Ficha de Anamnese Corporal

FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

DADOS PESSOAIS NASCIMENTO: ____/___ ____/____/_____ _/_____ IDENTIDADE: UF: TELEFONES: E-MAIL:

NOME: ESTADO CIVIL: ENDEREÇO: OCUPAÇÃO: INDICAÇÃO DE: MOTIVOS/QUEIXAS: TRATAMENTOS ESTÉTICOS ANTERIORES: ( )SIM ( )NÃO OBTEVE RESULTADOS RESULTADOS POSITIVOS: ( )SIM ( )NÃO

INFORMAÇÕES DE SAÚDE USO DE ANTICONCEP ANTICONCEPCIONAIS CIONAIS HORMONAIS: ( ) SIM ( ) NÃO USO DE MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS:: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: USO DE CORTICOIDES: ( ) SIM ( ) NÃO PROBLEMAS CARDÍACO CARDÍACOS: S: ( ) SIM ( ) NÃO DIABETES:: ( ) SIM ( ) NÃO DIABETES PROBLEMAS DIGESTIVOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: PROBLEMAS ENDOCRINOLÓG ENDOCRINOLÓGICOS ICOS (TIREOIDE): ( ) SIM ( ) NÃO PROBLEMAS NEUROLÓGICOS: ( ) SIM ( ) NÃO PROBLEMAS GINECOLÓGICOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: OBESIDADE: ( ) SIM ( ) NÃO HIPERTENSÃO: ( ) SIM ( ) NÃO CÂNCER: ( ) SIM ( ) NÃO ESTRESSE:( ) SIM ( ) NÃO ALERGIAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: CIRURGIAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: MÉDICO RESPONSÁVEL: FONE:

HÁBITOS ESPORTES: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: ALIMENTAÇÃO ESPECIAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: TOMA ÁGUA REGULARMENTE: ( ) SIM ( ) NÃO DORME QUANTAS HORAS: POSIÇÃO QUE MAIS FICA AO LONGO DO DIA: BEBIDAS ALCOÓLICAS: ( ) SIM ( ) NÃO REFRIGERANTES: REFRIGERAN TES: ( ) SIM ( ) NÃO FUMA: ( ) SIM ( ) NÃO IMPLANTE METÁLICO: ( ) SIM ( ) NÃO USA DIU: ( ) SIM ( ) NÃO USA MARCA PASSO: ( ) SIM ( ) NÃO GRAVIDEZ: ( ) SIM ( ) NÃO TEMPO GESTACIONAL: LACTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO:

BIOMETRIA ESTRUTURA ÓSSEA: ( )P ( )M ( )G

PESO: ALTURA: OBSERVAÇÕES: INÍCIO DO TRATAMENTO DATA: ___/___/____ BRAÇO BRAÇO ABDOME COXA DIREITO ESQUERDO DIREITA 1 2 1 2 1 1 2 3 4 5

2

COXA ESQUERDA 1 2

IMC:

PERNAS D. E.

SEMIOLOGIA ( )NOMOLÍNEO ( )VARIZES ( )EDEMAS ( )PTOSE TISSULAR ( )COM EXCESSO ( )SEM EXCESSO ( )ESTRIAS ( )BRANCAS ( )ESCURAS

( )ANDROIDE ( )GINOIDE ( ( )LIPODISTROFIA )OBESIDADE ( )FLACIDEZ ( )FLACIDEZ MUSC. DE PELE ( )CELULITE ( )GRAU I ( )GRAU II ( )GRAU III ( )GRAU IV TIPOS: ( ) DURA ( ) EDEMATOSA ( ) FLÁCIDA ( ) MISTA OBSERVAÇÕES:

TRATAMENTOS TERMOTERAPIA DRENAGEM LINFÁTICA CLAREAMENTO ( ) ( ) DE PÊLOS ( ) CRIOTERAPIA ( ) VINHOTERAPIA ( ) GESSOTERAPIA ( )

MASSAGEM MODELADORA/REDUTORA ( ) MASSAGEM TERAPÊUTICA ( ) MASSAGEM RELAXANTE ( )

TONIFICAÇÃO ELETROESTÉTICA ( ) CORRENTE GALVÂNICA ( )

GINÁSTICA ISOMÉTRICA ( ) ARGILOTERAPIA ULTRA-SOM ( ) ( ) SPA ORGANICS ENDERMOTERAPIA ( ) ( )

TERMO DE COMPROMISSO