Ficha de Anamnese Corporal

Ficha de Anamnese Corporal Dados Pessoais Data : Nome : Endereço : Bairro : Fones : Res: Etnia : Indicação : Motivo da Visita :

Cidade: Comercial: Est. Civil :

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Idade Sexo : Data Nasc : CEP : Profissão :

E-mail :

Em caso de emergência avisar: Nome : Médico : Convênio Méd. :

Telefone: Telefone: Hospital:

Cart:

Histórico Costuma permanecer muito tempo sentada ? Antecedentes cirúrgicos ? Trat. estético anterior ? Antecedentes alérgicos ? Funcionamento intestinal regular ? Pratica atividade física ? É fumante? Alimentação balanceada ? Ingere líquidos com frequência ? É gestante ? Tem algum problema ortopédico ? Faz algum tratamento médico ? Usa ou já usou ácidos na pele? Já fez algum tratamento ortomelecular ? Cuidados Diários e produtos em uso: Portador de Marcapasso ? Presença de metais ? Antecedentes oncológicos ? Ciclo menstrual regular ? Usa método anticoncepcional ? Varizes ? Lesões ? Hipertensão ? Epilepsia ?

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Quais ? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ? Tipo ? Quanto ? Filhos ? Qual ? Qual ? Quais ? Qual ? Qual ? Qual ? Local ? Qual ? Obs.: Qual ? Grau : Quais ?

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Hipotensão ? Diabetes ?

Quantos ?

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Termo de Responsabilidade Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Local e Data

Assinatura Cliente

Medidas Início  

Fim /

Peso Busto Braço Esq. Braço Dir. Abdomen Cintura Quadril Culote Coxa Esq. Coxa Dir. Panturilha Esq. Panturilha Dir.

Altura

Sessão  Data  Tratamento  Eletroforese Estim. Musc. Drenagem Linf. Ionizador Vácuo Termo Endermologia Ultra Som

Meio /

1ª /

2ª /

3ª /

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Supervisão 

Relatório

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11ª /

12ª / 

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