Estimulación Electrofonatoria de La Paresia Laringea Con Vocastim1

Estimulación electrofonatoria de la paresia laríngea con VocaSTIM L F. Medina Cabezas, Lic, MSc* *Clínica Santa Paula, Universidad Santa Paula, San José, Costa Rica.  _____________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________ ______________________

Resumen  Introducción:  Introducción:  La Electroestimulación fonatoria y la ejercitación vocal simultanea son estrategias utilizadas recientemente con el propósito de favorecer el restablecimiento de las propiedades contráctiles y metabólicas de una unida motora y la recuperación de la función vocal-articulatoria. Objetivo: Se pretende exponer la experiencia de la Clínica Santa Paula de la Universidad Santa Paula con respecto a la evolución evolución post tratamiento tratamiento con el VocaSTIM, en 42 sujetos con paresias laríngeas.  Diseño experimental : La presente investigación documenta datos comparados en 42 sujetos (n=42) con diagnostico de paresia laríngea. Pretende describir la evolución de un antes y después de la electroestimulación fonatoria con VocaSTIM. Su diseño encaja en un tipo de estudio comparativo descriptivo. Sujetos: Participaron libremente 42 sujetos (n=42) con diagnostico de paresia laríngea bajo la modalidad de consentimiento informado y actitud voluntaria para involucrarse en el estudio. Se excluyeron aquellos sujetos que no tenían diagnostico confirmado de paresia laríngea.  Intervención: Se realizaron pruebas electrodiagnosticas por curvas I/T para establecer Cocientes de Acomodación. Los sujetos fueron grabados mientras pronunciaban las vocales (a,e,i,o,u) antes y después de cada tratamiento. Se determino la forma geométrica del impulso eléctrico a aplicar y se compararon los datos obtenidos después de 6 semanas de tratamiento (2 tratamientos por semana).  Mediciones: Para establecer las comparaciones se utilizaron plantillas electrodiagnosticas de curvas I/T, espectrogramas de voz y r egistros electroterapéutico de evolución y parámetros.  Resultados: Se observaron diferencias significativas entre la valoración inicial del registro vocal y su comparación final en el 73,78% de los participantes. Sin embargo, 27,18% no mostraron ninguna diferencia. Conclusiones: El VocaSTIM puede producir en la mayoría de las paresias laríngeas una respuesta funcional satisfactoria pero requiere un protocolo de procedimientos para la utilización ordenada del mismo. Palabras claves: Parálisis, Cuerda vocal, Electroestimulación, Cociente de Acomodación, VocaSTIM.  _____________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________ ______________________

Electrofonatoria stimulation of laryngeal paresis VocaSTIM Summary  Introduction:  Introduction: Electro phonatory and vocal exercises are simultaneous recently posed strategies used to  promote the restoration of contractile and metabolic properties of a motor unit and the recovery of vocalarticulatory function. Objectives:  Objectives:  To present the experience of the Clinical Santa Paula Santa Paula University in evolution  before and after treatment treatment with VocaSTIM, VocaSTIM, a group of patients with laryngeal paresis. paresis.  Experimental design:  design:  This study documents comparative data on 42 subjects (n=42) diagnosed with laryngeal paresis. Intended to describe the evolution of a before and after electrostimulation phonatory with VocaSTIM. Its design fits into a kind of descriptive comparative study. study. Subjects: 42 Subjects: 42 subjects (n=42) freely diagnosed with laryngeal paresis in the form of informed consent and voluntary attitude to get involved in the study. We excluded those who had no confirmed diagnosis of laryngeal paresis.  Intervention:   Intervention:  Electrodiagnostic tests were performed by curves I / T to establish ratios of accommodation. They recorded the pronunciation of vowels (a, e, i, o, u) before and after each treatment. We determined the geometry of the electrical impulse applied and compared the data obtained after 6 weeks of treatment (two treatments per week).  Measurements:  Measurements: Comparisons  Comparisons were earned from the use of Electrodiagnostic templates of curves I / T, and records voice spectrograms electrotherapeutic of evolution and parameters.  Results:  There were significant differences between initial assessment of vocal and final compared to 73,78% of the population and no difference at 27,18% of it. Conclusions:  Conclusions:  The VocaSTIM may occur in the majority of laryngeal paresis satisfactory functional response but requires a protocol of procedures for the orderly use thereof.

