UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS CURSO DE MEDICINA / DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA
FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO Data ____/____/____ Informante
Hora ____h____min
Local Credibilidade
Referência
Carta de Referência SIM NÃO
Nome
Idade
Data Prevista da Alta
Nº de Registro Sexo
Cor
Profissão
Local de Nascimento
Residência
Grau de Instrução
Ocupações ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................
Estado Civil CASADO SOLTEIRO VIÚVO DESQUITADO
Religião
Nº de Filhos
Idade e Sexo dos Filhos
BREVE DESCRIÇÃO DO ESTILO DE VIDA (Situação familiar, hábitos diários, etc.):
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MEDICAÇÕES EM USO 1_________________________ 2_________________________ 3_________________________ 4_________________________ 5_________________________ 6_________________________ 7_________________________ 8_________________________
DIETA _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ALERGIAS 1________________ 2________________ 3________________ 4________________ 5________________ 6________________ 7________________
DOENÇA ATUAL Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ História da Doença Atual:
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IDADE
( ( ( ( ( ( ( ( (
ACIDENTE/CIRURGIAS
) __________________ ) __________________ ) __________________ ) __________________ ) __________________ ) __________________ ) __________________ ) __________________ ) __________________
IMUNIZAÇÕES Febre Amarela Hepatite Poliomielite
Gripe
Coqueluche
Cachumba
Tétano
Sarampo
Rubéola
Outros:
TRANSFUSÃO NÃO
SIM
Data: / / Local:...............................................
HISTÓRIA FAMILIAR V/F
Idade
Problemas de saúde
Pai Mãe Irmãos Filhos Esposa
REVISÃO DE SISTEMAS INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO 1. Preencha quando indicado. 2. Circule para indicar um achado positivo ou anormal; faça desenho se for o caso. 3. Sublinhe para indicar um achado normal ou negativo. Genérico: ...................................................................................................... Peso c/18 anos ___Kg. ...................................................................................................... Máximo___Kg. Mínimo___Kg. ...................................................................................................... Perda ou ganho recentes. ...................................................................................................... Fadiga, febre, tremores, ...................................................................................................... sudorese noturna, anorexia, insônia, ...................................................................................................... síncope, outros. Pele: Alteração na cor, ...................................................................................................... pruridos, eritema, ...................................................................................................... verrugas, alteração nos pelos, alteração nas ...................................................................................................... unhas, outros. Cabeça: Trauma cefálico, ...................................................................................................... outros.
Olhos: Visão borrada, óculos, lentes de contato, mancha cega, escotomas, vermelhidão, prurido, ardência, secura, lacrimejamento, dor, glaucoma. Data do último exame_________.Outros. Ouvidos: Surdez, prurido, corrimento, dor, outros.
Nariz: Diminuição do olfato, sangramento, secura, corrimento, obstrução, dor, outros. Boca: Sangramento gengival, lesões na língua, problemas dentários, outros. Garganta: Dor de garganta, disfagia, amigdalite, rouquidão.
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Pescoço: Diminuição mobilidade, dor, rigidez.
