Entrevistas para la administración de test. Siquier Ocampo

Técnicas Proyectivas. U. Pontificia Comillas Prof. Fátima Miralles Sangro. 4º de Psicología

ENTREVISTAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE TEST Planteamiento de la batería. Distintos tipos de batería. Secuencia de los test. Caracterización de las pruebas. Dinámica de estas entrevistas Cuando el psicólogo planifica la batería de test que utilizará, puede incurrir en dos errores: alargar excesivamente el proceso o acortarlo en demasía. En la planificación de la batería debemos pensar que el proceso psicodiagnóstico debe ser lo suficientemente amplio como para comprender bien al paciente, pero al mismo tiempo no debe excederse porque esto implica (al igual que un acortamiento excesivo) una alteración en el vínculo psicólogopaciente). Algunas veces, se aumenta excesivamente el número de entrevistas iniciales o finales. Algo ocurre desde el primer contacto con el paciente, que moviliza en el psicólogo la determinación de administrar más o menos test. En esto tiene mucho que ver el tipo de relación predominante entre ambos. Si predominan elementos negativos en el vínculo el psicólogo puede optar por continuar la relación administrando otros tests, para ver si la relación mejora. Esto, contrariamente a lo que se espera, puede empeorar la relación. Si el vínculo ha sido predominantemente positivo también puede ocurrir que el psicólogo prolongue porque dar por finalizado el psicodiagnóstico es sentido como una pérdida que no tolera; le cuesta separarse del paciente, el primer caso por el predominio de elementos contra transferenciales negativos, el segundo, por el predominio de los elementos positivos. En ambos casos, por la culpa que le produce la separación, culpa relacionada con aspectos infantiles propios no elaborados. De una manera u otra, el problema consiste en establecer una dosificación adecuada de la cantidad de entrevistas en general, y, como veremos en este capítulo, de las destinadas a los tests, en especial. En este momento del proceso psicodiagnóstico es cuando más frecuentemente hemos hallado desvíos respecto de lo que llamaremos una duración usual o tipo. En términos generales la batería de test proyectivos puede conllevar de dos a cuatro entrevistas destinadas a examinar al paciente. En otros casos, el psicólogo ve al paciente solo una vez. Entendemos que estos casos extremos entre los cuales se debe hallar la duración adecuada dentro de los límites que hemos especificado más arriba. Si el proceso se acorta demasiado, inevitablemente habrá un déficit de información, sea cual fuere el material de test utilizado. Si se prolonga demasiado, surgen eventualidades de importancia que sólo serán reconocidas si el psicólogo trabaja con un marco de referencia psicoanalítico y admite la importancia de la transferencia y la contratransferencia en relación con el paciente y sus padres. Cuando la batería de test se prolonga más de lo debido es porque en el psicólogo predomina la sensación de impotencia frente al paciente. El paciente resulta recargado en su labor (sean horas de juego, dibujos o producción verbal). Esto facilita en él la fantasía de que lo que le ocurre es algo tan serio y complicado que lleva al psicólogo a una exploración intensiva. En suma, la fantasía sería la de tener algo raro, complicado y difícil de captar, aunque el paciente no tenga idea alguna de lo que comúnmente dura un psicodiagnóstico, puede también alimentar estas fantasías, pues el psicólogo involuntariamente le transmite su inquietud, incertidumbre, curiosidad, etc. este ultimo sentimiento es el que puede favorecer en el paciente, otro tipo de fantasías: la de que forma con el psicólogo una pareja de tipo voyerista-exhibicionista,

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resultando así distorsionada la dosis y calidad de curiosidad que el psicólogo debe utilizar para cumplir con eficiencia su rol. Además, si la devolución de información resulta ser un paso tan importante en el cierre del proceso como nosotros pensamos y confirmamos día a día en la práctica profesional, ese paciente resulta frustrado en sus deseos de saber qué es lo que le ocurre y que le recomiendan hacer. Es decir, la devolución funciona como una expectativa que no se cumple, sobre todo si la cantidad de entrevistas excede notoriamente lo estipulado en el contrato. En este sentido el paciente funciona más como objeto de estudio que como persona. Si la problemática previa a la iniciación del psicodiagnóstico fuera precisamente esa, sentirá que se repite con el psicólogo la experiencia que tuvo en sus tempranas relaciones objetales. Esto, lejos de ser saludable, puede acarrear serios inconvenientes en el proceso psicodiagnóstico y en la eventual terapia futura. Si no se trabaja con técnica de devolución de información, esa relación queda inconclusa; la despedida entre ambos se produce con gran incógnita por parte del paciente. (y del psicólogo) y con un incremento de ansiedad persecutoria, porque no se le ha dado la oportunidad de una experiencia correctora de las fantasías mencionadas. Otro aspecto a considerar es lo que ocurre si finalmente se recomienda psicoterapia: el modelo de vínculo que lleva internalizado el paciente es perjudicial porque favorece fantasías de ser retenido y, al mismo tiempo, frustrado en sus intentos de real acercamiento. Si se prolongan las entrevistas para administrar muchos test, perdura el temor a ser hurgado. Si predominó la idealización en ese vínculo prolongado, el paciente llegará a la terapia con la fantasía de ser tan interesante, agradable o seductor que nadie puede desprenderse de él. Lo que señalamos como muy importante es la distorsión que el psicólogo facilita en el paciente en un sentido o en otro (aumento de la idealización o de la persecución) respecto del vínculo paciente-terapeuta sobre la base del modelo que introyectó durante el psicodiagnóstico. Otro elemento negativo digno de señalarse es que la prolongación del vínculo dificulta el pasaje transferencial que el paciente debe realizar al comenzar su terapia. Este inconveniente se torna más serio cuando la patología del paciente es muy grave, su Yo muy débil y sus defensas muy precarias. Dijimos antes que cuando el vínculo se alarga notablemente por iniciativa del psicólogo es porque ha predominado en él un sentimiento de impotencia. Lo que siente es que no logra comprender al paciente y recurre a la administración de otros test, esperando que alguno le suministres la respuesta ansiosamente buscada. Lo más adecuado, desde nuestro punto de vista, es que la extensión de la batería y el número de entrevistas iniciales y finales se mantenga constante (dentro de lo posible). Esto supone en el psicólogo la posibilidad de aceptar un límite para sí y poner un límite al paciente. Cuando alarga la cantidad de entrevistas con los padres, se rompe el equilibrio necesario de la relación con ellos y con el hijo. Ellos dan mucho material y a parecen tener guardadas cosas muy importantes (actitud evacuativa); sin embargo, suele tratarse una táctica empleada para reclamar una mayor atención para sí a expensas del hijo. Por su parte el psicólogo sigue concediendo entrevistas, aparentemente con el fin de reunir datos que permitan una mayor comprensión del paciente, operando con el prejuicio de que cuanto más detallada sea la biografía, mejor lo comprenderá. Olvida, no obstante, que un vínculo así prolongado con los padres puede convertirse en una psicoterapia breve de pareja, donde los padres lo manejan a él, estableciendo con ellos una alianza distorsionante en la medida en que se posterga el contacto con el hijo. Lo aconsejable, según nuestra opinión, es señalar a esos padres la necesidad de contar con un profesional que los escuche y oriente al margen de lo que haga falta para el hijo. De lo contario, si bien obtienen un cierto beneficio secundario (pseudo alivio proveniente de evacuaciones, actuaciones, etc.), están procediendo al servicio de sus propias resistencias por cuanto el

