUI ConducteleMiiller dacd se oprescir-rdezvoltarein cursul evolutiei lor in viata intrauterind detern-rind artomaliiuni saubilateralece dau o gamdtargdde malforma{ii.Factoriiteratogeni fiecven{i sttut:getretici, radia{ii,virusuri,toxoplasmoza, richetii,stirnulihormonali, diabet,etc. Dacd a avut loc oprireain cursuletapeicervico-vaginale'. trompelegi coarneleuterinevor fi nortnale.esteposibilsd fie gi colul normal,dar porfiuneade r,agince derivddin canaleleMiiller este absentdsaurudimentard. De obiceise intAlrresc Airnalforrnatiirenaleasociate.
SindromuI Rokitansky-Kiister-Hauser Se caracterizeazd prin atrezie utero-vaginal[.Cariotipul este ferninin 44xx gi cr
Septulvaginaltransvers Aparede obicci la uttireaportiurriide vagince rezultbdin canaleleMtiller cu portiuleace ia Ila$tere din sinusulttrogenital. Potexistagi septurilongitudinale completesauincontplete.
Al te a n o ma l i iva g i n a l ec ongenitale Cotrstattin dtrplicareain totalitatea organelorgcnitale.in topografieanorrnaldvaginald,in diversenodifi crri datede herrrafroditisnr qi pseudohernrafioditisrn.
PRroloctA tNFEcTtoAsA A vAGtNULUI (coLptrELE) De obiceiprocesele infec{ioase lru suntstrictvaginale.cuprindin acelagitirnp vulva,uretra. glandeleallexe.Ternrenttlcorectesteint"eclievulvo-vaginala. Ele au fbst e\pusepe larg la patologia vulvei. Pot aveaoriginevirotica,bacteriand. parazitard, nricotica.
103
Curs de Ginecologie:
Va g i n i tag o n o co ci ce ederna{iat areculoarerogietica. Vaginulestecongestirrlrat. Leucoreea estepurulenti.rerzuie. (peste 50%). La f-etiteexistd o tenclinlala iritantd gi pruriginoasi.Erista 1i fornre asirnptornatice (1ir[ estrogeni). i rrrucoase mai pufinrezistentd cronicizare a bolii dattrlitcLrrre estesrrstinLrt de anarnrtezd. sernnele funclionaleqi exanrenul Diugrrostit'tt1 ginecologic. Tactul DracnosticLrl vaginalestedLrrerr.s. esteconfirrnatde prezen{agonococuluiin fiotiurile gi culturile cornpleteazd lLratedin secretr:lr.irinala. Testul de inrunofluorescenth diagrrosticLrl. Atentie la asocierc-lcti ltt.'. ( ' , i1, . " i i .i i l rr
-
s e p o a te i n tA l n i exocervi ci ta gortococi czi , bartl rol i ni ta, endoi netri ta ,
pelr iper it . . r r it ap. i rra rn e tri tag. o n o rc ' e ac o ti .j uncti val S cu ul cerati acorneei l a nou ndscr.rt cA t gi g.l rrtreea gi septi cc' nri gonococi iur inS r ani. c Llt a n a tas a u a rtri ta .p e ri h e p a ti ta.rrrerri ngi ta cd. a 'f (v e z i p atol ogi avul vei ). sau E fi tard 3fl ( 1.200.000.u.izi r ut un rc n ru l - P e n i c i l i n i G . i ni c ri mp d e 7 z ilel. T ' : t r a c i c l i n d2 g rl z i ,5 z i l e s a u A m pi ci l i nl
3-5grl zi l os. Feti l el e pri mesc ovul e ragi nai e cu
f olic Lr lini in v e d e re ac re g te ri ia p a ra ri in ru c oaseivagi nal e.Local se recomanddbdi cu ceai de nru;e!e[ . ir iga( ii c u per rx a n g a n a td e p o ta s i u l /2 0 0 0 . i rr uretri te gi ci sti te i ri gati i vagi nal e cLt protargol l .-{' ' ,/0. S unt aut or i c e re c o rn a n d do v u l e v a g i n a l ec L ranti bi cl ti ce(vezi qi tratamentulvul vi tei gonococrce).
-f Vaginitatrichomoniazicl 'l'richonrcnta.s vugitralisesteun protozoartlagelatcu 3-5 flageleanteriorgi unr.rlposterior', ,\re pirifbrrn aspect cu dintensiunea de 15-20microt.ti. cr-ro urer.nbrand ondulatorie. Se rni5ciira;riil.i nr. nevoie pentru dezr"oltare de un pH cit nrai a!!q!in. Simprornatologitt - bolnavase pling.- .le arsuri v aginale. pr ur i t, l e u c o re ec e p a te d z dl e n -j e r i a.secreti afi i nd al ba-cenu;i e.La exaurenulsi neet' i rrgi cse c ons t at i o m t t c o a s dr,' a g i n a l aro q i i cfb a rtc rascui ari zatdedemal i atA 3g,.rpel . i tipe al ocuri ti e ur' ,cl epozit
gri-cenugie de secretie aeratd. DiogttosticLLl - se facepe exalnenulclinic iar cottfirnrarea se tace pe plllcfea in er identda parazitultriintre larnl gi larreld sau pe culturi speciale.Dictgrtosticuldiferarrrittlse face cu toate celelalteinfectii vr.rlvovaginale. TrotcrtnettttLesteacela5ica in vulvitacu triconrouas.
V a g i n i tami co ti ci Apare frecventin timpul sarcinii.de asernenea dupatratamentulcu antibioticeEi in diabet. E,ste produsA de Cturtlitlu Albicun.r care are aspect ovalar ?nrnugurit.Canditlu Albicctrts poate detcrrninain anumite sitLra{iiinf-ccliide cxtensiegi gravitatediferita ce merg de la lulvor,'aginite irr ultirniiarrise observdo cregtere a fiecven{eibolii lapersoanele careau .sirnplepAndla septicernli. folosit progestativede sintez5. Bolnava se pl6nge de prurit vaginal, arsuri, leucoree iritant[, brAnzoasd. La exarnenulgenitalse constatdun vagin edemafiat,congestiouat, acoperitde o secre{ie grunjoasa.Ph-ulvaginalesteacid. alb-cremoasd - se pune pe aspectulclinic gi este confirmat de prezenfafilamentelorsau Diug,nostictLl pe sporilorrnicotici frotiurilevaginalegi in culturilepe medii speciale. l'ratunrcrfiula fost expuspe larg la infectiilemicoticevulvare.
Vaginita parazatare VaginLrlpoatefi contaminatcLrdivergiparazili(oxiuroza"amoebiaza). qi trcttcunentuL Dictgnosticul slrrltdescrisela vulvitelecu parazili.
104
Patologiavaginului
Vaginitaviroticd Pot existaviroze vaginalede tip papilomavirus, herpescare deternrinaulceratiidureroase. punein eviden{dincluziunileviralein celule. Examenttlnicroscctl'tic Diagnosticulqi trefiamenla/ suntdescrisela virozelevulvare.
Vaginita nespecificA E,stedatd de streptococ,stafilococ,colibacili, Proteus.E,stede fapt rezultatr-rlcre;teni capacitaliipatogenea germenilorce colonizeazd'norrnalmucoasavaginal[. Aceastdcre$terese producec6ndexistdo igienadeficitard,insr-rficienfd ovarian[,un deficit digestivsar-r o iritalie locala. Aspectulclinic variazd,dar predomindcaracterulinfec{ios. Tratarneriul- arttiseptice locale(irigafii cu septovag1 plic la 1 litru apd cdldu{6).Se mai pot administraantibioticesausulfarnideper os qi in ovule,in func(iede antibiogramd.
Va g i n i tacu H a e mo p hilusvaginalis in 907" vaginitelenespecificear fi datecleacestgermen.Esteun germengranl negativce se dezvoltala un pH in jur de 5. Vaginulesteedemaliat acoperitde o secrelie cenugie mirositoare. Bolnavaare prr.rritvaginalintens.Aspectulclinic ai prezen{agermenuluiin liotiul I'aginalgi cre$terea lr.riin rnedir-rl specialCasmanpun diagnosticul. Tratsntentul- trisulfanidii 3grlzilos 6-l zile sa:uampicilina 3grlzilos 6 zile, se pot fblosi gi ovule cu acestemedicamente.
Vaginita medicamentoase Apare dupa irigatii cu solu{iiantiseptice in scopigienicsar"r dupd introducerea unor substan{e ?n scop terapeutic sau contraceptiv. Tratctnrcntulconstd in inl6turarea agentului traurlatizant gi aplicareade unguentelocalecu cortizon.Vit A, estrogeni.
V a g i n i taa tro fi ci (se n ili) Apare la ferneilecastratesaLrdup6 nienopauza. Mucoasaqi chimisrrrulvaginal reflectd \'aulnul are o rnucoasdatrofica uscatd,gtearsd.{ira disparilia impregndriihormonale-orariene. pruritul, frecvente.De asemenea elasticitate.Se stenozeazdin113superioari.apar ini-ectiisecundare fetid6.s6ngerarea la atingeresunttiecrente.Frotir"rl leucoreea vaginalestede tip atrofic. DiagnosticuldiJbrenlial- se face cu neoplasmulde vagin. Trotatnent- se administreazA estrogenilocal (Ovestrol un ovul intravaginal/zi)gi estrogeni per os (Estrafem, Trisequens,Kliogest) vezicapitolulTratametnul menopauzei.
Vaginitacu Chlamydia irr patologia urnandse intAlneqteChlamycliaTrachomatiscare poate da cervicita, sindromul (vezi vulvitacu Chlamydia). uretral,boalainflamatoriepelvindgi sindromulFitz-Hugh-Curtis. Diogrtosticul se pune pe examenul clinic, prin culturi speciale,anticorpi monoclonali conjuga{i,imunoenzimologie, testede determinare a anticorpilorantichlmvdiasautestulsautestulde identificarea antigenului. TratanrcntuL- constdin administrareade Tetraciclini 2tb x llzi x 7 z1le.sau Eritromicini 2tb x 4lzi x'l zlle. Doxiciclin[ 200mslz1x 7 zlle.
105
Cursde Ginecologie
Va g i n i tacu mi co p l a sme f ult ' c o;tl u s n u t H o rrri n i r;i
U re u p l u :rrtn IJreul yti cutrt.sunt l i psi te de mernbrand cel ul ard
cot nplet i. ( r , ez i v u l v i ta c u rni c .ri -' l a' s n re ). T ' r ut s n ri s i u b o l i i e s t.' d e o b i c e i s erual d. P oate fl i mpl i cata i n eti ol ogi a bol i i i nfl amati a p elv ind. Diugt t o s l i ttr - 1 l e e ra rn e n u l c l i rti c care aratd sernnel ede i nf' l amafi eal e vagi nrrl r-ri(edern. p r ur it , c onges li u ' sI r ;L i a .il rto rL rlc r-rl tu ri l odr i n secrel i avagi nal a. .7 rtiiLtn,,jr.'rrJtrltsti irt adntirtistrareade Tetraciclinii, I:lritronicirtd, Doriciclind.
L e z iu n i l e si fi l i ti ceva g i n a l e n ezi lLresui r ulr ar gi capitolulde afecliLrni dermato-veuerice).
PRrolocrA TRAUMATTcA A vAGtNULUI La rtirelul vagiltulr-ri se pot intdlniplagidupdaccidente, dupdcoit, dLrpdnagtere. Acestease trateaza chirurgical.
ParoloctA pRtvtND srATtcAvAGtNULUt Prolapsulvaginal Colpocelanterior Pe-retele v'aginiilanteriorestccoboriit.devinevizibil la nivelulvulvei sub fornrl r-rleituprori cc se accentueazd Ia efbrt. 'l-urnoracon(inede fapt vezica urinardcoborAtir(cistoceI r ;i saLrtrletra Boalaaparela f'elneilein v6lstdsau la ferneileadultece air suf'eritrLrprLiri lLrretrocel). dc.perineula Itaftere.Foarterar se itttAlnegte la virgine,in acestecazurifiind conqenitala. Sirnystottrcttologict - irolttavase plAngede un disconfbrtlocal.de tLrlbLrrAn de nrictiune.iar la eralnetrttl vaginalseobserraperetele anteriorvaginalprolabat. carecreitela efbrt.La palpareaceastd tbrmatiuneesternoale.renitenta. gi nedureroasa. reductibil5 Diagrtostit'u/ se pttnepe'ar.rarnneza, tLrlbLrrdrile functionaleexistentegi examenulginecologic. Seapeleazlla o seriede exantene paraclirtice pentrua dovedigradulde incontinentd de urinaasociati pentru procedeului alegerea operator. 9i Diugno.sticul cli/branliulse facecu: chisturilevaginale,tumori benignesaumalignede vagin, de vezicdurinard,de col uterin.cu direfiicululuretral.cu tumorilede uretrd.cu inversiunea uterina. Trtttutnerilul - estecltirurgicalgi constditt ercizia surplusuluide rnucoasdvaginala.reducerea cisto-uretrocelului, colporafic. Colpocel posterirr Peretele vaginalpostet'ior a coborAt(prolabat)gi devinevizibil ca o lbrmatiuuetumoralace cre;te la eibrt. Se insoteqte;i de prolabareaperetelLri rectal (rectocel).Cauzelesunt acelea5ica ;i ctrlpoceul anterior.Bolnavaacuzi disconlbrtpelvingi constipatie. qirrecologic Ll1t'.ttttrrt'ttttl se constati prezert{a unei forrnatiunila nivelr-rlfantei vulr,'are.care esteperetelevaginalposteriorprolabat. (dnca Forma{iunea esterenitentlrnoale,de obiceireclLrctibila nLrs-auforrnataderente), rredureroase, la efort fbnnaliuneacrelte. Dittgtto.stit't11 5g:pune pe examenulginecologic,iar cxamenulde labclratoreste necesarin vedelcaactuluioperator. 106
Patologiavaginului
Diugnosticul dilbrenticrl se face cu elitrocelul. cu turnorile de rasiir. de Llretra si rect. cu t um or ile d e c o l s a u c L ra l u n g i re ah i p e rtrofi cda col ul Lri . Tra ta n te n tu le s te c h i ru rg i c a l : col poperi neorafi eposteri oardcLrnri orafl a ri cl i cri rori l trrauali ( se c lis ec i nl u c o a s av a g i n a l a p o s te ri o a rd.se pLrni n evi dentari di catori i anal i , se refacechi rrgari di ;l tor i lor ' anali, s e e x c i z e a z f,s u rp l u s u ld e n .rttcoasd r,agi nal [,se ref-aceperetel evagi nal , sul ura tequntente]. fr .
Prolapsul vaginal total Se intdlneqtc dLrpahisterectornie totald,fapt pentrucarese recorrandd ca dupii histerectonrii totale.bolta vaginalirsi se fixezet'ie la ligamentele rotunde.la ligamenteleutero-sacrate sau la discLrl intervertebral. Bolnavase plArrge de un disconlbrtlocal.incontinentd sauretentiede urinL.ExuntertLrl gertitctlrelevdo fbrtratiunetuuroral6,renitentdce aparfineboltei raginLrh,ri prolabat.Forrnatiuriea se prin exteriorizeaza t-artta vulvarS.esteredLrctibila (dacanu suntaderente)gi nedureroasd. TratcrntetttLL estechirLrrgical gi tinecontde varstabolnarei.de stareaei de sdnitate.El consta in fixarea boltei vaginulLrila promontoriu"ligamenteleC'ooper'. la discul intervertebral.sau se f'ace colpectomie cu colpocleizis. Elitrocelul E,stetradttspritt lterrriet'ea Douglasului;i a unci parti din continr-rtul abdorninallanse intestinale) in spatiulrecto-vaginal. itr etiologiaelitrocelttlui sc clescrie fie existenta Lrnuidiverticulperitoneal, fie o irrsulicienla a structurilorla acestnivel"insuficientd datade actulnagterii,de involutiadin tirnpulnrenopaLrzei. de interventiile operatoriifEcLrte irt pelvis,de bolilede colagcn.Tuseagi strdnutulcarecrescplesiunea abdotniltalh colttribLric la apariliaacesteial-ectiuni. Se conluuddcu colpocenlposterior.dar in cazul elitrocelr,rlr-ri decolarea spatiuluirecto-r,aginal se opregtela nodulr-rl fibrosal perineului.explicAndde ce lintitainferioara a trinioriiestela l-2 cm. deasupra comisuriiposterioale. Cregterea tunroriise 1'ace prin vagin. Dictgrtostictrl sc pLrnepL-ananrrezi.tulbLrrarilc firnctionale existentegi pe exanrenul obiectiv carearatdcd fbrrratiLtltc-A L'stelrlrrale. r'enitentil. rc-cluctibilii. sc accentueazd Ia eforl iar ia presiunese percepzgonrote hidroacrrce. Diugrtoslic'trl dilarttttiul - se I'acecu tLlnrrrfiic benignegi rnaligneclevagin,rect,col uterin.ctr alungireahiperlroficit a colulLri. ct-rinrersirrrrea Lrterind. cu tumorilede perineu.Conplicatianta.jorti a elitroceulLri esteocluziaintestinala.'l'ratanrentul esteohirllrgical. Se aseamdnd cu cel lolositin helnii. Se disecdgi se rezecdsaculherniar(DouglasLrl). Se inchideapoi cu liqamentele Lrtero-sacrare il se prin suturaridicitoriloranali.Se poatefolosigi caleaabdominala. consolideazd
ParoloctA DtsplAzlcAA vAGtNULUI DisplaziilevaginulLri sunt foafterare.Apar de obiceica pete ro;ieticeiod-negative gi pot ascundcun cancerirrsitu.
Adenozavaginale Se rnanifestdsub forma unor eroziunigranularerogietice.asernanatoare eroziunilorcolului uterin,sau srtbforma unor papile.Epiteliulestede tip cilindricgi celulelesecretdun mucus.Acest epiteliuigi areorigineain resturileembrionare. TratameriuL- electrocoagularea leziunilor. Leucoplazia,bazade leucoplazie, mozaicul,eroa.io-t'eru au acelagiaspectcolposcopicca cele de la nivelulcoluluiuterin.E,ste necesara biopsiapentruprecizalea diagnosticului 'ln7
Cursde Ginecologie
ParolocrA TUMoRALA A vAGtNULUI Estedatdde tumorirralisnegi berrigne.
T u m ori l eb e n i g n ech i sti ce Sunt reprezentate: de r:ltisturiWoffieneSi Miilleriene(resturiembrionare)saude chisturide endornetriozd. r, sepLtnerelativvSor.7'rcrtantenttLl Diugrtr,.t.i, eslechirr-rrgical, exerezS. in rniittrTt-317'i11-r7 se administreazi progestativede sintezd 6 luni (Orgcunerril ltblzi: I -ltL"zi. Darta:ol 2 tblzi, SauAnalogi LH timp de 3 luni, electrocauterizarea Clr;rrtrutlinr,'i leziunilor rrrrci
T u m ori l eb e n i g n eso l i d eva ginale Papilomul vaginal 'Apare dupd traumatismeleobstetricale.Este format dintr-un ax conjunctivacoperircu un epiteI i u rnalpighian ce prezintdhi peracantozd. Tratatnerfiulconstdin extirparecu electrocauterul. Condiloma acuminats (vegeta(iile vaginale) Sunt de fapt turnoriepitelialebenignecu o etiologiece parea fi viral6.Contaminarea se face sexual,sau prirratingereepidermicd. Se intAlnesc mai fiecventin sarcindgi diabet.se asociazdcu vegeta{iilevttlvare;i alte inflamafiivulvovaginale.Pe peretelevaginalaparexcrescente izolatesauin ciorchine,dantelate.filiforme, pediculatede culoarerozacee.Dezvoltareaacestoraduce la il\pectul Ltneitr.tmorirnultiplentantelonate, neregulatd cn suprafataepidernticA de obicei ir'tte.ra.\laceratia prin suprainfectie poateda ulceraliatumoriigi supuratia ei. LeziLrnile neit-ectate sunrnedurerLrase. all consistentielasticd.moale. Ele evolueazdprin autoinoculare cuprinzAndsupraf-ere intinse.Sunt insotitede leucoree,prr,rrit.;itulburiri neuro-vegetatir,e. Unele se implica in patologianralign6a vaginului. Diagno,sticuldi/brerrtial,sc-face cu: sifilidele vegetante,epitelioamevegetante.ntaladia Bowert,amoebiazaperineala.starileeruptivedin bolile infectioase. Tratament:aplicatiide unguentde Podofilind25%.Aplicatiase repeti la3-6 zile. in fLrncfie de evolLr{ialeziLrnii.Tegumentelece inconjoardleziuneapot fi necrozatede podofilind,de aceeaea trebttie aplicatdcu aten{ie.Podofilinaeste inglobatdin ulei mineral sau in lanolind"Tratantentul clrirtrrgicalconsti fie in excizia tumoretelordupd ligatura bazei lor sau in electrocoagulare. lrtten'entiileseexecutdsubanestezie localdsaugenerald. Cortdilomul gigant (tumora Busche- Low en-Stein) Esteciitroscutigi subnumelede papilornatozd giganthcutaneo-rnucoas5. Tinde sd invadezegi structurileprofttnde.La inceputaspectulestede cond.ilonru obignuit6.apoi prin confluarese constituie o nrashtunrorali bur-ionata, infiltrant[ la zoneleprofunde.Tratamentulestechirurgical. Alte tumori benigne Fibromul. mixomul, granulomul, Iipomul sunt tumori benigne rare. Trcrtatnentrrl este chirurgical.
tuo
Patologiavaginului
Tumorile maligne vaginale Cancerul vaginal
I o
E,sterar, dar foartegrave.De obiceiestecarcinomprimitiv sausecundarqi fbarrerar sarcoarn. Cancerelesecundaresunt destulde frecvente. Pot interesavaginul: cancerulcervicalgi endometrialale vulvei qi glandeiBarlholin. cancerelevezicii urinare,uretrbi,colonuh"ri gi rectului.
I
metastaze ale canceruluiosos,pulmonargi de sdn. Frecvenla0,04o din cancereleaparatuluigenital.Apare de obicei dupa 50 de ani. Factorii favorizanfiincrirnirra{iar fi: traumatismele vaginale,pesarelepurtatetimp indelungat,cicatricilechi vaginale. Anatontiepalologicir - macroscopic apar de obicei ca o ulcerafie cu baza induratd (fornia ulcero-infiltrantd)sau ca noduli solitari,salr ca o ulcerafieacoperitade muguri eritematogi(forrna ulcero-vegetantd). Este un carcinomepiderrnoid.Rar se intAlnesccarcinoamecu celulecilindricedin vestigiiembrionaresaudin endometrioza. Reac{ialimfaticaesteconstalttd. Cancerulsitr.rat sprevulvd necesitdqi extirpareasau iradiereaganglioniloringhinalibilaterali(circula{ialimfatica vulvarb este incrucigatd).Cancerulsituatspre bolta vaginuluiprinde ganglioniiiliaci interni qi externi,urmeazd aceeagicale ca gi cancerulcolului uterirr.Bolnava prezintdhernoragiivaginale,leucoree,durere. dispareunie. tulburdriurirrare. La evtntertttlgenitcrlse observdla nivelulvaginului,fonna(iunetumoral[ (ca un nodul solitar. ca o vegeta(ie. ca o trlceratie). Dictgnrtstic'ul - se confirmd prin biopsie. Examenele paraclinice (cistoscopia, uretrocistografia, urografia.rectoscopia suntnecesare in vedereaaprecierii Ei celelaltetestesanguine), extinderiigi opoftunitltiiintenentieichirurgicale.
Stadializare UICC
Vagrn
FIGO
TNM
Tr
Peretevaginal
I
Stadiul I TrMoNo
Tr
Extensiela tesuturile subvaginale
II
Stadiul II T2NoMo
T.r
Extensiela peretelepelvian
IlI
Stadiul III T1N6M6sauT1,1'2sauT.rN1 NI1 Stadiul IVa T1N6M0, TrNrM0.TrN:\1..
Tr
Ex te n s i el a v e z i c a re . c ts a ui n tla r a llllcu lu l Dc/.ln
lV
Oriceformdde T N.rMe Stadiul IVb Oricetbrmd de T. oricefbrnrdde N 9i M
Cuncerul preinvaz,iv (Stadiul 0) suu Cancerul tn situ (VAIi\' - t'ctgitrulintroepitelial neopluzia) E,ste qi citologic,rar clinic. descoperit colposcopic Diagnostictzl esteconfirmatde biopsie- cancerlimitat la membranabazald. I I
Se trateazdprin exciziechirurgicaldsauchimiochirurgie. apli carelocaldcucrernececonfineS-fluorouracilinconcentratiede5%timpde l0-l4zile. laser vaporiza{ieDistrugerealeziunilor cu ajutorul laseruluicu CO:. Aten{ie la lezareaaltor viscere. 109
Cursde Ginecologie
Cancernl in r-uzit: Poate fl asimptottiatic. L.tteori o citologie sr-rgestivi il evidentiaz5.'Irebyie erarnilati minutiospere[iivasinali iclolnLll.cLrtelevaginale.bolta vaginul dLrpdhisterectomie). Erarnilarea ganglionilorlimfaticilecionrtlie:te oblisatorie. Carcinomulse extindedin aproapein aproap..inspre perivauirral... r'..t. dar sepfr)pagl1i lirnfatic. fesuturile a Stctdiul1 - cattc.-t'irrtitatJapereteleraginal.fhra infiltrareatesuturilordin.jur. liri adengpatie palpabila. lirrii nrctrrstazc. ) Stadiulll - canccrulintinsqi la tesutr-rrile perivaginale darnu ajungela peretele pelvisLrlui. I Stadiul lll - cancelLrl estepropagatpAndla pere{iipelvisului. ) Stadiul lI'- propagatla vezicdgi/saurect. o o . a r t
Adenopatiase noteazd: \ - tira semnede invadarea ganglionilor limfatici. \r - ctl semllede invadarea ganglionilor lirnfatici,dar ganglionimobili cu consistepti11..rrie (pot sa nr"rfle ganglionimetastazati) N:.- ganglioniduri. mobili (aproapesigurmerastaze) Nr- ganglioniduri.flxati pe planurileadiacente (sigurrnetastaze) Metastazelese noteazdcu l\,1: Mo - lbrd metastaze decelabile clinic. M r - cu metastilze decelabile clinic.
Et'rtlttlitteste rapiclS,metastazeazii. se infecteazd, apar hernoragiigreu cle stapirrir.prLrclLlce courpresiune pe organelevecine,fistLrlein vezichsaur-ect. Tratament Estechirurgicalperrtruleziunilelirnitate.dLrpao preaJabila iradiere.Exerezachilrr_uicala qi iradierease adreseazd gi tesutLrlui lirnfatic.Pentluleziunileinaltese trateazd, ca qi cancer.llde col. PetrtrulbziLrnile din li3 vaginaldinferioara gi seface extirparea ganglionilor inghinali.Deci: o in fonncle ce intereseaziiporfir-rneasuperioard a vaginului histerectomieradicaia (cu limfadeltectornie) plus ablatiaportiuniisuperioare a vaginului.plus eventualiradicreaca gi in canceruldc col. I in tumorilesitualein prorirnitatea introitr.rlui vaginal,vulvectontia radicalSpAndin tesutsandtos vaginalplr:scu lirlf-adenectotnie ca 9i la cancerulvulvar plus eventualiradiere,chimioterapie. imunoterapie. in I tumorilepor{iuniirnijlociia raginuluicu ertensiesprerect.r'ezicdurinard,unii recousiderd exenteratiile anterioare sau posterioare.altii numai tratamentul paleativ cLt iradierea, chimioterapie. i munoterapie. Radioterapiaestepreferatdde majoritateaautorilor I iradiereaextern5. cu energiiinaltec6.reiai se asociazdiradierealocala(colpostate). irr iradierealocal5se folosescacede iridiurnle2 (se face iradiereinterstitialdsautransvaginald cu sursedejoasi energie). in stadiLllt gi ll se practicdiradiereaIocalacu iradiereainterstitiald. in stadiileIII si IV se utilizeazd iradierea externS. Printrecomplicatiileiradieriisunt:stenozele vaginale,cistitaradicd,fistulele. Chimioterapia folosegte: Dactinomicina, Methotrexat, asociate. Rata de ,suprc:ietuirela 5 ani. StadiulI - 60-80c/o. 110
Ciclofosfamida, Vincristin
vaginului Patologru
StadiulII - 40-607o. sradiul III - l-5--509'c. StadiulIY - jvc. Melanoumele vaginale Reprezinti2-3Yodin cancerele vaginului.In localizarile vaginaleevolLrlia estelbanerapidi Macroscopicpot prezentaun aspectpolipoidcu tendintdla necrozegi sdngerare, Diagnosticul il confrrrnd biopsia. Evolutiaestegravd- a fost propusdca intervenfiechirurgicald(exentratie). Sarcoamele Sunt extremde rare.Conduitaconstdin exciziechirurgicaldfoarle largd,asociatdcu iradiere sauchimioterapie. Rabdamiosarcoamele embrionare (sarcoma botryoides) Surrto fbrnta particLrlara de sarcoameintAlnitela fetite.avAndpunctulde plecarevaginal sau cervical.Sttrvinin 90o/o din cazuriinainteavdrsteide 5 ani. Se prezintdca turnoripolipoiderogiatice ce se extertorizeazd, prin orificiul vulvar. S-a propus ca tratamentde prirni linie chirnioterapia eventualintervenf i i chirurgicale. ' Tumori maligne rare Corioepiteliomul vaginal qi melanoblastomul sunt de asemenea cancere rarc. Fibrosarcomul se intAlnegte rar. La fetite ia aspectulunui ciorchinegi se nume$tesarcoffrborrioid. FISTULELE VAGINALE Suntdatede deschidet'ca irrragin a organelor cavitaredin vecindtate (vezicd,urerer-. rect).Ele se producde obiceidtrpdtut trautnatisnt la na;tere.interrentiechirurgicald sauiradierelocaldpentru leziunineoplazice. DiuEtosticrrlestepus de bolrtari careconstataca prin vagin se elirninaurind.gazepi/sau ntatelii f'ecale.Explorareavaginr"rluipoilte decela orificiul frstulei. iar rngestiasau injectareadc albastrude rnetilenloh,va evidentiatraiecttrltlstLrlos. 'l-ratametttul estechirurgicat.la l-i luni dupd nagteresau interventiaanterioara. sau
dupa cAtevaluni clela iradiere.Acesteaultirresuntgrellde tratatdeoarece lesuturiledin-fur suntti'iabilegi nu rezistdla sLrturi.
VRcltlstvtut Descriestareade contracturd locald(vaginala) ce se instaleaz.l in mod inroluntaryi impiedica pdtruttderea irt interiorulvaginului.El poateli prirnargi secundar (in urnraunorrraLlrneltisme. boli). Etiologie- se incritnineazf, factorii psihici (frica de un contactserual dureros,cle intpotenta bdrbattrlui,alnintireadLrreriideflorarii):factori organici(hirnerrscleros.dureros,vagirr atrolic. inf-ectat)l factoriedLrcationali (ignorantaasupraf'unctieiacestuiorgarr). AspectuLcLirit'- vaginLrlcste contractal(contracturaeste data de ridicatorii anali, constrictorulvaginalgi adductoriicoapselor).E,steo contractiereflexacareirnpiedicdpdtrunderea in vagin iar incercarea de pdtrundere estefoartedureroasd. Trutctntetiul- cornporli mai intAi o metoddsugeslivdcare cor.rsld din dilatareaprogresivda vaginuluicu bqii Hegar in nrai rrrulteq;edin1e. Fcmeiaesteirrrafatdsa-giexplorezedigitalvaginulgi 111
Cursde Ginecolosie
prin vointdsd-girelaxezemusculatura perineului, sdfoloseascd unguentlocal,sd discLrte cu partenerul conditiasa.
112
Prtolosiacolului uterin
tl
ll PnrolocrA coLULUrurBRrN
I
IIr raportcu inserfia vaginului,colr-rluterinaredoudporliuni(supravaginala ;i intraiaginala). Are formdconicdqi lLrngimea de 3cm.Are un canalcervicalgi2orificii:extern;i intern. Esteformat din tesr.rt conjunctivbogatin fibre elasticegi fasciculemuscularedistribLritc. in l :traturi (intern cu fibre longitudinale,externcu fibre oblice).Exocolul esteacoperitde un epircliLr pavir.nentos. endocolulestecaptugitcu un stratde celulecilindrice. Prin intennediulperelilorvaginali,coluI esteanteriorin raportcu fundul vezicii urinare. posteriorcu rectul qi lateralcu parteainferioarda parametrelor(paracolpos)prin care trec afier.elc rezico-vaginale, veneleplexiforme, vaseleIimfaticegi ureterele. Vasculariza{iacolului - estedin artereleuterineprin rarnurilecervicogi vezico-vaginalegi directdin arlerelehipogastrice prin ramurilevaginalelungi.
L i ganrrrt roru ntl 'll
u bara
,0veri ana
Rsnr or iic ar l*foi
clcvatot
r agi ottl a
\," '1i.-
-.
ai arr us ui ui
Fascia supcr ioar a * ttiafr agm r i ur o- geni l uk
- - '.
?tr tsr a tdt*indB]9a iu tdfD *
..
-ir,;",
N,:S:.liii!.
\j,i
-'3 . . ,:i '1;i*;;1:li':::.i;
l:ascia ir { er ilar a dialiagmcl
i
8amura arferei ul {:rin(j
ai c
r |tcr itl0
Ar tcr a Muschr ui
vagi nal c
)
a ur l- gcni tal c Ar tcr s pc r i l r c al a
lip a tiu l ;:r r in ce I superl 'i ci al -'' la scia p cr in cn la s upcrl i ci al a .-' { d e Co lle s)
Figura 19
t t t
VascuIarizatia uteruIui
Limfaticele - se descriutrei cdi: caleaanterioarl- careducelimfa in ganglioniiiliaci extenri: caleahipogastricd - careducelimfa in ganglioniiiliaci interni: calea posterioari (trunchiul sacrat) - care duce lirnfa in ganglionii presacraf i gi oromontoriului.
113
Cursde Ginecologie
'N o d u .i l e
/,N !d u r i l c
,.N o d u r i l c
l o tcr n k
tr o r ti ce
t.o tn o tr to r i u l !i
i l i r cc
llonrbarc
I
tr a cr !l c
sr i j l o ci l
ronrurc
;f:
'rl j' i#; r!ti.
\f, \ J ,l
E:l&J
Nodul inBhionl pr{fund sutrrior (ds CloquetJ
.?"tfr,':,1,i|li
fl:rr,,+l:it tiir:',IliiiiiI l'j'! i
Figura20
Limfaticelecoluluigi principalelestatiiganglionare
Colul areurrnitoarele func{ii: (perrnite functia menstruali scurgerea s0ngeluimenstrual); funcfia sexuall (ercitalialui cre;tesccretiaglandelorendocervicale cdt gi uu reflexde aspiralie): gi func{iade fecundafie- prin glerasa.cu anurriteproprietali ajutdascensiunea spermatozoizilor
. . .
capacitalia lor; in sarcindLlnaparatde ocluzionaremecanicai biochimical funcfia de gesta{ie- colul realizeaza cai itiitii uterine; in staticavisceral6pelvindprin raporlurilesale func{in de statici pelvini - colul uterinintervirte
. n
cU rrlen ll tl v aglnr . il.
I n v e sti g a l i aco l u l u i u te ri n I
c linic - e \a r.n e nc r-rv a l v e s i ta c tu l v a qi nal l
a
c oipos c o p i e :
a
testuI l-Lr,,ol - norrral rnLlcoasa se coloreazd itt brurn in corrtactul cu iodLrl. datoritd glic ogen u l u i :
I I t 114 tt +
cervicografie(histerosalpingografie); biopsii.conizafie.chiureta.lendocervical; citoloeier- frotirrlrormonal
Patolosiacolului uterrn
o r
fi'otiucitotumoralBabeg- Papanicolau studiulglereicervicale.
PRroloctA MALFoRMATIvA Oprireain dezvoltare9i alterareain dif-erenliere a aparatuluigenitalin pelioadaernbrio-letalir ducela aparitiaunui numdrde peste100de varietd{iale mallbrrna{iilor genitale. Factorii patogenisunt: radiatii.factori genetici.agenti fizici chirnici, toxici int-ec1io;r. lrormonali, tiroidieni.boli cronice(diabet.etc.)careacfioneazd de obiceiin perioada embrionara. Malfonnatiilegenitalesuntfiecventasociate celorurinare.Uterului(respectiv corp,istm,col) ia naqtere Miiller. din canalele Existadiverseclasificariale malforrnatiilor uterului.Paredestulde didactici urrndtoarea clasificare: . malfonnatiiprin oprire in dezvoltare: absentauterului.deci gi a colului,uter gi col septatsar.r cloazonat, uterunicorn.uterbicorn; . malformafiiprin dezvoltare incompletS: uterulatrezic.uterulhipoplazic: . malfbrrna{iiprin dezvoltarein exces:uteruldublu.uterulhipertrofic. Clasificarealui N,Iurrat( 1964) . ageueziisirnetrice, asimetrice, unilaterale ; . hemiuterele bicorne.bicervicale. bicornunicervicall r
utercloazonat. utercloazonat bicervical. Organogeneza aparatlrluigenitalfeminin se face intre a 6-a,si a l7-a saptamAna a vielii intrauterine;i se impar-te in i faze:nediferentiat5, diferenfiatagi definitiva.
in faza neclif'erentiatd se dezvoltdcanaleleMiiller (2) impreundcu canalele\\jolff gi progreseazd iu senscranio-caLrclal porninddin regir.rnea pronefroticd. Progresiunea carralelor \li.illersefacr,'irr 3 etape:tr"rbard, uterindgi cervico-vaginala, in etapauterini canalele seapropie.sealipescgi ror fbrrnacorpuluterului. in etapa cervico-vaginali ele rc,r forrna crrlul $i partea superioarda r.'aginului.Paflea (cloacaurogenitala). inferioarda vaginuluio formeazdsirrusuiLlrrrsenital De obicei etapadureazd ( de la 6la l0 saptdnrAni). pAndinsiptamAna l0 - ll de sarcindintrauterina Faza de diferen{ieresedesl}goariintrea l0-a gi a l3-a s[pt[m6na. Dupdce canaleleMt.illerseacoleaza incepeunrplerea cu tesutrnuscular a spatiuluidintrecele 2 coarneuterine,incepedisparitiapereteluidesplrlitoral canalelor,canaleleWoltT se resorb(pot rf,mdneunelevestigiiin mezosalpinx - corpiiRosenmiiller. in fazade deflnitivare.intre 13 - 17 saptamAni. pereteledespa4itordintre ceie 2 canale gi vascular- organuleste definitiv dispare,uterul gi colul igi urnpluperetelecu lesut con-junctiv format. Anonialiilesuntin rela{iecu perioadain careagentulteratogena actionat. Eventualitd{ile celemai frecventepentrucolul uterinsunt: t I I r 0 I
absenla colului; uter didelf (brcorn,bicervical); col septat; hipotrofiacongenitald a colului; atreziacolului; stenozeale orificiului intern.externale colului. Acesteanornaliiale colului se inldnfuiede obiceicu anomaliilecorpuluiuterin(uter didelf.
uterbicot-t,utercervical.uterunicon,uter septat.utercomunicantsauuterin H). 115
- . : r de G inec olo g i e
gi vaginuluicu prezenta o.rareloralcdtuiesc sindromulRokitanski.Absentauterului.colr"rlLri qi ale vaginului. uterr-rlLri careestedescrisla rnalfornta{iile Kiister-Hausser
Diagnosticulmalformaliilor Sepunepe dateleclinicegi paraclinice. in hematometriegi henratosalpinx, criptorrenorea Simptomeleevocatoaresuut:arrenoreea, prematurd, na$terea distociide prezentalie. avortul, hipomenoreea, sterilitatea, dismenoreea. Examenul genital obiectiv ( examen cu valvele, tactul vaginal precizeazd,.aspectul rnalformaliei). celioscopia,cariotipul, cariograma, Examenele paraclinice: cervico-histerosalpingografia, urografia dau detalii importante.
Tratamentul De obiceiestechirurgicalgi medicamentos. in stenozelecolului. se introduc laminarii. ?n stenozeleorificiului extern se fac incizii Colurile deschisein sarcinipot berreficiade cerclajulcolului. Se asociazduneori bicorrrisurale. tratarnentulhonnonalcu pruden{d(estrogeni),vitaminepentrudezvoltareaqi rretabolismullesutului cervical.
A COLULUIUTERIN PnroIocIA INFEcTIOASA , C e r v i ci te l eco l u l u i u te ri n Pot fi acute.subacutegi cronice. Infectareacolulr-ri estefavorizatdde contactulsexualinfectant,naqteriqi avortr-rri cu ruptuli de (obosealS, boli debilitante subalimentatie, deficitard, vulvovaginitele, etc). col. igiendsexualS gi patogeni potfi: gonococul. chlamydiile. streptococul D E, enterococul. colibacili. Germenii proteus, virugi.etc. candida.micoplasrne. trichomonas, Diagnostic Sirnptomatologiaeste mai acutd sau mai estornpatdin functie de forma clinica (acLrta. subacutd. cronica). purulentdin rela{ie cafe poatefi albicioasa,galben-verzuie Ea constdin leucoreeabundentf, cu germenulcare o deterrnind.de multe ori leucoreeaeste iritantd.Se mai intdlnesc:durere gii. ie,c istalgii, rectal lornboabdonr inalI, asten ie.dispareun acoperitde secrefii.Exprirnareairrtrevalve colul poatefi congestionat Ltetcunettul cu vaLy'e din endocolpuroi.sdnge.lnflama{iaexocolului(exocervicita)poatefl nrarcatd a coltrluipoateadLrce (ectropiongr ec = prirrtr-oeroziune.o r-rlcera(ic ntucoasei endocervicale a colului.fie prin eversarea fie irtufltrd tropiort = e itrtrxtrcc)in carernllcoasaapareca un bureletrogieticcu pliuri longitLrdinale, careinsearnnd alunecarea rnucoaseiendocen'icale sc intalnegte ectopia(gr ec = in ufttrd,topos= 1r.,r,') in afaraorificiuluiexternal colului. la atingere.Mucoasaare Apareca o zoudde rnucoasdrogiesituati periorificialce sdngereazd ce au inlocuitcelulelepavimentoase aleext'rcolului. curacteristic: celulelecilindricealeendocolului se face de la periferierealizAndu-se zone in care in procesulde vindecare,epidermizarea (zone de remaniere).Uneori prin aceastd ir,-lulelecilindricesunt inlocuitecu cele pavimentoase chistr-rri rnici (ouaNctboth'). ca ttigte irrlcrcuire lurnenulglandelorcervicaleqi iau nagtere se obstrueazd proenrinente in medie0,2 - 0,5cm. btr,ieluri de culoareargintiede mdrimidif-erite llo
Cursde Cinecologie
Cancerul vulvouretral Debrlteazb ca utt polip de uretrdcu bazdinfiltratasauca o turnoretder.oclard labiala. Mir:rosr:opit: ttcoplasntLrl vulvar esteun cancerepidermoidcu gradevariatede rnaturizare5i dif'eren[iere. Foarte raf al]af tbrme cilindrice (adenocarcinorn) plecate din glandele Barlholin sttdoripare sau clill t'estLrt'ile ettrbrionare. Se intAlnescuneorisarcoalle5i melanoarne. CarcinomLrl pavimetrtos spitto-celLrlar rttlvei al reprezintd 80% clincazuri.Se descriu2 varietdtianator'o-cli'ice dirr greu dclinlitaL.il... r,ttn('€t'ul neint,ua.iv ce cuprinde:boala lfowen, Paget, eritoplazia eueyrat. Acestea atr iirsi tlc'-.cl'ise atrterior:qi c:unc'erttlint,cr:.it':carcinomul spinOcelular,bazocelular, adenocarcinonrul.sarcomul,melanomul.
Figura 1B
Cancer vulvar
Diogt trts ti c L ti- b o l tta v a s e p l A n g ed e pruri t vul r.,ar.di spareuni e.pol aki uri e, qi de apari traune i ir lc c r at ii ir r r eg i u n c ev ttl t,a l ' i ts a l t a tu .tt-ri n o dtrl dur' . L.ae.' ,anrenLrl ol l i ecti v se obsen,i i l a ni vel ul ' ul ' ei fie tl slrnpli llatii rolieticd cu ntargini neregLrlatc.acoireritecle cnrste. fle o ulceratie cu baza indLrrata. tte|cgLtlati. actlpcrith cle nirtgttli fiiabili ce siirngereazir. De nrulte ori se obserl,ir o turpord duri cle d ilt lc r t s it r t t iI a ri a b i l e s a L t u l t p o l i p c u a s pect conopi di tbrnt. l barte rar sc pal peaza cr acl etropat ie i r lghinala.in orc l i tte afi ' e c v e n te is u trtp ri n s c : l abi i l c mari , rni ci , cl i tori sLrl D . i agnosti culeste preci zatcl e b iops ie ( biops i a s e c o trtt' a i n d i c di n n e v o carci nc' rnr^ ci etermi nd o i nsdrni n{are rapi dd l eopl azi cl ). LJretroscopia.rcctosiroltia,urogriifia" lirritbgrafia daLrrelatii privind intinderea leziunii. Diugno.s/it'trlclilbrentiul - se face cu: gonla sifilitica. tuberculoza vulvard. estionla r,Lrlvari. e vare, ci i spl azi i l eI' ul vare. i nfecti i l e vul l are. ; alt c r t t l nr oale,d e rm a to z e l ev u l v a re . c i i s tro f -i i lvul I l. r t ens i as e fh c e l o c a l s p re -v a g i n p e ri rreu,uretra.A re l oc gi pe cal e l i nrf-ati cai nspre gangl i oni i ir t ghinali gi f e n rL rra l is i i p e rfi c i a l i . a p o i i rtspre gangl i oni i f-enrural iprofi rnzi . i ar i n coni i nuare spre
10 c
Patologiacolului uterin
Endocervicita asociatd sau nu exocervicitei se manifestd prin prezen{a unor secrefii abundentegalbLri,albicioase,purulentece se scurgdin col sau care apar la exprimareacu valve a colului. Tactulvag,inalpoateeviden{iadurerela mobilizareacolului,saumodificareade consistenld a coluluiuterin. Excune neLe p araclini ce, intregescdiagnosticarea, respectiv: ,0 examenul bacteriologic al leucoreei; r frotiuf citologic BabeS-Papanicolaupentrudepistareaprecocea canceruluide col uterin; t testul Inhm Schiller (coloratcu solu{iade Lugol) eviden{iazazonelede iod negative(lipsa de i
glicogenin celulelemucoaseibolnave)l colposcopia(efectuatdcu ajutorLrlcolposcopuluicare rndregteca urr microscopimaginea)poate evidenfia forme variate ca ectropion, ectopie, exocervicite.ulcera{ii, chistul Naboth (vezi displaziilecolului uterin)indicdndsediuloptim pentrubiopsiacolului. Evoluliu
Cervicitele Iretratatepot evolua spre procese inflarnatorii pelvine (parametre anexe, peritoneu),pot da sterilitate,clispareunie, durericronicepelvine,menometroragii. Uneori se pot vindeca sau duc la displazii,care dacd se agraveazdse considerl leziuni precanceroase. Tratume ntul cervicitelo r Cerviciteleacutegi subacutenecesitdtratamentpe cale generaldcu antibiotice,cu sulfamide sau alte preparate(in functie gi de germenul etiologic) tetraciclind.eritromicind.kanamicind, penicilini etc. Local se pot fblosi ovule cu preparatecare ac{ioneazA pe germenulidentificatsau preslrpus.Igiena prin irigatii vaginalecu substanleantisepticegi schimbarealenjeriei intinre este trecesara. (indornetacin, Se mai administreazd antiinflamatoriinespecifice fenilbutazona). Tratarnentulcervicitelorcronicese bazeazapc distrugerea mucoasei,lucru realizatpriu r'aporizare electrocauterizare, diaterrnocoaqulare. criocoagulare. cu laser. Electrocauterizareaestecontraindrcat5 in prezen{ainfecliilorutero-anexiale. Uneori se face prirt ovule iutrodusein ragin (cu metronidazol, o pregitirea colr-rlui antibiotice,etc. in func{iede germenulizolatsaupresupus). Aten{ie ca leziuneade col sb nu ascurrdd un cancerintrauterinsau invaziv,carepresupuue (acestlucruse specificdprin biopsie). alte tratamente decAtelectrocauterizare Electrocauterizarea se lace cu un aparatnumit electrocautercarefolosegteun electrodcri proprietateade a producecoagularea{esuturilorprin trecereaunui curent de inalt[ frecvenfdprin gi dureazi5 - 8 minute. menstruafie seI-acela4 -7 zile dLrpa fesuturi.Electrocoagularea Dupa curdfirearnucusuluicolLrluicu acid acetic3o%se delirniteazd zonadisplazichcu test Lharn-SchillersaLlgi nrai bine car-rterizarea se face sub control colposcopic.Cauterizarea se intinde pAndin lesutulsdndtos. Zona cauterizatdse badijoneazd cu albastrude metilen.Dupd 7 - l0 zile prin cddereaescarei se produc scurgeri serosanguinolente ce necesitdtoaletd vaginald cu muge{el.apd oxigenatd. cloramiud. Raporturile sexuale sunt interzise4 - 6 saptdmAni.Evaluareavindecdrii se face la 6 examencitologic. sdptirndni, 3 luni, 6 luni prirrexamencn valvele,colposcopie, + vitaminaA. Crdbireavindecdriisepoatefaceprin ovulevaginalecu estrogen 117
Cursde Ginecologie
Crioterapict folosegte principiul relrigerdrii in tratamentul leziLrnilorde col. Pentru criochirurgie gazulcarbonic.lichidLrl se foloseqte freon,oxidul nitrol sub presiune, protoxidde azot. Kelen. 'frcrtctmettulcu kner. Utilizarea laserului presupune aparate care permit radialii electromagnetice caresuntcentratepe obiectivproducAnd el'ectetermicelocale.Uneoriestenevoiede conizalie,amputa{iea colr-rlLri (ca diagnosticAitratarnent). sauhisterectomie
Cervicitagonocociciracutd 'Semanifestd prin scurgerivulvova-qinale abundente, verzui.disurie.tenesmerectale. Local se constatdcongestieederr;i l'riabilitatea mucoaseicolr-rlui. Diogrtosticul (eviden{ierea esteclinicqi de laborator diplococului Gram-negativ). .{ Necesiti tretantettcLrPerricilina - 8 milioanepe zi. 5 - I zlle (inj.i.rn)sau Karramicinl 1glzi.7zile (inj. i.nr.)Tetraciclind saualt antibiotic. Local se fac spdl5tLrri cLtriranol.apdoxigenatd, cloramin6.Uneorise pun ovule vaginalecu antibiotic.in sarcindsefolosegte anrpicilina. Setrateazd gi partenerul. obligatoriLr
C e r vi ci taa cu te cu C h l a mydiatr achomatis Clitic esteasir.nptornatica. dar se manifestiprintr-oleucoreenecaracteristicd. Exantinarea cLl valvele poate eridetttiao scLrrsere rnuco-purulenta din canalul cervical.ColLrleste edernatiat, eritenratos. cu nrLrcoasa f iabi15. Clotrfirt.narea uneicerricitecu Chlamydiase faceprin insdmAntdri pe medii speciale.Se rnai {blosescanticorpitnortoclonali rnarcaticu lluoresceinii pentruun antigenspecificde rrernbrandde Chlamydia.Mai sunt tnetodeserologice. metodeleELISA cu anticorpimonoclonaliconjugaticLr enzime. TrutontentuL de electiese facecu Tetraciclind(Doxycycline)la bolnavaqi parterrer. 2 capsule pezi (inprimazi)apoicateocapsulddel00mg. 10 -2lzile. 'irr sarcindse adrninistreazd eritrornicind,2slzi. l0 zile.
Cervicitaacuta cu mycoplasme Cele doud grupecareprodLrcinf'ec1iigenitaleqi urinarela ferneiesunt:MicoplasmaHominis gi U reaplasrna Urealiticr-rm. Sunt identificate prin metode serologice (test indirect de hemaglutinare,teste de irrrunofluorescen{d, testELISA pelttrlrIgG, IgM gi IgA). Pot prodLrcein sarcindcorioarnniotitdqi endometritetardive postpar-tum, iar la noi ndscu{i gi meningeale. infecliioculare,pulmonare Mycoplasmele suntsensibile la Tetraciclini5i Eritromicina.
Cervicitelevirotice Cervicitelecu herpesvirus simplex(HVS-2) Esteo boaldveziculo-ulcerativi, transmisdsexual. Bolnava. la 3 - I zile dupa un contactsexual infectat,acuzd arsuri, paresteziiapoi apar papule,vezicule,ulceratii.Poateaparelirnfangitdinghinal6.tulburdriurinare.febr6. Diagnosticul de laborator necesitdculturi pe {esuturi, teste cu anticorpi monoclonali fluorescen{i. Boalaesteimplicatdin apariliacanceruluide col. in sarcindexistdpericolulinfectieinou-ndscutului. 118
P at ologia c o l u l u i u tc rttt
'fratament'. giVidarabine. lflacon/zi, l0 zile). Rodilernid Acyclovir(Zovirax) . Cervicitelecu Papylloma vints (PAV) din dupd secveltta nucleotidelor l.a on.tau fost descrise35 de tipuri careall fbst clasif-icate ADN-ul viral. producecondiloanre de diversetiptrrigi forrrre(plate.inversat).LJrtele Pe rlucoase.r,irLrsul tipuri surrtoncogelte. koiiocite(o celuldlrare cu nuclett celLrlelor pentruinf-ectia cu PAV esteprezenta Cirracteristic larga). volurlirrosinconjuratde o cavitatecitoplaslnatica gi nuntaicu displaziile cervicale. seatnittd nu sunt specilice colposcopice Aspectele pritt prezettta koi IociteIt-'r. uI h i stologiceaten{iotteazd E,xarnen cu laser.conizalie. leziunii.vaporizare cuprindecautelizarea Tratarnentul
In fl a ma l i i l esp e ci fi cea le colului 'l' u b erc ulo za c o lttlui ut eri rt a l ocal i zani i nf' ecti eil a Iri rcl Lrltronrpei gi ca vit alii I te p re z i n tl d e l a p t o c o u rp l i c a[i esccr-rndari ut er ine. C a l e a c l e i n f-e c ti ep o a te Ii di recta pri n spori contanti ttal i cu l raci l ui K ocl t, hetrato get t it . I i r nfat ic a . i u tra c a n aIi c u l a ri t. . B o l n a v a p o a te a v e a s ta reg e n eral i i nf' l uentaticu i napetentd,sLrbfebri i i tate, oboseal d. o b i c c :ti t' (e r. r' a l ve. tuger-rlvagi nal ) el ' i denti aza un ccl l ctt di mensi trni de o bicei E .ru tn a trL rl rreregul aice sangereazal a ati ngcrc. tttreoriapar pol i p i dat i c r es c lt lec a rc p re z i n ti L rl c e ra tici u fb nci r-rl dc ! es ut u ld c s ra rtrtl a ti c . D i c tg rto tti t:u 1 . d e o b i c e i . e s te dat cl e bi opsi a care e\ i cl enl i azal bl i cul ul l Lrbercul osKost er ( c elLr leLa n g h a n sg i c e l u l e e p i tel o i d e ) . (rezi ' l ' B C certi tal). Tra ta m e n tu l n e c e s i t[ tu b e rc ul ostati ce
Sifilisul colultti uterirt Estede lapt o ttlceraliedLrra(gancru plinrariraparela -] - J siptinranrdtrpirinf'ectie. [-eziunea clur).crrrnarginiregulateacopcfitetlc tr pclicttllirr)!tlcelitlgie. ccllLrlr.ri. cu ueoplastnul Seconl'undd Leziuucasevindccliin catera saptinrirni. diagnostictrl. clinleziuniprecizea'zd, (l{B\\'-VDI{L)-ultranricroscopia Reacliiserologice irparirr rnedicla 2 - 3 lr-rnide la cea pritnar[ sttb forma utrui depozit Leziunilesecundarc bolnaveiau peterogii in specialin jurLrlgdtLrluireacliilc albiciospe zonede necrozd.'feguurentele inghinalaesteprezelllii. suntpozitive.Adenopatia serologice Trlt(tmenlLtl necesitd antibiotice. antispirochetapallidum (vezi tratalnentul sifilisdermatologtc). Sancrul moale Er,. produs,clebacilLrlDucrey.Apare ca o ulcera(ieinconjuratdcleo lnucoaslcottgestionatd. specificaeste pozitira. microscopicpoateevidentiabacilul Ducrey.lntradennoreac{ia E,xantenul Tratamentulse f-acecu tetraciclinalocalgi genital.
Actinomicozacolului P ro d u s dd e c i u p e rc aAc ti n o rnl ' ces.apareca un nodul cl urce se nti regtc ul teri or gi fi stui izeezi
Patolosiacolului uterin
Condilomalozacolului Condilornaacuninataaparfrecventin sarcin5,are originevirald gi se rnanifbstdprin ieucoree gi purulerttd. abrrrtdetttd cn valve" Se punein eviden{ala examenele constdirr extirparegi exarnenhistopatologic. TratantentuL
H e ma n g i o muco l lului . Esterar superficialgi producesAngerdri tteregulate. Se trateazdprirt coagulare.
F i b ro mi o mu lco l u l u i la nivelulcolulLri esterard:| -2%. Localizarea turnorilorfibromionratoase subrnucos;ise confundi cu polipul endocervical, Se descriu:tr.rr.nori care se localizeazd largi. intrarruralsausubseros cu e\tindefesprebazaligantetitelor tumorice evolueazd crrr alr c'.cer\ ico"rafie. seprecizeaziprin tactr aginal.e\Ar.Iren Diagnosticul 'fratamentuleste chirurgical:urionrectourie ctr cclvicotonriepc cale r aginalli. Caleii pentfLl se prel'era turnorileinaltesupravaginale. abdorninala
ALEcoLULUturERtN TuuonrE MALTcNE ale coluluiuterin:Displaziile cervicale Leziunileprecanceroase fiind preludiul urtui cancer?n "sltu", apoi al unui Sunt considerateleziuni precanceroase, cancerinvaziv. prin pefturbarea arhitecturiigi rnorfblogieicelulelorla nivelLrl Sunt leziuni caracterizate epiteliLrlrnalpighiangi rar. in 10%, epiteliulcilindric). epitelirrlLri exocolului(in 90oh intereseazd nrodelaregregita. vine de la cuvAntulgrecesccareinsearnn6 Termenul,introdusde Reaganin 195;1. gi severa. moderatd Displazieiii suntdefinite3 grade:Lrgoard. Biopsia histologica de displaziegi gradelerespective. Nurnaiprelevarea afirrni dia-qnosticul eviden{iaza anomaliilede arhitecturdale straturilorcelulare.anornaliilecitologice(nucleu rrare. mitozenumeroase). (epiteliurnalpighian) are5 straturi: histologicd a mucoasei exocervicale Structura t stratulcornos(celulesuperficiale); I stratulgranulos; I stratulspinossuperficial(celuleintermediare); I stratspinosprofund(celulebazale); stratcilindric. in clisplaziileu$oare tulburarea intereseazddoar 113 inferioara a epiteliului (epiteliu 213ale epiteliuluigi in forma severi atingetoatd in displaziarnedieatingeurmhtoarele nedifererr{iat), I
indl{imeaepiteliului. O altd clasificaredin punctde vederehistologicimpartedisplaziilein sirnplegi agravate. prin anornaliiin procesulde maturizareal Displaziile simple (regulate)se caracterizeazd qi stratificarea fiind norma16. celulelor,diferen{ierea in displaziile agravate (neregLrlate)- este tulburatd at6t arhitectura(stratificarea)cAt qi nralurarea si diferenlierea.
121
Cursde Ginecolosie
Exarnenemicroscopicegi rnediile de culturd dau diagnosticul.Tratamentulse face cu antifungicelocalqi genital(rezi rulvo-vaginitele).
ALEcoLULUrurERrN Tuuontt-EBENTcNE Tu m ori l ec hi s ti c e Chistulsauoul Nabothsefomeazdprin obturarea Suntcl.'i.rpttunr(rriinflarnatorii. oriflciilor glandulare ale c-p.i1e11111,ri cilindric.ca urrnarea epitelizarii. La .-rr.rnrenul cu valve apar ca nigte boseluripe suprafa{acolului, de culoare argiutiu strutitrcit..are saueilbuie. solitaresaugrupate.de rrarimi diferite(cAlivamm diametru). chisturileapar ca zone albe acoperitede un epiteliunialpighianstrdlucitor CtriposcopicLrr'.izdat de vase.ALrevolutiebenigna. 'fratamentul constdirt spargerea chistuluigi cauterizarea bazeichistLrlui.
Chisturileendometriozice Celulele endornetriale ajung la nivelul colului in urma unor traumatismelocale pnn (metaplazia) implantare directdaici.fie prin ernbolie,fie prin transformarea unortesuturiembrionare existentcIu accstnivcl. au o culoarealbastrir. ca in tinrpulnrerrstruatiei Chisturileendometriozice sa derind logietic(reactiaacestuitesutectopicla hornroniiscrLralit.Ele sc pot ulceradAnclaspectulunei negricioasc polipoide rnase ulceroaseaserndnltoare canceruluide col. Endometriozase poate ertinde spre fundLrrilede sac l'aginaleanteriorgi rezical ;i spre firndLrlde sac posterior.septulrectoraginal. ligamentelelar-sietc. cu sangerare" dureri la rnerrstrLratie. dispareunie.tulburdri vezicale gi Cliric se nranif'estd rectale. qi chistr-rrile, leziunile r"rlcerate Erantenulobie<:tivcu valvele gi tugeulvaginal,evidentiazd. modificdrileinfiltrativeale colulr,ri. Tratantentulse face cu progestativede sintezd(Danazol. analogi de LH). cauterizare. (r'eziEndornetrioza genitala). arlpLrta{ie de col sauhisterectonrie
C h i stu ri l eco n g e n i ta l e Wolff sauMiiller. Raledar posibile.derivadin canalele
Po l i pu lce rvi ca l Se dezvoltdpe fbndul unei cervicitecronice.Se produceo reac{ieproliferativaadenomatoasi endocolului. la nivelulmucoasei Polipul poatefi mucos,fibromucos,fibros. Poatefi sesil sau pediculat,uneori ulcerat.Se leucoree.La examenulcu valvele se observdfie in interiorul canalului manifestdprin sAngerare. cervicalsauexteriorizatinafaraorificiLrluio larndrogieticd. ugor.Uneoripoatefi acoperit CAndesteacoperitcu epiteliucilindricestefriabil ;i sAngereazd cu epiteliupavimentosde la exocol,c6ndestemai ferm qi rezistent. Diagnosticulse punepe aspectulclinic, examenulobiectivlocal (tuqeuvaginal,ex. cu valve). paracliniceca cervicogrofiaEi biopsiaintregescdiagnosticul. Examenele dupaextirpare. Polipulse poaternalignizagi recidiveaza Tratantentulconstdextirparecu chiuretareabazeide implantaregi cu examenhistopatologic.
120
Curs de Ginecologie Richard (1975) statueazic-onceptulcontinuitdtiilezionale.E,l a suprirnatseparareaitrtre estedificild gi mulli autori confund[ displaziileseveregi cancerulilt ".rlltl" deoarecediferen{ierea displaziaseverdcu cancerulitr ",st/rt". Pentru acesteaRichard a introdusternrenulde "neoplaziecervical6 intraepitelialA"CIN clasificindin CIN I , CIN II, CIN III. (CervicalIntraepireLial lleoplusia'), "CIN I corespundedisplazieiugoare(tulburareade maturarea epiteliuluiesteprezenthdoar in 1/3 profunda).nu eristii anomalii nucleare,nici perturbarearhitecturald,iar activitateacelulard bazaldestediscretcrescutd. in l/3 rnediea epiteliului CIN II - (clisplaziamoderat[). Modificareacelulardajunge.pAnd moderate). (indexmitotic crescut.anomaliicitonucleare CIN III - (ttisplazieseveri qi cancerin "sifr"). ModificdrilecuprindintregepiteliupAndin Arhitecturaepitelialaestetulburatdindexulrnitoticcrescut,atipiile citotrucleare straturilesuperioare. sunt marcate. in toate cazurilemetnbranabazald,esterespectata. a elaborato noudterminologie: in 1988Bethesda lesion(SIL l); intraepithelial t Low gradesquamo-s lesion(SIL 2). r High gradesquanrosintraepithelial E tiolo gi a I eziu nilo r p r en eop lazic e Joncfiunea scuamo-cilindrici - se considerd zona de uttire a epiteliului pavimentos cilindrical endocoltrlui. unistratificat (scuamos) careacoperdexocolulcu epiteliLrl De-a lungLrldiferiteloretapebiologicedin viata feneii (copilarie.pubertate.ntenopauza) urcartdin endocolsaupe erocol.astfelttttepiteliueste igi schirnbasediul(nu estestatica). .ionc(iunea prirt ittterrelttiadit'eritilorfactori poateli utteoripeftLlrbat inlocLritcu altr-rl.Procesulde inlocr-rire (traumatici, i. int-ectiogi). hormonal cervicale. lavorabileaparilieirreopiaziilor condiqiile in acestecircurnstante create Suut Zona de transformare. Estede fapt situatatot la linia de demarcarea epitelirittiltttt'irnentos giin jurul acesteilinii. Un epiteliucilindrrccarea suferit (exocol)cuepiteliulc:ilirulric al endocolr.rlui un procesde "eversiune"extinzindu-sein afaraorificiuluiexternal colului,pe exocol(favorizatde un pavimentos "original"aqazisa trtetaplu:.ie sau o iufec{ieetc.).esteinlocLritcu epiteliLrl traurrratism in aceastimetaplazierolul principal,revine celulelorde "rezervi" sau subcilindrice ,scuantgcnd. (celulenediferentiate, in contactctt nletlbranabazald). Procesulcle inlocuireestein ntasdsau cu aspectde peninsttleEi dureazdmai mulli ani. Procesulde inlocuire al metaplazieipoatefi rtormalsau imbracdLln caracterparticular"atipic" ct-t evolutiespreneoplasm. Factorii hormonali irnplicati in tlansfbrrlareacelulelor cervicale uzuale itt celule de antagoni$tiai LI-IRHar ori neoplaziceau fost sustinutigi de faptLrlcd adnrinistrarea preneoplazice, al receptorilorcitosolicide produccregresiacorlpletda neoplaziilorcervicale.iar nivelul crescLlt s-arcorelacr-rneoplaziicervicalectt utt graclinalt de diferenliere. prggesterou Factorii traumatici sLlntprezeuliconstantin etiologianeoplaziilorcervicale. Factorii virali HSV2 (Herpes Simple.r tip 2'); HPY (Hwnan Papillornavirus); CMY Virus)sunt irnplica{iin mod direct (HPV) sau in (Citome,qaloylrrrs): HIY (Htntun Imnutnodeficiertcy colului. calitatede cofactori(HSV tip2) in carcinogeneza presupuneintegrareaAND viral in geiromul papilornavirusului a Ac{iuneaoncogerretica subclinic5i imbracdaspectulunorleziuniplatepe col. Ele gazde.Leziunileproduseevolrleaz.l celr-rlei evidentiazadischeratozd. Ilxatnenullristopatologic sult detectatecolposcopic;i histopatoiogic. 122
Patologiacolului uterin
paraclteratozd, acantozd,papilornatozd, numdr crescutal nucleilorgi prezen{akoilocitelor,celule cu : spa{iularg perinuclear(Koilon cavitate). Factorii imunitari Riscul canceruluide col este crescutla t-emeileaflate sub tratament supresiv. Existen{aunor deficiteimunitarelocalegi generale(lipsade activitatea celulelorT, alterarea rapoftuluiintre lirnfociteie'I'4lT8),pot fi irnplicaliin carcinogeneza colului uterin. Factoriide risc ai leziLrnilor precanceroase qi ai canceruluide col uterin I numdrulde pafienerisexualicregteriscul: r t
debutLrl vielii sexualela o v6rstdrnaimicdde l7 ani; tabagismul,nivelr-rl socio-economic sclzut.caretrtade vitantine. Diagnosticul de leziune preneopluzicd Si neoplazica
Examenul cu valve gi tactul vaginal pot ardtarnodificaride col. Testul la lugol LhamSchiller poateardtazone iod Itegativepe col (regiuniin careInucoasaare o tulburarein ntetabolisnr glLrcidic), celulelelird glicogetrnu fixeazdiodulqizonaestealbicioasa. iod-negatir,i. Acolo undeeste giicogen(celulanorntala)zouasecoloreazi. brun-acaju. Screening-ul citologic Babeg-Papanicolauocupf, un loc central iu depistarealeziunilor prerreoplazice de col in stadiulprecoce: ;ii a cancerelor r Clasa| - citologienorrnaldl o ClasaII - citologieurodiflcatd darlir[ ser]tne de rnalignitate; t ClasalI[ - celulesugerindmalignitate; o ( llsa lV - cclulccare5ustit) ctr rnairnaleprohabililate,rralignitatca: r C'lasaV - citologienraligndiu cantitate mare. Ilethesdcr a elaborato clasitlcare rnaisiguradar rnaigreoaie.'fotirgi frotiLrlare rtrLrlie erori de aceeacxalltenLrl biopsiccortllrtrddiagnosticLrl. in scrc.-ning intrl ferneileintre lB - 65 dc ani care trcbuic exantinlltela 2 ani. Pentrucittcgoriaf"erneilor cu risc. cran.rinarea se iacc ia i an sau tnai frecvent.
Figura21
Tipuri de spatule pentru recoltarea frotiului citotumoral
I z,t
- - - . : . t ' li Gi n e c o l o g i e
Figura 22
Metoda de recoltare a frotiutuicitotumoral
Examenul colposcopic Imaginatde Hirlsemalr (191-5)- colul este eraminat cu ajutorul unui dispozitivoptic (colposcop) careasigurdo mirire a carnpLrlui de l0 - 40 de ori. poatearatacd mucoasaestenormaldsaucarea suferito seriede nrodificaricare 'ColposcopLrl sttgereazd existentattnei anuntiteleziutti prenoplazice(displazicd)sau neoplazica.dar diacnosticul clarde displaziesirnpla.agravatd, neoplazie. il confirm[biopsia.' *1 g
Colposcopul indicasediulleziLrnii gi orienteazd biopsiatintitd.
*a &
I*
I?
Imagini colposcopice Arlon-ralia colposcopicd sugereazd existen(a unei displaziisimple,suspecte sau imagineade rreoplasm dar numaibiopsiaconfirmdleziunea. I t
t I r t I I t I
Lezitnile Qnormalecare sugerectzdexistentaunei displazii sintple sunt; ectopia - apare dupd badijonajul cu acid acetic 3%o,cu aspectulunor boabe de strugure strdlr.rcitoare; estede fapt eversarea a mucoaseiendocolului; zonele de remaniere - sunt date de epiteliul pavimentos(malpighian)care tinde sd acopere ectopiasd o inlocuiasca.Apar fisuri rogieticecu vasegi chisturide reten{iede culoarealbd sag albdstruiedatede glandeleacoperitede mucoasbcarereten{ioneazi secretia; oulle _Naboth apar ca nigte boseluri rnici, albicioase(sunt de fapt glandeleacoperitecare retenfioneazd secrelialor): inflamaiia - aparesubformaunei hiperemiilocale; epiteliul atrofic - aparerogieticcu vasculariza{ie intensd. "Imagini colposcopicece sugereazddisplaziile suspecte(ogravole); leucoplazia- apareca o patdalbd,strdlucitoare, corlturnet. lipsitade vase; ltaza de leucoplazie- apareca o patdalb-galbuiecu contur net semdnatdcu nurneroase puncre rosii ; mozaicul - apareca o patdalbicioasacu conturnet gi suprafa!5rnozaicatd rogietic; zoneleiod negative- suprafe{e cu conturnet de culoarealbicioaslsauroEieticd;
anomaliilevasculare- terminaliilevaselorsunt in tirbugorr. ca nigteghilimelesau spaghete, igi schirnblbruscdirectiagi mdrimea; I eroziovera - apareca o zondde eroziune.denudatda epiteliuluicervicar; 124
Patolosiacolului uterin
r
epiteliul aceto-alb- zon\.albbnereliefatd cu delimitareneprecisd carepoatefi datdde o displazie agravatdsaude un carcinonr. Aspectecolposcopicece sugereazdinvaziumemhraneibazale(cancerinvaziv);
i I t r
aspectde vasculariza{ieatipici; suprafa{l neregulati cu proeminen{e nodulare; leziuni complexeintinsecu ascensiune in canalulcervical; distan{a dintre vase foa(e mare. Evolutia leziunilor preneoplazice (displazice)
t-is" ,-"*alitd1i pAndla neoplasm.
evolutive:regresia,persisten{a (stalionarea)gi agravareain continuare
Rata ogresrel ll rnsprezonacu CIN I
CIN II
CIN III
l5c/o
30c/(
45Vc
itate crescutS.
Schemaclasicdde evolu{ieeste: CIN I ) CIN II t CIN III ) CIS - cancerinvaziv: Cancerul"irt sitLr"esteatins in aproximativl0 ani, alli l0 ani ar fi necesaripentrucancer microinvaziv. apoi invaziv. Schemaevolutieiesteinsdimprevizibild, atingerea stadiuluide carcinommicroinrazirpoate figidelan: Deci. chiarCIN I poateevoluasprecancer" irt sitn"sauinvaziv. CIN I in 50% din cazuridisparespontan.setrateazddacdpersistdla examenerepetate. Conizafiasau CON-Biopsia Se efectueazE. cu bisturiultiios sau cu laser.Se preleveaziun col-rde fesut care trebuie sd indeplineascd mai rnulte deziderate:sd includd in totalitateleziunile.de la nivelul exocolului, jonc{iuneascuamo-cilindricd gi extensie in endocol. Recent se practicdelectrorezectia cu ansd.Se irrdeparteazd leziuneagi intreagajoncIiune scuarno-c ilirrdrica. Tratamentul leziunilor precanceroase Trebuiesd !inerncontde gravitatea (CIN I. CIN II, CIN III) aspectulcolposcopic histologicd gi topografialeziunii. CIN I (displazie usoari) se recomandi: i t r I
tratal.nent autiinf-larnator local(ovuleantiseptice vaginale)2 sdptdm6ni: repetareaex. citott-unoral 5i colposcopicdLrpd3 - 6 luni, gtiind ca 50Yodin CIN I pot sd dispara spontan; daci leziuneaa dispanrtestenecesard o supraveghere simpli la l-2 ani prin frotiu cervico-vaginal qi colposcopie; dacd Ieziuneapersistdse va practicaun tratarnentdistructivexocervicalprin electrocauterizare. crioterapie,r'aporizare laserCO2,apoi urmdrireasistematicaa leziuniiprin controalerepetatela 6 luni.
CIN II (displaziemoderati) Seva aplicaaceeagi rnetodd distructivd, strictleziunilor exocervicale. 12s
Cur: de Ginecologie
f:
neindividualizata In CIN I gi CIN Il cLrjonc{iuneascuarno-cilindricd bine se practicd conizatia. CIN III (displazie asravati) E,sterrecesara conizalia.careestetotodatdgi rnetodddiagnosticgi tratarnent. Excizialargiicu ansdestegi ea metoddde diagnosticAi tratarnent. in clisplaziile asociatecu colLrlui. amputafia hipotrollia colLrluise recourandd vor fi urmdriteanual prin exarreucu valve. fi'otiu Bolnavclecu corrizafieqi arrrprrtalie yi colposcopie. cen ico-vaginal totaldcu saufb.rdanexectonrie in funclie de Sunt situa{iicarein CIN III indici histerectonrie virsta l-emeii,de pariterte. etc. colulLri)gi Stareade graviditatedetermindrnodificdriale colulLriuterin (decidualizarea ectroplolr. Fenrcia va fi rrrn.rfitd prin fr-cltiugi se va face colposcopie.La nevoie biopsic pentru clut'idlrrea ttnuiclttcct'inr uzir'. Nagtercape cii naturaleesteposibili ilt cazuldisplaziei,urmirind ca ulteriorferneiasa fle tratata. anticoncep{ionalele Contracep{ia secvenlialepot ger'}era iloatefl catrzacledisplazicccrr.'ictrld: o clisplazie ugoard. ectropion.iar steriletulpoatcinclLrce
DEcoL urERtN CRruceRuL Es te o tL rn ro rarn a l i s .n ac a re sc dezvol ti di n epi tel i Lrlexo- saLlerrdocol ul ui . 13.000cazuri ttoi de cancerde col gi 50.000 carl ccrei rr si t Lr . A n u a l i n St-,\ s c c l e p i s te a za i
I {
pe l ocul l V pri ntre l ocal i zi ri l e neopl azi ce.gcni ttr-rr r ar r r ar e. i n { 5 ri l e d e z rtri ta te "s e p l a seaz-a c lLr pIc n u c e ru l n ra n ra r.c a rrc e n rld c eudotnetru5i cartcel ' ulovari an. S e i nregi streazai n acest e t alr i o c e rvi cal pl i rt i ntroduccreapfogrl ttnul uinati onaltl e scl ecni rtg( liot iu i e o p l a :n tL rl tti s c dder ea fi ' e c v e n { e u c it ot ur n o rtrlv a g i n a l) g i p ri rr tl a ta fc a lezi uni l or preneopl azi cc' . l riacesttrin| o-t| anryi stati :ti ci rr.)Ll este p r ecisS. i l l ta ra n o a s trd .n L re ri :i l i r) o rgani zarcri -9ut' oasi e ste' 15.l e ani . i n ul ti rrrel edcccni i . i nci cl ental a l bmei l e ti ner e est e V a rs ta n rc c l i cc l e c l c p ri s ta re in creqtere.
E ti o l o g i e F a c to ri i fa v o ri z a n !i s e p o t i n tparti i tt: .
lac to ri i n tri n s e c i(v i rs ta , s ta tu sendocri n):
.
f acto ri g e n e ti c ifa ml i a l i : lac to ri e x tri n s e c i(m e d i u . s e x u a l i tatc).
.
VArstur actualdsprevArste a cazurilorse grupeazirintre l-5-65de ani cu deplasarea Nlarearr-ra-joritate si nraitinere. Statusttl hormonsl hornronale de prer.nenopauzd. N'lajoritatea cazurilorcoincidcu dezechilibrele incrimineaza in etiologiacanceruluide col uterin. Lrnii autori Legat de factorii horrnonali pitratamentulcu (estroprogcstative) hormonisexuali. posibilal nredica{ieianticoncep[ionale efectr-rl
tzo
Patolosia colului uterrn ' Factori genetici Unele cercetdri aratd,cd,anumite modificdri cromozomiale sunt mai frecverrt afectate de evolufiasprecancerde col uterin. Leziunile displazice ale colului uterin Sunt incriminate,deoarecedacdnn sunt bine tratateau in unelecazurievolutiesprecancerul de col uterin. Rolul sexuulitiryii Inciden{acanceruluide col uterinestemai marela ferneilecLrdebutprecoceal vietii sexuale. Acest lucru trebr-rie pus pe faptul cd sub 20 de ani epiteliulcervicalnu estepregdtitpentru o vial5 sexuall pennanentd, iar ca agentcarcinogenetic cel rnai probabilestecel viral (Papiltonruvirus), care inoculato dat[ cu primelecontactesexualegdsegte colul uterinnepreghtit, nematurat. Este de 4 ori mai frecventIa prostituatedecit la grupul martor.mai frecventla multiparegi f'erneile cu rnulteavorturi. F actori so cio - economici Estemai frecventla femeileapartin6nd categoriilorsocialedefavorizate, mai frecventin tarile slabdbzvoltate,la lerneilecu igiendlocaladeficitard.Mai fiecverrtla fenreilecu carenteirr vitamine, proteine. Surmenaj fizic Eipsihic Estede asemenea incriminatca factorf-avorizant. Factorul infec(ios Si imunitur in Lrltimiiani este sustitttttd tot mai rnult irnplicarea papilornavirusului in cancerulde col uteringi de asenrenea deficienta irlunitaraa organisrnului ferneii.