Keywords:  Paralysis, vocal cords, Electro, ratio of accommodation, VocaSTIM.  _______________________________________________________________________________ * Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] ,[email protected] ,[email protected] Teléfono Celular:(506) 8399 5489.  ____________________________________________________________________________________ En la parálisis bilateral en aducción, el tratamiento dependerá de la luz glótica.

Introducción Se conoce con el nombre de paresia laríngea de la cuerda vocal la ausencia parcial de movimiento voluntario de esta. Una parálisis  parcial vocal es descrita generalmente como una debilidad del músculo vocal (1). La localización de la lesión causal subdivide las  parálisis en cuatro grupos: supranucleares,  bulbares, periféricas y musculares. Se reconocen distintos tipos de paresias periféricas, que van desde las parálisis unilateral hasta la parálisis combinada doble (2). Para el tratamiento en estas paresias es necesario distinguir; ¿Qué tipo de paresia o  parálisis presenta el paciente?, así como también evaluar las posibles causas del problema y el estado del padecimiento actual. El tratamiento de las paresias laríngeas va dirigido a corregir tanto la disfunción vocal como la aspiración, la disnea y la ineficacia tusígena. La ubicación de la lesión puede clasificarse en dos grandes grupos de parálisis: Parálisis miógenas: cuando la lesión se localiza a nivel de la unión neuromuscular. Parálisis neurógenas: si la lesión se localiza a nivel de la vía nerviosa. La extensión de la lesión se puede clasificar en: Parálisis unilaterales: cuando la lesión afecta un solo lado de la laringe comprometiendo, en consecuencia, la movilidad de una sola cuerda vocal. Parálisis bilaterales: si la movilidad de las dos cuerdas vocales está disminuida seriamente o abolida ya sea en abducción o en aducción. Parálisis asociadas: cuando junto a la parálisis de una o ambas cuerdas vocales hay parálisis de otros órganos (3). El tratamiento de la parálisis de cuerdas vocales  plantea situaciones difíciles y de urgencia.

En todo tratamiento se deben valorar y sopesar  bien las funciones respiratorias y fonatoria,  privilegiando siempre a la primera. Las parálisis de una sola cuerda vocal representan un 90% de las parálisis laríngeas. Se  pueden presentar a cualquier edad de la vida indistintamente del sexo. Son más frecuentes en el lado izquierdo por la distribución especial del nervio recurrente izquierdo, ya que su recorrido en el tórax es más largo y, por lo tanto, entra en relación con otras estructuras vasculares y vísceras, resultando más vulnerable y susceptible de lesión que su homónimo del lado derecho (4). Las paresias laríngeas pueden provocan disartria y disfagia, además de problemas en la comunicación y la nutrición tanto en forma temporal como permanente. Las razones pueden ser de causas periféricas o centrales. El Electrodiagnóstico con VocaSTIM ofrece  procedimientos sencillos para determinar cualitativa y cuantitativamente la funcionalidad neuromuscular de estas unidades motoras y así acceder a lesiones periféricas de estos nervios craneales con el fin de medir su Cociente de Acomodación. Dependiendo de la forma geométrica del impulso eléctrico, tiempo de impulso, tiempo de  pausa, frecuencia e intensidad, la electroterapia  puede ofrecer una variedad de efectos terapéuticos y sinergias de tratamiento. La rehabilitación de las lesiones nerviosas  periféricas en la clínica de cuerdas vocales incluye la estimulación eléctrica exponencial (Triangular) de baja frecuencia, caracterizada  por la aplicación de estimulación electrofonatoria de 20 a 30 minutos diarios. Los procedimientos electrodiagnósticos, en especial la denominada curva I/T, sirven para realizar una determinación inicial del grado de gravedad de una lesión y pueden contribuir a dar seguimiento al proceso terapéutico en el caso de las paresias periféricas (5). La Electroestimulación y el ejercicio físico vocal (ejercicios fonatorios diseñados por el Dr.

