TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MICROPIGMENTAÇÃO
Eu, abaixo especifcado, declaro que estou em pereitas condições ísicas e mentais, pelo presente AUTORIO O!A" ARTI#TA a executar sobre o meu corpo, ou do meu fl$o menor de %& anos, abaixo identifcado, no qual sou respons'(el, a t)cnica de *icropi+mentaço, arte de tatuar sobrancel$as semi-permanentes, ou outras 'reas aciais e corporais. Assumo, na qualidade de +enitor do menor, plena responsabilidade pelo pelo trab trabal al$o $o ora auto autori ri/a /ado do,, e de min$ min$a a li(r li(re e e plen plena a (ont (ontad ade e declarar que isento qualquer responsabilidade ci(il ou criminal o !a" micropi+mentador. #e0a de ordem m)dica ou est)tica. 1icando ainda plenamente ciente de que o processo da arte na pele, fcar' semipermanente com duraço entre 2 meses a um ano. 3eclar 3ecl aro o aind ainda, a, ser do meu meu con$ con$ec ecim imen ento to das das t)cn t)cnic icas as a sere serem m executadas, os materiais a serem utili/ados, bem como ui inormado, e ten$o total ci4ncia dos procedimentos e cuidados, que de(em ser execu ecutado tadoss por por mim mim ou por por meu meu fl$o fl$o!!a"5 a"5 dura duran nte o perí perío odo recomendado pelo profssional, com a fnalidade de e(itar qualquer complicaço m)dica no período de cicatri/aço do local. Recon$eço fnalmente tratar-se o processo de arte na pele, como micropi+mentaço eminente ARTE#A6A7, e como tal, no comporta pereiço.
Respons'(el8999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 9999999999999999999999 99999999999 99999999999 R:899999999999999999999999999999999999999999999 ;<1899999999999999999999999999999999999999999 3ata 6asc.9999999999999999999999999999999999999Estado ;i(il899999999999999999999999999999999 Endereço8999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 99999999999999999999999 99999999999 999999999999
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7ocal da *icropi+mentaço8999999999999999999999999999999999999999999999999999 99999999999 3ata89999999999999999999999999 !a"89999999999999999999999999999999999999
*icropi+mentador
Reerente ?s per+untas sobre problemas de sa@de e anmanse, sero preenc$idas atra()s da fc$a do cliente. 6os quais sero arqui(ados 0untamente com este pedido de autori/aço. 3E;7ARO #ERE* ER3A3EIRA# A# A1IR*ABCE# A;I*A 3E;7ARA3A#, A##U*O TOTA7 RE#
#em mais, frmo (erdade.
99999999999999999999999999999 999999999999999999999999999 Assinatura Respons'(el *icropi+mentador!a"
99999999999999999999999999 Assinatura *enor
REGISTRO DE ACIDENTES
I - IDENTIFICAÇÃO Nome: Idade :
RG:
Sexo:
Estado Civil:
Cargo: Função Exercida: ( ) icro!igmentador (a) ( ) Cliente Categoria funcional: ( ) "restador de Serviços
II - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA Em!resa: unic#!io:
$elefone:
III - INFORMAÇÕES SOBRE ACIDENTE %ata do acidente:
&ora:
'ocal do acidente:
N de oras tra*aladas at+ o acidente: ( ) ,- Com afastamento ( ) ,- Com lesão
( ) .- Sem afastamento ( ) .- Sem lesão
%ias de afastamento: "arte do cor!o atingida: 0gente causador:
IV - TIPO DE ACIDENTE/ REAÇÃO ALÉRGICA ( ) ,- $#!ico (no tra*alo) ( ) .- $ra1eto (deslocamento: tra*alo !2 casa ou casa !2 tra*alo) ( ) /- %oença "rofissional 2 %oença al+rgica do cliente
V - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
V – PROCESSO DE CONDUTA
( ) /- 0l+rgica
Responsável:_______________________________________________________ ________________________
;rici@ma, 999999 de 99999999 de J%2.
FICHA DE ANAMNESE
6ome89999999999999999999999999999999999999999999999999 3.6asc.89999>9999>9999 ;<189999999999999999999999999R.:899999999999999996aturalidade89999999 9999999 Endereço8999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 9999999999 1one8 !Res"999999999999999, mail89999999999999999999999999
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Epilepsia
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Respiratrio 6o
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:laucoma
#im 6o
#im
Mepatite
#im 6o
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3epresso
#im 6o
:ripe M6%
#im 6o
Aler+iaP DuaisP 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 9
OndeP ou
%- 3eclaro que so (erdadeiras as inormações acima e independente das min$as inormações serem positi(as ou ne+ati(as, confrmo o meu dese0o de executar o procedimento5 - O procedimento e todas as implicações relati(as ao mesmo, me oram esclarecidas e estou ciente das min$as condições psicol+icas e de sa@de. 1icando assim a profssional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade, quanto ?s reações que por (entura eu (en$a apresentar5 Q-Assumo a responsabilidade no ps-procedimento, pois afrmo que se+uirei ri+orosamente as instruções5 -Renuncio por (ontade prpria a aplicaço do teste de sensibilidade e estou ciente que por este ato, assumo total responsabilidade no tocante ? reaço que min$a pele poder' (ir ? apresentar5 L-Autori/o +ratuitamente a exibiço de min$a ima+em, atra()s de oto ou reproduço da mesma, para propa+anda em qualquer (eículo de comunicaço. #im ! " 6o ! " 2-;ertifco que todos os itens acima me oram expostos e que no restou d@(ida quanto ao seu conte@do e ob0eti(o. Assim sendo, frmo a presente autori/aço.
Assinatura do ;liente8999999999999999999999999999999999999999
I#TORIA 3A I:I7S6;IA #A6ITGRIA
TERMO DE AUTORIZAÇÃO M)DICA 3e8 FFFFFFF ;liente8 FFFFFF
REF*: E+IG,NCIA DE AUTORIZAÇÃO M)DICA PARA MICROPIGMENTAÇA-
!6ome e Assinatura do Est@dio ou *icropi+mentador!a""
CUIDADOS P.S/PROCEDIMENTOS %. 6o mol$ar por & $oras no caso de sobrancel$as. . 6o se expor ao sol direto durante QJ dias Q. 6o usar sauna, no requentar piscina e mar, nos primeiros dias. . 6unca usar sabonete, base, loções, leos, cremes, ou produtos cremosos, ou que conten$am 'cidos sobre o local. L. Ter cuidados com calor de orno, secador de cabelos, (apor de panelas 2.
%.1a/er retoque aps um m4s ou antes de completar um ano. Aps um ano perder' o direito de retoque assim sendo considerado como no(o ser(iço.
CO0ORIMETRIA 12SICA V' con$ecemos um pouco mais aundo sobre a colorimetria, e nem tudo conse+uimos memori/ar no ) mesmoP
Ar)ola8 #ua ar)ola normalmente ) (ermel$a, ou rosa. *ucosa 7abial8 pele f'" < a/ul, cin/a, (erde ou +rafte. P'=!en(o 95en(e > pele 95en(e < ermel$o, rosa, laran0a. 3PROCEDIMENTO CORRETO P'=!en(o f'o > Pele 95en(e < Resultado correto. P'=!en(o 95en(e > Pele f'" < Resultado correto. 7embre-se que o ideal ) aplicar nas sobrancel$as pi+mentos de tons castan$os, nos ol$os tons de preto, e na boca tons (ermel$os ou tons rosas.