A n ato mi ep a to l o g i ci Cancerul de cttl uterin poate a\ ea orisine exocen,icalci(canceml exocervical) sau encloc:ert,ic:u/r7(cancerendocervi cal). Din punct de vedereuacroscopicaparesub 3 lbrme: r,egetald,ulceratdgi induratd.Forma vegetantd dd coluluiun aspectconopidiforrn gi areo rnaislabi tendin[6de propagare. in forrnaulcerat6,colLrlaparecraterifbnn,tendirrfade propagarelocal gi lirnfaticdestemare. Fortnairrduratamai rari. ascundeun cancerendocervical cu rnareputerede propagare. Nlicroscopicse descriudoudformehistologice: Epiteliontul(carcinomul)epiderrnoidsau spinocelularmalpighian(din celuie pavinrenroase ale exocolului)reprezirfiFr 90Yodirt cazurilede cancerde col. Carcinomulepidermoidprezintdmai rnulte fortle microscopice'. carcirtomulchurutirir:c/cu proglrosticmai bun fatd decAtcarr:inomul trcr:hercfiitriz.ctt t:u t:elrrlelrrc'r. irrtre cele doud fbrrne se pla,seuzitcctrcinomulncclteratinizatcu celule rnari. Adettocarcinotnulcare se dezvoltddin celulelecilindriceale endocolului. reprezinta10% din cazurile de cancer de col. Se descrie qclenocorcinomulendocen,icul<:ndontetroidcu celule clcrre apirut Ia ferlei tinere ale cdror nrame au fost tratate at Dieril.rtilbestrolpe parcursul sarcinii ;i qcleno-sr:uetnto.t corcitt
pavimentoase Carcinoamele suntradiosensibile, celecilindricesuntradiorezistente. Tumorile conjunctive maligne sunt foarte rare (0, lc/c), melanonul, leiorrtiosqrcctrnLtl. .sarcomul botrioid esteintAlnitla fetile qi femeiin vArstdgi ar-rprognosticrezervat.
Propagareacanceruluide col Propagareaeste irt general local6. din aproapein aproape spre vagin parametreuter, liganrenteutero-sacrate. dar gi limfatica.rar hematogend.
Diagnosticul cancerului de col uterin Cancerulde col uterinpoaterdmAneasirnptomatic mult tirnp. Sirnptomelecele nrai frecvente vaginala"durereagi leucoreea.Sunt forme variabilegi nespecifice. sunt reprezentate de sAngerarea gi de celemai multeori provocate SAngerlrile aparmaiprecoce, suntitttertttiterrte de un rapoftsexual. Stareageneraldeste de obicei bine conservatiin stadiiletardive. Impregnareaueoplazicd (oboseal6,paloare,inapetentd) igi faceaparitia. Eromenul ginecologic1or'rt1este foartc' inrpt-rrtant. respectivla examenul cu l'all'ele: in fortneleincipienteapat'esLtbfbrtnaunor nrici ulcc-ratii cu nricroregeta{ii. Examinarea. colului poate producesCngerare. in stadiilea\an\iltc.aparecolul fie conopidifornr. fie ulcerat,fie hipertrofiat indurat. Tu,5eulvagittul conibinat cLr palpareaabdorninalapoate descoperiforma{iuni fl'iabile. duritatea colului.precizeaza nrobilitatea redusda colirlui,extensiala tesutulvaginalgi periuterin. 'fttctulret;tttlprecizeaza ertensiala parametre. Tuger-rl vaginal;i rectalau valoarein incadrareastadialia cancerurlui. Examenele paraclinice Testul Lham-Schillergi colposcopia.screning-ulcitologic Babeg-Papanicolau au mare valoarein depistarea precoce. (badiionarea TestulLhanr-Schiller colr-rlui cu Lugol)evidentiazd zoneiod negative(ce nu se gitrebuiede celemai rnulteori biopsiate. coloreazd acajLr-brun) carepun problerne gi sugereaziexistenfape col a Llnordisplaziisau a neoplasmului Colposcopia evidentiaza invazivgi dirijeazabiopsiatintita. eviden{iazd celulelernodificate ExamenulcitotumoralBabe;-Papanicolau din clasaIII - IV V; (clasaIII - colul suspectmaligrr:clasaIV - celulernaligne;clasaV - celulemalignein placarde). descrisemai sus rru confimd diagnosticulde neoplasrnde col. Nici unul din exarnenele Singurulcarefaceaceastaestebiopsiagi examenulhistopatologic. Biopsiadirijat5colposcopicestesingurametoddde certitudinea diagnosticului. Alte exarnenepot fi utile privind evolLrfiagi incadrareastadialain Rx pulmonar,urografia, limfografia,tomografiacomputerizat5, rezonanlamagneticd. cistoscopia, rectoscopia,
Diagnosticulstadial al canceruluide col uterin Este necesarca clasificareastadialdsd fie licutd inaintede a incepetratamentul.incadrarea pe examenulclinic (ex. valve,tugeulvaginalgi rectal)gi un minim de investigalii stadialdsebazeazd, paraclinice. de: radiografiapulmonard,urografii, tranzit baritat, cistoscopie, Acesteasunt reprezentate rectoscopie.Alte examene pot fi utile pentru a mai preciza incadrareastadiald: limfografia, magneticd. tomografia computerizatd, rezonan{a
128
Patolosiacolului uterin
C I a s iJi c ar e a s tadial it Se utilizeazd mai multe clasific[ri, toate cu acelagiscop gi finalitate a
U. l. C. C. - U n i u n e a i n te rn a { i o n a l ici o n tracancer( I 961);
a
F . l. G . O . - F e d e ra fi ai n te rn a { i o n a l dd e obstetri cd-gi necol ogi e;
r
O . M . S . - Org a n i z a { i amo n d i a l d a s d n dtati i (1978)t I - tu l n o ra : N - adenopatie; M - rn e ta s ta z i .
N, : Evaluareaganglionilornu esteposibil6prin rnetodeleclinicegi paracliniceutilizate; Nr = Cu scmnede invadarcii ganglionilorregionali; N2 - Canglioniise palpeazS, ca o rnasiturnoralf,imobildpe peretelepellin: Me - Fdrdsemnede metastazA la distantd; M1 - Metastazela distanldprezente.
U. I . C .C .
Cnl uterin
F.I.G.O.
TN M
Trs
c a rc i n o n"r i n s i tu
0
T' s N ,,M,,
TI
c anc er lim it at la c ol
stadiulI
Tr No Mo
Tr . t a
rnicrclinvaziv
stadiulI"
T1"N6 M6
T'r.
inv az iv
stadiulL.
T15 N 6 M1,
T.
invadarea parametruluigi/saua vaginuluiin 1i3 in1'erioarS
stadi ulII
TrrN. M,
T:,
exterlsiela vagin l/3 superioard
stadi uiII
T11"N. Nl,
Tr "
extcnsicla parametrul/3
stadi ull l
T115 N.. lv{*
e x te n s i eIa I 3 i n f. a v a gi nul uigi a parametrul ui pana l a p erc ' tc l cp e l ri n
sl adi ulIIi
T111N 11Mo
T.
v a g i n l /3 i n l ' .
stadi ulIII.,
1'11;u N 6 Mn
T I rr
parametrupina Ia oereteleuelr irr
stadiulIIIr.
T"t^ N n Mn
extenslc\:tgln - rectapol pclvrsul
stadiul IV
TIV NO MO
T.l,
vezicA"rect
stadiulIV.
T1y, Ns M6
Tl,
extensiela distantd
stadi ulIVr'
Trv, Nr Mo
T rl
StadiulIV poatefi in sistemul TNM (oricetbnnddeT) darexistametastaze. Stadiul I A - poateJi intpdrtit in: A1 - invazietumoraliminimd; 42 - leziunidepistatemicroscopicce pot fi mdsuratelErd sd depdgeasc[ 5 mm in profunzime, iar in suprafa(dnu depdgegte 7mm. Pentrustadialitatea postoperatorie seadaugap in fafa stadiului(pTrNoMo); gradul de ddbren{ierecelulard se noteazdcu G: G1: gradinalt de diferenfiere G2: gradmediude diferentiere Gr : gradslabde diferenfiere Ga: gradulde diferen{iere ce poatefi evaluat.
129
ttrlr Cursde Ginecologie
Dacd se practicdbiopsiatintitd iar prin examenhistopatologicse stabilegtediagnosticulde Esteposibil ca de fapt CIS ("in situ") s5 diagnosticd. carcin6ur" in situ ". se va procedala conizaqie reprezinteprezen{aut.tuicarcinominvazir'. Cancerul " in situ " stucliul0, epiteliottrulintruepitelial Colstituie un moment patologic in care canceruleste inchis in epiteliu, nu a depdgit clasicda nu a fbrmat nici o eruptielirnfatic5.estelipsit de orice simptomatologie rnembralabaz,al1. de col. cancerului Frecventaestede 0,45- 3,9o4. se stabilegtede obicei prin metodeparaclinice.Pentruceftitudinise foloseqte Dicrgrtosticul biopsia(examenhistopatologic)dar pentrudepistareprecoce,ex. cu valve, Testul Lahm - Schiller, suntnecesare' colposcopiagi exarnenulcitotumoralBabe;-Papanicolau, Diagno,sticuldilbrenlial estehistologicgi se face cu displaziile.Ca evolulie poate regresasau poatedeveniepiteliominvaziv( I - 3l de ani). L utIC e n t I tn I c rolt lt'(t : l I
3-5mm, Este cancerula cdrui penetrarein profunzimeprin membranabazald,nu depdqegte con-biopsia. spaliuluilintfatic.Pentrua stabiliextensiaestenecesard lird interesarea practicareahisterectomiei(se ca fiind suficientd se acceptd Pentrucancerelemicroinvazive poaterenuntala iradiere). Cutc er uI e.trtt' erv i c'uI gi diagnosticul lLri. nranifestarea A fost descrisa DittgttosticrtlsepunePe: . .
anar.nnezd: (sdngerdri vaginale,leucoree)l pe simptomatologie
.
pe ex. cu valve,pe tttgettlvaginal. Depistareaprecoce se face prin colposcopie,testul Lham-Schiller,citodiagnostic,dar
o da biopsia. cerlitudinca StadiaLitateului a fost erPusd. se facecu: cervicita,gancrulmoale,lues,TBC genitaletldometrioza, cliferenyictl Diagnctstictil sarcindcervicald. fibrom de col. chisturide retenliepolip de col, papilomatozd, C tmc erul enclocerv ical Evolueazdrnult timp pe un col de aspectnonnal; chiar la ex. cu valve colul aparesdn[tos, insd la exprimareacolului aparesAngerare. La tugeulvaginalcolul aparehipeftrofiatsauindurat chiuretajulbiopsicfractioltat. ex. citologic,histerosalpingografia, Ex. paraclirricpresupune Diugno.sliculdi/erenliai se face cu cervicitele(enclocervicita)cu polipul de col, cu fibromul colului, cu sifilisul de col, cu tuberculozede col. cu endometriozacolului clecol, cu paptlomatozele uterin.
Cancerul pe col restant,dupd histerectomiesubtotald subtotalael ar fi un se face pAni la 3 ani dupd histerectomia Dupa RAscaM. clacddepistarea consideratc[ a apdrutdupa histerectomia cancercoexistent,daci depistareaestedupa 3 ani trebr-rie sr.rbtotala. 130
Patologiacolului utenn
Cancerul poate fi asociatcu fibromul uterin, cu prolapsulgenital gi ridici probleme de diagnostic.
G a n ce ru ld e co l g i sa rci n a invazivede 0,02 qi 0,4o/o. Inciden{acancenrlui" ir.rsitu " ar fi de 0,026o/oiar a carcinoamelor prognosticul nu cancerului de col uterin.Alte gcoli suslin Dupd unii autorisarcirra agraveazd cd in sarcindcanceruldevinemai agresivla femeile tinere.Dupd Vokaer, epiteliomulintracelular poatefi consideratun adevhratcaltcer. in schimb,in unanirnitatese cousiderdcd nagtereape cai tiaturaleare efecte nef'avorabile in situ " in timpul sarcinii datorita privind evolulia cancerului.Se discutd " pseudocancerul Dupdnaqtere totul reviue coluluidin timpul sarcinii(modificdrilorimpusede sarcind). decidualizdrii '
la normal. lor citologicd Displaziilecervicaledepistatepe parcursulsarciniiau nevoiede supravegherea gi colposcopicd. fl ltcutaori de c6teori existaun carcinorniuvaziv.in carcinoamele Corrizafia diagnosticava optiuneafenreii referitoarela avansateatitudineava fine cont de stadialitate,vArstagestationalA, sarcinS. ' in stadiulI nu existdun consensref'eritorla influertlape careo reprezintdsarcinape evolu{ia Suntautoricarerecentsus{incd atuucicanclturnoraa devenitdejavizibi16la inspecgia neoplasmului. urai marede 4 sdptinrAni. tratarneutului, cu valvelenu poatefi adrnisao intdrzierein institrrirea Doui aspectereferitoarela cancerulde col uterinla gravidacomporldunelemenliLrni: (irnbibilia de sarcind rnodifica consistenta I una legata de incadrareastadiaid preterapeutica (esuturilor); r
pe calevaginalacarear agravaevolufiacarcinornuluide col. alia legatdde avoftulsaunagterea
P r o p a g a re ae, vo l u ti ag i p rognosticulcancer uluide col vaginald.liganrentelecardinale. Propagareaare loc din aproapein aproapecdtre nrLrcoasa gi a rectLrlui rezicii gi paracervical are loc tardiv. la parametre, corpuluterin.Inrazia uterosacrate poateducela obstructiaureterelor. Infiltrareaparametrelor I n te r esar ea limfati cii
' .
de: StayiaI ganglionurrT- estereprezelttata ganglioniiliaci externi(ganglionulobturatorLeveuf'-Godard); Cuneo-Marcile)un alt ganglion bifirrcaliilorveneihipogastrice ganglionihipogastrici(ganglionLrl plasatla opoziliaincrucigdriiureteruluicu arlerauterind(LucasCliampionnibre). de ganglioniiiliaci primitivi, promontorienigi lombosacra{i. 11esterepfezentatd S_qtiu de ganglioniiaortici. StayiaIII estereprezentatd din cazuri. ganglionaresunt:- 15 - 2OC/c in stadiulI metastazele in stadiul iI - in 28 - 40c/cdin cazuri. in stadiul IIi in 45 - 4'77odin cazuri. sangvine Difuzareahematogendin stadiileprecoceesterard, in stadiiletardive metastazele
suntfrecventein pulrnongi oase,rar in ficat,creier. Nedepistatgi netratatin timp duce la complica{iigrave ca hernoragiirepetatecu anemie severd, infec{ii locoregiorralgi generale,insuficien{drenala (obstruc{ieureter), flebite, cagexie, frecventegi binein{elesla deces. complica{iiugoarehepatice,cerebraleprin metastazele Ratasupravietuiriila 5 ani in raporlcr,rstadiular fi: 131
Cursde Ginecologie . ' . . t t
StadiulI- 80c/a(65 - 95ch'y; StadiulII- 587c(45 - l5c/o): StadiulIII- 34o/c(24 - 417i), sradiullY- 9c/o(0 - lgTc). Nr-restecertdinfluentavArsteibolnaveiasupraevolufiei; Sarcinaar agravaagresivitatea cancerulur;
a
Scorul histologic aratd cd epitelioameleepidermoidernai putin diferentiateau un prognostic defavorabil.Adenocarcilroamele au un prognosticmai favorabil comparafie cu carcinoamele epidermoide;
I
Mdrimeaturnorii influen{eaziapariliarecidivelor(dac5tumora estepeste3 cm, recidivele sunt favorabile);
I
Prezen{a metastazelor intunecl prognosticul. Recidiveleposterapeutice, pot fi asimptomaticesau se manifestaprin scurgeri vaginale rnodificategi prin sAngerare, iar in cazulrecidiveiprognosticulesterezervat. Chimioterapiain recidivenu estemodificatrnult prognosticul.Se utilizeaz1ciclofosfarnida, 5-fluorcuracil,Methotrexat Cotnbinareaunuiadintreacesteacu cisplatinconferdo gansl mai mare de succes. Radioterapia poatefi utilizatdin recidivelepelvinelocalizate.Exenterafiapelvinda fost 5i ea propusa.
T ra ta me n tuca l n ce ru l u ide col Trtrtantettul prctfilacric ittseamnade fapt tratantentltlcerr icitelor cronice.
a displaziilor de col
gi a I ez iLr n i l otra r u rn a ti c ea l e c o l u l u i d u pa nagtere.avort.
Controaleperiodiceale coluluiuterinprin exameneclinicegi paraclinice (citologievaginald, colposcopie). lgienalocala5i sexualdesteabsolutnecesard. Trutamentul curativ In tratamenfulcurativ se folosescmijloacevariatede tratamentde la un tratamentchirurgical Ia radioterapie,chi mioterapie. intunoterapie, honnonoterapie. Mijloacele eficacein conditiile depistdriicdt mai precocea canceruluide col uterin sunt chirurgiagi radioterapia. Acester.netode de tratamentau labazd2 principii: t extragerea ?nbloc a tumorii primarecdt gi a cdilor localecleextindere(chirurgie) r Sterilizarea tumorii primaregi extinderiiei regionale,lucru pe careil f-aceradioterapia. Nu existdconcluitdabsolutunitarain tratamentulcanceruluide col uterin. Tratantentulchirurgicalin exclusir.'itate esteutilizatnumai in tratareacarcinoamelor,'irt,sitLt" gi rnicrocarc i noantelor. Strlltgcoli caretrateazf,exclusivchirureicalqi carcinoamele invazivebine selectatein stadiul I 5i chiarstadiulII A dacatullloranu dep[gegte 4 cm. in diarnetru. Se rezumddoarla i'terventiedacd histopatologic postoperator nu sur.rt pusein evidentametastaze limfatice. LJnele;colipref-era utilizareain exclusivitate a radioterapiei. Radioterapia rdm6neprincipalul rniilocterapeutic in stadiLrl lll gi IV cu rol paleativ. InstitutLrlOncologicBucttreqtirecomanddtratamentulcombinatradio-chirr-rrgical in stadiile Drecoce.
t.>z
Patolosiacolului uterin
Tratame ntul chirurgic al Presupune histerectomie radicald(l[rgitd) cu limfadenectomie pelvind. Wertheirna comunicatin 1905 histerectomiaradicaldl5rgita.Wertheim spre deosebirede autorii de dati recentdnu reclrrgeala limfadenectomie pelvindsistematicdci excizadoar ganglionii palpabili. Histerectomia radical[ (largita) presupuneablafiauterului si a colului bolnav, a structurilor cortjurtctivo-ligamentare paracenticale (pediculi supra gi sub ureterali ultimii in 112a lor interld, ligamerrtefevezicocervicale gi ligamentele uterosacrate),1/3 sau I/2 superioard a vaginului, anexectomiebilaterald (unii conservi ovarelela femeile foarte tinere argumentAndcd metastazelein ovar sunt rare), linfadenectontiapehtind a cdrei asocierela histerectomialdrgit[ este motivatd prin fiecven{ametastazelor ganglionarelimfaticeintAlnitela 15-20o/o din cazurichiarin stadiulI. Lirnitele limfadenectomieisunt reprezentatelateralde cdtre nervul genitofemural,anteriorde arcadainghinald,medialde cltre ureter,superiorde arterailiacdcomundqi posteriorde c6trenervul opturator. Radioterapia Iradiereaexternd.Sursade radialieseafld la distanfade tumord. Iradierea superficicrldse face cu energiede 60-120kev (kiloelectrovolli). Penetrabilitateain profunzime este de cAliva centimetri doar. Au fost utilizate aparate Schaffer-Whitte. Radioterapiaconvenlionala(de oftovoltaj, rontgenterapia). Energiile radiatilor furnizate sunt de ordinul 160-300kev. Sursade radiatiio reprezintdaparateleRontgen.Randamentulin profunzirne fa f 0 cm. estede 30-35Vc. Radioterttpiade supruvoltoj cu energii cuprinseintre 300-500 kev, folose5tetot tubr-rl Rontgen.Nu s-aimpusin practicd. Raclioterapicrcu rctdialii de more energie (radioterapiade megavoltaj).Energiile realizate suntde 0,6 MeV pAndla 35-45MeV (nteeaelectrorolti). Randameutul in profunzirne la l0 cm. estede 50-80Vo. Oblinereade enerqieradianta de donreniLrl \le\,' esteposibildprin utilizarea de: Radioizotopi I t I t
Co 60 energiafurnizatdfiind de ordinula 1.25MeV. Telecobaltoterapia ajungepAnala 40 MeV 5i nn lezeazd, pielea. Cs (cesiu)137cu o energiede 0,66MeV. Acceleratoriliniari de particulece furnizeazdenergiede 6-35 MeV. (acceleratori Betatroane electroni)cu energiide pAnala 42 MeV. Toleran{acutanatdreprezintdunul din factoriicarelimiteazi mdrimeadozeide radiatii. Irudierea internd
Presupune plasareasurseide radiatiiin contactintim cu tumora in irnediatasa vecindtatesaLr chiarin fesutultumoral.Mult timp a fost folositradiurnulin aplicatiisLrbfonrrdde acesautuburi. Radioizotopii cei mai utilizatisurrt: t Ra 226 cu energiegarnade 0.3 MeV. r Cs 137cu energiegamade 0.66MeV. r I l3 | cu energiegamade 0,35MeV. I Co 60 cu energiegarnade 1,25MeV.
LJ.t
C.rr.de Ginecologie
Plasareasurseipoatefi endocavitard (colpostat: aplicatorvaginal)fie se introduceo sondd cu sursbde radiatiiin canalulcervical. AplicareainterstitialdfoloseEte acerigide saus6rmespecificecu cesiumsar-r iridium. lradiereainterndde contactpresupuneconfec{ionarea unui mulai. Surselese monteazdin acestmulaj. Dozade radiafiese misoardinrazi saugray (lr:0,01 Gy sau lr:l cGy). Dozeletumoricidesuntintre 5000-7000r,dar la acestnivel pot fi afectateqi organelevecine (vezic5,rect).Acestfapt lirrriteazd nivelLrliradierii. Pentruiradiereaexterndse recurgeIa schemece constauin adurinistrarea zilnicda 200r (2Gv) x 5 zile sdptamAnal pdnala dozatotala4000-5000r. in iradierileintracavitare, aplicatiilese efectueazdin2 reprizela un intervalcle2 sdotarn6ni. Nivelul de iradiereesteexprimatin Mg-h. DacI femeia a fost supusi unei iradieri externede 4000r, iradiereaintracavitardva fi de 6500rng-h.Dacd iradiereaexternbeste de 5000r iradiereaintracavitardva fi eeald cu 5000ms-h. Iradiereaintracavitard a fost denumitacurieterapie. Folosireafasciculilorpe neutroniintracavitari(CalizorniLrrn 252) esteo alternativdin stadiile avansate. Chimioterupicr poatefi o alternatirain recidire pi in rnetastaze: Cisplatil, 5-fluro-uracil, Ciclofosfamida, Methotrexat. Norletchniciadnrinistreaza Cisplatin20 rrg/rn2gi terapieradiantatirnp de 5 zile la fiecare3 saotarnAni. Irntrrtoterapict folose;teCorinebacteriurr Parvurngi Polidinin scoppaleativ. Honttottoteraoiatblose;tehortnotriprogesteroniciqi derivati de progestativede siptez6in scoppaleativ. Medica{ia stadiola fl tratumentului combinat radio-chirurgical StadiuLO Tratamentulexclusir chirLrrgical recomanddo garndlargi de interven(iede la arnputa{iade col p6nd la histerectomie radicel[. in contraindica{iile absoluteale tratamentuluicSirurgicalse recomandi cr-rriterapie intracaritard sau crioterapie,chirurgia cu laser,cu bioxid de carbon. Unii recomanddexcizialargdcr-ransddiaterrnicd. stadiul I (A $i B) Se recomanddiradiere intracavitardtransvaginaldiar dacd turnorile sunt mari iradierea externda intregpelvisului. La 4-6 saptdmAnise practicdhisterectomiaradicaldlargitd cu limfadenectornia pelvisului postoperatorla 4-6 sdptdmAnise practicao iradiereextern6(mai ales dacd pe pieseleoperatese constatf,invazieganglionara. stadiul II. Se practicd radioterapia intracavitard + iradierea externd la 6 sdptdm6ni se practicd histerectomialdrgitd cu limfadenectomie. Dupb alte 6 sdptdm6nipostoperatorse practicdiradierea ,externdpostoperatorie(alte gcoli practicdcurieterapie,la 4 sdptdrnAnide la curieterapieopera{ie Wertheim,apoi la 4 sdptdmAni cobaltoterapia externd). Sradiul III si IV. Beneficiazdde tratarnentradiologic.in stadiul Ill este posibi16o reconvertiregi cancerul devineoperabildLrpdtratamentcu radiumintravaginalqitelecobaltoterapie externd. in stacliulIV se recomanddcurieterapieintracavitar,cobaltoterapie externi, chimioterapie, imunoterapie. 134
Patolosia colului uterrn
Pelt,ectomicr(exenterafiapelvica anterior gi posterior) este de excepfie, avind in vedere rnoftalitatea maregi nu rezolvi situafia. Tratamentul carcinomului de col asociat cu sarcina in carcinoarnele "it.tsitu" gi rnicrocarcinoamele (cu invazii in profunzimemai rnicdde 3 mm. gi supravegherea reconsiderarea fiecdruicazdupdna$terec6ndva fi instituittratamentuladecvat. inltrirnestrulI de sarcindin cancerulinvaziv,embrionuleste sacrificat:se practicdiradiere rtrtravaginala (dupd alti autori iradiereexterni - telecobaltoterapie). Pe parcursuliradierii survinede obicei qi avoftul la 6 sdptimdrri de la iradiere se procedeazdla histerectornieldrgitd cu I irnfadenectomie pelvian5. In ftrirnestrulII lde sarcindtoate ezitdrilesunt permise.Dacd se pdstreazdsarcinase amAnd tratamentuipatla fa o varstd cand lbtul este viabil (arnAnareanu trebuie sd depSgeascd4-12 saptdrnAni). CAnd litLrl atinge maturitateaconvenabilSse procedeazala cezariand.in completarea cezarieneise poatepracticahisterectotnia p"ltina.l-a 6 saptamanise radicalacu limt'adenectomie instituieiradiereaexternd. Sunt autori care dupd operatiacezariandagteapta4 sdptdmArri apoi indicd radioterapiegi secven{ele in continuare. Alti aLrtorinu rnai agteaptdviabilitatealltului qi il extrag prin micd cezariandunii fac in contittuarehisterectomiecu limfadenectomieapoi post operatoriradiereexternd,altii aqteapti 4 sdptdmAnidupd micd cezariandincep iradierea,apoi la 6 saptam6nifac operatiegi dupd 6 saptam6ni de la operalieiradiazddin nou. in trirnestrul III de sarcini se evacueazduterul pe cale inalti (cezariand)dupd care se procedeazd la tratamentulstadialobignuit. Mai recent se autorizeazdnagtereape cale vaginalddupd care la 4 sdptdmAnise incepe gi se urrneazdsecventele radioterapia terapeutice.
l- 1
irj
*
t,
t
',.I\
l
rJ3
Grnecologie
PnToToGIA CORPULUIUTERIN A CORPULUI UTERIN PaToIoCIA MALFORMATIVA C6ile genitalefeminine qi masculinese formeazd din 2 perechi de canale care apar in perioadanediferenliata a dezvoltariigonadelor:canaleleMtiller gi Wolff. La femeiecanaleleWolff pot persistaresturiale canalelorWolff vor regresaincepdndcu siptdmAnaa l0-a de via!6 intrauterind, (hidatidapediculatd.organulRosenmiiller.canaleleGiiftner),iar canaleleMiiller se dezvoltdfonnAnd organelegenitale. prin invaginarea epiteliuluicelomic,coboardcaudalsprecloacd. CanaleleMiiller iau nagtere inaintede a se deschidein cloacd(sinusurogenital)se indreaptdin sensmedial qi se retttresc pe linia mediandpentrua l'ormauterul. CanaleleMiiller vor da na$terela ferneie:trompeloruterine,uterului (prirr unirea celor 2 vaginuluiestecompletdin luna a V-a de a vaginului.Permeabilizarea canale),po(iunii superioare aparatuluigenital feminin se face intre 6-17 s6ptimAnide viafi viafa intrauterind.Organogeueza intrauterindgi se irnpartein trei faze: canalelorMiiller intpreurtdcu canaleleWolff gi l. Faza nediferen{iatfconstddin dezvoltarea Progresiuuea canalelorMiiller se face in trei etape progresiunea acestorasprecloacaurogenitald. Etapele tubara.uterirtd9i cerl'icovaginala. la care se darrnagtere): (numitedupd forrna{iunea a l0-a. dureazdpAnain sdptdmAna 10-13gi constddin acolareacelor doud 2. Faza de diferentieresc deslipoareintre sAptamAnile fbrrnariiuterului. canaleMiilleriene:ittceperea intle saptdmdnileI3-11. in aceastaperioaddse resoarbe 3. Faza de definitivare se desf;igoard cavitateauterin6,canalulcervicalqi pereteledesp6rlitorintre cele 2 canaleMiiller realizdndr"r-se vaginul. Anornaliile genitalecongenitaledepind de perioadain care ac{ioneazdfhctorul teratogen viral. toxic, radia{ii,infecfiosetc.). (genetic,medicamerrtos, puterngdsi: in fazanedif-erenliata prezente ctt absen{auterului. I ovaregi trornpe i ovare,trompeqi r-rnulsauarnbelecoarneuterineprezelttecu absen(acolului gi a vaginului. de anornaliiintre celede mai sus.Ceamai frecventdesteaceeacu Se pot intAlnio rnLrltitudinc cu absen{a a trompelorgi coarneloruterinerudimentare,necanaliculate prezenfaovarelor norr.nale, uterului, colului gi vaginului (sindrornul Rokitarrsky-Ktister-Hausser)' Malformaliile care iau nagterein faza de diferentieregi definitivaresunt: ttter dublu, uter bicorn, uterul septat,col hipertrofiatcongenital,atrezia colului uterin, atrezii tubare, hipoplazii uterine. Anomaliile pot fi simetrice:uter bicorn,uter bicorn unicervical,uter bicorn bicervical(uter didelf), uter septat(sept completsau incomplet),uter septatcomunicant(septulprezintdorificii de comunicare)Frecventse asociazdmalforma{iiurinare. Uterul unicorn poate rdmAneasimptomatic,dar poate antrenaavorturi, nagteripremature, anomaliide inser{ieplacentard. Prezenlaunui corn uterin rudimentareste consecinfadezvoltdriidoar parfialea unui duct Mi,illerian.SAngelernenstrualse poate sclrrgein cavitateauterind aproapenormald,formatd din celdlaltcanal Milller sau rdmine in cornul rudimentar(femeiaacuzddureri gi la tu$euse palpeazd tllrxoradat6de acestcorn destins). 136
Patologiacorpuluiuterin
MT Cervlcale
Va g in a le
.^rjA. -.-t
.M
lf
i-t
n il
/ri\
{ilil ,et
Jt
Fundice
Tubare
f\|alTt:\ Go m u n lca n t
Uter bicorn - clasa a lV-a
Combinate
Anomalii uterinecongenitale- clasaI
ll {
ll -t
No n - co m u n icant
ntnql
mm II ft Parlial
Complet
ll
rerat"j,ur"
Arcuat
Complet
Uter septat - clasa a-V-a
re,e url*,tn "o,i
Uter unicorn - clasa a ll-a
rTfa
rJf- f'l rTfllll Alte anomalii congenitale - clasa a Vl-a (Dupi Buttranr gi Gibbson, 1979)
Uter didelf - cla sa a lll- a {Dupi Buttranr Si Gib b so n , 1 9 7 9)
Figura 23
Anomahicongenitalede fuziunea canalelorM0ller
fundicS. Uterul arcuatprezint6pe lAngdseptulmediano depresiune in 1964 Murat a frcut o clasificarea anomaliiloruterine axati pe
de dezvoltare
embriologic6: I agenezii:simetrice,asimetriceunilaterale. bicornbicervical.bicornunicervical I hemiuterele: I uterecloazonate: uter cloazonatbicervical.
Ageneziile Dacd conductele Miiller se opresc in dezvoltare
saubilaterale: I dacdoprirea dezvoltareeste foarte precoce
cursulevolutieilor determind
o asenezietubar6. neexist6nduter.
l13 Jaci oprireaa fbst fEcutaiu tirnpul forrn[rii coarneloruterinerudimentare:lird r,rter.lard 5uperioaria ragittttltti. vagin dacd oprirea irr dezvoltarea fost mai tardivd vor existatrompe, corp uterin fErd col ;i (po(iuneasuperioard). sauasimetrice(teoreticar Agenezilepot fi simetrice(sinclromulRokitansky-Krister-Hauser); prezentape o partea ttntticortt puteafi 56 de tipuri) dar cele mai fl'ecventintdlnitesunt urmdtoarele: gi in cealaltapartefie o agenezietubarl cotnpletd,fie o tronlpd9i uu uterin rudimetrtargecapalicglat corn uterincanaliculat. jumhtate de tract Ageneziileulilaterale insemndde fapt un hemitractbine dezvoltat9i o nedezvoltatsaudezvoltatpa(ial: . uter unicorn+ absentaceleilaltejumdtdtii. carecomunicasau nu cll trompa r uter unicom * un corn rudimentarcanaliculatsau necanaliculat icorn). (pseudoun corespunzbtoare Hemiuterele o o
uneitulburdriin procesulde acolarea celordoudcanaleMiiller. Se clatoreaz6 uterul bicorn Sicervical(didelf) acolareanLra avut loc, ele prezintddoud coarneuterine.doud colurigi dou[ hen-rivagine. uterul pseudodidelf - la acesteaacolareaa avut loc. dar pereteledespdr{itorexistd la toate nivelele(uter.col. vagin). 'Uterele cloazonate
care Coarneleuteripecornpletacolateformeazdun corp unic dar pdstreazdun sept median poate poatefi completla corpul uterin.col sau iucornpletdoar la col (doudorificii cervicale).SeptLrl prezentaperforafii.
Diagnosticulmalformaliiloruterine cu ttllburdri. Multe malfornra{iiuterineexistdI}rd si se rnaltil'este primard, criptomenoree,dismenoree,sterilitate. Simptomele evocatoare suut: atneuoree anomaliide inser{ieplacentard. distociide prezentatie. avorturispontale.nagtereprematurd.
Figura 24
'138
de uter bicorn9i uter dublu tmagtnihisterosalpingografice
Patologia corpulniuterin
iqura25
igura 26
HSG Uter untcorn
EcografieUter brcorn
Criptontertoirca produce dezvoltarea unci tuntclri pelvine dureroasedali de retentia sirrgelLri m ens t r ual i t.ru te r, tro l n p e (h e ma to rn e tri e.hernatosal pi nr).i n si tLral i ai n carc ccrl ul uteri rt este abser r t s au at r et ic . E x a m e n u l o b i e c ti v - p o a te s e si zac-ri stentarl i i l l trrnrati i l trlcl arde rnul te ori acesteascapi sat t s unt ins es i z a b i l el a tu ;e ttl r a g i n a l s i l a e ratrertttlcti r al r cl r' . 1 tt. i rr.,i i / /i ri :l Histe ro .s ttl p i n ,,l rt,!ttr.ti
r' t' ,/tl i tr11rl rl\Ll l -l tde mare aj utor. Totdeauna S e vor
inv es t igag i c a i l e u ri n a re .
Tratament de sinrptorluldominantsaude disfuncliarezultautd. in func{ietipul malforma{iei. E,ste apeleazdla antispasticegi hormoni in dismeltoree.avolltlrile metlir:tunetrto,r' TreftantentLtL spontanerepetatedin hipoplaziileuterine. colului cAndse introducdilatatoareHegarirl stenozelor r:hirurgir:alse adreseazd Trcttcrntentul col pentrudilataresau dacdstenozaeste la orificiul extertral colulLrise fac incizii bicomisuralecu diatermocauterul.Septul canalulr.ricervical se poate sec{iona pe cale vaginala. in tumorile produsede retenfiasAngeluiin cavitateauterindintr-un corn rudimentar,it.tsitualia pelviabdorninale unei sarciniextrauterineintr-urrcorn rudirnentarse intervinepe cale abdominald.Se procedeazdla interven{iechirurgicald.tacticachirurgicald,fiind irr relafiecu tipul rnalforma{ieigasiteirttraoperator. careconstalldin rezecliaseptulttt in utereleseptate,in uterulbicorn se practic5histeroplastia Te Linde,.lones,Bret), care se fac pe calr' despar{itorgi unificareacavitdliloruterine(tip Strassman. abdorninald. Cerclajulcolului se practicdla cazurilecu avorturirepetatedeoareceprezintdo congenitald. cervicoistnricb
urenlruA HtpopuRztR Prin hipoplazieuterini se iri{elegeuterul insuficientdezvoltatca trarime dar cu formd lrtrflr?li la femeiaadult5. fie unei lipse de stimulareestrogenicdla Se datoreazdfie unui defect de organogenezd. pubertate, fie lipseide recep{iea ttterltluila hormoni. Palrnerclasific[ hipoplaziileuterineastfel: tipul A - cavitateauterindestetriunghiulardca un uternormaldar mai micd in toatedimensiunile (bazalriunghiLrluisLrb40mm) qi lungimeacavitilii mai mic6 ca canalulcervical.
r r r r r
tipul B - cavitatemicd cu fundularcuat. tipul C - cavitatemicd,alungitdcu coarnelepulin dezvoltate. tipul T - cavitateaare forma de T. tipul Y - cavitateauterindareforma litereiY. Se infelegecd sursade clasificareesteradiologicd.
Diagnosticulhipoplaziiloruterine Tulburirile func{ionale sunt variate: se intAlne$teamenoreeprimarS, oligomenoree. steriI itate,infertilitate. Examenul obiectiv - tactul vaginalpoateardtamlrimea uterului. 2crn.).biopsiaendometrului(nu existd Histerontetria(lungirneacavitaliiuterinenu depdgeqte la). stirnularehorrnona Dozdrile horrnonule care pot indica lipsa stirnuldrii estrogenice a uterului, celioscopia,ecografia.frotiurile vaginale. testele de ovula{ie pot intregi histerosalpingografia. diagnosticul. Diagnosticuldiferen{ial sef'acecu uterulabsentsauatrezic'
Tratamenl in cazurile de amenoreese adrninistreazdestrogeni(Etinilestradiol 50y2 tblzi) 3 sdptarnAni dupdo pauzdde o sdptimAnatratamentulsereia 9i dureazb3-6 lurri. Existd si alte sclreurede tratament cu preparateestrogelice (Sintofolin Img-2 tb/zi) sau de administrare careau estrogenigi in ultimasdptdmanA 9i progesteron. anticoncepfionale Dacd se constatdinsuficienlahonnonal[ estrogenicdse practici stimulareaovariand cu Gortacorsaucu Clontifbtt). hormonigonadotropi(Humegort.Pregrn'1. (vezi in cazuri cu hipomenoreese induc cicluri artificiale (estrogeni+prog,esteron), tulburdrilede ciclu menstrual). Se mai recurge la tratamente estrogeni+progesteron. in timpul sarcinii se administreazA fizice li balneare.
urERlN A coRPULUI PRroloctA INFEcTIoASA Endometrita Presupunelocalizareainfectiei la nivelul endometrului.De cele rnai multe ori procesul gi ajungegi in miornetru,caz in care termenula luat barierafibrinoleucocitara depagegte inf-ec{ios numelede tltetritcr(inflamafia corpuluiuterin). Etiotogiu - este rnicrobiandcu genneni aerobi gi anaerobi(gonococ.stafilococ,colibacil, enterococ.bacilul Perfringens,bacilLrlKoch) dar poate fi qi viroticd, micoticd.cu protozoare'cu etc. chlarnidiigi rnicoplasrre 140
Patologiacorpuluiutertn
Modalitateade inocuiarea gerrnenilorse face prin: contactsexual,explorareinstrumentala cu ocaziaurreinagterisaua unui avort.Se poateproduceinfecliagi pe cale lirnfaticdsau ginecologic6, sanguindcu punctde plecarede la un focardintr-unalt organ. Cauze favorizante . o
congestiautero-anexialdmenstruald. diferitelororganecu rdsunetpe sferagenitalb(ficat,tub digestiv). tulburdriin fr.rnc{ia
. o
acute. boli infec{ioase tulburdrineuroendocrine. obosealdmarcatd,frig, ortostatismprelungit.
. o r .
corpi strdiniintracavitari(sterilete) resturiovulare. rnalformafiiuterine. polipi infectali,leziunicanceroase uterine,radiumintracavitar. Forme clinice
gi metritaacute Endometrita . Bolnavu crcuz;t'.dureri lombo-abdominale,febrd, fiisoane, stare general[ alteratd, prezinta grefuri,r,drsdturi, Prin vaginse elirnindo secre{iefetidl purulentdce tegumenteuscate,puls accelerat. vine prin col. Local se constatdabdomenulu$or nreteorizat.iar examenulcu valve evidenfiazdcolul prin carese elimindo secreliepurulentd. intredeschis La tuSeulvaginaluterulestenrdritde volum, de consistenla moale,foaftedureros.Anexele;i parametrele pot fi modificateca reacfiela procesulinflamatoruterin. Ntrnfiruil cleleucociteSi VSH-ulsuntcrescute. Situatiade mai susse intilneq;te de obiceipostaborturnsaupostpaftum. La exrntertulhistoLogic,endometruleste tumefiat, infiltrat cu leucocitegi acoperitde un depozitpurulent.Prezintipe alocurizonede necroze.\{iometrul estegi el infiltratcu leucocitegi prezintdadesea zonedc necrozd;i abcesenriei. Diagnostic Se purte tiniind seanratle auanrnezA. sirrptomatologie, examerrobiectiv local. datele Frotiurilegi culturiledin secretiilepurulentecn examenuluiparaclinic(VStl. leucocitecrescLrte). in l'edereatratamentului. antibiogrameisuntnecesare efectuarea D iagno stic diferengial colecistita.colicd renald, Se face cu afec{iunileabdominalecu evolu(iaacutd:apendicitd, le diferenliaza. cistitA.Localizareadureriiqi altesemneclinicesauanamnestice Evolulie Procesulinflamatorse poateextindela anexe,parametrc.peritoneu.,,'asepelvine.De obicei tromboflebita,septicemia.Alteori boalase cronicizeaz6, se se asociazS;i salpingita,pelviperitonita, produceun procesde scleroz[,a endometruluigi miornetruluice duce la tulburdri de receptivitate inserlii vicioase de lrorrlonale. in tirrp apar tulburdri rnenstruale,avorturi gi nagteriprernatu16, nlacent5.
141
Patolosiacorouluiutertn
gi a colului stenozat,puroiul dilatdcavitateauterini (piornetrie).Uterul estemoale,rnobil. durerosgi cu sAnge,care se elirnindla un arnestecat plin cu pLrroi.Alte ori puroiul se elimind intermitent, lui, febra scade;i dureriledispar. dupd o dilatarea colului.Dupa elirninarea exalneuvaginalsar-r Piornetriapoateascundeun canceruterin,foarte rar se poateproduceperfora(ieuterindducAndla peritonitd.Piornetriase mai poateproducegi in atreziacongenitalda colului, in stenozacolului dupd in opera{iisau dupa tratamentcu radium,in cancerulendocen'icalsau in tuberculozaendornetrialA. are stareageneraldalterata. toateacestecazuri bolnavaestefebrild,acuzddureri lornbo-abdonrinale, puroi la presiune. Uterul estesclerossaumoale,foartedureros,iar prin col se scurge - coustdin dilatareacolului, administrarea de antibioticeloc,algi generalca in Tratuntertttrl rle-trit6.Se vor adrninistraestrogenilocal in vedereaintaririi rnucoaseila acfiuneagernrenilor. Spdlaturivaginale cu rivanol in fiecare zi. Pentru depistareacanceruluieste necesarchir.rretajul dacdfenornenele clinice nu se biopsicuterin.La feureilein vArsti se face histerectorliede necesitate amendeaz6.
Abcesul uterin gi microabcesele puerperale. Agentulrnicrobian Suntde obiceicomplica{iiale avortuluisepticsauale inf-ecliei Inoculareamiometruluiestefie directaprintr-omanevrdabortivd,fie prin estede obicei streplococul. continuitate,pe cale limfaticasausanguind. - bolnavaeste f-ebrild,frisoneaz6.acuzadureri in hipogastru.Pulsul este Sin4ttcttrrcttologict accelerat.stareageneraldalterata.Abdomenuleste nreteorizatgi fcraftedurerosla palpare.'l'r-rgeul vaginalconstatIun Lltermdrit de volum, moale,dureros,cu colul deschisprin care se scurgeo secretie nrrrrdara fetidi. Bolnarapoatepfezcntaicter.arrurie. $ocseptic. Dictgrtt,tstir: u/ - se au in vedereantecedentele, simptonratologia. eramenullocal gi exarnenele de laboratorcarearatirhiperleucocitoza, VSII crescut.rnodificariale surranrluide urind, modificari Diagnosticul ale sistcmuluiflr-rido-coagulant. esteuneoridificil datoritataptuluicd uterulse palpeaza greLrdin cauzaapardriidureroase din hipogastru. daca Et,olu1iilestebuna abcesLrl esterrrrie;i :c eiaerreazu spontanin cavitateauterind.E,ste qravddacl se evacLreazd in caritirtcaircritr)rrcala candse constataabcesemultiplein tpcrittnitri).:i'lu rnior-netru. 'l'rutentcntul - C.'n:ti iri rceciriliirralc.i ir.rt.-n:ii drenai. 5r in laparotoniecrr hislerectornie. antihitltice.
Si f i l i su lu te ri n Dc r l b i c c i s e i n ta l rre q tel a n i l e l rrl col rrl ui sLrbl i rrrrra;ancrui l uitrl cel os(si tl l i s pri rl ar' ) sau srr [ 'r c i l l l i s s ccruri l ar)sau sLrl ll i xrl a urrr' rltrl cc:r' atisli i i ni noasc cLr fi ut ci lir r nr ii de s ill l i d e p a p rrl o c l r-rz i v(s r r c t ec i ( s if i lis tc rti a r' ). S -a u d e s c l i s en c l onrctl i tc pi pararnetri tesi tri i ti cc. l -czi Lrucadc tbnd est e lur gios c lc r oz ac u l tro l ' i a s u u c l l h i p e rtro fi auterl rl ui . S ir t rl ttttn tu to r' o ,(l bo r,l n a ra a c u z i i d urel i l ocai e. rti etroragi i .La e.rattrenttici t t' al ve sc constilt : l r utcr scl eroscLrnrobi l i tateascl zuti r. A ntccedentel e5: ic z - iuneapc c o l i a l tL r5 e ulia g i n a l e v i d e ri t i azi Lu) c x anr c nele de l a b o ra to rc o rn p l e te a z ld i a g nosti cul . - e s te a c e i a $ i c a p entru l ues (l ezi bol i l e cl errnatoveneri ce). C el el al te i nf-ect ii 7- nt trrtttt,tttttl s pr : c if ic eut er i n e fBC -u l u te ri n v o r fi d e s c ri sel a al te capi tol e.
-: Grnecologie
Tratament tubulLridigestiv. evactlarea (repausla pat.pungacu gheatape abdornen. Regintigiettg-tlietelrr: Llsoare alirnente 5i nLrtritive). gennettilorse asociaza2-3 antibioticein {unctie de - clLrpasensibilitatea Atfiibioteruplrr lgrizi sau gravitate.penir:ilinu8-lgmil/zi+ Kulanric'intilgr/zi sau Anrpic'ilind2-3grl'zi+Kanutnicirrti ( ) \ . t L' i I i t tatl-.1g r/z i + A,rt tt tttt i L i' t ti t I g rI z i . peltru anaerohi se asociazdMatronidct:.ot25:r'lzi.Se pot admitristracefalosporirlede gerrera{ia l. I l s au I I I g r M e tro rri c l a z o l o dozi de 50 - 60 S e a s o c ra z a(:o t.ti (:()tc rq p iprrrc cedatdgi urrttati tde arl ti bi oti ce.S e i ncepe ctl a p o i s c scadezi l ni c doza. D uratu rnecl i ea trl l tamentul uieste de 7 - 10 m g ( 10- l Zrb l z ,i d e p re d .n i .s o rr). cl e o terapi c ct t z ile iar c or ti c o te ra p i ac l e c e l p u (i n 8 -1 0 zi l e. C orti coterapi aeste urtnati cl e obi cei 1 fioldlzt ce stilllttleaza F-enilhtrtttz,uu 2-3 supozitoare/z)i-10 zile" Se rnai poate administra Politlitr completeazd apdrarea nespecificir a orgauisrnului. Cctlt'itt'rupicr. t'itctrrtinttteruqtitt.tullulg,icele lr at am ent u l .
Complicafiile ca peritonitasatlsepticcrllie. saupostabofturn) scVercalc rtrctritei(postpartuut Corriplicatiile gi reeclrilibrare (incizie.cirena.l. lristerectornie) chirLrrgical cu tratament accesuluteriuse cornpleteazii iticaqi rnetabolica. hidroelectrol
En d o me tri tag i me tri tacronice presupi.rrre acutesaude la itrceputevolutiaestecronicd. crolicizalcauneiin1-ec1ii in aceastdregiutte.aretulburdritlenstrttale acuzi clureriin Itipoeastrusaucliscoltfbrt Bolnat,er tlervoasS-tulburdri genet'aleca: it.tsotnnii,depresir"rne leucoreeabuliclepta.PrezinthtLrlbLrrari
qi o tablor'rl' completeazd Sterilitatea digestive. ;i inftrrilitatea p.rartenul ;gcu!- arati uu LlterLl$ormdrit de voltttn, ferm. dttreros.de cele rnai tnulte ori gi celulite retroversatgi fixat de peretelepelvin. Pot existaconcomitentleziuni inf'lamatoriicronice
pelvine. Lln Anatgmicputologic'a- mucoasaestetumefiat6.pe alocuri erodatd.In corion se constata Capilarelesunt dilatateqi prezintdtromboze9i infiltrat for'rat din lirnfocite.histiocite.plasrnocite. infiltratul procesede 6ialirrizare.Miometrul este dur Ei alb pe sec{ittne.cu fibrele disecatede inflamator. se pune pe allalnllezd.semnele firnctionale,exatnenul ginecologic ai pe Dicrg,ttostir:tLl inflamator cronic, exameneleparaclinice(biopsia de endometrucare pune in eviden!6infiltratul iicutd la nevoiearatdun endometrudenivelathipertrofic).Celelalteexamenede histerosalpingografia laborator(vsH, nr. de leucocite)suntnormalesautot crescute. sterilitate,infenilitate,inserliivicioaseale Evoluyia- in timp se constatdtulburdrimenstruale, placentei. .l.ratantertul estesimilarcu cel al irifec{iiloranexialecronice,unde va fi descrispe larg. El (indometacin' const6 di' antibiotice (eventual cefalosporine) antiinflamatorii nespecifice cu rezerv6 cAnd este contraindicat6' fenilbutazond, eliclo.fenttc,poticlin), calcir.r,corticoterapie indicate' sr-rnt le fi zice 9i balneofizioterapeutice Proceduri
Endometritasenili 9i metritasenila concomiteutcu vaginitasenila.Microbii ghsesco tnucoasSatrofica,ce Apare la menopauza, puroi.Din cauzauteruluiatou producelesutde granula{ie, se apardfoaftegreu.Infiltratiair-rflamatorie 142
Grnecolo-9ie
PeroloclA TUMoRALAA coRPULUIurERlN T u mo ri l eb e n i g n e Polipulde endometnt Fste constitttit acoperiti de endometru.persistenta. E,steo fonnafiunepediculatii,f-ibroas6. la acoperitde un epiteliu.De obiceise elirnindpar{ialctt tttttcoasa dintr-u' ax conjulctivo-vascular de sclelozddevine CLrtimptrldatoritdprocesului ca orice{esutendonretrial. reactioniucl ntenstrualie. el poatc netirctiopal(nrr reac{iorreazlla lrorrnoniiestrogeni).Malignizareaeste foafte rard, dar coexistacu un cancerde endometru. endocrind (hiperestrogerria).'l'eoria - at fi cleorigineinf'eclioasisauenclocritla Ltictpato,e,cryc paremai sustinutideoareceseint6lnegteadeseaasociatcu o hiperplaziede etrdotr1etrut. - se constati tulburarimenstrualeiar cArrdpolipul este actl$atin col. Sintlttotluts!ogict La exallenttllocaluterttlestede obiceide roitttll llt)l'rllll qi abundente. mctroragiilcdevinneregLilate prin col. polipulcarehertriazd poatepunein eviclcntd Exalrerrulcu valr,'ele qi pedurer6s. local. [-xatrettele obiectiv - se pLutep!- sinrptorrratologie ;i pe exalnenuI DiagrtosticLLl poliputui. biopsicconfirnrdprezerlta gi chiuretaiul paraclinice ca histerosalpingogralia di/'ererttiul- se face cu cancerulde endornetru.fiLrromulsubtnucos.nretritrt L)iugrto.stic i le dislirnctionalc. cronic5.lremoragi in accstecazltri sctrrgerilevaginale Evoltrliu- se poate inf'ecta.necroza.sfacelir.torsic'lna. Bolnavaare febr6. lrisoane5i staregeneraldalterat.l'Rar sanguinolente. clevipmurdare.pLrrulente, polipulse poatcntitlisttizlr. trteritr(sedd la examenhistopatologic). - dacaestenric se ertirpl prin chitrretaj Trutcttncrttrtl urmatde chiuretajulbazeide Daci esteacu$ati1 col se extirpdprin torsiunecu sAtifitra cervicototnie, la ferneile necesitahisterotomiepentruextirparesauchiar lristerectomie irnplantare.Daci:estcr.nare. 'in vArst6.Dacdesteinf'ectatse adrninistreaza antibiotice.apoi seextirp['
Fibromul uterin Si rtot im c'. fibronli om. lei ornio{'ibrom' le iomiorn'
Definitie E,steo tumorii bertigtrdcare se clezvoltii ditt trtLtsculattlraperetelLri uterin avAnd 9i o c or npot t e tt!dc o rtjttrtc tir a '
Istoric descrieun Estesemnalatdin antichitatecdndera consideratca "piatrda uterului"' Hipocrate jumdtate a sec.al astfelde car.insec. Al XVIII-lea Lous face studii asupraacestortumori. in a II-a Hartmancare XIX-lea se inrnullescinformaliile.Suntmenlionatelucrdrilelui Rokitansky,Morestin9i ipoteza proliferdrii descriu cazuri clinice cu fibroame uterine cornplicate. Wirchow emite vascularea fibromului' fibromatoasesecundarainfec(ieilocale.Pillet gi Costesernit ipotezaoriginii studiazdcornplica{iilefibromuluiuterin. La inceputulsec.al XX-lea Gramber,Barlhongi Ghergtrrin
Incidenti uterin care Se apreciazdfaptul ca 20o/odinferneilepeste35 de ani sttntputlatoarettt.tuifibrom ca 60% din totodata reprezintdcel pufin l0% din tumorile benigne la ferneie. Se estimeazd la femeile din rasa laoaratomiilela femeie sunt efectuatepentru fibrom uterin. Este mai frecvent 144
P ut ologiac or p ul tti u te ri n
Se genetice specifice. saua unorconditiisocio-ecouomice neagrd,probabildatorit[unorpredispozilii flbrorntrl ca {lind o boalaereditard, dLrpir 30-35de ani 1i de;;inu estecousiderat maifi'ecvent intAlneqte gteriltse intAlnegte lanrilii. aleaceleaSi la rnainrultegenera[ii mai f'recvent fertile. c[ esternaifrecventla nuliparesattia f'enteirnai pr-rfin .leffcoateconsiclerd
'
Etiopatogenie
gi azi o rnultitudine de factoriin geuezallbromuluiuterin,unii dintreacegtia Se deosebesc de dotreniLrlipotezelor. rarnAnAnd opiniilor se pare zr fi irr geueratoare ale fibromului.dupa nra,joritatea OrigirrcctcelLrlelor dacdacestea se dezvoltadin rnusculare ale uterului.Dar rlr se poatestabilicLrcertitrrdine elementele saunruscttlare ale perelilorvascttlart. ntiontetriale f ibrelernusculare afirnrataincir clin secolul trecLrtdc Wircltclrv Originectin celule.lernusculuretttiotrrctriet!e s-a rreteclc. Ulteriorprin studiihistologice a fibrelorurusculare uteriltca o prolif'erare explicd{ibrorrr-rl consideratcd fibronrul uterin este consecinfaprol$1aniq_te alr caiptl.ncl_4eplecale celulele Acestea au prinrit dif-eritedertttntiricle exentpltt: lrrr,rsculare tinere incomplet dit-elenfiate. "ggnito6latT (D" Suoo) sAu celule rnus."luf._jlru!"r: (N{a.rer)saLrr/celLrie , tnezg-ttcltirraie ( nediferentlateSeitz). "itr t'ivo" qi "ll lr/rrr" au dernonstrat apariliade tr-rrnori de tilt experimentale Studiihistologice toateacestea strourrisuLrepiteliala) gi in altc zorrr'care au trriqinecomuni (de exernplr-r: fibronrLrterin l-iindalgurrentepentrlroligineafibromuluiuterinin celulelenrezenchimale. a llbrornuluiuterin.Unii autoriconsiderdreteauavascrrlarldrept sursda Origineoyu,sc'ulttrti . de celLrlelercIllglgf"_{i1 llbroarneloruterine.Punctuldc plecareal proliferirilor estereprezerltat Lllle{oi acestease translbnlrl in fibloblat_ticale rilteriorimbraczivasul ca adv-enticea -r'aselor'lterilc u ll rllan $o n.
it ' r c e e a c e p ri v e q te m e c a n i s rnul eti opatogeni c al prol i f-eri rrrif-i brornatoaseopi ni i l e s-au cristalizat. Astfel..fitcktrii lredispo:cutli genetici. degi rredetenninatinLl pot 1i ignorati avandu-se iu v eder e c ar acte ru lfh u ri l i a l a l l l b ro rrL rl u iu teri n pl ecum gi l i ' ecrcnta(l c i -9 ori rnai nral e l a rasa rteagr l. Aceasti predispozilie s-ar datora r.rrreigene a cdrei urLltaticdLrecla ftrnnarea de fibrozimc uterine. Irste pos ibil c a t r a ri s mi te re ac i s a s e ' fh c ap e l i n i e ntascti l i ni . ' l' eo ri a " c l a s i c a " a i n t-e c ti e ie n ti sa de 11j pgi l rru a tbst reactual i zati pri n descci pet' i rea ut t t ii estf-elca . exi sti probabi l i tateaca fi brotrt il ctrn-' i deranci Lr-se. adenov inr si n te s u tu ri l el l L rro rrri o n ra to ase r ut er ins d aib i r d re p t l a c to r e ti o l o g i c a c e s tade' nori rtts ti p 3. '' Fttctorii fut'ori:urr1iprolil-erariitunrot'alesunt:
a) factori generali: r
(hiperfoliculinerniei) este sus{itttttdde o serie de observafii Estrogeni. Teoria hiperestrogeniei clinice gi experimentale.Fibromul uterin se dezvoltdcu precdderein perioadade activitate de diferite stdri patologiceovarierrecare evolueazdcu hiperestrogertie. ovarian5.este inf-luentat gi regreseazd dLrpd cregtein timpul sarcinii.dupd tratamentcu Clornifensau contraceptive mari cle adrninistrarea unor doze produs la animale dupd au tuurori Experirnental menopauzS. de androgetti(efect antagonical estrogenief-ectcontracaratde administrareacoucorniterrtd generaleste cauza Studiile recenteconsiderdcd nu numai hiperestrogenismul estrogenilor). proliferdrii fibromatoaseci "rnediul hiperestrogeniclocal" avAndu-sein vedere rnodificarile celulari. gi cotttpotlatnetrtului receptorilor metabolismulLri estrogerric
L. Lu' dr ' - Gi n c ' ro l o g i c
o
|
pe anirnalelede laboratorau pennis stabilireaconcluzieica gestafia Experimenteleef'ectr.rate de prolif'erarea tumoral6gi ca in absentaei estrogeniiexerciti genereazd o starec1cprotec{ief-a1d n. un electtumorige nu explicd intru-totulsenezafibrornului uterin. []Lr toate acesteateoria hiperfbliculirterniei erperiruenlal rtu aLtstructurdicJenticir celor din patologiaurnand(sunt nrai Turlorile reprclduse (cortsecinta lriperfoliculinemiei) f ibroase). iriperplazia de endornetrur nu estecoustantasociatdcu (anovulatia priveaz6organismulde progesteronul fibrornuluterin.Ciclrrrileanovulatorii secretat esteconstantse consider.lcd suntdestr-rl clccorlrulgalben)in careIriperestrogenisrnul de fiecvente gi nu au cortsecintidezvoltarea (cel pu{in Lrnciclu anualesteanovulator) unui fibrom uterin.De aserlenealtureile cu fibrorn uterin au avut valori ale estrogenilorsirnilarecu cele fbra fibrom: sintezeide proteine.Faptulcf, frecventfemeile STH are ac{iuneaslrpraestrogenilorprin cregterea posibilulrol al STH in hiperhipofizard cu macrosornie subliniazd cu fibrouruterinau o constitufie genezalibrornr-rluiuterin. Este posibil ca itt titrpul sarcinii cre$tereafibromului uterin sd fie gi a hormonuluilactogenplacentar (sirnilarca a estrogertilor consecinla sinergisrrului de actir-ute
I
r
I
actir-u.le cLrSTII). gi prin aceastael se pareca inhibacre$tereaflbromului Progesteronul.Are efect arrtiestrogenic recerlte ruterin. Studiiexperirnentale au ardtatcd progesteronul in dozernicinu numaicd nu inhibi fibromiorratoasd actiuneaestrogenilorci produceo prolif-erare rnult rnai apropiatacle cea qi de reducerea naturald.Progesterorrr-rl in dozcrlari areefectede inhibarea acliuniiestrogenice l-iblorttului Lrte lin constituit. Androgenii. i,r conditii cle exces artclroqenic lsindrorrr aclreuogenital.adenorn cortocosuprarertalian). s-aconstatat acti\itateaenzinratica crescutd (5 cr redLrctaza) qi s-aapreciat f'aptulca androgenii fibrornuluiuteriu. au rol in stimularea cregterii Hornronii tiroidieni. S-a apreciatcd au rol sinergicestrogenilor. Experimental adntinistrarea concor.ttitenta de estrogenigi antitiroidienede sinteziiirnpiedicdformareade fibrorn uterin la animalelede experienta. b).factori locali:
Concep[iapotririt carc'iarnediul Iocal hiperhorrnonal este irnportarrtpentru dezvoltarea fibrornr-rlui Lrterinse impurrea fl rrrentinutd in sprijinulacesteiafiind gi o seriede observatiicale o Ast{bl localizarea a fibroamelorutcrinepe planLrlnrediosagital confir'nrd. cLrprcclilcctie :;i la nivelul uterine"localizarede -jonctiLrne enrbrionari.locurilein careprezen(a coarrrelor de celulerrusculare estenraiprobabiladecAtin altezone. tinere.inraturegeneratoafe de llbroanre Ilolul lZrcrorilrtrvascttlzl'rin senezafibroarnelorrrterinc.degi e insuficientexplicat este pelvianaprezenta la cazurilecu fibrornuterirrpoatefi gi o congestia afirnrat5i verificatexperimental: clar deterrninanta. Erpcrinrentala fbst conflrmatfaptLrlcii la cazurilecu asociereintAnrplatoare prolif-erarea tumoraldesteregula. lriperinsulinisnr. in nrcclir-rl hiperestrogenic Anatomie patologici Mau'oscopicuterul este rndrit cle 'n'olunr.asimctric.'l-unroraeste in nrarea rna-jtrlitate a cazurilornrultiplaclarpoatefi qi unic[ l0%. Fibronruluterirrare aspectuodulargi estebine delimitat printr-o pserrdocapsulir fbrrlata din tesuturileinconjurdtoare comprimatede rrasa tumorald.Are de la cativarnm.ia zecide cnr.(tunrorivolumirtoase saugigante).Pe secqiune dinrerrsiuni au culoarea zone de necrozd.fbcarede calcificare.sau de alb-galbuie.Uneori sc gisesc zone ltentoragice. transfbnlare chistic:i. [-ocalizareaforrlatiurtilor turlorale este subseroasd.intramural6 sarl strbr.n ucoasd. 146
PatologiacorPuluiuterin
Figura27
Localizdrilefibromutuittterin:submucospediculat(polip),intramural.gisubseros pediculat
Figura 28
Polifibromatoza uterina
utleort ili Microscopic flbromul uterin este format din fibre muscularenetede clispLrse vdrtejuri.Fibrelemuscularetumoraleau dimensiunimai mici decAtcele normale.au nucleulalungrt. fibre gi celuleconjuncti\e.Se rnai gdsesc intre acesteflbre rnuscularese gdsescin cantitatevariabi16 zorrede hialinizare,precumgi focarede calcificare"Fibromul r.rterinse asociazain cele rnai multe caznri cLr hiperplaziaendometriald,dar nu este exclusd nici asociereacLl tlll proces difuz de uterini difuza.cu adetrouiozactt ltemaugiornulprecumqi ctt fibromatozduterind.cu leiomiorrlatoza a. La exteriornoduliiatto capsuldcorl.iunctir de endometru. adenocarcilomul
1)6 Simptomatoloeie cu ocazia sa esteintAmplatoare Adeseaeste asimptomatic.in 10% din cazuri descoperirea unui examende rutina sau o investiga(iepentrualte acuze.Semnelegilsausirnptomelefibrotnr-rlui uterinpot fi: 147
ff / Cursrle Ginecologic
henroragicuterinit - cstc lblrtracca nrai cornurrdde rnanif-estare a unui fibronr (7 1o/ocl|lncazuri clupdDuu ing) gi irnbrachrrrnriitozrrele aspecte clinice: t pfelungitil nlenoragie- menstruiltiLinstalatatreptat-ploeresivcaredet,inetot mai aburrcleutir. I |ee\ ( ' nt ( u c lleJ s t ir l.
r
ntetroragie - upare discontinr-u-r. nercgulat.intre cicluri.
r
n l e n o tn e tro ra g i e - i n e l ts tre aburtdenteprel unui te. pe durate vari abi l e. uneori pe- t oat i p e ri o a c l ac i c i L ri trittte tts l rtta lUncori . sangerareacste i rnportautdea depdqi ndcl ar aspec t ulde s e ttl t e l i n i c
d o b a n d i n d c a l i tateade cornpl i cal i e a fi brornul ui uteri n. Mecani sntul a cest ei -ri s a rtg c t' ti l ' ir-s tL ' c o tttl tl e r. S-a constatat ci este secundarl unor l ezi uni ul cerati v e ale e n tl c rrtte trL tl Lc ti L t s a u l i rd d e schi cl ereal urnertul ui vasul ui vascul ar. cA este tri butal d unei detlcieute cle corrtractilitater-rterini,este deterrrinatd de suprafala rndrita a endorletrului ce tap!-teazdo car itate utet'iui boselatbde nodulii fibrornatogi. Deseori se constatd o acti'r,itate t i b ri n o l i ti c d e x a c e rb a td .Es tc posi bi l ca acest nrecani sm sa fi e i ntri cat gi sd se poten{eze rcci proc. hidr o re e , p i o re c . Il i d ro re e a c o trs ti i rt el i mi rrareade l i chi d cl ar. apos. al bi ci os. P i oreeareprezir r t d eiilt t i n a rc ad e l i c h i d e p u ru l e n te .A rl bel e sernnecl i ni ce pot fi prezentei n fi bronrul uteri n fb r a a f i s pec i fi c ca c e s tu i a .F -l ep o t i n s o ti q i al te af-ecti unicum ar fi urr cancerde el rdonretru. c lur e re . i n p l ' i n c i p i ufi b ro rttu l u teri rtnu estedureros.D ar de rnul te ori " si rnptorrul acestai nso{egt e pr ez e n tatti ttrii ' j h t' o n tu te ri tr.C a ra cterel ecl i ni ce al e dureri l or descri sede bol navel e pufi atoa r eale r r nc i rts tfe lr.J tr tu tn o ri u tc ' r' i n es L rn tdi f-cri te.pe cel e rnai mul fe ori durereaare caracterdc rtl t i. t r r t . c. t lii s c rrz a l i atIe q rt' trl u tt' .i rtp c l v i s . nrai al es i n l ocal i zal i l e posteri oare.A l teori durerea poat e avca c ar il c tL -rc o l i r.' u ri ,.' s a uc 1 eu l s o rrrt:t!erecrntri al es i n si tLrati aunor nocl rrl i fi brornatoS i l oc alizat i subrr.tttccrs. Dtrt't:t'L'trrlc irttarr.situtc(t'c:( !tti insotita cle lt,lrlr7. It'i.toutrc 7i hipcrleLrtrx.i/o:ir s r t ge rc a z riu e c ro b i o z a s a tl a l )c e darea unui nodLi l i i bronrl rt,,.. [)urcreu dcosebi t de i tt lcr t sci. I t ut c' i rttrtrlctiu s c n rre i i e i ri ta ti c p eri torteal l i aparc . i n cazrrl hrrnoragi i l or i ntr:rcapsul are sau al t or s i trn i i tttttti tto c l u l l l h l ' o ttra to ssubseros.C and drrrereai l l tl razi pc i rrei nl -.rc)e i r.rl eri oarcet ur r ci
I
it lt t t o ra i ttte rc s c i tz i t;il i i d ri c i n i l ctt ervul uisci ati c.D urereavi ol enti i rt re,si Lrnea l ti pouasrrrciitr r , sot it li c ier c te n ti ea c L ttici i e L tri n ;itc . n s i u ncrectal Agi i rnobi l i tateatrrnrci ribl i ocatai i r rrri cLr I bazi n :Lrg clcazli enc lu v a re ul ' i b ro l n u i u i i rr n ri c u i l tazi rr. pola k i u ri e . d i s u ri e ,re te n ti e d e uri nri . sunt seuue cafc apar i rr si tLrati acornpl i rri l i l i i de ciit r e f lt r lu rtra c ;i i l o r u ri rra rc(i ri s i ,.e c i ulrczi ca. rrretcruil errrri nal ). tenesmefc rcctalc. constip:rtia cronicii sltit ttcluzia intcstinalii sugereaziit'orttprirnttrerrcolonulLri s ignro i d s i i i l l re c tti l ' rl i trrfenrul nrenrbrelor inferioare
cli sau fhrii trotnhollebitd,strltt,rfic:iulri salr prolilncld sunt
ccrrnlr l icati i datoratc t o nrlt ra.si rtt t il','lscrri ur,.'\,tlltoasc.
F.rilrncnul krcill
), v\
,
, (,
',...
-
r,: t'l
i
\
S e c i c c l rre a z up c rl a s a ti rrc c ol ogi ci cti el noctttr" i i l ur gol i tc. , l .a c rl tttte n ttl c u v a i v c .l i n t'aport r:u rrti ri utea l rbronrrrl ui ;i i ocal i zaren sa. coi Lri poat e I i dez : t r ll 5 i c .ri rrttte rc i a t s i 1 r,-: d i fl c i l a . l -a acestexal i rense l .)o1pune i n evi dentd fi broanrel el ocalizat c: la r r iv c lL rlc o i tti L tiu te ri n . ti ri rrt)ri l sa c Lrsal e i n col , pol i pi i endocervi cal ica qi l ezi r" rniasoci atel ociilizat e la niv elL rlc ro c o l i rl tri l i c z i L ru i .c c to p i e . cl ti stti l i N abtrtl rt.fl rrperrlvagi nal bi manual cauti r si pre cizcze t r t dr ir t t e ac o rp L rl L ri L tte ri l r.fb ri n a s a . c o ntur. corrsi stenfi iurobi . i i tate.i rr general corpul uteri n este nr ir it c iev olun t. 1 e rn t.,c i L 1n'e, re g u l a t.c u rn obi l i tateprezenti isau l i mi tata. Li xarnenrrlconti nud cu exatninar ea at r ex c lt ) rr.tu d es e p o t e i -rs il e z i u n i a soci ate(chfsl el ' s11nn).1T' Lr;;eul rectal este o conrpl etare ut ila a
148
P at ologiac or p u l u i u te rtn
exarnenuluiclinic genital gi poate evidenlialie fbrrnaliunitumoralecu dezvoltareistmici qi (pararttctrite). fie Inodificarieventualettespecifice posterioare. Examene paraclinice r I
o
in Histerornetria.De cele r.nairnulteori cavitateauterinaestealungitd(pesteBcm.)detbr'nlatd. prin irnpiedicarea ittaintdriihisteroscopului. parescurtata cavitatea cazlllunornodulisubserogi pentru exciudereaunui cancerde Biopsia de endometru (prin chiuretajuterin).Esteobligatone (hrperplazie glandulocndonretrului poate calitatea histopatologic aprecia Rczultatul endornetru. iu cazulunui proces uterirtestecontraindicat etc) Controlulinstrumental chistic6,adenomatozd. inflamatorevolutil'sauin situatiauneisarcitti. ale Histerosalpingografia.Da infornralii suplirnentareurai ales in localizarilesuhmug.oase De i plo!'c5irtt'latnator. in sarcindgi in prezentattrtLt Nu se efectueazd nodulilorfibrontatogi. de sAngepot tia inraginierollatc. irr carecheagurile in cazde henroragie se contraindica asentenea clefibrorn(lacune,def'ectede untplc're.defoltnarca lrnaginilereclatede I-ISGdlu sernne,directe LraitrnatS. tlr)nlpLindilc'cte(cavitateauterindrnarita.deftirrnatit. cavitalii uterine)s,rL,,serrrrre upirre unui l]bl om calcificat,inagineauct-'stt-tia etci. in eventualitatea uteriltealungite.defbrnrate rie ,lstf'elhipcrplazia specitice. [-eziunileasociate clauirnaginiradiogralice pe cligeLrl racliogralic. polipii endometriali daLrirriaginiilacuttare ale calitalii Lrterine, da irnaginineregulate enciorletru prelLrngiri ramificatc irrraginea caviti{ii cu dii unei cavitirliiuterine,adenorrrioza lilir delbrnrarea (inragine dc "creangi cle vasc"). cancerul de corp Llterin da irnagini uclcgulate. iu cazulrnallbrrlaliiloruterirte. ol'er[irlaginicaracterisfice Ilistelosalpingoglatia
Figura 29
HSG Fibrom uterinfundrc
Flebografia uterinji. Y.;zualitettzarefeaLravascular";iveuoasi eirilcrtttctijall.Este indicata itt caz,ul f ibr or nr i i u i u tc l i u n ra i a l e s i n s i tL ra l i il ei n cal e acestease astrci azi cr.lstefi l i tateasatt i nfeni l i tatea. in c az ul fi b ro n ru l u i u te ri n i rl a g i n e a i l ebograi l cauteri naprezi ntasenl ttcdi recte(" pi aj e vascul ar r : ". c lis t or s i u n iv a s c u l a re )s a rr i n c l i re c te(rni ri rea Lrtentl ui .i ttgro;areapei ' eti l or.def' ectde urnpl ere a liganr eu tu l u il a rg ). T o to c l a tl fl e b o g rafi apoate evi denti acor)gesttapei vi rraca qi prezett{ade varice pelv ic ne.