Phan.) son recursos terapéuticos que favorecen el restablecimiento de las propiedades contráctiles y metabólicas del músculo tras la denervación y presuponen ayudar en la recuperación de la función. La denervación bloquea la comunicación neuromuscular, lo que produce una pérdida de la actividad voluntaria y refleja del músculo. Inmediatamente después de la denervación se  producen fenómenos degenerativos en el nervio, que culminan con alteraciones morfológicas y fisiológicas del músculo que afectan la funcionalidad. El VocaSTIM es un implemento con  propiedades diferenciadas para el tratamiento de las paresias laríngeas y su utilización requiere establecer sistemas de registro antes de su uso y después del mismo para medir su eficacia en el tratamiento. Por ende se sugiere realizar registros de voz de bajo costo antes y después  para de esta forma evidenciar evolución clínica en los pacientes. En la presente propuesta, se pretende exponer la experiencia de la Clínica Santa Paula de la Universidad Santa Paula en San José de Costa Rica en la evolución antes y después del tratamiento con el VocaSTIM, en un grupo de  pacientes con paresias laríngeas recurrenciales (Parálisis parciales de cuerdas vocales) y realizar una comparación de resultados con evoluciones electrodiagnosticas y comparaciones de formas de onda acústica de archivos de sonido y registro de vocalización grabados antes y después en cada sesión de tratamiento en cada uno de los sujetos de estudio. Para lo anteriormente citado se recurrirá como tratamiento sinérgico a la utilización de la  propuesta de los ejercicios fonatorios diseñados  por el Dr. Phan de Rostok, Alemania quien cuenta con amplia experiencia práctica en la estimulación electrofonatoria neuromuscular y la estimulación electroarticulatoria neuromuscular, así como en la experiencia  práctica del Dr. Radü, de Bochum, Alemania en dichas lesiones.(6)

Métodos Se documentaron datos comparados en 42 sujetos (n=42) con diagnostico confirmado de  paresia laríngea. Cada uno de ellos participó libre y voluntariamente en el tratamiento previa explicación del mismo detallándose para ello, su técnica, sus posibles riesgos y beneficios y su eventual derecho a renunciar a su participación en cualquier momento. Se obtuvo  posteriormente la firma de su consentimiento informado para ser considerado sujetos de

estudio. Se realizaron pruebas electrodiagnosticas por curvas I/T para establecer Cocientes de Acomodación según la obtención de sus respectivos umbrales de sensibilidad, umbral motor y umbral vocal. Cada uno de los pacientes fue grabado antes y después utilizando para ello una radio grabadora marca Panasonic modelo RR-US430.

Figura 1 VocaSTIM

Procedimiento

terapéutico

con

Se realizaron grabaciones de la pronunciación de las vocales (a,e,i,o,u) antes y después de cada tratamiento para registrar las formas de onda acústica de archivos de sonido. En estas se  pretende detectar aspectos de: Intensidad, Duración, Tono y Fluctuaciones. Se entenderá como intensidad la amplitud de la vibración de las cuerdas vocales, por lo tanto se medirá como la fuerza o debilidad con la que la corriente de aire golpea los bordes de la glotis (espacio situado entre las cuerdas vocales). Se entenderá como duración, el tiempo en que se pueden apreciar los sonidos. El tono se define como la altura o elevación de la voz que resulta de la frecuencia de las vibraciones de las cuerdas vocales. Se entenderá como fluctuaciones, las oscilaciones e interrupciones o espacios vacíos  producidos en la voz de forma alternativa. Posterior a la obtención de Cociente de Acomodación fue necesario determinar las características geométricas del impulso eléctrico a aplicar, determinando para ello su forma, el ancho de impulso y el cotejo correspondiente a la ejercitación fonatoria sugerida por el Dr. Phan de acuerdo al nivel de afectación del complejo electro muscular correspondiente a esa cuerda vocal. Se determino la forma geométrica del impulso eléctrico a aplicar. Es imperativo dar a conocer que el estudio implicó una comparación sobre los sujetos mismos de un

