FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA Terapeuta ________________________________________________________ Paciente ______________________________________________________________________ Endereço______________________________________________________________________ Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel _________________ E-mail _______________________________________________________________________ Nascimento ______/________________19_______

Idade _______

Profissão _________________________________________

Há quantos anos? ________

Motivo(s) da procura deste tratamento:

Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros Altura____________ Peso __________Kg

Obs.:_________________________

É diabética? _____ Está grávida? ____ É cardíaca? ______ Sofre de pressão alta? ______ Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____ Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco Doença crônica? (há muito tempo) _________________________________________________ Doenças na família? ____________________________________________________________ Dor de cabeça forte e constante? ___ Outra dor?______________________________________ Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____ Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________ Como se alimenta? ( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria Com que qualidade? ( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico? ______ Com que objetivo?

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

________________________

_________________________

RUBRICA DO TERAPEUTA

ASSINATURA DO PACIENTE

CONSULTA Nº 1 - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____

Pontos aplicados

Observações sobre a PA _____________

Objetivos desta aplicação: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE ........................................................................................................................................................... CONSULTA Nº 2 - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____

Pontos aplicados

Observações sobre a PA______________

Resposta clínica do paciente a aplicação anterior: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________ Objetivos desta aplicação: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA

ASSINATURA DO(A) PACIENTE