149
Cursde Ginecologie
Ecografia. Esteo metodaneinrazivdbazatdpe compoftamentulultrasonical fibromului uterin aspectele variindde la o lripertrofie globalSa uterului aserrdndtor uneiturnoli solide.ecografic. pAni la deforrnarea cornpleta a organului. Examenulecograficperrniteaprecierea dimensiunilor, a precur.n toposrafia tLrrnorilor. exclude o nurndrului sarcind.. evidenfiazlleziunileasociate. ii apreciaz.ir evolutia Ilbronrului sub tratament.T'otugiecosrafiaare limite in sensuldiferen{ierii ovariattd solid[ carefacecorpcomuncu utenrl.aparconfuziiin difrcilea unui flbrornde o tLrrnord caz,de uter nralfornrltde rinichi pelvian.de tumori ale organelorinvecinateextinsela corpul uterin. flbronruluiuterin.in cazLrltumorilor Celi oscopia..\rcindicatiiutile dar lirnitatein diagnosticul pediculatesau sesilepern-rite iatcrrrutcrine rrrici1i rneclii.a tur.norilor subseroase diagnosticul pe calecelioscopicS. permiterealizarea Celioscopia acL-stora;i chiarextirparea unei exploriri ir gi diagnosticul precLlm qi tratarnentul pelrisLrluicu inventarierea leziLrnilor asociate uneieventuale endometrioze.Surtt autori (K. Semm) care au elaborat tehnici de histerectomiepe cale celioscopiciinsi acesteaau indicatiilimitate iar confinnareautilitdtii lor este de domeniLrl vritorului. a cavitdtii uterirre.Ea poate pune in eviden(a Histeroscopia.Metoda moderndde vizr-ralizare precumgi a celor intramr.rrali noduli fibrornato;icu localizaresubtnucoasd ce defbrmeazdsau proernindin cavitateauterin[.Eviden{iazd de asemenilezir-rnile de insotiregi creeazdconditiile pentru o biopsie "tir.rtitd".Pe cale histeroscopicd se pot extirpa nodulii fibrornatogirnici RiscLrlrnetodeieste rritrirn.Complicaliileposibile(ernboliagazoasd.perfbrafia. subnrucogi. infectiile)suntextremdc rare. Urografia. Apreciazi risunetulasupracdilor urinare.F.steindicatarnai alcs in sittratiaurror gigante.cu dezroltarelateroptrsterioara tumori voluminoase. careALIsirnptontatologie adiacentl urinar. Se pot eridentia inraginide la o sinrpladilatare nrodificarilor din sfera aparatrrlui pana la hidronefrozir. ureteropielocaliciald Cistograf-ia er identiazarl e\ entualdcornpresiurrc externS. Irigografia.Aratdimaginicaracteristice ale rectului.colonuluisignroicl saua celrridesceurleut. irr de un fibromuterinvoluminossaulnairar giuant. caznlcomprimdriiacestora introdusdde curandin practicarnedicalade irrfbrmatieeracte Rezonan{I magnetici. Investiga{ia privindlocalizarea, mirimeartodululuifibromatos. pentrudiagnosticulde fibrom uterin.Ele AIte investiga{ii.Doz[rilc hormonalenu suntnecesare pot fi indicatein eventualitatea unui studiuin care se evidenliazdcu o posibilShiperestrogenie hormonalin genezafibromuluiuterin. caresd confirmeipotezadezechilibrului . Examenul citologic Babeq-Papanicolau, celioscopia,examenul Lham-Schiller, eventuala pentrudiagnosticulde fibrom uterinci numai pentrurealizarea triopsienu sunt indispensabile gi alegerea tehniciichirurgicale. indica{ieiterapeutice . investigatiilede rutini (hernoleucograma, ureeasericS,glicernia,probe de disproteinemie. testede explorarea echilibruluifluidocoagulant, EKG) sunt transaminazele, colesterolemia, pentruaprecierea necesare stdriibiologicea pacientelorEi pentrllstabilirearisculuianestezic. Diagnostic paraclinice. El Se punepe anamnezd.semneclinice,examenulginecologicgi investigatiile va preciza prezen[afibromului uterin, mdrimeasa. topografia.rdsunetulasuprastdrii biologice a afec{iuniasociate. organismuIui, eventuale Se afirrndcdtevaprincipii caretrebuieavutein stabilireaacestuidiagnostic.CAtevadiu aceste principiisunt: 150
Patologiacorpuluiuterin diagnosticulde fibron-resteoarecutndificil 9i erorilesuntfi'ecvente. varstaclepredilecfieestede 40-50ani dar poateaparela oricevarstd. 9i niciodatd la o femeietAnar5care prezintdun uter mdrit trebuiegindit intotdeaunala o sarcinZi sd nu se puni diagnosticulde fibrom inaintede a fi avrttut.tunndtorciclu mettstrual. meloragiile f'emeilorcu fibrom se instaleazdprogresir'.Numai hemoragiilefunclionale dirr incep brusc ai alterneazdcu perioadede atnenoreeceea ce nll se int6lneqteirl premenopauzd
f a r I
fibrom. la vArsta 1u trebuie pus diagnosticulde fibrom la o f-erneiecare continuf,sd sa.ngereze rrelopauzei chiar in prezen{abufeurilorde caldur6.este\orba itr acestcaz de un polip. fie de un cancerde col saucorp,chiardacauterulestefibroruatos. sau diminud (ctr excepqia f dgpd melopauzdltu apar fibroarne.Cele care erista stationeazd a
complicaliilor). estcntarit de volum 9i prezintdunul ul.tuter fibros ltu esteun uter flbrornatos,uterul fibrtrtrlatr)s forma,regularitatea fl cresctttde r..lLttttdar isi cotlsert'd uterulfl[rrr: p'rrrate saumai nrultinoclLrli. gi IruprezintdrticiLrrttlodLrl. t. i,.ii clinice Forme i 'lir"'LLL'
1)
Zl
3)
4)
5)
6)
i-'('1p'" \:'
l'ibroamele pelviene. Un fibrorr uterir.rcu extindereexclusivi la nivelul pelvistrluipoate fi conturului9i consistenfei prin tuqeulvaginal.Tugeulrectalesteutil pentruaprecierea diagnosticat fibrornului rnai ales in situa{iadezvoltariiposterioarea acestuia.Uterul poate avea dit-erite aspecte.Poatefi regulatgi rnaritde volunt in ansamblusaLlpoateprezentao defbrnlaretunrorali unei tumori pelvieneneregulate' sauarecaracterele FiSroamele abdominopelvine.Se dezvoltddep[qindcrattiatrpelvisLrl.Sunt diagnosticateprirr unei sarcitlide l2 ir.rvolttt.ttdirnertsiunile tugeulvaginal 9i palpareaabdominald.Depdqesc i. siotamAn Fibroamele abdominale. Sunt diagnosticateprin palpare abdorninald. Ele deformeazd retrosirnfizari 9i cleobiceiombilicul.Se dezvoltain jos pAndin porliurrea abdornelul;i depa;eqte fala nrult dil'erita de uterulgravid.prin faptul cd acestefibroameau o consisten{d se diferen(iazd al lui Selars. de ceaa uteruluigravid,cAtgi prin absenla"golttlttisLtprasinrfizar" Fibromul uterin enclavatocupdpelvisuiludndfbrma acestuiagi nu poatefi mobilizatin tirnpul aie fibromului ttterin.La tttqeul examinarii.Se iutAlnegtemai fiecl,entin localizarileposterioare tutlorald. Poateda setlue clinice de fLrndulde sac Douglasesteocupatde {brmaliutrea vagi11al vecitte(vezic6.rect'etc.). pe organele compresiune Fibroamele incluse qi dezvoltate in ligamentul larg. La tuqeul vaginal se prezintAca o fbrmatiune tuntorald dura care ocupa fundul de sac vaginal lateral. Colul poate fi irnpins controlateral.La tLrgeulcombinatvaginal;i rectalse poateapreciaextindereaspre rect sau spre dezvoltareaesteexcelttl'ici.rlsuttetttlastrpracdilor urinare peretelepelvianal turnorii. intrLrcAt int-erioareestefrecvent. Fibromul uterin subseros pediculat sau sesil. Evolueazdtntrlt tirnp asimptornatic.Fornla Se confundd pediculatapoate prezentao colnplica(iegravi torsioltareacLl necrozi secttndard.
relativugorctl o tumordovariand. uteritld.El detbrmeazl 7) Fibromul uterin submucos.Esteo cauzi relativfrecventdde stittgerare sau chiuretajuluterin global corpul uterin.Diagnosticulnecesithuneorihisterosalpingogratie cavitateautertttattc'regulat5. r;ibiopsic.Seevidentiaza efectuatin scophenrostatic g) Fibromul uterin al colului. Are localizdri supravaginalesau intravaginale.in localiziirile buza se pot evidenliala un simplu examenctt valvele"AtLrncicdnd intereseaz6' irrtravaginale 151
Cursde Ginecologie
e)
anterioarda colului defonnareaestecaracteristiciirnbrdcAndaspectul"buzd de tapir". La tr-rger-rl vaginalcolul estedefbrmat. dur.mdritde volum. Fibromul uterin gi sarcina.Contextulimplicatca factoretiopatogenic al fibromului uterin (cel poatefi o cauzdde sterilitate. in alta ordinede icleilocalizarea al hiperestrogeniei) nodulilor poate fibromatoq;i cornpresiuni tubaresau ocluzionarea ostiumuluiuterin"a portiLlnii -rrenera interstilialea trompei fiind concomitento cauzd locala de sterilitate.Cavitateautc-rinicu nu preziut.luueoriniclatiasau chiar dacdaceastase endometrulboselatde nodLrliifibrornatogi realiz.eazlevolutia sarcinii este cel mai adeseaintreruptd.Dac[ sarcinaa evoluat sr-rflcient prematurdesteintAlnitf,destulde frecv'eut. rezult6nduu fit viabil, na$terea irr tirnpul nagterii q;iadeseatLrlburdri prezen{afibromulLiiuterindetcrminaciistocietnecanicd in dinamicauterin6. destr-rl de frecvente henroragiile careaparin perioada a IV-a naqteriisauin lehuzieprin lipsa Sr"rnt Sarcinaproducecre$tereanodLrlilor "materialului"contractildislocatdc lesutLrlllbrc,ntatos. gi acestora este'nrai fl'ecrenta in sarcinisauin lehuzie. fibrornalcgi. dar necrobioza ,)
r)
' Diagnostic dil'erential qrarid cu "inrnuierea" irrzonade nidarea clului.poate asinretrica a uterLrlui Sarcina.Dezvoltarea Ilai crescutda corpuluiLrterinca un fibrom. De zonei eu cousisteula detenninaconlindar.-'a negravidpoatef-icorrsiderat in sitLra[ia unui uterdidelfsaubicorn,corpuluterir.r asernenea ca fiind rroale, pbstoasia corpulr-riuterin gravid. Confr,rziase runnodul f ibronratosfata de consisten{a poaterealizagi intre o sarciniiinterstitialSsau angulardcare dezvoltl excentriccorpul uterin gi poate{l corrtirndatd cu noduliilibromatogi.DiagnosticLil diferenlialestedit-icilgi in sitLratia irr carefibronrLrlcoexistiicu o sarcirrisausarcinasurvineintr-trnuterfibronratos.Anar.nneza atentui. (testeimunologice paraclinice clesarciui.ecografia) folosireanrijloacelor trangeazd diagnosticul
in lavoareasarcinii. oraliani tibr:onruI Tumorile de ovar. Cel rnaiadesease confundictr o tr.rrr-rorii uterinpediculat Fibroarrelepediculate se pot torsiorta9i sau sesil.precunrgi cel cu dezvoltareintraligamentarA. creAndconfirziauneitorsiunide tumordde ovar.Confuziade diagnostica unei apoi necrobioza. turnori ovarienecu fibrorlul uterirrestesi rnai uefastdin cazul urteitumori rralisne c6nd se inlerven! ia. tenrporizeaza 3) Infec{ii anexiale acutc gi cronice. Atunci cAndtrompeleqi ovareletransformatede procesul infecfiossunt aderentede corpLrluterin.confuziacu fibrornuluterinesteposibi16. Anamneza. de laborator.ecografiagi nr-rirt ultirnul rAndexamerrullocal rnodificdrileeviden{iatede eranrenLrl )t
trarrgeazd diagnosticul. 4) Malformafiile uterine. Uterul didelf saubicorn pot fi confundatecu un fibrom al uterului lird malformafie.Dar consisten{a"norrnald"a uterului malfonnat, absen{asimptornelorspecifice paraclinice(HSG. ecografia)infirmd diagnosticulde fibron-r flbrornuluiuterinca gi investiga(iile uterin. s) Cancerul de corp uterin. Confuziase poaterealizafie cu un carcinomde endometrucare a invadatmiometruldar gi cu un sarcom.Anamtreza,caracterullocal al uterului in cancerulde al biopsieide endometruconfirmddiagnosticul dar mai alesrezultatulhistopatologic endornetru de cancer.Uneoripoatecoexistaun fibrom uterincu un cancerde corp uterin. 6) Cancerul de col uterin. Singerdriledin cancerulde col surrtrnici, repetatenu sunt "ritlnate"de din fibromul uterin. ciclul rnenstrual,deci all caracteristicicare le diferenliazdde sAngerarea prin fibrorn exteriorizat col. poate realiza in sitLra{ia unui O dificultatein plus o se CorrfLrzia creeazh cancerulcleendocolcarepoatefi confundatcu urt fibrom uterin cu aceastdlocaIizare.in 152
corPuluiuterin Patologia
7\
uterin cl trpi bi opsi a de erocol sau chi ttreta-i trl t oat c ac e s tes i tu a l i i e ra rn e n u l l ri s to p a tol ogi creal i zat etaiat poate confirtna diagnostrculde canccr' relatir' 1l'ecventcu flbromul uterin poate produce Endometrioza. Adenomioza cale se asociazd cle driierea nretrstruald.uterul irr "acordeoll"' nrarirea de l.olum a uterului. care irrsi cste insolit pri l cel i oscopi e sau l aparoscopi e E i se Diagnosti c u l d e e rl c l g me tri o z dp e l v i l a se stabi l e;te
postoperator' confirmd histopatologic ciarnrodific[rile pedicLrlat ctt ttn llbrotn ttterirtsr-tbsct't'ls' 8) Rinichiul ectopic. Poatef-i confirttclat 9)
ur inar ec a g i u ro g ra f-i a c o n l l rrl a c l i a g n osti cul deri ni chi pel l ' i n' acestetlttlr.ot"icu localizare pelviana pot ti Tumori ale (esutului mezenchimal pelvian. Uneori Lrteriueca gi ra|itatca trcestei ttturori orietlteazi chiar flbroame dar absenla sirnptornatologiei c liagliosli c u l
l.o'Evolutie si comPlicatii cazttridefibroatne dars-attobservat estesi creasciuterine flbroanrelor tendinla. in principiu
ani. Doua sittrafii iiz-iologicedetertttinl iltsh creSlerea care all stagltatpe parcursttl t]lai tlrttltor zeci de premenopauzall' in sarcini secretia cresctrt[ dc' netd. intensd a llbromului: sarcina 9i perioada fibrornato;i. in lehuzie se prodltce involtrtia estrogeni determird rndrirea netd de volur.n a noclulilor premenopauzali cAnd exista lripefestl'osellia acestoracor-rcorrrite'tcu involulia uterind. in perioacla metl opauzd are l oc i nvol trti a aeestt)ra Il'ilr r elat iv d s e a rrrp l i l i c i c re g te re afi b ro rn t rl ui i al dLrpd reducerea tl broci tel or.l i rt aceasta peri ' r ada inloc uir ea l l b re l o r mu s c u l a rc c r.r c e l e conj uncti ve 5i se deptttrecal ci u' se prodttce ci esr-tl ere:eet lt r 't f - ibr oam eled e v i n d e n s e .c l u re .' i trz o n e l e de necrobi ozl pritltr-un mecatristll inlllerir'ct ctllloscttt' lll calcar6. Se descrie gi tlegenerescenta osoasi ll lcestora gerlerati de blocarea genitala se poate produce degenerescen(a edematoirsi' l)"rt""O" de activitate brusc. este tl roal e' i ar pe secti tl l l c afe zolle c ir c ulaliei v e n o a s e d e i n to a rc e re . F i b romul creqte este necroza asepti ci prodi rsl t pri rt ocl uzia gelat inoas e s a u tn i x o n ta to a s e .O a l ta corl pl i cal i e cl e precl i l c-cti ei a rl odul i i fi brorl l attr5i sesi l i sar r Y as c uI ar iz a ti e itu m o ra l e n ro ti \ p e n tn l care aD are i tl sarci tl a;i i n l ehtrzi edatori ti vari atiilor pec lic ' lat r ca fe s e p o t to rs i o n a .c rrn l f l i .a tl i .ieste tl ' c.\etl ta esl e l enti . cottti nU trtlzotl ei de tl ecroz'1 de v olur r . c a l r tro ri rL rrrz e l orlri s c L rl a re.C and tl e,' cnc-I€:C r-l l ti i chisticii' Necrobioza septicl - spre poate fi lichid sau grasttr:inrfrracancliisllectril rlc-clcgetterescctltii apal ' enl ai frecvent pentrtl l rod r 'r lii c a fe s e i rrta l u e lrei rr l ocal i zi rri l esubseroase, deos ebir ec l ep re c e c l e u ta torsi r-rni ipedi cul Lrl uivascul ar cLr suprai tl tcct ic hbr om at og i l o c a l i z a ti s u b u ru c o s . Es te corrseci n(a tlu lipsesc attacrobii' cAnd se vizvalizeazl prin col trlterioara. De reguld flora cste polirnorfb clar cLl zolle sl'acelate' in localizdrile itttramttrale' nodulul necrobiozat. acesta este brttl't negricicls necrobioza septicd este posibild dar foafie rar' gi sarcom este irtsuficietrt cttuoscttta' Translbrmarea maligni. Relatia dintre fibrorn controversatd' E'steposibila coexistenla unui T'ransforrnareamalignd a ttt.lttifibrom are o inciden{d o problema de coinciden{d' oricurn' cregterea fibrom uterin gi aparilia unui sarcom. aceastafiirrd cloar tnetroragii la o ptttldtoare de fibrorn irt perioada tumorii. scddereaconsisten[ei sale, reapari{ia trnor susera prezerltarttltti sarcottl trteritr' postmenopauzald"c6nd in mod firesc acestainvolueazi" lloate pediculat. ctl compresia pe organele vecine' Se mar poate complica cu torsiunea uni nodul cu ruperea uni vas cu irtunda{ieperitoneald'cu sterilitate' placentei' in sarcind poate favoriza localizarea praevia a
avort'
naqtere prematura'
tulbur[ri cledinamici uterini, hipotonieuterini' care duce frecventIa gi abundentd, Cornplica{iacea nrai fiecventaestehemoragia' repetatd anerniecronicascvet'h. 't53
---.-'
Cursde Ginecologie
Tratarrentul pentrll fitrrorr trebr-rieadaptat particularitd{ilorpe care le prezinta fiecare bolnavd.Trebuie alut in vederevArstabolnavei,dorinfa de a avea copii. marimeafibrornului. altor afectiuni.irt rnod schematicse poatesputteci eventllalelesaleconrplicaliiprecumgi coexisten{a se trateazf,llbrornul complicat.fibromul cu cre$tererapidi de volum, uterul mare fibromatoscare hemoragice. de rnanifestdri in pelvis,fibromulresponsabil prin compresiune produceo.iena.tLrlburari la femei tinerecare ntt atl sau mici gi miilocii. asimptomatice fibroarnele r,. Putemterrrporiza rnai d'oresccopii ;i la careflbrornul respectivnu estecauzade sterilitate.Aceastapresupllneo bund caresd includdcontroaleperiodicecel pufin la 6 luni intervalgi in caresd se cooperarebolnavd-medic apreciezeevolu{ia fibrornului. O situalie similard o intAlnim gi in conduita fibromLrlui uterin necomplicat pentru ferneile din perioada premeltopauzal6cAnd se speri ca dup6 instalarea esteirnpusdqi de riscul degenerdrii Aici supravegherea menopauzeinodulii fibromatogisd regreseze. neoplaziei. saua coexisten{ei Tratamentul medical Este un tratalnelttad.juvantti unnireite fie atirtgereamomentuluioptim pentru intervenfia cLlregresianaturalda fibromuluiuterin. f-rziologice nrenopallzei fie instalarea chirLrrgicala, vizeazd cupareaunor sintptonlesau semneale tlbromului Deseoritratamentulntedicarrentos uterin,cum ar fi singerarea.Acesttratamentnu poatefi in nici un caz etiologieci numai simptomatic . sauccl mult putogenie 1) Progestativelede sintezi sunt compu$ide sintez6,activepe cale oral6,cu efect superior Se clasificd progesteronului naturalgi careau una saumai rnultedin ac{iunilebiologiceale acestuia. dupdstructuralor cltirniclt'in(RadulescttI98B): (Datmzol). etiniltestostron o derivatitestosteronului: Ciprutterott acetut. Medroxiprogesteron, deriva{ide 17 CrOH-progesteron: (OrgametriL). linestrenol derivatide l9-norlestosteroll: Efectelescestorasunt: antiestrogenice(reducreceptoriiestrogenicide la nivelul celulelor prin inhibilia secretiei de "1i1td"), antigonadotrope (induc anovr-rla{iegi hipoestrogenisrrr cu receptorii membranariai LRH), efect luteomimetic gonadotrofinesau/qi prin interf-eren(a (convefiireasau rlen{inereaunui endometrusecretor).Efectelesecundarenu sunt de neglijatavind I I
iu vederelaptul cd tratamentulcLlun progestativesteindelungatgi cu dozerelativmari. Acesteasullt: . efectele androgenice mai ales la derivatelede l9-nortestosteron(acnee, seboree,hirsutism), HDL gi cregtereaLDL), efecte hiperglicemiante creqtereariscului aterosclerozei(prin scAderea gi scaderea rezisterr{ei la glucoza),efectesecundareasupra cr-rhiperinsulinisur (prin insLrlinorezisten{6 , libromului (edem,hemoragri.necroze.hialinizare,etc.). estein funclie de fiecarecaz, Utilizareadiver;ilor compugiai acesteiclasede ntedicarnente preparatultti. Astfel, Dunazolul, ale secutrdare sau gi c1eefectelebenefice de experienlapracticianr-rlui cLt ef'ect antiestrogeniccerrtral prin blocarea gonadotropdgi efect inhibitor direct asupra ovarieue,slabandrogense poateadrninistrala bolttavelecu f-ibromuterin in doz[ de steroiclogenezei timp cle 6 luni perioaddin care aldturi de reducereafibromului se constati atrofia 2_x400nrglzi (notiv pentrucareprincipalaindicaliea saesteendometrioza). endometriala fie pe toatd in f-rbroamele cu sAngerare in dozirde 5-l0mglzi se poateadrninistra Lirtc.strertolLtL perioadaciclului rnenstrualsau numai itttre ziua a l5 -25 a ciclului. Are insd efect androgen.cre$te in cele mai bine tolerateestehledroxiprogesteronul Unul dintre progestativele riscul irterosclerozei. (luni) fie discontinuu(ziua a 15-25a clozi de -5-l0rng/zicare se poateadmirristrain timp indelLrngat 154
Patologiacorpuluiutertn ciclului) lie pe toatd durata ciclulLrimenstrual(ziua a 5-a - a 25-a) mai ales in perioada fiziologice. tnetropauzei pAnala instalarea prernenopauzala i' repetata.cronicdde agonigti LRH. Administrarea (analogi) de agoniqti cu 2) Tratamentul de LRII procluceo activarecontinuda receptorilorLRH-ului ct-tsaturarealor gi, clup6o perioadd a acestoraatet la ltonnonulnaturai tralzitorie de cregterea secretieide gonadotropigi lipsacieraspLtns subtermenulde deserrsibilizare in literatLtt'a estecLlnoscut cdt 9i la agonigtiilor siutetici.Fenornenul un efect de inhibilie a secfetieicie gonadotropicLr supt'itttarea ]!po!1ara qi se produce astfel Se oblineo tratametrtttlui. fenomenreversibildupaitrtreruperea a axei hipofizo-ovariene fLrncfionala pdna rnetropauzei la instalarea temporard,oblinind astf'elun ntic cdgtigde tinlp "rnelopauzb"diri-iata, nu sunt scLttitecle et'ectelettedoriteale metropauzei tiziologice. in aceastdperioadI pacier-rtele de Dar totodatase producescdderea de tratametrtsirnptontatic. carebeneficiaza (bgfegri,osteoporozd) axei hipofizosericprin rnhibarea a sciderii l7 B estradiolului volum a fibrornuluiuterin,consecin{d in cioze cie care administrat -lrl00 pg/zi o ovariene. Un astt-elde preparatcontercialesteBnserelin scade gi apoi 500 pg/zi timp de 6luni reduce17-Bestradiolsub 30 pglnll sr crrrlcorniter.lt sdptarnind volumulfibroameloruterine. 3) Tratamentul cu hemostatice.Estevorba de tratamentulcu alcaloizi cie secaritcortitit.t raselor 1i rrtai utttsculargi contprintarea tonLtsului indirectprin creEterea care ag ef-ectheurostatic putin direct prin efect vasoconstrictor.Preparatelecomerciale (Ergctrnet{lola de 0,ltllg saLr se pot adnrirlistra ntaletttflola de 0,2nrg.dla.leude 0.l25rng,solufiede o,25rrrg/ntl) nretiLergotnetritt (.F-ittttnetrut]ioti liola Kl nespecific[de tipul vitaminei parenteralsau per os. Medicalialrernostaticd flolade lrnl ctt 0.01gr) sauAdrenostazin(I\olade0.00l5gr)cLrefccthemostaticcapilarsauVenostcft (fiole de 0,25gr)hemostatie sistetlieptitt de tip enzimaticsauEtcuttsilrrt proprietdtihemocoagulante cre$terearezisten{eicapilarenu au specificitatein flbrorlul uterittdar acestease pot Lrtilizactt etect auxiliara. ca medicatia hemostatic .:t) Medicatia antifibrinolitici. Este indicati in masurain care se apreciazacir exista o cu Se poateutilizain acestsensrtcirltrlarnirtr.tcaprrtrr'(EAC) activitatefibrinoliticalocaldcrescLrtd. per os pareuteral frolade 2gr satl Se poateadntinistt'a actiunepe blocareaacti\itdtiiplasurinogenLrlLri. (gre1uri. efecte adverse a trc scttti de l0qr zi lira estc solu{iebuvabila20rnl,igr EAC. Doza Lrzuala : arteriala. etc ). diaree,hipoterrsiLrne Tratantent radiologic Si-a redusrnult din indicatieincAtastazirru rlai estefblosit decatcu totr-rlercepfiotlale. directprin castrarearadiologiclceeace duce la o menopattzillrect'rec ii ac{ioneazd Roentgenterapia sau prin ac{iuneindirectaprin atrofiantucoaseiuterineirl aplicatiile irnplicitoprireahernoragiilor ne (curieterapia). endouteri biologrcaa bolnavelor Indicaliilesuntfbafie limitate:terapiaadjuvantdp6ndla reechilibrarea chirurgicale,cAnd stareabolnaveinu permite interrenlia saLtcattd aceasta in vedereair-rterventiei refLrzd. Tratame ntul chirurgic al t t a I a t
situalii(Kisurcr): Esteindicatirr urmdtoarele rapida(cu excepfiasarcirrii) marisaucrl cre$tere fibroamede dirnensiuni cu metroragii. fibroamecu localizaresubmucoase qi subseroasesubmucoase fibroarlepediculate lrisc de torsiulre). de irtsoliredin parteaacestora. fibroamece cornprinrdvezicasaurectulcu simptomatologia ol ariatla. careltLlpot fi diferenliatdc o tutrlot"ir fibrornulintraligamentar (ex. fibroamelecu patologiepelvianiasociatd etrdometrioza). 155
CLrr:dc Crnecologie
flbroarnelece reprezintdo cattzi de sterilitatesauinf'ertilitate.
r r
fibroanrelecornplicatc" varstapacientei. cliirulgicalesunt adaptatein firncliede mdrimeafibromLrlui. lnterverrtiile pe cale abdominali afectiuli asociate,dorirrtade a avea sarciniin viitor. Ele pot fi ef-ectuate (laparotomiesaucelioscopie)pe calevaginali sanpc caleendouterini (prin histeroscopie). sunt: interlentiichirurgicale Principalelc prirt carese realizeazd extirpareatulnot'iisatta cirirurgicala interventia F.ste l) N{ionrcctomia. cu pastrareautelului 9i a altexelor.F.ste prototipul interventiei tunrorilor llbroutionratoase in ginecologiein generalgi irr tratamerttulchirurgicalal fibrornuluiuterin itt special. couservatoare saudurerilegenerate tulburdrimenstruale estesi pdstrezeferrilitatea,sdcorectezeurmdtoarele ScopLrl cleprezen[afibromulLriuterin Ei totodatasd suprimetumora.Este indicatdla ferneilesub 40 de ani .,1 preclm gi pe uterul gravid. Este contraindicatala f'enieilep€ste 40 de ani. in infec{ii acute // pelvigerritale. tumoriqi displaziialecolr-rlui. ' sau a nodulilor fibrornatoqiqi poatefi sirripld. Mionrectorniaconsti in extirpareanodululr,ri cavitdliiuteritte. rnultiplir.cu sAufird rezectiede rriometnr.cu sauliri deschiderea Miomectorniase poateel'ectuape caleabdominaldsaupe calevaginal[. 2) Nllomgtectomia, L,ste intervenqiachirurgicalaplin care se rezecdpo(iurri largi de in situaliain obligatoriea cavitaliiuterine.Esteindicatain polifibromatozd, cr-rdeschiderea rurigrnetru care existf,multipli noduli fibrornatogidispersaliceeace face irnposibilaextirparealor in totalitate. Sunt descrisetnai multe tehrrici in inflamaliileauexiale.piometrie,;i sarcin.1. E,stecontraindicata (procedee Aburel. ): Cirio. Tumanoff.Kelly-Cora-Crossen, 3) Histerectomiapar(iali fundicl sau subfundici Reprezintiinterveufiachirurgicalaprin care se extirpa o porliunernai uraresau mai rnicd din corpul uteritt(porfiuneafundicd cu sau lErd necesarconservdrii irr agal-elirrcit s[ se pdstrezeo pot'tiunede ertdor]letru portiuneasLrblirndica) ttortnale.Se flr,rxuluirnenstrualsi astl-else realizeazdmentiltereafunctiei endocriuo-ovariette histerectomia lristerectontia sttpraistrnicd. interrnediara. histerectomie subdiversedenLrrrriri: regdsegte I irnitatairrterartexiala. difuzduterin[. Contraindica{ii: Este indicatain polifibrorratozasau fibrorr-riornatoza J'erneile paraneoplazice colului, in fibroarnele in stdrile ale in piometrie. peste40 de ani.in patologiaorariarrd. a uterului transversald cutteifornrd tehrric[: excizia variante de tehnici 5au Sunt diverse degenerate. (opera{ia Beuttner), histerectonriasr,rpraistmicdcu pdstrarea ambelor anexe, histerectomie ( Soressisr B rocq). icd interanexial6 supraistnr prin carese extirpdcorpuluteritrin chirurgicald 4) Histerectomiasubtotalir.Esteinten'enfia stlllt pe loc. in princi;riu. aluncicandanexelesllntde aspectnormal,acestea totalitate. ccllulrinranarrcl gi de;r se suprimhcontpletfirncliileuterttlui(ntenstrua{ia astf'elca irr urrnairrtervenliei. conservate. o interventieconservatoarepentru aceea cd este posibilitateade gestalie),poate fi consiclerata este indicatala femeilecu fibronl funcfiahonnonal[ovariand.Acesttip de interven{ie menfinLrtd de elec{iein fibrotnuluterinla ferneilepeste uterinsub:10dc ani gi a lbst pArrdnu dc rnuittratarnentul .{0 de ani. irr prezentesteabandonati.f-iindpracticafirtunraiatuitcicAnddirt diversetttotiveextirpal'ea il reprezintd aldturide vArstabolnavei acestuitip de intelven{ie coluluiestediflcilii.Contrainclica{iile cronice. (peste40 de ani).leziunilevechiale coluluigi salpingo-ovaritele subtotalesau redusl-riuitinlru-cAteristd riscul de canceri_Zare_al tndicatiilehisterectolnie I (cancerpe bont restantsau cancerrestantpe bont). Practicastdzise indica trtttnaila ' co_[rluiJ"qs_tallt. ' pacientelecu risc operatorrlajor la caredulatainterventietrebuiesa fie c6t mai scurtdsau cAtrdsttt'tt histerectomie. carefac imrrosibil[totalizarea ciiflcultati tehniceinsurnrontiLiie 156
Patologia corpuluiuterrn
5) Histerectomia totall constd in extirpareacorpLrluigi a colului uterin cu sau fbrd :+0 de ani cu fibrom sau polifibrornatozd .'J. anexecto,nie6ilaterald.Este indicatAla bolnavelepeste ovarianse indici gi uterini. La femeilepeste45 de ani, datoritarisculuipotentialal neoplasmului (C. bilarerala Radulesctr). arrcxeclorrria in fibromul uterin. la f'emeilepeste40 de ani avantajelehisterectomietotale fhfa de cele subtotalesur.rt: gi leziuniledisplazice alecoluluiuterin. fibromatos o seextirpaodatdcu uterr-rl gi/sau pe col restant. col a neoplasrrrLrlui t previneapariliadisplazieide cir prolapsulgi dispareunia t previnehemoragiilela nivelLrlcoluluiuterin,r-ruiiautoriconsiderand totald. suntmai raredupdhisterectomia anerelorsuntreprezentate de patologia histerectomiei totalecu conservarea Colitraindica{iile la interrettlia se ef-ectueazd bolnavecu inflarnatorii. distrofice, neoplazice), sau cAud ovariand(leziLrni la nivelulcoluluisaucorpuluiuterin. leziunineoplazice procecleul Aldrige-Ricltardsott. de histerectomie totald:procedeul Existamai rnulteprocedee Wiart. procedeulElbaz-Carron. 6) Histerectomiavaginati. in fibromLrluterinesteo solu{iealtemativacelei abdonrinale, Histerectoniri totalasaLrsubtotaldpe calevaginaldesteindicatdin fibroamelenrici gi mijlocii. Este gi cleciau planger-rl perineale.rtensibil. in ca. de coexistertlin electivala fenreilecare alr ndscLrt prolapsLrlui genitalse executdrapidfiind un factorceseconstitLrie in indicalie.Estebinesuporlatd de l-enreile in virstti. cu risc (HTA. obezitale.diabet,cardiopatii)fiind rnult rnai putin gocantadecat pe caleabdontinalii. interveu[ia pe sf-eragenitala. Contraindica{iile rletodei sunt reprezentate de interventiile:rntelioare fibroarnernari.patologiaanexialasocia1ir. Suntdescrise rnairnultetehnici:Ronhier.Crossen. Carnobell.
Tumoriuterinemaligne Carcittotnul de ertdontetru
:
!
reprczirituI 0-I i9o din localizarileneoplaziceale aparatului Carcinoanrele encionrctrrritri genitalfeminiu.cr-rcl ll'ecverrtir de 20-219'o in tarile\cst europene. Din cancerele endometriale.90% iar l5ot'oapartin1-erneilor pesle50 de ani. sr.rnt adenocarcinoarne, Etioloeie r t I
Estrogeniiaparin anumilesituatiica factoride risc: de estrogeniovarieniin bclalapolichisticaovariandsau ilr tunrorileovarieue hiperproduclia (cstroge no-sccrctilnl c ). (corticrlsuprarenala. in prodLrc{ia satrla obezetranslirn.narea excesivdde estrogeniextragonadala {esutulgrasdin androgeni). prin asocierea plosesteron. irnr.ri E,steincriminatagi de estrogeniuecontrabalansatl adrninistrarea aclmi nistrareaindelungata. pledeaza nrairnulteargumente: Pentrurolul estrogenilor in etiologiacarcinomului o tulnoriledeovarestrogeno-secretautedetenlindin l0-l596dincazuridecancerendometrial. . coexistenta de cndorletrucll un flbronruterinin l09rbclincazuri. cancerului . prezentaurai fiecventala l'erleilecu meuopauza tardira^ r dezvoltareala f-emeile cn tratamentintensivde cstroueni.
157
Cursde Ginecologie
o o
prezetr{a receptorilor de estrogeni in concentrafie ridicata in adenocarcirroamele endometmlui. glandulo-chistice succesiunea in tinp a Lrneihiperplazii gi a cancerului de corputerin: .l hiperplazie sinrpla * hiperplazie clandLrlo-chisticS .:. hiperplazie adenorlatoasi * lripglfl3Tjgadenornatoasd atipica * !-i.lrcinolr.] in sitr-r
'l .:rrcinonlilrrlrziv. Se pareci Lrndeficitin estriolcregterisculde cancer,estriolulfiind antagonist al estroneiqi estladiirlulr-u in ircestsens. Este asociatfieoent cu infer-tilitatea, obezitatea.HTA. diabet.af-ecfiunihepaticegi biliare, tlbrtrmuluterin.tunrorilehorrnono-secretante ovarieue,polipozauterind.Hiperplaziade endometrur paresaaibdun potenfialrnarede malignizare. Risculmalignizariiin hiperplaziile atipiceestede 23-30%.Se mai discutd:factorulalimentar (cregtein zonelebogatein alimenteproteicegi grdsirni).iradiereapelvisului.absenfasarcinilor precllmgi factorulereditar(ar fi o rnogtenire endocrind favorizAnd aparitieibolii. Concluziaar fi: cancerulde endometrut se dezl'oltdca Llnnarea actiurriicombinatea hiperestrogeniei carear declanga urtstirlul proliferativqi a unorfactoricancerigeni. Anatomie patologici Exceptdnd situa{iaunLripolip pediculat. nralignizat. cancerulde endometruse prezintdsub 2 fbrrne:localizata 9i difirza. Forma localizatl - cancerulse situeazape tirndLrluterin.istm sau la nivelr"rl coarrreloruteriue gi aparesubformaunui nodulsaua uneiproliferarivesetar.lte. Forma difuzl - aici infiltrafiase intindepe o rnarepaftea cavitaliiuterine. Histologic,trr1.1s5ttr1'rie ceurnaiurarepartea cancerelot'de endometru suntadenocarcinoamc. Alte forme posibilc \unt: adenoacantomul, carcinoamele adenosarcoamatoasegi carcinoamele papilifere. Celuleleglandularcprczirrtiratipii nuclearegi nurneroase mitoze.Nurndrul $i caracterul acestoraconstituieun criteriu in gradareahistologici (gradLrlI - o mare difererrtiere,gradLrlIl qi cu zonesolide.gradulIII - carcinorn nediferentiat). carcinorndiferentiat trompe.peritoneulpelvian.Se Neoplaziase propag[dinspreutef spreccll.vagin. pararnetre. ganglionilor'fiindmai mareir.rformelenediferenfiate. rnai propagl lirnfatic,interesarea Stadialitateaeste stabilitd prin tugeu vaginal, histerometrie,chiuretaj fractionat (cavitate uterind,endocol)gi alte investiga{iiparacliniceori de cAteori se suspecleazd extensiainspreorganele invecinate(vezicd,rect). Dupd Novak evolufia prin stadii nu este obligatorie.Evolu{ia este mult locald interesarea linrfaticaeste tardiva (16%). dar cdnd existd.chirurgiaeste in dificultatedeoareceprirna statie a fundulLriuterinestereprezentatd de ganglioniiaortici. Metastazelehepaticegi pulrnonaresunt tardive gi rare (5%), in schimb recidivelevaginale suntfrecvente. Simptomatolosia Semnulprincipalestemetroragia. Metroragiaapdrutdla I an dupd irrstalarea merropauzei estefbarleorobabilasd fie un cancer.
1 s8
Patologia colPului uterlu
Al iI-lea semn important este leucoreea abunclenti, ce apare brusc sau lent precedata de clrrreri.De rnulte ori este fetidd, sanguino-purulentS.E,xanlenullocal aratd un uter moale, ugor mirit de volum, de consisten{arnoale, elasticd, mobil 9i fbarte pulin dureros. Alteori poate arf,ta utr uler de dime'sir.rui, consisten{d gi niobilitate normalS. La erprirnarea uterului se poate elirnirta o secre{ie sanguino-lent6.purulent[. Modificarea anexelor gi a parametreloreste in rela{ie cu stadiul de evolu{ie a l bolii. TNNI
FIGO
UICC
Corp uterin
Tis
Carcinomrrrsitrr
0
Stadiul0TlS N0M0
Tr
Cancerlimitat la corpuluterin
I
StadiulI TrN rN'10
Tr"
Cavitatemai micd de 8cm'
la
Stadiulla
T1.N6M6
Tru
cavitatemai marede Scnr.
Ib
StadiulIb
T15N6N{,1
T2
Canceruls-aextinslo *L*
II
StadiulII
TrN \1''l
StadiulIII
T.,N,,\l,r
T.
Extensiain afarauteruluidar limitatdla mrc u lo a z l n .
III
T.
q,nuin afara Extensiala,ve3iq.g*reet I n i c u l u ib a z -i n
IV
Mr
i n o rg a n el a d i s ta n l d . E x te n s i a
T1.'f1.TrN1N1i,
stadiul IVa
TlNe I TrN rMo
StadiulIVb N ,M,
Orice forma de T.
i gionali. N = G anglionili rn ta ti c re ganglionilorlimfaticiregionali. N6 = Nu se constatainteresarea ganglionilorIimf'aticiregionali. Nr = Interesarca gangl i oni l or l i rnfati ci . p e n trueval uarea N, = Nu s eint r u n e s c o n d i l i i l en e c e s a re M - Metastazela distanta. l n e ta s ta zl ea d i s ta n ta . M e - Nu s e c on s ta ta Mr - Metastazela distan{i. la distantd. prezen{ei metastazelor M, : Nu pot fi intruniteminirnurnde conditiipentruevaluarea in stadialitateaFIGO 1988. I.,. StacliulI I
StadiulIl
i i n v a zi el i mi tatdl a endometru.-
u
In.
--AI invaziarniometruluipdndin I /2 din grosirnealui._,il , i
lc.
irtvazianliometruluiirestcl/2 grosimt'. ,t-' ^
II..
i n v a zi amucoasei 9i gl andel orcervi cal e.fi .
llr,.
cervicale. ' invaziastrot'nei
.
i tt" .i n te re s a re a anexcl or9i seroasei peri torreaIe. S t ildi u l l l
IIIh .
rugi nul ui . i n te r esarca
III..
eanglionilorparaaorlici. pelvinegiisauinteresarea metastaze
'
159
Cursde Ginecologie
Figura30
Cancerde endometru- liemoragicAi Cancerde endometruvegetant {,., / Diagnostic pozitiv ' /'r;-', Sc face pe bazaattatlnezei. senriteie flurctionalc o face biopsiade 5i fizice.dar confirnrarea cndonretru. Examcnulcitologicef-ectuat pe nnteriitluliispiratcn sondaBraunsaudin fundutde sac vaginalposteriorsugereaza diagnosticLrl 65-15%din cazLrri. [Iisterografia lacunardsau o nelesularitate a cat itdtii Lrteriue. Biopsia ])oatearita imas.inea (col. colp Lrtcrin)precizeazA prirrchiureta-i eta-jat diagnosticrrl. Diagnostic dif'erential Se face cu: fibronrul suhscros.polipul endometrial. hiperplazia de endometru, coliocarcinornul. metritasenili. turlorile ovarienesecretaute asociatecu metroragie..-uboliie de sisten.r ce dau metroragii. cLllnetforagiile din IIl'A. altetulburirienclocrine saudupdadministrarea de medicamente hormonale. Evolutie si prognostic Suntin fimc{iede stadiulleziunii.de vArstabolnavei,de localizare, de formahistologic6, de asociereaaltor boli. Netratat,se extinde la organelepelvine gi metastazeazd la distan!5pe cale lim{atica(ficat.oase,creier).Evolueazdde obiceilent.rar rapid:netratatducela cagexie.cornpresiurri pe uretere,metastaze. Tratamentul cancerului corpului uterin Tratamentul profilactic consti evitarc-a terapieestrogenice necontrabalansate progesteronic (doze rnari. timp indelr-rngat) depistareaprecocea tactorilorclerisc, tratareaobezitatii.hernoragiilor uterinedisfLrncfiorrale. Se recomanddsupravegherea cazurilorcle hiperplazieerrclornetriald activd, tratareaaccstorahonnonalsi chirLrrgical. 160
Patologiacorpuluiuterin
T'ratamentul curativ Tratamentul chirurgical constituietratamentulde eleclieal canceruluide corp uterin.Tipul de interventieeste in discufie.[Jnii autori recornandddoar histerectomiatotald cu anexectomie estetardira iar aturtcicdnd existdganglioninu sultt pornindde la ideeaci invadarea -qanglionilor interveu(ii rrai largi ltisterectomia totalS largita c,\l precouizeazd accesibili. Alti autori ca uu se poategti dacdesteinradat ;i colLrldegi sunt autori carearatil considerdnd liglfa{gqeg_lqnie, in acestsens. c6 rezultatulnu seantelioreazd Dupa I. Chirilescu(1983) pentruleziunilernici localizatepe lirndul uterin,histerectoniia sirnpldar fi suficierttd. inoperabile;ila bolnarelein vArslade pesle/. 3.'Radioterapiaesteindicatain specialiucazurile
,
-
}l,
7-5de ani. in cazurile ntai avansatesunt autori ce recomanddradioterapiapreoperatorin scctpttl a cazurilorntaiaransate. sterilizdriileziuniiqi a convertiriila operabilitate radiurnulaplicatvaginalpentt'tta prevetriaprriti.rrecidirelorsau se recomandd Postoperator ":t' telecobaltoterapia. in cazurimai avansate ,Q* ' '/ '' relatirr'i. are o estrogenodepenclenta cd neclplasmul ii\ go.*onoterapia se bazeazi"-'pe'faptut iu cazurile cLr recidive sau lretastazefblosindtvse'(*glnuiprogesterotrrctcu'cl t.ste reccrmandatd (Farlurtl\ I gr/sapt.tirrp nelirnitat. estroeettici. receplorii carebloclreaza I rriiarrtolirecornarrdArJarnoxiferrrrl esterrraipulirtlolositA(:1,t|,,V:1(1i,5.fluoro-urrcilul\:,| 1 Clrirnioterapia gi Cisplatir:rare450/o remisitttti. Chanvergin 1986asociindDoxirubicina Tratamentul radiochirurgical. Indicatiastadialaa tratamentului. ' .
bilaterala. totaldcu aneNectotttie "in situ"beneflciazd dehisterectornie 0 CarcinomLrl Stadiul
Ii bilateralii;i extirparea totalacuane\c-ctonric ntininld estehisterecrontia I-ll Interrentia Stadiui vaginului. a superioari cat'efltc ;i lirrltaclc'rlect()lllic. SurttaLttori Postoperatorse aplicli liiq'lry11end,rrasinale pentru prevettit'c-erecidivelor satl tteoplazice dacd s-a 1ictr1 $i "fql"qMlg9j{Jrja i'-r situalia in carc se Ctrnstiitiidiseurirtdri lim l' ader r ecto n ti e . .
! pi se radioterapie uterovaginall.el'cntualasociatdcu cebaltotefapie Se recontanda StacliulIII pi linrfadenectotrie dacdprin conveftireesteposibila totalacu anexector.nie la histerectomie procedeazf, careaplicdacestesecrertte5i Sunt autori se indici cobaltoterapia. in acest stadiul opera{ia.Postoperator pentrustacliulll.
,
,
, i '-: cltinrioterapie. hormonal radiologic, eventual .!.i Cazurileinoperabilebeneflciazide tratament 5i StadiullV Rezu l ta te l ete ra p e u ti c e- i n s ta di i l e i ni l i al e al e bol i i , cazuri l e vi abi l e peste 5 ani ati ng u n i pr oc ent del4 o /o . i n s ta d i i l ea v a n s a tes u p ra vi e{ ui real a 5 ani ati nge procetrtul de 139i ,. .
Sarcontul uteritt E,steo tumord malignda lesutuluiconjurrctivuterirr.S" i,,iatn";tedestul de rar. Novak sernnaleazio frecvenfi de 4j% din totalulcancereloruterine.Se intdlne;tela fernei pe*ilg40 de aui, dar o fbrrnd histologicadeosebita(sarcomulbotrioid) se intdlne;te;i la f'eti1e;i derivi din resturi Cel mai ettdometrului. corpuluiuterinsedezvoltdfie intramulaltle la nivelLrl Sarcoamele embrionare. frecvent se dezvoltadin celuleleconjunctivecare printr-un procesde regresiecapdtdpotenlialde diferenliere embrionard, alcatuind tumori cu nrorfblogii variabile (leiomiosarcoame. reticulosarcoame.rabdomiosarcoame.etc.). L,stede fapt o prolil'erarea (esuturilorde origine tol
#
CLrrsde Ginecologie prezelchirnatoasd cu pr"rnctcle plecaredin miometrtt,endometru,vase sanguine"mioamelecare se tralsfornrd rnalign.I-eiomiosarcomulocup6 65-85% din sarcoame.Indiferent de gettezdsau de peste5 structurd.sarcoameleuterineau o evolu[ierapiddgi numai 20Yodin bolnavesupravie{uiesc esterapida;i se facepe calesaltguitt[. arti.Metastazarea MacroscopictunroraareLlltaspectpolipoidcLrruttltiplezonede necrozd9i hernoragie. saumiometriale. MicroscopictLlutoraestealc6tuitadin celulestromaleendornetriale bilateral[. totaldcu anexectornie Tratamentul - estcclrirurgical.rhisterectotnie in cadt'ulcursuluide obstetrica. - estcprezentat Cclrioepiteliontrrl
ALE UTERULUI PATOLOGICE AITE ASPECTE l) Perfora{iile uterine - suntdiscutatela cornplica(iileavofiului(cursulobstetrica). 2) Infarctul uterin - esteo courplicaliea avortului septic,dat de o agresiunechimicd 9i (in-iec{iiin uter cLrapd gi sdpun).Acesteinjurii provoacdo ac{iunevascularddirectdsau int-eclioasd ltervosvegetativ.cu efectvaso-constrictor 9i necrozd. prip excitareasistemulLri Simptomatologia - clomind starea de goc (paloare, ciatroz6,polipnee, puls filifornr. hemolizd accentuata,altemie) extremitAtireci. tensiurrearterialdscdzutd,febrd, hiperleucocitozd, Durerile in hi pogastrtlcrrlnpIeteazdtabloLrl. Examenul ginecologic - descoperi utt uter mare gi dureros ;i apdrare musculardin echinloze genitaleqi coapseseconstatd Uneorilte rrrsanele 9i erupliipurpurice. SipogastrLr. cu infiltrat leucocitar.pe Anltomie patologicl - uterul estemare de culoarebrLrn-gdlbuie RinichiulesteLlr in peritoneu. sufuziunisanguinegi un lichid ruginiLr anexegi peritoueusL-constatd rinichide gocctt necrtzd corticald. gocului. Diagnosticul- cstede faptdiagnosticul Tratamentul - constd iu laparotouriecu histerectotliegi drenaj. remolltarecontinud I antibiotice. Estt tesutllluiconjr-rnctiv. 3) Scleroza uterini - const[in mdrireauteruluiprin hiperplazia cardiopate rnaifrecventla mtrltipare. Se intAlrregte 9i ir pelrienerepetate. de congestiile deterrninatd Exalneuulobiecti' tretroragii,dismenoree. Bolnavaacuza.luleri lonrbo-abdomittale. preneuopauzd. Tratatnentu sclerochistice. sunt de obicei Iocalarati un uter rrare,durertrsla ntobilizare,dur, ovarele de sitrtezd.Formelecu metroragiice nu se pot stapAnipc pro-qestatirelor colstd in adrninistrarea aiungela histerectotnte. - A fos 4) Hiperplazia de endometru. hiperplaziasimplS,hiperplaziaglandulo-chisticd clescris6de Schroederin 1911. F-steconstitlrifidin chisturi glandularenumeroasela nivelt mai ales di ar avea ca substrathiperestrogenismul, enclornetrulLri Si strorrd abundenta.Lezir.rrtea fie de origine ovariand,fie pri dar qi dezechilibrulestloueno-progesterorric. prenrenopauzd. polipoiddsirnpld- c Semai descrieo fonrd clinicd- hiperplazia de horrroliestrogeni. aclmilistrarea polipoidernultiple,dar pedictrlulntt est cu excrescente a endolnetrului sc traduceprirrtr-6cregtere olganizatca utrveritabilpolip.Esletot de nattrrihonnonald. Simptomatologia - bolnava acuzir dureri lomboabdominale,tLrlbu16ritnetlstruale I sterilitate.L.a cxarnerrulgenital se constatAprezentflLttreitnucoasevaginalecatifelate,o leucore glerecervicaleabundente. lrormonald" examenul genital. Precizeaz Diagnosticul se pune pe analnnezd.semrtelefr.rncfionale. exametrulcitohormonr biopsiade endometru.dozarilelrorrnonale, diaglclslicullristerosalpirrgografia. glereicervicale. vaginal,exar.nenul
to z
Patologiacorpuluiuterln de sintezaadministrate3-(r rAndcauzelor.Progestalivele in prirnr.rl Tratamentul se adreseazd melrstrtlal(o tableta: -25-a a ciclului a15-a luni dar"rrezultatebune (clormadinon2tblzi din ziua 2mg.). Hiperplazia adenomatoasi medie sau lripelplaziacomplexd fEra atipii. Glandele reprezentatS. tasate,in tirnpce stroluaeste'pLt(itt neregulate. proliferateexcesivsur.rt adenomatoasdcu atipii. hiperplazia este (hiperplazia agravatd Hiperplazia atipici este importantal1rd sd intereseze;i stroma.Hiperplaziacu atipii celttlare ProliferareaglandLrlard .Mitozelesuntnumeroase. hiperplazieiatipice in carcinont irt sittt Factorii de risc irnplicali pentru transfortnarea ctt progesteroll. prelungit6ttecontrabalansatd carcilom invaziv sunt: obezitatea,estrogenoterapia de estrogeniasocia{i. tumorilesecretante Diagnosticul este stabilit prin exarnenulhistopatological ntttcoaseiuteritteprelevataprin chiuretajbiopsic. O serie de instrumentesunt utilizate pentru prelevareade endontetru(chittrct.-ic\olak. aspiratorulVabra,canulaMimark, prelevarecu histeroscopul). sprecarcirrotlettciometrial. atipiceevolueazd Risculmalignizarii- 30%din hiperplaziile Conduita esteitr rapoftcu tipul leziunii9i vArstaferneii' gichiuretajul biopsicpeste3-6 luni. Irr de progesteron in hiperplaziasimplf - o administrare (mediiqi agravate la femeilepeste40 de ani se indicdhisterectornia). adenornatoase hiperplaziile La f'enreiletinere se discuta tratamentul cu progestativede sintezi doze triari 9i atetttdctt chiuretajbiopsicla 3-6 lr-rni. supravegherea fistule fistule utero-abdorninale; 5) Fistule uterine - se intilnesc: fistule utero-vezicale, gi uneoriin avortulpro\ocatctl sau obstetricale Apar dupa operaliiginecologice utero-intestinale. perfora{iaLtterului. Diagnosticul - se pune prin prezerr{ade hemoragiiciclice Ia niveltrl vezicii rtritrare. tegumentelorabdominale.irrtestinelor.prin fistulografie9i prin prezerttade rnodificari din partea organelorafectate. a orgattelorillteresate. 'I'ratamentul- constdirt rezectiatraiectuluifistuloscu slrturaseparatd
S i n e ch i au te ri n i MussetgiNetter'laal XIIde cdtreDalsace, Problemasinechiiloruteriuea lbst largdezbatuta de lirnbdfrancezdce a a\tlt loc la yi Ginecologie lea congresal FederalieiSocietaliide Obstetrica careitl rapon ctt scdittl se intelegaderenleintrauterine Marsiliain anul 1957.Subnunrelede s-inechii T6iinerliil de sirnfiza este rezervat sau suprirndfuncliile eridometruluL gi marimea lor uricgoreazd se cazurilor la care lipirea peretilorduce la suprimareacavitdlii uterine.La nivelul corpulLtit"tteritr din sinechiisuntsitrfize ttteriue. intalnesc10-80Vcdin sinechii,iar la nivel cervico-istmic15c/c,5c/o Etiotogie - chiuretajulcavit6lii uterine,extrac{iamanualdde placenta.tarl-rponamentele chirlice substanfele miometrectonlii). uterine,infec{iileuterine.opera{iilepe Llter(rniornectomii, iltroduse iu uter in scop aboftiv, constituiedoar c61ivafactori in producereasinechieiuterine. Amintirn ca o etttitateapartesinechiaprodusdde procesulinfecliosT.B.C. parlialesaLrtotale. Anatomia patologici - sinechiilepot fr cervicale,istmice.corporeale. Microscopic - sutrtalcatuitedin {esutmiometrialqi lesutcon-iunctirclescleroz6.Endometrul de acoperireeste format din celule plate sau cubice cu glandechisttzate"Corionul este invadatde irr titttlltrl cel fbrmatdin celuleplatesaLtcubiceestenefuncfional. de acoperire sclerozd.Endornetrul sarciniiacesteudometruatroficntt setratlsforlnaitl cadttca. to.t
Cursde Grnecologie Patogenia- in sinechiilcposttraumaticese produceun procescicatricialce duce la formarea a pLrs Retracliauteruluidup[ chiureta.i caresuutla inceputliiabile.apoisolidegi fibroase. cleaderen{e ilr cle enclontetruinlesnind acest proces de lipire aclererrqiale. derrLrclaie tata i1 falti supraf-e1ele cstedistrusdc irrjuriarricrobiandq;ide tblicululT'B.C' Reac{ialui cndoure-trul ipf-eclioase procesele ducela sittechtc. cicatliciala E,apoatefi pritnard(sinechiaT.B.C.) esteatrettoreea. - sernuulimportartt Simptomatologiir ( sirtcclria tratttnatici). sausecundar;i
Figura31
Fioura32
HSG Sinechieuterinaextinsd
HSG Slnchleuterindcentrald
se datoreazifie lipsei de ertdometlu.I'ieatrofiei ettdometrulni.atrofie care ar il Arlre6or.eea cortrduce uneisinechiiitttr-Ltn ciritr uterulbicontprezett(a reflex.leipIibitie(s-aobserr,at iorletrLrlui cortrultticLtsinechieprocesulde atrofiese 5i in celalaltcorn.dupiiextirparea
Cursde Ginecologie
D. retropozi[ie. E. retroversiegi retrollexieexageratd. F. retroflexie exaserati. Cdndcorpulutet'inbasculeazf, in urmaunei cudurila nivelulistmului,deviatiaia nurnelede flexie.Unghiulcleflexieestefbrmatde axr.rlcorpuluiuterincu cel al colulLri.Dupi curnacestulrghi privegteiuainte.inapoisaulateralva fi anteflexie.retroflexiegi lateroflexie. {i rotlcb retr* l' cr*ip j (:(BiutBl r r ) c r l i {! i
rrcli!
ie l,iil{
?.Brai3{
3 *{r $ c
ldxradc
t1 \cttltl .J/
i tetri l po?i !i c
R etrol l cx i c
It.i
', :.i.'.l ii '
Anttflsfi'i{)
Figura 33
Modificdrilede pozilie uterind
Deviatiile uterine pot fi congenitalesau cAqtigate.Cele congenitalerelevd un viciu de dezvoltaregi suut malformatii veritabile,pe cAnd celelaltesunt aproapetotdeaunarezultatulunei infeclii metritice.anexiale,parametrite. Deviatiilecongenitale se observdla fete gi femei tinereinainte de sarcirrd. Simptomatologia - este discreti. De cele mai multe ori bolnava acuzd tulburdri urinare (disurie,polakiurie).tenesmerectale,dismenoree, durerilombo-abdominale.
166
Patologiacorpuluiutertn Bxamenelede Diagnosticul- se puneprin examengenitatcompletatcu histerosalpingografia. pelvin este stitts 9i permiteactul laboratorsult uecesarepeutrll a verifica dac[ procesulinflarnator chirurgical.
l. I.ratravarrir Figura34
2'rctrrflufu Modificdridepozilie uterind
Tratamentul esteprofilactic (evitareainfecqiilorpelvine,suturaatentda rupturii perinealela pagtere). curativ medical (antiinflaniatorgi hormonal)gi chirurgical dacaexistdtulbLrririfunctiortale cauzi. majoresausterilitatefavorizatdde aceastd in readucereauterului in pozilia normalI prin procedeede consti Tratanrentulchirurgical h isteropexiedirectirsauindirccti.
D e p l a si ri l eu te ru l u i Deflnesc schirnbareapoziliei uterului in totalitate(col, istm, corp) ctr pdstrareafornrei iniipoi - retropozi{ie,deplasarealatcralainainte- antepozi{ie.deplasarea organului.Depl;rsarea lateropozilie. prolapsul uterin. spreragin detirregte Lttet'ttlLti Coborarea
P r o l a p su lg e n i ta l cu cea de prolapsgenitalcare includetoate Dengmireade prolapsuterin a fost inlocLritd gi al perelilorvaginali. uterLtlui formelecliniceprodusede descensul peretilofI aginului). gi de prolapsulvaginal(cdderea uterinseinsolegte Totdeaulaprolapsului vaginalelira prolapsuteriu. insa.prolapsuri Se intAlnesc, Dupdcunruterulestemai nruhsaumai pufincoborAtsedistingtrei gradede prolaps: r trlvo-vaginal; inelulLri in vagindeasupra uterinrdmAne r Gradul I, cApduterulcoboarddarcolr-rl I Gradul II, cAndcolul seprezintdintrelabiilemari alc vulvci: r Gradul III. cAndutenrlesteiegitin intregimeiu afaravulveigi vagintriesteitttorsca un degetde
.
mdnug6. clinicastfel: vaginalseexteriorizeaza Prolapsul (colpocelanterior),cu Qistocelsau/gi uretrocel(c6nd vaginal anterior peretelui Prolapsul
.
gi vezicasau/giuretra); prolabeaza Prolapsulpereteluivaginalposterior(colpocelposterior)ctt rectocel(c6ndprolabeaziqi peretele
.
rectal)l Prolapsulpereteluianteriorgi posteriorvaginal (colpocelanteriorgi posterior)ctt cistorectocel (prolabeazigi vezicattrinardgi rectLrl): 167
{ Cur s de Gi n e c o l o s i e
I
I
Prolapstrl boltii vaginaledupalristerectornie. Cornbin6nd notir-rnile puternvorbide: ProlapsLrl genitalde gr. l. itt carevulva estebeantd.pereteleanteriorvaginalaparca o tllmor6 ce creqte la efor1.tunrora cLrprindevezica ce prolabeazd.colul este coborAtin vagin cleasupra orificiuluivttlvar.t-rtteori. prolabeaza gi peretelevaginalposterior, urmatde prolabarea peretelr.ri rectal(cistorectocc | 1. Prolapsulgenitalclegr, II - uterulcadedin ce in ce mai mult anrrenatde pere{iivaginali"colul aparela lulva itttrelabiilernari.Se constat[trei tumori,cistocelul,rectocelulsi intre ele colul uterin.colLrltractiorrat se lLrngegte. apartulburdricirculatoriilocale. qerrital Prolapsttl de gr. lll. cdnd pere{iivaginalisunt cornpletinversatiqi r-rterul atfirndintre C O A DSC.
Figura 35
Prolapsgenitalde gr t, tt gi ill
Prolapsul genital
Figura 36
Prolaps genital de Gr ll (a) gi ltt (b)
Etiologie Prolapsulgenital este o afec{iunea ferneilorin vArstddar se intAlnegtegi la femei tinere. Nagterilerepetatece determinadilacerarigi rupturi la nivelr-rlstructurilorde susfineregi suspensie ale uterLr Iui, explicd frecventaprolapsr-r h-r i la rnultipare. La fenteilein vArstdse mai adaugagi stareadistroficaa lesuturilordetenninatein pafte cle carentelehorrnonale. 168
Patologracorpuluiutenn
poateexplica prolapsulla Insuficientacongenitalia {esuturilolcle sus{ineregi suspensie tinerenulipare. retroversia a Douglastrlui. anort.trala ca vaginulscurt.adAncit'nea Unele situaliicongenitale prolaltsr.rltri. instalarea gi patologialesutuluiconjunctivpelvin.f'avorizeazd uterind.insr.rficienfa favorizeazd aparitiaprolapstrlui presiurriiintrabdotninale Efbrlul fizic (tuse)prin cregterea senital. Etiopatogenie irr pozilia sa clc cirtreun aparatde suspensiegi lixal'e in nroclnormal. uterul este rrren{ir.mt pelvian.dar largi ;i peritcrneul ligameutele rotunde.liganterttele utcrosacrate. fbrrnatdin ligameutele (rrtu;chi.apoltevroze. fascii). vagino-periiteal fc.rrrrat din plangeul rnaialesde urraparalde suslinere prolapsLrl nu se produce. suutauatornic AtAtatirnpcAtacesteelemente ai functionalnortnale. gi perefiivaginali r"rterul alrtrlecd atLrnci (in specialplan;eulpelviperineal). CAld eie devininsutlciente itt jos gradLrl cle alterare ai acestor eletneltte. pLr{in, funclie de rlai in izolatsauasociatmai ntultsau i1 tnod norrlal. uterul fbrrneazdcu axul vaginului utt unghi deschisinainte, colul este aproape tind uteriud.celedoiti axe(ttter-vagin) pe arrrlvaginului.Dacdseproduceo retroversie perpendiculal vaginrrlui. sa coincida.uterulseaqeaziitr contittttarea uteriti este impinge Llterlll ca un pislon. irr tirlpul desceltsttltti Presiuneaabdominald Prolapsttl tralctionatvaginulgi colul.Vaginulse desligoariiar colul se aluttgegte;ihipeltrofiazd. 1te gi sLrslinele yi de suspensie a elententelor care-liutAlnirnla virgineestedatolatslabiriicorlstitlltionale produs pritr prolaps un obstetrical, retroversieiuterine congenitale.Prolapsulf'emerloraclultcesle dilacerarigi rupturi la nagtere.Prolapsulferneilol iu vArstdeste dat de insuficien(aglobald a ia ltatteregi sLtntlipsiteacLttlcle yi sLrsqirrt'rc ec au su1'elit trarruratisnrele de suspensie elernentelor se datoreazdalterarii protirndea dupa lristerectonrii suportul horrnonalestrogeuic.Prolapsr,rl in ltrrla actttluichirurgical. de suslittere elenrentelor
Sitnptontato-!9gie B olnara a c u z l i o s e l tz a ti eti e -i e ri r.di scorl i rt. ri pi i sarc;i tl ac{ i trrrei n pel vi s. A re tul burA ri de i i nanii a ctbrt sau retenti ede uri rri t.i n prol apsLtt'rechi nr ic liune c a po l a k i rrri e .i l i s L rri c .i n c rrn l i n s ' ntlLrri suttt de obi cei {i ecvettteci t gi nepl i rceri l ei n apar s elr ue de i n fe c ti e L rl i n a l i . C ' o n s trp a i ia;i l etrctrrc' ea v iat a s ex uald.
Examenul genital tttle()ri perineulingust(distanlavulv-anustricyt'rrrtri). vulva larg deschisa. Arati la inspecfie la vulvd bomband o fbnna{iune cicatriceaveche periueald.La eforlul de tuse se exteriorizeazd, tumorald ce cregteIa efor1.Ea poate fi peretelevaginal anterior (colpocel atrteriorcle obicei cu cistocel),fie peretelevaginal posterior(colpocelposteriorde obicei cu rectocel).sau ambii pere{i vaginali.Dacaprolapsulestede gradulII, colul aparela vuh:6.iar dacaestede gradulIll, uterulcrt prolabataestesub(irectt coboardin intregintein afaravulvei. MucoasavaginLrlui pereliivaginulr-ri prrriapsul estetota[. sr.'pot Daca gi leziuni. pliLrriqterse.Colul aparehipertrofiat alLrngituneoricu observape uter sauvagin leziunidatoratecontactuluiindelungatal acestoreletrentecu coapselesau stareacolulr-ri. orsanelecoborAte. lenjeria(leziunide decubit).La examenulcu valvelese evidentiaza pentruexameltul aspectulrnucoaseivaginaletde obicei atrofic).prezentaleucoreei.Se recolteazd pozi\ia se exploreaz.iL palparea abdorninald cu bacteriologicgi citologic.L.atactul vaginalcombinat mdrirea lui. lunginreacolului, troficitateaperetiiorraginali. Se verificd clinic chinga uterurlr.ri, ridicitorilor anali. lesuturiledin paralretre(sunt sau nu atrofice).Tactul rectal verificd valoarea 169
rCursde Ginecologie
incontinen(ei de urini la efort.Exarnetrul Se constataprezen{a/absen[a noduluicentralal perineulLri. uttelctareorganice. fizic generalconstatd Examenele rraraclinice .F{isterornetria si histerografia.apreciazd lungimea colului gi starea cavitalii uterine: asociat gi ntdrirnea unghiului uretro-vezicall apreciazAgradul cistocelLrlLri Lrretrocistografia pune in er iden{aansarnblulrnodificarilorirr staticauteruluiqi a vezicii uterinel colpocistograrra de endornetrudau rela{ii desprestarealnucoaseittterine.Proba Addis. fiotiul citologic.i..riopsia glicemiagi celelalte hetnolellcograma, exarnenulde LrrinS.ureeasanguindqi Lrrinard, rurocultura. in vedereaactuluioperator. examenede laboratorsuntnecesare sepune pe examenulclinic Diagnosticttl cleprolaps, ci)t Si grcrdulcleelescens, Diagnosticul diferential - Se face cu: turnorile vulvare solide sau chistice, turnorile periuretrale.cliverticulul uretral, prolapsul uretral, uretrocelul izolat, polip cervical alungirea hemoroizi,prolapsrectal,elitrocel,tumorivezicale,turnori uterinS. irtrersiunea a colLrlr-ri. hipertrofica rectale. Evolu(ie De la inceput are rr erolLttieprogresiv[.gi in raport de divergi factori (vArstd.teren etc). de golirea veziciigi rectuluifapt ce poateduce la infec{ie a.iunge la prolapstotal.Pot aparetulLrur'5ri renaldgi rectali. vagittalesaucervicalecAt gi alungireacolului surrt niLrcoasei uterr-rlui. Lrlceratia incarcerarea complicaliifreo'entealeprolapsului. Tratament Tratamentul profilactic se refbrdla rndsurilece trebuieluate prirind asisteufala naEtere gi pexiilortttet'ilte. a histerectolniilor la tehnicade executare (suturacu atentiea perineului). chirurgicalepentrurezolvareaprolapsului Tratamentul curativ estechimrgical.Procedeele genital sunt multiple. ceea ce dovedegtecd sunt imperfecte.E,letrebuie sa {ina seamade vArsta de trrind"de incotttittettfei saua retenqiei asocierea bolnavei,stareaei de slndtate.gradulprolapsulLri, rnedicultri. de experien{a alteboli asociate. Tratamentuloperatorurmdregtesa repundla locul lor organeleprolabategi sd reconstituie gerritalse execut6numai pe cale Cura prolapsului suspensie;istrs(inere. mijloacelelor de orientare, Operafiileurmdrescsd realizezein prolapsul vasinald.fie pe cale combinativagino-abdominald. gi realizarea unei bunesusfineria coluluivezicalprin cistocelului genitalde gradulI gi II: reducerea chingii ridicdtorilor anali gi plastia periner:lui prin colporafia anterioar[: reconstitLrirea i le uterinese rezolvdprin h isteropexie. posterioard. Retrovesi colpoperineoralic retroversiaLrterina (colLrlalungitgi hipertrofiatse amputeazd, LeziLrnile asociatese corecteazd se rezolvdprin pexiepe caleabdominala). pe calevaginaldcu irr vArstdse poatefacehisterectornia in prolapsulde gradullll la f-enreile vaginului.operalianumitd colpocleizis,sau inaltd a perineuluisau cloazonarea reconstituirea totalase recurge dupdhisterectomie vulvei.opera(iaKohr. in prolapsulde boltdvaginalS colazorrarea La fenieilein vArsti cu tare organice la vaginopexiela liqamenteleCoopersau discul lombosacrat. care uu suporl6o intervenliechirurrgicalise recomanddfolosireade pesare- inele de cattciuccare utenrl.ProducLrlcerafiigi infec{ii vaginalefrecvent.Se schimbd9i se obtureazlvaginul gi susperrdd la 7- 10 zile. dezirrfecteazd 170
Patologiacorpuluiutertn opr e; t e) . Dac i s i n e c h i a e s te c e rv i c o -i s trtr i case produce da tapt o cri ptomenoree(hernatometri ecu steri l i tatea.i nf' eni l i tateacompl eteazi si mptomatol ogi a. c lLr r erci ic lic e). H i p o n re n o re e ad. i s rn e n o re ea. el i rncfi onal e,exarnenulobi ecti v l oca l . Diagn o s ti c u l p o z i ti v - e s te p u s p rin anarni rezl isenrnel dar m ai ales e x a rn e n e l ep a ra c l i n i c e p re ci zeazasedi ul . rl i ri tnea. eti ol ogi a si l rechi ei . C ateteri sttlul c er v ic al r upe a d e re n te l ere c e n te .i n a d e renl el evechi l l trrtase. cateteri smtl leste di fi ci l 9i trtl trebttie irrsistat. Histerosalpinuografia precizeaz'atopografia pi tnaritrtea. Toaff in 1963 lirlosindu-se de I is t er os alping o g ra fi ia p ro p u s o c l a s i fi c a rea si necl ti i l el ' cari tati i i rtu' ri tl ei tt patrtrgrupe: Grl
s ingu ri s i n e c h i ern i c i s a u m i j l o c i e . i n rest cottturLtlttteti i .ttl ,,rtttal . s inecl ri el tta res a L l2 -3 n ti c i fl ri d e fbrutareal tetda caY i tati i .
Gr3
ulra sau ntai lttuite lacttneintr-o calitate clelbrnrtrti'
Gr-1
lacuna acoper:iintleaga cavitate.
Grl
ctri . tLl l i 1)etttrttb . o s i n e c l ti eT .B.C . este obl i gatori e bi opsi a encl (rtttetrLl l tri Dac ii s e b d n r,ri e p te K oc h dil s ec re ti i l ec o l u l L ri ,i n tra d e rrl o re a cti al a tubercul i trd.C urba ternl i ca"tl ' otrLriI agttr:rlsi i l ozi rrile hornronale precizeazi cd tttt este vorba cleO anlelloreehornlonald. ' f r at a m e n tu l s c a c l a p te a ztia p u l rri de si nechi e.fi ne searrl de topogral ra;l r u' i ri rl l eri i czi Li rl i t. A c iere n te i sc c rv i c i t-c l ri fl c i a l e- s e rezol v.l pri rt di l atarea prtrdetttaa ctri ttl tti ett l rc,r:trc.i plils alel unui tu b i n c i ttta l u lc erv i c a l s a u a u nei l atrti nari i . A c ler e trtc l ec e rt' i c c ' r-i s tn ti c- ep ri n t u$eLlse repereazdtnai bi l tc uterul . se pri rtcl ebLtz.r3t.tt.-rt,-'at ii [rl c\(rri l e r a c olLr luic g D e l ts ad e c o l . s e fb re a z i i i s tmul cu hi sterornetrttlsatt ctt utr l teqar Iri c. P el l l r' Lr (Fol ey' ). r ec idir elor lo c a l s e p l l i s e a z titttt s te ri l e ts a t to sondI cu bal ottag n ra i v echi de ul l al t. dupi r efectui treecateteri sttttti tti;i di i al area i, , an r.' ro r" " l e (s i n e c l ri i l t-.) ctl pi :l tsel )tttrar' 1i se l asl i tt car' i ta t c bri del e i l rtraLrtefi ne s uc c es il, Sa c a u a l u l u i c e rv i c a l s e s e c ti o rre aza o i1e5a pes t e 2 .1 c l e o rq s a tr tt s o n d [ c u b al on (Fol e1,).I' ratatl entttlcu anti bi oti ce $i cstft)!.ctl i;rettt t Lr refacereatluct'riiseiuterine este necesar. postparl ttl l tse pr(l cedcazl iL l in s i n e c Ii i l e fo a rte -v e c h i i n s ta l ate de obi cei dupd chi Lrreta.j r abordareacari tal ri i tteri ne 5i c h i rL rrg i c a l ap e c a l c a b d o rn i nal I sau abdouti troral l i nal i cu ir r t c : r v et r t ie l -l ci cl uri arl i f-i ci al c(esti ' o-uett5ii lds ar eaur r ui b a l o p a $(s o n d a F o l e l ). P o s topcratorsc acl nti ni strc' aza pr oges t er on ). a n ti b i o ti c e , a c e ta t d e h i c l rocorl i zon (tr' hni ci i e ope' ratori i sttttt descri sc de Musse t . A s her m an,etc .).
MootrtcARtDEsrATlcAALEUTERULUI Llteri.)bazitt,melttinutaici de ligarnerrtele uterulse afla in centrulnricLrlui in starcporr.nald r',,rirurcle largi. ligarnerrtc-lr sacrate.ligamerrtele 5i plangeulpelvian.Pozilianormalda itteruluieste lltertll prive5tespre cr,ltrlprirc')tesprc pereteleposterioral vaginr-llui. ntocjeratir. ante."'erso-I'lexia de pozilic.trle pot sirlllz1.Calcl 1telll se atlli si rncutineirrtr-opozilieanortnaliIorbinl de artotttalii qi iltversittnea uteriui. deviatii" deplasari fl de i f-elLrri:
D e vi a l i i l eu te ri n e de bascularer in.iLrrulLrnuiar orizontalcc tfecepr"irtistrn.Dacairt rnigcarile basculeazi LiterLrl dc Icrsii-rne estefortrat de versic.UngiliLrl forrla inilialira uteruluiestepdstrati.deviatiase nunte$te arul uterului(corp.istm,col) cLraxul vaginului.Dupdcuntcorpuluterin;i colLtlsuntdirijateinainte. relativ inapoi saulateralputemavea:anteversie.retroversiegi lateroversie- istrtrtrlttterinrdrnainAnd pe loc. exie rnoderat6. A. atrteversofl erageratl. B. antel'lexie C. retrol'ersiesi retroflexietnoderatf,. 165
Patologia tromPelor ttterine
PITOT,OGIA TROMPELORUTERINE PeroloclA INFEcTIoASA Infec{iile genitale inalte sau boala inflamatorie pelvind: BIP, PID (Pelvic:Itlllamtton: sr.rltdefinite ca un sindrornclinic care cuprindepatologiainflamatorieqi inleclioasda Disectse') i pelvin. parametrelclr lui, atrexelor, ruteru 9i peritoneLrlu Epidemiologie cazuripe alr. irt SUA - I nrilion cazurilart,itt se vorbegtede 100.000-200.000. in Frar-r{a de S.lohlan' estede 138% pe arl,cu o cre$tere Arrgliairrcidenla 9i prioritate fenteiletbafietinere(15-20ani),nLrliparele Toatestudiileindicdca BIP atilge cu social. populAliafernininhdef-avorizata Etiopatogenie I i
Agenliipatogeniinrplicaliinctiologiabolii sedivid in dottamaricategorii: gernrepii bolilor cu tralsrritere sexuald - Chltttrn'tliu trqc'honrcrtis1507c), Neisseritr (l}c/c); Ltreutilicum HornirrisSi LlreopLu.sttttt Gsttorrltcte Q07c),M\'<:oltlctsntu vaginale- 20'h' germeniifloreisaproliteaerobe9i anaerobe o irtflanalie de scur16duratdirr cdile genitale ini(iaza cauzal Dupa Stacey.nticroorganisrnul
prirr alli agerlft inalte. Evolu{ia pe rrai deparlea bolii nu se face decit dacd apareo sr.rprainfeclie patogeni. in aceastdfazdde irrflarratieiniliala,se poatedepista Dacd se faceprelevareabacteriologica De aceea.irt getteralagentul cauzal.Dupd aceea,se pot izola nunai gerrneniide sLrprainf'ectie. lentdsaubrutalita unttigerlrlellde ctttttatnitrare prin ascensiunea infec{iagenitaldestepolirnicrobiand, al carui punctde impactestede obiceicolul uterinsau.;i ntai eract,jonc{iuneacilindro-epiteliala. sapfotltal vaginului,sefirceclt ocaziautrrti a unLrigernrenpiogen.de obic.--i AscelsiuleacaualicLrlara etc.). ttteritt.irlstilaliiutero-tubare. slerilet.cltiLrleta.i gestntedical(HSG.puuercaLrnLri acummai bine Se irr(elege cstecc-lmai fl'ecrcntittcrirttittata. irr forrlele aclte calealirnfirtica pelvin: edenr.erttdat plastraticcu apariliade fibrind. deternlirland importal{areactieitesLrtitlui ale miculuibazln. dureroase simptoame Calea lirnl'aticaeste incriminatdgi iu genezaperiltepatitei.frecvelit asociataInalacliilor' transnri sibi le sexual.gonococ;i ChIutnvtlin t rcrchorttuti s. aderenlefine. irltre ficat 1r perL'tele estedecelataprin celioscopie.depistAndu-se Perihepatita abdominal. sauinfec{ia direct.itt cazttltrneiapendicite. suntposibileprin corttact Alte cai de contaminare cdilorurinare. dar ;i germeniinespecificio CaleasalguinSestefolositi de obiceiin infecliatLrberculoas5. unei infecfiigeneralizate. pot utiliza,in cadrr-rl lnterac{iuneaantigen-gazddioacdun rol fi ziopatologic detenni tlatlt. o reaclie"itt cascadd"imunitara9i r.rnuiantigel strdinin organisrn,declangeazd Introducerea ilflamatorie.destinatasi elirnineantigenulstrdin. Imunitateade tip celularjoacd aici utr rol '1.. juclindun rol rnajor:limfociteleT19i tipuri de celLrle dor-rd intporlant. LimfociteleT4 caref-acpartedrn limfocitele"helper"sunt veritabilesuporturiale nremoriei imunologice. 171
Cursde Cinecologie
antigertului. StimLrlate de prezcrtta ele provoaca.prin intermediulrnediatorilor. limfbkinele, activareanracrofagelor. [.imfocitele'l8proroaclidistrugerea directda celulelorinfectate prin actiunealor citostatica. (lNIr) ;i Tunnr Necrosisl;q<:tor Dintre lirnfbkine.doua -joaciruu rol trajor: interf'elorrul (TNF). Itrterf'eronul este secfetatin principalde macrofagepe care le activeazdla rAndLrllui. El gi rectoriide llbrina,carecontribuiela crearea activeazd nronocitelc. statusului inflamatorreactional. 'f^'F est.-prir(iusde limfociteleactivatede c[tle celLrlele sisterrulr"ri reticulo-endotelial, in parlicuIar de rnacrtrtirge.suir i nfluenta endotoxinelor bacteriene. T\F cregtesecretia PgE2qi reduceniveluldeIL-1 gi IL-6. .{cc'stccitokine;i macrofage activatecontribr-rie la mecanismul de oprirea gazdeiirnpotriva inlectici.Aceastdreaclieinflarnatorie irt cascaddconducela eliminareacelulelorinfectatesi la izolarealor prin intermediul fibrineisecretatd de monocite. Dar o serie de factori pot rupe acestechilibru: un aport masiv de endotoxinebacteriene antretteazd o producfieimpoftantdde TNF gi IL-6, carejoacd uu rol importantin evolr"r{ia mortalda cazurilor. Inf'ectiiletnasivecu gertrenipiogenideclangeazd un rdspr-urs acutcr-rfebri gi supuratiemasivd care se vindecddacdesteaplicat[rapid o antibioterapie. O ternperaturd insuficientd sau o inf-ecfie (C. traclrontaiis) asimptohtatica seasociazd cr-rr-rnrd,spuns imunitarlocalsilentios, progresivdistructiv sclerozanr. 5i seculrdar in inlbctiilccronice.citokineleqi in principalinterf'eronul blocheazd antigenul,dar il Iasdsir persisteitr nunreroase celule.ceeace atrtreneazi o rcactieinflarnatorie cu secretiede fibrina. ctr forrlareaprogresira de aderenle. Rezultatelesuritdramatice,nrai ales la nivelul trornpelor.unde celuleleciliate,care sunt indispensabile migratieitrvocitare. odatadistruse. nLlsernaipot recoltstitLli.
In fe cti i l ea n e xi a l e Inflama{iaepiteliLrlui endotubarsau al trompeiin totalitate,poartdnumelede salpingitS, sediulclirriccr-rprinde insainfectiileovariene,datoritdvecindtdtii trompelorcu ovarelefiind, de cele lnai multe ori. descrisein conrunca salpingo-ooforite. Acesteinfectiianexialefac parledin boala pelr,'irra (BIP). inflarnatorie
Salpingittt Clasificareasalpingitelor se f-acein firnc{iede rrai rnulti factori: in functie de fbn-nade debut ( ac u ti s a u c ro n i c a ). d e fo rm a anatonro-clinici. in func{ie de agentulmicrobian,aceasti c las if - ic a refi i n d p L rs i l a p L rn c l ,o d a t i cu dezroltareatehnicilor5i a metodelorde identificarea ger m enil o r.
Salpineitaacuti in 1980.Westront a propLls o clasificare etiopatogenicd, uriarrirn acceptatd a salpingitelor ilcute.
I.
ttz
Salpingitnprimarl - cauzatide infectiaascendentd din tractulgenitalinferior. Factorii exogeni: A. l. BIP vetrcriceprin boli transmise a) Neisscria Gonorrheae b) Chlanrvclia Trachomatis
Patologiatrompelorutertne
c) Mycoplasma 2. BIP iatrogenicd de Iu o infecyie cervictld prin: a) manevrediagnostice bt muncvrctcrlpeutice c) inser{ieDIU. florei endocervicalegi perineale. B. Agen{i endogeni:ascensiunea II.