grupo único aclarando que no hubo un grupo control en esta experiencia. Los datos obtenidos se registraron en una plantilla diseñada por el autor en colaboración con el Dr. Radü, de Bochum, Alemania posterior a una capacitación  práctica realizada en La Habana Cuba en el año 2008. En ella se detallan datos de localización de la lesión, Reobase, Cociente de Acomodación umbrales de sensibilidad, motor y umbral vocal. Cada uno de los pacientes recibió una aplicación  pulsada de corrientes exponencial de acuerdo a su Cociente de Acomodación. En ellos se ut ilizo una técnica monopolar colocando el cátodo frente a cuerda vocal afectada y el ánodo a nivel nucal. En la técnica bipolar se utilizaron un ánodo de 47 centímetros cuadrados y un cátodo de 12 centímetros cuadrados los cuales fueron sujetados al paciente a través de su cuello con una banda elástica sin generar presión restrictiva sobre la actividad fonatoria, respiratorias y deglutoria. El paciente fue instruido para detectar y colaborar en la determinación de sus umbrales de tolerancia frente el entrenamiento electroestimulador y fonoarticulador. De todo momento el paciente tuvo control sobre la aplicación eléctrica administradas sobre su estructura afectada ya que éste disponía de un disparador manual el cual pulsaba en forma voluntaria y sincrónica esto lo realizaba de acuerdo a su tolerancia frente a la incentivación de los ejercicios fonoarticuladores correspondientes.

50/60hz. Este equipo cumple con los requisitos establecidos en la directiva del consejo europeo sobre dispositivos de uso médico (93/42/CEE) y  por ello lleva la etiqueta CE1275. (7) Dicho estimulador es una unidad que permite efectuar terapias de corrientes de estimulación electrica sobre cuerdas vocales. El VocaSTIMMaster es una unidad administradora de terapia de corrientes de estimulación de un solo canal. Instala modos de corrientes de frecuencia baja y  baja intensidad para el diagnostico y tratamiento correspondiente. En el mismo se puede tener acceso a diferentes modos de terapia para tratamientos como:  paresias del nervio recurrente, paresias del nervio laríngeo superior, disfagia, afasias, disartrias, lesiones glosofaríngeas, lesiones del trigémino, etc. Todas las patologías anteriormente citadas disponen de un menú de indicaciones ya que la unidad cuenta con un total de hasta 25  programas de tratamientos individuales o secuencias de corrientes programadas según  previo Electrodiagnóstico y determinación del Cociente de Acomodación respectivo. Este  puede guardar modos de tratamiento para cada  paciente en una tarjeta de circuitos impresos que se denomina Voca-Card. El VocaSTIM cuenta con un microprocesador que monitoriza continuamente todos los pasos del funcionamiento y protege al paciente de sobrecargas eléctricas erróneas que pudieran administrarse. Tras el encendido, el dispositivo  puede realizar una comprobación automática de todas sus funciones.

Resultados En el estudio participaron 42 pacientes (n=42), de los cuales 22 eran mujeres y 20 varones. La desviación estándar de los sujetos de estudio fue de 48 años. El número de sesiones aplicadas a los pacientes fue de 2 tratamientos por semana por 6 semanas. Figura 2 Plantilla de registro de Diagnostico, Tratamiento y Evolución (LFMC, 2009) El estudio estuvo comprendido en una ubicación temporal en el año 2009 2010 iniciando en el mes de agosto del 2009 y finalizando en el mes de junio del 2010.

La terapéutica aplicada siguió el orden establecido por el investigador en el 100% de los casos. (Ver Protocolo de uso del VocaSTIM según el autor). Los 42 sujetos (n=42) que iniciaron el tratamiento lograron con éxito terminar las 6 semanas sin que se presentara deserción de ninguno de ellos.