Mamas: Corrimento, nodulações, dor, sangramento, retração mamilo, outro. S. Respiratório: Tosse, escarro, hemoptise, chiado, dispnéia, exposição à TB, outros. S. Cardíaco: Dor torácica, dispnéia, edema, palpitação, cianose, síncope, sopros, S. Vascular: Flebite, varicosidades, claudicação, . Gastro Intestinal: Náuseas, vômitos, uso de antiácidos, eructação, disfagia, azia, hematemese, melena, mudança de hábito intestinal; uso de laxantes ou enemas, fístulas, fissuras, abcessos, RX, diarréia,constipação, icterícia, acolia, coluria, hemorróidas, hérnias, outros. Gênito Urinário: disúria, urgência, polaciuria, incontinência, secreções, cálculos, poliuria, nocturia, hematúria, doenças venéreas, problemas sexuais, outros Ginecologia: Menarca, climatério, sangramento, fluxo irregular, dispareunia, secreção vaginal, contraceptivos. Grávida ____para. Outros Músculo Esquelético: Mialgias, caimbras, fraquezas, consunção, trauma, fraturas, artralgias, tumefação, rigidez de articulações, cifose, escoliose, lordose, outros. Neurológico: Convulsões, tíques, vertigem, tonturas, tremores,
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parestesias, disartria, incoordenação,outros. Psiquiátrico: Depressão, ansiedade, insônia, pensamento de suicídio, alucinações, diminuição de memória, crises de choro, outros. Endócrino: Intolerância ao calor ou frio, mudança na distribuição de pelos, alteração na voz e nas mamas, polidipsia, poliúria, aumento ou perda de peso, outros. Hematológico: Anemia, sangramento fácil, linfadenopatias, outros.
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EXAME FÍSICO DESCRIÇÃO GERAL:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ SINAIS VITAIS DEITADO
PA=
SENTADO
EM PÉ
PULSO: REG., IRREG. PA mmHg
BD BE PERNA
FC=______bpm
Temperatura=____ °C Respiração=_____mrpm SAT=_____%
Peso=____Kg
Altura=____cm
PELE: Normal, seca, úmida, lisa, espessa, eritema, cicatrizes, telangiectasia, nevus, petéquias, alterações das unhas, pigmentação ou descolorimento, equimoses, hirsutismo, perda de pelos, outros. GÂNGLIOS: Cervical, Supraclavicular, epitroclianos, axilar, inguinal. (tamanho, consistência, doloroso/indolor; aderência aos planos superficiasi e profundo) OLHOS: Normal, esclerótica, córnea, conjuntiva. Pupilas: tamanho D mm - E mm. Reagem à luz e à acomodação. Acuidade visual, nistagmo. FUNDO DE OLHO: disco, artérias, veias, hemorragias, exsudatos, microaneurismos. Campos Visuais: Normais - Anormais OD OE
OUVIDOS: Normal: tofos, secreções, serumen, outro.
canal,
tímpano,
NARIZ: Normal, septo, mucosa, outro. BOCA E GARGANTA: Lábios, gengiva, língua, mucosa oral, dentes, amígdalas, úvula, faringe, glândulas salivares. PESCOÇO: Normal, tireóide, traquéia, distensão venosa, rigidez da nuca, massas, nódulos, sopros. MAMAS: Normais, massas dolorosas, corrimento, retração, ulcerações, assimetria. RESPIRATÓRIO: Inspeção:.................................................................................l Amplitude Respiração: Normal, laboriosa, Kussmaul, superficial, peródica, outros. Uso da musculatura acessória: SIM / NÃO Palpação:................................................................................. Percussão: ..............................................................................l Ausculta:.................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................
