DIRECCIÓNHABITUALDE LA FAMILIA (CA LLESO REFERENCIA)
NOMBRE Y APELLIDO DELJEFEDEFAMILIA
NUMERO DE TELÉFONO
INFORM INFORMACI ACIÓN ÓN GEO REFERENCI REFERENCIADA ADA LATITUD
LONGITUD
ALTITUD
NUMERO DE CARPETA
FECHA DELLENADO
NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD GR UP O
APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
ACTUALIZAR ACTUALIZAR LOS DATOS CADA CADA 12 MESES MESES EN UNA UNA NUEVA NUEVA CARPET CARPETA A FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
ESQUEMA COMPLETO DE VACUNAS
ESCOLARIDAD
OCUP A CIÓN H
M
SIN
BAS
BACH
SUP
ESP
SI
NO
SALUD BUCAL SI
NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
R I E S G O, O, E N F E R M E D A D O D I S C A P A C I D A D
NUMERO DE CEDULA DE CIUDADANIA
NO
1 R O
O E
A
Ñ N M S O Ñ A 4 1
S O Ñ A 9 5
S O Ñ A 9 1 0 1
S O Ñ A 4 6 0 2
S A M Y S O Ñ A 5 6
TOTALES
GR UP O
A P ELLIDOS Y NOM B RES
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
FECHA PROBABLE DEL PARTO
SEMANAS DE GESTACIÓN
DOSIS DE VACUNACIÓN dT PRIMERA
S EG EG UN D A
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
R EF EF UE UE RZ RZ O
GESTAS
P A RT OS
ABORTOS
ANTECEDENTES PA TOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
CESÁ REA S
S A D A Z A R A B M E
3 MORTA MORTALID LIDAD AD FAMILI FAMILIAR AR N OM B RE
REGISTRAR SOLO LOSFALLECIDOSEN LOSÚLTIMOS5 AÑOS
P A RENT ESCO
EDAD AL FALLECER
CAUSA
4
RESPO RESPONSA NSABLE BLE DEL LLENA LLENADO DO NOMBRE Y APELLIDO APELLIDO
CÓDIGO
FIRMA
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMP ONENTE:
1
PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA
2
PERSONAS CON MALNUTRICIÒN
3
PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO
4
EMBARAZADAS CON PROBLEMAS
5
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
EI
6
PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES
B
7
CONSUMO DE AGUA INSEGURA
8
MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y EXCRETAS
9
MAL A ELIM INACIÓN DE DESECHOS LIQUIDOS
A S O CI G Ó L IO
0=SIN RIESGO
1= R I E S G O M U Y B A J O
2= RIESGO BAJO
3= RIESGO MODER ADO
4= RIESGO ALTO
(SOBREPESO O DESNUTRICIÓN)
B S O G S R
S S OI O R G A S IT
IMPACTO ECOLÓGICO POR
IE N R A S
10 INDUSTRIAS
11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
C
12 POBREZA DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL
13 DEL JEFE DE FAMILIA S O CI
ANALFABETISMO DEL PADRE O LA
M
14 MADRE O N O
15 DESESTRUCTURACIONFAM ILIAR C EOI
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
16 DROGADICCION C O S
MALAS CONDICIONES DE LA
S
17 VIVIENDA O G S EI R
18 HACINAMIENTO T OT A L
NIVEL DE RIESGO TOTAL
SIN RIESGO
BAJO
MEDIO
ALTO
TOTAL SIN RIESGO
B A JO
M ED IO
A LTO
T OT A L SIN RIESGO
B A JO
MEDIO
A LT O
TOTAL SIN RIESGO
B A JO
MEDIO
ALTO
C A L I F I C A C I O N (SUM AR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MA RCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
CALIFIC ACION DEL RIESGO - RAN GO TOTA L:
0= SIN RIESGO
1 - 14 = RIESGO BAJO
15 - 34= RIESGO M EDIO
35 - 72= RIESGO ALTO
RESPONSAB LE DE LA CALIFICACION
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)
FICHA FAMILIAR - RIESGOS
6
EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR RIESGO
FECHA DE ANALISIS
NUMER O
ACTIVIDADES PROGRAMADAS C OM P R OM ISO DE LA FA M ILIA
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 ( hoja 3)
C OM P R OM ISO DEL E QUIP O D E SA LUD
EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS FECHA DE EVALUACION
SI
NO
P AR
CUMPL CUMPL CIAL E E
CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
RESPONS ABLE
FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
SIMBOLOGIA
ABREVIATURAS
ABORTO
L E U B
HIPERTENSIÓN ART ERIAL
HT
MUJER
MATRIMONIO O UNION LEGITIMA
O
INFARTO
IN
HOMBRE
S
DI
DIABETES
CA
CÁNCER
EP
EPILEPSIA
TB
TUBER CULOSIS
AS
ASMA
TA
TABA QUISMO
AL
A LCOHOLISMO
DD
DROGO DEPENDENCIA
DC
DISCAPA CIDAD
MG
MIGRANTE
EM
EMBARAZO
X
FA LLECIDO
A
S E R D A
SEPARACIÓN
UNION CONSANGUÍNEA
DIVORCIO
HIJOS ADOPTADOS
HIJOS BIOLOGICOS
INFORMANTE
8
P
S O JI H
9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL NORTE
FECHA DE INFORME
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
CAUSANTE DE LA CONTAMINACION
10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
