FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL

FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL CO RPORAL-Data:__/__/__  -Data:__/__/__  Dra. Maria da Conceição Conceição da Costa Rodrigues Crefito-6 2686-LTF IDENTIFICAÇÃO  NOME: ENDEREÇO: BAIRRO: TEL: CIDADE: ESTADO CIVIL: E-MAIL:

CEP: IDADE:

NASC: PROFISSÃO: INDICAÇÃO:

ANAMNESE FEZ TRATAMENTO ESTETICO

SIM ( )

NÃO (

)

QUAL:

ALGUM TRATAMENTO É ALERGICO A COSMETICO/MED./ALIMENTO COSTUMA TOMAR SOL CUIDADOS DIARIOS E ALGUM PRODUTO EM USO É FUMANTE TEM ALIMENTAÇAO BALANCEADA ALGUMA PATOLOGIA ALGUM ANTICONCEPCIONAL ANTICONCEPCIONAL

SIM ( ) SIM ( )

NÃO ( NÃO (

) )

QUAL: QUAL:

SIM ( ) SIM ( )

NÃO ( NÃO (

) )

QUANTO: QUAL

SIM ( ) SIM ( )

NÃO ( NÃO (

) )

TIPO:

SIM ( ) SIM ( )

NÃO ( NÃO (

) )

QUAL: QUAL:

INGESTA DE AGUA

+ 2L ( )

-2L (

PROPENSAO PROPENSAO A QUELOIDES

SIM ( )

NÃO (

)

DORME BEM

SIM ( )

NÃO (

)

LENTES DE CONTATO

SIM ( )

NÃO (

)

INTESTINO FUNCIONA REGULARMENTE ESTA GESTANTE

SIM ( )

NÃO (

)

SIM ( )

NÃO (

)

TEM FILHOS

SIM ( )

NÃO (

)

QUANT:

IMPLANTES IMPLANTES METALICOS ANTECEDENTESONCOLOGI ANTECEDENTESONCOLOGICOS COS

SIM ( ) SIM ( )

NÃO ( NÃO (

) )

ONDE:

MENSTRUAÇAO MENSTRUAÇAO ( )REGULAR )REGULAR

) HS:

( )IRREGULAR )IRREGULAR ()HISTERECTOMIA ()HISTERECTOMIA ( ) MENOPAUSA MENOPAUSA

ALTERAÇOES ALTERAÇOES HORMONAIS DIABETES PRATICA ATIVIDADE FISICA

SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )

NÃO ( NÃO ( NÃO (

) ) )

QUAIS: TIPO: FREQ:

CONSOME BEBIDA ALCOOLICA SENTE-SE INCHADA NO PERIODO PRE-MENSTRU PRE -MENSTRUAL? AL?

SIM ( ) SIM ( )

NÃO ( NÃO (

) )

FREQ: FREQ:

HDA:____________________________________ HDA :_______________________________________________________________ _____________________________________________  __________________   ________________________________________________________________________  ____________________________________________ __________________________________________  ______________   ____________________________________________  __________________________ ______________________________________________ _________________________________________  _____________   _ 

QP:___________________________________________________________________________________  USO DE MEDICAMENTOS?_________________________________QUAIS?_____________________ 

EXAME FISICO POSTURAL DESVIO OU ALTERAÇÃO POSTURAL?___________________________ QUAL?_________________  LIMITAÇAO FUNCIONAL?___________________________________ADM?_____________________  ALTURA____________________________IDADE_______________ 

PERIMETRIA REF

INICIO

REAV. 1

REAV. 2

REAV.3

DATA  No SESSÃO AXILAR  BRAÇO MAMILAR  CINTURA ABDOMEN 1 ABDOMEN 2 CULOTE GLUTEO COXA D COXA E PESO

FIBROEDEMAGELOIDE TESTE DE CASCA + ( ) - ( ) LOCAL: TESTE DE PREEN SEM DOR ( ) DOR FRACA ( ) DOR DESCONFOR  AGUSTIANTE( ) SÃO TAVEL ( ) TORTURANTE( ) LOCALIZAÇÃO ABDOMEN ( ) GLUTEO ( ) COXA A/M ( ) OUTROS ( ) COXAP/M ( ) COXA P/L( ) COXA A/L ( ) GRAUS I BRANDO ( ) II MODERADO ( ) III GRAVE ( ) MISTOS ( ) FORMA CLINICA DURA ( ) FLACIDA ( ) EDEMATOSA ( ) MISTA ( ) ALTERAÇÃO DE DOR ( ) FORMIGAMENTO DORMENCIA( ) TEMPERATURA SENSIBILIDADE ( ) ( )

FLACIDEZ TIPO LOCALIZAÇÃO

CUTANEA ( ) ABDOMEN ( ) BICEPS ( )

MUSCULAR( ) GLUTEO ( ) TRICEPS ( )

MISTA ( ) COXA A ( ) COXA P ( )

OUTROS

TTOINDICADO:________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________  INTERCORRENCIAS/ANOTAÇOES FISIOTERAPEUTICAS:  _______________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________  ORÇAMENTO:_______________________________________________________________ __   ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________  FISIOTERAPEUTA