En el presente estudio se utilizo un VocaSTIMMaster de la marca Physiomed fabricado en Alemania por Elektromedizim de la serie numeral VSM-0702204 eVA50A02/04 de

El promedio de los valores iniciales de la Reobase en la primera semana se ubicó en 6 (mA) miliamperios para 73,78% de los sujetos, finalizando en 3 (mA) miliamperios a la semana

numero 6. Por el contrario los valores iniciales del Umbral Galvano tetánico inicialmente se ubicaron en promedio en 6,2 (mA) terminando estos en 7 miliamperios al finalizar el estudio. Como dato significativo el 27,18% de los sujetos no experimento cambios entre sus valores iniciales y el registro de sus valores al finalizar la sexta semana de tratamiento. En el 73,78% de los sujetos, el valor promedio del Cociente de Acomodación presento un incremento de 1,3 entre el valor inicial de 1 y su respectivo un valor final de 2,3.

Figura 4 Formas de onda acústica de archivos de sonido. Registro final (después) (a,e,i,o,u) Caso 7

Las intensidades en miliamperios de trabajo terapéutico aplicado a los sujetos presentaron un  promedio de 6 miliamperios en su valor inicial con respecto a su promedio de valor final a la sexta semanas de 4 miliamperios.

Según estos datos se puede observar una mejoría en la intensidad y la duración, del tono entre la primera sesión de tratamiento y la última sesión, obteniendo un tono ideal  principalmente para un hombre.

De acuerdo a los datos obtenidos en las formas de onda acústica de archivos de sonido en el registro inicial (antes) y después (a,e,i,o,u) se determina que en la primera sesión antes del tratamiento, las vocales /e/ /i/ presentaban una intensidad débil, una duración promedio de 1,6 segundos, tono agudo y con presencia de fluctuaciones. En la mayoría de los casos después del primer tratamiento con el VocaSTIM se obtiene que en ambas vocales la intensidad continua débil, la duración promedio tienda a disminuir, además de mantener fluctuaciones y un tono agudo.

Figura 5 Formas de onda acústica de archivos de sonido. Registro inicial (antes) (a,e,i,o,u) Caso 4

En el 73,78% se puedo observar al finalizar las 6 semanas de tratamiento que las dos vocales muestran una intensidad fuerte, con una duración promedio de 1,5 segundos y un tono grave, pero en las fluctuaciones la vocal /e/  presenta una disminución, no así la vocal /i/.

Figura 6 Formas de onda acústica de archivos de sonido. Registro final (después) (a,e,i,o,u) Caso 4

Figura 3 Formas de onda acústica de archivos de sonido. Registro inicial (antes) (a,e,i,o,u) Caso 7

En el 73,78% se puedo observar al finalizar las 6 semanas de tratamiento que las dos vocales muestran una intensidad fuerte, con una duración promedio de 1,5 segundos y un tono grave, no obstante en las fluctuaciones la vocal /e/ la misma presenta una disminución, no siendo así en la vocal /i/. En el 27,18% no se lograron apreciar cambios en los valores electrodiagnósticos ofertados por el VocaSTIM ni en el registro de formas de onda acústica de archivos de sonido en el antes y después de las 6 semanas de tratamiento siguiendo el protocolo establecido.

 pacientes con paresias laríngeas en un  porcentaje significativo frente a las técnicas convencionales de tratamiento de estos  problemas. La posibilidad de evidenciar cambios en valores electrodiagnósticos requiere utilizar medidas estandarizadas y protocolos de obtención de datos junto con el entrenamiento electroterapéutico del caso. Figura 7 Formas de onda acústica de archivos de sonido. Registro inicial (antes) (a,e,i,o,u) Caso 34

El autor propone el uso de un protocolo Electroterapéutico con el VocaSTIM para ser validado por los diferentes especialistas clínicos que aborden estas deficiencias de salud vocal. Protocolo de uso del VocaSTIM según el autor: 1-El paciente debe venir con referencia de su respectivo Médico Especialista y traer el respectivo diagnóstico de su patología a Terapia del Lenguaje.

