ELECTROMIOGRAFIA ELECTROMIOGRA FIA LARINGEA
Antecedentes: Exis Existen ten patologías patologías que puede pueden n invo involucra lucrarr a los músculos músculos que controlan la movilidad de las cuerdas vocales, por afección de la función periférica o del sistema nervioso central. La función muscular puede evaluarse mediante observación directa de la laringe o por ele electr ctromi omiogr ografí afía a (EM (EMG), G), la cua cuall por ser inv invasi asiva va ha ten tenido ido un uso limitado limitado en el diagnóstico y manejo de los trastornos de la voz. Objetivo: El propósito de este estudio fue evaluar la utilidad de la EMG laríngea en la evaluación de la parálisis cordal unilateral. Métodos: Se estudiaron 25 sujetos con parálisis cordal y 25 controles con dislocación unilateral del aritenoides. Se obtuvieron los valores de sensibilidad y especificidad de la EMG como prueba diagnóstica. Resultados: La EMG mostró mostró sen sensib sibili ilidad dad de 100% 100% y esp especi ecific ficida idad d de 92%. 92%. Sol Solo o dos paci pa cien ente tes s co con n di disl sloc ocac ació ión n de ar arit iten enoi oide des s mo most stra raro ron n an anor orma mali lida dade des s en la EM EMG. G. Conclusiones: La EMG parece parece una pru prueba eba con confia fiable ble y seg segura ura par para a com comple plemen mentar tar la evaluación de alteraciones de la movilidad de una cuerda vocal y diferenciar parálisis cordal de dislocación de aritenoides. Puede proveer evidencia de la denervación muscular y la reinervación, y los datos en serie pueden contribuir a establecer un pronóstico más confiable para delinear un plan de tratamiento adecuado a cada caso. Palabras clave: Electromiografía, laringe, voz, parálisis cordal.
ELECTROMIOGRAFIA LARÍNGEA. La electromiografía consiste en registrar la actividad de un músculo en contracción mediante electrodos cocados apropiadamente y una amplificación de la señal detectada. La señal registrada es derivada a la pantalla de un oscilógrafo de rayos catódicos o actualmente a la pantalla de un ordenador para poder ser estudiada y valorada. La señal puede registrarse en papel o guardada en el ordenador. La organización de las unidades motoras de los músculos laríngeos es similar a la de los estriados, la semiología eléctrica es la misma. Sin embargo, los músculos laríngeos tienen algunas particularidades. Son los músculos estriados más rápidos del cuerpo humano. Sus unidades motoras son muy pequeñas, de tres a cinco fibras musculares por unidad motora, y pueden estar sobremontadas unas sobre otras. Las características características de los potenciales de acción normales son: - Amplitud: entre 100 y 400 µ V . - Duración: de 3 a 6 ms.
Técnicas propuestas para el registro de potenciales. Se han utilizado electrodos sobre la piel y colocados por vía endoscópica en la hipofaringe mirando al músculo cricotiroideo posterior, pero a estas técnicas les falta especificidad.
Las técnicas invasivas pueden ser transcutáneas o endoscópicas mediante laringoscopia indirecta, y se realizan colocando electrodos de aguja o pinzas concéntricas bipolares o monopolares. La vía transcutánea, utilizando agujas concéntricas bipolares, que son las más utilizadas, se realiza con el paciente despierto y siendo capaz de fonar e inspirar profundamente a la demanda. La vía más utilizada es la transcutánea consistiendo en pasar el electrodo a nivel del ligamento cricotiroideo. El paciente se coloca tumbado con la cabeza en ligera extensión. Dirigiendo el electrodo lateralmente hacia arriba se va a encontrar el músculo tiroaritenoideo inferior, músculo de la CV. De paso se puede testar el músculo cricotiroideo. Se puede alcanzar el músculo cricoaritenoideo posterior por vía transcutánea lateral. El electrodo puede colocarse igualmente por endoscopia. Por esta vía, además de al músculo circotiroaritenoideo posterior y el tiroaritenoideo inferior, se tiene acceso al interaritenoideo. El músculo cricoaritenoideo lateral, raramente explorado, es accesible pinchándolo a través de la pared interna del seno piriforme e n la laringoscopia directa.