Salpingitasecundari prin diluziunedirectdde la organelepelvineinvecirtatein care t: saLrlirrthtica. TBC prin - difuziunehematogend cuprinsdgi salpingita Epidemiologie
pAnAin anii 1980"a inceput salpingitelor acute,dupi ce a avut un v6rfde cregtere Frecveuta putAnd gi fi rnultifactoriale: stabilireanai corectda sd scadi spreanii 1985in Europa SUA, cauzele gi in fazeleincipierlte, veneric. tealrade SIDA carereducef-actorul cliagnosticului reprezintdazi 50-60%din numdrLrltotal de salpingite Salpingita cu ChlarnidioTrec:hornaris l0-15% Sinicoplasntelel0-75Vo. acute.goxo(:oc'Ltl Salpingitelecu genneri oruterobisuntrare. lncidenta realI prclbabil cd este mai mare, multe cazuri fiind tratate anrbulator ;i neinregistrate. Factori de risc Factoriiprincipalicleriscsunt: principaliiagentii trgentiimplicali flind in o rapoftul sexual legat de inf-ectiilevenerir-ne. glera cervicala. gi micoplasrnele. general.Chlunidiu Trut ltotrratis Gonococultraverseazd gi trichonronas. perureabild urerrstrual, din fazaestrogenicd a ciclLrlui atagatde sperntatozoizi varsm tdnara in jur dc l 5 ani. a fost pusd in legdturacLr lipsa ovulatiei ;i absenla I progesteron lizeazdnrucusuI cen'i cal. uIui carei rnperrneabi (progesteron). fatade au risc mai scdzt"tt lblosesc contraceptive oralecornbinate Femeilecare orale(0.6fathde 1t. celecareuu fblosesccontraceptire rnai uruhe unde se efectueazii factorii iatlogenise intilnescruai ales in tarile clezroltate. t insertiaDlU. avortul medical. avortttl inr cstigalii diagnostic.-gi nrane\rc tr-r'apcutice: instila{ia utero-tubali, sterilizareapt'iti provocat. biopsia endolnetrialA.insLrf'latia ;i celioscopie. Modttl de contaminare Contaminarea sexuali poate fl intAlnitain 1A-80% din cazurile de saipingita. prin gc'rmeniibanali. hrunodepresiapoatclivoriza contaminrrL'e 2. Contaminarea poate fi favorizatddc un act medical, salpingiteletiind de 6 ori mai estcde 23oAdacdC. Atin-trerea de o infecliegenitala.joasd. fl'ecventla femeilepurtdtoare -frachontatis la 2% dacase faceutt in col in rnorleutulinterlen{iei5i scadcesteprezentd l.
t r ir t ar nc llt r ut t er iot ' t llit lle\ ' r r ' i.
o inf-ecticurirtara.TBC. parazitoze. 3. Contaminareaprin contiguitatede la o apendicita. se face ntai ale-.la infec{iiletuberculoase, 4. Contaminareahematogenlsau limfatici colibaciloze.infecliistreptococice. Etiologie r
Genneniiincriminatisunt: in tdrilein culs de dezl'oltare. gorlococ10-15%in tariledezvoltate,3A-40% 173
Cursde Ginecologie r ' ' '
tracholnatis-50-60%.caracterizata prin latentagi persistenfi. mycoplasme l0-l-5%. toatebacteriilefloreiraginalepot deveniresponsabile de episoadele de salpingita. virugi: rrici o salpineitar irali n-a fost pAnaacum clar izolat1t. Au fost descrisec6tevacazuri de qi inf-ecti salpingita i herpetice. F orm e a nat onto -clinic e Stttttnui.nai\Ll-serate de examenulclinic,dar se stabilescprin examenlaparoscopic.
Salpingitacatarali - reprezintd fonna initialaa oricdreiinflarna{iisalpingiene. Trompaesre coltsestioltata. turgescentd. cu lranjuri edernatiate, iar prin ostiumul tubar se scurge un lichid seronruco\ sauseropurulerrt.
Figura37
Salpingitapurulenta
Salpingita purulentir - trompa este congestionatd. cr.raderenteIa orsanelevecine:ovar. ( ,. ligam\tul larg. intestine.cpiplon.Franjurilesunt aglutinate,lumenultrompei continepuroi prirr ostiurnultubarseexteriorizeaza puroi" Acumuiareade puroi in trompcduce Ia formareapiosalipnxului,pioovar, in ambele,abces tubo-ovarian gi ilt Dor"rglas.prin acurrulareapuroiului in punctul cel mai decliv. abces al
$ $ *
sil
Douglasului.l'}iosalpinxul se fortreazi prin obturareaostiumuluiabdornirral al trornpeisarrprirr sttprainfectarea ultui hidrosalpinx.Tronrpaesterndritii,boselatagi cadein Douglas.Se formeazdfalse membrane gi aderen{e perisalpingiene. Primeleorganeafectatesulttovarlllgi ligamentullarg. Ooforita seroasi - se caracterizeazA prin mdrireade volum a ovarului,caredevineedematos, rnoale,congestionat. Ooforita purulentl - in careovaml estetransformatintr-unabcesunic (piovar)saumultiple abcesediseminatein parenchimulovarian. gi pioovarulse pot asociauneori,realizdndabcesultubo-ovarian, care in faza PiosalpinxLrl ittflamatorie.arc o consistenldrnai fermd dupd care devine inegald prin aparilia unor zone de abcedare.Viscereleinvecirtatese aglutineazain jurul procesului,cdutAnds6-l limiteze.se formeazd ltumeroase gi se lbrmeazdla un momentdat un bloc careocupdaproapetot pelvisul. aderetrte Perisalpingita - parametrita - se observdmai ales in cazul infectiei cu micoplasme.Se constatdedem gi conqestiea ligamentuluilarg. aderenfeperitr.rbare cu congestiatrornpeiqi exudat endotubar. 174
Patologiatrompeloruterine
Simptomatologie gi :. Durerea este cel mai constantsimptorn,dar cu caracterefoarte variabile inconstante: frig. mers, la ortostatistn. violentbsi intensd,uneoriimobilizdndboluava,alteorisurdd.cu exacerbare raportsexual. lradierea durerii este spre lombe, sacru.regiuneainghinald,hipogastrugi poate gerlera tenesmevezicaleqi rectale. , gi aparein propor{iede sub50% din bolnave. Febra - peste38+Cesteun simptominconstant Febranu estein relatiedirectacr-rdateleexamenuluiobiectil'. moderat.tulburaride trattzit,tenesmevezicale9i Semnetle irita(ie peritoneali - rneteorisnr rectale. endometritei,congestiei , Metroragia - aparela aproxirnatir, 30% din cazuri$i esteconsecitrta pelvineasociateqi disfunc{ieihonnonaleovarietre. a inf-ectieiiniliale gi de cele mai multe Leucoreea- estecleobiceiprezentbca o manifestare ori 11rdo relatiedirectd. Semne obiective La examenul abclomenuluise constatbun meteorism.cu schildde apdraremusculard.{ird contractu16. metroragie.leucoreesauexo-eudocerviti. Examenul cu valvelepoateeviderr(ia estefoat'te rnultd blAndefegi rabdare,zoltaanexialdinteresatd flcut cu Tugeul vaginal trebLrie dureroasbca gi incercareade rnobilizarea uteruluigi colului. Se percepeo impdstarediscretaa unei variabile.Douglasul ingrogatesau mashtuntoraldde dirnensiLrni _zoneanexialesau bilateral.trornpe gi sensibil. esteuneoriimpdstat Diagnostic paraclinic bolnavelor(70%), LrnVSI'l rllai tnarede la rna.ioritatea Exarnepelede laboratoreviden{iaza. de peste8-I 0000/rnm3. I 5 rlm la ord gi o leucocitozd la I alori de peste20 rng/l arevaloarer.naimaredecAtVSFI gi leucocitoza. reactit d C , Proteina ' Laparoscopiaestehenerlcain formeleiucipientepentrustabilireadiagnosticLrlui etiologic. la cazuri gi poate decAt efectua estecostisitoare nu se spitalizare. dar esteo metoddiuvazira.necesita (aderenle. blocpelvin). din cauzacontraindicatiilor bineselectionate, gi aie Douglasuluigi eventualpoateecoghida tLrbare Ecografia poateiclentificadoar abcesele pLlnctia. ,L Diugnosticdiferenlial r o t I r
E,stenecesartle efbctuatdeoareceinfecliileanexialeacutepot fi uqorconfundatectt: apendicita acuti - diagnosticuleste irnportantde precizat,deoareceapendicitaacutd. in tirnp ce anexitasetrateazdmedicatnentos: necesitdinterventieclrirLrrgicald. stareabolnaveisuntdifelite: pelvin,dar anamneza, sarcinl ectopici cu hern;rtocel torsiunea tle anex[ - este o urgen{dchirurgicaldde aceeadiagnosticuldiferenlialtrebuie stabilitrapid. colecistitaacutl - poatefi stimulatade BTS asociatdcu o perihepatiti. alte afectiuni;colicl renali, litizzil renali, infec{iile urinare joase. sigmoiditi, congestia pelvini. Salpingita gonococicI intre l5-30 anictto incidenldrnaxirndintre20-25ani' in speciall'eneile BoalaintereseazS. 175
Cursde Ginecologie
Modul de contaminareesterapoftulsexualneprotejat. dupao incuba{ie de 3-5 zile. pe cale canaliculard. transponat;i de spennatozoizii ajungiin trompe,dar qi prirr aspirareagi cantonarea gonococultti in canalulcet'ricttlsi caritateauterind,un rol irnporlant.jucAnd-ul gi calitatearnucusului cerl'ical.in firnctiethza ciciLr iui rnenstrual. Gonocociiodataa.jungiin trontpese fixeazdpe cilii epiteliuluitubar.alttriinruri.-aza nrLrcoasa. gouococicd L,ndotoxiua scadeactivitatea secfetorie tLrbar[. ttrntittdupcliirrhil'.rr':.r -: Epitc'liulILtL'.Lr r'.tr'neregulat" in lumenilpareun exudatmucopurulent, aparfalsemembrane prin d itirziLrric'al rrr t :rtiii. cu ohtLrrarea ostiumuluiatldorninal. Evolutia esteitnltrevizibiln, uneorifird scheledupd Lrntratamentprecocegi bine condus. lltcoli .u i\arirliilnrentulinstituit.leziunileseextind. Sintptontatologia esteconrLtnit ca a oricdreiin1-ectii gcnitaleinalte:salpirrgita estede celemai irtitli. ,'ri bilaterala. poateapZirea dupao inf-ectie ntaiveche:uneorisuntselrllt;de iritatieperitoneald, io3r-te rar apardndscpticemia sonococicd. Diagnosticulclinic se punepe: anamnezd, semnede BIP. durerepelvirra, febra,dismenoree. .lt:LtrieleLrcocitozd. VSH rnaimarede l5-2()rrrnr/ora. ploteinuC reactivata>2mgYo. Izolareagermenuluise face corect din exudatulsalpingian.priu insdmAntare pe medii specificesauprin metodeserologice. S alpingita cu Chlamv dia Trac h om ati s Introducerea de rutini a celioscopiei. precum;;i perfectionarea tehnicilorbacteriologice gi serologicede depistare.a dernonstlatca salpiugitacu Chlamydiet'l-rachonutti.s este mai frecyentd decdtceagcluocc'rcici. Chlarnidiazele genifalesunt caracterizate prin latenti gi persistentd, cu tot tratamentul el-ectuat. Aceastdcoltstatare a fost confinr)atar prin studii careau demonstratin vitro- cd interferonul blocheazaInLrltiplicarea CitlurnvtliuTrctclronrutis. dar o lasdsi persistesub frtrrnade corp elernentar. ttlteori intact (carc se gdsc'pte irt cultr,rrd) alteori alterat(care se regdse;teirr culturd, gi care poate renagted upad i sparitia ef-ect LrILri i ntcrf-cron uIui ).
i
t t a t
o
Infectarea salpingiarra sefacein forrneleacutepe calelimfatica. Sirttptomatologia ester ariat5"salpingitachlarlidianl evolr-rAnd sub mai rnultefbrrneclinice: forma tipicri - dureri peir ine. f-ebr5.leucoreenecaracieristicd. metroragie.debutulse face la sfArgitulnrenstlLtatiei. cLtclrrreri bilaterale. iradiatelombar.perinealgi la raddcinacoapselor. dispareunie. disurre. forma atipici - pseudo-apcndicLrlala: simulflnd o sarcini extrauterinii la o fenteieourldtoarede DIU. simuldnd o infectie urinarl. o colitii simulAnd o perihepatitil (Sinclront F i r: -H i glt-Curt i s). formi frustl: . dureriizolatela ovLrlatie . . displreunie. formi gravi - adeseaasociati cu o gonocociesau o infectiecu gerrnenianaerobi.in acest cazclinicaacutdcontrastAnd cr-rleziunileanatornice discrete. forma tumorald - poateapdreain unna unui tratamentantibioticinsuficient.
Diagnostic Sepunepebaz;rmaimultorelemente: i t/o
e x a rre n u l c l i n i c - c a u td l ' a c tori ide l i sc.
Patologiatrompeloruterine
paftenerimultipli. gesturiiatrogene. antecedente de saipingitd. durerispontanesauprovocatela nivelLrlfundurilorde sacvaginalegi metroragie. bilan{ulbiologic- leucocitozd in l,'3 din cazuricu cregterea neutrofilelor. - VSH crescutin 7,;%din cazuri. ProteinaC reactivdcre;temai repededecAtVSH-ul. - prelevarease face pe 3 lame: uretrd, col, glande anexe (Skene, Barlholin).Sepoaterecolta;i din endornetrir.
I t I
-
prelevarea se facegi de la partener. pe rnediide culturdMc Coy qiHela229. serofogia gi insdm6n{area ecografia- esteLrtilainformeleavansate, pentnldepistarea colectiilor.sauprezenfalichidului in Douglasesteun semnde iritatieperitoneali; celioscopiase face pentru precizareadiagnosticului. graiiditalii leziunilor gi eralLrarea prelevareaexudatuluipentrucultura.
I I
cu:
7\
I I I t
Diasnosticul dferen{ial estenecesar, datoritdpolimorfisrnuluitablouluiclinic si se va face abdornenulacutchirurgical- apendicitd,peritonitS,colecistitaacuta.ocluzie. abdomenulacut ginecologic- sarcin[ extrauterind, chist ovariantorsionat.fibrour.carcinorn ovarian. abdornenulacutrnedical- colicarenalS,pielonefritd,colitS. alte afec{iuniginecologice- endometrioza, ovarirasclero-chistic[. dureripsihosomatice. Serologia chlumidiand
a
Diagnosticultrebuieinterpretatpe douSprelevdriluatela o lund interval. Printremultiplemetodede detec{iegi dozarea anticorpilorspecificire{inemdouametode: MIF - micro-irnuno-fluorescenlaWang-Cereyston.
metodaELISA - imuno-enzimiologia in fazasolidd,Levy gi Mac Cornack. Interpretsrea serologiei chlamidiene IgG - aparnrai lent dec6tIgM gi IgA. Sunt considera{ica anticorpicicatricialigi persistdmai rnnlttimp. Un nivel superiorsauegalcu 1164estelegatde o patologie tubarl. IgM - sunt anticorpilabili, sunt martorii unei infec{ii acute.Sunt pozitivi incd de la prima infecliegi aparla fiecarereinfectare. t
IgA - sunt anticorpide originetisulardcaretrec secundarin ser. Prezenlalor estelegatdde o patologietubard(salpingitaacutdsaucronicd,SE) persist6nd mai multe luni dupdvindecare. in concluzielgM aparprimii (in cAtevazile) 9i disparprimii (in cAtevasaptarnAni). IgA gi IgG gi persistaluni sauchiarani. apardupd2-3 sdptdrnAni DispariliaIgM in 3 luni 9i scdderea IgA reprezintdun prognosticbun. Tratamentul sulpingitelor Si ovuritelor acute Tratamerrtulinfecfiilor acllte estein marearnajoritatea cazurilorun tratameutde urgen{d, medicamentos,baz6ndu-sepe administrareade antibiotice gi antiinflamatorii.Tratamentul cu antibioticetrebuiesi fie precoce,intensiv,poliasociat, lintit ulteriorpe antibiosrarnS. Tratamentulchirurgicalesteaplicatformelorgravede la inceput.saucontplicateulterior. Tratamentul
medicamentos
In prirnul r6nd, repausulla pat, este obligatoriugi punga cu ghea{6pe abdomen,cu rol antalgicqi antiinflamator. 177
Cursde Ginecologie
Antibioticeutilizate. r
Ampicilini gi amoxicilini au un spectrularg pe gerrneniigramm pozitivi, dar existd r;i l.lulneroase sugerezistente,astfel cd este indispensabil sd se asociezeMetronidazol sau un aminoglicozid.
i
Augmentin este tratamerttr-rl cel rnai corect de folosit. Dacd este suspectatdetiologia chlamidianirse asociazdgi o tetraciclini de sintezd,o fluorochinoloni sau un macrolid lcritromicini t.
I
Beta-lactamine- sunt active pe enterobacterii purtitoarede beta-lactantaz[ gi pe gonococ. Sunt inactivepe anaerobiqi chlarnidiigi pot creasu$erezistente. Aminoglicozidele- inactivepe gonococ,anaerobigi chlamidii.Estenecesardasociereauuei penicilinegi a unei tetracicline.
r r 0 r r I I
Flagyl sau Metronizadol - utiliza{i in asocierecu alte antibiotice. sunt prescrisein tratamentele de lungaduratd(efectcarcinogenetic la animal). Macrolidele (Eritromicinl). Ctindamvcina - foarte utilizatd in SUA in asocierecu tratalnentulantichlanridian.intle efectelesecundare seiuscriegi colitapseudomembranoasi. Rulid foarteeficacepe chlamidii,cu o bunf,toleranlddigestivir. Tetraciclina de sintezd- eflcacepe chlamidii gi micoplasme.Ca incoveniente: Doxyciclina provoacdalergiisolare.Minocyn provoacdla femeifeuomenede vertij la doze<-2\\mglzi. Fluorochinolone - eficace pe gonococdar inactive pe anaerobi;i unii germerriqralntn pozitivi.
Cltevit schemede asocieriantibioticein salpingitein anexiteleacuta:se faceo asocierede ? antibiotice cu spectrur larggi I antichlamidian tirnpde l0 zile. Schemanr.l. Antibiotic Amoxiciclind + Dox i c i c l i n S. Amoxicilina + Ot'loxacina Cela l o s p o ri n e (genera{ia a2a, a 3a) + metronizadol + dox ic i c l i n d . Clind a m y c i n a + Gen tam ic ina sa u Clind am y c ina + Doxic ic lina.
Pos ologia
3 -6 9 l z i .v . ti m p de 4-6 zi l e. rrl rtri1 -t,' /z ni c r os ri nrnde 5- l 0 zi l c *l'",-.-_,.-.t'...,''.,...|, 200mq,iziner os timo de 3 sdotdm6ni^ 3-69lz)i.r . timp de 4-6 zile apoi 2-3ur/ziper:os tinrpde 5-10 zile 400 ms,zi per os timDde 3 sdptdmAni
Observatii Tratamentde primd intentiein fbrmele grave spitalizitte. Tratamenteficaceclarfoarte costisitor.
2 --\g l tli ,r. ti n rpde 1-6z)l e a p o i2 g l z ii .m. timp dc -5-7zi l e. 0 .5g x 2 lz i i .rr. t - 1-6zi l)e apoi 200 mg/zi per os tirnpde 3 sdptdrndni
Metronizadolulesteinutil c6ndse folose$teCefotetansau Cefoxitin.
2 ,5 g /z i .v . c u l ,8g/ziper os. 2x8Onrg/zi i.m. 200ng/zi (l-5 zile).
Tratarnent tip in SUA recclmandat de OMS .
Odati gerr.nenul izolatse poateapelala un tratarnentspecific in infec{iilegonococice, avAndu-se in vederefaptLrlca aceastdinfec{iese poateasociacu infec{iile chlamidienesaualte infec{iiaerobesauanaerobe" tratamentulcuprindeo asocierede antibiotice: PenicilinaG, Ampicilina,Oxacilina,Kanamicina. Doxiciclinasauo cefalosporind cu DoxicicliuS. 178
Peitologia trompeloruterine
. .
antibioticulde eleclieesteDoxiciclirra(Vibrarnycin).Doza de ataceste in infecliilechlarnidiene, 200rnglzitimpde 3 saptdrnAni. x2lzi i.v., apoi 100mg de clindamicind in dozeuzualel0-12 se facetratamentcu tetraciclin6, in infec{iilecu mycoplasme
.
211e. in abcesultubo-ovariarr,r.ruse poatestabili o condLritdunicd. Atunci cAnd este rupt devine o
urgenldchirurgicalS. Intraoperator, daca procesulesteunilateralse practicaanexectomieunilaterald,cu drenaj gi LrneiinsdmAnldrisepticeplecAndde la Dacd infec{iaestesecundarS: antibioterapiecorespunzdtoare. (ca procedeazLla histerectomie total6cu anexectomie bilatera16 stadiul II) se in avortulcomplicat uter cu o asocierede antibiotice,conform gi clrenaj.in forme nerupte,tratamentulesteinilial conservator. cu antibiogramaobtinutddin puncliatumorii Tratamentulinilial se corecteazd schemelorprezentate. inflamatorii. Tratamentulparteneruluitrebuieefectuatsistematicla o infeclie cu germer.lcu transtnitere OMS, sepoateutiliza: sexuali.Dupd recomanddrile I r
Augrnentin2glzi timp de 4 zile. Doxiciclind200rnglzitinp de I 5 zile. Dacd parlenerulprezintd prostatitd,tratamentuleste prelungit cu antibiotice cu o bunl
penetrareprostaticA ca OfloxacinsauRulid timp de 3 s6ptdrnini. Truturnentele asociate: rolr-rllor constdin tratareainflarna{iei.Se pot antiinflamatorii- corticoidesaunesteroidiene, t cu o dozdde 30mg/ziapoi descrescAnd administra:prednison pe o duratdde 2-3 sdptdrnAni, I
timp de l0 zile. estro-progestativele - irnpun un repausovariangi permit o mai bund evaluarea eficacitalii tratamentului. Criterii de vindecare
* * * *
ameliorarea semnelorclinice. proteirta C reactivd). bilantuluibiologic:(VSH, leucocitoza. normalizarea chlarnidierre. evolLrtia serologiei celioscopiede control la nulipare;i la ferrreilecare doresco sarcindla 3-6 luni dupd prirnul episod.
lnfecliileanexialecronice B oala inflamatoriepelvind reziduuld ca o patologiefernininbmajord,responsabila Infecliile croniceau fost mLrlttimp considerate de dureri pelvine persistente.Progreselefrcute in domeniul celioscopiei,au ardtatinsd cd aceste TBC. Llnelesalpingiteevolueazdasimptomatic,iar dureriaveaudeseorigi o alta cauzd:endometrioza, ducela vindecarealor incompletd. faptul ca uLlsuntidentificate$i tratatecorespunzdtor Entitateade salpingitdcronicda apdrutdin deceniul80, cind a inceput sd se demonstreze rolul si frecvenfainfectiilorchlamidienein sterilitatea tubard. gi Frecventa actualda inflamatiilorcronice a sechelelorBIP estede 15-11%. Formele anatomo-patologice Leziunileintereseazd mai mult trompadecdtovarul. poate prezenta T'ronrpa urrrdtoarelefbrnre: 17e
I
t I t
Cursde Ginecologie
o
salpingita parenchimatoas[ hipertroficl - cu o ingrogareaccentuatda pereteluitubar salpingitanodulardsaumoniliform6,cu nodozitdliin grosimeapereteluitubar.
r
salpingita sclero-atrofic[ cu lrompa micd, durd, scleroasd.Ovarul prezintdgi el una din rnodific6rile: ovarita parenchimatoasihipertrofici cu ovar mirit. de consisten{a fennd. a fonnei precedente. ovarita scleroasi,esteo consecinfd
I t
ovarita chistici, cu sclerozastrorleisi chisturilorseroase. prin ingrogareapereteluitubar, prin Macroscopic, salpingitelecronice se caracterizeazd gi prin pelvine. aderenfe aglutinareafranjurilorpavilionare a trei tipuri de salpingite. Examenul histologicpermitedistingerea 1. Salpingita cronici evolutiv[ - in carefranjurilepavilionaresunt retractatecu sinechiila fie cubic Ai rnai pdstreazd extrernitdli.EpiteliLllde suprafa{destefie pavirnentos, insulede celulecu i
capilarelesunt dilatatecu proliferareendoteliald. cili, adeseaaglutinafi.Stroma este edernafiatd, fibroblaste,limfocite,plasmociteEi macrofage" Populafiacelulardestereprezentata de numeroase gi aglutineazdfranjurilepavilionareblocheazdmai Aderenlepelvinecareadeseastenozeazd mult saurnaipLr{incavitateapelvina. Acesteadererrfesunt formatedin filamentede fibrina vAscoaseinilial, apoi rigide gi dLrre. fbrrnAndpseudochisturi peritonealepline de Lrnlichid clar. in cavitateaperitonealdesreprezenrulr gdlbui,alteoritulbure,carecon{inepu{inepolinucleare, lichidperitoneal multe limfocite,plasrnocite, macrofagegi placardede celulernezoteliale. 2. Salpingitele cronice aparentstabilizate- fimbriile tubare sunt alungite, aglutinatela extremitatea lor. Stroma este densd in porliunea centraldqi edematoasdin zona subepitelialS.cilii sLrrit aglutina{i, capilarelesnrrt stenozatein porfiunea ini'erioar6a mucoasei.cu peretele hialinizat. Mezosalpinxuleste adeseascleros, lrialirrizat.aderenteleperitoneaiesunt prezentein preajma gi ovarelor.Lichidul peritorreal ligarnentelor estedestuide abundent.dar clar. 3. Salpingitelesclero-atrofice- corespundsalpingitelorcaregi-aupierdutdefinitiv caracterul evolutiv. Lumenul tubar estedilatat.fie stenozat,cu franjuri pavilionareaglutinate,celuleleepiteliale nu mai prezintdcili rnici. uu niai au rol secretor.Aceastdatrofiea mucoaseiestedefinitiv6.Capiiarele suntadeseastenozate in totalitatein cacirulunei sclerozeinterstitiale. peritonealesunt scleroase Mezosalpinruleslescleros.aderentla peritoneulpelvin.aderenlele prinzdndovarulgi rniculbazin. inflamatorii. LichidLrlperitouealesteclar.cu lllrtineelernente 4. Salpingita TBC - Leziunilemacroscopice suntreprezentate de leziuninodulare,multipie. observatepe trompe,peritoneu.iutestin.Dupa talia lor, ele pot fi granula{iimiliare (lnm A.), tuberculirniliari (2-5rnrn)gi tuberculichistici (1-3crrr)de culoarealbd sau galbend.Mai rar se intAlnescforme inflltrativeulcero-cazeoase. abcesrecegi blocuricaseo-fihrroase. Aspectultrompei esterareoriacelaal unui procesacut: piosalpinxtuberculos,cu cl trompd plina de caseum.sauo salpingitdflbro-caseoasd. dilatatdsLrblire. Cel mai adesea,estevorba de o salpingitacronicdsclero-atrofic5. trompelefiind deformate. ingrogatediftrz saLrcu po(iuni ingrogategi altele destinse,cu aspectrnoniliforrn.Uneori zona pavilionardesteconservatd. dar mucoasaprezintdatingeliimporlante. de regui[ gi bilateral5. LocalizareagenitalSa infectieiestesecundard Diagnosticulse pr.rnepebazaexamenuluihistologic,carearatl celuleepitelioide,linrfocite.$i monociteformdndgranulomultuberculos(folicul Koster). 180
Patologiatrompeloruterine
plrnein eviden(abacilulKoch prin izolareaiui din leziuneatubar[, Examenulbacteriologic prin culturi de mediuLowenstein,saualte metodemai rapide. Simptomatologia - clinicdestesdr:icasi pulin specifica. Acuzelebolnavelorcuprind- durere- esterorba de o durerepelvind,la o tblreie in piind topografie:;i ritnr extrernde variabile.Surrtdureri surde,ienante activitategenital[ cu o intensitate. la un examenginecologicfEcutdin alterlotive. descclperite la Ritrnul este variabil: citeodatacontinue.cel rnai adeseaiutennitentecu recrudesceutd oboseald.f ig, la ovulalie.dar nelegatede menstrd. Asociereasirrptornatologieiurinare nu este rard: disurie. polakiurie.intrdnd in categoria cistalgiilorcu urindclar5. Alte sernne,rnaipu{in fiecvente.sunt: a Inetroragia- mai mult ca uu rdspuirsla o endometritiicronicd. joasA. - faces5sesuspicioneze leucoreea rnairnultBTS, sauo altdint'ec1ie i senitala Examenulgenital- esteadeseadureros.Uterulestemdrit de volum. dur" rnetriticdurerosla palpare ;;i rnobilizale,uneori latero sau retrodeviat.lronrpa poate fi numai discret ingrogarn;i sensibild, dar poatefi gitumolald,durdingrogatii. Ovareleuneorisuntpalpabile. dureroase. C6teodataexaurenulgenital n ne dd elementeobiective,dar prezenlaunei sterilitd{itubare esteinci unui din sernuele carecieviuedificatoare in salpineita cronicd. Examenele biologice Examenele ltetnatolaglce - hemogramaeste adeseanormalS"VSH-Lrleste extrem de rar rnbrit( I 0-20nrurla orI ). Examenele hnunocltitnice serologice n
dozarea protciueiC reactire - nivelulesternodificatin20c/cCirLcazuri.
t
d ozlr t c lr iillc r f c l' t , ) nt ir ir i' ; '
" .
i I si 6 = Il-{rsi IL2. dczaleai:rterleukine l-liF ll-Lrnr,,.;' doz-area lreelosi'Flctor). Sero I ogi a clt I *nidi un it
Metoda de rel'erin(aeste microirlunofluolescenla adaptatdtehrriciiWang yi Grayston,care detecteazd antigenelespecifice. in fonnelecroniceuivelul IgG estestabil.in general.un nivel superiorsauegal cu 1/64arati o patoiogietubard. Persistcntzr IgM Ia 4 lLini de la debutultratamentuiuieste legatdde prezentaunor culturi pozitivein 42a/udin cazuriat6tin forrneleacute,cA1gi in celecronice. lgA suntregasitecu aceeagifiecvenfdatAtin infbctiicronicecit gi in ceieacure. in practicl argumentelefbrnizate de serologiachlamidianain {brrrarea unei salpingite de lgA. IgG gi. uraiaies,a nirelulLriioi'crescut,pe de altd crorricesunt.pe cleo pafte.o pLrzitiviiate parte.prezen{algN'I. Examen ele bacteriolo g{ce feminine "
prelevdrile cervico-vaginale.lnterpretarearezultatelortrebuie tbcLrtape baza urmdtoarelor
r
elemente: florii vagirrali normaldcontinein majoritatelactobaciliDoderlein.divergi germeni,leucociteEi polinuclearenormale. 181
/ Curs de Ginecologie
'
disparifiabacililor Dijderlein.prezentapolinuclearelorgi prezenlain cantitatianormalea unui genneusaprofitaratdo flord anormalb.
o r
prezen{aunor gennetripatoeelrinu estenormald. prelevdrilecito-bacteriolosice urinare.lJn stLrdiupe 200 celioscopiipentru sterilitatea pus in evidenldirt Zokdilt cazttriasociereaunei cistiterecidivante,germeniiizolati in pelvis gi i1 uri16 fiind identici(proteus.E. Coli, enterococ). Examenu I rrartenerului
CAnd o femeie este suspectatdde o salpingitdcronicd, examenul parteneruluidevine obligatoriu. Trei factoritrebuiesubliniaii: r descoperireaunui gcrmen patogenla unul din parteneri,impune tratamentulsimultan al i o
ambilorparteneri. utl pafienerpoatefi consideratca patogenatuncicAndel prezintdin spermd1.000colonii/ml de gennenpatogen, sau 10.000colonii/rnlurind. cAutareaunei chlamidiazela partenerulasimptomatical unei femei cu salpingitl cronicdsau sterilitatetubardaratdun procentde io/oinfecfiechlamidiana. Ecografia La ferneiese poatedepistao masdpelvindlatero-uterina. evocAndun hidrosalpilx. Efectuareaunei velocimetriiDoppleraratd, o cregterea rezistenleiarterelorovariele. asociatd
uneisalpingite cronice.o ecografie normaldnu elirninddiagnosticul de salpingitd cronic6. La bdrbatse poateevidentiao prostatitdcronicd. Histerosalpinografia. Poateardtaanomaliitubare:hidrosalpinxuni sau bilateral,stenoze, rigiditatetubar6. Celioscopia. Este examenulcheie al diagnosticuldeoarecepoate fi ?nsolitdde prelevdri bacteriologice,chimice sau citohistologice.Ea permite o vizionare celioscopicda organelor abdominalepelvine,aspectulcelioscopicputdndfi de: pelvis vdscos- caracteristic r infecfiilorcronice:peritoneulvisceralesteacoperitde un exudat vdscos.cu membraneaderenteelastice,cdz6,nd ca niqtestalactitecdtrefundul de sac Douglas. Se pot asociacu aderentevechi organizate,velamentoase sau fibroase.Pavilionul tubar qi ovarele prezint6 pseudo-chistLrri inflamatorii cu diarnetrulde cA{iva mm. in Douglas se
I r I r t
182
observdun lichid gdlbui"r'Ascos.Acest aspectesteevocatorpentrllC. trachomatisdar nu gi strictspecific. aspectpseudo-tuberculos- numeroase aderen{e roqieticegi aspectde pelvisvdscoscu nodr"rli lirnfoizialbiciogi(5 mm). salpingiti congestivi, estede obicei bilateralSqi evocdsalpingitasubacutd.Trompelesunt edema[iate, ittgrogate, in Douglasun lichid lug,cu numeroase aderenleintre organelepelvine. leziunile scleroase. Pelvisul nu are aspect inflamator, dar prezintd aderen{e sau un hidrosalpinxaratdindic[ Lu]procesinflamatoranterior. pelvis aparent anormal. Poatefi vorbade o primd infectierecentS, cu serologieevolutivd. perihepatiti (sindromF'itz-Hugh-Curtis), cu aderen{e"in corzi de vioard",in tensiuneintre ficat gi pereteleabdominalestegasit la I caz din 10 in cursul celioscopieipentru infeclii genitale.
Patologiatrompeloruterine
Tratamentul salpingitelor cr oni ce Tratamentul medical Esteun tratamentesenlialgi seefectueazd sinrultanla ambii parteneri. . Tratarnentvlviz-eazd, un dublu scop: t
eradicareagernrenilorpatogeni infectan{i. calt]lareaultui sistenrde apdrareimunitarmodificat;i .are ra revenicu greu la un status normal. Antibioterapia Antibioticeleau o actiunedirectdasuprabacteriilor,cu conditia sa fie prezentein fbcarul infeclios,la o concentrafie rninimdinhibitoriegi cu o concentra{ie minimabactericida. in salpingitacronicl cu Chlamiclia Trachomatis tratamentul cu antibioticcuprindeutilizarea de: I tetracicline de sintezi (doxit:iclinct),2A0mglzi. macrolid,e- eritronticirto2grlzi. roxytronrycina(Algrlzl), pristinernticina(2grlzr;. fluorochinolone - ofloxcrcirtct 4A0mg/zt. in caztrrilecrotriceestebine ca tratamenteie sd fie prelungiteEi Lrniiautoriadrnitun tratament de 2 lrrni; chiar asociereaa 2 antibiotice:Vibrarnycine2 luni cu Ofloxacinein prima lund de tratalrent.Eficacitatea tratarnentului poatefi verificatddupa6 sdptdmaniprin dozareaIgNl. in salpingitacronicd cr,ralti gerrneni- tratamentuleste de mai scr.rrtd ciuratd,cel pulin 3 i. sdptiirn;in Antibiotelapia se practica in funclie de antibiograma.Dacd nu avern o orieutare I I
bacteriologicd,se va l'ace o asocierede antibiotice:oxacilina -1 g + gentamicind 160 rng + + un inhibitorde beta-lactantazd. metronidazollg r l0 ztle. amctxicilinci cefalosporinede genera{iaa 3 a. timp de 3 siptinrArri. 7'erapia an tiinflam atoa re Se pot trtiiizasubstantespecifice:anti-interleukine. Antiinflanratoarele vizeazbreducereasau chiar sr-rprirnarea secretieipernranentede tlbrinS. generaioarede aderen{e , avAnd 9i proprietdti ;rntalgice. Sunt prescrise,ca antiinflamatoriisteroide,in acela;;itirnp cu tratamentulantibioterapicgi suntintrerupteiuainteaternrinarii antibioterap ier. Un efect bun il au corticosteroizii,administra{ipe cale parenterald:dexametazona 2 rng i:l.X2hi timp de l0 zile, apoi o datape zi2mg (1fi pentruinc[ i0 ziie. Se recomand[Lrnreginr iriposodat Eihipoglucidic. Estroprogestativele Au rolul de a puneovarelein repaus, pentrua evitadurerilede ia orulatie.pentrlla nu tulbura supravegherea tratalnentuluigi peutru a evitit apariliaunei sarcini intra sau extrauterineinainte de finaliziireatratamentului. Tratam entul p arte nerwlui Daci se dovedegtecf, qi parteneruleste contaminatatunci tratanentulantibioterapicse va f'acesimultangi specific,in fitrrctiede germenulpatogenincriminat.timp cle3 s[ptdmAni.
183
r Curs de Ginecologie
T ratame ntul chirur gic al Se poate utiliza celiosccpiasau nricrochirurgia.rezultatebune obtinAndu-se intr-un pelvis moderatinflamator.TratamentulchirLrrgicalse va aplica dup6 efectuareatratamentulmedical. Se poateefectua adezioliza. tratareaunei endometrioze asociatecarepoateexplicadurerile.rezec{iaunui ovar patologic,o salpingectt'rmie sauo anexectomie, atuncicAndestecazul. Fizioterapia Si balneoterapia ocr.rpdun loc importantin tratamentulinfecliilor cronice gi a sechelelordureroasede BIP. Se produce o ameliorarea circula{iei locale, reducereastazei pi edernului. Sefolosesc: diaterrnia. undeleultrascutle, infrarogii. radioterapia qi laserul. Balneoterapia erercitdun efectfavorabilasupraintregLrlLri organism,rnodificAndreactivitatea genera16 a organisnir.rlui. cu o rnaibundadaptare de stress. in formele crL)nicesunt recornandate apele clorurate,sodice,iodurate(Bazna, Bdltdfeqti, Techirghiol,Amara. Sovata)cu efecterezolutiveintenseasuprair-rflamatiilor cronice.Tratarnentul repetat 2-3 balneartrebuie ani.
Infeclii le lesutuIui conjunctivsubperitoneal gi musculatura Spa{iuldintreperitoner-t plangeuluipelvin cuprindelesutconjunctivdispussutr forml de lesut conjunctivcoudensatsub formd de ligarnentein .iurul organelorpelvine:ligarnentele utero-gipubo-vezicale.ligamenteleutero-sacrate gi ligamentelecardinalesau parametrelelaterale; carese continudin suscr-rligarnentele largi,iar in jos se condenseazd in teacahipogastricd. Existenta utiei bogate relele lirnlatice gi vasculare la acest nivel, determind procese inflamatoriiacutesaucronice. Din punctde vedereal dispozitieianatomiceformeleclinicepot fi sistematizate in: o parametriteanl.erioare r paramelrite posterioare .
parametrite laterlle clasificare valabilS mai nrult pentrll fclrmele cronice, deoarece formele acute, pot invada nesistemati zat {esutuI pelv i -subperitoneal, formdndcelulitd pelvind. Infec(iile acute Se manifesti.de obicei in cadrul unei irrfecliiutero-anexiale, identificareadiferitelorforme anatomo-clinicefiind mai greu de fhcut. din cauza intricdrii fenomenelorinfecfioase,descrierea gi o seriede elementecaracteristice. localizdriianatomicefrind didacticd.prezentAnd estedominatdde febra ridicatd(38-400;,tahicardie,frisoane,dureri in etajul .simptontcttologict subombilicali.intr-Lrnadin fosele iliace cu dureri variate.tulburdri digestive(gre{uri, vdrsdturi), urinare(disurie,polakiurie,oligurie).leucoreesauscurgerisanghino-purulente. r Parametrita anterioari - localizata la lesLrtulsubserosvezico-uterin,cu tendinfa la propagarelateralS. La tuSeult,oginal,colul este impins posterior,corpul uterin greu delimitabil, sensibil,cu mobilitateredusd,foarte dureros,uneori infiltratul bombeaz5gi se poate palpa prin fundul de sac anterior. . Parametrita posterioari - evolueazdspre ligan-rente utero-sacrate, difuzAndin spafiu rectovaginal. La ttrseulrectctl,uterul se delimiteazdcu greutate,este sensibil la palpare,fixat uneori posterior,firndulde sacposterioresteimpdstat,sensibil. r Parametritele laterale evolueazdcu infiltratafesutuluiparacervical , in baza ligarnentului fbrrne: larg,prezentAndu-se in urmdtoarele 184
Patologiatrompeloruterine
o
Flegmonul tecii hipogastice - delimitat anterior de vezic6, posterior de rect, superior de parteasuperioarla ligamentuluilarg,inferiorde rnugchiiridicbtorianali,iar lateralde uter gi pelvine. . peretiiexcavaliei joas[. La tugeulvaginal,in unul La palpareaabdominaldinflama{iaestesituatdlatero-uterin,
colul de pafteaopusd. din fundurile de sac lateralese palpeazbun infiltrat dur, caredeplaseazd r Flegmonul ligamentului larg - se dezvoltdintre foilele ligamentuluilarg sub trompd gi ovar, deasuprabazeiligamentuluilarg. La palparea abdominaldse deceleazdintr-o fosd iliaca o formaliunetumoraldcare pleacdde la cornul uterinspreosul iliac,intinzAndu-se in susspreombilic aiin jos sprearcadainghinala. esteinilial durd,palpareafiind foartedureroasd. Consisten{a Flegmonul pelviparietal - este amplasatin apropiereaspinei sciatice,pe peretelepelvin. La luSeulvaginal, uterul gi anexelesunt libere,dar pe peretelepelvin se palpeazdo masSdurd, dureroasd. Leziuneapare sd fie o adenolimfangitd,secundariunei alte infec{ii genitale. r Celulita pelvini - esteun flegmoncelulardifuz cu o invadareinflamatorierapidi gi masivda celularpelvin,merg6.nd uneoripAndla loja renala. lesutulLri De obicei, se prezinti ca un infiltrat care imobilizeazduterul gi care se intinde pAnI la peretele lateralal excavafiei,inglobAndvezica,rectul qi vaginul. Evolufia acestorflegmoaneeste c[tre supurafie,fistulizareaproducAndu-se in regiunile spre careau migrat: pereteleabdominalsub arcadainghinalS,in regiunearenalS,in vagin, rect, in spaliul prevezical,in fosa ischio-rectal5. Infecgiile cronice Leziunilecronicereprezintdsecheleale infeclieiacute,sau chiar o infectiecronicdprimard precumpropagarealimfaticaa unei endometrite, anexite.Consecinfeleleziunii infiltrative,mai mult sau mai pu{in extinse,ajung pdn[ la modificdri de pozilie ale organelorgenitale,cu tulburdri funcfionaleale organelorvecine,tulbur[ri circulatorii,locale.hormonalegenerale. Parametrita anterioarl - infiltratialigamentelorpubo-uterineduce la infiltratiadureroasia acestorligamente. La tuSetrlvaginal uterul estetraclionatanterior,palpareafundului de sac anterior esteextrem de mobilizarea uterului. ca gi incercarea de dureroasd, Parametrita posterioari - duce la o scurtareprin infiltrarea ligamentelorutero-sacrate.La tuqeul vaginal, uterul este, de obicei, in retroversie,sensibil la incercareade mobilizare, palparea fundului de sacposteriorfiind foarte dureroasa. Diferenliereaacestei leziuni se face cu endometriozaligamentelorutero-sacrate.prin anamnezd,i nvestilii paracI inice (celioscopie). Parametrita laterali - se manifestd ca o infiltra{ie dura parauterind.La tugeul vaginal parametrul lateral respectiv este scurtat. infiltrat, dureros, iar uterul este laterodeviat de partea bolnav6,fiind sensibilgi durerosla palparegi mobilizare. insolitade leziunicervicalediverseasociatecu s6ngerdri,se . Atunci cdndexistdo parametrita pentruexcluderea unui cancerde col. vor efectuatoateinvestigafiilenecesare Celulita pelvind - se manifestdca o infiltrare durd a {esutuluicelular subperitoneal, care gi (rect, pelvine organele vezicd) ddnd o simptomatologie funclionald cuprinde consecutivd: obstructii constipalie, chiarfenomenesubocluzive. uretrale,hidronefrozd, La tuSeulvaginal, uterul esteimobilizat intr-un procesinflamatordur, uneori tot micul bazin este infiltrat, pAnd la peretelepelvin (aspectulde "pelvis inghelat"), asemdndtorcu aspectul unui cancerde col stadiulIII B. 185
I Curs de Ginecolosie
Infecfiileperitoneuluipelvin Infectiileperitoneuluipelvinpoartdnumelede pelviperitonitS. Pe lvip eritonita u cu tir Pelviperitonitaacuthesteo boaliia ferneiiadLrltein plind perioaddde activitatesexuald.[,a feti{e pelviperitonitaeste rard gi de cele urai multe ori are cauze extragenitale:apendicitaacutd, diverticulita. .a) peh'iperitonita seroasi - aparein faza iniliala in care peritoneuleste congestionat. in pelr is gdsindLr-se un exudatseros,de obiceiacumulatin Douglas. b) pelviperitonita purulentl - exudatul serosse transformdin puroi, micul bazin este blocat de epiplon gi anseleintestinaleaglutinateprin depozitede fibrind (diafragrnui pelvin Bernutz)subcarese dezvoltl multiplecolecfiipurulente. c) abcesulDouglasului- insemndacumularea unei colecliipurulentein Douglasqi poategi o variantdevolutivaa pelviperitonitei purulentesaupoateapareca unrare a eclatdriiunLri procesinfectiosanexial(piosalpinx,pioovar). Simptontcttologia este dominatd de durere vie in regiune subombilicala,febri ridicata. tahicardie,cu manifestdridigestive:great5,vdrsituri, meteorisrnabdoirinal.constipafiesau diaree. alterareastdriigenerale. La examenullor:al crbcloninctl se constatdcd abdomenuleste rnobil cu respiratiaprezintd contracturd, limitatala palpareaeta.iuluiabdorninalinf-erior. La luSeul t,qginctl.care este fbarte dureros.firndurile de sar: r'aginale suut irnplstate. Douglasulflind foartedureros,uneorifoafte flr.rctuent (abcesulDouglasulLri). Uterul gi anexelesunl greude pusitt evidentaclincauzacontracturiigi dureriiabdominaleprecluxgi a impdstdriilocale. Acest aspecttrebuiediferentiatde o SE cu lrematocelpelvin infectat,sau cLltorsiuneaunei anexe,acestedin ururd cazuri Lreneficiind de o interven{iede urgenta,pe cdnd pelviperitonitase pr eteazdla tratamentmedi camentos. Evolulia unei pelviperitorriteeste rar fbvorabila.cu restitufioad inte.srum.dar cl-riarsub tratamentevolutiase facecatrecronicizare. Colecliile purulerttepot fistulizain vagin. rect sau vezicS,iar evolulia cea mai gravd este difuziuneaspre marea cavitatecu aparilia peritoniteigeneralizate. Uneori colectia se inchisteazd inconjurAndu-se cu o tnembrandgroasd.con{inutulpurulentse autosterilizeazd 5i setransfbrmdintr-un conlirrutseros.Dacd colecliile purulentenll se evacueazdSi nu se rScesc,determindo staretoxic infectioasa cu febrade supuraliegi alterarea stdriigeneralemergAndpdni la cegexie.Evolu{iapoatefi gi spresepticemie. f)iogrtosticuise punepe analnnezi,semnelefizice gi examenulgenital.irr formelesupuratese recurgela pLlncliavaginala.Examenelede laborator(VSHr leucocitecrescute)gi elografie sustin diagnosticu l. Abcesul fundului de sac Douglas realizeazdo bombare dureroasda pereteh,rivaginal posterior.La inceput pare mai ferm apoi devine moale. Poatefistuliza in rect. Se manifestdprirr aparitiasemnelorde rectitl gi eliminareapuroiuluiprin rect. Diagnosticul diferenyialal pelviperitoniteiacutese face cu: hematocelulretrouterin(puncfia vaginuh"ripune diagnosticul);ap.endicita acutd poate pune unele dificultati de diagnosticca gi o perfora!ie uterind negtiuti (laparotomiapune diagnosticul);pelviperitonitatuberculoasi (are o evolu{ie.mai insidioasd,intraderrnoreacfia, antecedentele ajutd diagnosticul);peritonitageneralizatd (se distingeprir-rsimptornatologia gravd gi prin examenulobiectiv);formelecu blocuri adezivepot 186
Patologiatrompeloruterine
pune problemede diagnosticdiferentialcu tumorile inflamatein pelvis, fibromul uterin, chisturi ovarieneintraligamentare, tumorilepelvinemaligne. TratantentuL - formeleacutenecesitdrepausla pat, pungdcu gheatdpe abdomen,antibiotice combinatecu spectrullarg in functie gi de antibiogramdQtenicilind8.000.000u.i, kanamicina lgrlzi sau alte combinalii: oxocilind 4grlzi+genlantiind 80mg, 2flzi; sau cefalosporina (Matulol 4f I z1)+M et ronidazoI I grI zi. . Cortizonul se asociazdde regulSantibioterapiei(Prednison)5mg. 6-1\tlzi doza descregte pAni la o dozd de2tblzi, Se rnai asociazdfenilbutazond, polidin. t,itamine,calciu. Punctiavaginala evacueazdcolec{iapurulentdgi introduceantibioticegi cortizon. in formele cronice mai recente gi a cortizonuluise face ca in formeleacute.in formelevechi se fac ilfiltratii asociereaantibioticulLri gi localecu antibiotice cortizonacetat. Medicatia- sedativdamelioreazd stareabolnavei. Balneofizioterapia - cu gimnasticdmedical5,masajgenital,bdi de ndmol (Sovata,Amara. Buziag) grdbesc vindecarea 1?ra sechele. Dacd tratamentul medical egueazdse face tratament chirurgical. Pe lvip erito nita cronicd Esteo peritonitdplasticdde obicei,cu aderen{eintre organelepelvine,pe care le inglobeaza intr-o masd tumorald, de consisten{ainegald, dureroasd.fixa, in care se delirniteazdcu greutate organelegenitaleinteme. Pelviperitorrita cronicd poate evolua ca fibrozi peritoneali cronici (descrisdde Bret gi colaboratori in 1967), ca o peritonitd cronicd sclero-inflamatorie dureroasdsau sub formd de microchisturi peritoneale reziduale, unilocularetranslucidein numdr variabil, pe toatd suprafala peritoneald. . Simptomatologiainclude in primul rAnd durereapelvina persistentd,tulburdrile de ciclu menstrual,dispareunia, tulburdrifunc{ionaleale organelorvecine(r.ezicd.rect),sterilitate. Tratcunentulestediferit dupdfazain care se gdse$tepelvrperitonita.in formele nesupuratese recurgela repausla pat, pungdcu ghealdpe abdomen.antalgice(nu se administreazd opiaceecare ascundevolutiaclinica).antibioticecombinatein dozemari in rela{iecu antibiograma:PenicilinaG, 8-lOmil u.ilzi+Kanamicind 1gr/zisauGentarnicindl60mglzi+Oxacilind4grlzi + Metronitlazot 1 g zi. Pentruchlamidii se dd'Doxiciclina 100mgx2lzi.Se mai pot folosi Cefalosporinede a doua qi atreia generalie,Kefurox"Mandol, Tienamasociatecu Metronidazol lgrlzi. O asocierebund estede Ofocet 40mglziin2 prizeper os gi Augmentin(2-4grlzi i.v.) 'fratamentul dureazd, doud s[ptdrn6ni.Se mai asociazd,lndometacin 2 supozitoarelzi,Polidin 1 frold/zi. Corticoterapia - 50-60mg/zi permite o vindecarerapidi qi completa,dar existd riscul difuziunii spre cavitateaperitonealS.Tratamentulcu antibioticese continud o septamanadupa dispariliafenomenelorlocalegi generale.Pentruevitarearecidivelor,convalescen{a estede o lund cel pufirr.timp in careestenevoiede repausfizic Ai sexual,alimenta{iebuna si la4-5 zlle adrninistrarea de vaccinpolimicrobian.in formelesupurate, pe ldngdtratamentularnintitse recurgela colpotomiein colecliileDouglasuluigi flegmonulbazerligamentuluilarg.Flegmonuldezvoltatin parteasuperioard a ligamentuluilarg se desclridepe cale abdominald.Laparotorniaeste rezervatdtuturor formelor localizatecarenu cedeaz6,latratamentul medicalgi nu pot fi drenateprin colpotomie.in piosalpinxul rezidualgi in pioovar laparotomiaestesingurametoddde tratament. Fonnele cronice necesitd antibioterapie, corticoterapie, antiinflamatorii nesteroidieme, balneofizioterapie. eventualcurdchirurgicala. 187
f
l
I
Cr,rrs de Ginecologie
ParoloclA TUMoRALAA TRoMPEI Tumori benigne inflamatorii
r
Hidrosalpinxul Poate apare in faza subacutda anexitelor ca rnanifestarea unei infec{ii atenuate,sau este expresiaunei forme de regresie,de vindecarea unui piosalpinx.Trompa este dilatatd,mai ales in porfiuneaei ampulard,cu perelii subliri gi transparen{i,este sub tensiunemoderatd,aderentdla organelevecine.Are un confinutseros.clar sauu$ortulbure' Histologic - epiteliul trompei este turtit cu atrofia corionului gi a peretelui muscular. Franjurilesunt aglutinate.Stratulmuscularestedisociatde benzi conjunctive.Seroasaeste neted6, leucoree. - bolnavaacuzddureriin pelvis,tulburarimenstruale, lucioas4.Simptomatologia Luq:pmg@lseconstatdc6trompaseafl5fieinainteauterului,fiepefa!a posterioarda ligamentuluilarg aderentdde pere{ii pelvini. Trornpaeste de volum variabil, poate sinuoasd.Ovarul este ajungela un con{inutde 1-2 litri, foarterar, forntaei estede obicei neregulatd, qi el afectatde obicei,transfonnatchistic.Pungachisticaa ovaruluipoatecomunicacu trompadAnd un chisttubo-ovarian. Diagnosticul se pune pe anamnez[,tulburdrilefunclionalegi examenullocal. La nevoie se numdrulde ecografie.VSH-ul poatefi ugorcrescut,de asemenea face punc{iein tumor6,celioscopie, leucocite. Diaenosticul diferential se face cu piosalpinxul,hematosalpinxul,pioovarul, sarcina tumorilechisticebenigneqi malignede ovar,celulitelepelvine,tumorilechisticebenigne extrauterinf,, gi rnalignede ligamentlarg gi ligamentroturtd,tumorilede sigmoidgi de rect. afec{iuniinflamatorii rinichiuluiectopic. ale rectului,sigmei,apendicelui, cu cel al anexitelorsubacutegi cronice.Se mai pot Tratamentul medical esteasernbndtor practica punc{ia forrnafiunii cu evacuareagi injectarea de hidrocortizon acetat 25m9., sau gi un antibiotic(penicilind400.000ui. sau cloramfenicol1 grlzi sau kanamicin6 alfachirnotripsind lgr.). in fonnele tumorale mari se aplica tratamentchirurgicaldacd focarul infeclios este stins. leucocite Criteriilede apreciereale stingeriiprocesuluiinflamatorsunt:afebrilitateade 6 sdptdmAni, gi VSH pormalizate,dispariliadurerilor..examenulginecologicestecvasinormal. Piosalpinxul Poate apare in faza acutd sau subacutd unei anexite. in aceastd situa{ie trompa este transformatlintr-o tumorA alungitdcu multiple strangulatii5i dilata{ii,fiind aderentl de organele vecine.Lichidul din trornpdestepurulent.Pereteletrompeiestegros,pe cale de organizarefibroasf,. Un piosalpinxacut sau subacutse manifestdca un sindromgeneralsupurativcu semnegenerale9i locale evidente.Piosalpinxulcronic are evolufie aproapeasimptomaticd.Diagnosticulse pune cu ocazia unui examen genital int6mpldtor sau in momentul actualizilrii procesului inflamator. Comunicareacll un pioovardi abcesultubo-ovarian. Simptomatologia in faza acuti gi subacutdbolnava este febrild, acuzh dureri locale cn stareageneral6estealterati.in fazacronici simptomelesunt iradieri,polachiurie.disurie,constipafie, activitatea. minime,inc6t bolnavaigi continudnestingherit genital relevd o forma{iunetumoralS,sensibildcu o modalitateredus6,care se Examenul simte intr-o pafte sau alta a uterului,sau in Douglas.Are o formd alungit6cu un diametruce nu 8/5crn.De obicei aderSde uter. VSH-ul, leucocitozasunt crescutein formele acute 9i dep6qeqte aproapenormalein cele cronice. 1BB
Patologiatrompelorutenne
Diagnosticul diferential se t-acect hidrosalpinurl careestemai rezistentcu peretii subliri, voluminos, gu pioavanrl este greu de diferenliat. Diagnosticul unui pioovar se bazeazd pe tumorii, lipsasensibilit6tiila presiunela nivelul inserlieitubare(sernnullui Martin) gi Lrnilateralitatea hemoragiauterin6, tubard(anamneza, sarcinaextrauterind rezistenfaacestuiala terapiaadmir-ristratS; gi chistul chistul de ovar torsionat pozitivd sunt edificatoare): absen{afebrei gi reac{iade sarcinS. folicr"rlarrupt (prezintd f'enorneneacute de abdomen acut fbrd sernne de infecfie); tumorile ligamentuluilarg, ale sigmoidului,rectului,rinichiului ectopic sau flegmonul ligamentuluilarg se lor specificdgi prin examenulgenital.in toate acestea,celioscopiaqi exclud prin simptornatologia ecografiasunt de ajutor. Evolutia este favorabilasub tratamentinstituit la timp ;i bine condus.Un piosalpinxse cu i'enontene de abdomenacut, sau se poatedeschidespontanin cavitateaperitonealaasociindu-se fenomenelorseneraleyi locale.uneoricu vindecare. poatedeschideiu rect gi vezic6,cu reducerea cu tratarnentuldiu anexita acuta gi cronicd in rnedical este aserrdndtor Tratamentul Este bine ca antibioticulsi fle administratdupd func{ie de forma clinica a piosalpinrulLri. germenilor.Tratamentul chirurgicalestede urgert{acAndse constatdperforaliaunui sensibilitatea se cu f-enornene ocluzive.De asemenea sau daca se asociazA piosalpinxin cavitateaperitoneala. extirpachirurgicaldacdnu a rdspunsla un tratamentmedical;i puncfie. Hematosalpinxul Estede obiceidat de o sarcindtubardopritdin evolu{iegi mai rar de un procesinfeclioscAnd Diagnosticuise punepe bazaexamenului trompaare pereliigrogicu muguri vascularice sAngereaz6. genital,a exantenelorde laborator(test sarcini) gi a punctieicolecliei.Tratamentulesteasemdnitor anexitelorsubacutegi cronice cAnd originea este infecfioasd.Punc{iatumorii gi introducereade Uneori estenevoie antibioticegi cofiizondd rezultatebune(dacdprocesulestede naturdinfecfioasd). de tratarnentchirurgical.
PatologiatumoralSa trompei (neinflamatorie) Tumorile trornpeiuterinese evidenfiazdfoarterar prin semneclinice. Ele se descoperf,de tumoriletubarese irnpartin: obiceicu ocaziaunui exarnenginecologic.Dupdaspectulhistopatologic Tumori chisticeinflamatorii i tumori conjunctive(benigneca: fibromul, lipornul, condrornul.osteomul,etc; gi tumori a I
maligneca: sarcomul). tumori epitelialecarepot fi: benigne(papilom,adenom)qi tumori maligne(adenocarcinom,
I
corioepiteliom). tumori cu structurdrnixtd(cliisturiledermoide). Fibromiomul
tromp ei uterine
Un miom de trompd se intAlnegtela 100 fibromioarneuterine.Se poatedezvoltasubseros, intramuralsau submucos.Apare ca o tumori rotundd.netedasau neregulatd,bine delimitat6,sesilS de volurn variabil (1/1 crn. p6nd la 5/5 cm.). Este situatdde obicei in 1/3 interndsau sau pedicr-rlatd rnijlociea trompei.Structurarnicroscopiciseasearnindcu ceaa fibrornuluiuterin. Lipomul, condromul, osteomul, limfangiomul sunt tumori rare. Cancerul trompei uterine Reprezintauna dintrecelemai rare localizdri(0,5%)din tumorilegenitalemaligne.Aparecel gi iu prernenopauzi (dezechilibre hormonale). mai frecventduparnenopauzd 189
{ {
J
J
F Curs de Ginecologie
Suntautoricaresubliniazdasociatiafrecventdcu sterilitatea. Genezacanceruluituhar incearcdsa fie explicatdprintr-o teorie inflamatorie.cliscutabild. Infec{iatrompeinetratatdpoateducela transfcrrmarea maligndlocald. O alta teorie care incearcdsa explice genezaesteteoria caren{eiestrogeniceqi vitaminicenttmlrul canceruluitubar cregtecu vdrsta.Tumorile primitive sunt rare. Cele mai adeseasunt secundare. Raportuleste l/650. Tumorileprirlitive sunt:carcinoame, rar sarcoame ;i exceplionalcarcinosarcoame. Sarcomul primar tubar Este o tumora ntalignS,rar intdlnita,bilaterall. cu sediul in l/3 internd a trompei. Are dimensiunivariabile.Evolueazdspre lumenca un polip sau invadeazdcolfinutul trompei cu o masd conopidiforrna in jurLrlcdreiasegasegte un lichid gelatinossauserosanghinolent. Simptomatologia estesdracdin fazelede inceput.Bolnava acuzavagi dureri in loja anexial6, uneoripierderisanguinolente sau gelatinoase prin vagin. Diagnosticulestedificil, el necesiti uneori histerosalpingografia. celioscopiacu biopsie sau laparotomie.Tratamentul este radiochirursical. asemandtor tratamentului adenocarcinomului uterin.
Adenocarcinomul tubar EsteintAfnit foarterar, la femeileintte 45-46de ani inflarnaliilecronicetubare.tuberculoza tr.rbard. Anatomie patologici - imbracaaspectulmacroscopical unui hidrosalpinx,hematosalpinx, , piosalpinx. Localizareape trompa dreaptdeste mai frecventd.Dimensiunile variaz6,,uneori poate ajungela volumul unui cap de lbt. Trompaaparemoalegi prezintdzonede necroz6.C6nd dezvoltarea estesprelumenultrompei,aceasta esteplinacu o masdfriabild,pereteleestedestins. Histologicadenocarcinoml dezvoltatdin mucoasatubardare 3 aspectemicroscopice: papilar, papilo-alveolar;i alveolctr.in aspectulpapilar proliferarilein trompd au aspectulunui arbore ce cre$tespre lumen.in forrneleavansateepiteliulatipic pdtrundein corion Ei in stratulmuscular,dAnd aspectulpapiloalveolargi alveolar.Poateperforapereteletrompei. Se pare cd stadiul incipienteste papilar,iar cel final alveolar. Simptomatologia - in faza incipientd evolueazd asimptomatic. in formele avansate manifestareaimpoftantdestepierdereade sAngeprin col. Durereapelvind este intermitentdgi este explicatdde distensiatrornpei(colicdsalpingiana) saude infectiasupraaddugat6. Hidroreeade culoare chihlirnbaruluigi hidrohematoreea sunt evocatoare, mai ales cdnd urmeazl,dupd o crizd dureroasd pelvinb(vomicdsalpingianb). Semai constatbleucoreegalbendsaucdrdmizie(semnulLatzkoi). Tulburdrile de compresiune,sldbireagi alterareastdrii generalese observd in cazurile avansateale bolii. La examenul genital se poatedecelaprezenlatumorii anexialecarepoatefi mobila sau fixd. renitentdsau elasticd,dureroasdsau nedureroasd.Ascita este prezentd,in 10o/odin cazuri. Bxamenele paraclinice (histerosalpingografia idcutd in alt scop, ecografia,celioscopiacu biopsie) suntde un real folos. Diagnosticul se pune pe anamnezd,semne funclionale gi examen genital. Triada: tumord parauterind, durere, hidroree la o femeie intre 45-60 de ani trebuie sd dea de gAndit qi irnpune explorareapdnd la elucidareadiagnosticului.Examenul citologic frcut din aspiratul din col pi produsulrecoltatprirrpuncfiain tumordaducprecizdriprivind diagnosticul.Histerosalpingografia se contraindicSdeoarecepoate favoriza diseminarea,insd poate oferi imagini caracteristicec6nd este lZcutdpentrualte indicatii.Celioscopiacu biopsieestefoarteutila, de asemenea ecografia.Examenul 190
Patologiatrompeloruterine
Schawaclr:se recolteazbo picaturade sAngedin vagin ce se pune pe o lamd"cu ser fiziologic. Dacd ghintuitele nu suntdin vaginci vin din trompa. henratiileaparcu bLrzduganul Puncliatutrorii cu examellcitologicestenesigurbgi are reputafiade a produceinsdmAnlarea a peretelui. carcir.rc-ruratoasd Histerosalpingoscintigrafia radioizotopicaeste mult rnai precisS.Metoda se bazeazdpe migrareaprogresivdascendentla rnicroslerelorde serumalbumind marcatbcu Te-99nr(\{SH Teqi ovaredd relaliedespremorlbfiziologia 99m) de la vagin spreuter gi trornpein cavitateaperitonealS genital. aparatului t
r
incadrarea statliali esteinspiratddLrpaincadrarea ovarului. Stadiul 1 - procesullimitat la trompdcu substadiile - In (1"o trompdfbraascitd). - Ii, (la ambeletrompefbraascitd). Ic (la una sauambeletrompecu ascitd). Stadiul II - procesultuutoralesteextinsla seroasd tuhardgi la organeledin pelvis. -
lla - extensieuter saula ovar. pelvine. llb - extensiela lesuturile (epiplon,intestin). Stadiul III - extensiein afarapelvisLrlui - cavitateaperitoneald Stadiul [V - rnetastazeladistantd. -
r r
f)iagnosticuldiferential - se f-aceclr toateprocesele qi tumoraledin pelvis. infec(ioase Evolu(ia - se propagadin aproapein aproapegi canaiicular,pe caie limfaticdsau sansuin6. Gaugiionii linrfaticiaiectatisunt cei iiiaci exterrii;i interni,lombosacrati, uneori qi ganglionii inghinali.N{etastazele se intahresc?novar, uter,vezicd,stomac.pldrnAni.frompa se poaterupe. iar con{inut-ul ei rel,6rsain peritoneu.procesuineoplazicsepoateinfecta. Tratamentul - este radiochirursical.Se face iristerectornie totald cu anexectomiebilaterala rtrntatdla 5 s6piSnif,ni de iradiere.tJnii autoriasociazl,incazde ascititsi rezecliaepiplonului. Te Llnde {1911)asociazilobligatoriugi extirparcanrareluiepiploncare capteazdcelulele re\Ar'):r(c in pcrit0rreL:. callcer()a\c Chirictrtaru reconlai'idi extirpareamareiuiepiplonla prinra intelven{iechirurgicaldci cu ocazia iaparotiirnicdc contt'ol\secctrrl/ooft).practicatasisternatic dup[ 4-6 luni. in acesttirrrp epiplonula captatceitilcletteopiazice. chirrioterapia in loc de iradierela fel $coaiadin Clui lblosegte ca la canceruicleovar. Iradiereaar puteafi folositain cancereleinoperabile,cJeoarece cea folosita postoperator nu gi-adoveditelicienta. ln stadiileavansate sepracticdtut.norectoiria reducfionala. Pentru cancerele avansatc s-aLl propus progestativelede sintezti retard (Farlutal medroxipro,qe:;teron acetatretar(i)in scoppaleativ. din Stokholnr recomanddphstrareaun firnp a uterului ca sllpoll pentrll iradiereacu $coala radiur.r-r sau cobalt. altii mai radicali recomandiopera{iaWerlheir-n.PrtrgnosticulrdmAnerezervat. VindecArilepeste5 arri-5-1570. Recidiveleia un an dupdopera{ieapar la l,-1din cazuri.Depistarea poate cancer-ului tubarse rezunlaastl'el: r
t a
daca conizaliasau biopsiaendometruluisunt negativein caz de citologietip lll-lV, este necesaricolectareaqi examinareasecre{ieicervicaie.Dupa r indecarealeziunilorcolului uterirrcitologiapozitivi saLrindoielnicaindicalaparotorriie. orice pacientditi nrenopalvdcu turrora anexialSuni sau bilateraia,cu pierderede singe vaginald,ctt col norrnal9i chiuretaiendonretriai negatir'.iudicalaparotomie. se contraindicaradioterapiepentruoplirca nretroragieiin nrenopalnddacddiagnosticulnu estcclar. 191
Cursde Ginecolosie
Orice tronrpdtumoralbcare se extirp6trebuieexploratl inainte de inchidereaabdornenului concomitentcu efectuarea eramenului histopatologic extemporaneu. (rinichi,pldmAni,intestini). secundare Se descriuadenocarcinoame Corioepiteliomul tubar Esteexceptional.De obiceiaparedupdmolSsauo sarcindtubard. in stadiile incipienteare aspectde sarcindextrauterindsau hematosalpinxbanal. Ulterior cregtegi a.iunge la rnarirnea unuicapde adult. Are culoareaalb6-rogieticdgi aspect spongios.Difuzarea sanguindgi lirnfaticd explicd rretastazele. Endometrul are modificari deciduale dar ovarele prezintd chisturi luteinice. Gonadotrofinele suntcrescute.Evolu{iatreceprin treifaze'.
&
-
aspectde sarcindextrauterind - in linigte. o dezvoltarerapiddcu lnetastaze, hemoragiigenitale. cagexie. Diagnosticul este dificil Ei se pune pe aspectulclinic, pe reacfiile biologice de sarcind pozitivd, pe ecografie,pe chiuretajulr-rterince arati decidualizarea endometrului.pe dozareade gonadotrofi ne.ceIioscopie. Tratamentul - chimioterapiacu metotrexat,eventualextirpareaorganelorgenitaleinterne ( vezicorioepiteliomul uterin). La nivelul trompei se mai pot intAlni tumori mixte (condrosarcoendoteliom. condroanqiofibrom. chist dermoid).
192
Patologia ovariand
ParolocrA ovAruANA ParoloctA MALFoRMATIvA Disgeneziaovariand(gonadici) Estecaracterizatd prin absenfacaracterelor prezenfaorganelorgenitalede sexualesecundare. tip infantildar func{ionale, precumgi a gonadelorlipsitede celulegenninalecare se preziutasub forma utror benzi fibroase.LlneoriesteposibildprezentacrornozomuluiY gi atunci ovareletrebuie extirpate(risc de malignizare). Existdurmdtoarele fonne de dissenezieovariand: Sindromul Tunter @5X) Reprezetttat de absenfaunui cromozonrX. Incidenlaesteapreciatdla 0,80%n din numdn-rltotal Nou-ndscutuleste caracterizalprin greutatemicd la nagtere,talie rnicd, edem ai al nott-ndscu{ilor. rnelnbrelor.cute tegumentarela nivelul gAtului.La adolescent6. bolnavelecu sindromulTurner au talie micd. absenta maturizdrii sexuale.torace larg, linie de insertie joasd a p[rulLri. ureclri proentinente, ochi oblici. mongoloizi.Existdin propo(ii variabileun sindrommalformativsolnarovi sceral. Diagnosticulesteadeseapus la puberlatecdndseremarcdamenoreea primarbq;iinfantiltsmul sexual.Exameneleparacliniceevidenliazdabsenlacromatineisexuale.cariotipul44+X0 (.15.X).saLr nrozaic 45,X|16,){X, absen{ahormonilor ovarieni (estrogeniqi progesteron),valori crescuteale gonadotropilorsericigi urinari,elementecaracteristice hipogonadisrr-ruluihipergonadortopic. Tratamentul urmdregte cregterea gi se face cu hormonianabolizantiadministra{ila statr-rrald vArstade l0-l I ani. precumgi cu estrogeni.sautratameutsecrenlialestroprogestativ dupa vdrstade 12- 13 ani. peutrua declangao sexualizare puberlarS. Sindromul Sx'erer (16,X1'1- disgenezia o,-ariand purd Este caracterizatprin lenotip fernirrin cLl arnenoree5i absentacaracterelorsexuale secundare. CreEterea estenort.nald" de obiceirar dupdpubertate poateapdreaun gradde virilizare.Aspectulclinic este cel expus mai sus. dar {Era virilizare gi tendintade apariliea tumorilor ovariene(care se pot intAlni la persoanele46XX). Oprireain dezvoltarea gonadei se produceintr-un stadiu precoceal r,ietii fetale. Sindromul Sweyer are transmitererecesivi legatdde cromozomulX. Paracliniceste un hipogonadismhipergonadotropic. Radiologicse evidenfiazbcartilagiilede cregteredescrisedupd vArstacronologicS" CromatinasexualSpoatefi prezentdsauabsentd. in corrcordanta cu cariotipul,care poatefi 46XX sau46XY saumozaicism(46,XX/46,XY). Tratamentul estede substitutie, estroprogestatir,. Disgeneziu gonadicd mixtd (mozaicism 45X/46XY) Reprezinti o ambiguitatesexualSa nou ndscutului.Se descrie o dezvoltareasimetricd gonadalScare poatelua aspectulunei tumori ovarienesau testrculare. o gonaddrudimentardsub forr.naunei benzifibroase,asociatdcu absen{agonadeide parleaopusA.
193
Patologia ovariand
prezentaunui {esuttesticular irt absett{a cromozomuiui Y (fie cii provinedintr-unrnozaicisnr cu linia saucromozolnul pe crornozornul celulara46.XY neevidentiati Y translocat X). genitaleexternepot {r cletip rnasculiusaufenrininsauambigue. La aceq;ti indiviziorgartele Dc aserreniorganelegenitalcinternepot fi inascnlinecAtgi f-erninine. Sexualizarea puberlardestede asetneniarnbigLra, dar cea psiirocomportamentali estedisociatd(ori rnasculinori femininl. La nagtere erista tendin{ade a atribLritrou niscutulr-ri sex rnasculin,degiaspectulorganelorgenitalee\telle este net uralfortnat"L,a pr-rberlate o proportieinsemnaticapita rnorfbtip de tip lbminin gi suut posibile r.nenstre modificate.StLrdiiextinseau ardtatcd nu existao corelatieintre aspectulorganelorqerritale extenregi orientarea sexuald. la pubertate. Stabilireasexuluigi educarea in "spiritul"sexuluistabilit trebr-rie sa fie irr coucordantdcu aspectuldominant(rnasculinsau femiuin) dar q;icu orieutareain veclelea corectariichirtil'gicale. Estenevoieqi de r"rndiagnostic cares[ inclucJialdturide aspectulclinic dorninant" stabilirea precurn:;idozarihormonale(17-OH-progestcron. caliotipulr-ii testosteron. estrogeni,etc.) pentrLra puteaevaluarnaibinedominanfa (rnascLrlin sexuald sauf'entinin). Tratantent - o data stabilitdiagnosticul de sex social,organelegenitalece nu corespund serului stabilittrcbLtiesa fie extirpatechirursicalsau modiflcareachirurgicala a acestora.Aceasld intervelttiese poateface in copilariela 2-3 iini pe bazaevaluariinredicaleprecllm gi in firnclie de (mai bine dupa l8 ani) in functiede preferin{a optirureapdrintilorsau la putrertate pacientului.Irste ner,'oie de o terapieltorntonald de substitulie in sensulsexuluistabilitde bolnav. I'seud o h er m afr oditi stn ul,fe minin L,s1e o categorie de itttersexualitdti prin gorrade calactcrizate de tip feminingi orgarreer.t)rrcie externeInodificate.Virilizareapoate fi congcnitalisau dobarrditA. irr plinra situatieiexisti r.: rrodificarein reglareaetizirnaticia biosintezeicorlizonuluisi aicosteronului. Exista un excesde ACTII getteratde un Itivei sericde coftizondeficitar.Cauzarrriiizilii nou niscutulde sex femiuin estedefectttlutteiettzitttccie2l-hidroriiazS.irr tt,ateaec:te iriperplazie gi este acllenala 'itirrtii apar,j,-) o aiectiLrne ctrtransnrisie aLrtcrstlrnal recesira. Srrntsitrratiicrinrlei,istliLll.) At-.\crr iati.rr:cri Jc prrtrgcsler-f)lt sinteticin timpul sarciniice dr:cela 'rii:cictli l litLriLri lerrr,nin5j-iueind sr- acitrlitlistreaz-a tttasctiiittizafca preparatecu activitate (trtlgueiltc. androgetticti tliecitclinrcnle) ia !rr,r.r rrire'.rli:i.r.r:uBal'ilclesex {'enrinin). DeseoriLiltaspeet sin-rilar seintalrtegte in caztilplezerllcr de tlrmorir rrilizante rnaterne in timpulsarcinii(luteoarne). jLrstitici Acester-rlttt'ne situatiisiutt rnai rare"cilr tennenulciepseudohemrafroditisur f'erninin ilet r 1' ji1ac este iu rrtrtAl i. lliagnosticul esle clirtic gi evicientiazi gc.nadelegi organele genitale f'eminine cu hipertrofia c lit or is nlr r i g i a c c e rrtr-ta refa a l d u ri i o r l a b i ai e carc sunl caractcri sti ce.Gradul i nchi deri i ori fi ci uht i t r r ogenit al v a ri a z l . Pa ra c l i n i c c a ri o ti p u l este 46.X X crorri ati uasexual a prezentl i i ar i i tvesti gafi ilor f ionllr ) lt t t ie:D H A (d e h i d ro e p i a rtc l ro s te ron) 17 OII progestefoni n sangeprecunl ;i pl egnandi ol ul gi l 7c et os t er oiz iirr u ri u d s l rn t c re s c l l teg i s ta b i l escdi agnosti cul . Tratament: se adtninistreazacortizon pe o perioadi rLedelliritain lirnctie cje forrna clinica si rezuItate-lede Iaborator.
FnrolocrA tNFEcloAsAA ovARULUt Ovaritaacute Se iitcadreazA in boalainflattratorie pelvini. lntectiac,varuluisc I'accpe calecarriculari. dirr ftproapein aproapesaLlpe cale lirnlntici slir-il,cltratogcnii, 195
t *r - - J . - G in e c o l o g l e
X Anomaliile cromqz.anruIui S r ru ta n o m a l i i d e ti p rrl tl a n s l o c a ti i .l nozai ci sur.al rsen{aunr:i brat al cl oi rrozornul uiX . etc. Si: a tttri tisi ndrom de ti p' l unter" r nanif - es tpri I n a rrc rro re e ;i rrra d ev a i ' i a l ,.i !e Paradoxal Dt'ratea1-r31'g sincironrrrltri;;iu-X. prezen[a la acestepaciente"a celor j glrnozorni --r, Lttteorii nt,i nrpl attl areA aci -i :i toi ' cezur i. r ealiz A ndun ta b l o u c l i n i c r* :d u sc € rc ac e e rl rl i ci i descl rl .teri t' ea I - ln i i a u to ri i n c i ' ,rd5 i i b rrn e l e u l te l i oarc l a { ' i; l rd i .i i sgenezii r' r' i i Li ei rc: S in dro mu I i n s en s ibil ktt{i i u n dr o gen i t:e (te s ticu lu I .fbm in izuttt ) a !genoti p.16)i Y tLr i r;r 1' encti pferni ni n. V i rgi nul se terrnin; r S e c a ra c te ri z e a z ip i i rr p re z -e n {unLi in " deget de rn i n u q a " d a r s L rrrfp re z e l rtr tesi i ,:trl el eearc sunt i ocal i zate l a ni vel ul l abi i l or. Lrti ol o gia o eepaci tatefunc{i onala; l s indr onr ul D a re a fi e re d i ta r5 . i rrc i d e n ! ai h:ri l i ai a i l i rrd t:rescuti F.rr:i sta les t ic ulului . s e c re ti z ar n d ro g e n i c i e s te t;l l ' t.nai i tsi ut a1;roatretronnal l .5r:creti a c' strogeni cdesi c i n t r r cea f-emininagi cea rnasc',riini.i-xisrii Lr;rdei-icii de reci:ptilri attdfc-tsui..i A s p e c tu l c l i rri c e s tc c e l a l u n e i i ' e' rreirel ati v annoi ri os dez' ,' ol i at5.ci ar r:u absentapi l ozi talii pubo- ax iia l e;i c u a rn e n ,-rreperi n l a ri " C o naci ei csurtti ntotdeaunatesti cuk:.dar pct l i pre.:erri r1i rest Lr r i wolffi ene slr-rderi vate nri.illericnt. Tratamentul
- testiculclc trebLrii: extirpale dupir puLrertate'Ljltrl'iti
riscuir"ri clescut Ce
inir ligniz ar e(3 -4 q , s rrb2 -5a n i ).