Figura 8 Formas de onda acústica de archivos de sonido. Registro final (después) (a,e,i,o,u) Caso 34

Discusión Los pacientes estudiados presentaban diagnostico confirmado de paresia laríngea específicamente paresias recurrenciales entendiéndose por ella compromiso en las cuerdas vocales. La mayoría de estas  presentaban en gran medida características reversibles los cuales se ajustaron a los criterios de inclusión en el estudio. Las dificultades electrodiagnosticas de dicho fenómeno residen en la variabilidad de formas de registro iniciando por medidas de verificación nasolaringeoscopicas y detección de umbrales de sensibilidad y quiebres tonales. Lo anterior puede implicar formas de aparición y discrepancias en la estandarización de valores de Reobase, Umbral Galvano tetánico y Cocientes de Acomodación junto con  propuestas de electroterapia exponencial frente a las interpretaciones de estados de denervación total o parcial de dichas unidades motoras. La significación clínica de este estudio queda en una etapa inicial experimental ya que no hubo grupo control.

Conclusiones El uso terapéutico del VocaSTIM puede facilitar cambios funcionales en los registros de formas de onda acústica de archivos de sonido en

2 El paciente puede ser referido por interconsulta de los diferentes profesionales de la clínica a terapia del Lenguaje. 3-Se debe aplicar las fichas de exploración de la voz. (Uso de hoja oficial de exploración de la voz). 4- El Terapeuta Físico realizará en presencia del Terapeuta del Lenguaje el estudio de Electrodiagnóstico. 5- Se determinara el consciente de Acomodación, para ello deberá proceder de la siguiente forma: -Sentar al paciente en una silla en forma lateral al aparato. -Quitarle todo los metales que pueda traer (monedas, cadenas, llavero, celular, aretes etcétera). -Limpiar la zona donde se ubicarán los electrodos. -Seca bien la zona antes de aplicar los electrodos. -Escoger la técnica MONOPOLAR. (Cátodo  pequeño colocado en canal 4 ánodo grande colocado en canal 1) -Humedecer las esponjas de los respectivos electrodos. -Colocar las electrodos.

esponjas

en

los

respectivos

-Colocar el ánodo en la región cervical asegurándose que el doble forro este contacto con la piel -Colocar el cátodo en la región laríngea siguiendo la línea paramedial asegurándose de de que el doble forro este en contacto con la  piel. (Nunca se deberá poner el cátodo sobre el seno carotideo.

Acomodación mayor a dos. 2,5 seguirá a los  protocolos únicamente en la terapia lenguaje. 7-Se deberá hacer uso de la hoja de registros del VOCASTIM (diseñada por el autor) para registrar los datos obtenidos. 8-Se realizará grabación de registro vocal antes de (a,e,i,o,u)

-Fijar los electrodos con una venda elástica sin restringir la respiración del paciente.

9-Se realizará por 10 minutos ejercicios de relación, respiración y gimnasia respiratoria.

-Verificar la buena colocación de los electrodos antes de encender el aparato.

10-Se deberá realizar por 5 minutos ejercicios de coordinación neumofónica supervisados y sugeridos por un/una Terapeuta del Lenguaje.

-Verificar que la intensidad del aparato esté en cero antes de ser encendido. -Encender el equipo.

-El terapeuta debe determinar cual umbral  pretende conseguir para obtener el respectivo consciente de Acomodación: umbral sensitivo, umbral motor, umbral vocal. -Se inicia con la selección en el aparato de las corrientes en forma rectangular. -Empezar a subir la intensidad lentamente. -El terapeuta le pedirá al paciente que levante su mano derecha apenas siente el estímulo. -Determinar cuál de los tres umbrales será el valor de referencia para establecer el consciente de Acomodación. -Seleccionar reacción con el botón de selección  para establecer la Reobase. -Cerciorase que el aparato haya cambiado a corrientes de forma triangular. -Continuar la elevación de la intensidad  pidiendo la paciente que levante su mano apenas siente el estímulo. el

umbral

terapéutica

-Iniciar con protocolo de recalentamiento o con IG50 por 7 minutos

-Seleccionar el modo de diagnóstico.

-Una vez alcanzado seleccionar reacción.