Para la vía transcutánea no suele ser necesaria la anestesia local y se realiza
frecuentemente por vía endoscópica. La anestesia puede modificar los potenciales registrados. Durante un examen, en función del grado de contracción, se puede observar un trazado simple que corresponde a una o varias unidades motoras; un trazado intermedio que corresponde a muchas más unidades motoras con una línea de base del trazado siempre visible; en un trazado interdiferencial en el que los potenciales son muy numerosos y se interfieren entre ellos, desapareciendo completamente la línea de base. El acceso a los músculos laríngeos y la certeza de estar evaluando el músculo elegido exige tener un buen conocimiento anatómico. Es aconsejable realizar esta prueba en colaboración, un electrofisiólogo con un otorrino, de tal forma que el otorrino sea quien inserte las agujas en el músculo elegido y el electrofisiólogo se ocupe de manipular el aparato de electromiografía y en conjunto ambos interpretarán los datos obtenidos.
Interpretación y clasificación de los trazados electromiográficos. Se analizan tres parámetros. - El reclutamiento que puede ser normal o disminuido. - La morfología de los potenciales de la unidad motora que puede ser normal o anormal. - La presencia o no de una actividad espontánea.
Para la interpretación de los trazados electromiográficos aconsejamos seguir la clasificación de Koufman (ver en capítulo 8 Bibliografía). En las distonías, los potenciales están aumentados de amplitud con un burst prefonatorio. Estos cambios no son patonogmónicos y pueden aparecer en una disfonía hiperqueratósica. Sin embargo en esta patología, los trazados electromiográficos pueden estar en los límites de la normalidad, en relación con las fluctuaciones vocales características de esa afección. En los casos de temblores y mioclonias, la electromiografía precisa las características del movimiento anómalo y permite establecer correlaciones con la señal acústica. En los caso de alteraciones centrales y de alteraciones musculares por miopatías la interpretación de los trazados no presenta ninguna especificidad con relación a otros músculos estriados.
Indicaciones. - Diagnóstico. En las inmovilidades laríngeas la EMG permite realizar diagnóstico diferencial de las parálisis laríngeas: anquilosis, distonías, etc. Permite el diagnóstico topográfico del territorio de innervación y el nivel de la lesión del nervio: nervio laríngeo inferior, vago, laríngeo superior y si la lesión es uni o bilateral. Es también de ayuda para el diagnóstico etiológico: esclerosis lateral amiotrófica, miastenia, distonía y miopatías. Precisa el diagnóstico de los movimientos anormales sobre todo en el caso de temblores, mioclonias y distonías laríngeas. En las disfonías psicógenas también aporta argumentos diagnóstico, al igual que en las alteraciones motoras de origen central. - Pronóstico. En las parálisis laríngeas puede mostrar la existencia de recuperación nerviosa pero eso no es sinónimo de recuperación de la movilidad, ya que se puede tratar de un fenómeno de sincinesias y en este caso existe actividad nerviosa pero los músculos vocales han perdido su especificad de ser músculo abductor o adductor. La cuerda está inervada pero permanece inmóvil. En las parálisis unilaterales, los mejores resultados se observar cuando la EMG muestra un trazado rico. Esto ayuda a tomar decisiones terapéuticas más racionales, solo reeducación o medialización cordal, ahora bien esta exploración no se considera indispensable para proponer el tratamiento de una parálisis laríngea. - Interés terapéutico. En los casos de disfonías espasmódicas y de distonías laríngeas que precisan de tratamiento con toxina botulínica, la EMG realizada con aguja de detección cruzada ayuda mucho a realizar bien la inyección en el músculo, ya que la EMG detecta que se ha pinchado en el mismo.
Riesgos. Si bien se trata de una exploración invasiva, es bien tolerada. Las complicaciones son raras y se han descrito: laringoespasmo, edema, hematomas o hemorragia. Son contraindicaciones relativas a su realización las alteraciones de la coagulación y las parálisis laríngeas en adducción con cierre glótico. En determinados pacientes puede ser necesario realizar una profilaxis antiinfecciosa tras la operación como es el caso de pacientes portadores de válvulas cardíacas. El caso particular de las parálisis laríngeas bilaterales se ha de valorar correctamente de forma previa, prestando mucha atención al tamaño de la glotis por e l riesgo de descompensación respiratoria aguda. Si la EMG se realiza por una inmovilidad bilateral en adducción se han de respetar todas las condiciones de seguridad ante un posible accidente respiratorio agudo. Los pacientes pueden quejarse de dolores cervicales que duran varias horas después de la exploración y que se solucionan simplemente con un tratamiento analgésico. El estrés que genera a algunos pacientes la exploración puede producir vagotonías. Por todo esto se aconseja la administración previa de algún ansiolítico o analgésico para que se tolere mejor la exploración.