Sindromul ovurelorpaupere E s t e r epr c z e n ta tc i e i n s rri rc i e i l tao v a ri a ni r vari ahi l a generatdde un rr:l i i ri i r rr:i i : de l bi i cul i or,ai ici; i A c es t ec r h i p a rrl rrtfo l i c r" rl a re r d u s c s te ' generi rlde un.ri e i ' :zi LrrriS Lrr' \t)ni il.:rr.i nri l :r' sl rrrse,cr-i ndlrljc r ". par e c a r ecl u c e re an L rrn i ru l u iri e l b l i c u l i esteci ,rtst;l i :i a i .ri i ciai ' ecti ri ge:ri ri i crpl i i l i ti vc a gi ' noci tel, : r ', c ar c a apl ru t i n rrro rrre n ti rid i i ' e r" c n l i el i il or' " ai c;;i ' t' e cc i ntefe:erz:i -rl u;trr gonoc it alir .
r:rrr:raipopulat ia
Dia g n o s ti c rrl e s te ri !:rs i i rl L1r!-.el l azelri ozi i ri l or i torti tl rl :ri ec1,:cl i -i l i l ici r l :l i rl .i ri i ci i(uormal c in per ioadade a c ti v i ta tefo i i c rrl a ri -re c l i rs ue i teri or;, hi stopatoi ogi ci acoi o i .nrdc' sepol tc real i za tl s oi iicei 1r cc ale c elio s c l i p i c a id a l i i l ri l r.ri l i )!u Ei5(:i cri togcttcti i " gstr e oD rorl e stai i r . T r a ta me n tu i e s l e c i es u L :s ' .i tL rti Sin clrom u I avftreir]r afun c Ii t;tm I t: sau sindromu{
ovarelor rezi sten te
De s c l ' i sc l r:Kl o tz : e s l e c l e fl u i tc l c prczerrfaovarekrrapaful t nornral cdar i i i po ser.rarc' ecptrr cia gonaCot r o l l i n e L . l ti o p a to g c n i as i l rd ro rri ul i ricste i i i sufl i i er.rtcrri rti scLi ti,.\i i . i cti unea csl ,ei :ousi dern t iict t llinc l o t ulb L rra rec i e re c e l r1 i v i ta tcl a l a d e I:S l -i sau de tr* nsprri t;rl hornl onui Li ispre i cceptori . I lst e posibilii si intplicarel lactrlruliri qeiletic. Se caracteriz.eat.itptin amenr-.rcc(priil'raru sau secundard) inaintc' cl-l .15 iL' ani, cariotip normal (-1{r>lx }. r,irlori plrisllatice .rf scLlt.r ale gr.rnadotropinclor pfecurn;;i i i psa dc iiinof lz ar c . l l re z e n tad e i o i i c i rl i c v a ri e n i pri ni ordi ai i gi prrrnarinori .nal ini e.' rfi rl ogi c. ;.j. rdspuns a ac'iJi,.)rlbl i c LrI i i ;'i st i ln r,tI rri rr:lir;ldot!'Lrn pt' op.e:t:li r.t T r a ta me n tu l e s ted r-::l L tb ,i l i :i tfi c.
lntersexualitatea I I er m ufi'oriitt sm u t udevrtru: i rul te:;i tu al, i [ : . r i s ti l a c i i z i n ' i j r c rr h c l i l u ff{ ]rl i i i si .raci ci aratri l r rr' l :t,1i tr-. -i i r.X ,!..da:. ,;r;ni1r-.i l rtt 1 : ,.i t ti n 4ti .\)i " -i { ;.,1" \"5l i i .i {r.t\..\. c and apar e u n n ro z a rc i s rng r:l i 1ti ' 1' :.X X \' . i :stc i nstrl l i :rr.l tie:;i rl ic; ii: r
194
Curs de Ginecologit:
Ovarita simpld cuturuld Ovarul arevolurnulrtraritestemoale,congestionat. Microscopicse constatdhiperernie. edetnegi infiltratleucocitar. Clinic bolnavaacuzddureri in eta.iulabdorninalinferitrr:t'ebr[.varsdturi.r-nicliunifrecvente,disurie. La examenulot'ir'ctir se constatdprezentalaterouterind a unei fbrmatiunitumorale(ovarul). dureroasi.elastica.cu crrltur ciifuz.Fundul de sac vaginal de parteaovarLrluibolnav este scunat, intpdstat-clureros. Diagnosticul- ltresuplttte colaborarea intre auarnnezS, simptomatologie. ex. obiectivprecunt gi ex. paraclirtic.'i\SH crescut. leucocitozii. ultrasunete, celioscopie, exantenele bacteriologice). Diagnosticultliferential - intri in discutieproceseleinflarratoriiqi tumoriie organelor pclr irre genitale.di!.restir c. rrrinareprecurngi celulitelepelvine,tumorile de ligamentelargi. de perltoneLr. Evolutia - estesprevindecaresausetransformdin pioovar. Tratamentul - presupuneantibiotice(penicilind 8.000.000+ kanamicirid i gr. + Irretrorridaze-rl -1tb.). arttiintlatnatoare (polidin 1 flzi. fenilbutazorfi2 suplzi"prednison50nespecifice 100 ntg/zi crr atetrtiala contraindicatiile coftizonului).calciu. vitaminele,punga cu ghealdpe abdomeltsuntLrinet'enite.Actualmente sefolosesccefalosporinele de generatia a lll-a Tratan.]elttul dureazdin medie7-10zile. Ovarita purulentit Ovarul prezintd nrtrltiple rnicroabcesediseminatein parenchinrulovarian, sau este transfbrmatintr-un abces(pioovar). Clinic bolnaraactrzddureriin pelvis,febrd,gre{rrri. vdrsdluri. disLrrie, polakirrrie. leucoree. Examen obiectiv se evidentiazi o tumori laterouterina(or,,arLrl) fbarte clureroasdcLr nlobilitateredusS.coltturdifuz saLrnet,cortsistentiinegald.pe alocurit'lr-rctuent. Funclulde sacvasinal respectiv esteinfiltrat.durercs. Diagnosticul- se pLrnepe anatnnezd. examenulobiectiv,simptontatologie si ex. paraclinice (VSH, ttunrdrarea de letrcocite. tco grafie. celioscopie.examenu I lracteriologic). Diagnosticul diferential - se face cu toate proceseleinf'lamatoriigi tumoraleale organelor din pelvis (genitale.digestric. urinare ), cu celulitele pelvine, turnorile de lrgament larg. pelviperitonita. Tratamentul - prrcs'tpune antibitrtic.antiinflamatclrii nespecifice, pungdcu gheatd,rezorbtive ca la ovariteleseroase. De celentaimulteori estenevcrie de ablatiachirurgicalir a ovarului. Evolutia - infectiase poateextindelocal saugeneral. Ovarita cronicir Notiunea este rara intrebLrin{atideoareceaceasthinflamatie dd leziuni regresir,esau proliferativeale ovaruluide naturdtrerrigna caresur.ricunoscute subdenumireacleclistrofliol,ariene. Acestedistrofli sunt secturdare ;i determindrlLrltipletulbLrrhriiurrctionale.Ille vor fi studiale intr-uncapitolseparat. Pioovarul -Ovarul estetlartsfbt'rrat gi pioc;varul itittrttnabces.i'iosalpirrxr.ri se pot Lrniddndabe:esnl tuboovarian. irt faza acute simptomatoiogiaeste brutald cLrdureri. f'el'rr6.lerrcoree.sreturi^r,irrsd{irri Abdomeltttlestesuplu.dLtrcros in zonaovariand. La exanterrul ginecolouic latero-uterin se palpeazicr 1%
Patologia ovarianii
care poate tumori inflanratoarerelativ biue delinritata.de dirnensiunivariabile,tbarte dLtreroasd un bloc inllatnatorlocal, se bombacatrefundLrlclesac Douglas.Reacliaorganelordin jur realizeazd poatefistulizain peritoneusauorganelecavitarevecitle. Tratamentul - se lace cu antibiotice.cetalosporinesau petticilind8.00.t)00pe zi + 2 suplzi,calciu lactic3 tb/zi, 4tblz.i,polidin I f/zi. t-eniibutazond 1 grlzi t metronidazal kananricind (Predrrison 8 tbizi. atenliela contraindicaliil.in unelefbrttteseveresutrtar.ttot'i eveniualcorlicoterapie este Dar atuncicAnddiagnosticul invocAnd motivuldifirziuniiinf'ec1iei. ce seablinde la corticoterapie cettdse poateadministra. sigrrr;i antibiograrna rru se arnelioreazi,se f'acetratamettt Dacd dupa c6tevazile de la tratament,simptomatologia ceretratamentchirurgical. (ablaliaovarului).De obiceipioovarr"rl chirLrrgical
a oveRELoR TUMoRALA PAToLoGtA c . F or rra l i L rl i l e tn m o ra l e o v a ri e n e sunt de o di versi tateextfel nA .ci ttsturi di sti rnc!i ol rai r'o\af etc. polic his t ic e ,tl b ro a rl e d e o v a r, tu n ro ri i a l i rnrtarnal i gni tai i i ,caneerede otar. futttc' tisecretattte" Clin i c to i i te a c e s te ap o t fi : s o l i d e ,chrsti ce,mi xte" trni ' au bi i ateral e. l- ur n o ri l e d e o r a r a u o s e n tn i fl c a l i eparti cui arS : Posibilitatea cre$terii lor la lbarte mari dinrensiunr f'ard si arate o relevanli clinica de luat in
I
c onsic le ra ti e . t
inc ic len tac re s c i tti a trtrn o ri l o rma l i g ne i l e ot' ar.
r
llilic ult a ri l e d e d i a g ,n o s ti c l i n i c p i l ri st:ol ogi cgi de i ncadrarei u tumord beni gnasau rnal i gni . Dau li' e c r,e n tc o rn p l i c a ti i(to rs i u n e "i r enroragi e.ruptu16.contpresi e.etc.).
i
Clasificareatumorilor ovariene S e tz rc ed u p i rn a i rru l te c ri te rii : nrorl bl ogi ce, ernbri ol ogi ce.tuncl i onai e" cl i ni ce, dar l o at e ac es t ec las i tl c i l i s u n t Ite s a ti s fi c i tc l a re;i i ncompl ete" llediin citeva c lasificirri: r
t ur lr oii c l i i s ti c e .tu rl c rri s o l i d e g i n ti \t e.
" r
ititlrrrIi
i r e tiil,i.
{ t t t t t r . r f i i iil.i:.
.t tiltll.' l; .1 . :i' ilr
Itr .i ' i' :n . ilitic r u ;;' e lL r l' iL .i 1,tttt,'; i l r,'l 'tl l tttl ,ti i ,.'fC l al l tr.
t Liir r it r p i ri rn i ti re (c a n c e fc -);!tttn ro rtse,:i i tl dar' -' i l ri etastazc).
'
O M S a a d o p ta ' ,i n i 9 ;,1 o c i a si l i cai c hi stoi ogi cf, i ri rapofi cu l esLtturi l edi n carc pl ' r ) ', it ) t t r r nor ile. C) r,a i u lo o u l i u e 4 ti p u ri p ri n c i p a i c'cl ecel ul c; i.
epit eliu l g e rmi n a ti v c e p ro r' ' i n ed i n e pi tel i ut certoi ni cpri mi ti r' . c e:l u l eg e rmi n a i e (g e rrn r:e l s ) s rrnt cehrl e care au mi grat de i :t ni vel ui sacr" rl uivi tel i n qi au
ccrIonizal gouadele prinritive in perioadaem briottari. 2.
i rrral i ( l t. dc a si tti eti zasteroi z,ise c elulele me z c n i :h i ma l es tro tn a l ea u ci rprtci tatea
-1. tesut cclt.{utrctil'.I'asculo-lter\,os. " I in i n d c o n t d e a c e s tel e s u tu ri s e i uti rl uesc s (un)ori eniteliale colrune t q
t um or i a l e rl e z e n c i ri rn u l u i;i a l c c o l ii oanel orsexual e
{' .*
{ ur nor i c u c e l u l e
9
l t r l T l r ) l t sr ' . fitlJiil' L llk' lil\tilli- \.'
+
t L l i i i o f i r tccla sifica te
t r . ur or ;r' u c e i u i e l i p i d i c e -ri e rmi n a l e gon.rdoblastonLrl
197
7 Cur , de- (ilr c r' o l ' rg i l
g
lc z r unl p s e u d o tu rr' ttrri rl c
Aceastl ciasilicare itcceptatai cic LiMS a fbst fdcut[ de Serov, ScLrlly.Sr-,siu. S ir b rr i n 1 t)r-(: a l i trttl r.i i tril c l asi l i i ::rrem;ri si Lnpi a.cl i ni co-hi stol ogi ca. care !i ri e co* t de ev olut ia t un to ri i . d c ;.rc ti l i r-a rci a L l l l c i i o u al d. a tui rrori i etc. hl-l{[cNE
MALIGNII
A)'fumori or.arieneprimitive !, r'fumori epiteliale C i ri s ti rls e r' os i m pi n C h i s tL lm l ucoid
C hi stoacl enocarci nomul
C l i i ri u i p ry ri l a r' 2 )' tru mo ric o n j u n c ti v c F'itrnrni
Sarcom
Fibroade riom
Fibroaclenocarcinom
H e n rl n g i o m L i rtrl l n g !o rn i_,itlfit sarcttni 3 j T e ra to a me C h i s tu ld e rn ro i d Clusaovaiiand Tcrrtonrsolicl C .rri ocarci nont 4 ) T u m o ri c u m o rfo l o gi egi functi especi al a (tunror.i a ) tu rn o rif' e mi n i zante cu cei ul r.!l rLtrul trase. tecul e, b ; tu rn o rim a s c u l i ni zante (arenobl astonrul t. c ) tu rn rrrr n ri x te(gi nandrobl astomul ). (cl i sgernti nontul ). d ) tL rn tu ri i n d i Ic rcnte c ) tu n ro raB l e n n er B) 'Iuntori ovarienesecundare
Petrtrucliniciirn esle intportantd depistareatumorilor de ovar cit rnai precoce gi difcrentierea t um or ilor be n i g rre ,l a l i rn i ta rn a i i _ q n i ta tii 9i turl ori l e mal i gne. in u lti rna i n stanta an:ii()tnopato logul cieciciebenignitatea sau nralilin itatea.
lncidentatunrorilorde ovar J ' um o ri l e c p i te l i a l ec o l n u l tere p rezi i rtd10-80% di n total ul tumori l or cJeovar. T ' era to a l l te i e c l c ti n2 0 c )i d i n tu n to ri l c de ovar. C ancerel eovari ene reprezi rrtdl /5 di n l umor ile ovariette. Ilin ttriliitatea carrcerelor l,i5 s'rrntmetastatice.iarjLrniStatedin acestea s,rt reprezenrururir; tu nrori le K run iien i-'erg( rnetastazdsromac).
D i ag n o sti cutu l mo ri l o rd e ovar S e p u n e p e a i ra n l l re z i r. c x a rn e rrc i i ni c 5i paracl i ui c. 19 8
i'i Pato iogia 1'11'31ian
' f ' ur r r o ri i r u r' a ri o l rc i rr n rrl te c l z u r i nu al r o si tnptonti ttol ogi epatoe,noui cni r:d.(ni ui t ti mpr:;e dr - r \ i) ii: i ililr oa p ce s i m l ;i o rrra i i c rs in i c i u rr si nrptomcl i tti c nu este capabi l sI cerl i fl rr cl ar beni qni tatea :raunralign itatea triirli-llr. S c ex p l i c a a s tl i i p o s i b i l i ta rc ad e i i a.j rurgel a di i nerrsi uuiti grrrtc. pei vi i i n. dLrreri l ori rboabri ort-ti ualtui e. hural i i rrcnstrui r i. r . A lt eo ri f' e rn e i aa c rrz ft c i i -s c o rtl k l fi cu i nnscri j i i i i zarelei i t Lr iir i, r ilr vi ez i c a l e y i l e c tri c , d c { c rl i n i z a rc a i ' ernei i(di spar ci ci Li ri l etri enstrual e:) iet t (illic J t ' JCc i i re o to \i c o z a . u l r,. i\ c e' s l c rL i ri rrres i n ro to rre s u rrt c l e {' apt si rnpttl me fi rnctrl rrr.l c deterrni natc,l ;
i l ol i nonri
scc:ri:taf!liclettt itlrt'i. ' I unr o ri i ' : . i i i cl ucepubena.teprer:(rri :l ;i c :rres e c re t;rc s tf{ .i g e n ipi ot tul bura ci cl ul tnenstrLri i ii rot det e ri rma re a p a ri i ;i am e rr:i u ' e l oifn peri oadacl i macteri ca.tri r:roriec secl ' etiani i rurgti i irj i i i : i .r ic lit r . 1- . o1 ' fumot' i l e c.' seuj ' etal rorti t< l ni fi i | oi ,-ii r:;rii j L r c iii: r c iiiil' e(S : r r l l l :c U i l i .ti z rrt'i ul ,r' l !1 rl i l | u ar| c ii , hi rsuti stn). l: r t ii' c ot t r x ic o z ri ,
E x a me n u lo b i e cti vg e n i ta l I r iqc tiI i rr' .i i ri i i c r' rrrrL ri rr-rt c u p a iparea al -xl ' :ri ri i i l i i i il 1i ,]taral a p:' ezel rtar.rneitr" i nror' i: l e iiir ner r s iunir n a i rri ,:i i s l l i ri ,u i n r:i i ' i i i n ), c s1.*-qi i .i :-r:li r;i i r-r^itii i t utel ori sarti ci e ti l i i rni tai -.: d.- utcr' . r l i r t : r : ' t l u r r i e t .t...
.,ii - e lr ir tl) lltr l
ltitn o i"i:.
I u; r ' i ,l r.i i !r . .:i l te i i n s ta ri i u la b c i r :rri i i ri ,rl nrodi l i ' i cal trrrna abdorl enui ui tri ocupa zona pei r i rrii int ir r z ar r dr - r -is;re i l ..i i ,,:' .;.'nr:rn l ic i ti a r i L a s L i praombi l i cul Lri . E x t t t t' ti ti i tti ri t' t' ti t' - tr;i l l ; p rc(l i zr: eveutual prezel .l tadc nsci ta. hi pertroti a ci i tori sul rr i. hir s r r li: lt r t t i!:.r' rri rl ri l e l i ::" .r:r ,1 i r. ,' ,' z e l rti , , 1evati c:.' ai etttembrel {-li fnteri { .l are rl l rcAperetii ttrrrrol i r si rr lr i L .i ' -,i ,r-ri I r c t ez is it u il{ . ) .:i :l ;i i r. \),r-:-1 :' r" .1 rn.obi i i tateasi hi i atet:l i i tatei i . i ' .r:,-r' i i , -,1 ' rr3 ti u n i .l e 5' . ilr t1 rf,,l ' :rb ri *
c ht s t " lc r :
' *
r . i l 1 1 i l l l i t i i t i' ,
5
; i t i ] ' l t : L a l ' .;. , .
s
C l ! . . i ; t ' t i Z l tilir - :filr ' iir iiiltt- ) t"illii tr ii ;r ia i.l
!1,,i,i1-.el:
.t' ..
r :..
..;,.,
r ....
: . r i; r 1l l f* b a l ,ri lm a i i g n c fi .,rn a ti i rr;,i . : *
" ; liic jcs at i p ri :c l o rl i n a n ts o l i '1 .:
r
bilat r : air r :
s
ltx'.]
F
r,il,i |er:C :.1r I I
d
c t : : i t t ' l i z i l t ci- t[]r llic!
q
. r ; . i : t t l s l f r tcl,r illl t!llr ' l' r l.i ,it ili;t' ( r /e
s
herrttlragit e ri itseiti cule arc cafalrt{-'r
Hxanreneparaciini6e 4' iv i. : i. ' s y s i5l ai n ra i i :l e s c e a v l g i tl i a a i i rta ,J!arrni -rstrcul . *
i * a sr:i tasaL;ai i i chi i i l i i ur ri ,: ' i avai pcri trneal " (se i rrtroduci n . x alr c r lt t i c i l o i o s i c a i l i ,:h rri rrl riri l) i' r 11ir i' 1l a ^ .i 0 rn i .s i i l i i l .i r s a i i n a l z o tri r ri l;rp,:risr' a:i pi ra ci i si ri l _eai . i .ti i rraccrrtri fugarecel ui e le e \tr':tst ric f\zulureraza.i:ls pot avea cat'aJlt'rrrtalrg.r.
.6 4
:llti!1i.tclir'.it irr]lr{-}gai]illit.:rrrltit'il-'l'z-l.tttl: j , - /,C}nltrrr.r {ieVilt f'Ol():i!l.i.)eii: '.'r-lti.tsi:r r pia; L;i1i, - r il: 1at ur r r { ' r i L' s f ' . "' ! l t c f i ) c l ; : : ; i r - d i a g l l t i s f i c . N } L t l i , - ': r 'L r l i i ( ) c r t n t a i n d i c a c i e o n r 'ccc iiir ilLr lilt i- - i: lii, .iiit : c t . it ir . i i it i . i i i . i i ) i l it r r a l i q n d . lll"li! rii.liil ' llc r ' . -c"a
'199
V Cursde Ginecologie
Laparotornia cu exarnenexternporaneu precizeazd diagnosticul. Examenul histopatologic esteelementulde confirmareal diagnosticului. Orice tumori se secticlneazd intraoperator.Prezenfavegetatiilorgi a pldcilor dure sunt elementede rnalignitate.Aceastdtumord se triinite la exarnenhistopatologic.Depistareamarkerilor umoralioncogenipot ducela depistarea tumorii canceroase (antigencarcinoembrionar).
Figura 38
Tumordovariandbilateraldvoluminoasd
DiagnosticuI diferential in faza pelvin.l intrl in discufie:tumorile uterine,distrofiilechisticeovariene,tumorile trompei uterine,tumorilede ligarnentlarg,sarcinaectopicd. infaza abdominald,diagnosticulse facecu: ascitade alti naturl (matitatecu concavitatea in sus). cu tumorilemezenterice, cu chistulhidatichepatic,cu hidronefrozil, cu sarclna,etc.
C o mp l i ca ti i l etu mo ri l o rovar iene -
-
-
torsiunea- se producein tumorilepediculate. in consecintd turnorase congestioleazd, iqi mdreEtevolumul. se rupe, se necrozeazd.Simptomatologiaeste de abdomenacut 5i necesitdinterventiachirurgicald. hemoragiileintrachistice- se producprin torsiuneaincompletd.Tumora se mi.regtede volunr. devine dureroas5,se rupe producAndlTemoragie. Tabloul este de hernoragie intraperitoneald. Rupturaunui chistmucoidducela rlaladiagelatinoasd a peritoneului. infectarea tumorii - da tabloul infectios:cu febrd, frisoane,dureri abdominale,gocul septrc. transformarea maligni a tur-norilor benisne.
Tratament in generaltumorilebenignepeste4-5 crn.se extirpachirurgical. 'S-acodificatcd in perioadade menopauza se extirpdgi turnorilemai
n-ricide volum. Toate tltmorile ovarienese sectioneazd intraoperatorgi se face examenextemporaneu. in functiede acestexamense contpleteazd conduitaterapeuticd. Controlulovaruluiopusesteobligatoriu.in firnctiede varstafemeii,tumorabeniendducela o anexectomie sauextirparestrictda tumorii. in cazul tumorilor malignese procedeaza la hislerectomietotaldcu anexectomiebilaterald. ornentectomie partialdsautotald. in formele ce par inoperabile,clinic laparotomiaeste obligatorie deoarece precizeazit diagnosticulgi stadiulgi r-rneori tumoraesteoperabild. 200
Patologia ovariand
In formeleinoperabilese faceo citoreducliecAtesteposibil. Se introducin peritoneucitostaticeEi se continudcu curd de citostaticeparenteral(thio-tepa, cisplatin cndoxan.girostan. t. Radioterapia esterardgi paleativd.Seminomular fi radiosensibil. pot devenioperabile gi curieterapie. Unelecazuriinoperabile dupar-adioterapie Second/ooft(privireasecundard) se face peste6 Iuni pentrua extirpaeventualerecidive,sau acumtumorapoatefi extirpabila.Secondlook-ul serepetd.
Tumorile ovarienebenigne I ) Tumorile epiteliale a) Chistadenoamele seroase Sunt chisturiuniloculareadeseacu septuri.lichidul lor este clar. Este o turrroraneteda. rotundS. Se intAlnesccu o fl'ecventdde 20o/odit'tlumorile berrignede ovar. Se pot cornpiicaprin intrachistica. torsiune.hernoragie T'ratatnentul estechirurgical(ablatie,anexectomie). Aten{iela examenulextelnporaneLl. E,steposibilca un chist serossd prezintevegeta{iigi uneledintreele sd se impresnezecLr calcar.aicatuindplircrledure.\'egetatiile pot rupechistulgi pot diseminain cavitatea peritoneala. Ele pot formaaderente r ecine.pot produceascite. cu organele M icroscopia certilicadiagnosticul 1i conduitaterapeuticii [r) Chistadenoamele mucinoase Reprezinta24Yo din tutnorile benigne ale ovarului. SLrntforrnatiuni chistice uni sau rar prezintaseptr-rri mLrltiloculare. intrachistice,lichidul estetransparentv6scos,brun negriciossau hemoragic.Poateatingedirnensiunimari. Tratamentul estechirurgical. c) Chistul vesetant Prezintdpe sec{itruenunreroaser eeetatii cdrnoase,unele impregnatecalcar. Suciarea vegetafiilorintre ele poatealcdtuipldci dLrre. Vegetatiilepot rupe peretelechistulLriqi sd se dezvoltein afardpe cont propriu" Fornreazd aderentecu organelevecineqi producascita. Histologicau celulecilindricegi se pot maligniza.Aspectulbenignsau uralignestedat de exarnenulhistologic.Existdgi structuride fiontierd. Tratamentul estechimrgical(anexectomie sauhisterectornie cu une\ectourre'). Chisturilede ovar se pot rnalignizain chistadenocarcinom. 2 1 T'umorile conjunctive a) Fibromul ovarian Este o turnordsolidd.alb cenugieLrneoliclr zoue irernoragice;iimpregndricalcare.Are Asociat cu ascitirgi iridrotoraxconstituiesindrornr-rl Demon-Meigs.Ascita gi evolr,rtiebeni-rlnA. hidrotoraxuldisparclupaextirpareatumorii. Structurahistologicriestein geueralcleflbroadenom. Esteo tuurordbenigna. 201
Curs de Ginecologie
Seextirpachirurgicai. Sepoatetransfbrma malign- sarcorn deovar. .3) Teratoameleovariene a) Chistul dermoid Reprezintl109'ociirrtotalultumorilorovariene. Are o suprafatd neteddlucioasd. ContinutLrl estereprezentat de o substantd galbuieamestecatd cu fire de pdr, dar poateaveagi structuride cartilaje.dinti. tesLrt cutanat.rnucoasidigestiv5. Histologic - reproducelesuturile dirr cele trei foile embrionare(ectoderm,rnezodernt. endoderm ). Poateexista{esLrttiroidian (guqaovariana)cu secre{iede hormoni tiroidieni. Poateatinge dimertsiLutile unui capde Iit. Se pot transformamalign- teratoamemaligne.Seextirpachirurgical. 4) Tumorile cu morfologie EiJunc(ie speciald a) Tecomul de ovar Esteo tumordsolid[ intre5-12cm. Histologic- arecelulefLrziforrne fibroblasticesubformd de fascicole.Suntturnoriale stromei corticale.Secretdestrogenicare producpubertatea precoce,tulburirride ciclu menstrual,hiperplazia endometrului. Evolutiaestede obiceibenign6. Tratamentul poate si fie ovarectomiesau in functie de v6rst5,de examenulhistologichisterectomie totaldcu anexectomie. b) Tumori cu celule granuloase Sunttumori rnici.de consistentd moale,ce secretdestrogenicu aceleaqiefecreca tecomul. Se pot malignizamult mai frecventca tecomul Tratamentul este chirurgical: anexectomiesau histerectomietotala cu anexectomie bilaterala.in relafiecu vdrstabolnavei,cu exatnenulhistologic. 5) Tumorilc masculinizante - .4renoblastomul Reprezintd 1% din tumorilede ovar.Esteo tumor6soliddunilaterald. Histologic - reproducestructuratesticulardcu celuleSertoligi tr-eydig" Forma nediferen{iata (cu celulefuziformegi celulede tip Leldig) secretaandrogenigi are o evolufiemaligna?n20% din cazuri.Origineacelulelorar fi: din celulemezenchimale primitiveale stromei,ditr celuleadultede tip masculinpersistente la nivelul hilului ovariansaudintr-unovotestis. Tumorile secretdandrogetti.tJneleau enzimece transfonni androgeniin estrogeni,iar altele sunt inactive.Excretiade l7-cetosteroizinu ar fi rnodificaI6.Latumorilecorticosuprarenale, excre{ia de I 7-cetosteroizi estecrescutd. Se manifestS: .() cu amenoree. t hirsutism. vocii. I modificarea i I
atrofie mamard. hipertrofiaclitorisului. ArenoblastornLrl presupuneo tumordprovenitadin resturileovarienede de tip suprarenalian tip suprarenal.
Patologia ovariand
Extirpareatumorii ducela retrocedarea tulburarilor.Atentiela examenulhistologic. Coriocarcinomul de ovar secretdHCG . Este o formh rard, accelereazdcreqtereastaturalS sexualesecundare. si modificdcaracterele Tratamentulestechirursical. 6) Tumori mixte Ginandroblastomul - este o structurdamestecatlde arenoblastomcu plaje de celule grarruloase. Secretdgi estrogenigi androgenidAnd semnegi de virilizare Ei de feminizare.Se pot transfbrmamalign.Se extirpdchirurgical. 7) Tumori indiftrente Seminomul de ovar - esteo tumordsolidd,provinedin gonociteleprimordiale. Reprezintd1o/"din tumorile ovarului.Are dimensiunivariabile.Poatefi bilaterala.Poatefi intAlnitdqi la fetile gi la adolescente. Esteo tumord cu grad mare de rnalignitate.Este radiosensibil. Tratarnentul estechirurgicalgi radiologicla nevoie. B) Tumora Brenner Poateatinge cA{ivazeci de centimetriin diarnetnr.Poatefi bilateraldsau unilateral[.E,ste solidS,chisticdsau rnixtd. Histologic prezintdinsule de celule epitelialeinconjuratede o stromd fibroasi groasS.Derivafie din epiteliulde suprafata. fie din celulelestromeisaudin resturiwolffiene. 'f ratamentul estechirursical. 9) Tamorile la limita malignitdyii (bordelaine) Tumorile seroasela limita malignitatiiprezintaun aspectasembndtorchistoadenoarnelor benigne.Proliferarilepapilare pot ajunee pe peritoneu.Spre deosebirede tumora maligni, proliferdrile nu intereseazd stronracareesterndernna. 10) Tumorile mucirtoase la limita malignitaTii Apar la examenLrl rnicroscopic anornaliiale celulelorepiteliale,dar vaseler5mAnunifbnn distribuite. Si celelaltetumori pot fi considerate la limita malignitatiiin func{iede examenulhistologic. De obicei acestetumori se supravegheazlatent in functie de examenulhistologic.de IArsta bolnavei,tratamentulchirurgicalpoatefi mai extinsca la tumorilebenigne.
Cance-ru-l ovarian k . - d 'i ': -
Ocupd locul lll dr.rpdcancerelegenitale feminine. Inciden{acregte dupa 4Q"de,_..3gi. Posibilitatea unei tumori sd fie maligndintre 20-30de aniestede 4o/o,iar intre 60-70de ani ajungela 5AVc. Pe lAng5 vArstbintre factorii de risc se mai citeazd:prezentaunui cancer de sAn, a altor afec{iunigenitale(irrflamatorii,hormonale),nuliparitatea.sterilitatea. antecedentele firmiliare(cancer la mde apropiate),tratamentele hormonale.A rnai fost incriminatasbestuJ din talcul utilizat pentru (virugi,chlamidi). tampoane.traumatismele ovariene,impactulcu diversemicroorganisrne Rolul pare endometriozei nu a fii imporrantin cancerelede ovar degiexistdin ovarece fac cancermulte focarede endometriozd. - Rolul protectoral parotiditeiepidernice,asociereacll grupa sanguindA II r.ru snnt inc,d explicategtiinlilic. .l I :1 , r ,_ 203
j
r Cr"rlsde Ginecologic
Ar prezenta ult efitrt beltefic sarcinile numeroase,aldptatul, utilizarea de anticoncepf iorrale. estroprogestatrve,(pun in repausovarul).
Formele histologice chisaclenocarcioamc l r eaneer ulepit eliai
seroasc10-35o1,t nrucrnoase 5-10q, cndonretloide15-2A70
b) TLrmoriieprovenitedin strornaovariand(sarcoame) oyariene_5l ]c h . c) TLrmoriieprovenitedirrtesuturilede celuleLeycligar 1i malign n u n ta ic e l ern a ip u ti ndi ferenti atc. d.1Tuntor.ilccu celuicgrrrnlinalc,
disgerrninurlul1.-2Io. Cirrcinomulembrionarl -2%,.
e ) C h i s tu ld e rn to i ds c transtbri l dntal i sn( teratomul l)-19.i fl M e ta s ta z4e-5 % d e i a tubuldi sesti vsauri roi dd.
Diagnostic Se punepe allanllleza. pe sirnptorlatologia exarnenuI obieclir local;i generalpe examerrele paraclinice. Foaftemult tir'p carcerulovariar evolueaz;i yterscli'ic. L)rrracest'r.ti.,,cancerulde i.rvar este depistattardiv in stadii avaltsate. Eramenulgeneral:faciespaiii.i"sl;ibir-e progresivd,eclerre. variceale membreleinferioare,atrageatentia. Bolnavelepot acuza tulbur[ri dispeptrce.iJL:l'eripelviene,polakurie.disurie. constipatie. tLrlbur[ride ciclu rnenstrural, rlarirea.lerolum a abdomenului. DacI s-a tralrsfornlatrrralign o turrora secretanta.apar semrle in ir:rrctie cle secretizr horlnonalzi.respectiv tr-rlburarilnenstruale^hirsutisrn. hipcrtrofia clitorisul'i" atroila 'ramarir. modificiri ale vocii.erc. Tulburarilesastrointestinaie persistente la o f'emeiepeste40 de ani celibataratrebuiesd atragditr primtrl rAndatentie.Fertteilecit atrtecedente f-amiliare de cancercleovar saufemei ati,se cle sindrornul Peutez-Jaghers(boal5 ereditari caracterizatdcLr polipoza intestinaldq;i lerrtiginozd pluriofocala)cu un risc ioartemare. Examenul obiectiv local - poate ardta mdrireade volrrur a abdornenulurpril turnora ovariandpi/sauascita. Tur;eul vaginal gasegtein general tulnora parauterindPlecleazl pentru maligpitate bilateralitatea, flxitatea,densitatea, lipsadureriidacdnu estetorsionatd.neregularitatea tumorii, r_rterul colul sunt deplasate prezen{a cie trrnrorii. ;i Atentie Ia chisturiieovarienegi tumorile rnici sau ovarele palpabileugor mb.ritedin menopauzd carepot fi maligne.
lnllestisatiile paraclinice r
Pot confirrnaeiementesupiimentare: Ecografia - rnai aies ecografiavaginaldgi !)oppiercolor pot arita caracteruisolid sau chistic ai tumorii. prezentade septuri. de vegetatii,grosimeaperetelr-ri chistic, vasele de neofornratie eventualrnetastazele peritoneale Ei hepatice.
204
l) at ologiaov a ri a rra
Citologia prin "lava.iperitoneal"saua lichiduluide ascitaarat[ prezenladt-celr-rle tumoraie"l,ipsa
t I
accstora nu e.rclrrd tltnrorarnalignA. Celioscopia- poale ariita tuurora gi et"ectueaza din ea biopsic. Dup6 unii autori eristd riscui runeriituntorii:; tlisernirrarii. Tomografia contputerizatracontpleteaziinformaqiile despretuurori(mirime. consisten{d etc.). f,aparatomia este trecesardpentrlr examenul lristoloeic. exterrporaneu;;i tarcliv peutll
stadializare. r Scintigrafia hepaticS.Rx pulmonar, urografia' cistosr;opia. rectoscopia ajutd incadr-area stacliald. Devinuneorinecesare in stadiiletardivedar nu suntobligatorii. t Markerii umorali pot arata cAt rnai tirnpuriu procesul turnoral. monitorizeazdrdspunsul terapeuticlsemnalizeaza recidivele,tumorilerezitiuale. resresiastabiiitatea, proeresiatr-rm6rii). Nu se clispurte irtsi de utt niarker ideal. Markerii antigeniciiproteineoncof'etale): antigeuul carcinoembriorlar CJrAantigentrlCA 125.evidentiaticlr aiutr)rllianticorpiiorrnonoclonali. alfafetoproteinlr clescLrtd. ytotsenrnala tunrorarnaIigna. Mai eristatnarkeriettzirt-tatici : (ibsiatozaalcr,llri..ii:;riiozlt. ribonLrcleazal. ntarkerichintici (Factor4 placheiar',t seiertiti I sc-ric(scadein carcinoarireie.rrafrene). prostaglaudina F plasmaticE pot scrrrrrala trrrnora rrraIiq.rri Markeriinu sunticleali9i nici specificiisernodificigiin pancreatire si hcpatitee1c.). pot Se mai ei'ectua in intregireiidiaenosticului: Iloziri hormonale (e'strogeni.xpi;egeni) in tumoriie enciocline.examen citotumoral vaginal lasttci,-'rea cn aite cAltce!. qrnitale.col uterin), biopsie endometriali (turnoracorp uterin asocialir). I-listcrrlsalpittgovrirfia tuiiorii plin trontpaaluneilain jurui ovarului. l,' ei. aiali rnilgirrea Diagno:ticui !!4dial
*ttl
I
Stadiaiizareic l' I {; {) I 9()Stadiultr S t adiuii o Statiir-ri Is l. Str,.lir"rl
Stadiul lI S t adiLri 1 i ., 5t : r diuiI I,, ii.'. St.iiiiLrl
StacliulIII
S r at liulIIl ,i Stacliuillls S t adr ulI l l r S ir r iiull' v '
'j-r-ntioriiint il,rurilr,.tr__...i: "iil,.tioieiirnitarAiciru (r\rr.t,ir-r:rscira. capsuiaintacta.tdrd tumordpe suprafata extel.nar. l'ulttordlitnitatdia altrbeieorarr. lira asciti. cu capsulaintact[.liri'I tur.nora pe supralataexterna. T u tn o ri l i n ri ta til a u truisauanrbei e()\ai eci i asci tace conti necel ul emal i gnesar-r c L tc e l u i ern a l i g n ei n l avai ulperi tonc-al :au cu cepsul irupti saucu Iesutulrunro| al pe supralaii:i ulluiasatrilrlbeieovar-,-'. !llf'u11.-o]:.'ujgl1i.u.lJ*li]"\,1 il.iiatrrale cu cxtersic pe.iqil&i.* Extensiela utel'giisau1otrornpe. Ex te n s i ei a a l l c tc ' :;u i uripel vi ne. ' [u i n o rii rc s ta d i u lII;\ . fi c stadi ulIl B , dareu l esutulri rni oi nipe:,.i pl ai i raunul a sauambelorovare,saucu capsuiSruptace conlineceiuienraiignesaucu lavaj pc:ritoneal piizitiv. f f urrolb uni sau bilateraii apalenriil*.*LJ.*:ltt9_H|"lt44iitlv..,,r.iiisrEg$ , t ' " i n tra p e ri to n r:aalbec l orni nalepi c. pi on.l rri rsti nsubti re( i n at-ar.r mi cul uibazi n), q i /s a ug a n g l i o npi o z i ti vil etroperi toneal i i ngi ri nrl r.l rrerl .raze sau superfi ci al e h e p a ti c e . T u rn o riu n i s a ub i l a te ral il i rni tatai a or,ardar.c,,r rrrr;,i .rrii t!. r.ri forl eal e. a b d o mi n a l eg.a n g l i o nrnegatrvi . trnrplante perironeale piinala 2cn ;i, saugangiicrni reir.nirct.troneaii pozitivi impianteabclclrninale peste2 cul sau,'ligagiionrr.erfope rltonealipozitivi l-urtora intereseazd urruisauambeieorganeaLlntci::rlr.l1_L' iii ciistantf,
205
t
r Curs de Ginecoiogie
SimplificAnd. UICC
Ovar
FICO
TNM S tadi lI = Tl N 0M0
I'I
T u n ro rdl i mi ta tal a o ra r
f la
Un singlrrovar liri ascit6
la
Stadiulla = TlaN0M0
f,r
Ambeleor are fhrAascith
Ib
StadiulIb = T,.NnMn
f',
Unul sauanrbeleovarecu ascitd
f.
Itrn to rAc tre rte rrs i e D e l v rn d
II
Stadiul II = TrNnMn
l:.
La uter si/sautromnelird ascitd
II
StarliulIIa = T""NoMn
I't
La altetesuturioelvinefErdasciti
ll|
Stadiul IIh = TrnNnMn
t-..
La tesuturipelvinecu ascitd
TI
Ir
Tumordcu ertensiela intestinulsublire saula mareleepiplon.l\1letastaze peritonealc extrapelvine, adenopatii retrofierit0neale
ilI
IVT
Disernindriin organela distantd
IV
T:
StadiulIc = T'"N.,M^
StadiulIic = TrNoMr StadiulIII = T:NoMo sau= TrT: sauT3NlMp S tadi ulIV = ,,11..sfuprrcrl eT dc N M1
fu mo rd
No : lbrd adenopatie N; : ganglioniregionaliinteresa(i M16: ftrd metastaze Mr = metastazc
Diasnostic diferential Acesta presupuneexcludereaunor tumori ale organelorvecine(mezenter, rinichi ectopic), tumori rectale,tumori uterine (fibroame pediculate),tumori salpingieneqi excludereapatologiei ovarienenetumorale. in sediulpelvin trebuieexcluse: - anexiteleacute qi crottice.piosalpinxul.hidrosalpinxul,hematosalpinxul, o tumord de trompd,o sarcindextrauterind. un hematocelpelvin, tumora de ligamentlarg, tumori de rect.de sigrnd.rinichiectopic. - in sediul abdominal intrd in discutie chisturile mari ovariene sau a altor organe abdominale.Tumorile benigne sau maligne voluminoaseale organelor abdominale (fibrorrruteringigant).sarcinaabdominald, ascitdde altl naturd(cardiacS, hepaticd). histoloeic Gradul PrognosticulesteconsiderabilinflLrenfat de gradulhistologic.estemult mai favorabilin carcinoamele binediferentiategi esterezervatin celeslabdiferen{iate. Evolutie Complicatii Cancerulde ovar are o evolu{ierapidd.avdndo mareputerede progresare locald. Propagarease face pe cale peritoneali cu aderen{ede tip inflamator ce duc la blocuri tumoraleabdominalegi ascit6.Uterulesteprinspe caletranstubard gi limfatica. Propagarea ganglionii lirnfaticl invadeaz.d paracervicalimai pulin ganglioniiiliaci externigi interni.Pe calehematosend aDarmetastazele in ficat si oldmdni
zvo
Patologia ovariaul
Turnorile se pot torsionarezultAndtabloul de abdomenacut. Pot da l'enomenede compresiune 'I-umorilese pot rupe gi da hemoragie, pot pe organe,pAndla oclirzii intestinale. se inrecta.Bolnava poatedccedaprirrcayexsic. Tra!ament Tratamentul profilactig - se va procedala corrsultulginecologic.Educa{iaoncoiosicda populalieifeminine at'L'r.lnmare lo[. nraselelargi de l'erneitrebuieeducatein spiritul prezenteila cabinetpentrucontrolulperiodicbianual. Orice cregterede volutn a ovarului trebuie comunicatd.cunoscdndfaptul c6 orice chist ovarian mai mare de 5-6cm in diametru care nu redreseazA sub tratamentin 2 luni, impune laparotomieexploratorie.lucruvalabilgi pentruoriceovar perceputclinic dupdmenopauzi. Pe l6ngd examenulclinic, ecografiagi determinarea antigenuluiCA 125 ca metodl de scrceningar putearealtzaun diagnosticprecoce. Miiloace terapeutice Suntreprezentate de: chirurgie,chimioterapie. ra,-jror;r.rpie. imunoterapie, hormonoterapie. Tratament chirurgica{ I-aparotomiaconflltnd diagrtusticulprin e:iainenhistopatologicextemporaneu,stabilegte procesu erxtensia lui neoplazic,indepdrteaz-a procesuI neopIazic. Stadiile curabile I si Ii, histerectomiatcrtalacu anexectorriebilaterali este interventiade electie . Otlentectotniava fi practlcat6tlaci in irchidulperitonealsunt prezentecelule neoplazice (examenul citological lichidulLri peritoneair. L nii airtorirecurg;;ila apendicectomie. Chirurgia citoreductir.i primari Se praet'cliin stadrii.ir\.lnsate. Se indeparteaz6. ci.i-rnai mult din uter anexe,epiplon,masd tutnorala.TestitLtt iie restante rezidLraie nu trebuiesadepageascd 1,5-2cmdiarnetru. Citoreducfia secundari - se practicaIa cazurilein care chimioterapia a deterrninat ulr partialsauexistdrecidive. rdspr"urs Chimioterapia Se cutroscrnai ntulli agenti terapeuticialchilantigi nealchilanli.Dintre cei alchilanti (Endoxan),lv4elphalan etrttmerlm:Ciclolbsfarnida (Levofolau),T'hiotepa(Girostan). Lei ncalchilanti sunt:,\driarnl'cina.5 Fluorouraci[. Muihotrersi.CispiatinlPlatidian). Alchilantilorli se repro;eazIefectulrnielopoetic. CispJatinui i se irnputdefecte lnealchilant) sccundare(vlrsdtLrri). Clrirnioterapiacornbrinatirecurge la 2--?-1agenli alchilanti nealchilan{i.Ciclurile ierapeuticeajung la 6-9. De obicei din combinaiie nLr liose;te cisplatirrul.Chirnioterapia intraperitoneaiise adreseazdstadiilor I gi II sau dupd chirursia cit,.:redLrctir,5. Este de preferat c:isplatinul. Radioterapia - este folositd ca tratamentadjuvantal chintrgiei.dar dozeletrebuie sd fie foarleridicate(4500razi in centrulpelvisuiui). Datoritbrnielodepresiei se fblcsegterar preoperator.Locul ei ;;i leziLrnilorgastrotluodenale fiind dLrp[ tratamentlrlclrintiocirirurgical. Are ci indica{iemajo16:seminomulovarian (din celule sexualenedilbrentiate).
2o7
l
I jlt
''1
( r , r r rJ e G i n e c o l o g i e
Iradierea exclttsivd pentrucazurileirroperabile estert:strdusd gi rezistente la c[imioterapie.De obiceisefhceirerdierea extenria pelvisuiLri" saptamdni. -i (ALr 198.P 32). Se fblosescla pacierrtele Raclioizololrii au fost iutrodrtsiin auul 194'() cu leziunirezidr-rale alaturide celeialietratalleltte. Imunologic - au fbst propuse. ' Imunoterapia nespecificl (BCG - bacil Catlmer - Guerin) asociat ciclofosfamidei. parvumasociatcitostaticului. Corynebacterium Interferonul uman lirntbblastoid - a fbst ulilizatin tratamentulforrnelorrefractare.
i
Irnunoterapia Interleukina ll.
celulari
adoptivi
-
presupune aclministrareaintraperitonealdcle
Anticorpi monoclonali - se folosesccombinatecu citostaticele. Hormonoterapia - 50-80%dirr turnorilede ovar prezirrtdreceptoripentruestrogeni.iar 207-5%receptoripentruprogesteron. [,oculgi eficientahormonilorni.restestabilitd. ALr fost folositi gi se f'olosescir4edroriprogesteronul acetat,N'legestrolacetat (Megace). asocieriale acestoracu h,tinilestradiol. -iarnor,ilen. S-aufolositgi un altrestrogen Au niai fost propugisi analoeidc.LH-RH" Laparotomia de control (second-look SLL) - are ca scop descoperireaprecoceir evetrtrtalelor recidive tunroralecare ar pLiteafi extirpate.Se efectueazdintre 6 luni 5i un an cle la irrterventia prirnara.De obiceisef-ac2-3 interventii.
$i xl
H il il
*r :
Laparotontia dc colltrolpfesupune inspectia rninutioasd gi viscerelorabclonrilale. a pelvisLrlui Examinareamacroscopiciestecornpletatdde luareade biopsii din diverselocuri qi preler,area de lichidperitoneal. in firrrctie clerezultatva fi stabilitaconcluita in continuale. Tratamcntul stadial . Stadiul I-II - Tratarnentul chirurgfcal (histerectomie totalScu anexectomiebilateraid+ otllentectol.llie) la nevoie.Ferneiletinerecaredoresccopii. interven{iase poatelimita la anexecton.iic cll stlpravegherea bolnaveildupa ulrelegcoli).Noi slrntempentruhisterectomie totalScu auexectontie + bilaterala olnentectornie la ne\ole. ExistSurreleparticLrlaritati : Dacd exista intplantLrri peritoneale care sunt invazivedin punct de vederehistologicse combi nd chi rnioterap i a (Cisplatin+Ciclofosfarn i da) 3-6 cure. Dacd tunrora este epiteliaiadar nedif'erenfiat[. tratamentuluichirurgicalise asociazd chi rnioterapia (Cisplatin+C iclofoslamida) 3-6 cure. Tratamentul in sta.diul III - IV - Se recurge la irrtreagagamd aflate la clispozitie. Chilurgiaqi chinriclterapia riimAnepe primr-rl lr,c.in cazrrrile in carerdmdnereziduultumoralurarese folosegteoschemacucitostatice(fiitoxan l000nrs,'rn2-Cispaltin50-l00mg/m2). Pentrucazurilerezistentela chitnioterapia bazatape Cisplatinse foloseEte un ageutextrasdin 'l'irxolLri coa.jirclevAscin doz[ de 135mgirn2irr perfuziede 24 ore. T'umori le ovarie ne metastatic e E apreciaza ca 8-10?cdin caircerele ovarienesunt secundare. Punctulde plecarepoatefi: stomacul, pancreasul,f icatul, intestinr:1,corpul uterin. colul uterin, glandele mamare. Tumora Krunkenbergesteceamai tiecvent-507c din tumorilesecundare.
Patolosiaovariand
Punctul de plecareeste o tumord gastricd,mai rar o tumord intestinalS.De obicei este bilaterald,se asociazddes cu ascita.Este o tumord durd, boselatd,bine delimitatd.Microscopic tumorile au celule "in inel cu pecete".Tratamentulestechirurgical. Prognostic Prognosticul cancerului de ovar depinde de stadiul bolii, gradul histologic. terapeuticir aplicatd.Rata de supravieluirela 5 ani estede: 90o/oin stadiul1, 60% in stadiulll, 5-l3o/oin stadiul III.3-47a in stadiulIV.
psEuDoru MoRALA ParolocrA ovARTANA Distrofiileovariene Distr ofiile p r olifurative Clasaaceastaincadreazd o seriede modificdriovarienecu evoluliebenignacareapardatoritd ale axuluihipotalamo-hipofizo-ovarian. unortulburdrineuroendocrine De obiceisunt leziuniproliferativechistice. Chisturile functionale Sunt formaliuni pseudotumoralecare se formeazdprin perturbareaevolufiei normale a unui corp galbensau folicul ovariaucaresuferdo transformarechisticd.Forma{iunearegreseazdspontanin cdtevasdptimAnisauluni cel mai adeseafbracomplica{ii.
Figura 39
Chist functional
Spre deosebirede tumorile propriu-zise,ele nu au existen(Iautonomd.Patogenialor este incompletelucidatS.Ar fi consecinfaunei stimuldriovarieneanormalesau a unor tulburdri trofice locale.Dimensiunilesuntin generemodeste5-8 cm. diametru. Dintre semneleclinice, tulburdrile rnenstrualesunt cele mai fiecvente. De obicei au o remisiunespontandin 2-3 luni de evolu{ie.Se pot complicacu torsiunegi dau rupturi cu hemoragie intraperitoneal6. Estenecesaridiferenlierea de tumori ovarienepropriu-zise. a) Chis turile foliculare Foliculul ajuns [a maturitatenu se rlrpe pentruovula{iegi in interiorul sdu se acurnuleazd qi tecalesunttasateprogresivpentrua dispdrea lichid iar celulelegranuloase in tirnp. 20g
Curs de Ginecolosie
Lichidul fblicular cregtegi conline estrogeni.Poateajunge la 7-8 cm. Peretii sunt subtiri, translucizi,con{inutul este serocitrin.Secre{iaovarian[ este exclusiv estrogenicd.Curba termicd bazald.este monofazicd,endometruleste hiperplazic.Apar tulburdri menstruale.Se insotegtede sterilitate. Dispar spontan.se pot spargein timpul examenuluisause rup cu hemoperitoneu. Se pot goli prin punctiesaucelioscopie(sestLrdiazd histologiclichidulextras)sause extirpdchirurgical. Tratamentul - necesitdprogestativede sintezdpentru blocareahipotalarnohipofizarl qi pentrua er ita rccidirele. 'Progestativele au efectfrenatorhipofizargi sunt: o
o r .
Estroprogestativemicrodozate ce confin 50 de microgrameEtinilestradiolper tabletd qi Norethisteron(lmg.) sau Norgestrel(0,-5mg.). (denumirilecomercialeNonovlon, Eugvnom) Zltb.zi. Progestativemacrodozate(Depdprovera)250 mg. pe fiol5 progesteronsintetic,Lynestrenol5 mg/tb; Orgametril5mg./tb etc 2 tblzi. analogii de LH (Buserelin). Danazol ( l7 atfaetiniltestosteron) 2 tblzi.
Laparotomia devirtenecesard cAndchisturiles-aucornplicatsauin situa{iacdnd clristr,rl are dimensiunipeste8-10cm. saucAndchisturiclriar maimici de 8 cnr.persista mai mult de 3 luni. sau la femeilein climacteriu. Laparotorniasau celioscopiaface ablatiegi se d6 la eramenhistopatologic. in acestcontext trebuie sd amintinr foliculul ovarian persistent.Semnificatiaacestuiaestrrlipsa ovulatiei. Celulele folicului secretd estrogeni,endometrul se hiperplaziazdfard"transfbrmareglandulard (lipsegte progesteronul). Bolnava prezintdtulburdri de menstrua{ie gi sterilitate.CLr tinrpul foliculul iEi inceteazdactivitatea.endometrulse descuameazd cu metroragii.Persisten{a foliculLrluiovarianeste ciatade ac{iuneaexcesir,da FSH gi lipsei pick-ului de LH pentruovulalie sau de capsulaingrogatl ovariandce nu penniteovulafia. 'Tratamentulpresupune progestative de sintezd2-6 luni Chisturile luteale - Corpul galben voluminos chistic (luteomul) Se intdlnegtein sarcirtagetnelard,sarcina molard qi coriocarcinom.Se datoreazdunei excesivetransformdrilutealea celulelorcorpulr"ri galben.Factorulde stimulareeste HCG. Ajung la dimensiunide 3-10crn.Disparduparezolvarea nagteriisautratarnentul molei gi a corioepiteliomLrlui. in acestcontesttrebuieamintit existentain ovar in anumitestadiia unui corp galbenrupt cu sefitnede inundatieperitonealdce necesitdtratamentchirurgicalcu enucleerea corpului galbensau rezectiide ovar. Se intAlnescgi corpi galbenihemoragicinerupti(de voluinul unei nuci uscatecare bombeazl pe suprafa{a ovarului) in tratamentelecu HMG pentrustimulareafoliculardurmatdde HGC (hormon gonadotrop corionic) pentrttstimulareacorpului galben,se poateproducerupturacorpului galbencu inundafie peritoneald.
Boala polichisticdovariani Steingi Leventhalau descrisin 1933un sindromcaracterizat prin: - sterilitateanovulatorie. .- obezitate9i hirsutism(neobligatoriu). - amenoreedefinitivasauspaniomenoree mai putin de 4-5 menstreanual. 210
Patologiaovariand .
.l !-:{/\r{ t "''1,,$llt,i: -.fi ,., fj,t
lr , r l{: i, . i
!-;i,:rlij,?
albicioasd, ' La examenulclinic ovareleapar mai mari dec6tin mod normal, cii--suprafafd po(elan". perfect netedd "ovare de Sindromul s-ar datora unei dezvoltdri exageratea {esutului ovariand.Ar conjurictivin corticalaovaliand.in absenlaovulalieiapargi tulburariin steroideogeneza existault cercvicios hormonalastfel:seconstatdo produc{ieexageratide androgeni(ovarieniprecum Conversia androgenilorin periferie ar cregte valoarea estrogenilor. Ei corticosuprarenalieni). E,strogeniiar determinaun feed-backnegativ pentru FSH qi pozitiv pentru LH (FSH scdzut,LH crescut).Nivelul mare de LH cresc precursoriiandrogenilorin ovar care nu se mai transformd: estrogeni(diu cauzaFSH scdzut.saudefectelorenzimatice). Defecteleenzimaticeovarienecare altereazdconversiahonnonal6sunt gi ele implicate in patologiasindrornulu i. Recenta mai tbst implicat5in patologiaovarelorpolichisticeinhibi{ia insuficientda Gn-Rh de cdtre opioizi endogeni (aLr fost g[site niveluri crescute ale beta endorfinelor gi a beta lipotrofinelor) Modificarile morfologiceovarienedescrisesunt: hiperplaziateci interrte,diminuarea proliferdrii celLrlelorgranuloasegi stirnulareareacfiei fibroase din stroma gi capsula ovarelor, pefturbareamaturdrii fol icul i lor, h iperplaziaendometru lui, obezitatea. pus problema S-a 9i a uneitransmiteriereditarea bolii. Semne;i simptome De obicei femeiaare amenoree4'7ohdin cazuri,infertilitate75oh,henoragii disfunc{ionale o/o, 2 1 hirsutism 56c/c , obezitate30Vodin cazuri. Au mai fost descrise: P seudo sindroamele p olichistic e ovariene acestoraesteproduc{ianeciclicdmarede androgeni. Caracteristica Distrofiilepolichisticeovarienepot acompania: - SindromulCushing - Toate circumstantele in care erista productiae\cesi\a de androgeni(tumori ovariene Strr-irrd rr\ariana secretantA de androgeni. sindroamele androgentr-secretarlte. hiperprolactl nei.ui ce. Tratamentrrlcuprinde3 obiectire i rtducerea or ulaliei. -
hirsutismului. combaterea reducereahiperplazieiendometriale. Clornifen(stimuleazdovulalia) 1-2tblzi de 50 de mg. in a 5 Pentruaceastase administreazd
tirnp de 5 zile. zi menstrua{iei rezectiacuneifonndbilateralSa ovarelor. (dacdhiperandrogenia este de Dexametazond Alte tratamentealternativesunt:administrarea (Buserelin). Bromocriptind(Parlodel)ztblzi,agoniqtide GnRh de natlrd corticosuprarenalS). - Hirsutismul este combdtutcu antiandrogeni(Cyproteronacetat).Produsul comercial 1-2tblzi. AndrocursauDiane35 (acestaconfinein plusetinilestradiol'1 ztblzi. Medroxiprogesteron Pentruhiperplaziaendometruluiseadministreazd
Hiperplaziastromei corticaleovariene- hipertecoza Apare irr jLrrul vArsteide 40 de ani, deterrnindsecreliemare de estrogenicare duce la menometroragii,tendin{[ la obezitale,hipertensiunearterial6, cre$tereacurbei hiperglicemiei 211
Curs de Ginecolosie
provocate,cregtereal7 cetosteroizilor. Se administreazd progestative de sintezdClormadino' 2tblzi. 20 de zile pe lun6.
Distrofiiregresive Tertnenuleste tnai putin folosit . Este vorba de ovare mici (Hipoplaziaovariani). Lipsa hormonaldtlorrnalSduce la o maturitategenitalasubnormaldcu menstrua{iineregulate,arne'oreegi sterilitate. Ttrlburarile .rrnrgenetice . S-auidentrficar I sindroame:
Sindromul de insuficienli precocea ovarelor Fetneiadevineamettoreicd de timpuriucu toatecelelaltemanifestdriale carenteiestrogenice. Foliculii ovarierrisr.rnt "sufocati"in stromaovariand.
SindromuI ovarelor nefunctionale(Klotz) Boltravaare antenoreeprirnardgi FSH normal. Stromaovariand.este normal6 cu foliculi primordialiprezentice nu se rnatureazd.
Displaziaolfacto-genitale(Kalman) Se caracterizeazaprin hipgrplazieovariani cu hiporceptivitatela horrnonii gonadotropi qi atrofiariencefaluluicu anosmre. lJneledin acestecazurirdspundla honnoniihipofizari(hormonrgonadotropiextragidin urina f'erneiila menopauza),
212
Patolosiasdnului
tl
ll PnroLocIAsANurut il
Mecanismelecare controleazddezvoltareaglandei mamare precum gi activitateaei sunt gregit. adeseainsuficientinlelesesauinterpretate Notiunile de "gland[ rnamar6"qi "sAn"nu suntcompletsinouime,degisLrntfrecventfolosite ca avfindacelagisens.Termenul"sAn" semnificdglandarnarlard.iesuturileadilionaleconjunctivgi adipos,mijloacelede fixare, iar "glanda marnarf," reprezintAorganeleglandularedestinatesec{iei lactate.
PAToLoctEt SANULUI SImproruELE Cele mai frecventesimptornein patologiasAnuluisunt:durerea.senzaliade tensiunemamard sauprezen{aunei rnasetumorale.Acestesimptomesuntcomunepentnlpatologiabenigndgi rnalign6. Patologia sAnului (7o)
VArsta bolnavei
Simptome
Fib loa denom ( l97o)
1 5- 4 0 a n i
durf,,durere,mobil6,tumorAbine delimitatd. Consistenld multipld(14%).bilaterald(25%\,benisna
Mastozdchisticd(34%)
20 40 anl
Leziunede obiceibilaterald9i multipl6,cu localizare este variabild,de dimensiunivariabile,dimensiunea influenlatdde perioadelecicluluimenstrual,dureresurdd. tensiunemamarA
Papilomintraductal(67c)
35 5 5 a n l
de mamelonare. sauserosanguinolente Scurgeriseroase obiceispontansi unilateralla un singurduct canalicular
Ectaziaductal6(4%)
3 5 -5 5a n i
coloratd,aparebilateralpe mai rnulte Secrefiemamelonard canalegalactofore,tumord dureroasdperimamelonardsau areolard
30 90 a n l
Tumorbsolitard.unicd.solidd,durd,imobil[. neregulatd. prostdelimitatd prostdelimitatadureroasd; neregulatS, piele cu retractiemarnelonar5, dureroasi:in stadiiavansate axilard in "coai6de nortocal6".adenopatie
Carcinonrmamar(177 )
pune pebazaurmdtoarelor metodede examinare. DiagnosticLrlpatologieisAnuluise oritatea tumorilor rramare sunt descrise de cdtre pacientd. Autoexaminarea - rna.f trebuief6cutdincepAnddin ziua a $aseaa ciclului menstrualsau o datd pe luna la Autoexaminarea femeile menopauzate. Examenul clinic cuprinde - arlornnezocare trebuie si cuprindd: evolu{ia simptomelor,stareagenerald.tratamente arrterioare(hormorrale), activitatea fizica. factorii de risc (meuarha, antecendenteobstreticale, cancerde heredo-colaterale: antecendente vdrstarnenopauzei) traumatisme, ginecologice,obezitatea, sAn,ovar.alte localizdri). tnatnelonare - inspec{ia- rnodificiri ale volumului s6nului,asirnetrii.anomaliitegumentare, lcerafii,eroziuni, echimoze,cicatrici. (retraclii, scurgeri).r.r - paLparea- cu mAnad plat, circular.din zona alveolardspre perifet'iesau cu indexul qi Se va nrobilizapieleain raportcu glanda. cuprinzAndtoatecadranele. mediusulpe linii semicirculare, Palparease va face in pozilie gezdnd6,precizAndlocalizarea.limitele.consisten(amobilitateain raport cu pieleagi planurileprofunde,sensibilitatea.
213
Curs de Ginecolosie
in cazul scurgerilor mamelonare se va preciza:culoarea (galben, verzui, sanguinolent), prezentasau absen{aunei tuntori. orificiile ductalede scurgere,dacd saurgereaeste spontanbsau provocata. bilateraldqi pluriorificialase intdlnegtein galactoreesau un proces Scurgereamaurelortard pe distroficbenign. c6ndceauniorificialdgi uniductaldseintAlneqte in patologiaorganicdbenigndsau malignS. Se vor palpaobligatoriugi foseleaxilaregi supraclaviculare cu pacientain pozitie gezAndd gi nrembrelesr-rperioare in abductieugoard.
Exaruerue PARAcLINtcE \Iamografia poate detecta cancerul de sdn in stadiile incipiente,potential curabile. : Mamosrafia.spredeosebirede examenulclinic caredepisteazaii;;G ;; pr;i. 1.cm.poatedepista microcalcificdrilecaracteristice canceruluide sdn qi care corespuudunei tumori mai mici de 1 crn. -Turnorileagresiveigi dLrbleazd volumulirr 60 de zile,timpul mediude dublarea turnoriiestede 100 de zile. TinAnd cont de acest lucru probabil cd neoplasmulde sAni ar ap[rea la 4 - 6 ani de la depistarea mamograficd. N'lamografia se efectueazd.la toate ferneile inaintea biopsiei pentru localizarea zoneide biopsie. i
fs ffir fi':
Se recomanddefectuareamamografieiannual,la femeilepeste50 de ani, sau la femeile cu patologiemamard,la 3 ani la ferneile?ntre35 - 40 de ani. .' Ecografia esteo ntetoddsimpld.rapidd.Poatefi Lrtilizata ca s,creening. esteneinvazivd,poate " diferentialeziurrilechisticede cele solide 9i poate fi folositd pentru ghidareapunc{ieiaspiratoare biopsice.Recerrt,se utilizeaza16locirnetria Dopplerpentrlrstudiulfluxului sangvinemamare. Termografia poateavearol mai alesca indicatorprognosticin tumorileagresive,caretind sd -, fie mai termogenice. Cancerulde s6ncu o termogramanegativdare un prognosticmai bun decAtdacl tennogramaestepozitiva. Tomografia compr.rterizatddetecteazd procesele maligne prin mlsurarea dinamicb a lo concerrtra{iilor anormalede iod, reprezentAnd un indicatorpentruleziunileprecanceroase (detecteazd leziuniintre5 mm qi 1,5cm). Transiluminarea poatedepistaleziuni malignenedepistateprin alte metode. sAnuluiestelirnitatd,poatediferenlialeziunile ,'. Rezonan{amagnetici nucleardin investigarea malignede celebenigne. , Galactografia - constdin injectareaunei substantede contrastpe canalulgalactoforpe care a zonade biopsie. apbrutsecre{ia, vizualiz6ndu-se aspectulcanaluluiqi localizAndu-se Punc{ia aspiratoare - se realizeazdcu ur.rac fin pentruexamenulcitologic sau se face cu un ac specialpentrupuncfiabiopsicaqi carese folosegtepentruleziunide c6fivamilimetri. Examenul histologic - se poate face extemporaneu,din tumora extirpatd sectorial, completeazd celelalteinvestiga{iigi stabilegte conduitachirurgical6.
PRroIocIA MAMARAgeNICHA An o ma l i ima ma re Amastia - absen{atotalda unui sAnsaua ambilor sdni,carepoateaveao cauzdgeneticd. foarterar. Atelia - lipsamamelonului,seint6lnegte
214
Patolosiasdnului
Glande ,nilmare accesorii - se situeazdpe axa ernbriologicdaxilard, aparecu o fiecvenla de I - 2 Yo' Pot fi inaparente clinic qi se manifestdde cele mai multe ori in cursul lactatiei.cind se tumetiazdqi devin dureroase. Hipoplazia mamqrd - poatefi uni sau bilateral[ gi se asociazbcu insut'icien{a ovariand. hipogonadism. agenezieovariand. Hipertrafia mantard - apareurti sau bilateral, poate fi "idiopaticd", cu caracterfamilial. CAndaparebilateral.poartatrutnelede macromastie. Cauzaestenecunoscutd.
Se manifestdclinic in prezenfaunor formafiunichisticepalpabile,influenlatede perioadele ciclLrluiInellstrual,senzatiede tensiunemarnarii.dureli. Estecea mai frecventdmastopatiebenignd, leziuneafiind bilateraldin celemai multe cazuri.Afec{iuneaaparela femei avdld vdrstaintre 35 - 45 ' de ani.adeseori nulipare. Simptomatologie: Apare initial o senzaqie de tensiunemarnard.fbra modificiri palpatorii. Ulterior glandatnamardse mdregteugor,consistenta cierinenoclulara.se palpeazdfonnaliuni unice saurriultiple.discretneregulate. fhrd modificaride fixarepe pianurileprofulde sauretractiicutanate. Manlografiapoatedecelaforrnaliunilechisticeca gi ecografia,dupd care se poateface gi o punctie citologicS.Biopsiaesteindicatdin fbnnele chisticehemoragice, in placardelemastozicepersiste.te. in cazurilecu citologieatipica. Tratamentutul- estenteclicamentos. Se pot administraprogestative de sintezd(Linestrenol). Datoritaactiuniilor-atltiestrogenice in perioada16 - 25-aa cicluluimelsrrual.sarrdin ziuaa 5-a- 25a a ciciului trreustrual.Se tn:ri p.lt administraanticonceptionale combinat,--. cu cloze rnipime tJe estrogerti. tirnpde 3 - 5 luni.Recicliva apareinsdh 5Ao/o din cazuri.dupaoprireatratamentului. Administrarealocaldde progesteron prgnrastop)are efecte tirnp de 3 - 6luni (\-las!_opr_of'en, bune dar inconsialtte.l'ratamentulchirurgicaleste aplicat atuncr cand existd neconcordante intre dateleclinicc,citologicegi ceielalte investiga{ii, exciziafiind lirnitata.
F i b ro a d e n o mu l Esteceamai frecventdleziunebenignda sanuluiia i'emeiatAnari.La paiparese deceleazd o fornratiune. de obiceiunic5,bine delinitata.cu sLipralata netedd,rnobild,neclureroas6. in l5 - 20g6 din cazuri fibroadenoatnele sunt multiple.SLurtcie ciir-,ensiuni medii: ? - 4 crn, modificd -!.9:$i consistenfa in functiede perioadelecicluiurrnerrsrrual, iar dupa rnelopauzir"g.es"ura.Din punct de vederehistologicfibroadenoameie au t' .tublaoroliferare:epiteliali q;iconjunctivd. : : , 'lTratamentul este chirur,,i;al. practicAndu-se excizia turnorii impreundcu o zond de ,tesut sindtos.
T umo rafi l o d d Este o varietaterari, se poate intAini la orice vdrstd, este uniiaterald,este o tumorA fibroepiteliala,histologic coniparabild cu f-ibroadenomulcu o dezvoitare mai pronunfata a componenteiconjunctive.Are o evolu{iebenign6.Tumorilesuntrotuncie.uneoriboselate,policiclice, lobulate,4ure, nedureroase. Existenlaedernuh.ri ;i a uiceraliilornu reprezintdsernnede malignitate odatddiagnosticullristologicfiirtd pus.Tralamentulesteexclusivchirurgicalgi copstdin exerezalarg6, a tumorii, urmatdde reconstructie mamard.
215
Cursdc'Ginecologie
Galactocelul care apareadeseadupd ablactaregi care conline lapte alterat. Este o colecfieintranramard Clinic apare ca o forrrratiuneturnoraldcr"rrnargini netede,bine delirnitatS.mobilS, neaderentdla plarrurilesuperficialesauprofunde.Femeiapoateprezentao scurgeremamalonardlactatd.Cazurilecu evolulie trenantdpot prezentacalcificdri,ludnd aspectulunor tumori dure. Tratamentulconstdin incizieqi drenaj.cu e\tirparea(esutuluialteratdin jur.
l n fl a ma l i i l ema ma re Reprezintao patologieacutdsau cronic6.Formeleacute(mastita,abcesul)apar de obicei in puerperalitate5i se manifestdclinic prin apariliaunei zone indurate,dureroase,rogii, edema{iate, irrsolitede febra9i frisoane. Forrna cronicd poate fi reprezentatdd" . Aceastdpatologie apare "itottnoto"urr qi prin necrozagrasimii periglandurale estefi'ecventasociatdcu sg.dillpg4lgfiS! La palparese simte o turnordsuperficialdce nu tine de gland6.se mobilizeazdodatdcu pielea,are o consisten!5 fermd gi este neregulata.putAnd duce la confirzii cu leziLrnilemaligne. Examenul histologic stabileqte diagnosticul.
Tumori papilarebenigne Papilomulintraductal Are o fi'ecven{dde 70 - 800%,apare la femeile intre 35 - 55 de ani. Se caracterizeazd prin scurgerirnamelonaresanguinolente, unilaterale.Are dirnensiunimici, de 2 - 3 mm, se dezvoltdin zona periareolard.intr-unul din canalelegalactofore.De obicei nu se palpeazdnici o formafiune tumorald.Examenulcitologicefectuatdin secre{ieva eliminao leziunemalignd.Galactografiapoate ardta prezen{aunei proliferdri tumorale intraductale.Histologic, tumora este alcdtuitd din mici proliferaride celuleepiteliale, cu aspectbenign. cuboidale, o rezec{iesectoriald,care cuprinde canalul Tratamentul este chirurgical,efectuAndu-se galactoforgi lesLrtulmamaradiacent.
unucttA PerolocrA MAMARA Boala Paget Se dezvoltl la nivelul mamelonuluigi este o tumord epitelialdmalignd care se intAlnegte destulde rar. Simptomatologia - se manifestd irritial ca o senzaliede usturime, prurit la nivelul mamelonului. Apare apoi gi o secre{iemamelonard.Caracteristiceste prezenfa unei ulcerafii Histologictumora crusteidetermindo micd sAngerare. mamelonare,acoperitdde o crustd.Detagarea esteformati din celulemari, palide,cu unul saumai mulli nuclei cu vacuolein citoplasm5.Evolu{ia estelent6.dureazdcAlivaani. Tratamentul - estechirurgical,acelaqicain celelaltetumori maligneale sdnului.
Cancerulde s6n Cancerulmamar reprezint[cea mai frecventdboalSmalignd a femeilor. in {drile cu nivel ridicatreprezintd15 -20oAdin toatecazurilede decesprin cancergi2 - 5% din toate socio-economic decesele.in ultirnii ani incidenlacanceruluimamarcregtemai rapid decAtrata mortalitAtii.Cre$terea 216
Patologiasinului
inciden{eiesteexplicatdprin cre$terea depistbriiprecoce.cu toatecd depistarea tardiv6,in stacliulde rnetastazI,r.rua scdzlrtsubstantial. Patogenia canc erului ntentar lpotezeleincluclefactori virali, geneticigi endocriniin cadrul factorilor de risc, deoarece agentulcauzalnu a putllt fi inca evidentiat.Procesuloncogeuezei presupune rnodificdriale expresiei unei gene,urmatede transformdricareduc la apariliaf'enotipLrlLri ceiularmalign.in cancerulmamar, celemai frecvente anonaliigenetice suntarnpliticarile AND. in specialla nirelul protoor.rcogenelor. Factorii de risc irnplicatiin genezacanceruluirnamarsunt, vArsta - frecvert{acea nrai tnargesteitr postrnenopauzir. riilsta tlinrrlat-iindinsd un lactor de risc crescut: is.toricf'amilial de cancer mamar - risculse anrplifrcacLr800.,.thcttrrLrl seneticin acestcaz fiind ' irnplicatin mai putin de 3%odin cazuri; r cancermamar anterior - risculde cancerrnar.nar contralaieral ere;tecu 0.5 - l! i ia t-lecare an: ' '
' '
patologiemantardbenign[ (boli proliferative. hiperplazii atipice).risculcre5tecLr-10.,: f'actoricndocrinicndogeni- tlenarhatarcliva" precocereduceriscul.Risculeste ca gi rneuopauza cfesctttla f'erneile cal.:au pritnasarcinddupa30 - 35 de ani, la nuliparegi in menopauza tardi\4. rmplicdndastf'elestrogeniiin ipotezagenezeicanceruluimamar: factori endocrini exogeni- contracep{ia oraldse parecd nu inducedec6tun risc relatir,', de I - 1.1 oZ.Se parecd o rrtilizareprecocea contraceptiei absentasarcinilorar cregteriscul; ;i f factori de mediu - riscttl ar cre$tein cazul unei diete bogatein grlsimi, in obezitate.furnat. alcoolism,stress. Diagnostic
in prirtttrllAnclse pune accentulpe depistareaprecoce,prin metodeleclinice gi paraclinice expuseanterior.irt cazul cdncldiagnosticulcle procesmalign este confirmat prin: aspectulclinic (turnord durd. neregulatd.cu contur imprecis,aderentdla planurile profunde giisau superflciale, matnelonretractat,tegulnentein "coajdde.portoc4ld", ulceralii9i adenopatie regionala)sauparaclinic, trebuiestabilit[stadialitatea disenrinar.ilor la distania. 9i posibilitatea Clasificarea stadiald Clusifir:orea7'NM - este cea rnai Lrtilizat5.se aplicd numai pentru carcinoarne,confirmarea histologicdfiind obligatorie,in care l- = tumola N - ganglionilim fa ti c ire g i o n a l i M - metastazd. T, - tnmoraprimardnu poatefi apreciatd Te - nu existdeviden{auneitumori Ti. : carcinomin situ;boalaPagetlbrd tumordpalpagi16 T1 - tumordpdndla 2 qn diametru,fbrdfixarela fasciapectoralului T 1"- 0,5 c m Trb > 0,5 cm< I cm, f ixarela fasciapectoralului T , . - > l c rn < 2 c m T r - > 2c nidar < 5 c n r
217
Cursde Ginecologie
T2,,- fhr'6fixare Ia nrLrqchiul pectoral Tr5 - cu f-ixarela mugchiulpectoral T j- > - 5c r n 'I-3.- fbri llxare la rnu,schiui pectoral T rr - c u f rx a rci a n ru Sc h i upl e c to ral T a - t um or dd e o ri c ern a ri rrre c u e x te n s i e l a peretei e toraci c 'i-a.- iirale il peleielcioracic T 1 1-, e d e n rtc o a .j d .re p o n o c a l du, l cera{ i e) Tlg - T15-FT1, - ciu'cinonrinllilntator T1,1 N, - gang l i o n ini u p o t fi a p re c i a ti clinic Nr , - S ang l i o nai x i l a ri .h o mo l a tc ra lni .e p a lpabi l i N; - gang l i o niirx i l a ri ,h o rn o l a tc l a lpi .a l p abi ldar i rri obi l i N2 - ganglioniaxilari.hornolaterali, cu ntetastaze, flxati Nr - metastaze in ganelioniimantariinterni.hornolaterali ;i supraclaviculari M6 - absentametastazelor la distanti M 1 - nr et a s ta zl ia d i s ta n td
'Metastaz.area Cel rnai tt'ecrentaparntetastazele pe cale limfatica,avAnduriniroarelelocalizari:ganglicinii axilari(carcinollsituatin cadranulsuperoextern), in ganglioniimamariinterni.(carcinomsituatl|ngi lnalxelon,pe linia nrediartd sauin jumhtateainternAerglandei).ganqlioniisupraclaviculari. dar nLlmai dupd metastazarea ganslionilor axilari. Metastazelela distanla se produc tot lre cale limfatica: pulmon.os. ficat,ovar.creief.suprarenald. Posibilitatea disemindrilor poatefi evaluatdprin dozdride eltzimeserice.biomarken.racliografie pulmonare.scintigrafie.tomografiecomputerizat[.etc. Histalogia - cele mai frec-ventetipuri histologice sunt: carcinomul canalicular, adenonocarc inomul.carcinontu I pieIi i. sarcornul. T'ratament TratamentuLprofilactic se adreseaza in primul rdnd depistariiprecocea canceruluide 'l-ratamentul sdtt. curativcuprindetratanrelrtui chirurgical, iradierea. chirnioterapia, terapiehormonali. Tratamentul chirurgical cuprindertrairlulte teirrici operatorii:rrrarnectornie sirnpli cr-r lirnfadeltectonieaxilari (operafia Pafter). rnastectorniccu abla{ia celor doi pectorali. plus Ii mfadenectorn i a axiIard(operatiaFIalsted). Chimioterapia - se folosegtein asocierecu iradiereagi tratamentulchirurgical.Se bazeazir pe faptul cd cele rnai sensibilecelulela citostatice sunt celulelein plind proliferare.Se utilizeazl agenti alkilan{i ('b.iclofosfarnicle. clorarrrbucil).antimetaboliti(metotrexat.5 fluorouracil), agenti (vincristina. antirnitotici prodLrEi r'inblastirra). electrcfllici(cisplatin).Se utilizeazi in cazurile avansatedupi tratarnentul chirurgicalsauradioterapie ca prim timp terapeuticin tumorilelocalizate. Iradierea - radioterapiamai utilizatdesteterapiacr-rtelecobalt.care penetreazd profund gi are o iradieresuperficialdredus6.Se r-rtilizeazi pr_e saupostoperator. Hormonoterapia - se bazeazipe hormonodependenta ianceruluide sin. Se bazeazd pe: - reducereasintezeiestrogeniceendogeneqi se poate realiza prin ablafia ovarelor in premenopauza:
218
Patologiasdnului
utilizareadrogurilorantiestrogenice. cel nraiutilizatestetamoxifenul. utilizareaprogestativelor: g1elrqxiprogestero'gi acetatulcleinegestrel. r-rtilizarea interfbronilor- o farniliede glicoproteinecu ef'ecteasupraproliferariicelulelor norrnalegi neoplazice. Rezultatele suntcontradictorii. utilizarea agoniqtilor GnRH - acegtia realizeaza''o_ya{gctorniamedicanientoas6,' reversibild, deciinhibarea funclieiovariene(Busereline. Gosereline, Nafarelineetc.).