11-Se iniciará la intervención siguiendo este orden:

sensitivo

-Bajar la intensidad a cero. -Fijarse cuál ha sido la relación entre el umbral Galvano tetánico entre la rebase. -Determinar el consciente de Acomodación. 6-Si el paciente tiene un consciente de Acomodación como menor a dos. 2 requiere el uso del VOCASTIM más Terapia del Lenguaje.-- si el paciente tiene un consciente de

--Limpiar la zona donde se ubicarán los electrodos. -Secar bien la zona antes de aplicar los electrodos. -Escoger la técnica BIPOLAR. (Cátodo y ánodos del mismo tamaño) -Humedecer las esponjas de los respectivos electrodos. -Colocar las electrodos.

esponjas

en

los

respectivos

-Colocar el ánodo en la región cervical asegurándose que el doble forro este contacto con la piel -Colocar el cátodo en la región laríngea siguiendo la línea medial-frontal asegurando que el doble forro este en contacto con la piel. (Nunca se deberá poner el cátodo sobre el seno carotideo. -Fijar los electrodos con la venda en la mitad sin restringir la respiración del paciente. -Verificar la buena colocación de los electrodos antes de encender el aparato. -Verificar que la intensidad del aparato esté en cero antes de ser encendido. -Encender el equipo. -Seleccionar el modo de IG 50. Ajustar el tiempo a 7 minutos. -El terapeuta debe determinar umbral sensitivo

-Empezar a subir la intensidad lentamente.

-Inicia de tratamiento.

-El terapeuta le pedirá al paciente que levante su mano derecha apenas siente el estímulo.

-Verificar la pulsación simultánea del estímulo con la intención fonoarticuladora del paciente.

-El terapeuta debe detenerse en esta intensidad y espera que transcurran los siete minutos de  precalentamiento.

Referencias Bibliográficas

-Después de siete minutos de tener el aparato disminuye la intensidad y apagar el equipo -Escoger la técnica MONOPOLAR. (Cátodo  pequeño colocado en canal 4 ánodo grande colocado en canal 1)

1. Le Huche, F., y Allali, A. (2002). La voz. Tomo I. Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. París Francia: MASSON. 2. Peña, J. (1994). Manual de Logopedia. Barcelona España: 2 edición. Ed. MASSON.

-Humedecer las esponjas de los respectivos electrodos.

3. Arias, C. (1994). Parálisis Laríngeas. Diagnóstico y tratamiento foniátrico de las  parálisis cordales unilaterales en abducción. Barcelona España: Ed. MASSON.

-Colocar las electrodos.

respectivos

4. Jackson, M. (2002). La voz patológica. Madrid España: Ed. Panamericana.

-Colocar el ánodo en la región cervical. Asegurando ese que el doble forro este contacto con la piel

5. (JANTSCH ET AL. 1981, pg. 106 y siguientes).

esponjas

en

los

-Colocar en el cátodo en la región laríngea siguiendo la línea paramedial sobre la cuerda vocal afectada asegurando sede de que el doble forro este en contacto con la piel. (Nunca se deberá poner el cátodo sobre el seno carotideo. -Fijar los electrodos con la venta en la mitad sin restringir la respiración del paciente. -Verificar la buena colocación de los electrodos antes de encender el aparato. -Verificar que la intensidad del aparato esté en cero antes de ser encendido. -Encender el equipo. -Seleccionar T /R -Seleccionar la forma de onda triangular en t 4 -De acuerdo al consciente de Acomodación consultar los parámetros del Dr. Phan para determinar el ancho de curso del estímulo triangular. -Seleccionar el uso del disparador manual. -Informarle al paciente el uso adecuado del disparador manual. -Indicar la paciente que deberá aplicar un disparo durante la repetición de los ejercicios vocales asignados por el protocolo del Dr. Phan. -Ubica los audífonos sobre el paciente. -Ajustar el número de los ejercicios a realizar durante la sesión.

6. Pahn, J. (2008). Europaische Wirtschatts and Sprochenakedemi Wertstr. Noviembre, Sábado, 2008, www.physiomed.ed. 7. Licht, S. (2008). Electrodiagnóstico y electromiografía. Noviembre, Sábado, 2008, www.physiomed.ed .