¿Qué es una Laringoscopia? Se conoce como laringoscopia a la técnica diagnóstica que nos permite la visualización de la laringe y su aparato fonatorio. Existen varias técnicas para realizar este procedimiento diagnóstico:
Laringoscopia Indirecta (Refleja).
Laringoscopia Directa.
Endoscopia.
En los siguientes párrafos vamos a explicar en que consiste cada una de ellas y que posibilidades ofrecen al médico que las realiza.
Laringoscopia indirecta (refleja) Este es el procedimiento más antiguo y básico de los utilizados para la exploración de esta región anatómica. En la actualidad está siendo sustituida con frecuencia por otras técnicas más avanzadas. La técnica es bastante sencilla y consiste en colocar un espejillo redondo (espejillo laríngeo) apoyado suavemente sobre la úvula o campanilla. Cuando este espejo es iluminado adecuadamente somos capaces de ver una imagen reflejada de la laringe. Esta técnica fue ideada en el siglo pasado por un profesor de canto español, Don Manuel García. Su intención era estudiar la función de las cuerdas vocales en la voz cantada. Con posterioridad fue introducida como técnica médica y empleada en todo el mundo hasta nuestros días. Mediante esta técnica el médico puede inspeccionar la laringe en varias posiciones: actitud respiratoria y actitud fonatoria. La primera es sin que el paciente haga nada salvo respirar, en este caso las cuerdas vocales están abiertas, que es su estado habitual. Para observarlas en posición fonatoria se dice al paciente que pronuncie la "E" observando el profesional como las cuerdas se cierran y vibran, de esta forma no sólo es útil para ver lesiones anatómicas (nódulos, tumoraciones) sino también para comprobar el funcionamiento del aparato fonatorio (parálisis de cuerda vocal). La principal dificultad que puede surgir en la realización de una laringoscopia indirecta es la aparición de nauseas secundarias a la introducción del espejillo en la faringe. Este hecho se subsana habitualmente con el uso de anestésicos tópicos en spray pero a pesar de los mismos se precisa la colaboración del paciente para obtener los resultados deseados. De no ser así, será necesario recurrir a otras técnicas exploratorias.
HISTORIA. Laringoscopia indirecta. La primera referencia a un especulo y un espejo reflector para la exploración de cavidad del cuerpo data de 1806, siendo diseñado el sistema por Bozzini. La iluminación a reflejar en el espejo se hacia por una bugía y era muy pobre. En 1829 Babington diseña un instrumento de tres láminas, un espejo de acero inoxidable y un retractor de la lengua que denomina glotoscopio. En 1832 Bennatti de París utiliza un instrumento diseñado por uno de sus pacientes el Sr. Selligue. Consistía en un especulo de dos tubos, un tubo conducía la luz hasta la glotis mientras que el otro conducía la imagen reflejada de la glotis por un espejo a forma de espéculo. Baumés, de Lyon, en 1838 presentó a la Sociedad de Medicina de Lyon un espejo tallado en una moneda de de dos francos de la época y que lo describió como muy útil para observar la
laringe. En 1840, Liston informa que puede ver la laringe con un espéculo como el de los dentistas, calentado previamente y dirigido hacia la laringe. En 1844, Warden, de Edinburgh, conciben la idea de utilizar un prisma de vidrio para visualizar la laringe. En 1844 Avery, de Londres, desarrolla un instrumento próximo al espejo frontal que utiliza como un espéculo que dispone en su extremo de otro espejo. Utiliza la luz de una bugía. Para algunos autores es considero como el padre de la endoscopia al adaptar en 1853 una luz de gas al aparato de Bozzini, pero no tuvo éxito. En 1854 el español Manuel García, tenor, compositor y profesor de canto, fue el descubridor de la laringoscopia indirecta con espejillo laríngeo. Se le considera, como a otros descubridores, un gran intruso, ya que sin ser médico contribuyó muy notablemente al progreso de la laringología. Con la ayuda de un espejillo de dentista colocado en la garganta de uno de sus alumnos de la Escuela de Londres e iluminando la laringe con la luz del sol reflejada en un espejo que sujeta con su mano, examina las CV. Incluso consiguió así autoexplorarse. Sus hallazgos los expone en su publicación “Traité complet du chant” (París 1847). El primitivo laringoscopio comienza a ser estudiado y modificado, destacando en esta labor Johann Nepomuk Czermak de Budapest, quien desarrolla la técnica empleando luz artificial y espejillos de diversos tamaños y con su obra “Du laryngoscope” (París 1860), contribuirá definitivamente a que la laringoscopia se convierta en un nuevo método de exploración. Czermak recorrerá las universidades europeas, convenciendo a los que lo escuchan de las ventajas del nuevo método exploratorio y es considerado como el introductor de la laringología en la medicina. Consigue establecer la laringoscopia indirecta como método exploratorio principal en la exploración de la laringe y de la voz. Manuel García es elegido presidente de más de setenta sociedades laringológicas y la Universidad de Königsberg le nombró doctor honoris causa. En 1902 se le concede en España la Orden de Alfonso XII y en 1924 la Real Academia de Medicina de Madrid le rinde un solemne homenaje.
