Kajian yang memuat informasi apa saja yang harus di peroleh selama proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan mendapatkan informasi mengenai mengenai masalah kesehatan yang di alami pasien.
2. Tujuan
Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu untuk
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah. 3. Kebijakan
SuratKeputusanKepalaPuskesmas Cimalaka Nomor 440/155/PKM-CMK/II/2016 tentang Kebijakan Klinis Puskesmas Puskesmas Cimalaka.
4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Alat dan bahan:
5. Prosedur
1.alat tulis 2. kartu
6. Langkahlangkah
1.
Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien.
2.
Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis.
3.
Jika ada ketidaksesuaian data, petugas unit pelayanan mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran.
4.
Petugas unit pelayanan mempersilakan mempersilakan pasien untuk duduk.
5.
Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
6.
Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang.
7.
Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya. sebelumnya.
8.
Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis penyakit ataukeluhan pasien, seperti pola makan, aktifitas.
9.
Petugas unit pelayanan menanyakan menanyakan riwayat penyakit keluarga yang berhubungan denganjenis penyakit atau keluhan pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan menanyakan riwayat alergi obat pasien. 11. Petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai indikasi dan kebutuhan pasien). 12. Petugas unit pelayanan melakukan penimbangan penimbangan berat badan, jika diperlukan.
13. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis pasien. 14. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke Dokter pemeriksa. 15. Dokter menanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam medis pasien. 16. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yang tertulis di rekam medis. 17. Dokter melakukan pemeriksaan fisik. 18. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis. 7. Bagan Alir
Pasien dipanggil
Mencocokkan
sesuai poli tujuan
identitas pasien
Pem. Vital sign
Anamnesa
Mencatat ke rekam medis
Dokter Mencocokkan Diserahkan ke
identitas pasien
pemeriksa/dokter
Dokter
menlakukan
anmnesa kembali
8. Hal
hal
berkaitam
yang
1. Rekam Medis pasien
Pemeriksaan
Mencatata
fisik
ke rekam medis
9. Unit terkait
1. Unit Pendaftaran dan rekam medis 2. Unit BP Umum 3. Unit BP KIA / KB 4. UnitBPGigi 5. Unitfarmasi 6. Gizi
10.Dokumen
1. Rekammedispasien
terkait 11.Rekaman historis perubahan
No
Yang Diubah
Isi
Tanggal Mulai
Perubahan
Diberlakukan
No. Kode
: 440/164/PKM.CMK/III/2016
No. Revisi
: 00
TanggalBerlaku
:12-03-2016
Elemen
:7.2.2.2
SOP
KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI APA SAJA YANG HARUS DI PEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN Diberikankepada
:sekretariat
No. Copy Dokumen
: induk
TanggalPemberian
: 12-03-2016
Disahkan oleh KepalaPuskesmasCimalaka
Diperiksa oleh Ketua Tim Mutu
Di siapkan oleh Penanggung Jawab UKP
SUPRIYANTO, SK NIP.196604141988031009
Hj. AI KURAESIN, Am.Keb NIP. 19700212 199103 2 009
Kegiatan 1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil nama pasien? 2. Apakah petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis? 3. Apakah jika ada ketidaksesuaian data, petugas unit pelayanan mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran? 4. Apakah petugas unit pelayanan mempersilakan pasien untuk duduk? 5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien? 6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang? 7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya? 8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis penyakit atau keluhan pasien, seperti pola makan, aktifitas? 9. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan jenis penyakit atau keluhan pasien? 10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien? 11. Apakah petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai indikasi dan kebutuhan pasien)? 12. Apakah petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat
Ya
Tidak
No
Kegiatan
Ya
Tidak
badan, jika diperlukan? 13. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis pasien? 14. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke pemeriksa?
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ….. Cimalaka , ........................................... Pelaksana / Auditor
