Ficha de Derivación Convivencia Escolar

FICHA DE DERIVACIÓN A EQUIPO DE FORMACIÓN Y CONVIVENCIA

FECHA

I. ALUMNO(A) DERIVADO(A) NOMBRE ALUMNO(A): CURSO O N IVEL :

PROFESOR(A) JEFE O EDUCADOR(A):

NOMBRE APODERADO( A):

OCUPACIÓN:

DOMICILIO :

N°  DE CONTACTO:

II. ANTECEDENTES DE QUIEN DERIVA NOMBRE : FUNCIÓN:

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

IV. MOTIVO DE DERIVACIÓN

V. ACCIONES REMEDIALES REALIZADAS

VI. SOLICITUD ESPECÍFICA

(A DJUNTAR COPIA DE HOJA DE

VIDA DEL ALUMNO(   A ) Y ENTREVISTAS REALIZADAS )

 ___________  ____ _____________ ____________ ____________ ________

__________ _____ ___________ ___________ ___________ _________ ___

FIRMA DE QUIEN DERIVA

FIRMA DE QUIEN RECIBE LA DERIVACIÓN