Como ocurre ante todo gran descubrimiento, no faltan quienes esgrimiendo planteamientos teóricos, reclaman la primacía de la idea para Levret (1743), Bozzini (1825), Trousseay y Bello (1837), Baumies (1840), etc., pero honradamente nadie puede disputar a Manuel García la gloria de haber hecho posible, por vez primera, inspeccionar el interior de la laringe y describir, tanto los más pequeños detalles del funcionamiento de las CV, como los procedimientos patológicos que afectan a la laringe. A partir de este momento surge una fiebre innovadora: el mango liso de los primeros laringoscopios se hace rasurado, se adopta el espejo de cristal frente a los de acero y respecto a su forma, mientras Czermak prefiere los espejos cuadrados, Türk apuesta por los ovales y Druns propugna los arqueados. Mandl hace construir un laringoscopio con graduación milimétrica, intentando medir las diversas partes de la laringe, pero su éxito fue muy escaso. En un primer momento, para recoger la luz se utiliza un espejo reflector perforado en el centro y provisto de un mango, que pronto se abandona por uno que ofrece una embocadura para sostenerlo con la boca. Pero si el laringoscopio con mango impedía utilizar una de las manos, el dotado de embocadura no permitía hablar con el paciente. La solución vendrá dada por Kramer y Semeleder. El primero propone que el reflector se sujete a la frene por medio de una venda, y Semeleder sugiere incorporarlo a la armadura de unas lentes, que puedan dotarse, en caso necesario, de cristales graduados. Pero aún quedan dificultades a salvar. Como la luz natural a veces es insuficiente, se precisa buscar otros medios que permitan percibir imágenes más nítidas. Se ensaya para ello la luz de un hilo de platino, calentado al rojo blanco por una batería eléctrica; la de un cilindro de cal puesto al rojo blanco por una corriente de oxígeno y gas de alumbrado, de magnesio, etc. Pero todos estos métodos son costosos y obligan, en definitiva, a recurrir a lo que se tiene más a mano, la luz de bujías, de las lámparas de aceite y de las que utilizan petróleo. Pero ninguna de estas modificaciones altera sustancialmente el laringoscopio de Manuel García. Al contrario de tantos instrumentos profundamente transformados, o simplemente que el paso
del tiempo ha dejado obsoletos, el espejo laríngeo, de nuestro profesor de canto ha llegado hasta nuestros días, prácticamente como él lo concibiera. Laringoscopia directa. Las primeras comunicaciones a la sociedad médica sobre la laringoscopia directa fueron las de Green en 1852. Luego Killian diseñó el laringoscopio en suspensión a finales del siglo XIX adaptando la luz eléctrica en 1897. Burnings en Europa y Jackson en EEUU, entre otros, popularizan la laringoscopia directa a comienzos del siglo XX. Kleinsasser divulga y estandariza la microlaringoscopia directa intervencionista en los años 1960. En 1978 Oertel desarrolla la laringoestroboscopia que permite el examen de la vibración de las cuerdas vocales. En 1950 aparece la estroboscopia electrónica, siendo Schonhal en 1960 quién describe las principales lesiones detectables a la estroboscopia. Finalmente a partir de los años 1970 se divulgan las nuevas técnicas de endoscopia laríngea, fibroscopios flexibles, ópticas rígidas, cámaras de video y fuentes de luz fría que han hecho que se desarrolle un gran interés por la laringoscopia y por la voz humana. En conclusión, el estudio de la morfología faringolaríngea se realiza hoy en día por laringocopia indirecta con el espejillo o con el nasofibroendoscopio, ambos sistemas forman parte del examen rutinario ORL Fuente: LARINGOSCOPIA www.Otorrinoweb.com Tema 56.2ª FISIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y EXPLORACIÓN DE LA LARINGE Dr. Jesús García Ruiz Laringoscopia directa La laringoscopia directa es una técnica introducida en la práctica clínica hace más de un siglo. Concretamente su uso fue iniciado por Kirstein en 1895. Consiste en la observación directa de la laringe. Recordemos que en la técnica anterior observábamos una imagen reflejada de la misma a través de un espejillo. En el pasado era una técnica rutinaria empleada para explorar la laringe a los niños y más raramente a los adultos. Para realizar una laringoscopia directa el profesional debe colocarse en la cabecera de la mesa de exploración. La cabeza del paciente debe situarse en una postura concreta que corrija el ángulo recto que forman cabeza y cuello. Una vez lograda esta posición se procede a introducir el laringoscopio y se mira a su través. La imagen que se ve es directa, existiendo una sensación de profundidad real lo que facilita las maniobras que, sobre esta estructura anatómica, tengamos que realizar. Para facilitar la exploración y poder mantener el laringoscopio en la posición correcta se introdujeron múltiples avances a lo largo de los años: "laringoscopia autostática", por "suspensión" y finalmente en los años 60 "la microlaringoscopia". Esta última, la microlaringoscopia, introduce la intubación anestésica y el microscopio de exploración-cirugía.