219
Cursde Ginecologie
HEnnonAGIILE UTERINE DISFUNCTIoNALE
DerrulrelrurRoouceRr Necesitatea stLitlierii ltentttrasiiloi uterineriislirrrctionale derivi din insLr{rcien{a cunoqtirrteior opiniiiorexistertie in acestr.nonlent in literatura de specialitate. 5i nesistenratiz.area Aceastdaf'ecfirrrie avAnd o iircidenti ric-neglijat in porrdercaefectiunilolgenitrlr la t'enreic.irrsu;i terrlenr-rlcle herlorasiettteritriidisiiurctiona!I se regdsegte in fbrnrularidintrecelemai clir,erse: hcmgragieuterina 1irnctionaIa. rnetrr-rpaiie gic5.efc. hernora .\ceasta rrrultitudinede formulSi'iderivI dilt insuficienlacunoa$terea cauzelor f i nrecanisnrelor ce duc la sAngerare uterind. in patologiageneraldsLtnttrulte siiuaiii cAnclexistdca manifestarelnetroragia,flar ip care uterutleste "victinrd"qi nu cauzaltenroragiei. A;a serintAmplain tLrlburdrile de cauzdsanguini.?n HTA. etc. SAngerarileuterilre lira o moditicare lristologica arior-niaii.ala nunritele sAngerari disfirnc{ionale continuii sa fie trna din cele,rnai liecvente si uiuitoareprobieme intilrrite in ginecologie. S-afXcutpLr{in in ultirnultimp perrtruclasificarea lor. irr literaturaexisti concei.)tr,: antagonistebazatepe ciateriisLlarate qi confuze.IJectt'lttirri,t defirrit aceastd situa{ie ca fiind o siingenrre u enrlometrului, nrregu{rrlii, excesivti, rxrd sau prelungitd, originea sa ,fiind in lfuru neoplcziei, infbcyiei, y*rcinii, tliscroziei surtguine, tru umilisntul suu odtttittistrurea hormonulfi. O alta definitie a hentoragiiloruterineclisl'unctionale este acceaci r!.prezirltdhemoragii prttvenind rtin cuvitoteo uterinri, survenind in ut'oro groviditdtii, e.rcluzinrl o cuuzd orgnnicii a uterului sau ane-xelor Si.fiind cel moi sdescn (duci rttt itrtottleunul conset.irttounui rlezecltilibrului hormonal sexual {Bobol,, - I 993). Dar aceasti defirtitre. degi relativ reoent6.ilu estc suficientd. nu relet,ii cornplet tctch,ul nrlsologit,ulprobletnei,tt.Lt'|ttt'eref'erircill,f|trlorlvost'tl,Lar!ocolcarenttptlttte/i HUD, .yicontportdtt unttntitill.ttitor'!iede urhitrar.iu. in stabiliree diagnostii:ulLri de IJLIDpotapareerori,fle prin Iipsa.fie prin exces. Erori prin lipsi: sc pot de\coprrri la exanrenul localleziunier'n;{ale sigurorg:.rnicc. clarcare nu suntcauzeale hemoragiei uterinc(er. chist.fitrromsubserr:s" etc). Erori prin exces:?nciudaperfectir-.ttlrii mijloacelorde irrvestigatie clinice.o ;i a exarnindrii leziurieorganicdminimi poatetreceneobseri atil. Incidenfa este r,'ariabila. Se situeazaintre 9-l0ozir din af-ecfiunile ginecologice.Sunt mai frecventein perioadaperipuhertarA" cdnd. dLrpaunele sratisticia.ir"rng la B0 - 90a,hdin af-ectiLrnile ginecologice.Se inregistreazlo scdderereiatira in Derioacia de maxirndactivitatesexuald5i crescirr perioadapremenopauzald. in clinicaa il-a Obstetrici-sinecologie Craiova,un studiupe 5 ani (1988-1992)a depistai intre cele 2l 108 irtterndriperitruginecologie813 cazuri au avut diagnosticde FIUD ceea ce reprczintir 3-850/n de cazuri Kistnera raportatcd 5o/r'din totalul interrrdriloreinecologicegi 609/r, din chiureta-jele efectuate in scopdiagnosticla Free Hospitul.frtr Wontenin 1970au fost datorateaoestorsdnserd,g.
224
ilenroragi i le uterined islirnctiona le
N o l Iu tu P R IVIND MEcANISM UL coAGULARII SANGUINE N OR MA L gEt P ATOLOGICE Pri m e l e l o rrn u l d ri p e rti n e n teasupra mecani smul ui coagLrl drisangui i neaparti n
1i l .\t:hm. it 5i sLtttLcitate Ia rniilocui secolr"rluitreoLlt.Cottfbrrn te,rriei sale coagularease realizeazdprin irrterverrtia a 3 ftrctori: fibrirrogenul, protrornbiira gi tromboplastina. in anril lB80 Arrhrr.r pg,qe.r au aratat ;i it t lpor t an !ai o n L rl rrid c c a l c i tt 5 i n te c a n i srnLrl coagul dri i i ar i n i 9,.)-' ,,l 1or.rri r,i l :, a fonnLrl atteori a cl a sici a coagt.rlSiliin virtutea cdreia protomtrina este translbnnatd prin acliunea trornboplastineiqi a iopilor de calciu. it't taza ttrlrritoare cotttplexul obignLritac{ianeaziaasupra iiblinogenLrluipe care il tra6sfbpld in flbrirra. Aceastd teorie a fost dezvoltata dc cercet5rile ulterioare irr 196-1Mctclicrrlarte clescriind t nec at listl rucl o a g trl a ri ic i t o " c a s c a d i e nzi nrati ci " . i n aceasti conce,i ti ccoagul area cupri nde trei l, ze: trornltortlustittr;it.tt'tttareu.tronrbinofbntn.trt'{r tri.Tihrinofbrntat-c{t.
L'crarile ulterioarer'ai alesale lui Hentker1970a' incer-,rai sa rnrbundtdteascd tecrrialui :\(rttFarlurte.propunincio "cascRciir" in -4 trepte: in tra;rta l. actroneazaiactorii FXII si IrXI" in treapta a I[-a lilX 9i FVIil. in treapta a ltl-a FX 9i F',r:i in treaptaa [\ -a Fli Flla (trontbiniii. in aceastir teoriclbsfolipidele iurer-r,,in cel putinin 2 trepi; Trtlmboplastinolbrmarea. irr aceastdetapir suni ciescr-i-.c o serie de procese menite sE clLrcii iti i't''r'tniltea tronlboplastinei active capabilS si traustbnnc protrombina in trombini. Formarea de t r onr bgpl a s i i n aa c ti r A a re i o c p c d o u 6 cai : a ,| In tri n s e c i : c i e n ti tn i taa s tl e l perrtruci nu face apel decl t l a l aci ori pl asrnati cii mpreund cu l:'-)"pl;:chetar"i{cactiiie crtt'ecottciLtcla ibrnrarea trornboplastineiar fi ulmdtoarele: contactul sAngev as lez at i i t i ' i Y o a c ti re a z ti fa c to | L rl i -i ageman(t-X l l ) care acti veazd f-aci orulpTA (FX I) react ie indepet r d e l ttidl e i o l l i d e c a l c i ri . fr X I a este i l n produs i nterrnedi arcare aci i veaz-a f-actorrl FI X in pr ez ellla i o rri l o r d e c a l c i l r. l -a c to ru i IX.a reacti oneazdapoi ca factori rl l -V i l l i n prezenta i o' i l or cle c a! c iLtgi a fo s l ' rri i n i d u l u p r l a c h e ti rrg i l brrneazl l actorul F V III a crl i e este ul t acti vator l abi l si car e actroneazeia randul lui asilpra iacforLrluiFX pentrr"rf,ormareade fact.r.F Xa. ,'\cesie:t itlrnreuttAcu tbsfolipidul plachetar F3 sr cLr lactol.ui i--\, lbrmeaza tlonr bop lastinir 1r l: r s r nat i caAettr i i \ l ti c l l l l i s l l l ' LI i t.i i ' l rl a ri itl ' i l n tb o pi a-sti nei acti re este deci 9 succesi ul e,,l ereacti i i l t care fi e car e pr O Clu: , :i !l i \tl i i i i . i .,i ,... i r .j J i ,\.:ri rl l .rL.!.,rrc.f,r.,rrl r.i Si rC rtl l i V eS teU l te:fi Ordi S tfU S . Ir.a.L,trZi riiliei h1 l ' .x tri n s e c :i :r-:i r n rL i i il .rl ri r ..rpru. .Jp1r1i l f.,,p,i ;;5t;rra ti sul ardesti :ai rsentAcl i n ci rcr,rl ati ef iinci pt ' ez ent i i tr l i n el e te s tttttt' il c t' !-i c l ' .p l i ntrtri . eter i r:rpr'rrrti e cLl procoi t.uerti naFV l l este posibila t r ans f or ln a rc al a c to n tl u i l ;X . i l r { ' a c ttrracfi r FX .a. D ecr tronrbopl asti rra ti sui ;i rzieste epzi ma. [:X est e s t t bs t r at u li a r F Vl l e s te c a ta l i z a to l u lre acti ei .Li l l cri or estecornunf,cai i i utri i rseci . Trornllinoftlrmarea.
i{eprezinta o succesiunc cle reactii ilr unn;r crrora protronrbina este transrbrrnati in trorniriiri sub influenta trornboplasiinei proces cirre se drrsllgs3ri in prezenta ionilor de calciu. Protrombina este sitbstratLrliar tronrbroplastiriaacfivata ;rre rol r.ie cnzinrd hidrolitica. l r " r lnr i' r inre a z u l ta ti a re . l a rd n d u l s i . u n rol cl eenzi rnaproteol i ti ci rcu ac{ i r.i ne si mi l ara tri psi nei . da r cu r t r c t ' iI it it it tt rrrl i rri irrrti im;trc . F'ibrinofnrmarea.
ittti-.'i plrrna etapa, prin acfiunea trombimei asLrprafibrilogerrului, se lr ioduc e de s p ri n d e re ad i n l a n tu ri l e u g i B a doua fi bri ncpepti deceea ce i uce l a agi esareamol ecu lelor t ie f ibr inog e n ;i i o rtn a re ad e n ro tto ttte ride fi bri ni . A ceastdfaz6 este rcrer.si bi i a mo' orneri i de fi br ina iiind solubil in uree -5N4 sau acici tricloracelic. Monomerir nu au capacltaicr ile a opri in mod eficient rdtrgerarea"itr urmatoare se fbrmeazi un cireag soiicl prin Lrolinrcrizareantonomerilorde fibrind "rapa c ar e s e de s { I$ o a ri ri l l D re z e n tal a c to rui ui stabi i i .:ai orci e fl bri rri F-c1.,gi i . X III conconti te nt in pr e: z et r [ at i ' tl i " n b i n esi i a i o n i i o r c l e c a l c i i ;. S e c.hti rrel l bri na cal e c]si c i i rsol ubi l h i n uree sau i n acicl i r rc lt t t ac . .ti c . zz l
Cursde Ginecologie
M o d i fi ci ri a l e co a g u l i ri i Apar in sitr,ratialipsei unuia sau a mai multor dintre factorii descriEi.l)eficitul poate fi congenitalsauclobAndit. i'r pt'','n"eriegoriese?nscriudefecteleereditare?nsintezaunor factori. Exemplulclasicil constituie hemofiliaprin lipsafactoruluiF Vllt qi a l5% din facrorulFIX. Dar aceastanlr are inrplrcalii rrajore in patologiaferninini, intrucAtacesteatransmit boala. dar f-errotipic nu o prezirrti. Defectele dobAndite ale tnecanisrnuluicoaguldrii apar in diverse afec{iuni cum ar fi insuficienlahepatica.unde eristh un deficit in sintezaunor factori ai coagLrldrii: Protrornbina,FVII, FIX, FX gi fibrinogenul.Sintezaprotrombineiqi a FVII, F'lX gi FX esteafectatdgi in cazuldeficitulLri de vitarninaK care la rArrdulei poate fi generatdde modificari ale florei intestinalesau de lipsa secretiei brliarein tubuldigestiv. in flne scddereacalciuluiionic intervinein majoritateaetapelorcoagulSrii,clar,acestdeficit se rnanifest6cu semneclonicede tetanie. intr-o succesiunelogic[ a dinarnicii procesuluide coagularegi postcoagularese impuue enuntareacAtorvaprincipii privind fibronoliza. Procesulintervinepentruindepdrtarea unor cheaguri, trombi, etc. Func{iortalproenzirnele-protornbina sau plasminogenulpot fi activatepe cale endogeni sau exogen6. E,le produc formarea activatorului in sAnge. prin mecanisme neuroumorale. Fibrinoliticeledirecte(streptokinoza de exemplu)activeazdasuprasistemuluienzimaticfibrirrolitic nemijlocit. Fibrinoliza poatefi locall sau generali. Cea localdse realizeazdsLrbinfluen{aunor"factori tisulari - fibrinolinaza - care activeazddirect plasminogenulabsorbitde fibrini transformAndu-lin plasmin5.Deci enzimafibrinoliticaesteplasminaiar substratulestefibrina.Produgiide lizd a fibrinei sunt macromoleculegi au la rAndul lor efect anticoagulant.Plasminaare afinitate gi pentru alte proteinesanguinecum ar fi: fibrinogen,fbctoriF-V gi FVII. la nivel endometrialun rol importantil au factorii trombocitariar in mecanismulhernostazei gi (Nashan coagulSrii precum fibrina Kase). Scddereatrombocitelor este asociatd cu creqterea pierderiide sAngea$acum se vedein boala Wielebrand.SAngelepierdutla menstruatieestelipsit de fibrind ceeace indicdimpoftantafibrinei peutruhemostazd "in situ" precumgi a factorilorfibrinolitici in procesulmenstrual.
CuesrncAREA HEMoRAGULoR urERtNE DISFUNcTtoNALE Existen(amai multor clasificariale hemoragiiloruterinedisfunclionalederivdgi din faptul ch etiopatogenia acestoraesteinsuficientcunoscr-lta. Dacd urmdrim literaturade specialitateconstatdm faptul ca in cursul perioadeloranterioareau fost inclusein grupa hemoragiilordisfunctionaleunele hernoragiiuterine de cauzdstrict precizata,care astdziau un statut precizat,lir[ sd implice condilia disfnncfionalitelii.in acest sens se citeazaclasificarealui Beclere din 1996 care stabileadrept clasificareetiologicSa hemoragii lor uterined isfunclionale urmdtoarea: l. hemoragiiuterinefunc{ionalede origineinfecfioasd; 2. hemoragiiuterinefunclionalehormonaleprimitivede originecongenitald; 3. hemoragiiuterinefunclionalehormonalesecundare de originepremenopauzalS; 4. hemoragiiuterinefunclionalehormonaleprin hiperestrogenie terapeuticd. Fdrd indoiald aceastdclasificareare cdtevaelementecare au rSmasgi astdziin actualitate dar procesuluipatologicin sine. includereaoriginii infec{ioase insuficienlacunoagterii dovedegte 'in1968Voi'usgiNori clasific[ hemoragiileuterinedisfunclionalein2mari categorii:HUD cu cicluri ovulatorii si HUD cu cicluri anovulatorii.
Hernoraei i le uterineclisfunctionale
A.
1 . C i c l u ri o v u l a to ri i c u c orp gal ben normal: l .C )l i g o rn e n o ree:
- cu fazdprolil'erativd lungi. - cu fazdsecretorie lungd.
2.polimenoree:
- cu lazd prolifbratir'[scurld - cu faz6,secretorie scurtd.
2. Corp galben anorntal: I .CorpgalLren insufirricnt:
- menoraglL'. polintenoree. premenstruala. - sangerare
2 .C o rpg a l b e np re l ungi t:
- menol agi t. - ol i gonrenorce.
B . C i c l u ri a n o v u l a to ri :i - o li gornenofee.
l .C i c l i c e - n rcrrorl gi u. l .Ae i c l i c e - n rcl nrragi rr. AceastAclasiflcare cotnplexd se bazeazdpe un {apt. lipsa sau prezeu{aovula{iei, f-aptcare in ac c epf iuneau l ti v e rs a l da r j u c a u n ro l i m p o fi ant i u genezahenoragi i l or uteri nedi sfuncfi onal e. L)ar sa ttti Ltitdlttcd, in mod fiziologic, o lbnreie nonlal ntenstruatain perioada de activitate gellit alii dit i c e l e l 3 c i c l u l i m e n s tl u a l e anual e, cel puti n unul este apovul ator, fhri sd se prezi n t e s inr pt or neleh e i ri o ra g i e d i i s fu u c ti o u a l e(N athcrnK ase - 1983). O alta clasilicare este a lLrii)evvhurst(1986) care inrparte HUD in: I ' P ri n ra re : tl U D d a te d e d isi i rncti i al e si stemul ui reproducti v i ncl uzdnd hi pofi za,
lripotalarnusut, SNC.
2. Sgcuudare: I-{UDsecundare bolilor organicesau disfirnctieiirr organegi sisterle,aliele i e. rit.istcrrrul repr,'ductiy Iatl'ogell.-; i'lLD pl'ojuse dc- administrarea ltornionilorol,arienisau ap[rute dupS o IttsJie .,tie j.
.ir ' .r i jl".t\;r .
ErropnrocENtA HEMoRAGttLoR urERtNE DIS FUNCTIONA LE Conceptia"tradilionaia"privind etiopatogerria henroragiilor uierineclisfirncfionale pune ia baza mecanisrnuluiacestoradezechilibruiintre honrronii ovarieni, pe de o parte, intre hormonii ovirrienigr cei hipofizari pe de altd par1e,mai mult decAtun dellcit liormonalglobal. S-a acreditat ideeaci ia Lrazir acestuideficit hornronalar sta anovulatia,considerdrrdu-se ca de cele rnai lrulte ori cazurilecareprezentahenroragiiuterineprezentdrnultiplecicluri anovuiatorii. Copeconsiderd cd anovulaliaexplicain multesituatiiHUD. CrclrrrileanorLrlatorii suntcele ttraicorttttlte itt cursulperioadeipostpubertare;i perirrenopaLrzale. dar pot altareluneorigi in tirrrpul perioadeireproductive. Cele mai multe f-errei au cicluri anovulatoriidin canci in cand. iar unele cu oarecare regularitate. De celemai multeori naturaanovulatorie a ciclurilorlor esrcdescoperitd. nuuraiin timnul irrvestigatii lor pentruinfertilitate. . Ciclurileatrovulatorii pot fi uneoriasociate cu sAngerdri anornrale. in principiuexistao lipsa ..lcl.ll r)ccesar or ularici. Estrogenii produqi de Lrn folicLrl nerupt, ac{ioneazl asupra endometrului pe care il liipertroliaza de ala tnaniera incAt acesta nu poate fi sus{inut nioriofunclional. in absenfa 223
Curs c{erGinecolr.lgie
pro-tlesterollului. prin absen{acorpuluigalhren, endornetrulnu se translirrm5. secretoriar descuamarea se f-aceincolnplel,parceiut'. itt t:uele cazLtri nivelulde estrogeni gi ur:maiocaziorial esterelativscdzLrt cr:ncentratia este suflcientS.ast1tl incat scader"ea sa bnrsci producesdngerarea, denumitirde Cope "singerareprag". Dar anovulatianu a putLrtli doveditdin toatecazurile:,SutherLerttl pe 1000cazuride sAngerdri atrormalea gdsitci cel pulin -i0 dintreacesteaprezentau un endornetru cu transfonnaresecretorie. El a arittat ca endornetrulacestor paciente nu llrezenta rnodific[ri fata cie stmctura endometmluipacicnt.'ir'rr cLtafectiuniuterineorganice. llert.sort .\hller stuciiind647 cazurila Universitatect tlin Californiaau gasitca nuurai 190lo .st au avLrtenciotttetrul prtriit-eraitir cAnda fostpracticat chiuretajul dupda 14-azia cicluluimenstrual. gase;tcca sAugerarea Jefcctute iu ciclurileovLrlatoriipe careel o denume;teepirlenoree"este cea Irtai contundforntd de hcrnoragiedisfunctionald. El considerdca aceastaapareca un rezultatal ciclLrlLri ovariancu er,olutieacceleratd avAnddreptct'rnsecin{d afectareafazeifbliculare. Bertrarulgi ;\crlr.r.r.r au studiatretrospectiv un lot de 321 pacienteinternatela Mit:hoelRees HospitaLpe parcllfsul a I ani cirora li s-a stabilit diagnosticulde menoragiesau rrretroragie disfunctionald. Studiuiiristi'logicerrdtlmetrial al acestuilot a condusla concluziacd nu exist6nici o bazdsd se afirmecA satrgeralea esteasociat6cu anovulatia.Nurnai 11% din pacienteleacestuigrup li s-a stabilit histologictaptul ca aLrprezentateudometrude tip proliferativdupi mijlocul ciclului rnenstrual. Studii experitttentale au incercatsi stabileascd care este efectul estrogenilorendogenigi diferitor altor substantevasoactiveasuprarascularizatieiuterinegi mai ales asupravascularizatiei ettdonletriale. Astfel s-a constatatcd dilatareapatului vascularuterin ca rdspunsla adntinistrarea de estrogeniesteun lenonrenfizioiogic. Mecanismeleirnplicatein interactiuneasteroid-tesuttinta sunt inconrpletcunoscute. Observarea tirnpde 30' dupainjectarea hornronului cornbinata cu obserratia cd cvclohexarnida inhib[ rbspunsulsugereazd faptul cI estrogeniicatalizeazd, reactiibiochirnicespecifice.actiunealor putAndli gi prin interntediulttneisubstante vasoactive, nu nurnaiprin efectvasodilatator direct. Szagoconsider[cd vasodilatarea profurrdddatoratlestrogenilorestemediatdde eliminareain tnicrocirculatialocalade histamirri.De altfel injectarea de histamirrd creqtefluxul r-rterin dar nu nurnai histaminaestemediatorulprimar. Alte studii au luat in discutieefectuldirect sau mediatal acetilcolinei.Rq,nolda observar creSteri ?n con{inr.rtuluterin de acetilcolin[ dupd administrareade estrogeni la iepuroaicele ooforectomizate. Acetilcolinaaparemai repedede 1 ord gi dupd6 ore nu a mai fost depistatd.Efectul estesimilaraceluiape careil oblinernprin administrarea de estrogeni. Sctwera ardtalcd nivelLrlseric de pseudocolinesterazd in uterul de gobolancba crescut semnif-icativdLrpdadministrareaestrogerrilor.Dar alte observa{iiexperimentaleapreciazaefectul vascttlaral acetilcolineila numai 65ohdin cel produsde estrogenigi in plus adrninistrarea anterioard de atropinarruinfluen{eazh efectulpe fluxul indusde estrogeni. S-a acreditatla un molnentdat ideeacb patul vascularuterin are receptoriB adrenergici. Astfel izoproterenolLrl determindo micd cre$terea fluxului uterin. Dar propanololulcare inliibd rlspttnsul la izoproteretrolnu are nici un efect pe fluxul indus de estrogeni,astfbl ca rolul B receptorilor ca mediatoriai ac(iuniiestrogenilor pareneverosimil. A rnai fost studiatefectulbradikinineigi al adenozineiasuprafluxului sanguinuterin.in mocl curentnu s-astabilitnici o legaturdbradikinin5-estrogeni in inducereafluxului uterin. Similar lrlr este nici o observa{iecare sd concluzionezefaptul cd adeninasau nucleotizii adeniniciar reglafluxul uterinca rdspunsla estrogeni.E,stebine stabilitcd acegtiagentichirnici surrt
uterinedistLrnc{ionale Hemoragiile
poten(ialvasodilatatoripentrucircula{iasisternicdin particularpentrucoronaregi mugchiischeletici neavAndspecificatepentrucirculaliauterind. s-a sugeratconcluziacd efectul vasodilatatoral in u.ma acestorobservafiiexperirrrentale iar pe de altd partec[ efectulsde sintezade polipeptidevasodilatatoare estrogeniloresteinterurediat ar clatoraactiunii clirecteal estrogenilorpe celularnuscularda arterioleloruterine.in acestdin urmd caz eliberareavasodilatatoriiar putea fi un epitenomensau un procesintermediarin stimularea fluxului uterinde c[tre estrogeni. vasodilatatorgi hiperemiantal estrogenilorasupra Acestecercetdriau relevatrolul gi efectr.rl honronalda hemoragiiloruterine circulatieiuterine.Aceastaar explicairr maremdsurdetiopatogertia dacd ant fi de acord cd mecanismulintrinsecal acesteientitAtis-ar lirnita numai la clisfunctionale factoricarecotrcurd 17ria Iuain calcLtlrnLrltiplii acestora in sensulproducerii estrogenic dezechilibrul hemoragiilordisfunc{iotrale. la producerea esteincompletacceptatstudii cum sunt cele irle lui HQlrte" De altf'el,rolul hiperestrogeniei a,'dsitnumaiitr 3 cazurimodificari (1980)carepe un lot de 29 de f-emeicu hemoragiidisfunctionale satl lttt ttLttrtai Ittt hiperestrogertia ca faptul hormonale anonlale. ceea ce concluzioneazd estecauzahemoragieidisfirncfionale. lriperestrogenia Au fost realtzarecdtevatentativepentrua detectao posibi16anomaliehistochirnicllocald. disfunclionalira gdsit cd 15 au avut o depresiea pe 19 cazuri de sAngerare Tcnrrtsecl errdornetriald,. a fost normald. El afirrndcd histologiaendometrial6 activitafiiperoxidazeiendometriale. Peutrua incercaexplicareapatogenieihemoragiiloruterinedisfunclionaletrebuieamintili o trebuiesd fie fiziologicddin timpulmenstrua{iei, care,ca gi in sdngerarea seriede factoriendornetriali iptr-un echilibru permaltent.Perturbareaacestuiechilibru se rnanifestS.probabil, prin hemoragii disfunctionale. Acestcuar puteal'i: suprafalacavitatiiuterine; I modificdri ale structurii uterului,a miometrului,calibrulvaselorendometriale, vascularizalia I
I
pere!iloracestora: necrozata de endometru: sLrprafata cAt gi rdspunsularteriolelor vasoactiredin endotnetru, sLrbstarrrelor calitateasi cantitarea
i
I tirrtctional : din strattr spiralate factorii coagulati raportul dintre ;i frbrinoliticidin endometru;- rata de sAngerarea
I
endometmltri; Ace$tianu slrnt factori care determinanemijlocit hemoragiadisfunclional6dar. dacd ttnttl (rnai rar) sau mai mLrlli(mai frecvent)sunt anormalicantitativgi calitativ se produc rnodificdride ciclu menstrualatdtca duratdcAtca gi flLtxsanguin. Mecanismeleposibileprin care aclioneazdaceqtifactori ar puteafi: datoratdunui excesde PGEz insuficientavasoconstric{iei - cresterearatei PGE2/PGF2" Astfel, intre PGFz"$i Se Stiecd i1 debutulmenstrualieipredomindfactorii vasoconstrictori. tromboxanA: (Tx PGEzesteun rapofi l511(Tycutg),ulteriorse adaugdgi al{i factorivasoconstrictori (PGI:)prostaciclina ,A2)dar gi vasodilatatori inadecvatda unora estefoarle importantgi o concentrafie "Jocul" factorilorvasoconstrictori fatd de celelaltesisternevasotonicedetermin[ perturb6riin mecanismulsAngerlrii fiziologice in -
sensulprelungiriidurateigi a fluxului sanguinrealizAndaspectuldefinitclinic de menoragie: ineficiella fonndrii trombilor vascularidatoritd unui excesde prostaciclineca qi a altor r factori vasodiIatatori:
I
Clursde Ginecologie
i a I r
cre$terea flbrinolizeigi o insuficien{a in formareacheagului; cre$tereaenzitnelorlizozomale(prostaglandin-sintetaze, proteaze,colagenaze)cu sintezd excesiva de prostarroizi : excesde relaxina;i insuficientaploli{'erdriiendometruluivascular; irrt6rziereare-genelarii endornetrului.
Macroscopic.intbrnratiileprivind modificbrilelocale,uterinesunt foafte sdrace.T'otugis-au observatin cazul Llrl(rrnreltoragiidisfunctionale, prin celioscopie, stazdvenoasdpelviandcu congestie uneorievideniratiprin prezen{aLlnorveritabile"varicozitdti"dezvoltatesubseros. N{icroscopicltu se descriu leziuni sar-rrnodificdriendornetriale specifice.in principiu elrciolnetrLtl din heuroragia disfunclional5 nu sediferenfiazd net de endometrulcu aspectfiziologic. TotLr;i sunt situalii cdnd endometruleste discret hiperplazic sau atrofic. O atrofie a ertclontetrulLri antretteazdin principiu amenoree.fotu;i se pot produce efractii ale micilor vase endornetriale resporrsabile de sAngerdri adeseaputinrepetitibile. in principiLthiperplaziade enclometru cu dezvoltareviriabilS,poatefi sirnpli rnai rar rnedie sau agravata,hiperplaziaglandulardsau glandulo-chisticdpoate fi responsabilade sAngerarea disfirnc{ionalimai frecventin perioadaperimenopauzalf,. Se face mentiuneacd trebuiesa se excluda cu foatle mareexactitateo cauzdorganicacaresd genereze aceastd hiperplazie. MecanismulsAngerdrilor uterinedisfunctionale ar puteaa\ca Lrrnraloarea succesiune de fh.ze: endometrulareo dezvoltarevariabi16 fbrd suportstructuralconconriterit. Tesutul manifestdo cregterecu hipervascularizaiie ;i a glandularitatelira interventia supoftuluistrornal.ca rezultatel estefra-eilqi suferl efractiicu sdngerare. ilt hernoragiileuterine disfunctionalernecanisrlelede controi sunt prlbugite. Aceasta sAngerare nu cuprindeintreagasupraiald.dar implica portiuni variabilerie endometrula niverle variabile. Fragilitateavasctrlarda {esutuluiendometrialreflecti cre$terea uneoriexcesivda acestuiain carerigiditateastructuralda stromeisaua stratuluicornpactnu apare. in final fluxul metrstrual esteprelungitgi excesivdatoritacantitatiide {esutdisponibilpenrru sdngerare. elirninariisaletreptategi ruptLrriivariabilerezult6.nd expunerea"bonturilor"vascuiare. Nr-rexistd o ritrnicitatevasoconstrictivd, uu este o rdsucirebun5, regulatda afteriolelor spiralate,nu se ittregistreaza utt "colaps" ordonatcare sb induci staza.Numai prin "efectele"cle vindecareale estrogenilorendogeuinu poatefi opritdsAngerarea din hemoragiadisfunclionald, ciclr-rl vicios al s6ngerdriireapare.dupa perioadede diminuare,deoarecevindecareaestrogenicl este temporard.Pe cAt de repedese refacepe at6t fiagilitatealesutuluigi prdbugirealui reaparein alte locuri de endometru.
DlncruoslcuLcLtNtc$t pARAcLtNtc iN HUD Nu existdo caracteristica clinici patognomonicS. caresa dif-erentieze HUD de hemoragiade cauzi organicd. in principiudiagnosticulde HUD esteun diagnosticde excluderedupi o anarnnezd corecthgi rninu{ioasa,coroboratdcu examenLrl clinic general,examenulgenital gi confirmatdde examindrile paraclinice. Anamneza- poatereleva: I I r
stare emofionalarecentd,stres sau tensiune nervoas[ prelungitd (stare depresivd,care sugereazd origineahipotalamicIa tulburarilorrnenstruale; scddereseverdin greutate.inapetenfd (TBC, insuficientdhepatica,etc). cefbleea.scotoll cetrtralsaualtetulburaride vedere(tumordhipofizard).
iile uterinedisfLrnctionale
I
administrarea de estrogeni,progesteron, testosteron, corticoizisautratamente chirurgicalesau radioterapia ce poateafectafunc(iaovarian6. Examenul clinic general - poaterelevaaspectulchnic al unei posibileendocrinopatii. Vom acordaaten{iesuplimentardevidentieriiaspectuluivirilizant. hirsutismulsugereazd o hiperfunc{iea corticosuprarenalei, o turnordsuprarenald sauturnorl ovariand. Examenul genital - sdracin informa{ii,in principiu poate evidentiao afecliuneorsanicd cdreia ii putem atribui simptornatologia.in hemoragiile disfunctionalestatusul genital este cvasinormal.cu rnentionarean-rod ifi ciri lor corespunzdtoare vArstei. Examenede latlorator - pot evidentiaun dezechilibruhormonalsaupot evidentiaeventuala anovula{ie.Au valori investigarea coagulostatului, investigatiahistopatologica gi histoenzimologica carepot evidenliaun eventualfactoretiopatogenic. in acestsenssepot efectua: Biopsia de endometru - una din celemai valoroasernetodede investisatiein HUD. Biopsia se poate efectuafie prin chiuretajuterin, fie cu sondaNovack. Se practicdde obicei in a doua jurndtatea ciclulLrimenstrualcu 5-6 zile inaintede dataprobabilaa menstruatieisau in a 5-a zi de sdngerare. Se poateevidentiao cauzdorganicdde s6ngerareqi din acestpunct de vederebiopsiaeste obligatoriestabilirea unuidiagnostic difbrential complet. Este obligatoriein sAngerdrile de perioadaperimenopauzald intrucdt se citeazdo frecven{d crescutda HUD in acesteperioade,dar,rnai alespentrua evidenfiaun procesrnalign,cauzdfrecventd de s6ngerarein aceastS. perioadd. in principiLrse constatdtrei tipuri de anomaliiale endometrului(in legdturdcu HUD). t endometru ovulator : maturitateint6rziatd sau neregulatd.un amestec de endometru o t
proliferativgi endometrusecretor; endometruanovulator= endometruproliferativ,hiperplaziede endometru;
endometruatrofic. Curba termicd bazald - constatdzilnic timp de trei ciclr-rriconsecutive.Aspectullbifazic conclrrz iorreazi or rrlalra. Glera cenicala: estetllanta.cristaliira. cristalizeaza "in ferigd"in perioadaproliferativda cicluluintenstrual ceeace ttrarclreazi o bLrnA incercare estrogenicd. Gleracervicaldredusdcarititatir'. cu elernentecelulale,opaca;i iira arborizatiesugereaza absentaestrogenilo.r sauo cantitateredusda acestorasausuprimarea efectelorestrogenilor prin prezen[aprogesteronului. Frotiul citohormonal:evidenfiazdirlpregrrarea estrogenicd sauprogesteronica: Dozirile hormonale: progesteronulplasmatic dozatin a 21 zi a ciclului menstrualpoate apreciaprezentasau absenlacorpuluigalbencAt gi stareafunc{ionald.Estrogenii 9i in special17 Bestradiol dozatin dirrarnicdpot relevauneorio posibilShiperestrogenie. Esteimpofiantddozareade T3 qi T4 dat fiind interelaliacu tiroida. Alte examindri paraclinice:radiografia de ga turceasci pentm sindroamelela care allerneazS, cu perioade de amenoree,histerosalpingografia, celioscopia pentru a exclude cauze organicede HUD. Examenele hematologiceobligatorii pentru a evidentia o hernopatresau un deficit de coagulareca gi un gradde anemiecu atAtmai mult cu cAts6-ngerarea reprezirrta o urgentd. Trebuieefectuatdo numiritoare de elementefigurate. TS, TC. timpul de cefalinl-kaolin gi eventualse dozeazdfactoriide coagulare gi fibrinogen-fibrinl.
227
Cursde Grnecologie
FoRuecLtNtcE Menoragia disfunctionali in mod uzual esteuqorde dif-erentiat de o s6ngeraremenstruald fiziologicd.Menoragia estemarcatade existenga unei s6ngerdricu sdngero$u.cu chiaguricu durata superioardmenstruatii obignuite. inainte de a afirma caracterul functional trebuie eliminate rnenoragi i le de origine " r'ron funciiouaiir". Metroragia disfunc(ionald este o sAngerareprovenind din cavitatea uterind in afara graviditatii gi lira rapoft cu o leziuneorganicd.in principiu, clinic, nu se evidergiazdmoilificdri evidente. Diagnosticulva ft unul de excluderetblosindu-se toateprocedeele descriseanterior. in functiacieperioaddfiziologicaa virstei, pacientele HUD se pot imparfiin trer grupe: a) HUD ale perioadeiperipubertare; b) HUD in perioadade maximi acrivitategenitali: c) HUD in perioadade climacteriu;
HUD la adolescente Suntconsecinta tlnordezechilibre homonaleqi localeenrionretriale. Suntin proportiede 80 pAndla 980/oresponsabile clesdngerdrile uterineale acesteivdrstein n,;mai 2-20%sunt sd'gerdride cauzdorganicd. AcestesAnserdri functionalesunt partialexplicatede faptul ci clupdmenarhd.primeiecicluri sunt anovulatorii.Dacd tulburarilemenstrualeapar dupd o perioad6cie cicluri melst*rale trorrnale posibilitateade remisiunechiar spontaniestemai maredecAtdac[ tulburdriiemenstruale au tbst din debut,succedAnd irnediatdupdmenarha.
HUD la femeia adultd (intre 20-40ani) Sunt nlai putin iiecventedecdtsAngerdrile de olierneorganica.in postparlurnla rnultiparein special,se constatSHUD datoritaunei disfunctiiclecciorclonare hipotalamus-hipofizo-ovarrani. Hernoragiilesuntde tip ovulatorgi au un bun prognostic. lJrreoriun simpltr ciriuretajpracticatin scop hemostaticai diagnosticrezolvd sAngerarea. Concomitent rdspunsul la terapialronnonald estebun.
HUDin perioadade climacteriu in aceastdperioaclSsuspiciuneaunei afbc{iuni maligrredetermirrdinvestigareaatenta a aparatuluigenital. Nurnaidupbexcludereaacestuidiagnosticputemsd stabilimdreptclisfunctiecauza s6ngerari i functionale. IJUD produsela aceastdvdrstdreprezinti. consecinlaunei alteraria fgnctieiiripofizo-ovariene qi in specialdatorit5lipseide rdspunsadecvatal ovaruluila stipruliihipofizari. SAngerarile suntaoicliceqi in 5% diu cazuriseregdsegte un endometruhipoplazic.
DracruoslcDTFERENTIAL ALHUD Diagnosticuldiferentialal menometroragiilor func{ionalese poatefacecu: Menoragiile de origine hematologic5.O hernopatie ce antreneaz5 o pefturbarea hemostaze i poateantreltao meltoragie.Trebuieastfel,in fala unei menoragiide a investigacoagulostatul (Hb, Ht, TS, TC, 'rirnp Quik. Tirnp Honell, fibrinogenpi eventualfactoride coagr.rlare). Dar nu trebLriesa uitdm cd o anornaliehernatologicd se poateasociacu o cauzdoreanici pe caresd o ignorSnrprivind sirnptomatologia pe seamahemopatiei: 228
Hernorasii le uterined isfunctionale
Menoragiile prin leziune endouterin[. Histerosalpinografia, histeroscopiaefectuatein perioadade oprire a singerarii poateevidenliaun fibrom submucos,un polip sari o endornetriozi. produsdde prezeutaunui sterilet sunt mai ugor de diagnosticatgi nu Enclonretritaqi sdrtgerarea necesitdadeseainvestigaliisupiirnentare.
l-a femeiain perioadade activitategenitali Hemoragia este uccidental& Doud diagnosticesunt rnai fiecvente: endometrita acutd hemoragici ;i mai ales uu accidenthemoragiclegat de sarcin[ (sarcinaextrauterind ;i ar on spontan). Sarcina extrauterini este o urgentdirr ginecoloeie;i trebuiestabilit diagnosticulcit mai precoce.intArziereamenstruatiei, amefeli,pierdelide cunoqtint5.uneorirnici pierderide sArige.uter rnoalernai mic decit perioadade anrenoree. de consisten{a si palpareaunei r.nase anexialelaterouterin sensibilesunttot atdteasemneciclicecaresi ne sugereze salcinaextrauterind. Uneoridiagnosticul estefbafte deficit gi se apeleazila testeinrLrnr-,locice rt( Srifcnra5i chiar, acolo unde esteposibil la celioscopie. Avortul - situatie frecverrtbin aceasti perioadapune nrai ales problernede diagnostic etiokrgic;i prognosticsaudacl estevorbade o rrninentlde avort.sauavortin curs. Ilemoragia este obisnuitd,.frecwnya ( habituald) itt acestcaz trebllie sd elimiriirl o af-ectiLrne organicd.'lrebuiecel mai adeseas6 efectudm Ltnele investigaiii suplimentare:tiotiLrl citt-.turnoral. colposcopic,investigatii bacteriologice, parazitoIogicc.biopsi e, hi sterosalpin grafie. -eo in lurrclie de acesteerplordri se va erclude un polip, un cancergenital,un flbrom sau o genitali. int-ectie .l I etrot'u!:ii I t iutro gen t. Acittrini:trrrrca d- i:troi-rrr)S-:tati\epot generametrorugiifie la debutultratamentuluifie in cazul uttor tratament.prelLrnt_gite Il prirnul caz trebuie schirnbatpreparatulestroprogestativ in al doilearilz l)c putelngandila o atrot-iede eirciometru gi atuncitrebuiesi mdrim doz-ade estrogeni. Alte prepalatelbrmacolosicece pot genera metroragiesunt substanteleanticoagulante pentrudiversealte afbctiLrni. adnrinistrate Metroragia in cudrul unei aJbt{iuni generale UIteietulburiili de coagrrlarcpot fi responsabiie de metroragrisau pot agra\a o insuficienfd lutealf,(boalaWiLLebrand, hemopatiidiverse.)
La femeia in perioadamenopauzale in aceastdperioaclaorice IremoragiegenitalS.irnpune exarnenecontplementare.Aceste exalnenese vor ef-ectua gi dupl oprireasangerarilor. Se vor elirninaastfel,in special,un librom uterin, un polip subntucosgi un cancergenital. Metroragiile iatogene iu acesteperioadeuu sunt erceplionak tie prin administrareade estrogenisaude preparateprogcstutive fie estroprogestative.
229
/
Cursde Ginecolosie
lrun euoRAGllLE urERlNE lrA TERApEUTtcA Cor.rou DTSFUNCTIONALE a o I
Conduitain fa{aunui cazde ltemoragieimplicatrei etapesLtccesive: herttoragiei, recultoa$terea saufunctional; stabilireacaracterLlltti gi prevenirea recidivelor. oprireahemorasiei
Conduitaterapeutici in HUDin func$iede etiopatogeniaacestora irr prirnul rAndconsiderentelor de ordin in principiu.se doregteca o medica{iesd rhspurrdd Atunci cAndun etiologic.apoi patogenicegi nu in ultimul rAndcelor carevizeazdsimptomatologia. celor3 criteriiesteideal.De foartemulte ori suntemnevoili sd Lrtilizdmclase corespunde rnedicantent care sd interesezeuna sau mai rnulte verigi terapeutice.deseorinu avem diferite de rnedicamente afecfiunii.A fost decdtprivind etiologiasaupatogeniasaunumaisirnptomatologia resurseterapeutice nevoie de acest preambul pentru c5, poate mai rnult decit in alte afec{iuni, itt hemoragiile disfunclionalenu se poate vorbi de o cunoaqtereperfectda patogenieisau mai ales a etiologiei definilii ale acesteiafec{iunicareapar{inelfi Robey afectiunii.De altfel unadintrecelemai acceptate reprezintdo pierderede s6nge (1993) cor-rsiderd ca hernoragiileuterinefunctionale(disfunc{ionale) graviditalii, excluzdnd o cauzdorganicda uterului proveninddin cavitateauterindsurvenindin afara nu intotdeauna)consecin{aunui dezechilibrtthormonal sau anexelorea fiind cel rnai adesea(dacd sexual.Deci cel mai adeseaexistaun dezechilibrucareestecauzareald.De cele mai multe ori este complexdin carefactorulvascularesteprirnul implicatin producereaacestor vorbade o etiopatogenie gi conduitaterapeuticdtrebuies[ fie complexS.Ea are il.t vedereposibilLrl sdngerdri.in consecirr{d hormonal(decitratamentirrpusde ratiurtide ordin etiologic)dar trebuiesd plecede la dezechilibru qi intrelinacestedisfirnctiihormonale. ideeacb suntgi altecauzecaredetermina Vom al,eala dispozilieurmitoareleclasede medicatnente: Medicu(iu hormonuld Estrogenii. Reprezint[ tratamentul clasic a sdngerdrilordisfuncfionale.Sunt utilizali estrogeniin doze mari, care, in principiu intru-un timp scurt duc la oprirea hemoragiei.Este de timp record. preferatadministrareade estrogeniconjugafi(Prentarin)carepot opri s6.ngerareaintr-un injectabile(Sintrofolin,Estradiol)in doze de pAndla estrogenice Sunt utiliza{iin specialpreparatele 20ng.lzi. Pentru formele clinice mai pufin drarnaticese pot administra Ei estrogeni pe os. Etinilestrctcliolin dozade 200 pAndla 300 pgizi. in mod logic tratamentulde atac estrogenicva fi ciclului caresd se suprapundpe secvenlialitatea urmat de un tratamentde intrefinereestroprogestativ endomelrial.Ra{iuneapentru care sunt indicate preparateleestrogenicein hemoragiile uterine disfunctionalederivd din efectulestrogenilorasupraendometrului.AceEtiapot ac{ionaasupraunui endometrului denudat realizdnd proliferarea S&, cregtereain grosime, proliferarea glarrdelor endometriale.cre$tereamitozelor in celulele stromale gi dezvoltareavasculariza(ieiobligatoriu necesardproliferdrii endornetrului.Efectul "hiperemiat"al estrogenilorasupraendometruluieste indoielnic,qi poateastfelse pot explicauneleirtsuccese. Progesteronul Medicamenteleprogestativeau rol beneficatAtiutr-o s6ngeraredisfunc{ionalS accidentaldcAnd rnai ales in formele de s6ngerarerecidivantdin care s-a aclionatin prealabilcu unui endometruproliferatsau mai bine spus incorect, estrogeni,deci este nevoiede transformarea incomplet, par{ial proliferat. Se pot utiliza progestativede sintezd norsteroizi de tip Orgametril, Endometril (Lynestenol)saLrderiva{i delT hidroxiprogesteron det\p Medroxiprogesteronindoza de de2-4 comprimatelzitimpde l0-15 zile in atacde 8-10 cornprinatelzigi apoi o dozdde intrelinere
l{emoragiileuterinedisfuncfionale
disfunc{ionala) de secven{ialitatea metroragie,menometroragie func[ie de fornraclinica (rnenoragie, ciclului meustrualgi de gravitateaherroragiei.Exista gi dispozitiveintrauterine(DIU) confindnd pot fi utilizatecu succesin tratamentul levonorgestrelcare pe lingd activitateaanticonceplionald nu poateactionadecAtasuprauuei trucoaseuterine Teoreticprogesteronul hemoragieidisfunclionale. pregltite de estrogeni.El linriteazdactiuneaestrogeniloroprind multiplicareacelulardgi a mitozelor. pe stromdrealizilndedemul Aciioneazdpe celuleglandulareproducindsecrefiade glicogengi tt.tucus, acesteiagi dezvoltareapun{ilor conjuuctive,dar gi pe vase contribuindla fbrmareagi dezvoltarea ise atribuieo ilt acelagitilnp insaclinpunctde vedererascular.progesteronului spiralate. arteriolelor pe de capilare unitateade volun-t El estecel care rnultiplicanr,ttndrul ceftd ac{ir:ne"angiogeneticd". uterinedistunctionale. hernoragiilor cu implicaredirectdin patogenia endometrialb Medica{ia hemostuticu Etamsilat capilaregi vascularprin rndrirearezistentei sistemiccu ac{iuneasuprasistemului Hemostatic (medie,+0?b). El rtu deterrtrina permeabilitalii cu reducerea timpuluiciesaitgerare vasculare scdderea sanguind,efectul hernostaticfiind la nir elr-rlpereteluivascular.Poate fi hipercoagulabilitate ef-ectelor se pot administra mg.(1fiola) la 4-6 ore. Pentrucottsolidarea adrninistratin dozl de 250-51)0 500-1000ng.(2-.{ fiole) dozaspatiatain intervaleegalegi in zilele umdtoarecu scddereaprogresivdr Etantsilatulreprezintluna din "achiziliile"relativ recentein arsenalulterapeutical a in-iectiilor. deci existi o influen{5cerld, S-auobservatameliorariale aceslorsdr-rgeriri siingeriirilordisl-unclionale. sAu de acliunese irnplici intrPriu rnecanisrnul beneficaf.\raa i seincredinp o oarecarespeciticitate. un act ijaiogcnicin care peretelcvasculareste unui dintre factorui foarte importantin explicareit cu at6t mai mult cu cAt acesteiaiec{iuni.Se apreciazdcf, trebuieintrodusin orice schemiterapeuticd pi se consiilerdcd nu arc contraindicafii nu db reac{iiadverse. Adenostazin (Carbazochronum) prin cre$terea rezisteu{eicapilare ca gi etanrsilatul capilarcareac{ioneazd L,steun lieri"rostatic in drrzcdc-la i,5 - 1.5 mglz,i( l-3 fiole) in acestcia.Se adrninistreaza ;i scidereaperrnealtilititii gi caleade adrninistrare il f'ac putin ai er identdecat etanrsilatulLri periirzie\enoa5i.tt'ectLricstentai patogertic al consoliddrii lns.r.ei se inscriein acela;itttecattisttt rrai pLrtinutilrzabli',iccalprecc.icntLrj tlteril.le disfirnclionale. heuroiagiilLrr pereteluir aseular.c.lc'e t ltcvc:.| in Ir'.1i.1nr.n:ii1 Acidul aminocaproic Prin efectLrl antii"iitlinolitrcobtinut prrin blocarea trans{bnndrii plasn,inogenLtlui caredacdntr (profibrilinizinei) se inscriepe linia altei ipotezepatogenice. in plasmina(fibrinolizina) cel pu{in reprezintlo veriga sau un hemoragiilordisfuncqionale, explicii intru totul rnecanisrnr,rl gi qi acestei anomalii anuurea uneifibrinolizeexagerate posibilnrecauism carecoucurala producerea prirrclivareafiziologicda vaselespiralatesec{ioltate precoce.Aceastafibrinolizeazd"detrombozeaza" paturii furrcliotralea eudometrului,cu perpetuareasAngerariigi impiedicareahetnostazeigi a reepitelizdriifrziologice.Administrareaparenteralda 4 gr. itttravenosletrt apoi 1 gr./orb pAnd la il fac greuutilizabilcu atAtmai mult cu cat fibrinolizanLleste serici de t3 mg./100m1., concentralia endometriale.Din acestpultct de vederepare sisternicdci strict localizatdla niveh"rlvascularizaliei uterine dar'.in san-seririleciisfuncfionale sa topic[ (ca buretehernostatic) rnai logici adrninistrarea acestiucruestedificil de realizat. M edicatia vascu lotrop d heptuninoL,rrorertttirt)are ef'ectvasculoprotector Ginkor fbrte (extracLde Gingko biLobct, prin cregterea tonicitatiivasculare.a rezisrenfeivascuiaregi prin diminuareapermeabilitalii.Aceastd zJl
/
Cursde Ginecoiogie
ac{iuneestedatoratdltnor proprietdtiinhibitoriilocaleprivind unii mediatori(histarnipa.bradikini'a. serotonina), prin inhibitiaettzinreior lizozomale. inhibitiaunor mediatoriresponsabili de degradarea flbrilelor de colagen.Dar oare.acestmecanisrnde acliunenu estesupraplrspatogenieisdngeririlor uterinedisfunc{ionale? Arninteanitrraisus ck: efeclr.rl hineremiantob{inutprin injectareade l7 $ estradiolla oi ooforectotttizate. Ipotezelede actiunea estradioluluiincludeauprezeutahistamineia acetilcolineia bradikinineiyia altor mediatorifbrdsd se stabileascd cu exactitatespecificitatea acestei substan{ela nivelul endometrului.Exacerbarea activitdtiienzimelorlizozomale(proteaze,colagenaze dar gi prostaglandirt-sintetaze) pot duce la modificarea raporlului fiziologic intre factorii vasoconstrictori gi vasodilatatori in sensulinsuficienteivasoconstricliei datoritaunui excesde PGE: salra cre$ieriirateiPGE2/PGF,..Se ;tie ca in debutulmenstruafiei predominbfactoriivasoconstrictori . Astf'elintre PGF2c.gi PGE2esteult rapoft de 15/1.Ulterior se adaugdalli factori vasoconstrictori: tromboxan Az (TxA:) dar 9i vasodilatatori: prostaciclina (PGIr). Jocul factorilor vasoconstrictori/vasodilatatori estefoarle intportantintr-o hemostazdfiziologicaagacum se produce intr-o mettstrua{ie norrnald.:\lterarealor poateduce la hemoragiesaumetroragiedisfunctionall.Este citat efectul matrixinelor (rnetaloproteinaze matriciale)cu rol in remodelareastratului bazal gi ref-acerea endometrttluipostmenstrual saupostpafium,acliunecarese realizeazd. la nivelgl fibrelorde colagendin strornaendometriali.Actiuneape careo are Ginkor fort se suprapune pesteacesteverigi etiopatogerrice din sAngerarea disfunctionald. Administratdin doze de 2 capsulelzifie premenstrua[. dar rnai corect secvenfialintre ziua a l5-a 9i a 28-a ciclului menstrualare efect cert benefic in prevenireasaulirnitareamenoragiilordisfunctionale. Alte clase de medicamente in acest capitol sunt incluse acele produsefarmaceuticecare sunt indicate de obicei in metroragiildrd a aveain vederecaracterullor functionalsauorsanic.Se amintegteutilizareade rutind a alcafoizilor de secaracornutd(ergontet,methergin)a preparatelor de calciu saua hemostaticilorcu acfiunedirectaasupracoagulabilit5liisanguine(t'enostat,.fitontenadion). Fard indoiald acesteasunt uneoriutile. au, in administrareconcomitentd cu rnedicamentele din celelalteclaseun oarecareefect dar ftrd specificitate, fdrda corespunde uneiverigi etiopatogenice cunoscute. Nu li se pot atribuidecdt cel mult un efectparaspecific.
Conduitain fala unei hemoragiidisfunctionale i r t
Implicdtrei etapesuccesive: recunoagterea hemoragiei; stabilireacaracteruluisdufunctional; oprireahemoragieigi prevenirea recidivelor.
Aceste etape sunt parcurseindiferent de aspecteleclinice caracteristicesau particulare ale sAtrgerdrii lor disfuncfionale. in practicdsuntempugiin fala unor situaliiconcrete: Conduita in falu hemoragiilor aterine func(ionale uccidentqle Dupd recunoaqterea hernoragieigi stabilireacaracteruluisdu func{ionalo terapeuticdbine condusa va stopa hemoragia.Pentru sdngerdrileu$oare de abundentdredusd este suficientd administrareade hemostaticecu ac{iunedirecti asupracoagulostatuluisau cu acliune la nivelul timpului parietal al hemostazei. Se pot astfel administra derivate de vitamina K, t,enostat, udrenostaz.in, etantsilatin dozeuzuale. Efect benefic il au gi alcaloizii de secardcornutl (metergin, ergomet) ca Si preparatele de calciu. O sdngeraremai abundentd,necesitdtratamenthormonal. 232
Hernorasiile uterined isfLrnctionale
Adrninistrarea de estrogeniin dozemari intr-untirnp scurt antreneazd, oprireahernoragiei.Se pot administraestrogeniconjugati(Prenrurin),care pot opri sdngerarea intr-un timp record.Este de pref'eratadmittistrareade preparateestrogeniceinjectabile:Sintofolin, Estradioi in doze de pAnd la 20nglzi. Pentru fbrntele clinice mai putin dramatice se pot adrninistragi estrogeni per os: Etinilestradiot 2AO3}}trrg/zi. irr tnod obligatoriu "terapia de atac" estrogenicdva fi urmatd de tratamentestroprogestativ de "intretinere"pe o perioaddde cel pu[in l0-15 zile dacd sdngerarea nu recidiveazd. Progestativele au efect benefic mai ales in formele de sangerarerecidivantdin care s-a ac{ionatcu estrogenigi deci estenevoiede transformaresecretoriea unui endometruproliferativ.Se pot adtninistra progestativede sintezl norsteroidienede tip C)r.qcntetril.Endometril sau Medroxiprogesteron in dozede atacde B-10cplzi gi apoi o dozade intretinerede 2-.1cp. zi timp de 10-15zite. in eventualitatea in care putemstabilisecrentialitatea ciciulLrimenstnlaladministrarea preparatelorproeestative va incercain mdsurain careesteposibii sLlprapurlerea in faza secretoriea acestuia. Conduita in cazul hemoragiilor uterine disfunclionale obisnuite (habituale) Acestehernoragii.in principiupun rar problemede urgentd.l)up[ ce a fost stabilitcaracterr:l lor functionalpr-rtem apelala douaposibilitlqiterapeutice: prescrierea 1) unui ciclu artificialestroprogestativ. secventialcu etiniLestradiol cp.50pg. l2 cplzi timp de 14 zile gi apoi in partea a 2-a sI addugdm progestativde tip medroriprutsesteron 1-2cp. inca l-l zile. :irgeririt 2'; i.:|;'ii'r;1'1 ?ctt.ralrcu l-i cp. de progestativenorsteroidede tip acetat de . .rterun) sau de tip acetat de medroxiprogesteron ,,:'l.r!t:,, in acest caz dupd oprirea tratamentului se va obtine o :t ,,-,:tare cle pf tr attZafe care va dura citeva zile si va fi consideratdca debutul ciclului t:i<.,,
iilfiir,,,t
i
, i:r.ri'liii,r'r.
. . \ ! 1, 1' ' ' ,
r r ens t r r r al ur r ldt or .
Irr plan er olutiv pot aparedouasituatii: a r
irormalizarea ciclului menstrualqi atuncivom abandona tratamentul: daca nu se produceovulatia vom continuatratamentulprogestativsau cu metroprogesteron (Duplnston) secven{ial.in parteaa-ll-a a ciclului sau vom folosi stimulatoriai ovulatiei (CLomifen). Cazuri particulare:
Metroragiile functionaleale pubertn{ii gi adolescenfe. Ca particularitatea terapeuticiiacesteivdrste il constituiefaptul ca nu putem apela la chiureta3ului hemostaticin majoritateacazurilor.AlSturi de hemostatice. aicaloizide secardcornut6, calciu vom administra in func[ie de graviditateahemoragiei estroeeni injectabili (Premarin, Sintofolin,Estradiol)sau pe cale orald (Etinilestratliol).PentrLr cazurileinr esti_eate. la curbdtermica bazaldesteplatd se pot admiuistradin ziua a 16-25a ciclului un preparatprouestativ(de exemplu Duphastttrt2 gr.lzt) in principiu neregularitd{ile rnenstruale ale acesteivArstesunt tranzitorii.Persistenfa lor mai mr-rlt de doiani impuneinvestigarea (cariotip.celioscopie.). suplimentara
M etro ra g i i l efu n cti o n a l ea le per ioadeimenopauzale Aceste hemoragii beneficiaz[de tratamentulcu progestativede sintezdde tip: Luteron, Medroxiprogesteron, etc.,irt dozdde 1-2 cp.lzidin ziuaa-5-apAnain ziua a-25-aa ciclului menstrual. IJJ
Cursde Ginecologie
vom utiliza o asocia{ieestroprogestativd CLrmultf, prLrden{d secven{ialidat fiind susceptibilitatea crescutda acesteiperioadela adrninistrarea de estrogeni. Dupd instalareamenopauzeiexistdun risc foafte mare ca s6.ngerarea s5.nu fie funcfionald. unor progestativenu constituieun test de Oricurn,incetareasAngerariiuterinedupa administrarea orc.anice. elirninare a urreiafeclirrrri
Atrofiile endometriale Estevorbade o receptivitate scdzlrtda uterr,rlui saude o stimulareinsuficientdestrogenicb. $i intr-uncaz gi in altul adrninistrarea de preparate estrogenice estenecesar[. in toatesituatiiledescrisetratamentulchirurgicalsuccedeegecultratamentuluimedicamentos. Interven{iasimpla uzualf,.de tip chiuretaj uterin in foarte multe situatii beneficegi sub aspect terapeuticAi sub aspectdiagnosticpot fi urmate,in cazuri lirnita de interventii majore p6nd la histerectomia de necesitate,cAndoricare altd metoddconservatoaredin arsenalulterapeutica fost epuizatd.
".aiF|F'
genitala Tuberculoza
I
| TuB E R C UL I Z A G E NI T A L A
II
Estedezvoltarea ntetastatic6 a tuberculozeila nivelul organelorgenitale.Localizareacea mai frecventdestela nivelul endometruluiqi trompelor.Se admitecd 10ohdin inflamatiileutero-anexiale sunt leziunide naturdtuberculoasf,. Existdforme cu manif-estari clinicegi formemute.
EloparocENtE Boalaesteprodusade bacilulKoch de tip uman,borirr ;i erceptionalde cel de tip aviar. genitalaestesecundard Tuberculoza (pulmonare. altor localizdrituberculoase pleurale,ganglionare, peritoneale).Calea cle propagareeste sanguind.Se discuta 5i propagarealimfaticd sau prin gi contigrritate. contirruitate
AruaromIE PAToLoGIcA Tuberculoza genitaldse localizeazd la nivelultrompelor"endometrului. peritoneLrlui pelrin. colului. ovarelor.rasinLrlui.vulvei. l-eziuneahistologicdeste fbliculul tuberculos(o rnicd zona cazeificata. necroticd.inconiuratd de celulegigantede tip Langhansgi celuleepiteloide;.Lezir,rniie cortstitr-rite irnbracatrei fbrme: forma ulcero-cazeoasd, gi fibroscleroasd. fibro-cazeoasd La nivelul endontetruluise pot intilni toate cele trei forrne, iar prin distrugereaacestuiase proclucesinechia uterindsau simfiza uterinA.I-a nivelul vulvei qi colulLrise int6lnescmai frecventforme ulcerate.La nrvelul trompei leziunile sunt polimorfe (microabcesetubare, noduli tubari, salpingiteatrofice, hidrosalpinx,piosalpinx.tronrpe cu pere{i rigizi). La nivelul ovarelor se intdlrrescabcese fibrocazeoase, iar la nivelul peritoneuluise intAlnescgranulatiimiliare,aderenfeepiploiceintinse gi scleroase, aderen{eintre organelepelvinece duc la modificaride pozitieale lor. Toateacesteleziuni pot fi decelateclinic sau numai prin explordrispeciale(histerosalpineoerafie, celioscopie,biopsiede endometru).
SrnaproruAToLoclE Bolttata p(-rate pfezr-nta tr nrtrdit'lcare a starii generaleca: oboseald,subfebrilitate, sl6bire, transpiratii. dttreriin pcli is sausL'consultapentrusterilitate. tLrlburdri de menstrualie etc. La examenul genital - se cLrnstatri Lrncorrrnascanexialecu limite irnprecisegi contur tteregulat,cu rnobilitateredusa.salltronrpesubliri cu nodozitd{idurg flxate in pelvis.Douglasuleste tttteoripresdratcu nodr-rli mici iar fundurilede sacr,'aginale gi pararnetrele suntscurtate.sensibile.
FoRuelecLtNtcE t o
salpingita ulcero-cazeoasS. formatiuni bilateralecu lirnite imprecise.de rolum variabil (piosalpinx,hidrosalpinx, abcesulretrotubar,salpingitenodulare). salpingita fibroscleroasi (trompeatrofice,trompe cu pereti rieizi fixate in pelvis, trompe
r
obstmate). tuberculoza uterini fibroscleroasi (sinechiauterind.sirnfizaurerina0.descoperitdde cele mai multeori prin exameneparaclinice(histerosalpingografia;. pelviperitonitafibroscleroasi,pelvisulesteinghetatde rnasepdstoase gi scleroase cu contur
I
neregulat. tuberculozavulvo-vaginal[ gi a colului uterin. se cor]stataleziuni ulcerative.nedureroase.
I
uneorisdngerdnde. tuberculozaovariand,ovarul prezintaabcesefibrocazeoase.
o
t
t
Cursde Ginecolosie
Dracnosrrc Diagnosticulpus pe aspectulclinic este numai prezurntiv.Pentru precizarese recurgela rrrmatoarele investigali i: - chiuretajul biopsic (examinarea histologicda produsuluirecoltateventua!iusimAntarea pe rnediide cLrliura specifice sauinocuiarea la cobai). -
poatefi pozitivd intradermorcactiala tubercr"rlinb insimintarea pe medii i,orvenstein a singeluirnenstrual, a secretiilorcervicale.
inoculareala cobaia sAngeluitnenstrual, a fragmentelorde endometru" cll sacrific;area in doLriILrnia cobair.rlui. Prirtacestetretodeseincercdpunerea in evidenlaa bacilulLri Koch qi a lblicululuituberculos. - histerosalpingografiaaratdprezentasinechieiuterinegi aspectultuberculosal trompelor (rigide. un fir de sArm5,ntdciLtc6. rnicrofistuletubare.sactosalpinx. aspectrnoniliform). -
Radio-qrafia srmpld abdcimirtald araia calcificdri ale ganglionilorlirnfatici de la acest nivel. -
-
celioscopiaei iden{iazainsdrl6ntirrilemiliare ale peritoneuluivisceral pelvin sau modiflcarile tLrbare1i or''arierre. Se poate practicaprin celioscopiebiopsia unnatl de iusdntantare la cobalt. ;i inerculare urografia relera ti rr atingererenald. punctia Douglasuluiertrageuneorilichid de asciti ce poatefi insdmintatpe medii gi inoculatla cobai. speciale din lezittneaulcerativacic la nirelul coluiui. ragirruiLr i :,ar.i r,iriveise recolteazd pentru examenulhistopatologic ;i pentruinsanriintare ;i intrcular';, VSH-Lrlestecrescut,itttraderrnoreactia la tLrLrelcuiina estep'rzili\i. rezistentala tratamenta unei leziuniintlarnatorii poatesLrspicr(lna o infectie-I.B.C.
DrRclloslcuL DTFERENTTAL Se face cu toate proccselcinfeclioaseqi turnoraleale organelordin peir is. Pelviperitonita tuberculoasd trebuiecleosebita prin perfbra{iauterindsaua unui piosalpinx"precum clcpelviperitonita gi cea datd cle ap.endicita acutd.deoareceacestease opereazdde urgent6.iar cea tuberculoasA se Irateazdmedicaleventualchirursicai.
EvouurrE Este lungd ct"tsimptonratoloeieredtrsd.intretiiatl de faze acute cu semne zgomotoase, perioaddc6nd procesulse poate gerteraiizaducAndla tuberculozageneralizatd cu evolLrtiefbarte gravh. Peritoner-rl pelvian. anseleintestinaiegi epiplonul pot forina blocuri de aderen{ein jurul abceselorreci. Tabloul descriseste de pelriperitonitdtuberculoasbcu evolulie sever6.peritoneul participl in procesultuberculosgi prin formare de ascita.Formelef-ibroscleroase duc la sinechii uterine. obstrr-rc{iitubare, corrsecintaacestoraf-iind sterilitatea,infeftilitatea.tulburdri de ciclu menstrual, sarciniectopicc. avorluri.etc. Progttosticulvital este bun. cel lunclional rezervat(80% din f'emeilecu tuberculozdsunt sterile)
TRRrRuerur Este rnedical gi chirLrrgical.Clel rnedical corrstbin folosirea tuberculostaticelor ca: slreptomicina,hich'uzidu,PAS, etanbutol,rinftunpicinri 5i a antianemicelor.vitantin-e-lor, calciului gi
genitali fuberculoza
se face de obicei in Aphcareatratarnentultti in cazuriieirr care nu se contraindicS. suplaalimentalie t'l i l l )C .
t
.
l0 mg./kg.corp+fr.{$12 15 gr.i24ore I gr.+lridrazida Tratamentul de atac: streptonricind calciu. Seasociazf, corlizott.vitamine,. (tiurpdc 6 sapt[rnAni). I gr./zi+hilrazidl10 nrg.ikg.corp,tzi(tinrp de 2luni). Tratamentul tle bazi: streptornicina ., Tratamentul de intreliriere: itilpromicina I gr/zi+ltrdrazirlil0 mg/kg corp,'zi.i\ceastd timp de ll ltrni. Pentrua inlitttra ei-ectele cle cioudori pe sdptainAnd conrbinatiesc-administreazh Helioterapiagi evetrtuzti ea poale fi inlocuita cu alt tuberculostatic. toxice ale streptornicinei Se de consolidar" se asociazd.'fratamentul localcLrtubercuioslatice O.iiot"ieb-!-qanual2r), tratamentul Secunoscnrultipleschelnede tratanrent. repetate. eroiuqiatirnpde 3 ani prin controale supravegheazd O scltenrf,fiecrent urilizata este adrninistrareazilnicd tirnp de I iuni a 3 tubercttlostatice acesteicornbinafii 8-10luniprin adrninistrarea apoio consolidare (rifampicind+hidrazida-etarrrbutol). pAni la 600 Itrgtzi.l'ratatnetltul seda l5 nrg/kg.corp/zi.rifarnlticina odati pe sdptdmaniietartrbutoir-rl Ia ijau tulbtrrbri cart se 1ac..nurlai iit lbrrnelernacrolezionale clrirLrrgical ;i cale sunt rezistetrte -factica f-tcrcarui cazitl pafte. esteadaptat;i chirurgicala lledi,-oiltelrtos. tratamentul
237 t
Cursde Ginecologie tt tt
IT
ll EruuolrErRrozAGENTTALA IT IT
lncepdndde la descrierea sa pentruprima dathin 1860de cdtreRokitansky.endometrioza igi pdstreazd. gi astdzimisterLtlin etiologie,in aparitiacomplicatiilorchiar gi in ceeace privegteinclicatiile terapeutice. Endontetriozaestedefinit[ ca o afecfiunecareprg-!r{_a{esutendometrialactiv functional, impl?ntatqctopic. Pentrucunoa;terea gi evaluarea rezultatelorterapeutice s-auincercatdiverseclasificdri.PAnd in prezenta fost qi esteincd folositaclasificarea (AFS) lbcLrtdde Societatea Americandde F'ertiLitate Endonretriozi
< l cnr
l -3 cm
>3 cnr
2
3
Sc o r )eritoneu Adcrcnte
Dens/oblitereazd Dens/oblitereazd partialDouslasul compl ctD ousl asul
LJqoare
)
Scot'
E,ndometriozd
3 >3 cm sau endometriomrupt
< l cnt
l-_? c tlt
Sc or D
2
1
6
Sc o rG
2
4
l.i
Jvar Adcrente
Denslovarparlial
Ugoare
aani l \
lcor D
l
icor Ci
2
Endornetriozd
Dcns/ovartotal cantiv
I
6
J
6
< l cm
l --l cm
Sc o rD
2
A
6
Sc o rG
2
/'l
t)
frornpd Aclerentc
Ocl uzi etubara
Dens/distorsiune Densitrompdtotal tubard caotivb
Jgoare
lcor D
)
4
lcor G
2
I
6
Gradele endometriozei I
U5oard
Scor
I la -5
II
M o d e ra td
S cor
6 l a 15
ll l
S e v e rd
S cor
16l a 30
IV
Extensivd
Scor
3 I la 54
Azi. clasificarea AFS este contestat[ chiar gi in Statele Unite, pentru cd ea este lruntai descriptivd gi nu urmdregteevolutia bolii. Dar rdmAne pAnd.acum. cu toate criticile aduse cea mai uzitatd.
238
Endometriozagenitald
Tran, a propus o clasificare mai analiticd gi mai obiectivi, denumitd FOATI: (in funclie de intindere scorul este): sauprofunde' 0,1,2,3,superficiale F: focarede endometriozd: O = ov ar e:0,1,2 ,3 ,4 . 0, 1,2,3,4. A= aderente: T = t r om pe:0 , I,2 ,3 ,4 . I: inflamalie+ sau-. Endometriozamai poate fi clasificati 9i astf-el: l) Enclometrioza internl (adenomioza), la care glandele ;i stroma endometrialSse gisesc 2)
implantate in miometru sau in 1/3 internd a trompei. Endometrioza externl, cu localizare intra sau extraperitonealS.
S-au gdsit insule de fesut endometrial la nivelul ovarelor sau pe trompe. pe ligarnenteleuterosacrate,ligamentelerotunde gi largi, pe col, vagin. vulvd. perineu. rezica ttrinard.rect. Literatura de specialitate abundd de o serie de clasit-icAri.toate fbcute in incercarea de corelare cAt mai corectd a formei clinice cll tratalnentul adecvat: celioscopigtii clasif-rcdleziunile dupa gradul de evolutivitate, dLrp[ localizare,etc.
Ep i d e mi o l o g i e la Lrltimasesiunelinuta la Parisin aprilie 1994a ardtatcd Grupul de studiual endometriozei inciclentaendometriozeieste ca intotdeaunadestul de dificil de estimat.intr-un studiu american intre8-33%)in altestudii. panl la I'-20Yo(cu un intervalcuprins estede 3q6.ea ajungAnd irrciclenta albe suntmai expusebolii decdt cb femeile prir risc. s-a remarcat estefactorii de i'r .e.a ,:e rasa neagri. 5au asiatica.Ea apare mai frecvent in prezen{aunor factori ginecologici:anomalii congenitaletrbstrLrctireaie tractului genital, cicluri scurte,menstrua{iilungi gi dismenoreea,la ginecologice. nulipare.dupaexplopari SupresiaovLrlafiei(pilula contraceptivd)pare a juca un rol protector.ca gi tabagismul9i exercrtiulfizic. Din contr6, raporturile sexualein timpul menstruafiei,consumul a mai mult de 5mg. apariliaendometriozei. familialefavortzeazS cofeina/zi,profilul androgenicqi antecedentele
Patogenie inl92l Sampsorta descrisetiologiaendometriozeica fiind secundardunei transplantdride exfoliate.retrogradde cdtremenstrualie. celuleendometriale fenomen este consideratca fiind fiziologic in cursul menstrualiei9i in plus, Azi. acest nu pot fi explicateprin acestmecanism.Pe de alt6 parte, localizarileextrapelviueale endometriozei doar citeva prezintaboala. Dintreacestea acestmecanismesteprezentla toatefemeilemenstruate. Este posibil sa existe o perturbarea fragilului echilibru intre atingereamenstrualI a gi mecanismele de apdrarea cavitaliiperitoneale. retroerada peritoneuluiprin menstnra[ie Au mai fbst exprirrategi o seriede alteteorii in decursuianilorpe caredoar le vom aminti: - 1896), o teoriadisembriopla'zicd,carese referdla origineafie woiffiana (Reckinghausen fie miilleriand(Kassman- 1897): la distantd; a teoriadisemirrdriilimfatice(Halban- 1924),explicdnddisemindLrile (Cullen- 1908); t teoriadiverticulard epiteliuluicelomic(h'anov- 1898). I teoriarnetaplaziei la vechileteorii: revenindu-se Azi suntstudiatedoudteorii asuprapatogenieiendometriozei, 239
)
Cursde Ginecologie
I
teoria metastatic[ dupA care rnetastazelese dezvoltd la distanta de lesutul de origine endornetriald.
i
teoria metaplazicf.dupricilfe.ult tesutcu aspectendometrialse dezvolti pe un situsectopic. Se parecd celedotri tcr-rrii etiologiceseasociazh adesea. Astfel,endometrioza af puteaapare ca Llrnlare a ut]ui rdspunsrrtetaplazic la o iritatieperitonealiindusade metastaze rje tesuter-rciometrial. Shitryo FLr.jii( l9t9lt a dezvoltat conceptui "-sistentuluimrillerian secundar",propus de Lctuchlau. Acestsistetttestecilmpusdin toatetesuturile cu aceeagi origineca gi derivatele miilierieneli care posedl acelea;iteslitufiarhaice,adica epiteliulcelontic.AtAtatimp cAt canaleleMriller se pot transformain orsanediieritede trompe;i uter,esteacimisca qi nodulii endometriozici oot fi si ei heterogeni. Dar se ptlneitltrebarea. de undepleaciceluleleeudometriozice. Nimic nu excludefaptLrlcd ele provin nu din sistemulrnulleriansecundar. Astfel, endorrtetrioza ar puteafi reactivarea.trezirea acestorresturiembriolaresub influenta unor factori multipli. in cadruicdroraar juca Lrnrol gi refluxul menstrual.Dar, teoretic,acestgrefon de endometrumenstrual.ttLrcontinedecatcelule epiteliale,mai mult sau mai pu(in necrozate,I?rd vasculariz-afie. Cum se l)oateaccsltesutendornetrial regenera? Stnith la cel de-al III-lc-aCongresMondial de endometrioza(1992), a precizatirnportan{a angiogenezei in irnplantarea greionuluiendometriozic. in endometrulnormal ansioseneza estesub depenclenfa estrogenilor.Sub influenjaacestora stroma realizeazd' o sintezdde ADN. Endometrulposeddun sistemenzimaticcomplex care-l t-ace capabilpentruo steroidogenezl locala( I-IALME). I
Pe p lan it lr Lt lt c - ir ir t , l- c hl: : ic . c t t dL, ! i t e i l l ; S i e n 4 1 : r t : : , . r , . , . i r i i t e r i . : i l -.:rr:llc:jairr.:r"0. 't l t , sinieza A.illr]-l-rl:.. il';'"tsii ,-1:r:siiogeni e rnai ::!azi,iii r:; i:.iii,.;i eildL.!metnozic.
+
t-actoru l de ac t i, ' ar c . r
nlas ininogelr uiiti i r i e n d o n r e t r L r i l t c r n t a i s e r e g a - s e s t et . n a i a i r s l a s t - 6 i l i t r;l
ibzei secretorii"irr tinrp ce !n er-idornetriozi esteieoailizarinegal.Ar luca un rol in implantarea qreibnrriui encicrne{rial. a l
receptoriihormonaliau un rrivelscizut in endometrioza. endotnetrulendometriozicaltereazd capacitatea endometriald de sintezdproteicd.Uterul confineo proteini P.l.P"( Progesterone InducedProtein), care nu este sintetizatdde irnplant,ceeace ar puteaexplicade ce implantulendometriozei nu rdspunde corectla stimuliiendocrini.
Dezvoltareagi evolutiaimplantelorperitoneale a fost explicatdde Ronnbergastfel: r) "ComplementulB" este sintetizatla nivelul celulelorendometrialegi este capabilsd stimuleze macrofagele.cletermindndproductia de InterleukinA l, care nll este secretatdde lichidul peritonealal femeilor ittderlne de endometriozS.Interleukina I, stimuleazdapoi profilarea t-ibroblastelor, secrefiade colagenqi formareaaderentelor qi fibroza. a Controlul retroactiv al func{iei secretorii a macrofagelor este alterat prin diminuarea macrogrobulinelor careinhibdproteinazele qi capacitatea de imuno-modulare. I LJnmartor al extensieiendometriozeiectopicear puteafi P.E.P.(descrisprima datd de Joshi: Progestin - depettdentEndometrial Protein). care este identic in endometrul normal qi endometrioza minimd,dar estecrescutde l0 ori in endometrioza moderatdsausever6. in afard de factorii mecaniciimplicati in genezaendometriozei,un rol importantjoacd gi factorulirnunologic. Endometrioza $i imunitatea Pentrtra o cotrsidera ca o maladieauto-imund. trebuiereuniteo seriede conditii: 240
genitala Endometrioza
atingereamai multor organe. preponderenlafelninini. incidenlafamiliald. frecventeialtorafecliuniauto-imune. cre$terea tipuri de anticorpi. a numeroase alterareasistentuluiimunitarcu producerea
I I r t t t
atingereaimunitdliicelulare. ceamai rnarepartea criteriilor. reunegte endometrioza Dupdcum se constat5, umorale.Un mare numdrde auto-anticorpinon-specificiau fost pugi in AlterareairnLrnitdtii anti-fosfolipide, arrticorpiianti-ltistona.atrti-nucleotide, evideptdin serul femeilor cu endometriozd, De asemeneaa fost verificata gi prezen{aullor auto-anticorpispecifici pentru organe: anticorpianti-ovar,anti-endometru. Dar semnificafiaprezen{eiacestormarkeriestecontro\ersaia,De fapt. relaliaintre eristenfa gi ef-ectele lor lipseqte. este de celulare.Lichidul peritonealal pacientelorcrt etrdonietriozd AlterareairnLrrritalii irnplante peritoneale orariene. secrelii plasmatica. retler nreustrual. transudare originepluritisLrlar5, 5i endornetriozice. volLrmului cre$terea tiziologiceale lichiduluiperitoneai: o seriede nrodit-rciin 9i Sult descrise a numdruluide macrofage.prrrduciiaenzimatici(enzimeproteolitice,rnonokine,factori de cregtere). 'f-killer Acesrealterdripot inhibaprintrcaltele.actilitatealirnfocitelorT ( preferen{ial ).