IMC=________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CARDIOVASCULAR: Pulsos arteriais periféricos: DIREITO
ESQUERDO
CARÓTIDA BRAQUIAL RADIAL FEMORAL POPLITEAL DORSAL TIBIAL POST. Zero: sem pulso 1: diminuído 2: normal 3:aumentado 4.com frêmito/ sopro Pulso: freqüência/regularidade/amplitude/impulsão Pulso Venoso Jugular Jugulares externas distendidas ___cm acima do ângulo de Louis a ___graus de elevação do tronco AUSCULTA CARDÍACA: Ritmo: regular/irregular Bulhas: 2 Tempos; Galope: B 3 / B 4 Normofonéticas/hipofonéticas/hiperfonética Desdobramentos: fixo / variável / paradoxal Sopro: localização, intensidade; sistólico/diastólico; ejeção/regurgitação; irradiação Estalido: abertura/fechamento Atrito: sistólico, diastólico, sistólico e diastólico
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ABDOMEN: Inspeção: Normal; escavado, flatulento, distendido, obeso, veias dilatadas, cicatrizes, outros. Palpação: Normal; rigidez, dolorida, Blumberg, defesa, massa, onda líquida, hérnia, fígado (extenso na LHCM cm). Percussão: Normal, timpânico, macicez móvel, outros. Ausculta: Normal; ruídos intestinais (presenteausente), atrito, sopro, outros. GENITÁLIA: Homem: Normal; testículos, massa escrotal, edema, dor, lesões penianas, corrimento. Mulher: Normal; pelvis, grandes lábios, clitóris, introito, cervix, útero, anexos, fundo de saco, corrimento, dores Esfregaço: sim - não. TOQUE RETAL: Normal; tonus, esfincteriano, dor, fissura, hemorróidas, massas, outros. EXTREMIDADES: Normal; edema, cianose, varicosidades, ulcerações, vaqueteamento, outros. Ossos e Articulações: Normal; infectados, dolorimento, calor, vermelhidão, deformidades, derrame articular, tumefação, R. funcional, outros. Neurológico: Estado Mental: Normal. Aspecto geral: usual, desordenado, bizarro. Atividade psicomotora: ausente, lenta, usual, rápida. Afeto: usual, rígido, exagerado, lábil Humor e atitude: Indiferente, hostil, ansioso, amável, sedutor, cooperativo, desconfiado, queixoso, obstinado. Palavra e Associação: mudo, desorganizado, vamo, circunstancial. Pensamento: concreto, funcional, abstrato. Inteligência: normal, diminuída, aumentada. Memória: ausente, remota, recente. Orientação: normal, diminuída ( tempo - espaço pessoa ). Auto-crítica: presente, ausente, exagerada.
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Neurológico (Cont.) NERVOS CRANIANOS: Normal I - Normal, Anormal. II - Normal, Anormal (Veja os olhos). III, IV, VI - Normal, Anormal (Pupilas, Ptose, M.E.O., Mistagmo). V - Normal, Anormal (3 Divisões-Corneal, masseteres, temporal). VII - Normal, Anormal (Sobrancelha, boca, comissura naso-labial , gosto). VIII - Normal, Anormal (Rinne Weber, voz cochichada). IX, X - Normal, Anormal (deglutição, uvula, reflexo de vômito, fonação). XI - Normal, Anormal (Esternocleidomastoideo, trapézio). XII - Normal, Anormal (Protusão, tremor, fasciculação, atrofia). Reflexos: PROFUNDOS D E Mandibula Radial Biceptal Triceptal Joelho Tornozelo
SUPERFICIAIS D E 0 = ausente 1 = diminuído 2 = normal 3 = aumentado 4 = clonus
Abdominal Cremasteriano Plantar
Fase de Relaxamento: Normal, Prolongada. Força Muscular: Normal, Anormal (Hemiparesias, Hemiplegias, Fraquezas). Tônus Muscular: Normal, Anormal (Espatico, Flácido, Rígido, Roda Dentada, Contratura). Movimento Involuntário: Ausentes, Presentes (Tremor, Asterexis, Corea).
Sensores: MEMBROS: Normal, Anormal (DN, DD, CJ, Alternancia Rápida). MARCHA: Normal, Anormal. ROMBERG: Normal, Anormal. SENSIBILIDADE BÁSICA: Normal, Anormal (Dolorosa, Tátil, Térmica, Vibratória, Posicional). SENSIBILIDADE CORTICAL: Normal, Anormal (Descriminação de 2 pontos, identificação de objetos). SINAIS MENÍNGEOS: Ausentes, Presentes (Kernig, Brudzeneki, Rigidez de Nuca). COMPORTAMENTO DURANTE O EXAME:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA DE PROBLEMAS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PLANO INICIAL (para cada problema ativo inclua a impressão diagnóstica e o diagnóstico diferencial) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ALUNO:..........................................................................................................................ASSINATURA:.............................................................................