La laringoscopia se lleva a cabo con anestesia general. Lo más importante de la microlaringoscopia es que permite realizar la microcirugía de laringe, mediante la cual se pueden tratar de forma rápida y segura procesos menores o realizar exploraciones precisas que son difíciles mediante otros métodos. Así mismo, con esta técnica se pueden operar hoy día algunos tumores laríngeos con lasser , resecándolos en su totalidad, sin necesidad de incisiones ni cicatrices externas en el cuello, lo que acelera la recuperación del paciente. En conclusión podemos decir que no sólo es una técnica diagnóstica, es también una técnica terapéutica. Sus contraindicaciones son las que se establecen para los procedimientos anestésicos o en algunos casos por la patología que presente el paciente como pueden ser grandes masas tumorales que producen dificultad respiratoria aguda y en los que la realización de la prueba conlleva un elevado riesgo de asfixia. Ciertas alteraciones en la columna vertebral o de la articulación temporo-mandibular también pueden contraindicar la técnica. Ciertas condiciones del paciente como la obesidad, el cuello corto o tener una lengua grande pueden dificultar la exploración y empobrecer los resultados de la misma.
Endoscopia Lagíngea Hablaremos de la fibroscopia o endoscopia flexible. Esta técnica supone un gran avance exploratorio dentro de la otorrinolaringología, ya que se realiza en la propia consulta, sin precisar preparación alguna (como ayunas o sedación). Consiste en un tubo flexible de fibra óptica autoiluminado que se introduce por las fosas nasales y llega hasta la laringe. La extremidad del fibroscopio se puede orientar y doblar a voluntad lo que permite llegar a visualizar los rincones más recónditos de la laringe. Al igual que en la laringoscopia directa la imagen obtenida es real y permite la realización de maniobras diagnósticas y terapéuticas. Hoy en día la fibroscopia ha sustituido tanto a la laringoscopia indirecta como a la directa en la mayoría de los procedimientos diagnósticos dada su comodidad de uso tanto para el profesional como para el paciente. Suele ir acompañado de cámara de video y monitor así como de cámara de fotografía instantánea tipo polaroid, lo que permite visualizar la exploración a los ayudantes y al propio paciente.
Link laringoscopia directa http://www.youtube.com/watch?v=71enH8EAUnM http://www.youtube.com/watch#!v=ZBVWz9r4pZ4&feature=related ( hasta 1.56 muestra laringoscopio) http://www.youtube.com/watch?v=oJed-U25xWY
http://www.google.cl/imgres? imgurl=http://content.nejm.org/content/vol358/issue3/images/small/09f1.gif&imgrefurl=htt p://www.taringa.net/posts/downloads/1279075/superpost--Tus-videos-medicos(tecnicas)---.html&h=116&w=137&sz=111&tbnid=Q6cNF87g7ghvWM:&tbnh=79&tbnw =93&prev=/images%3Fq%3Dlaringoscopia %2Bindirecta&hl=es&usg=__WodfqeFpHm_ReNatYsmZb43950=&ei=JcD6S_TOEoH98Abr2qC0Cg&sa=X&oi=image_result&resnum=5&ct=image&v ed=0CCcQ9QEwBA
( EN ESTA PAGINA SALE UN VIDEO DE LARINGOSTOPIA INDIRECTA PREGUNTAR ALA DANNI!!!) 1
(con la lengua exteriorizada no se puede hablar ni cantar) - No se puede grabar imagen para posterior análisis
- Sólo permite observar part
e de la lalaringoscopio