An a to mi ep a to l o g i ci I
a r
Endonretr i.rza.hi stolo-sic se prezintd astfel: sunt celule cilindriceinalte, cu nucleu alungit, cu citoplasmdclard, celulele endrrntcrl'iaie lrrzei fbliculare. AspectLrlhistologic se mai poate prezenta 9i sub fbflna coresptirrzarttr in rnotlillcarrlorluteinice:epiteliulcutat in interiorultubului glandular"in din{i de f-erbstrdu", granulesecretorii. crtoplasma strornacorionuluicitogen repartizatneunifbrm,estealcdtuitdin celule scundecu nucleuovoid, boSatin crotttatind. t'ibremuscularenetede- a cdrorprezen{6esterar[, dispusein jurul corionului. nu esteseparatde un plan de clivaj de fesuturilesdnitoase. Focarulde endometriozd Una din marile problemedezbdtuteazi estediferenliereanodulilor peritonealiactivi de cei
inactivi. peritoneale erau descriseclasicca niqteleziuni in decursultimpulr-ri,leziunileendometriozei negricioase. leziuni,denumiteatipice,au fost obiectulmai multor studii,ele fiind de Din 1986,numeroase toate culorile: negre, albe, rogii, brune. Se mai acordd importanfdgi vascularizaliei,care este in acestezone. hiperstimulatd ale leziunilorprevalate. S-auefectuatstudiitridimensionale in leziunilerogii.cu aspectveziculars-a pus in evidenpcd epiteliulglandularnormalavea ramificafii in stromd,in timp ce in leziunilealbe, acesteramificalii nu existau,acesterarnifica{ii reprezentdndun criteriu de agresivitate. A mai fost evaluatgi numbrulde mitoze gi s-a constatatcd indexulmitotic cel mai ridicat a rogii gi nici o mitozdla celealbe. fbst observatla leziLrnile capilardstromald,in leziunilerogii ea estefoafte activ6,itr in ceeace privegtevasculariza{ia iar in leziunilenegreesteinterrnediard. tirnp ce in leziunilealbeesterestrAnsd, 241
Cursde Ginecolosie
F o rmea n a to mo -cl i n i ce Boalase poateprezentasLlbiorme diverse,de multeori, clinicianulconfruntAndu-se in timor:l uneicelioscopii cLrleziunitnaiputintipiceiu lunctiede localizarea auatolxo-clinica. I) Adenomioz.u uterinii - clasic. nu este hormono-dependent6. Prezenta fesr-rtului endometriozicin miometru.atingenrai alesfemeilepeste40 de ani gi se caracterizeazd. prin absenta clasicaa r[spnnsuIuiirolnrr''nal. Se caracterizeazi prin prezenta de insuleectopicede endometru in grosimeamiometrului,in peste50% clitt cazttri in lri interioarda acestuia.pe pereteleanteriorsau posterior.Uterul apare moderatmdrit cLtirtgro;areamiometruluiafectat,fird lirnitenetede demarca{ie. SE pot observamici formatiLttticlristice.pline cu liclrid brun-gocolatiu. AceastdendometrioziinternSreprezintd4Ao/odjn localizari1e endonretriozei senitale. 21 Endontetrioza externd estereDrezentatd de: 1) Endometrioza tubari se traduce,prin prisma aspectuluicelioscopicprin rigiditatea trorr-pei.prezelttaunor noduli endometriozici, obstruclieproxirnal[total6sau parfiald,aderenteperitubo-ovariene. carepot mn\caleziunca. Trompauterindpoatefi sediula trei entitdfianatomo-clinice: a) Endometrioztt otlevdratd, rar5, asociatdcu alte localizln peritonealegi oyariene,cu sterilitate. b) Adenomiozo tubard - rnanifestatdca diverticuli glandulifbrrnigi situatdin portiunea istnricdEi interstitialamai ales. Aceastdformd este cunoscLrtd sub numele de salpingitanodoasd, denr.rrlire datdde CHIARI( 1887). c) Endosalpingioza - (Sampsott - 1930),reprezentata prin aparitiaendometriozeila nivelul bontuluisalpingian dLrpa salpingectomie. 2) Endometrioza ovariani - sub forma chistuluide ovar endonretriozic, diasnosticulcare de multe ori sepunenumaiprin examenhistologic. Este vorba trumai cle leziuni de sLrprafatd, pentru cd celulele endometrioziceau elaborat secretiipe suprafa{aovarului.leziunileau sArrgerat. s-auacoperitapoi de aclerente pi astfels-a creato cavitateplinSde un lichid gocolatiu.Estevorbadeci numaide o invagina{iea lezruniide sLrprafa{I gi nu de o invadareovarianbin profunzinre. 3) Endometrioza fundului de sac vaginal - prezintd manifestdrileclinice cele rnai bogate irr rapoft cu menstruatia.Cu tirnpul leziunile endometriozeiinvadeazdDouglasul.rectul. parametrele. ligamentelelargi,forrnandendometrioza difuzd,a pelvisului. 4) Endometrioza tractului intestinal - in principiu,endometriozaeste descoperitdde ginecolog,intraoperator.De cele mai multe ori, leziuneaeste ldsatdpe loc, sirnptomelereap6rAnd postoperator.Poateaparediaree.subocluzii.Endoscopiaintestinal6nu descoperanimic, deoarece leziuneaestesituatdsubperitoneal. 5) Endometrioza metastatici nulmonari sau cerebrali Aparitiaacestorforme a pusin discutiernultedintreteoriilepatogenice ale endometriozei. Nu se excludefaptul cd acesteceluleendornetriale nu provin din endometru,ci din sistemulMtillerian secundargi cd metaplaziaa fost ceacarea intervenitintr-unprim timp.
Simptomatologiaendometriozei Boala esteintalnitdin perioadade reproducere a femeii, astfelincdt peste80% dintre femei 'avea o vdrstacuprinsdintre 20-30ani . Manifestdrilecliniceseprezintdastfel:
tndometr iozagenitala
Manifestdri frecvente dispareunia- in special. dismenoree - durere violentd in pelvis cu iradieri lombare, rectale,inso{itd de meteorism
I I t
o o
r i r
abdominal. ca gi rttperea fibrelorde fibrozddin jurul zonelorendometriozice. dureri pelviene- prin exterrsia se formeazdin timp, un "pelvis Prin formareaaderentelor. ciclicd a chisturilorendometriozice. pelviene. celordin inflama{iile fixat" cLtdurericaracteristice a aveaalte cauze.gi fiind vorba de femei care ar-t multe ori consideratd cele mai de sterilitate fost investigategi tratate,timp indelungat. palparea unor mase tumorale pelviene - de obicei se obserra la tugeul vaginal o infiltrafie a funduluide sacrasinaiposterior. utero-sacrate, pericervicald, a ligamentelor Manifestdri clinice mai pu(in Jrecvente rectalgii - careaparla defecatiemai alesin perioadamenstruald. metroragii - aparmai alesdatoritadisfunclieiovariene.decAtirnplantuluiendotnetriozei. disurie - nuntiiiin cazullocalizariivezicale.
M snifestciriclinice rare t I
hematurie rectoragie . Manifestitri clinice exceplionale
t 0 I I
hemoptizie ocluzieintestinala. obstrLrctieureterald cutanatiendometriozici nodr.rli
Di a g n o sti cu cl l i n i c A i p ar aclinical endometr iozei cSIr-t-rL.tralipr..gresiri. adeseadebilitanti gi care afecteazdo bund parte a E.ltdoltletriozs i. reprcrductir populalieifemininedin perioada invalidantd, a uneidispareunii in f-alauneidismenorei Ipotezaetiologicda uneiendometrioze sau irr fafa unor dureri pelvieneiterative.trebuie conflrmatdprintr-unexamenclinic care poatefi evosatorprin prezen{aunui uter retroversat,fixat, de percepereaunor noduli indurati la nivelul latero-uterine. sauprezenlaunor masedureroase ligamentelorLttero-sacrate, nu poatefi pus decit princelioscopie. cxe pennite Dardiagnosticulprecisal endometriozei in acelagitimp a tratarnentului localizareaqi permitepracticarea apreciereastadiuluiendometriozei, celiochirurgical. Celioscopia rdrnine examenul de referinfd care poate gasi mici insLrlealbdstrLrisau grupate. mai mult saumai pu{innumeroase, r;-egricioase. tipice. se mai pot gIsi ittsuieltetnoragicela nivelr,rl Acesteasunt focarelede endometriozd peritoneului,ovarecu conlinutgocolatiu.aderentetubaresaLtdiversecicatrici. Examenul &natomopatologic - confirmd prezenta epiteliului glandular endometrial ectoplc. Citologitt - permiteevaluarealeziunilorperitoneale. Tehnica colora(iei peritoneului cu albastrude metilenevidenliazdleziunile. ovariaudsaua Iniotretrului. Ecografia - estelimitatdla endometrioza 243
Curs de Ginecologii:
HSG Si ltisteroscopia - suntcel mai adeseer insuficientepentruun diagnclstic de certitudile.
Endometriozagi sterilitatea Sterilitateaatingeaprorimati'. 10-15%dintre cupluri.Un procentde 20-50cic dintre f-enreile sterileau un diagnosticde endometriozb, diagnosticpus prin celioscopie.Problemafoartedezbbtura esteaceeacarese putleilt cazttlendometriozei minime saule.jere. pentruci tratamentulenrlometriclzei esteapropiatde trararnentul utilizatin combaterea steiilitatii. Astl'el ca Ltnii ginecologi prescriu chirurgia celioscopicdcu laser. allii tratamentul medicamentos. Ctrtriprima optiurrelbce apel la o tehnologiede livel inalt, care nu esteaccesibild tlltllror spitalelor.estede pref'erat a douametodl . Endonretrioza niinimi estediagnosticata la aproxirnativ11-32%dintre femeile sterilepi de asemenea la2-18Y"dintref-emeile careau suferito sterilizare tubara. Studii efectuatede J(utsett(1986) si Chilic (1985) au a.junsla concluziacd endometrioza ntirtimd;i medienu afecteazdfunctiareproductiva. Stadiilemai avansateinfluenteazb ferrilitateaprin ef-ectele secundare: obstruclietubardprin leziuni gi aderente.alterarc'a motilit[tii tubaregi aderente or,'ariene. in schimbse parecd endometrioza cregterisculavortuluispoptan.
Endometriozarecidivanti Aparitiasttccesivia medicamentelor diversein tratamentulenclometriozei. a fost urmatl de o perioad[de entuziasm,de fiecareclatd.Din pdcate,s-a constatat.cb o,.laticu incetareatratarnentulr.ii recidiveleauapdrutinproporfie delg-25(%(lledwine-199i).reciclive,carc.survininprimii 2ani. S-a ernisipotezacd ar exista2 tipuri cleendometriozd: un tip careare o recidivdrapidiigi up alt tip la carerecidivaaparernult ntai tArziu. S-au relatatcazuri cdnd recidivaa apdrutdupa abla{iacelor 2 ovare,cArrdse consideracd dozelede estrogenis-audiminuatrnult. Acest lucru s-ar plltea explica prin persisteniaunor resturi ovarienesau a unor focare endonrerriozice intestirrale. Problemacarese puneitr privinla recidivelor:estevorba de o recidiv6sar-r de o persisten{d a leziunilor'J Nu s-a stabiiitclar, dacdrecidivaapdrutddup[ oprireatratamentuluiesteo reciclivbreal6(o fonnafiune "de novo") sau o persisten[5qi o reactivarea leziunilor endometriozice.Biopsiile efectuate,dupd un tratametrtmedicamentos. au ardtatfrecventprezeritaunei endometrioze6culte inactivesattactive,chiaritt absen{asernnelorvizibilemacroscopic, prin celioscopie. ExistentacAtorvafactoricarepar s6 l-arorizeze acesterecidive: l. vdrstapacientelor in nrotnentul diaqnosticului: nici o recidivanu a lbst observatd la pacientele de pestez{5ani tratateprin histerectomie spredeosebire de pacientele intre 18-24ani. 2. t.totiuttea de sterilitate- recidivaestemai frecventdla fenteilecu sterilitatesecundari. clec:itla cele crrsteri litate prirrrald. 3. severitatea endometriozei - apreciatdprin scorulRAFS: recidivelesuntmai fiecventeitr stadiile3 gi 4 decdtin stadiile2 (vezi clasificarea). 4. localizarea:localizarea ovariandprofunddproducemai frecventrecidive. 5. in funcfiede tratartrentul efectuat:mai fi"ecventapar recidive,dupd un tratamentmedicamentos, decdtdupdult tratalrentasociatmedico-chil.urgical. 6. apariliautteisarcinidupdtratamentscadesemnificativfrecventarecidivelor.
244
l, r r dor r r et ri o z ag c n i ta l i
Profilaxia endometriozei
t t
pentnrendometrioza. Nu esteposrbil[.nrareamajoritatea femeiloralAud o suscoptibilitate insd se pot ufma o seriecleregulide conduitade catremedic: paraclinice menstruatiei irr tirnprr.rl rnenstnratiei a unor inre-stigatii fespectarea - adicaneefectuare:r (HSG,insiilatii,insuflatii.efectuarea tugeuluivaginalcu bldndete) purtitoare periodic la lr,rrti, la renreile de enciotnetriozi. 6 control
Tratamentulcurativ a I I i I
de endornetriozd se pun o seriede intrebiri: Odatdajunsin fala diagnosticLrlui sausterilel trebuietratirtepacientelesaunurnaiceiesimptomatice l in cadrulfiecaruistadrLr caresuntrlodalitalileoptinrede tratanrent 'l rleciicarnentos chirur'gie/tratanrent careestecronologiaterapeulicdgi secven{a secundare ale tratarnentului caresuntef'ectele ;i metodel.-de rerl.'dier.-l perspective r1eviitor pentnlprereriilcarecjiir c,,-: l existenfa ,zei. Atitudineaestedictatdin generalclcstadiLri eirii,.':rc1''i
Tratamentul medicamentos D i s p u n e n ra z i d e tl e i c l a :e ter.rp.' uti ce: l) p ro g e s ta ti v e- c l e rrr.i ti .i rn i t,.rl t!i rri i )rZi 2; D{qlqolul 3) A n a l ,ti :i r .i : Gn -R i r Ni c i u l rLIr.l i n trc :rc c s tc an u e s l e i nsa sneci fi c bol i i .
Principiilehormonoterapiei Inrpianteie errdori-retrioz-ice ca qi endometrul uman.conlineiu generaltrei clasede receptori qi androgeni. pelltrulestrogcni. progL'steron horrrionali: Irnplanleicendouietriozice se atrotiaziaincazulunei lripoestrogenii indusefarmacologicprin progestative de sintezl. dozelede Horuronoferapia esteeficacepentrutratareadurerrila cel pulilr 809't, diri paciente. f,Jontraceptivele orale sunt incd foltrsitepenfnrtratarneiitulpacientelorpur"tdtoare prezumtile dar cAreaLio sirxptonlatologie rnininrl.LlntLl$eu vaginalnornral.sauav6ndun stadiu de errdornetritrzi prin celiosctrpic. ilinini diagnosticat Peseudosarcina in 196()Kisttteta ardtatcir necrozadecidualiia fbcarelorectopicedin cursui qrei,iditatii1('ooateproduce;i irr cazLrl inclusdpriiradministrarea de estrogeniqi unei pseud,.rgestatii pfogesteionuldAndatrofia endometntluiectopicr. . r)fogesleron. l\lecanisnrLrl biochirnic exact nu este cunoscut.Se produce probabil atrofia. necroza qi tesutulniendometrial lezorbgiadecidueiprin blocareaproduceriiFSI-Iin interfbrenldcu metabolisrnul local. Progestaee'nii aLr?nsa.un et-ectnraipLriinInarcalrtasupragonadotrofinelor. perioada Dar dupa de entuziasmde la inceput,s-auconstatatapci ;i o seriede complicalii. postoperatorpentru nu rnaipermiteactuichirurgical.iartratar.nentul Stareade pseudogestafie progestativelorpoate ;rrevenirearecidivelor.nn mai poate fi administrat,deoareceaciministrarea inducecicluri anovulatorii.iutr-o perioadic6ndf-erneia ar puteagi ar dori snaibdo sarcin6. Danazolul - esteur.lderivatsiuteticde isoxaz-olethister,rn letiniltestosteron);iesteo substan{d avind o activitate care rru rnai ct'rntineprtlnrietdtileestrogenice5i prr,rr:,esteronice, antigonadotropd androgcnictiEianabolizantdredus.l. 245
/
Cursde Ginecolosie
A fbst sintetizatin 1963;i testatin clinic6in 1914. Danazolul,ilhiba sintezagi eliberareade gor-radotrofine hipofizare(FSH si LH): antren6.nd supresiaovulatiei,atrofia endometruluigi fi'otiuri vaginalede aspecthipoestrogenic, llrd a scade nivelul seriede estrogenisub valorilefazeifbliculare. Ca efectesecltndare. trebuieavut in vederein cazul unui tratamentprelungit.cd Danazolul conservao activitatemoderatdde acelaqitip ca gi testosteronulgi poate deci, provoca efectele androgeniceireversibile sau atrofia aparatuh,rigenital f'erninin.S-a rnai constatatgi alterarea constantelor lipidice,cu o cre$terecertda risculuiaccidentelor cardiovasculare. Mai pot apare:nrodificariale ciclului menstrual,sAngerdri,retenfiehidrosodatd,bufeuri. nervozitate,alterareatestelorbiologice,in special la diabetice,modificdri tranzitorii ale testelor hepatice. Este recomandata se incepetratamentulin cursulprimelor 3 zile ale ciclului menstrual.Se adrninistreazd in geueral2-4 cpl zi in 2-3 prize(400-800mg/zi)timp de 6 luni. Anqloeii de Gn-Rh Considera{iazi, cd produselecele mai eficace,sunt recomandatiin toate formele.cele mai severe( stadiileIII 9i IV ). Produselepot fi asociatetratamentuluichirurgical fie anterior,pentru a facilita tratamentul chirurgical(diminuareainflarnatiei,taliei gi activitdli focarelorendometriozice), fie postoperaror, pentrua reducerisculrecidivelor. Cel mai folosit azi esteQnaytoryg LP3,75mg, careesteun agoni,st de LH-RH, poseddndprin strllcturasa chimicd o mai mare afinitategi stabilitatepentru receptoriihipofizari, dec6t LH-RH natural. Este ttn medicamentcll eliberareprelungitS:principiul activ este inglobatin microsferade copolirneribiodegradabili, a cdrui eliberareprogresivdantreneazd un nivel plasmaticde leuprorelind in platou,prin injectareasubcutanatd a un flacon de EnantoneLP 3,75mg.lafiecare28 zlle,timp de 3-6 luni. Medicamentulautreneazdun blocaj hipofizar efectiv in 2-3 sdptdmAni,blocaj care se men{inepe tot timpul tratarnentului gi estereversibilIa incetarealui. Clinic amenoreea permitecontroluleficacitdtiitratamentului, biologicestradiolemia estesub 30 pg/ml. Aparitia unei hemoragiide priva{iunein primele siptamAnide tratament,nu trebuie s6 opreascd tratamentul. Un studiu efectuatcu Enantondpe 104 paciente,aardtaturmdtoarele: . castrareeficace. o ameliorareasimptomatologiei clinice (din 84Vode pacientecu dureri pelvieneinaintede tratament,nu mai rdmaseserbdecdt12Yodupdtratarnent) o 94%odintrepacienteall avut amenoreea dupa3 luni de tratament o 20ohau prezentato sarcinddupatenninareatratamentului. Forma de administrarea agonigtilor de Gn-Rh este diversd: intramusculard,retard, sttbcutanatdsau spray nazal. Cele mai folosite medicamenteagoniqti de LH-Rh surft:Decapeptyt, Ertantone,Sv-narelsauZoladex. Dar toate, pe lAngd avantaje prezintd 9i o serie de incoveniente:alSturi de amenoreea 'uitd care sltrvinein cadrul tratamentului,apar gi fenomeneleunei menopauzeirrduse,bufeuri, pe lunapierdereosoasd,au constatatunelestudii. 'a-sinala 1o/o 9i in specialosteoporoza, 'eastadernineralizareestepar{ialreversibilSdupd tratament,lucruri care fac ca tratamentul - LH-Rh sd se reducdin timp. O manierbde a preveniacesteincoveniente, poatefi aga {CK. terapia,incd in curs de evaluare,careconstdin administrarea concomitentdsi a stroprogestativ, analogilorde LH-RH.
ir"
Endometrioza genitald
Studiile din ultimul tirnp au ardtatcf, tratamentulrnedicaleste capabilsd actionezeasupra endometriozeiperitonealein particularasuprafonnelor minime,pe carechirurgianu le poateatinge, dar tru poateac{ionaasupraendometriozei ovariene.in specialfbrmachisticd.
Tratamentulchirurgical tJltirnuldeceniua fost rrarcatde o dezvoltarespectaculoasd a diagnosticuluide endornetriozd prin laparascopie.Aceastd dezvoltarea fost data gi de arreliorarea5i dezvoltareaaparatului iaparoscopic. Mai ntulte studii au ardtatpersisten{a de celule endorretriozicedupd tratamentulhorrnonal arat6nd astfel necesitateaunei ablatii chirurgicale pentru evitarea recidivelor. in tratamentul cltirtrrgical sefoloseEte electrocoagularea sauIaserulprin nretodaceliocltilurgiei. Un studiu publicat de Berthet(.|993)a ardtat cd ef-ecteleterapeuriceprin cele cloud rnetode(laser qi electrocoagulare au fost practicaprorirnativegale). Indicatiile chirLrrgicalesunt reprezentatede: chisturile endornetriozicer oluminoase, endometriozaprof'undaovariand,aderentd.endometriozairrfiltrantaovarian[. fbcare peritoneale superficiale. Dar urrelelocaliziri,in specialirttestinale necesita nretodele chirurgieiclasice. Dacdse stabilegte ca endometrioza pelvindesteextinsi gi ar faceca tehnicachirurgicaldsd fie diflcilS.atuncise faceun tratamentmedicamentos de 3-6 luni preoperator, din patrumotive: i ) sediminui vascularizatia gi inllamaliapelviand 2) sereducemdrimeafbcarelorgi activitatealor 3) sereducediametrulchisturilorovariene ii chirureiase facein absenlafoliculilorsaua corpuluigatben( arAndin vedereamenoreea indLrsicietrattrnent). carear puteaducela confuzii. \ alt..rizarea cu laser.a fostrealizata mai intAide Brurtotsi ,1.1 ttqein 1975,tehnicacarea putut 1l atllelitrral.t talbastrude rnetilen.asentifoto-sensibili, irril,i..1o:'reaLut!rrcolorrrnti fluorescenfi), sI distrucin'.rnr:r: z I;teIei.,rr!.r!r:rar
T ra ta me n tuI re ci di ve l o r Procetttulclc reciclir.-clupatratanrentLri chirLrrsical rariazdintre i Si 47oh.Separe c6 este irnposibiisa elirrini toateleziurtile r izibileintr-crprinri tentativdchirurgicala. Chiarablafiaintregului fund de sacvaginal.va ducela apariliauneirecidi..e. pentrucdrlmAn o seriede fbcaremicroscopice. rrcdccelabi le macroscopic. in ceea ce priveqtetratamerttul,op{iunileterapeuticenu diferd rnult intre o endometriozi prirnardgi o endornetrioza recidivata. Endometriozarecidivant[ prezintd,fie o formare "de novo" la o pacientaal cdrei sistem imunitara perrnisreaparitiabolii, fie dezvoltarea in continuarea micro-focarelorendometriozice dupd un tratamentchirurgicalsaumedicarnentos. Alegereatratametrtuluise va axa uu pe forma de debut (primara sau recidivatd) ci pe amploarealeziuni lor gi rnanifestdri lor cl inice.
247
/
Curs de Ginecologie I
IT
URINARA ll Iwccll'TtNENTA I
DE EFORT
JI
Prin irrcontinentaurinarirlirnc{ional6 se in(elegepierdereinvoluntardde urin6. cauzat[ de modificareabruscha presitiniiintlaabdominale in tiurpul efbrtului (rds, tuse, modificareapoziqiei corpului).
Frecventa Este variabiladLipadivergiautori: 5-6% dintre toate femeile adulte (De Wirt Pettit, 1962;; genitala(Kaser 1961).Pierderimici involuntarede urind ce nu necesitl 20% din femeilecu suf-erin!5 interven(iiintAlrrirnta 809'oilin f'ernei(Benson).
Frzrot-octA $t FtztoPAToLoctA Mictiunea este url act complex care implicd aparatulurinar, integritateacdilor reflexe gi controlulstrictlbcut de etajelerlervoase sr.rperioarel Continen{aurinari esteasiguratdde prezentaunui presiLlnea gi echilibrul intre intrar"ezicala intrauretrald. Acest echilibrueste asiguratde musculatura uretrei gi a vezicii,.angLriatia rezico-uretrala,(irr mod normal se formeazbun unghi uretro-vezical posteriorobtLrz90-120*.1. de o bogatdreteavenoasdperiuretral6, de fixitateala osul pubiana colului vezicii gi a Lrretrei plin liganrentelevezico-pubiene,ligamentul arcuat pubouretral. fascia pr-rbocervicala,dc rnugclrii striati pubo-coccigieni, mugchiul tranzvers profund, mugchii bulbocavernogi. ridic[toriianali.Fibredin acegtimugcliise intrici cu fibre musculo-conjunctive ale uretrei,Mugchii striati alnintiti iau parte la formareaaparatr.rlui sfincterianexternimplicat rnajor in r+''- ++ continen{avezicii. i'.t tnotnentulin care p-resiunea din rezica creste(300 rnl r-rrind). reflex datoritdreceptorilor vezicalise contractAdetrusorul.Fibreledetrusoruluicaretrec la uretrdgi ii forrneazdsfincterulintern se scurteazdqi se deschideorificiul internal uretrei.urina ajr"rnsa in uretrasuperioard, cregtesenzafia de rnictiune.reflex plangeulmuscularpelviperinealse relaxeazS, gi sfincterulexternse deschide,baza vezicii gi colr,rlvezical coboar6datoritdrelaxdriimusculaturiipelviperineale, unghiul uretrovezical posteriordispare(vezicalizarea Lrretrei), are loc mic{iunea.Dupd rnictiune,musculaturastriatdpelviperinealdse contractd,se ridicd plangeulperinealqi colul vezicii. Se refaceunghiul uretro-vezical. rnusculatura sfincteruluiinternigi reiatonusul,detrusorulserelaxeazd reflex. Studiile radiologicecu substanfeopaceau ardtatcd dacd ferneiaeste invitatd sd intrerupS spontanvoluntarrnictiuneasr"rbstanld opacdse opregtela lirnitadintretreimeamedie qi cea caudalSa luretrei,rnarcatdanatomicde tranzversulprofundgi de ridicatorulanal.Dacdceremfemeii sI tugeascd modificdrileobservatein mic{ir,rnea spontandse repetd,la inceput,pentruca intrareaimediatdin joc a contracfiilormugchilorpelviperinealisa irnpiedicepierdereaurinei. La altd,categoriede femei, in tirnpul efortului baza vezicii gi colul se deplaseazd in jos, dar buzelecolului vezical rdmAninchise datoritdtonusului uretraljuxtavezicalcrescutfata de tonusulvezical,cregteredatl Si de contrac{ia rnugchilorpelvipe-rireali. . iin tirnpul eforlulLriin conclitiipatologicese produceo incontinen{dde urind !a efqrt. Gradul incontinenleidepindedesrelaxarea lesuturilorce susfincolul vezicalin contactcu osul pubian gi in Iata r-rltimainstan{i dermusculatura intrinsecda vezicii urinareqi uretrei,musculaturapelviperineald. cum se produceirrcontinenla urinarl de efon.
248
lncontinentaurinari de efort
Unghl
U nghi pos ter i or
n ta l n c on tin e Figura40
ln co n tin e n ta
normal giin incontinenlaurinard lJnghiulvezico-uretral
spreinapoi deschizdndlarg colul vezical. Fie buzasuperioardsingurda uretreise deplaseazd cdnd buza anterioarda colului estefiratd la pubis prin pierdereaelasticitalii eventualitatea fie datoritddeficien{elormugchilorce sus{iltin efbrt buza structurilorpubo-vezico-uretrale, posterioard a colului vezical. mult in jos in tirnpul efortului,colul vezicalse sedeplaseazd intreagaregiunecervico-uretral5 afld acunri1 afaracavitdtiiabdominalesub ridicdtoriianali gi for{elede contenlienu se tnai rezicala).Aceastaseproducecdndexistd (presiunea uretraldscadesubpresiunea echilibreaza un prolapsurogenitai.Exista prolapsuri o deflcientaa plan;eulurpelri-perineal,respectir. genitaleflrl incontinenlade urina: in prolapsuleenitaltotal incontinen{apoatefi inlocuiti de gradulrnodificarilortopograficestructurale uneclricu retentiade urina.acesteadepinzAnd Ei fgnc{ionalelocale care se implica in fiziologiamic{iunii.Cistocelulpoate produceo gi favorizeazbscurgereade urin5. Tipul de a unghiuluiinferiorvezico-uretral dezecliilibrare prolapsuretro-vezicalasociat,cel rnai des. cu incontinen{ade urini la efor-teste descensul vertical. O altd formd de descensuretro-vezicaleste descensulrotator. care coexistdctt insuficientaurinardin numai 15% din cazuri,vezicastrferdo rotatiecaudaldorsald,orificiul uretral intern se gdseqtela un nivel mai ridicat decAtfundul vezicii 9i scapdde efectul presiuniiurostatice.
Ertolocle
I
obstetricale Traumatismele : (hormonali, deficien{din menopauzd): Factoriiatrofici Interven{iichirurgicale(plastiiperineale.vittdecatedeficitar): Leziuniale sistemuluinervos(tabes,tumori,sclerozarnultipla.spinabifida);
o a
Factoriipsihici(fond emo{ional);(asociafila tulburaritrofice). in zonarespectivd. Malforma(iicongenitale
I t i
249
t
Cursde Ginecologie
SrruprouAToLoctE Pierdereainvoluntardde trrirrd5i nedureroasd in tirnpul eforlului (rnersului,tusei.strdlutului etc),estesirnptomul rnajor.poateunic. Houstottimpartebolnarelecu iucontinen{d in: I r r
NLrlipareit'rnrentrpeuza. la care.datoritalipseiestrogenilorqi senescentei, se produceatrofia structurilclr rnuscuJo-aponevrotice de suport; Multipareflra descensuteringi vaginalsauuretralvezical; N,lultipare cu cistorectocel gi descens uterin.
DrncruoslcuLpoztlv Se ptrttepe altamrteza qi estede primd importanta.Se va evidentiainrprejurarea de apariliea ILE (rds.tuseetc.)simptornele ei, interventiile chirurgicale existente in trecut,vdrstabolnavei. Examenul ginecologic - Va evidentiagradul prolapsuluigenital,modificarileorganelor interlte;i exterue,tumorilepelvine.fbrta mugchilorpubococcigieni. Punemfemeia sd tu5eascd, elidentienlprolapsulgenital eventualasociatcu incontinenfade urin6. Daci vezica este plind incontinenta se producein timpLrltusei. Testul Bonney - Ctr doud degete introdusein vasin se ridica.regiuneacolului vezical inddrdtulsirnfizeipubieneqi se solicitdbolnaveiun efort de tuse.Daca incontinenta se produce 'u aratdcd vindecarea ei esteposibilaprin ridicarea chirurgicala a colLrlui r,ezical. Examenul neurologic - Urmdregteexcludereaafectir-rnilornervoase(tabes. scleroza rnr-r lti pld,tumori medr-r lare.m ielite, afecliuni psihice). Examenul urologic - (Uretroscopia,cistoscopia)poate evirJenliaanornaliiale r-rretreigi vezicii. Cistometria precizeazdpresiuneaintravezicald. funcfionalitatea sflncterelor(in incontinen{d pierdereade urinaaparela o presiunede 80 rnl apd.norntal150rnl ap[). Examenul radiologic - Cistografia mictionali de fatd gi profil esteutila pentrua stabili tipul incontinen{ei in raportcu rndrimeaunghiuluiposterioruretro-vezical. Se mai tac: uretrocistografia lateralSanteroposterioarS, cinefluorografia. evidentiind astf'el cobordrea veziciigi coluluivezicalla efort. Examene complementare - Testul Narik. Pacientaaqezatd in pozitie ginecologicdi se ttmplevezicacu ser fiziologicarnestecat cu albastrumetilen(300 ml), pierdereade urind la eforlLrlde tusesauortostatismevidentiatdprin patareatorgonuluide vata arat6,prezenfa incontinen[ei. Examenelede laborator.ca: E,r. urin6, uroculturd.Addis, hemoleucogramd,examenul citologic, BabegPapanicolau,RBW. glicernia,uree sanguind,sunt necesaregi in vedereaactului chirurgical.De re{inr-rt ca prolapsuluterin poatemascao incontinentdurinardpotentiald(fie uterLrl sprijinajonc{iuneauretro-vezicala. fie ca vezicaprolabati qi ea cu uterul inchide unghiul posterior utero-vezical). Dupa curachirurgicaldpoateapareincontinenta urinard.
DlacruosrtcuL DTFERENTTAL Seelimina: - Pierderea de urindprin fistuleuretro-vaginale; - PolakiLrria. disuriadin inf'ecfiaurinard, - Tulburarilerreurologice; - Tumorilepelvinecompresive; - Malformatiirnajorevezico-uretrale; Pierdereapostrnictionald de urind(diverticr-rl r-rretral). 250
Incontinentaurinardde efort
TnarRmerur Trebuiesdtinem cont de factoriideterrninanti: in legdturdcu acegtia,insuficientaurinardla efofi poatefi: - Congenitald; - Obstetricala(traumatismul travaliului); - Dupamenopauzd (caren16 horrnonali); - Iatrogend(dupdoperatii); - Asociatacu prolaps; gi de afecliunineurolo-uice. Datdde fistuleuretro-genitale Profi lactic, se recor.nandd: - Gimnasticamugchilorpelviperineali; - Evitareatraumatismelor obstericale cu suturaperineuluicorect6: - Combaterea din timp a insuficienlelorhormonale.
Curativ in rnocl conservatorse recomandagimnasticaplangeuluipelviperinealla bolnavele cu incontinenfbde urina 17raleziuni anatomo-clinice ale aparatuluide ancoraregi sus{inerea colului. Pacientelesr-rntinstruitesd-gicontractevoluntarde 2-3 ori pe zi musculaturapelviperineald.Daca incontinentaa apdrut in menopauzdse recomandd- hormonoterapie(ovule vaginale- Vagifem, Troplrigtl I ovLrl/zi.). vitamine.acidifianteale urinii. Fizioterapia estebine a fi incercatd. Tratamentul chirurgical - Da cele mai bunerezultatedegirecidivelesunt frecvente(30%). r aginaia.abdorninala Existatrei cai de abordare: si abdornino-r aginala. r Calea aginali - L i'mirestere.'lu.erea proiapsuiui anteriorgi creareaunui supor-t al colului rezical.PrintreilJeSic.r. 'p"r-.rti:3ntc'ntrer& colpoperineorafia posterioard si clasicasunt frecvente juxtauretrale(Marion), fasciaHalbar?,sutura toit'rsite. Ca .Ll.iiner'; >. ;.1!,se:teplicaturarea tesuturilor bttlbtrirrrre nf :iirrr t.\ltiiiitr-, ) pe linia rnediand., interpoziliavezico-vaginald a uterului (Wertheint r. sfrlfri-it .\, j:,;r,,,; ridicatorilor anali.protezecu corpistrdini(GoLdberger). Operatiile abdominale - Urmdrescsuspendarea colului vezical,ca operafia Marshal .llarchetti-Krantz ce constd in fixarea lesuturilor latero-uretralela tesutul fibros retropubian+ \ L'rltrofi\atiavezicii. Operafia Burch in care fala anterioarda vaginului e fixatd la ligamentele Cttoper.Opera{iicarefxeaz.dperetelevaginalla periostulsimfizei,histeropiramidaloxepiaAburel. Operatiile abdomino-vaginale urmdrescsuspendarea indirectaa regiunii uretro-vezicale cu ajutorr,rlmaterialelorplastice(tergal,nylon) sau cll bandeletenaturale,care trecute sub uretrd sttspenddcolul vezical gi il at6rnd la pereteleabdominal(uretropexia Alessandrescu.opera[ia Goebel-Stoeckel-Frangenheim), ultirnafolosegtelambouridin dreplii abdominali.opera{iaHuguier ce suslineintreagavezic6.cu un hamacde tergalpe careil fixeazI la promontoriu.Cura concomitentf, a prolapsuluigenitalesteobligatorie.in practicd,in incontinenlaurinardcu uretrocistocel se recurge la colporafie anterioardcu uretroplastie Kelly sa:uCrossensau uretrocistopexia Marshall Marketti Krantz. in incontinenlele recidivateprocedeulBurch da rezultatemai bune. Totdeauna, insd,tratamentulchirurgicalva aveain vedereurmdtoarele: - De a facecuraprolapsului; - De a creaun punct fix prin ridicareacolului vezical; De a reconstituiunghiulposterioruretro-vezical.
251 )
Cursde Ginecologie
ll ttu*rL'rArEA I
j in r iata unui cuplu constituieo suferintdpsihica Absentaunei sarcin care necesiti o consultatiernedicali specialA.pentru precizareacauzei acesteiagi a coni.lLritei terapeutice.La ora actttalSprogreseiebiotehnicepennit Lrnr,ri cuplu sd solicite"medicinii"r-rncopil gi in ma-ioritatea cazuriloracestltlcrttesteposibil.Din celemai vechitimpuri,irrfertilitatea esteconsiclerati. r-r1stigmat social qi ttitetrrireiigios: prin dif'eriternetode.inilial empirice,ulterior rnedicales-a incercat rerned ieleaacesteiint-lrm itdti. irr toate prograntelede control a populatieisau inclus gi metodede corectarea inf-ertilitatii f-enrinrnc saunrasculine. inl'efiilitateaare un efect importantasuprasexualitdlii,asllprapersonalitdtiiat6t femininec6t ,si rnasculine.Unele femei privescrnaternitatea ca o Lrltimdexpresiea iilentitAtiibiologice,iar barbatLrl. ca o supremaeficienti a mascr-rlinititii. Factorii responsabilide infertilitatesunt multipli, dar pot fi grupati in trei rnari categorii: ignoranta, tulburirii fiziologicegi boli ale aparatului reproductiv. Mai existao a parracategorie. la caredeqisutttdepusetoateelbfturiledin pafteapacien{ilorgi sLrntutilizatetoateexplordrileposibile la un monrentdat esteirnposibilde stabilitcauzainfeftilitdtii:esteinfertiiitatea inexplicabil[. Se admitecd infertilitateasc poatecifra la 5 Yotlincaz.uridatoriti uuei cds6toriineconsunrate. Aceastase irttdlrreqte Ia cLrplurilelipsitede inlelegereafiziolosicira actuiui sexual.iar la altele din lipsa unor relatii sexualenormale.Uuele dezordiniin fiziologia.sistemuluireproductir,fenri.irr (anovulatie, spasmtubar,glerf,cervicaldinadecvatd) sauanontaliiale sisternului reprodlctivmascLllin (in specialin spermatogenezd) pot fi de asenrenea cauzeaie infertilitatii.
Derlulll,ClasrnceRe esteinrposibilitatea unui cuplu de a aveacopii. "Infertilitatea Sterilitateaeste irtrposibilitatea absolutda unui cuplr.rde a aveacopii. clatoritduneiasau rnai tnultor callze. Termeniide iltl'ertilitatesi de sterilitatesunt adeseautilizali pentrua denurniaceeaqi stare. Se admitecd utt cuplu este inferlil dLrpdo via{dsexuali de i2 - l8 luni. fird utilizarea vreuneimetodecontruLcptivc. Infertilitatea prinutrri.- se referdla cuplurile la care rru a apdrutnici o sarcinddupa cel pulin l2 - l8 luni de cdsdtorie(coabitare). fhra utilizareaoricirei metodecontraceptive. In"fertilitateasecundurd se refera la situatiain care survin dupi una sau doud sarcini in (soldatecLllta$teresauavort).cuplul nu a rnai prezentatnici o sarcini in intervalu!de l2 antecedente - 18 luni de la ultimasarcinS. InferTilitatea dobilndifd se datoreazaunor cauze care au survenit in cursul vietii femeii. InJbrtilitatea congenitalri se datoreazb unei cauzeinnlscute. Infertilitateu absolutd se referi la incapacitateade fecundarea unui nrembru al cuplulLri,gi estein afaraoricSreiposibilitdtiterapeutice. Infertilitates relstivd - se datoreazdunei rnodificari patogenice.care ingreuneazdconcepfia fEraca aceastasd fie insd irnposibild. Infertililuteu artiJiciaki chirurgicale.
252
- se produce in urma unei aplicdri terapeuticemedicale sau
Sterilitatea
In/brtilituteu
.frtcultutivti - este imposibilitateapartenerilor unui cuplr-rde a avea copii: fiecalesanunuldirrmenrbriputendirrsasaprocreeze cu alli pafteueri.
Fnecveruln Se adrniteca i0% din cupluriprezint[infertilitate. AproapeIa paritate atAtfemeilecit 5i barbatiiprezintaurtelcstari patrrlogicesau disfunctionale. careautreneaza inf-ertilitatea 5i aceastase pentrui-ernei. cill'eaz.a in-iur de 40010. pentrubarbatigi4t) - 509/o De asemenea, statisticilearatdcd in -iurcie209/oanumi{iparterrerinu pot procreanici cu alti sLrb iecti. Rata lunard a concep{iei"sau fecundabilitateain cazul cuplurilor nonnale este de 20?'c, Frecveu{a infedilitatiicreitecu varstapanenerilorsr cu dulatacoabitdrii:9-10% la 25-3()ani; 159/o i0-i5 ani gi peste259i,peste35 de ani.
ErroparocENtA INFERTT LtrAl I Fiziologia concepfiei e t t r I
Petrtrurealizarea cu succesa procesuluiE[grs:pr"ircilicere estertecesari: (estemai puiir:imporlantaelibelarea L,liberalea ul.tttiovul (ovulafie)apt pentrule;rrrrdiilie ciclicd regLrlate 9i tbndLrlunorciclurirnenstruale ) Producereattttui e.jacLrlat care sd confini spermatozoiziap{i pentru fecunda{iegi depunerea acestora in vecirratatea orificiuluicervicaiextern llctnteabilitafea iizica gi flrrctionali penifrrspclrnaiozoizi a tractuluigenitalfernininpdnd la ostiunrulperitoncal al tlornpci C'apacitatea de fuzionarea gamctilor Capacitatea dc transporta zigotuluisprecar.itatea uterini capacitatea clerridalie
Factorii implicafiin infertilitate r)
F . r ait r tu il n l i :,i i l i i .i: s r,' e rn ta to g e n e za
t
ijait ' r r i i l r' \ i l t' i l ' , .' :n .1 .,i ri n (r\ u l a ti :l
o
I : t - i" r ' r i , u .' r' 'i.-.rr. ,.1 .tt' t.' .i rrr c l r i | ttl ' el )l i l uti >1i spct' | ,l r
r
it lc iolti I u te ri n )i e u ri (-rn re tl ' l .rj ru.i . -g:-i t.rtc.r n:rt.,r' nrc:ia :" l i ti ti i ac es t e i a .p a to i o g i ae n d o rn e tri a i a
t
f r ac t or u ltu b a r: p e rm e a b i l i te aa n a to r,." riyi cdl i rncti rl rrral d
t
f iac t oru l p e ri to n e a l :p e n n i s i v i ta te ap asa.j ui Lri peri tonealal ovul ul ui ql maturareaacestui a.
t
F:acrorulcoital: ?nsdmdn{area
uteri nc. fbrrna gi di mensi Lr nile
Existd situatii in care unul sau rnai rnul{i din ace;ti factori poi lipsi (factorul endornetrial: sarcina extrauterindgi alti divergi 1'actoriin metodele de plocrealie asistataartificial). Didactic factorii feminini implica{i in infertilitare sunt: F'actorii vulvo-vaginali o c r .
obs t r u c ti ao ri fi c i u l u i v a g i ti a l (i rn p e ri brati eci ehi men), hi men ri gi d, ori fi ci u hi menal mi c; abs ent ac o n g e n i ta l da v a g i n u l u i , bride transversale vaginale: v aginit e (m i c o ti c e ,tri c h o rn o n i a z i c e)si rucu germeni banal i :
.
v agiuis rn u l(c o n tra c ta re ai n v o l u n ta ri a mugchi l orri di catori anal r. Factorii cervicali:
o r
s ec r et i e i n a d e c v a tda rn u c u s u l u ic e r vi cal : int-ectiicronice endo sau exocervicale:
253 I
Curs de Ginecologie . a a
a a a a a
a a
. . o o o . o o . . e o o
i
o . r
;
i
I
o
a . l o t
leziuniale colului, generatede traumatismulobstetrical(rupturi de col, trachelorafii,amputa{ia de col): stenozecervicerle; rnalpozifiiale colului,datede devia(iileuterine. Factorii uterini: mall'ormatiiuterine: tumori uterine; proceseinflaniatoririn specialendometriale; sinechiauterina: deviatiiuterine. Factorii tubari: malfbnnatiitubare: tumori; modificareastructuriianatomicea trompei postinflamatorsaupostoperator, endometriozd tubarS: spasmtubar. Factorii ovarieni: d isgenezie ovariana: distrofieovariana; proceseinflamatoriicronice: ablatiachirurgicalaa ovarelor iradierea ovarelor. Factorii hipotalamo-hipofizari: tumori (cranio- faringioame); proceseinflamatorii(meningite- encetalite): traumatisnrecraniene: factoripsihogeni; stress. Factorii endocrino-metabolici: hiper sauhipotiroidia; sindromul adreno- genital; obezitateaca qi malnutritie. Factorii imunitari: producerea de anticorpiantisperrnatici la nivelul endocoluluigi endometrului. Factorii neidentifica{i-sausterilitateinexplicabilI Factorii masculini implicatiin infertilitatesLrnt productieide sperrnatozoizi scdderea reducereamobilitatii
obstruc{iaductelor ejaculare anormald factoriimunologici Frecventinsd, in practici se int6lnescsitua{iiin care infertilitateaeste de cuplu. disfunclii minoredin parteaambilorparteneri,careduc la incapacitatea procreerii.
EveluenEA tNFERTtLtrATtl Investigarea unui cazde infertilitatepresupune a Evaluarea cuplului: I Evaluareacanzelormasculine 254
Sterilitatea
0
Evaluarea cauzelor feminine
E va l u a re acu p l u l u i Anatnneza stabilegtefiecvenfa. durata, tehnica actului sexual. prezenta sau absenfa orgasmului, dac[ unuldin parteneri a conceput cu un alt partener in alaracuplului.
Evaluareafactorului masculin Anamneza stabilei;te antecedentelepersonalepatologice:boli venerice,tuberculozi.diabet zaharat,boli cronice (hepatice,renale, etc.). boli ini-ecfitrase. af-ecliLrni endocrine,imunologice, genetice, neoplazii9.a..obiceiuriqi mediul de lucru; tabagi:n.etilism.expunerela noxe,consunrde (citostatice, ntedicarnente trataurente irolrnonale. nedrcaticpsiirotropa. cimetidina.rezerpin6"alfa rnetil DOPA, beta blocante, antihistaminice. antiandrrrgcni. l\i.\O. nitrofurantoin,fenitoin, guauetidindetc.),- expunereacciderttald exploratoriesau in !!lrp terapeuticla radiatii ionizante, factorii psihosociali. Examenul fizic complet pentfu a aprecia: \taiea .i. nutrrtie.cradul de dezvoltarea caracterelor genitale. sexualesecundare, stareaorganelor c.\rste ntaaitrrratectrunigenerale. Examenul paraclinic tinde sa precizeze t.:auza.
SrenlllrerEA DEcAUzAMAScULtNA l.
Insuficienta orhitici secundari leziunilor hipotalamo-hipofizare(deficit de Gn-RH gi/sau gonadotropi: r Hipotalamic:i: a. conSenitala: deflcitpaftialsautotalde Gn-RH b. clrrbaud iti : - trauntati snrediencefalo-hipofi zare - tr ltll,r fi
- l:ziLrni'.asculo-necrotice - rrrcn rrrgitatLrbercuioasd - til;r.otrriasnroz-ir - boli sistemice:sarcoidoza. histiocitoza. r Hipofizarc: - adenonrsecretant: GH. PRL. ACTH (cromofbb) - adenonrnesecretant - trauiliutisnle - leziunir,asculo-necrotice - ia"trogeni: radioterapie. intervenliichirurgicale autoimunitate(hipofizita I irnfocitara). 2. lnsuficien{aorhitici primari I Congenitali - disgeneziiletesticulare: sindroamerle Klinefelter.Noonan - aplaziacelulelorgenninale - criptorhidism,varicocel.imobilitateacililor (in sirrdrornulKaftasener),insuficien{a tubiIorseminiferi.defectestructurale(lipsaacrozomuh.ri) o Dobindit:i - parotiditaepidemica cu orhitaurliand - fraumatlsme - tumori prinritivesausecundare (benignesaumaligne) - iradiereprof"esionald sauaccidentali - expunerela caldLrri - inlectii: brucelic6.Tbc. i\4ycoplasrna - rnedicamente: Sprironolactoni, Ketoconazol, anticonvulsirante, citostatice (denecesitate) - orhiectonria bilaterala
,,
Curs de Ginecologie
3.
4.
5. 6. 7.
- factoritoxici in meriiu - autoimunitrrtr:. Afectareaintegritltii canalelorseminale: - ageneziaductelorsperilatice - fibrozachisticd saucanaluluideferent ale epididirnului - obstrLrctii gi veziculelor afecliuniale prostatei seminale - uretritespecificesaunespecifice Incapacitatecopulatorie - defectestructurale peniene - ejaculareretrogradd Tulburiri de comportarnentsexual:tehnici coitaleinadecvate. Idiopatice: rezisten{ala androgeni. Afec{iuni asociate: rnixedernul. insuficienga corticosuprarenald, sindromulCushing.hiperplazia - endocrine: prarenalicongenitali corticosu obezilatea. malnutrifia - metabolice:diabetulzaharat. - r,iscerale: hepatitdcronicS,cirozdhepaticd,insuficien{d renaldcronicd.hemocromatozd paraplegia, distrofiemiotonicd, epilepsia. g.a. schizofrenia - neuropsihice: Exameneleparacliniceincepcu spermograma. Trebuiescefectuatecel pu{in 2 spermograme la ititervalde 2-3 luni. Se efbctueazddupd un
repaussexualde 3-5 zile. Dacd durataestemai scurtdde 3 zile scadenurndrulspermatozoizilor iar dacdestemai marede 5 zile se reducernobilitatealor. Valori normale: I volumulejaculatului:2-6 m|' i aspectul:lactescent. alb-gnlbui: o nurnlrulspermatozoizilor: 60-120milioaneiml: r pH: 1,2 - 1,8: I motilitatea:peste40okla a ord1. I forme anormale<30a/c. Anejaculafia poate fi de naturi organicl: diabet zaharat,leziuni medulare,tbc genital, medicamentoasi:psihotrope,d cancergenital.obstacolecare afbcteazlpasajulspermatozoizilor, bLocante, B blocctnte,psihogeni. Interpretarea spermogranrei lrnormale: a azoospermie:absen!aspermatozoizilor: r oligospermie< 20 milioane/ml: care intr-o ora de la emisiaspermeimai pulin de 50-60%din spermatozoizi t astenospermie: prezintdo migcarerectiliniecu vitezdde 80pm/sec: imobili suntmorfi gi au culoareroz latestuleosind-nigrosind; I necrospermie:spennatozoizii suntttormali: de 50% din sperrnatozoizi i teratospermie:rnaipr-r1in la recoltare:absen{aunor proteaze; dupd l0-30 rninute de r lipsa de lichefierea spermei l aglutinarea spennatozoizilor:modificare a pH-ului, piosperrnie. prezen{a anticorpilor antisperrnatici; r modificiri ale aspectului(culorii): i " transparenti: atzoospermie, . mucoasd:inflamafii croniceprostatice, i r . g5lbuie:proceseinfec{ioase, | . sanguinolente(hemospenrie):alteafecliunir-rrologice. prin examinareala microscopa glerei cervicalela 2-12 ore Testul postcoitalse efectueazd perioada in ovulatorie (ziua a 14-a)Se apreciazd numlrul de sexual efectuat dupd contactul Testulnegativpoatefi dat de : prezenfi(norrnal> l0 p cArnp).mobilitatea,aglutinarea. spermatozoizi 256
Sterilitatea
azoospennie/astenospermie, mobilitate deficitard.mucus cervical ostil: infec{ie cronic6, anticorpi antispermatici,impregnareestrogenicdinsuficienta),tehnicd coitald deficitard, volum mic al ejaculatului. Alte teste de rnare finele: anticorpii antispermatici, testul de penetrare a ovulului de hamster,testul fertilizirii oului uman.
Evaluareafactorului feminin Anamneza l. Anamneza menstruali Poaterealizaun triaj in "terneiaparentovulatorii"qi ferneiaparent "anovulatorii". Ciclurile menstrualeintre 25-35 zile, corelatcu sir.r.rpt.-,r.ne lltarrlitrepremenstmale. balotare abdomitrald, primard,modificdriemotionale dismenoree relerantepledeaza perltrueristentaor,ulaliei. qi amenoreea Oligorlenoreea pledeazd pentruanorulatie.Duratasi cantitatea flurului menstrual. ir.r specialitt excessugereazd o leziuneuterina.FlLrrulrnenstrualscazut,in specialdupd rnanevre intrauterine sugereazd un sindrornaderentiai uterin(SindroutAshennan). Spottiug-ulintermenstrLral poatesugeraun polip endornetrial sauleziunecervicald. Durerea poate fi ciciica saLraciclicd.Episoduldurerosrnediociclic(Mittelchmerz)gi distnenoreeatnai scurta de l-1 ore este sugestivl pentru ovulalie. Durerea pelvind aciclicd qi disrnenoreea prelurtuita suntsugestive pentruboalainflarnatorie pelvindsauleziuniorganicepelvine. Antecedentele chirurgicale ale abdomenului inferior, in special apendicectomiagi ritterrelttiile pot fi asociale cu leziunialeorganelor genitaleinterne. ";'.,-;.rl.rStc€ -\rorturile lepetatesunt sugestivepentrumalfonnatiileuterinesau fibromatozauterinb.sau este stlsestr\apetttruafecliunitubare.Antecedentele de boli venerieneridicd problemaocluziei iu blre
Exantenulfizic Estedireclionatasuprastdrii generalegi asupracauzelorcarepot generainfertilitate. ExamenulgeneralnLlarenici o particularitate faia de cel practicatin medicinagenerald,fiind cautatepredilectafecliunile endocrine, gi genitale. abdorninale Sunt cercetateeventualelemasetumorale.zonedureroase. Secre{iileanormalesunt evaluate bacteriologic.OGI dureroasesau fixe sunt sugestivepentru leziuni intrapelvine.Nodozitalile Douglasuluisuntsugestivepentrlt endometriozd sauaderenfepelviue.
pENTRU lruvesrtcRTll DETERMTNAREA cAUzEl IN F E R T IL IT AFEM TII ININE Ovulalia Gonfirmareaprezenteiovulaliei Ceftitudineaferntd a prezenteiovulafieiestedatd de prezen{asarcinii.Toate celelalteteste sunt relativede rnai tnaresau mai rnicd probabilitate.De rnareceftitudinesunt dozdrilehormonale citoplasmatice.urrndrilefiziologiceale variatiilor hormonalegi eviden{iereaecograficda cregterii, ruperiifoliculului ovarianqi dezvoltarea corpuluigalben. Dozdri hormonale Modificdrilehormonalece pot fi evaluatesunt:cregtereapreovulatorie qi pick-ul de LH (prin dozareradioirnunologicd - RAI) qi producfiapostovulatorie de progesteron. Evaluareaprogesteronului 257
I
Curs de Ginecologie
se poateface prin dozaredin ser satte"alttAtrdmodificdrilepe care acestale inducein alte tesuturi. Valorile plasmaticede minimutl 5 ng/rnl intre zilele 2l-28 sunt edificatoarepenrru prezenta ovulatiei.Biopsiade endometru Biopsiade endometrtref-ectLtatd pentrudiagnosticuletiological unei sterilit6tiesteg rnetodi fidela,de tlare actll'atetc cliasrtosticd. Aducedatefoafteimportanteprivind transform6rilesmrvenite la nivelul endometntltti.accstaflind rezonattorul cel mai fidel al statusuluihormonalova'a.. aducAncl implicit dateprirind trziologiaovariand.Momentuloptim de efectuare estecu 2 - 3 zile inaintecle datapresuprrsira ntenstlLratiei ulterioare. Curba termici bazal[ Progesteronttl. la valori de peste4 ng/rnl determini cregterea temperaturiibazalecu 0.2-0,ri oC. Pacientaeste slituitd si inregistrezevalorile zilnice ale temperatLrrii recoltateoral. vaginal saLr rectal,dirnineatairtaintede incepereaoricarei activitdti.Ascensiuueatermicd cu peste 0.2-0,4 oC pestenreclia ralorilordin ultirnile6 zlle. pentrucel putintrei zile consecutive esteconsideratd ca test pozitir de ovulatie prezutntivd.Metodd facilS. ugor de aplicat. practic necostisitoare.deqi are flabilitaterelativsclztrti. esteindicatdla inceperea oricdreiinvestigatiipeltru inf'ertilitate. Scorul cervical Mucusul preovulator, sub influentaexclusiva estrogeniloresteformat din rnicelii aranjate irr filarrenteparalele.AspectrealizeazdmucusulE(estrogenic)care are lilan{i maximi, elasticitate deosebiti gi viscozitate minimi" Con!inutLrlin apd este de cca 97-9B,50%. permite o burrd ascensiotrare a spermatozoizilor in lLrngulfilarnentelor'. Stirnulareaestrogenicdexcesivf,deter'iud fornrareaunui mucus hiperhidratat mucus 11 cu continutntarein apa.cg filan{i mare! elasticitate redusi qi viscozitate minimd. Migratia sperrlatozoiziloreste ditlcila. neregulatl.incolstalt satisllcdtoare. Sub influentaprogester"onului se producentucusul G (gestagenic)cu aranjamentmicelar neregulatsau chiar absettt.Continutul in apd este redus la 87-95%",este r.iscos cu filan{i qi , elasticitateredusi. Penetra{ia spennatozoizilor esteingrer,rnatd sauchiarabsenta. In ceeace privegteaspectultnucusuluicervicalse distingpe parcursulcicltu.ilorrnenstruale normaletrei perioadeclistincte: faza preovulatorieZl-7.g, sub influentaestrogenica din ce in ce rnai mare,fazaperiowrlatoriezg-15,16,sifoza lutealrizl6 _^, sub influentaprogesteronica. Proprietdtiletrtltcttsuluicervicalcaresuferdo marevariabilitatein cursul ciclului menstruai sunt: l, Vdscozitatea(rezistenta la scurgere) este rlaximd postrnenstrualgi postovulator sgb influenta progesteronuluigi minitrf, periovulator.Sr-rbinflr-ren{amaximd a estrogenilor,iira contrapondere progesteronica devinefoarle pu{in vAscos(apos),fiind dominalt ntucttsulH. pdteazd" lenjeria. 2, Elasticitatea: capacitateade a reveni la forma iniliali, dupd o uqoaradefonnare: este nraximdperiovulator,caracteristi cd,rtttLcLtsuLtLl E gi minim6.lamucLt.sut G si H. 3. Filanfi: capacitatea de alungireldrd rupereestede asemenimaximdperiovulator(15 cm), discretscdzutdla InucusulG (12-8crn) gi rninimdpremenstrual ;i in fazafoliculardprecoce(2-6 crn). 4. Repetitivitatea:capacitateade a efectuamai multe elongafii este de asemenimaximd periovulator. 5. Tensiunensuperficiald (formareade bule intre lamd qi lamela)estefoarte rnarein perioada periovulatorieEi minirni in afaraacesteiperioade.
Sterilitatea mare post- gi premenstrualgi minirnd periovulator, comparativ cu 6. Celularitatea: foar11e celelalteperioadecAndscadeprogresivpentrua crestedupdaceea' 7. Cristalirureu in ferigd, este o proprietate specifici, datoratd dispozi{iei paralele a gi incircarii cu shruri . in specialNaCl. Aceastaeste maximd filarneltelor de mucopolizaharide periovulator,avAnd aspectulunor arborizalii cu multiple ramificalii, pentru ca postovulator$i postmenstrualaceastas6 scadd. Aspectul arborescenteste direct proporlional cu impregnarea cristalizdriidar cu ramificaliisc[zuteesteun Persistenta fiind un markerfidel al acesteia. estrogenic6. incliciual ntuorsululH 9i al absenteiovulafiei. Tabel 1. Parametriiscoruluicervical Parametrul
1
I
0
Cantitatea de nlucus
absentd
absenVprczentla OE
prezent/se poate l ecolta
in cascadi pateazA l eni eri a
Filantir
absentd
slabd l-5cnt
buna 5-10ctn
litarte miirc' i0-15 cnt
Cr is t aliz a re
absenti/nrucus amorl
liniard/lira ramuri
partiald"ramuri tr'ine
multiple completa,' ranturi
Orificiul extern al c olulu i
inchis/ consistentd caftilaginoasd
partialdeschis, ugorpenetrabil
in pupilar'ramolit, l uci os
deschiderea
ovariansaua impregndriihormonale Evaluareardspunsului l) - - 1
absent
4 -6
slabd
I -L)
moderatd
l0-l2
ovarianraspunscomPlet
>15
estrogenicd hiperimpregnare
SAspectulorificiuluiexternaI colului: esteo alta collponentda scoruluicervical'Estrogenii de in ca'titate rnaredeterrninape de o parte relaxareafibrelor musculareale orificiului extem, 9i a lesutuluiconjunctiv.prin creqterea asemepidiscretdimpregnarecir apd a substanleifirndamentale precumgi a depolimerizdriilan{urilorde in acid hialuronicversusacidcondroitinsulfirric concentratiei a glicozamiloglicani care fonneazd fibrele {esutulLriconjunctiv, determindnddiscreta ramolire colului. Examenul citohormonal vaginal in Evaluarear6spunsuluiepiteliuluivaginal la stirnululhormonaleste deosebitde utila iar pe de estrogenicd, explorareainfeftilitatii,pe de o parle datoritl indicaliilorprivind impregnarea altd panedatoritArelatiiloLpe carele oferaprivind rdspunsulla tratament' ( Papan ico Ia u, 1 I 4 8 ) treitipuricelulare. actualefblosesc Clasificarile Celuleleextoliareale epiteliuluivaginal.se numescepitelialesquamoasede tip superficial, direct celule intermediar, bazal gi parabazal. dar pentru ugurin{a exprirndrii sullt nurrrite superficiale. i ntennedi are gi bazal-parabazale.
Indici celuluri ai evaludrii hormonale sunt Indicele cariopicnotic(KPI) :Seevalueazinucleiipicnotici,colorafiintensin roqucare celor al relativ uqor de eviden{iat. Exprintd raportul intre numirul celulelor superficiale ;i
I
Curs de Ginecologie
intermediare. Celuleletnaturesquamoase con{in nucleupicnoticcornparativcu celulelematnrecare con{innucleuvezicular.Dintretoti indicii estecel mai valoros. Indicele de maturare (MI) Exprirni concismediulendocrinrepercutat pe mucoasavaginald. Se exprirndprocentualcele trei tipLrriceluiaremajoreale epiteliuluipavimentos stratificatal perefilor vaginali.Senoteazain orciitte,procentualP/US- celuleparabazale,intermetliareEi superficiale. Indicele eozinofilic.(El) Exprirnaraporlul intre celulelemature eozinofileEi bazofile;are valoare diagnosticdscdzuta.datoritaaftefaotelordate de modificrrile de pH vasinal. Are valoare poroboratcu ceilaltiindici. Indicele de plicaturare celulari (FCl) reprezintdrelatiaintre celulelematureplicaturate5i celeplate.Esteinversproportional cu KPl. Alti indici folosili sunt:indicelede aglomerarecelulari. (CCl), indicelede maturare in faza proliferativl, imediat dLrphincetareafluxului rnenstrualse rnai intdlnesccAtevir heuratii, diminuarea leucocitelorgi cregtereacelulelor superficiale.Pe mdsura avansbrii fazei proliferativecrestetrutn[rul de celule sLrperficiaie. iutre zilele 6 -10 se rnai pot g[si cletritusuride histiociteparamenstruale . in faza ovulatorie se int6lneqte cea mai mare proliferarecelulara.Nu existao valoarepatognomonicd pentruindicii celulari,exist6rrdvariatii inclividualefoartemari de la femeie la femeie.(KPI intre 35 gi 85). dar la aceeaqipacientdvalorile sunt similarepentnj fiercare lLrnd.Se poate evidentiatotuqi aplatizareacelular[ gi exfoliereaindi.iidLrald, eozinofiliaqi picngza. Faza postovulatoriegi secretorie,dupd ovula{ieapar modific5"ricaracteristice: contururi celulare rtetegi tendinfi la aglutinare. Nuntinrl ceiulelorsuperficialescadeinrcnsin prinrele7 zile.Kpl putdnd scddeala l0 sar-r clriar0 dupa6-10zile. irraintea fazeimenstruale urrnitoarecrestenumd"rul celulelor intermediare. aglLrtinate gi grupate.sernni{'icAnd terrdinlala citolizd,subactiurieaB. Doclerlein. Anovula{ia esteitt rnodclar demonstratd de citologiavaginala.r\u existl o rnodificareIunari a Ml, careaparecurentin cursulciclurilor ovulatorii(de la a-spectul proiil'eratir,Ia aspectulsccretor). Mi esteconstantin cursulunui ciclu. IJnelecicluri pof fi cu nivei esrro.senic riclicat(MI=0/20/80)sau rtivelestrogenicscazut(MI:0/80/20) I
Examenul ecografic Exalrentrl ecograficde rutini aduce in 90% din cazuri date preciseprivind clezvoltarea foliculard,potttaorrr:lardgi fi'irrnarea corpului galben.T'otodatadd relatii foarle inrporrarrte priviuci dezvoltarea endotnetrultri alte privind elenrente (ex ovulafie sindrornul de liiper"stimulare). ;i Explorarea hormonuld Testul la gestageni (progesteron) Este un test utilizat in specialin fata unei amenoreiprimaresau secundare,in cazul unei amenorei survenitedupd tratarnentestroprogestativ sau al anreuoreeisurveniteclupd stirnulare ovariand cu clomifetr, HMG/HMG . sau analogi Lt-l-RH. Se efectueazbprin adrninistrareade progesteron (Progesteron 2flzi x -Jzile saumedroxiprogesteron 2cplzi x 5 zile) Testulpozitivinclici: I .Prezenta uteruluicu endometrucapabilclerbspunsnomal la..estrogeni; 2.Prezerfta utruirninitnurnde activitateestrogenicd endogend, carela rdndulei indicd: 3.Prezenta uneiminirneactivitAtiovarierre; 4.Prezenta unei stimuldrigonadotropinice. capabiles[ stimulezefoliculul ovarian: 5.Prezenta activitdtiihipotalarnice (Gn-RH)suf'rciente pentrustimnlarehipofizarl. 260
Sterilitatea
l'estul poate fi negativ in sindromul Ashennan,sarcin6,atrseutdproduc{ieiovariene de estrogeni. Testul la Citrat de Clomifen (CC) Principiul testului: CC. antiestrogenconrpetitir. inhibd acliuneaestradiolului la nivel hrpolalamic,in timpul 1 provocdndbiocarea.feetl-bu,,k-uluirtegatival estrogeniLor inducAnd cre$tereala 3 zile de tratamenta FSF/-ului9i lff-ului ;i apor ct'rnsecutiv a est_rpgenilor. Estradiolul crescrrtarnplifica./2ecl-back-ul negatittcu scddeleaFSH si LH in timpul 2 5i producerea irr timpul 3 u Trrr'{-ului de LH. prezentaestrogenilorin periferie.Tehnica Pentruca actiuncaCC sa aiba loc estenecesal'd estesinrpld:se adntinistreazitCC 100nrg zi .r: zrlerl. - le .1,r.iLrlurnren:trll&l spontansauinclus prin priza de pro-ue steron. prin C1'8. dozareaprogesteronuluiiir /r;. cfecruarea Rispunsul se apreciaz-i scorului cervical,rezultatulpoateli de 3 tipuri; l)- absenladecairr.l LrlLri t!-rmic.absenga or ulatier:l)- absenta r'ai secretieide estradiol.rnsuficient decala.iultri terttticdar apariliahernora-qiei de plivatiunc.iriirti., pentruarealiza.leed-bctck-ul pozitiv pentru pick-ulde LH;3)- tivuiatieconfirniatbprin decala-j ternric. .eol cervical.eeosralie. Testul la Htv-IG h,steun test LrtilpentrLrer,plorarealunctiei or'ariene.Cre;tereafbliculiird este monitorizatli ec t , gr af lcgi Ori rtr' l o z a t' ega;1 7 ,' ,1 Ir' 1 i'f1pti a.nr.rti ri . i)aIrrl.r'-i: ilpar. LLrttiispilr. c-rplozir cLi dez.r'oltaremultifolicularul, caracteristic in special i' L ( . t : , - ' t ; . i' i tt:i t.i rr' .;' -i r;a i l i i a i cd a i rrl ri .turttl rfactori ovari eni sau {bl i cLrl aril a gonadoptrofi ne. llr isl ,r:,.,r, r' ts L ti l c l c rtis a i i d i s o c i at (absentacorel al i ei eco-horrnonal e)este uti l i n stabi lir ea t it lr ' t11t : i.rll,::tt ,. i ti r c l i ri tc ' i i c L rl u l uoi v a ri an.
festul la AC'ftI Principiu: apreciazireactivitatea CSR la ACTH exogen.Se estimeaza valorile de cortizol qi .i l i i ( ) t,t(i 'Otl .
itaspunsLrl normal:cre$terea valoriiorcLr50-1009'n. lndica{ii qi interpretarc: este indicat irt insLrflcientele suprarenaiiene. Rdspunsulnul sau in:uficient orienteazdspre o liipofunctiesuprarerraliana tarir r putea apreciaoriginea centralSsau ri l'erici a acesteia. i-.e Este util in diagnosticul blocajelor enzitnatice suprarenaliene ce constituie sindromul pentrudiagnosticul irrlrenogcnital, difbrenqial al virilismuluisuprarenaliau. Teste de stimulare a Drolactinei (PRL) *.,gect'ltlcomitentstititularea.fSH9iocreqtererret6 a PRI-. Dupi injeclareade TRll - 100 pg.. dirnrnealaii jeun se dozeaziPRL din sfbrt in sferl de ora tirnp de 2 ore.CreEterea cu peste3- 5 ori a valorilorPR[-estenorrnald. Testul la metoclopramid se bazeazd pe ac{iunea inliibitorie a dopctmineide cdtre rnetoclopranrid, cu delieuareasecre{ieihipofizarede PRL. Aceste teste au semnificalie in explorareagi interpretareahiperprolactinemiilor moderate sau medii.
zol
l
C;r< de Grnecologie
Probe de frenai Principiu: administrareaunui cotlicosteroidde sintezi provoacl prin feed-bcrcknegativ Itipotalatnicsnu hipofi:ar o scdderein sintezade ACTH gi scdderea rdspunsulr-ri CSR. Rezultatelese evalueazdprin scddereacu > 50oka cortizoluluiperiferic. 17 hidroxisteroizilor,qi coftizolulr-ri liber ttrinarl24ore. Simple de efectuat,dau insd rezultatecLrfiabilitatescdzutd.AbsentafrenaiulLripoate afirmaun sindromCushins.
Explorarea factoriloruteringi tubar Histerometria Aduce inforrnatiiaslrpradimensiuniicavitalii uterinepe de o parte, iar pe de altd parle indicaliiprivindcalibrLrl cavitdtiiistmuluiuterin. Lungimea normald la nulipare este de 10 - 75 mrn, iar la multipare de 75 - 80 mm. Lungimea colului estecuprinsintre 25 - 3-5mnt. Histerometriasub 6. caracterizeazd uterulhipoplazic.Rapoftulcol / uter (norrnal312),poate incadra hipoplaziaca uter infantil (raporl 1/l) sau hipoplaziepurd (raport 2/3). De asemenea histerometriapoateevidentiaprezentar"rnei hiperlrofiide col sauprezenfaunei tumori uterine,fibrom uterin. irr aceastdsitua{iecavitateauterindestemare,depdgegte lungimeauteruluide 8 cm, cAt este normal. Prodttcereaunei hernoragii in mornentul sirnplei histerometrii, probeazd un proces inflamatorisautumoraluterin. Dd-asem66ilristerometria ca gi examenul clinic, evidentiazd deviatiile uterine sau angulatiileuterine. Histeromanometria Ini{iatd in anul 1932 de Kuaus, este in prezent utilizatAlimitat. Presiuneaintrauterind inregistratdpe un osciloscopaduceinforma{iiprivind hipercontractilitatea uterinb,reflexul utero tubar. Nu se mai utilizeazd in prezent, deqi ar pLrteada unele informa{ii asupra excitabilitatii ;i motilitetiiuterine. Ecograjia Explorareaecograficaoferd una din cele mai eficienteinstrumentede explorareparaclinicd datorita: t costului relativ scdzLrtper explorare (degi tehnica ecograficaeste foarte scumpd. datorita
0 a
numdruluimarede examenece pot fi efectuatecostulper explorareestescdzutcomparativcu al altorexplordri:radiologica, celioscopica); siguranlafilare:nLls-aLlidentificatefectenociveale ultrasunetelor asupraorganismului,gametiIor gi nici asupraoperatorului; sauembrionLrlLri acurateteaimaginilor.repetitibilitateaexplordrii,posibilitateaefectudriiin orice moment si in oricefazafiziologicS.
Histerosalpingografia(HSG) Yizualizarea radiologica a cavitdtii uterine este de maximd imporlantd in diagnosticul infertilitatiide cauzf,uterin6. Se utilizeazisubstan{e de conrrastuleioase(Lipiodol@, Lipiodol fluid@ sau Lipiodol ultrafluid"")sau solu{ii organoioduratehidrosolubile(Histeropact).in functie de cantitatea de substantdde contrastintrodusdgi momentul expunerii cligeelorse obtin imagini 262
Sterilitatea
succesiveale aspectuluicavitAliiuterine.cat gi relatii asupra permeabilitdtiitubare. De asemenea localizaliiflbroanrelorintraca','itare, a proceselorinflarnatoriiuterine HSCipoateda infonnatiiasr-rpra (errdorrretriti, pasa-j Iirnfatic).
Histeroscopia n-retodiintratdin exploraresinecrrltrcica. Flisteroscopia. of-erainformatii deosebiteasupra cavit6lii uterine,conturului acestuia,prezentasau absentade polipi endouterini,prezerr{agi (sinechie) aderenlelor endometriale conconriterrt efectuelrdu-se localizarea acestora. De 9i secliunea aselneneain mourentr-rl efbctuarii histeroscopieise pot preiera tiagilente de endometrupentru priu histeroscopie se pr)tsecti(rliasepturileuterinein cadrr-rl examenehistopatologice.De aselrlellea nralfbrrnatiilor.
C e l i o sco p i a Cle l i o s c o p i a e s terl a i n o u u ti l i z at[ i n di agnosti cLrlsteri l i tati ide cauzAuteri ni . pcrateeri de nt ia poz ilia ut e ru l u i . d i rre n s i u n i l e a c e s tu i a .fl broarnel euteri ne. procesel ei utl amatori i peri urel i ne > i
sau
peri uteri ne,S epot exti rpa fi broattl el esrtfrser oase. per t t t lbar e .i rl a c e l a s itttttp r5 r-I)o t Sc c ti o l l aacl erepl el e E s t c ir r . n8 tt-rtisai n rp l i tl e .rs c l ri td e L rti l ai u preci zareacauzel or unei i nferti l i tA ti atunci cand cei e lalt e nr el( t dcnr trr:rn rp l e n rl a L lfL ' u ;i t s d p re c i zezeun di agnosti ccett.
P R rru ctp R L E LE cAUzEDEINFERTTLITATE FEM TNTNA Infertilitateade cauze uterind Rolitl uterulLriin inferlilitatepoatefi detenninat de doua segnrente anatornice, corpul uterin data de acestesegrnente reproductivpoatefi primardsau sr colrrl uterin. Inl-errilitatea din sisten-rLrl secundard. Pentrua deflni inf'ertilitatea de cauzduterindtrebuiescelinrinatealte cauzecarear outeasd o determine. in cazul patologieiLrterine. aceastapoatefi irnpirlita in doud mari categorii:congenitalegi cdgtigate. Pe de altii parte,se pot clasificagi staripatoloeiceorganicesaust6rifunclionale. Cauzeleorganice: l . Malfornraliiulerinc; 2. Turnorilebenignc; 3. Proceseleir-rflamatorii trleendometrului; 4. SinechieuterindsausindromulAsherman: 5. Ifeviatiileuterine: 6. Incorrpeten{a istmico-- cen'icald. Cauzelefunc{ionale: pentrunidatie.determinatd 1. Mr-rcoasa uterindiuadecvatd de o patologieendocrind: 2. Hipercontractilitatea uterind. Malformaliile
uterine
Malforrnatiileuterine.rezr"rltd dintr-o insuflcient[fuziune a canalelorMiiller sau de lipsa cie'zvoltdriiunui canal Mi.hllerDintre toate malforrnaliile nurnai agenezia utero-vaginalSeste incourpatibild cu f-ecundatia. celelalte rnalfbrmatii, in 80% din cazuriperrlit evolufiaunei sarcini. Statisticinrari insd. au ardtatcd avorlul in malformaliileuterineestedublu fat[ de lotul de leineinonrale5i secifieazain jur de 30%.
Curs de Ginecolosie
Malforrnatiile uterine congenitalepot fi caracterizateca obstructive sau non obstructive, slmetncesauaslmetnce. Malforma{iile uterine asimetricese producdacdse dezvoltdnumai un canal rniillerian.in celSlaltesteabsentsauimperf'ect. Malforma{iile simetrice se producdacdambelecanalerniillerienese dezvoltd.dar septulnu se resoarbesause rezoarbeincomplet. Malformatiile asimetricesuntasociatefrecventfavorit cu hernatometria dac6existdun corn rudimentargi fira comunicarecu colul. Performan{a reproductivdla pacientelecu uter uuicorneste modesta.avortulsaurrastereaprematurdesteadeseaasociatd. Malformatiile simetrice- mecanismulprin careuteruldublu sauuterulseptatse interfereazd cu func{ia reprodr"rctivd esteneclar5. Se admitecb in acestecazuricregtepresiuneaintrauterindqi este asociatdcu o vascularizalie redusd.De asemenease asociazdcu un defect de fazd,luteal6,contrac{iiuterineanormalegi/sauo alterareir-rreceptoriiendometruluipentmestrogenigi progesteron. Cu toate acesteain uterulbicorn saubicol, sarcina,poateevoluain condilii optime,pe cdnd uterul septat.se soldeazdcu sterilitatesau avortul recurent.Forma cavitAlii uterine influen{eazd evolu{ia sarcinii mai mult decAt rnalfonna{iain sine. S-a constatacd sarcinile succesiveprin nivelurile ltormonalecrescute, dezvoltdcu timpul uterul,?ncAtp6nd la urmd se poateajunge la o sarcini la termen. Anomaliile uterinese descopera odati cu evacuarea sarcinii,sau prin histerografieefectuatd dupdavofturirepetate.saupeutruo sterilitateprimardsausecundard. Tumorile uterine Ne referimnumai Ia tumorilebenrgneuterinemai frecventasociatecu infertilitatea.Tumorile malignede col sau uter nu sunt discutate,deoareceacestetuntori impun o terapiede radicalitate. indiferentde fertilitateafemeii. Se admitecd un fibrotn uterin se poateinterferacu conceptiain functie de dimensiuni, de localizaresaude vascularizatie. Fertilitateapoatefi compromisdin unasaumai multemaniere: o Interferenfacu migrareasperrnatozoizilor, datoritdcreqterii contractilitdtii,luneimii anormalea cavit6tiiuterine.sauprezentaa rnultipleleiomioame; o Cuduratrompelorsauntalpozi{iaovarelorin cazulmioamelorintraligamentare; . fibroamecervicale; o congestiaendometruluigi miometruluiprin efectulobstructival tumorii; . rnodificdripatologiceale endometruluica atrofiasauhiperplazia; o fibroamelesubmucoase pot reducespa{iulde implantatie. Dintre tumorile benignecare se interfereazb cu infertilitateacea mai frecventi este_polipul endometrial. Acest polip se intdlneqteatAt la ferneiatAn[rd cAt qi la femeia adultd. Adeseaeste datoratunei hiperestrogerrii, iatrogeneprin administrarea de estrogeni,utitizafi i1 infertilitatesau datoriti unor cicluri anovulatoriicare realizeazdo hiperestrogenie absolut[. in generalaceqtipolipi endometrialise asociazdqi cu o hiperplazieglandulochisticd sau adenomatoasd a endometrului.care de fapt probeazdlipsaac{iuniiprogesteronului asupraendometrului. Miornr"rluterincu localizareintramurlalS, sausubmucoasl.estecel mai frecventincriminatin producereaavortului, dar gi a sterilitdtii. Sarcina asociatdcu mioamele determini o cregtere importantda acestorain prirna partea sarcinii,dupb aceastdperioadddezvoltareaestemai redusd. 264
Sterilitatea
Proc esele inflamatorii ale endometrului Dintre toate cauzeleuterineincriminatein inf"ertilitate, proceseleinflamatoriiocupd un loc deosebitde irrportant.Boalainflantatoriepelvindse refer.l in principalla leziuniletubarecareocupd un loc inrportantin cazurile de inf-ertilitate. in rrarea majoritatea cazurilor, leziunile tubare se asociaziigi ctt ttn procesinflamatorendornetrial, dar nu in rarecazuri endometritaesteizolata. Posibilitateade producerea unei endometrite,care se cronicizeazd, poate fi impArtit[ in 6 categorii: . prodLrsd il!fectiaerrdontetrului. prin alterareasecretiilorcervicale,care favorizeazd, ascensionarea germenilordin vagin cdtre cavitateauterind.GleracervicalS joaca un rol deosebitin rnigrarea
o
gerntenilor.alat llecanic cAt gi biologic. Alterareaglerei cervicalese producein cazul unei biopsii e\o saLlenclocervicale excesire. in cazul unei conizatiisau al unei electrocoaguldri endocervicale: cotttatrtittarelt ettclot.itetriala cu gernrenri ciirrragin sirr-r endocolse producein cazul lrnei biopsii de ettdrrll.irit.irt clzttl unei HSG. in insLrflatirle tLrbare si in nrod deosebitin avortulprovocat i i l l i l -r1 f1i.
o
irt tirttptrlpartLrritiei yi in lrostpartum. cand enclonretrui esteatrofic,producerea unei infecfiiacute qi cronicizat'ea ei esteposibila. Aceastdinfeclieestedeosebitde puternici,deoareceendometrul
o
trtt tnai este sub in1'luenta estrogenilor.deci apdrarealocaldeste slabd.De asemenea, sistemul fagocitar local este slab dezvoltat. De cele ntai rnulte ori aceastbinfectie este urmatd de o sittechieuterind.careantreneazdcel rnaifrecventsterilitatea sauboalaabortivd; ascetrsiutrea catralicnlard a unor gernreuidin vagingi in speciala NeisseriaGonorhae, produceo eudometritiacutdpostcoitaldsau postmaritalala tinere,caretrece de obicei ca un episodbanal, dar careeste cauzamultor cazuride sterilitate"sinemateria"; infectie a endotnetrului,produsdtot pe cale canalicularddar descendentd de data aceasta,se
o
datoreazd unorcolectiiertdopelvine (piosalpinx, pioovar),cazurilesuutrare,dar posibile; endotnetritabacilardprodLrs[tot la tinere in general.are ca urecanismde producereo infectie
r
descendentd, sanguittd, sursade inf-ectie fiind un procestuberculosla distan{d. Se recotnatrdd o terapiecu tetraciclineatdt la f'erneicat pi la bdrbati.dacala cLrplulrespectiv s-au constatatitt antecedenteavofturi spontane\ru naslet'ipremature. Aceastaterapie asigura tratamentulantiinfecqios pentru rnicoplasnre si chlarnidii;tratarnentulse poate completa cu antibioticespecificegennenuluidepistutin tractulgenttalla acestecazuri. Sinechia uterind 'fraumatismulendometnrluiprodus dupa chiureta.iulcavit6tii uterine, cdt;i infecqia cottsecutivd, se asociazdcu sindrornulAshermansausinechiauterilrS,carepoatesd cuprindddiferite sectoare ale cavitiriirrterilre sarrcltiartoatdcavitatea uterind. Sinechiauterindseclasiflcdin: . Sinechiecorportrla(ceamai frecventa); . Sinechieistrrrica; r Sinechiecen icaldl sau: o Sineclrietotala(careocupdtoatdcavitateauterina)qi o Sinechiepar{iala. De celemai multeori suntfornremixte. Din punct de vedereal etiologiei,sinechia uterind poatefi clasificatain dou6 grupe:prirla grLlpacLipritldetoate forntele consideratepost-traumatice care sunt reunite sltb denumireade 265
./
t
Cursde Ginecologic:
Sindromul Asherman. In acestecazuri plirnum movenseste dat de un traumatisrnobstetrical (avort.rnoldhidatifortnb.tnetrorauiepost-parlum)sau un traumatismginecologic(amputatiede col. trahelorafie,miomectonrrc ): Al doileagrup cuprinde ltrrrneiedatede o endometritd tuberculoas6 5i sunt cunoscutesub denunrirea clinicl de sindrontulNetter. in patogerliasrrtr-'chiei ttterine post-trauntaticesunt incriminate urmdtoareleelenrepte: traunratismttloperat.-,r prroduspe peretii cavitelii uterine;factorul mecanicreprezentatde tendinta peretiloruterini de acolare: factorul infectioscaresesuprapune. De fapt orice itrten,entiecare intereseazd cavitateauterinl este potential cauzatoarede sinechieuterina. Sindromul Netter se ?ntAlneEte in seneralmai rar gi se datoreazbunei leziuni produsdcle baciltrlKoch asupraendontetrului. in ut'rnaacestuiprocesinfectiosca formdde vindecare. se produce o fibrozaa cavitdtiiuterine,totaldsaupartial5 Femeile purtdtoarede o sinechic Lrterinhprezintd tulburari menstruale(hipomenoree, ol icomenoree. ilmenoree. disrnenoree t. Sterilitateaprirnard gi secundardcat $i boala aborlivd sunt fiecvent intAlnite in aceastd patologie. Sterilitatea prirrardse poateint6lniin sinechiauterindbacilara Stenlitatea secundal.d ca si boal6abortiva,se intAlrregte in sinechiauterini posttraumaticd. DiagnosticLil de sinechieutcrini se bazeaz.Ape llSG. alteorine histeroscopie. in timpul histeroscopiei sepoateef-ectua gi tratamentulde sectionare a'briclelorint:-autcrile. T'ratamentul. constdin printtl rAndin distrugerea aderenteloriirtr"auierine qi in al doilear.ancl prin administrareade estrogeni,antibioticec6t gi o rrredicatie antiinf-lirrratorie gi introducereaur.ttx. rneqeinhibatecu antibiotice gi estradiolsauintroducerea unuidispozitivintrauterin fDIU).. Devialiile uterine Devialiile uterittepot constituide asemenea o cauzdde infertilitate.fie prin liosa concentiei suu prodrrcereir avonultri. Retroversiauterindfrra esteasociatSgi cu un procesinflamator.inflamatiece intereseaz6 at6.tendometrulcAtgi peritoneulI isceral" Selecfiacazurilorcu inf-ertilitate. la caredeviatiileuterinepot fi incriminatein infeftilitate. necesitdo examittaremeticuloasa. inr estigatiimultiple,deoareceaprorimativ20oh din femeile examinateprezirrtio retror,'ersie uterindgi au o lertilitatenorrnald.De cele mai rnulteori, retroversia uterindeste asitnptorratic6 gi estedescoperita la un exarnende rutindca in cazul infertilitdtii. Retroversiauterindpoatefi prirnitira.ca stismatal unul infantilismgenital.caracterizatprin scuftareapereteluiposterioral vaginuluisauscurtarea ligan-rentelor utero- sacrate. Se adnritecd aceastdretroversieuterinds-ar datoraunei cobordri incompletea ovarului cu seurtarea ligarnentelor lontbo-ovariene, care va atrageuterulcdtreposterior. Retroversiauterindsecuudard, se datoreazd in generallaxitatiistructuriitisularepelvine.clar poatefi asociatdcu endometrioza. infectiipelvineqiisautumori. RetroversiauterindfixatI de un proces inflamator,care determindaderenleintre uter gi peretele pelvirr. se asociazl adesea cu infertilitatea manifestat;i prin avorturi habituale (imposibilitatea de ascensiune a uterLtluigi brlocarea lui in pelvis) saLrsterilitatein general,secundari. in cazLIldeplasdriiposterioare a uterului,s-a constatatimponantamodiflcarii,at6t vasculare c6t gi in structurapereteluiuterin. Vasele uterine,artereleqi venele prezintd torsiuni gi chiar
Sterilrtatea
posterioard in deplasarea a uterului,prezintd de asernenea obstruc{ii.Trompele gi ovareleantrenate rnodiflciri vasculare. Endometrul,in uterele retroversateprezintdun edem anormal, iar vasele sunt dilatate prin supraumplerea saulipsade golire. in toate segmentele(trornpd, a vaselororganelorgenitaleinternese intAlnegte O cor-rgestie ovare,miometru,endometru). in endometru,se constatdmodificdrimicroscopice, caresugereazd un procesde endometritd. Acesternodificbri parenchimatoase cAt qi vascularepot constituio cauzdde infertilitate,fie prin la niveiul cavitAtiiLrterine,sau mai sigur prin imposibilitateaniddrii distrugerea spermatozoizilor oului. Prolapsuluterin de gradul II gi III este intr-adevdro cauzd de sterilitateprin eliminarea rapidda ejaculatr-rlui din vagin. Sitr-ratia esterar intAlniti la nuligeste,in general.prolapsulseconstatAla marilemultipare. I n comp eten(u istntic o - cervi cul ir Cei mai mLrlliobstetricieniadrnitca incornpetenla istmico-cerr,icala esteo cauzdirnpoftar-rtd Jc ar or1.in specialin trimestrulII de sarcina. iu sarcinanormald.colul uterin rdmdneinchis. Deschiderealui se producein aproprierea nrrsterii. ca un rispunsla coutracliile uterine. in incrrurpetenta istmico-cervicald, colul este deschis, deschiderecare se produce la nrinittre ;r.r'rtftiliir rterine sauabsente. patrrlosici .\ccr:ti stafe se adrniteci se datoreaz1, unei leziuniitraurnaticecervicale,dar se intilneste Si in cazLrrifird Lrntraumatisrnin antecedente.Dilatatiacolului uterin pentrll tratarea disrnenoreeiLrtilizatade Lrniiautori, coniza[iasau amputatiade col se asociazd, in generalcu o incornpeten{d de sol. Dintre toatecazurileinsd cea mai frecventaestedatdde dilatafiacolului pentru DilatatiacuHegarepeste12 mm. determinarLrpturi e\aclrarea sarcirrii. ale coluluiuterinmai mari de 5 ururgi carevor generaincompetenta istmico-cervicaia. Capacitateade reten{iea uterului este atribuit6unei acfiLrnihormonalecAt qi unei anumite structurizrnatomice. Cauzele nelezionale Cauzelehormonale- au repercursiuniasupraendometruluipe care il fac necorespulrzdtor, o infenilitatesauo patologiea placenta{iei. atdt nida{iei.detenninAnd Se admite cd, o pregatireinadecvatda endornetruluidetenninatdde un corp galben irrsuficient. esteincriminatdin infertilitate,intre 3.5 * 19%.lncidenttrestemai crescutdin infertilitatea secundardasociatdcu avortul habitual, dar este posibil ca ins5gi endometruluisd nu raspundd progesteronul. stirnulului endocrinla care este slrplls.estrogeniigi/saLr Se admite cd endometrul devine inadecvat,datoritdLrnuidefect in receptoriicitosolici.Endometrulreprezintd la primate, receptorulcel mai sensibilpentrllestrogerriqi progesteron.Functia de nidatiea endometruluieste conditionatade secvenla,impregnareaestrogenicS, urmatdde ac{iuneaprogesteronului. principal poate pus Defectuliu fi pe seamaunui corp galbeninsuficient,dar in egalamdsurd se poatedatoraqi r-rnei receptivitatiiendometriale. necorespunz[toare. Se adrnitecd endometruleste nereceptiv hormonal,chiar daca functia ovariandeste corectdin cazurilecare prezintl fibroame submucoase, in uterul septatsauin sindromulAsherman. Defectul fazei luteale este asociat cu mai multe aspecte clinice ca avortul recurent, nilertilitateaprirnardgi in mod deosebitavoftulmenstrual,careestedestLrl de frecvent. zol
Cursde Cinecologie
Diagnosticulse puneprin biopsiade endometru.Mucoasase va prelevade la fundul uterului unde receptivitatea endornetruluila ltormoniesternai mare. Biopsiase practicdilt generalcu 2 - 3 zile inaintede producerea lncnstruelici. CauzeleJiurc{ionale Hipermotilitatea uterind prodrrs;idc o sintezdexcesivbc.!eprostaulancline sau rbspunsulcle hipernrotilitalea uterrlltrila prostagiandinele din elaculat.poate constitlrio cauzftcle iniertilitate. Aceastl hipermotilitateare ca ef'ectirnposibilitateaascensiuniispernratozoizilor prin tractul genital pdnd la nivelul ovarttluiqi deci irrrposibilitatea unei f-ertilizdrisauevacuarea rapidda oului ipaintede nidare,producAndu-se avortulrnenstrual. Diagnosticulhipermotilititiiuterinese poatepuneprin HSG. evacuarea substaptei de contrast licArrdtr-se extrem de rapid, cavitaleauti:rinii aparancl goali, dar cu in.iectarea trompelor cr{ substan{d de contrast. Este greLtde spus care din accsle cauzeinduc intr-un llroces rnai ridjcat sau rnai scazlrt ini-ertilitatea. Uneori se pot asociacauzele.in acestesitLratiidiagnosticul9i terapiasunt urai cornplexe,iar rezultatelc suntincene.
Infertilitaleade cauzetubard
o
t
1'rompele ttterinesuntresponsabiie de transtbrul ellciental garrreliior gi zigotslui. Furrctia trornpeiestedublS: functie mecanici: I captareade c[tre fitnbrii a complexuluiovul-curnuii1,, ,rlnili-rrii,r recent or,Lrlat;i penetrarea acestuia a extreuritatii distalca lrontpci. r conductascendeltpel.ltrusperntuiozorj. . transfbrr-rl blastocistului splecar,,itatea utefllt.i: functiede mediu: r sediulcapacitalieisperrnatozoizilor (reaiizarea capacitdliiacrosomuiuiiIc a penetrazona pellucida; fertilizarea oului: deztoilareztpritnarhpi seurrrentarea zigotirluipAnain stadiulde blastocist.
" '
Contractiilesegtt.lentare ale rnusculaturiitubare,motilitateaciliar[ ,;i vdscozitatea f]uiclulLri tubarsuntesettfiaie petrtiuacesteroluri.inciLrzarrd transf-erul pe parcursula 70 de ore dnpi oyulatiea oului in cavitatea LrterinS. Afectareatr-rbarapoate irnpiedicasa'.rperturbaoricale sau toate acestejunctii. patologia tubardesterespoltsabila de 25o/odin cazurilede jiri'ertilitatc. Cauzelesunt: 1. Patologie oryganica" a) Anomalii morfologicecongenitatre:rle oviductLriur. rezuliiiral ernbriogenezei cjet'ectuoase maten.re: - coalescenta inconryletaa canalelor\{uiler cu lbrmareaclecliverticulituhari: -
cloazonarea cclmpletasauincornpletaa trompei trornpeincomplere, strangulatc anomaliimorfologicetninore:trompaspiralata,trolnpafoarteluilsa,lrompacu mobilitate redusaprin mezouscr-rrt.
Sterilitatea
b) Anomalii morfologice dobindite ale oviductului,secheleale lezirrnilorinflatrratorii"Inflama{ia cornpleta.ia stenoz6ripar{iale. rigidizbri realizeazaalterarearrucoasei tubare de la o["rstrLrc{ia ottl. Cienericrc realizeaza pLrngi itr va ll sechestrat care pliLrrilor lbrrnarea de cu aglr-rtiuarea scleroase. if icS:suntincrirnittali: sainin-qit:rcrotrica speciilca sau.ttespec gonococ,trichcmonas. chlamidii,germeuinespccilici; - gerrnellcrl tninsmitereveneriana: -
geuitaiasauperitoncaiaesteincriniinatiiin 6-cLdin cazuri. tni-relculttza postpentorritice extrinsecipostoperatorii, in1'lanrafii postabortive, postcureta.i uterin: inllamatiipuerperale, sau uterilrede courbaterea sterilitdlii( tfatantentechirurgicaletubarc, or'arierre.
irlplantarititbare): i, plastii, visceroluze. salpirrgostotli (lLrD.clipurisauelectrocoagulari rttbare) inecanica coutracep{ie Cel rrtai fiecvent c) I{ipoplazia tubari cle origine endocrina:et'ectal disfirnctiiioi-hortnonale. sLrrtt insotitede attorUlati.' :rcc:rtea d) Patologieturnorali tubara sllu c\n':ttubara: iihi ,.r;ttcitrbare.tibrorttattgular.endotnetrtoza ,..iarie-rtc ,'.';it'.iil,-\.'rttpresi\e aleirornpelor. pliri artsttirriti. ciristrrr., tLrbari. sauinterstitiaii. -
2. Cauzefunctiotia!e: tubar[,tulbur[ride motilitateciliara, .i.-diuanrica trrbari:hipo.hipersaudiskinezie I LriL.Lnur.i nutritiveale oului), tubar (viscozitate, substan{e r-rriitl;rii'i..iirrilari\csau calitativeale 1'luiduli"ri Acestetulbur'5rilirnciionalesunt datorate .,.ri,rir'i,i.ri; liciriduluiperitoneai(in cnciornetrioztr). ii.ir.rir;,' lrrrl"l;lonale. prostaglandittelor, a inerva{ieitttbare.Detertttittaoprirea in proeiucerea .r tLibaral acestilir. -.-,-r',r',... -, 'r.luluis;1upc p;rrcursul se constituie sarcinaextrauterini. Diagnosticul infertilitatiicic cauzatLrbariii .:-r'-..', irilrt;eularal gi celioscopie. i'- r:r r,r:iir lristerosalpingognafie l ritt:rmcntu! esta con.lirlex: antiinflarnatolii steroidiette gi resteroiditte tin"rp irrdelungat. pelvind (r,eziealitoieici1eiroalSinf-iantatorie cu .cpeciru larg 5i {intitantichlarnidinanir rirribioterapie si patologietubaLa),stintulareaimunitllii nespecifice.instilatii utelotubare,cura chirurgicalir iinlrian'.areutcrotubard),l'iscelc.liz-d.flbrioliza. sc rreosalpingostomie ineosalpingostoiiric. pclcelioscooici. ertiiiz.ureuitt 'r,itro| [\i i: ;. itezoi.iereasig,Lrrii o cortstituie.f
Endometrioza i,inijornetriora pelvina este lespcnsabilI cle lir--259t,ciin cazulile de infertilitate. Endornetrioza iit r c r ' f er e a ;zlih ti l i ta te a a td t p ri n i a ctol ul rnecarri r-r i .aderentc)ci i t;i pri rr i rerturbareaechi l ibr ului ix us t . lgla i td i n i c ;i i i l rn a c ro l a g c l c i ri n l i cl i i dui peri l rttteal "l l i agnosti eel i se preci zeazdnuma i pr it t .-clioscr;pie.cauterizarea sau laservaporizarea fircarelor construind gi lratametttul. aldtr"rride terapia ; ias ic i c L li )a u a z c l q v e z ic a p i to l u i c i eendourei ri oza).
Factoruicentral sau ovulator. Corespunderlomentului fjzic al ovulatieiEi eliberlrii ovocitulul matur'.La acest nivel pritt mecanistue gi suutirnpiicate izo-ovariand lrslirnctiiie axahipotalamo-hipof suirtde ordinenclocriir ;,.,rrplexeneuro-cii-rerrrelice sail disfunciii ale altor sistemeenclocrinecare pot genera disfunctii ,rr uiirtorii(tiroida.corticosupralerrla, endocrin) obez-itate-pancreas a) Factorul ovarian se r*i-er5 la ansambiuieudocriricare are drept rezultat rrraturarea qi 1'-rnc!ionarea iLiiovarian.producerea corpuittigalben. :rriicLrltr ovrilafiei. tbrnrarea
Cursde Ginecolosie
Disfunctiileovulatorii se manifestdclinic prin cicluri menstrualeneregulate,oligomenoree, alxelloreela care pot fi asociatevirilismr,rlpilar, galactoree,obezitatesau scddereaccentuatdin greutate. Disfunctiileovarierrepot fi grLrpate in cdtevamari sindroame: r r . o . o .
ovarulpolichisticvirilizant(PCOD,OPV); hiperprolaclirtemii: amenoreea hipotalamo-hipofizard; defectulde fazaluteald(insuficientade corp galben); hipo sauhipertiroidii; disfunctiCSR; i disfunctiiale rnetabolismului glucozeiqi insulinei. Existd o trecere permanentEintre ciclurile ovulatorii normale, ciclurile anovulatorii si disfunctiilede faza luteald. Disfunctia,in oricaredin sitLraliile fiziopatologicese manifestdla nivelul foliculului ovarian prin: insuficienta.fblicularci (endocrinii), incompletd ntaturare , foliculogenezd dizarmonicd soldate prin anovula{ie,luteinizare incompletasau func{ie defectuoasaa corpului galben. conceptttl si clasificarea fiziopatologicd a anovuratiei cronice Dupd cunt am vdzut in capitolul de fiziologie ovariand, funcfia .foliculului ovariart, exteriorizatdgenericprin ciclul nrcnstrtnlestedependentd de perfectaarmonizarea sistemului 'umit gorrudostat:SNC+ complexul hipotalarnic,hipofizd, ovar la care se adaugdburra func{iolare a celorlaltesistemeetrdocritre: tiroidian"corlicosuprarenalian. insulinic.precumgi a organelor periferice carepafticipdla metabolismul hormonilor(ficat.rinichi.grdsirne. piele). Este necesardbuna func{ionarea acestorsistemedatorita pe de o parte a comenzilor hormonalepe care le prirnegteovarul.iar pe de alta parledatoritamecanismelorfeetl-back pe carele realizeazA hormonii steroizi. PerlLrrbIripot aparegi irt: circulatiahorrnonilordatoritAvaria{iilorin riivelul serical biruling globulinelor , deficite ale metabolismulhepatic,clearence-urirenaleperturbategi interconversilor perif'ericeale hormonilor steroizi. Dereglareaoricdruia din acestemecanismepoate duce la disfunclia foLiculului ovarian soldatdprin absentaovulatiei,carein Lrltimainstantbse soldeazdprin inferlilitate. Anovulatia cronici ovariani (srup III OMS ) Numita impropriu qi insuficientd,ovorinnri. cuprinde capitolul mare al disgeneziilor gonadiceasupracdroranu insistdm.Se caracterizeazd prin anornaliigeneticecareantreneazd absenta functiei gonadale.{drd dezvoltarede foliculi ovarieni.fhrd producliede horrnonisteroizi,cu absenla dezvoltariicaracterelor sexualesecundare gi amenoreeprimard.Nu beneficiazd. de nici u' tratamental infeftilitdtii. Test Ia progesteron negativ. Un tip particular d,e insuficient1,ovariand il constituie sindromul ovarelor rezistenteIa gonadotrofiire. Descris de Jones,in 1969, se caracterizeazd, prin rdsputlsinsuficiental ovarelorla stimulareagonadotrofinicd. Se manifestdprin: amenoreeprimardsau sectttldard, nivel crescutal gonadotrofinelor, ?nprincipalFSH, prezentala nivelul ovaruluide foliculi ovarieniaflali in stadiLrl primordialsauprimar,nivel scdzutsauabsental estrogenilor. Sursaestrogettilorestedatd de un mic numdr de foliculi care rdspurrdpartial la stimularea gonadotrofinicd sau secretdestrogeniindependent de gorradotrofine in cadrultentativeide dezvoltare a foliculului ovariangi prin cottversiaperifericda androgenilorcorticosuprarenalieni sau produqide stomaovariand. 270
Sterilitatea
Mecanismullrziopatological sindrornului,carenu pare unitar,din cazuriledescrisepAndin prezentar fi: l. Secreliehipo/izara cleFSII Si LII unormal: poatef-idemonstratdbioactivitateaFSIi si LI1; (HMG.HMG); ovariaula stimululFSH gi LH exogerr studiulrdspunsului 2. Produc{ia excesiy,iide F'SHcomparativcu LH datoritd:fie absenteiestrogenilorcu rol de feed-backnegativ,fie absenteisecre{ieifolicularede inhibina'.se poatedemonstrascddereaFSH la sauestroprogestative. exogendde estrogetri adrninistrarea 3. Prezentade cnticorpi antigonadotropitte; 4. Artticorpi cuttireceplorcle FSH ia rit,el folicuictr: acestecazuri s-ar incadra in bolile autoimune,ar beneficiade tratamentimunosuprcsiv. Anovulatia cronici cortico-hipotalamici {grup I Oll{S t asuprahipotalarnusului deregldrirnajorein funcliaSNC cu repercursiuni Apare datoritdr-rnor din anorLrlatiile de Gn-Rh.Datoritairltegritetiihipol'izare. arand drept rezultatsecreliainadecvatd acestgrup rbspundfoartebine la substituliafin-RH. Anovulatia cnonici hipotaiamo-hipoli-zar.5{srup II OMS) -\priredatoritdr-rnor Sunt foarteprost definiteca entitate tulburdriin mecanisnrclc.feed-ltack. 'r.,r,.l.rrl;i,.\rneuoreea prin rdspunspozitiv la testul la progesteron;sunt : estecaracterizatd ':--', ;. . .:1:.rarL-f diverse. izateprin anovulatie cu tillburdritnenstruale : I :': - ri,1.:r'i'iz:lte astfel: i .,i-i-iilulcu enc'lonretru l)r:.r::-.: capabiide rbspunsnortraiia steroiziol'arieni: enciogena. l i':;,r;:'..r ..::.. :linirn rie activitateestrogenicd care la rindul ei indica fie , :.r',r.i la .r.Lriliti taz[. l'le raspuns discontinLru activitatea Gn-RH/Gn; .rctiiitaiei..,lr;ili..,r.i 'irir-,' j.l'rezeirlairireinrirrrnre ri;:rritrrti.rrariene: incompletirisa,fbliculul 4.Prezenta Llrieistirr.rLri.iii capa[i].'sa stirnuleze, S,.,naJ..il'.,pini:e. iri\ c';llortrrri . Li ci..il -cizt;:,. .rrariarr.cllfepro(lrrcc hipofizar6. 5.Prezenra activitdililiipotaranrrce rr.jn-l{li} :ullcrenlepentrustimularea Acest grLrprdspundetbarte bine ia iratanrenttrlcti citrat de clomifen (CC). In funclie de poatefi impdrlit la priu tLrlbur:ileu rneca.nismelor rdspurrsr-rl la CC. acestgrllp caracterizat l?etl-brzc'i, rirrdrrlsauin dorrdcategorii: lt, nerecunoscutca atare, diagnosticatca F irri androgenizare: este un grup frecr,e infenilitateinexplicabilasauca dei'ectde faz.dluteala.Este vorba de sindramnlfolicuhrlui luteinizat nerupt sau sinrlntmul de Iuteinizcre prematur&. dc LFi in iiinp ce estrogeniisunt in Mecanismulfiziopatoiogicconstdin apariliapiclc-ulr"ri cre$tere,in rnonrentlrlcAnd fbliculLrlo,larianeste incapabilde ovuiaiic, sau lAnd vArful de LH se foIicLrlarA . interferacu dezvoItarea nornraJil poatefi pusdacS: Diagnosticr-rl l.Picli-ul de LH poateli detectat?nprczcntaunui folicul ovarianimainr.depistatecografic; progesteronu 2.Cresterea Iui estedetectatd inainteapick-ului de LH , -1.Prinexplorarearepetataa LH in cursuliazei fbliculare. In acestcaz stimulareacu CC saLrHMC producedezvoltareniultiibliculard,cu nivel crescut picft-uluicieLH in cursulacestuiregirnde stimulare. sauexageratde estrogeni,gi instalarea Aceastaexplicdrata scdzutda succesuluitratamentuluicu CC sau F{MG in acestsubgrupde d isfunctiihipotalamo-h ipofizale.
271
t-/
Cur.scieGinecolo-eie
S-arpbreacf,tratamentulde eiectieesteccrmbin atiaanologiGn-RH/gonaclorroJine.'Iot aici ar puteafi incadratgi ,sitirlromulpost-pil! dnrenc!"ee Cu androgenizare- af"ectarea pulsatilititii Gn-Rl-l conccirnitenlcr,rhiperproclLrc{ie cle L}l poate duce Ia clisovLrlatii/anoviila(ii cLl androgenizare.In acest subgrLrp se incacireazf, hiperandrogenismulde origine suprnrenulianti carebeneflciazdde explordri ,sitratar11eltspecific Ai hiperandrogenismul de origine ovariund - ovurul polichistic viritizant care nu berrellcia p6na in prezentde nici o ?ncadrare. Fiziopatoicgiaanovltlatieicronicehiperandrogenice va fi tratataseparat. Anovulatia cronici prin insuficienti hipofizari (neincadrat[ OMS) Sunt clasificatealtovula{iilecare nu rSspundla Gn-RH, datoritd af-ecthriiprimare sau secundare a hipofizei. l. Leziuni hipofizare - primare sau secundare (Sindrom HanrJ-Sciruller-Cristian (hi stiocitozaX), CraniofaringiornuI gi adenoame h ipofizare. 2. Deficit izolat de gonadotropine- SindromulKallaman,posttrombotic, sindrornuiSheehan - postischemic; 3. Sindrornul de seagoala.
Anovulatia cronici prin hipernrolactinemiitumorale (srup V OMS) In acest grup sLlltt ittcadrate anovulaliile produse prin hiperprolactinemii de origine tumoruld, cll tulnora identificabilS.Au 1bs1excluse din actualaclasificare,tumorile hipofizare neproducdtoare de PRL (fosta clasa \IIi) deoareces-a cor']statatca acesteaproduc fbarte rar anovulafie.Includ Sindromul amenoree-g(rlactoree , Sindront Forbes-Albr.igftl(tgnioral).
Anovula
netumo
Sunt clasificateattovula{iilecroniceavdnddrept cauzdprincipaldhiperproloctinemiile.ftirri tumord depistabiki. Nu sunt cuprinse hiperprolactinemiile care f ac parte dintr-un context fiziopatologic mai larg. Sindronrul Argonz del Castilto - amenoreegalactoreela o femeie czrrenu a nrai avttt sarcindanterior.Sindrontul Chiari-Itromell: galactareela o femeie cAre a mai avut sarcini anterioare. Hiperprolactinemiile qi anovula{ia. Este demonstratdrelalia intre hiperprolactinernie gi infeftilitate,fhr[ a ne ref-erila capitolulhiperprolactinemiilor majore- amenoreegalactoree. Este semnalatade asemeniasociereahiperprolactinemie gi SOPV, apdrAndin cca 30% din SOPV tip IL Hiperprolactinemia Ei ovarul - hiperprolactinemia indusaprin metoclopramidse ilterferd ctt tnaturareafolicularS,apdr6ndcregterinelegulategi suboptirnale a foliculilor ovarieni,dereglarea selectieifoliculului ovariandominant(FOD), cu dereglarea steroidogenezei foliculare. Acestelnecanismeexplicdreactivitatea bunda cazurilorde hiperprolactinernie la stimularea exogendcu HMGiHMG. Contradictiaaparerttia ac{iunii asupraovarului, a gonadotropinelorin hiperprolactinetnie. este explicatdprin administrarea acestorain doze fannacologicecare depdgesc nivelurilepic:k-uhride LH. Tratamentul cu bromcriptini pick-uluide LH. reconstituirea
272
reduce rata qi arnplitudineapulsa{iilor de Gn-RH. si
Sterilitatea
Anovulatia din disfunctii tiroidiene Hipotiroidia ln general hipotiroidia este asociatdcu cicluri anovulatorii. metroragii 9i uneori cu S-a constatato corela{ieintre nivelurile crescutede TSH qi hiperprolactinemie, spanio/amenoree. rriveluri care revin la nonnal in momentul corectdriihipotiroidiei. Cauzaar fi: interrela{iaanormali tiroxind-dopamind,cu reducereasecre{ieide dopamind,careare rol de PIF. De aceeaestenecesardin aceste cazuri evaluareaconcomitentda TSH gi PRL. Corectareahipotiroidiei prin administrarede ovulaliei dupd 2 - 4 luni de tiroida readucela valori norrnaleprolactinagi TSH-ul, cu restaurarea rratament.Un alt rnecanismcarese producein hipotiroidieesteanovulalia9i existentaconcomitentd a unui sindrom de virilizare. Explica{ia acestuifenorneneste rnultipld:anovula{iacu excesulde LH cu dezvoltarea estrogenigi conversiaperifericda estrogenilorin androgeni;hiperstimttlarea stromeigi produclieilocalede androgeni. Hipertiroidia Un alt efect al hormonilortiroidieni este stimulareaproducfieide sex binding globuline crescAndacliunealor (SHBG) carescadetLrnT-overul sexoizilorcirculanli(estrogeniqi progesteron), sunt crescute in hipertiroidie; cu pe receptor.Valorile plasmaticeale FSH, LH, estradioluluiliber toateacestearru sunt intrunitecondiliiledezvoltdriioptimea foliculogenezeiqi declanqdriiovula{iei. Concomitentse constatdo cregterea conversieiperifericea precursorilorandrogenigi testosteronului in estrogeni, sincrond cu scddereaclearence-uluiurinar al acestora.[n acest mod se tealizeazd gi negative,cu perturbarea secvenlelorciclice de FSH dereglariale mecanismelorfeed-back,pozitive gi anovulalie. foliculogenezei si LH. cLralterarea disfunc{iiin produc{iaFSH, LH , atdthipotiroidiacAtqi hipertiroidiaantreneazd ln conclLrzie. Restabilireaeutiroidiei anlreneazd hiperplolactinenrie hiperandrogenie,hiper/normoestrogenie. ovula{iei. cu restaurarea functieihipotalamo-hipofizo-ovariand, nonrralizarea de TSH sauhonnonitiroidieniin anovr:latiilede alte cauzes-adovedita fi ldrd Adrninistrarea irnportantd. Anovulatia cronici prin dereglarea mecanismelor feed-back se produce prin niveluri or feed-bacfthipotalamo-hipofizo-ovariene Dereglareamecanismel corrdilii: circulan{irealizatein urmdtoarele plasmaticecrescuteale estrogenilor 1)- produc{ieextraglandulardde estrogeni 2)- alterareaconcentralieide SH-BG 3)- alterareametabolismuluiestrogenilor. Efectul producyiei extraglandulare de estrogeni in In rnod ltormal existao conversieperifericda androgenilor(in specialandrostendion) estrogeni.Procesulesteexclusivextrahepatic: lesutadipos,piele,creier,in specialhipotalamus,unde enzimelede aromatizaresunt prezentein cantitatecrescuti lJn caz parlicular este placenta,care are capacitatenelimitatd de aromatizare.In condilii fiziologice cca 7,3ohdin andosterongi 0,15yodin testosteroneste de origine extraglandulari.In auumite condilii fiziopatologiceproduc{iade estrogenieste excesivd,rezultAndun nivel constant Producliaaciclicdqi crescutd unui "efectcontraceptiv". ridicatal estrogenilorcirculan{icu producerea de estrogenieste int6lnitd in condi{iile creSteriiprecursorilor androgeni (hiperplaziacongenitalda CSR, PCOD, tumorile androgenproductive, sindromul Cushing), a cresterii masei lesutului gras ztJ
C::. .ie Ginecologie
:obezitateasimpl5,obezitatea asociatdaltor endocrinopatii (sindrornCushing)gi in rnod particularin hipotiroidii. Cradul conversieiandrogenilorin estrogenieste dependentde nivelul SHBG si de rata metabolicdatAta precursorilorcAtgi a estrogenilor. In conditii fiziologice principalul hormon circulant este estradiolul(E2; e5Ea), provenir aproape?n intregimedin sursaovariand.Estrona(E1) circulantd. provineaproapeexclusivdin surse extraglandulare. Cantitativ nivelul raportului E1lE2 este semnificativcrescutfiind Ei principalul criteriu diagnosticin perturbdrilemecanisrnelor.feed-bctck prin conversieperifericd. C lasific area hip erandro ge niilor : Anovula{ia cronici hiperandrogenici primard origineovariand - originecentral-hipotalamicd - originecofiicosuprarenaliana - adrenarha anormald Anovula{ia cronici hiperandrogeniclsecundari - hiperplaziaCSR forma completasauforma f'rusta; - sindromulqi boalaCushing - hipertecoza ovariand,hiperplaziacelulelorhilare; - tumori prodLrcdtoare de androgeni- ovariene,CSR -
-
disfirnctiitiroidiene obezitatea hiperprolactinemiile
Rolul androgenilor tn anovulalie Androgenii plasnraticicrescu{isunt implicafi in anovula{ieat6t direct c6t si indirectprin conversiaperifericairrestrogerri. Mecanisrnul de actiuneestemultiplu: I ) Actiuneinhibitorieasuprahipotalamusului; 2) InhibareasintezeiSBCicare la rAndLrlsaucresteproportiade testosteron activ. antrenAnd un procesde autoamplificare a actiunii. 3) Arornatizareaperifericda androgenilorcirculan(iin cantitatemare. autreneazaproduclie crescutdde estrogeni.cu valori nefluctuante.care la rdndul Ior genereazddisfuncfiamecanismului prin creqterea procluc{iei feed-backhipotalamo-hipofizar. de LH qi posibilasupresiea FSII, cresc6ncl raportulLH/FSH.(Rebar.t9j6) 4) Stirnulareade cdtre LH crescuta tecii irrternecu uroductiecrescutdde anclrogeni,iar nivelul scizut al FSH duce la o scdderea actiuniiaromatazeidin granuloasaFSH-dependenta, ce are dreptrezultateliberareadin folicLrlulovariana unei cantitdtitot rnaicrescutede androgeli. 5) Androgenii,local crescrata atrezieifoliculareprin antagorizarea producfieide Receptori pentruFSH gi LH, estrogeno-dependenfi, carearedrept rezultatinhibareadezvoltdriifoliculare. Acestcercvicios autoagravant ducela anovulatie.
Anovulatia cronici in hiperandrogenii extraoyAriene HipertroJia corticosaprsrenald congenitald (Sindromul adreno-genital) Esteun hiperandrogenism datoratdeficituluiuneiadintreenzimeleimplicatein secretia cortizolului, carearedreptconsecin{5. secretia crescutd de ACTH ca rdspunsla secreliascdzut6 de cortizol,cu hiperplazia glandeiCSRgi secre{ie crescutd deprecursori androseni. 274
Sterilitatea
Deficitul enzimatic poate fi inregistrat la oricare din cele 3 enzime: 1I p-hidroxrlaza,21dehidrogenaza. hidroxilazagi 3 B-hidroxi-steroid Sindromul Cushing Cuprinde hipersecrelia glucocorlicoida ACTH c{ependentd(tumori hipofizare, tumori extraglandulareACTH secretorii),hipersecreliaglucocorticoiddACTH independentd(tumori CSR) gi de glucocorlicoizi. sindroarneCushingiatrogerte,in urmaadrninistr6rii sindromuluiCushing(obezitatecu dispozilieparticulard, Aldturi de simptornelecaracteristice facies "in luna plina", vergeturi,atrofie rnusculard,diabet zaharat).prezintdsimptomecarc apar'{irr infertilitate. ovarepolichistice,tulbur'6rimenstruale. sfereinoastrede interes:hirsutisn-r, Diagnosticulse puneprin testulsupresieila dexametazorta Afectareafunc{ieiovarienesefaceprin: in secretia 1)Disfunctii ciclicda Gn produc{ieiexogenede estrogeni. 2)Cregterea Sindromul OPV - Anovulalia cronicd hiperestrogenicd hip erandrogen icit Pornind de la controversatulnume care este atribuit acestuisindrom:Sindromul Ovarului Vrrilizant(SOPV),OvarianPolichisticDisease(OPCD),PolichisticOvarianSyndrorne Pri:--irislrc P[ 1,)Ss:: PCOt . DistrofieOvariand, MaladiasauSindromulSteinLeventhal,constatamc6 aceasta :...:r-:"::::r:,--:r-r',a intrigain cel mai inalt_srad ginecologiigi endocrinologii. C : - ..i: ,.rt..Jl:l.zitlrin -l .intptomeme.iore: . ..' I
1. . . . . : l' . : : . . . 1- : . : J :
;-l,3lLf
i: ' i. ' r - r ; ^i: r - S- ilI > r 1r .
3. inienilr t . r t c .
-1.0r arepolichistice. Aspectulhormonalincludeanomaliila toatenivelurile: l. Gonadotrofinele: - LH - valori ridicatepestenivelul mediociclicsau postmenopauzal aparentdatoratunor amplitudinisaufrecventecrescutea undelorpulsatile; -
LH/FSH raport mult crescut; rdspunsexageratla administrarea Gn-RH; bioactivitateLH crescutd,gi raportcrescutLH bioreactiv/LHimunoreactiv. 2.Estrogenii - niveluri de estradiolseric similare cu cele constatatein faza foliculard qi cregterearaportului E2 liber/SBG.Estronaare de asemeniniveluri crescute.Conversiecrescuti a lor androgeni. estrogeni lor in periferieprin aromatizareprecursori gi testosteronul crescute; 3.Androgenii- androstendionul 4. Prolactina - crescutdin majoritateacazurilor.Existdqi fonne de ovar polichisticcu PRL scdzutd. 5.Rezistentala insulini - majoritatea femeilorcu SOPV prezintdrezistentala insulin[. 6. Corticosuprarenali: se constatao coincidentacrescutda cregteriiDHEA-S la pubarha, acestaputdndfi unul din trigerr-iisindromului. 7 . Ovar - rnodiflcbri ale raportului teacainternd/ granuloasa,deficit de 3 B-dehidrogenazd. Cregterea nivelurilorde insLrliniintraovariand. Sindrornfiziopatologiccontroversat, descrisca ovar polichisticvirilizant de SteinLeventhal in 1935,estedefinit clasicprin triada:amenoree,obezitate,hirsutism. (20 oh din pacientenu au tulburdri Acestesimptornesunt inconstantegi nepatognomonice o% rrenstruale,50 nu au obezitate,310%sr-rnt frrd hirsLrtisrn). 275 )
Cursde Ginecolosie
Aspectul clinic al PCO Menarha se instaleazd in generalla vArstamedie(12-13ani); pubertatea tardivdgi amenoreea primard pot fi int6lnite rar. Tulburdrile menstraale sunt frecvente (bradi, oligo, hipermenoree. rnetroragiidisfunc{ionalediverse).Hipertecoza-hirsutismulestefrecventd(69 %) aducdnd cel mai mult pacientala rnedic.Se instaleaz[peripuberal.l'recventinaintede menarha.Viriiizarea apareiir 21o/odin cazuri. Obez,itateaeste intAlnitd,in 4l Vo, apare de asemeni mult inainte de pubertate. Infertilitated este intAlnita in 74oh din cazuri fiind de asemenimotivul principal pentru care se prezintd.pacientdla rnedic. CTB este bifazicd in 15 oh iar CG evidenfiat peroperatorin 2l o/odin cazuri. Hennragiile disfuncyionale sunt intAlnite in 29 % din caz,uri fiind hi pertrofieiihi perplazieide endornetru prin hiperstimulare estr.ogen icd. p gia F izio atolo sindromului P C O
consecintd
Hiperandrogenia este definitorie pentru PCO: in absentaei nu putem vorbi de acest sindrom. Nivelurile sericeale testosteronului gi precursorilorandrogeni(DHEA, AND) sunr peste lirnita superioarl a normalului prin produclie cresculd cle anrlrogeni, scdderea SHllG, cre$teree metabolismtLlai acestora. Valoriletestosteronului suntpeste80 ngl%ml. Excesulandrogenicare sursdmixtd ovariandgi CSR,cu predomilrenfa ovariandnetd. Hiperandrogenia ovariandesteLH-dependentd. Restabilireaovulafiei sau inhibitia LI,l prin analogiGnRH antreneazd o rapidr scdderea niveluluiandrogenilorliberi. Hiperandrogenismul suprarenaliau esteindependent de cel ovariaugi nu rdspundela supresia ovarianS. Rezistenla la insulind, obezitate Si hiperlipemie Un elementnou in patogenia PCO il constitr.rie sindronrul rezisrc-ntei la insulin[.intAllita in majoritatea cazurilorrezisterrta la insulindpersistasi dupasuprr.sia sccretieiorarienecu analogiGnRH. Aceastasugereazdcd rezistentala insulindpoatefi cauzahiperandrtrgc-niei ;i in consecinlEa niveluluicrescutde androgeni. Este cunoscut sindromul HAIR-AN (FIA-Hyperandrogen,IR: insulino rezistentd AN=acantozis nigicans): hioeranclrogenie,accantozis nigicans, obezitate, PCO).Frecvent hiperinsulinismul gi fEraacantozis este?ntdlnit (Kahn,1g76) nigricans. Mecanismuldobdndirii rezistenteila insulinl este rnultifactorial.Insulina ac{ioneaziprin intermediulpropriilor receptorigi prin interrnediul receptorilor IGF-1caresunt cvasiidentici. Insulinacresteproductiade progesteron in granuloasd.Insulinaqi IGFl crescrdspnnsulin progesteronqi Er la F'SHgi LH. Cresteproduc{iade androgenide cdtre celulelestromalesi teaca interrrd(cresteandrogeniigi scadetestosteronul ;i DHT). . InsulinascadenivelulSHBG. Obezitatea care apare in PCO este datoratd efectului Insulinei asupra rnultiplicdrii adipociteloratAtin volum cit gi ca nLundr,cre$terea VLDL, a colesteroluluigi trigliceridelor,cre$terea raportului LDL/HDL. Insulina creste de asemeni activitatea lipazei cu cresterea a.s.l. si hipetrigliceridemie. Astfel este demonstratl bicauzalitateainsulinS-obezitate-hiperandrogenism-PCO gi PCOli iperandrogen ism-obezitate-insul ind. Anovula{ie, hiperestrism Si secrelie anormald de gonadotrofine" Anovulafia,degi inconstarrtd, estedefinitoriepentruPCO. Se poatespunecb nu existdPCO flrd arrovulafie.Concomitentse constatbniveluri crescutede LH, I-HIFSH crescutgi absentapick-u\ui mediociclicde LH in cca 70%odin cazvri.Nivelul crescutde LH gi anovula{iasunt consecinladirectb
Sterilitatea
a disf'uncfiilorin metabolisrnulhormonilor steroizi. Mecanismul discriniei LH qi FSH datorat nivelurilorcrescutede estrogeniesredemorrstrat prin mai multefapte: l. Analogia sindromuluihormonalin hiperandrogenismul CSR sau ovarian prin tumori qi secretante revenireala norntala Gn dupdablaliatumorii. 2. Revenireala norntal a LH gi FSH dupd stimulareacu Gn a ovulatieiin PCO similar cu administrarea de analogiGn-RH. 3. Rdspunsulf'avorabilla adrninistrarea de antiestrogeni. Disfunctiain pulsalitatea pare LF{ a fi mediatdde neuroniiopioizi gi dopaminergici.Scdderea secrelieide dopamini gi a secre{ieiopioideesteevident5.Administrareade dopamini suprimi nivelul crescutal LH. Totodatl apareexplicabilagi secre{ia de PRL prin nivelul scdzutde PIF (dopamina). "l'otodati antagoniqtiiopioizi cresc pulsalitateaLH in prezentanirelurilor crescutede estrogeniqi progesteron(fazafbliculardtardivi qi faza luteala).Deficitul opiat ar ti implicat gi el in erolulia LH in PCO dar estenedemonstrat experimental. Secretiacronicd qi nepulsatildcie estroeenieste rc-sponsabild cie sensibilitateacrescutAa lripofizeila LH-RF qi secrelia pulsatilacrescurd de LH ActivitateaLRF crescutaar t-l resprr.lsabila;ide reiiucereaactiunii inhibitorii a dopaminei. \cest nrecatism.feed-bacA altelirtprin aciclitatear li cheia alterarilordin PCO. Disponibiiitatea LH-FSHpoatef-iexpiicatdprin rnaimultemecanisrne: etcctul iniiibitor este seiectirpref-erential pentruFSH comparativcu LH iar secre{iade FSH este ' lei:1ir rrsersibili l: rr;tiLrnea LH-RII (FSH acid-bazic). Dozelemici de LH-RH sunt insensibile n.l':i:'tr .l::,.i:-.'lre:.teF:H iit tirlp ce aceleagi dozesunteficiente pentrudescdrcareade LH. I t'
r : - t ; t i -: -1 3 > ;-ti .t.l ei l h i i ri n I e s l c s el ecti v acti vi tpe FS ]{; . : ..: ;,-t' r-S,ri rcd e PR L , GH q i TS H suntnorrnal e.(yen, j 9l 6)
IL'.ltr- 3ceSteCirtearatl cd sisternul corlico-hipotalarno-hipofizareste mai mult rezonator, in - , l. lrul c c l c l ri i ri r.' i c i o sa l P C O d e c Ato cauzi .
Dejbcte intraovariene Cregtereaatrdrogenilorcirculantigenereazdatreziafblicularl care spore$temasa stromald androgen-secretantS. Ovarul din PCO secretdmai mult ancirostendion ca rdspr-u.rs ia stimulareGnRH.rnllogi decAtovarulnormal^ Ca rdspunsla stimulareainadecvatdFSH. celulelegranuloaseau o activitate aromatazicd, scazut6. responsabild de asemenide nivelulcrescutal androstendionului. Astfel hiperandrogenia aparemai degrabaca un efectagravant. secundarstimuldriiLH, decAt ca o cauza.StimulareaFSH in PCO nu prezintapir:k-uriledin faza folicularl precoceqi mediociclic l:afe caracteri'zeazia ciclul tnenstrualnormal. Aceastaatragedezvoltareaincompletda foliculr-rlui itvariandin stadiulpreovulator.Aceqtiavor fi supugiac{iuniiandrogenilorevoludndspre atrezie. Stimulul LH contirtuu,prelungitqi neondulantatragehipertrofiatecii interne,sediulmajor al Lriosintezeiar-rdrogenilor. In urura atreziei acestor foliculi, teaca internl restantdcontribuie la clezvoltarea strotneiovarienerezultdndhipeftecozdfoliculardcaracteristica PCO.Concomitentare loc stimulareaglandeistromale. Tratumentul acestui curs.
infertilitdgii
de cauzd hormonsld
este complex qi depdseSte obiectul
277
Curs de Ginecolosie
It |l
ll CorrRA.cEpTtA II
Definitie:oprireatetrtporard a fefiilitdtiiin contrastcu sterilitatea carereprezintdo intre.rpere pelrrranerrta a sterilitati i. in SUA (l9El) 30 rnilioanede femei (55Vc)din femeile 15-44ani folosescun miiloc de contraceptie. Fiecarentetoddcontraceptivd areavantajegi dezavantaje. trl etode contraceptiv e: I. Feminine: A. contracep{ie orald. B. contraceptie mecanic6. C. contracep{ie naturald. D. contracep{ie absolutd. II. Masculine: A. contracepfia orala. B. contracepfia mecanicd. C. contracep{ia absolLrtd.
Merooe coNTRAcEplvE FEMININE Contracepfiaorali Consideratii generale Pot fi impdrtitein 2 categoriimajore. a) contraceptive combirrate- pilula conlindndestrogenigi progesteron luatd2l zile in fiecare lund. b) contraceptive secventiale - administrarea timp de 2 sdptdrndni de estrogeniurmati.timp de o sdptdmAnd de colnbinareaestrogenilorcu progesteron. Estrogenulcel mai folosit estemestranolulqi etinilestradiolul. Ag"gtrl progesteronic derivd din l9-nortestosteron,derivatii de 1l-g,,acetoxiprogesteron sau rnedroxiprogesteron. S-e suspicioneazdca deriva{iiprogesteronici C2l . pot fi factoride risc pentruuneleneoplazii. Produse principale Cilest Microgyrtort Minidril Miligyrtort
noregestrel+ etinilestradiol norgestrel+ etinilestradiol norgestrel+ etinilestradiol levonorgestrel+etinilestradiol
Mod de ac(iune Activitateaincepe la nivelul hipotalamusuluiprin inhibilia releasinghonnonshipotalarnici (Gn-Rh),blocareaactivitatiigonadotropinelor hipofizare.caredetennindsecundar, inhibi{iaovarelor. Agentul progesterorric inhiba preferentialcregtereaLH-preovulator,cu un efect, rnai slab asLlpraFSH,careesteinhibatde componenta estrogenicd. Avantaje: suntcelemai acceptate pentruc6: 278
Contracepfia
a) suntmai ugorde administrat. b) nu dau fenomeneinflamatorii ca IUD. c) dau protec{ieimpotrivacanceruluide endometru,ovar,s6n. d) inducconfoftrnenstrual, cicluri regulate.iirb. dismenoree. Dezavantaje: a) aparitiasarcinii,dacao singurdpilulSnr-resteadrninistrata (mai alespilula din ziua 5-a, primapilula). b) poate fi vorba de reac{iaindividualdgi interac{iunea cu alte medicamentecare reduc efectul contraceptiv. De exemplu: medicarnenteleanti TBC (rifampicind sau anticonvulsivantele, antibioticele,pot interf-erain circuitui enterohepatic.perturbdnd eliminarea si actiunealor. Complicalii: cel mai afectatestesistemulcircLrlator. rnaialeslr lent.iiepeste35 ani. in specialfuntf,toare. Risctrltromboembolic estede 3-ll ori rlai ridicatla i'erneilecarefolosesccontraceptivele orale gi Ji:paredupdintreruperea Ior. a) problemelecardiovasculare sunt cauzemajore a spitalizariigi morlii, la ferneile care fblosesccontraceptivele orale prin afectareaprocesuluicoaguldrii.a lipidemiei,a TA. in ceea ce priregtecoacularea: 0,5 pg etinilestradiol duce la o cregterea concentratiei rlrt:rttrtii: tie tlbrinocen.f-actrrr II (protrornbina), VII, VIII;;i X gi scadeactivitatea .ri:::--t'rlir i :nzitttali; r'lbrinolitic.Se nrai produceqi c agregarerapidi plachetard. .lt'Jr.irrtiirt ischentic:1 este rari la femeiletinere,dar cre$tecu vdrsta.Femeilecare '. litttrertz,li tnc dc 2--1ori rnaifl'ecventinfarctca gi accidentevascularecerebrale. ir,
alla c()rnpiicatie majorS,esteHTA esential6. E,stroeenii determinIo cregtere in plasmd 'r I -rrihsiratului angiotensinei saureninei,algrorlgusrnogeriului. AngiotensinaII, un puternic vasocoustrictor stitnuieazf, gi secre{iaaldosteronului. deternlin6ndgi retentiehidrosodata. in rnoclnorntal,efectelevasoconstrictorii ale A II sunt oprite de cre$terea prostaciclinei. Contraceptiveleorale cresc presiuneaafieriald cLr 4 mm Hg sistolicd gi lrnrn Hg diastolicS,la care, se mai adaugi gi cregtereaT'A prin virsta. ereditateasau o HTA preexistentd.
c) o alta problemdo constituieperlurbarea metabolisrnului carbohidratilor;a colesterolului plasmatic. d) tLrlburarilede vedere.care pot fi datoratemodificdrilordin curbura corneii, datorate estrogeniiot', sau
L
depresie. rnigrend. interferarea cu dozdride laborator' 9i modificarealor: VSH. dozaride hormonitiroidieni,
lrotiu citotumoral.biopsiaendometria16 saucervicali. g) asocierea frecventba vaginiteitrichomoniazice. h) instalarer amenoreei. i) cancerul: catrcerulde sAn - riscul este crescutgi favorizat de folosirea:contraceptivelorde la I 5 ani, foiosirealor neiutreruptlde peste1I ani ia femeilecareau folosit pilule inaintede primul copil,
Curs de Ginecoloeie
protejeazdsAnulprin componenla cele careprezintdun f'actorereditar.De obicei,contraceptivele progestatividar poateducegi la apariliaunor boli benigne:chist mamar,fibroadenom; 2. cancerulde endometru- rol protector,dar cu cAt se foloseEtemai mult in cur[ continud,cu atdt cre$teriscul; scaderiscLrlde apariliecu 40%0, 3. oancerulovarian- folosireacontraceptivelor 4. cancerulcervical- estemai frecventint6lnit,dar depindegi de o activitatesexualdmai intens6. j) apariliade tumori hepaticebenigne- adenoamehepatice.carepot cauzantoartea,nu prin rnalignitate. ci prirrrupturalor gi hemoragie. k) melanomulmalign - aparedestulde rar. Contrain dicalii ab so lute : a) cancerulde sAn b) patologietrornboernbolicd c) tumorihepatice d) sarcina e) boli vascularesaucerebrale C ontrai n di ca(ii relativ e: a) vArstapeste40 de ani b) funratoare c) h.ipertensive d) diabet e) patologierenald 0 insuficien{ahepaticd g) varice Contrain dicalii p osibile : Factorii ereditari:cancer,HTA, diabet. inainte de administraregi recomandare,pacienta trebuieinvestigatd clinic gi pitraclinicidealar fi un controlla fiecare6 luni.
Steroiziiinjectabilicu actiunelungi Suntfolosite2 medicamente: acetat"depdt" (Depo-Provera,Uplohn/Co). - medroxiprogesteron - norethindroneenirfithate (D ep o-Sher ing, N et- En). Depo-Provera- se folosegtela 3 luni, in dozi de cel mult 150 mg. Net-En - se foloseqtein ir.rprimele6 luni apoi la l2 sdptdmAni. dozdde 200 mg. la 8 saptamani Avantaje - folosirea unei doze unice la o perioadbmare de timp. Nu sau evidenliat modificbri in procesulcoaguldriisau fibrinolizei.Poatefi folosit la bolnavelecu discraziisanguine pentruinducereaamenoreii. Dezavantaje: -
280
mai alesin primele3 luni de tratament. tulburdrimenstruale inhibi{iahipotalamiciesteagade puternic6,incdt anovula{iaqi amenoreease arneuoree, pot prelungiqi dr-rpd intrerupereatratamentului. perioadadupd carepoateapareo sarcindestede 5-9 luni de la ultima injeclie, comparativ gi 4 luni pentruIUD. cu 3 luni pentrlrcontraceptive
Contraceptia
-
cre$tereain greutate,migrene.
Contracepfiapost coitald Defineqtefolosirea aga numitei "pilule pentru a 2-a zi". Se administreazdestrogeniin cantitate mare, cel pufin 4 zile, repetat pentru 2 sdptdrnAnipentru a determina dezvoltareaunui endometruanormal,impropriuimplant[rii. postcoitalA careconlin 50 pg etinilestradiol Recent,s-aintroduscontracep{ia cu contraceptive gi 0,5 rng levonorgestrel carese administreazdinintervalula72 ore postcoital,urmatela12 ore de2 tablete(Minidril, Trinordiol).
lmplante cu progestagene saunebiodegradabile. Cel mai utilizateste S-auincercatimplantecu substanfe biodegradabile irnplantul cu noretisteron.Se implanteazdsub piele qi are o eficacitatede aproximatir'6 ani. Complica{iamajordestesAngerarea uterind,mai greucontrolabila.
AntagonigtiiGn-Rh Au rapiditatemarede acfiunegi aplicatla mijlocul ciclului, inhibd LH. Se gisesc sub formd injectabili sau spray nazal. Au dezavantajulblocdrii complete a acliunii ovariene, inducdnd o menopauzdartificiald. Utilizarea lor este in alte scopuri decdt contracep{ia:stimulare ovariand, blocareaactiuniiorarianain tratamentulprechirurgical al fibromuluiuterin.
Antiestrogenice .lrtordritt. ttlietilttoroclostetl)este un medicament sintetizat recent. este un derivat estrogenic - ; . .3. t l Lln ea n ti e s tro g e rri c a .
Contragestative Antiprogesteronice- RU 486 (Mefepristone),are efect abortogen.Este folosit din 1994 ca anticoncepfionalpostcoital(Moming After Pil/). Se administreazdindozd de 600 mg, cu eficacitate bund.
Contracepfia mecanici Contraceplia ntecanicd (barierir) inglobeazd tehnicile care impiedicd spermatozoizii sd pdtrundl in vagin sau in canalulcervical,prin rnetodemecanicesau chimice, sau prin am6ndoud combinategi cuprinde:diafragmulvaginal,cervical,ovule,creme,geluri, spermicide,buretevaginal, dispozitiveleintrauterine(sterilet.IUD). Diafragmul
vaginal
Este o calotb hernisferici cu margini suple. Se frxeazdpe marginea posterioarAa simfizei pubienela fundul de sac posterior,acoperindcervixul.Confineqi un gel spermicidcarese introduce in f'undulde sacpostenor. Diafragniul mai conferdgi o protec{iecontra displaziilorcervicale.Nu poate fi folosit la ferneilecu retroversieuterinS,descensuterin.relaxarevaginald. Se poatedeplasain timpul actuluisexualgi sepot produceleziunivaginale.
281
Curs de Ginecologie
Diafragntul
cervical
Acoperatrutnaicervixttl.esteriscantsa fie folosit lira spermicid,deoarecese poatedeplasa. Cel rnai lolosit estediafiagnrulcervicalPrentif careare forrndde trunchide con"cu diametruvariabil de 25:28 gi 3l cnr. gi care estedin laterx.ModLrlde ac{iuneestedublu.urecarric qi sperniicid:nLr necesiti intrerupereaactului sexual pentru aplicaregi protejeazdt'erneiade infbctiile sertiale transmisibile Burete vaginal A lbst folositca gi contraceptiv de ciitev'a sccole.in 1983.acjrnirristratia medicanrentelor di1 SUA an autorizatfblosireabureteluicontraceptir'vasinal. Cornerciaiizat suhnumcle"'{-odatt'. el este l'orntatdin propimetan. impregnatcu I g. de noiroxinol-9 ca sperrricidpoatefi rnentinutiin vagin24 de ore clupdcareesteartttrcat;irrrrnrai poatefi lblosit. Se mai folosefteburetelede colagen.carenLl continespermicidavAndrol trutnaicleabsorhtie'yi de a.rllLltinare a spern.ratozoizilor. Prezintlinsl uu risccrescLtt de apariliea salcirtii5i pot aparereactiialergice, rnergAnd pAndla gocultoxic stafilococic. Spermicidele Sttntprodusechitnicecareinactiveazb spernratozoiz,ii la uivelulvaginului.inainteca acegtia sdatingacdilegenitaleinalte. Majoritatea sperrriicidelorfolosite azi. sunt agenti tensioactivi care distrug mernbrana spennatozoidului, sau inlribitorienzintatici. Spernricidele carecupririclclerivatide urercur5i car.rau fost interzise in SUA din cauzatoxicitatiilor.continudsdflc folcrsite irri:iin Chinagi Americ;ri-atiiri. Spenniciclele se prezint[ sub 9 fonne: gel, creme.spray,orule. cornpr-imate efer.iescente. ovule efervescente. folie solubila.lubrifiant.burete.Spra,-ulesle lorrslituit dintr-Lrnsper.nricid (noltoxinol-9:actorynol-9-menef-egil) pe o bazd irreriirce se introducc. intr-urrrecipientpr-esurizat. inainteaactuluisexualse introducecu a.iutomlr"rnuiaplicator'. in fLrndul.ic .uc po.t!-fior'.in apropierea colului. Cotlprimateleqi ovLrleie spermicidese iutroducin va-uirrl0-iOnrin.inainteaactuluisexual timp in caresedizolvd.nurnaiin acsstcazfiind eficace. Crerttelegi gelurilc sperrrricide surtt introdusein vagin cu ajLrtoruluniri aplicatorgi pot fi fblositeconcolnitentcu o ntetocid contraceptivd mecauicS. Avantajelesperrnicidelor: pot protejafenreiacontraunor iuf-ec{iiserualetransrnisibile (se parecd 9i pentruSIDA). oferd o oarecareprotec{iepeutrulcancertrlde col. Dar. pe de alta pafte.l)ot detenninao iritalie.local5saLrreac{iialergiceatAtla ferrreiec6t 5i la birbat. Substanye steroide cu aplicare vaginulii Se folosegteun pesar irnpregttatcll un agent progestativ.care, prin absorblie realizeazd, inhibitiaovulatiei.Dar datoritaunordezavantaje: eroziunialevaginului.problemesexuale.infectie.sa propuso piluli contraceptivd introdusizilnicin vagin,50 rng^de norgestrel Si35 pg etinilestradiol.
Contraceptianaturali Contraceptivele oraleEicele mecaniceasigurdo protecfiecontraceptivd rnajoritdtiicuplurilor. Dar, din diversemotive,medicale.pudoare,practicisexuale,acesternetodenu suntacceptate de toate cuplurile.
282
Contraceplia
Perioada de lacta{ie in majoritateacazurilor,lactatiainhibaovulafia,existAndo perioadade infertilitateabsoluta de cca 4-8 saptamAnipostpartum.gi infertilitaterelativd pAnd la 3 ani dacd femeia continudsd ald.pteze. Sunt multe fentei care prelungescin mod voit, perioadade aldptare,pentru a inhiba activitateaovariandgi deci ovulatia.Dar aceastdprotectieeste mai pu{in siguri gi femeia trebuie qi un corrtraceptiv s{btuitasd foloseascd mecanic. Ahstinen{a periodicii in clecursulsecolelor.accastirnetod[ a reprezentatun mod cureutde reglarea fecunditalii. iusi aceastdmetodl presuplrne contunicarcqi inlelegercintt'eparteneri. Abstinen{a periodicasebazeazd pe 3 concepte leoretice: I ovului poatefi fecundat24 de ore dupdovulatie; t spermatozoiz,ii supravielLriesc in tractulgenital48-78ore: I ovulatiaare loc in jurul zileia i 4-aciclulLri rneustrual. Dezavanta-iele aparatuncicdndcriclurile sulrtneregulait-. r-i\Lrlatia nLrse prodtrcela datafixatd de stles,nredica1ie.l. lovulafiapoatefi infiuen{atd Contactulsexualin per"ioada postovulatot'ie estecel nrai sigur.Recunoa$terea ovulalieigi rprcciereapelioadelorfertile se lirce prin rnai nrulte rnetocle: (in curba temperatnriibazale perioada .'\ ulutr)r'ie ienrperatufa creStepeste37*C cAtevazile iLr platorr),apariliaunei mici sAngerdriin tr;l'r,liirirl p.11'prttlatorie. cfeltereacantititiide uiucriscen,ical,deschiderea orificiuluiuterinextern"irr llliiliil
,\ctul sexttctlirttrerript (ie asen.tc';.rr'.i I)t'esttpune tr irur.rii i;rtele-qere intrc parteneri.dar lnetodapoatecrea gi probleme psihologice palteneri. arnbii prostatite iar iii barbat" cronice . l)cr)tfr.r Dispozitiv el c i n tratt ! et"it rc (I U D, steri Iet) in 1982.(iraafenberg.a introduspentruprirra dati in rrterun ctispozitivrnetalic.dar metocia eracunoscutd inca din Clhinaarrticir. Metodeles-aLr divelsillcat,ca qi materiaiele. azi flind folositmari nrultplasticui.Seestirneazracd, aproxirrativ40 milioanef'emei{irlosesc lt-lDin lume. Dispoz-itivLrl trebuieplasat,irt uter. de cirtreun ginecologexperimentat, in perioadaimediat posttnenstruald, pentrua fi sigurici pacientanLrestegravidi.Nu se aplicain postpaftum, din cauza perfbra{ie. risculuicrescutde in[ec1ie, Aplicarea IUD . r .
- inspec!ia vaginalrt coiului, administrarea de analgetice cu spr-'sLll gi sec-re{ic' vaginal6pentrufi'otiubacteriologic, recoltareade fiotiLrcitoturnoralPap.anicolati proceseinflamatorii; tugeulvagirralpentrudecclarerpozilici uterului.a evenfr.ralelor
. r
regiurrii; reinser{ia speculului vaginai;i aseptizarea anestezialocalS: prinderea colulrrictro pensd:
. r .
se introducehisterometrul.Dacd se intirnpind un obstacol(stenozi, turnord), se renunlI la aplicarea IUD, din cauzarisculuide perfbralie; introducerea IUD.
283
Cur: de Ginecologie
Mod de actiune IUD deterrnindun procesinflamatorlocal, care duce la schimbIri celularegi biochirnice endometriale.Cresc prostaglandineleqi este perturbat procesul fibrinolitic. Cresc leucocitele polimorfonucleare in endomett"u, ca gi celuleletnorronucleare qi macrofagele.Acestecelule distrr-rg spermatozoiziisau ovulul fecundatprin procesulde fagocitozd.Dupd extragereaI[JD, f-e'ornenele inflarnatoriidisparrapid iar fertilitateanu esteinfluentatd. Tipuri de IUD inultimii l5ani aufbstfolositemaimultetipuridelUDdarinultimii aninumai5tipulau fost folositein SIJA. La noi cele mai utilizatesunt cele in forma de "l-" cu spiralede cupru,stiletele anulare.
Contraindicatii: Absolute: -
sarcinS;
-
sarcindectopicain antecedente; rnetroragiidisfunctionale;
-
suspiciunede neoplasrngenitai; malfornratiicongenitaler.rterine; fibromuterin.
Relative: -
-
anemie: nulipare.printr-oeventualSinfectiepoateducela o sterilitateulterioar.i: discraziisan-ehine; stenozdcervicald: flux menstrualabundent:
-
dismenoreeseverd: alergiela cupm. Reexaminarea trebuielicuta la 3 luni, apoi anual.Cuprul, folosit initial, a lbst inlocuit cu
argint. Azi, se folosescIUD impregnatecu progesteron.Prin rnen{inereaunui nivel riclicat de progesteronitr uter, se determin[un nivel schzutde estrogeni.prin aceasta.pdstrdndu-se endometrul in fazain careimplantarea oului r.ruesteposibild. IUD Progestastercon{itre 38 rng. progesteron{ realizeaza65 pgzi ?n primului an de utilizare. Complicu(iile IUD -
-
284
Y
perfora{ia,mai alesin momentulaplicarii; infectia - mai ales la femeile cu proceseinflarnatoriigi partenerirnultiplii. Infectia se produceprin ascensiunea din vagin a bacteriilorla nivelul endometrului,proclucAndu-se ulcera{ii.carese infecteazd,, infeclia propagAndu-se gi la anexe, sAngerdrile uterine- menstruafia esteabundenta; de la 50 ml. la 70-80ml. aceastaducAncl qi la instalareautreianernii.Dacds6ngerea esteabundentd.se impuneextragereaIUD gi inserarea eventuala unui IUD cu progesteron:
Contracep{ia
-
sarciuapoate surveni gi pe un IUD care poate rdmAneextraarnniotic.Au fost raportate 166cazuride acestfel, uneleasociatecu malformafiicongenitale; sarcindectopica(mai rar).
Avantaiele utilizIrii
contraceptivelor mecanice (spermicide)
Pr(igester0n
Diatiagm vasi nal .
Eficacitate. Fdri pericol Us orde u ti l i z a t. ost scazut
Diafragm cervical. +
+
+-++
+
rT
+++
f-
Ovule Burete spermicide vasinal
+ +++
fi
fi
Spermicide
+
+
+
+++
iff
++
f?a
f-
P r ev in eb o l i l ed e s A nq i de cancerde ccll.
+++
++
Imolicatiebarbat.
ftf
.-\plicarepersonald
ff_r
++
rT
+++
TT -T
Supravegherea ulterioardabsenti
+
trt
+++
-T
+i +
++
+
+
+++
+++
I nconvenientelecontraceptivelormecanice/spermicide Diafragm Diafi'agnr Sperrnic:ide, vacrnal.
Er'ectc secirncialc.
r n nIi c a ti i . Dil l c i l d e u ti l i z a f. onsultarea unei speciirlizate
E lim i n a re a d i fi c i l d lr it a ti c ' v a q i n a l a I ntrcruDere raDol't
Contraceplia absoluti Se referdla sterilizarea definitiv[. Sterilizarea I'erninind esteniai complicatd,deoareceirnplica deschidereaperitoneulLri.ing,adezvoltareainstrumentelorcu fibre optice a u$urat mult aceastd metodd. Sterilizareafemeii prin mijloace chirurgicale.Acestea sunt extrem de diverse, de la electrocoagulare. la ligaturatubald,ajungAndu-se pAndla histerectornie. dar acestadin unn6, frcAnduse numai atuncicAndrrai suntgi alte indicatiigi rnotivede indepdrtare a uterului. poate Sterilizarease face la ferneilecu opera{iicezarienerepetate,la cele cu boli cronice,la care cltiuretajeleuterinerepetatear fi fatale.gi ia cele care prezinti contraindica{iiperrtrufolosirea celorlaltemijloaceanticonceptionale. De asemenea. la farniliilecu mul(i copii.
285
-1
/
C' . t i. t le G inec0 l o s i e
M rroor coNTRAeEplvE MAScULINE Contracepfiaorald Cuprinde administrareaultor substanleca l9-noftestosteron-hexoxy-fenil-propionat care induceoligospernria prin inhibiliahipotalarno-hipofizard, sauazospermia inhibilieresticr-rlard direct6. inhibiliafunc{ieiepididimare. Acestemedicamente nu modific[ libidoulsaupotenta.Acelagiefectil lnai are Eiadrninistrarea de testosterol-l in combinatiicu CnRh. in China s-a foli-'situt.rcontraceptivoral pe scardlargd,GOSSYPOT-.cr-r20 ani in unnzi. Prirnulefectobservat.a fost scddereamotilitatii spermatozoizilor, rnotiv pentrucare s-a folosit gi la femeilein comprimatevaginale. tJlterior s-a fernafcat;i o serie de efecte secundareirnportantefatigabilitatea,scdderea libidoulLri.tulburdri gaslro-intestinale, gi ceI mai importantef'ectsecundar.paraliziahipotalarnicd. motiv pentrlrcarerrtilizareasaa fbst interzisa.
Metodecontraceptivemecanice Prezervativrzl- majoritateasuntdin cauciuc,irnpiedicdnd trecereaspermatozoizilor in vagin. Urtelenidrcide prezervative continun sperrnicid, pe qi dispLrs fa(ainternd externda lui. Avantaiele ar fi urmdtoarele: r i
t t I I r
previnbolilesexuale, tr;tnsmisibile, SIDA; s-a coltstatatcd inlbcunditateaunor cupluri. {ine de faptul ci organismul feminin produce anticorpidirija{i colltra spertnatozoizilor parlenerului.,,\stfel, folosireaunui prezervativtimp de 3-6 luni (duratade timp carereprezinta timpul in caretitrul de anticorpirdmAneridicat),poate impiedicaeliberarea de antigenespermicidein vagin; unelefemei suntalergicela spermatozoizi saula lichidul seminalal partenerului, lucru carepoate fi impiedicatprin folosireaprezervativului; se utilizeazduneori in ejaculareaprecoce.deoarecereduce sensibilitateaglandului in cursul raportuiui; prezintdsecuritatea absolLrti: estecel mai eficacedintretoatecontraceptivele mecanice; posibilitatea de cumpdraredin comertgi pre!scdzut. Incoveniente:
I t I
ilt anutnitecontexteculturale,folosirealor esteasociat.lcu rapofiurilesexualeextraconlugale gi prevenire de a maladiilorsexuale; poatesd nu fie acceptatatAtde barbatcAtgi de femeie: qi iu acestcaz.cregterisculde apariliea sarcinii. se poaterr-rpe
Gontraceptiaabsoluti masculini Se refer[ la sterilizareacltirr-rrgicald masculind.insa gi acestea.ca gi cea ferninindse Face numaipentrumotive bineintemeiate. prin ligaturacanalelordeferente. Se efectueazd Complicnlifla vasectotnieisunt: hematomul.infectiile sau anastomozelespontane.La 7-2 luni postoperatorse efectueazdspermograma pentrucd abia dupa l5-20 ejaculiri, bdrbatuldevine definitivsteril. 286
t-
LBZ fP{,rO\ J O lt /
I I
: i\, :,
,!I":.: - r lJ.,' , t:.ll
'
,
'
'ilgalnsng ?leJpeN pJ 'uvno 3Gluown,Loonssd tStuownl (eeOt) :vtuvlAl vlNU:C 'vl.foiro:C Nnc6oCyrnsyuv-1 q{unJnA 'ppapaw p:t ' p3l60loiau!6 el6lnJlqS (0961) c!3vr1!s'v tlloNvd 'i yt_nH3tutH3'd c nBUVS 'q*orncng'Qpxlpary llpg,U lo^ elbolocaulS(2661):J ntsftnovu.. \salnrna 'prcrparupf '! lo^ Er6olocsurs(oeol) :J nss3rnovu.. e^otuc 'Lpals p3 'aridocerluos0p runrioN1g65i i :yuoNo:l vr-r_uisivro3rN vcvu 'e^ata1'!,Jallsc_;i.nul3lEsqlpt3ospetSololpd / {SCOi):1.,1yOVH 'e^otu1 'rsauvwoA rS;eutou InuoloeullO{Lg6t) _ N VOVL! lnsl>S lrpg 'cr6o;o1ed uolllpl L,,e'qfunqulp1'euols)urn!-t ll!Lp)nLlO ':A6olocauAb lecruglclo arrlcerd pue saldrculrd(06ei) :u\c NosNtHsure,BVcroeNnM oi{ rsv) "arourlleg'sul)llM 3 sluellllM'p3q1L;'i{6o1oceA6 (geor):'s^l r_I3NHnE ''3'VZrNfM,'M.H iltS NOf io rooqixal s,{s1\oFi '4ro4 ,MeN"oO g ta1trnt7 3p )atle/1 'pJ 'Prcrrlalsqopa etno;ceaurg;p lequra.rdqcsd olreuolzlq (0661):'M lcl Hft^i-ruC 'e^onr7 'o1ujp,1'rntnralnerooiol"a (eoot) , 11v=r,ru:3,ur =-uoeiug 'e^oppd'urccrdpo 'lll pa '[6010u1.rcopu3 cr60JocauAg (996;) :gp Hcrnonrsof,ff arce '4|otnsng 'QpcipsNp;t 'lnrlauopu=l (966;) :vrurrsru3 ncslNonlls ,NvjNUlO ,vruvy!n3s3uo.rj 'Uolxo 'qnd'lrs ila/L^WeE pa ,salenpe.rblsod I/ .ro;AbolocauAgpue sculalsqo lo rooqlxor s,lsrnLlnac (seol) :.Hc cnltjltM,rc Hts rsunHM=c 'e7qd1epe11q4 'sapues gp, 'A6o1oseu{g 1o looq}xal (eOOl) - Cl oNVt:ddoC 'e^o!er} 'uauadfplp3 'pcrbolocaul6el6olou!lsopuf (soel) :.NvtNH33 ,y\ nNVsOtHlStg 'e^oped'utcctd'elFolocaurga etcJlolsq6lp alpnuery(SgOl):.C'U l,rosrlfg .p3 ,al6o1ocauA6 'sued 'uttpoJd ua uotlellnsuoc sp seuior{cs (egOt):.C to^Vg
srdvrrgorlrrrn ll r r.IB-rio rlqr B