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psicólogo debe (o debería) centrarse en otro punto (el hijo). Si le resulta tan natural este hecho de marginar al hijo podemos presumir la existencia de aspectos infantiles que pugnan competitivamente contra el paciente reteniendo triunfalmente a papá y a mamá más de la cuenta. Esto puede estar unido a otros factores tales como una curiosidad perversa (voyerismo), necesidad de ser el que lo sabe todo (omnipotencia), etc. En cuanto a los padres que tratan de retener al psicólogo podemos afirmar la existencia de sentimientos de celos y rivalidad frente al hijo que se quedará con el psicólogo, vivido como representante de una pareja mamá-papá buenos. Ellos pasan a ocupar el lugar de hijos necesitados. Todo esto se confirma si, en la devolución, los padres lo evidencian en la dinámica misma de la entrevista o solicitando nuevas entrevistas. Generalmente verbalizan que algo no les ha quedado claro, que necesitan conversarlo más, que hay algo más de que hablar. Esto puede ser real, porque algunos padres esperan hasta estar convencidos de que el psicólogo trabaja bien, les sabe escuchar y comprender y solo entonces le hacen partícipe de datos muy ansiógenos. Pero es necesario ponerle un límite a esto o caeremos en los errores señalados. Si los padres muestran un gran monto de ansiedad, aceptamos y hasta proponemos una entrevista para ayudarlos a elaborar la ansiedad. Pero no se trata de mantener esta actitud ad infinitum puesto que entonces la ansiedad de los padres se transforma en la táctica indicada para retener al psicólogo, lo cual, lejos de sanear la situación traída a consulta, la complica aún más. Muchas veces intentan retener más y más al psicólogo porque quieren mostrarle que son buenos padres, tratan de justificarse y lo viven como un Superyó paterno-materno que exige interminables explicaciones acerca de lo que han hecho o dejado de hacer. El psicólogo debe tener en cuenta estos elementos a los fines de comprender mejor a los padres y fundamentalmente al hijo. Constituye una pauta diagnostica importante que, en el momento de la devolución de información, debe incluirse para aclararles el tipo de vínculo existente. Veamos ahora qué ocurre cuando el proceso, en general, y la administración de test, en especial, se acortan considerablemente (por ejemplo si se recurre a la administración de una hora de juego diagnóstica o a la administración de un solo test por iniciativa del psicólogo). Este acortamiento del proceso favorece la fantasía de que el paciente puede depositar rápidamente los conflictos y preocupaciones en el psicólogo, quien, además es investido de atributos mágicos de comprensión de los mismos. Facilita en los padres una actitud tendiente a no sufrir las alternativas del proceso, a no exponerse a la movilización de la angustia. Este contacto fugaz empobrece la capacidad comprensiva del psicólogo, si bien hay casos en los que él mismo lo provoca impulsando por el monto de ansiedad o rabia que siente contra transferencialmente: se trata de desembarazarse del paciente lo antes posible. Si no trabaja con técnica devolutiva de información, las fantasías antes mencionadas no se pueden rectificar. Cuando el psicólogo planifica un contacto tan fugaz con el paciente (y los padres) pensamos que opera con una gran omnipotencia, sustentada por el psicólogo o transferida a un determinado test, por ejemplo el Rorschach. Tal actitud facilita ene l paciente la fantasía de que lo que tiene es algo muy simple, muy fácil de captar, y/o simultáneamente que el psicólogo es una especie de brujo que maneja el test como si fuera una bola de cristal que refleja todo lo que ocurre. Por otra parte disminuye su capacidad para sutilizar, estimula la tendencia a llenar los huecos de la producción del paciente con sus propias proyecciones, aumenta la intolerancia para aceptar lo que no sabe, para enfrentarse con dudas y carencias. En ambas situaciones extremas pensamos que subyace un déficit de información que mueve en un caso a una búsqueda de infinitas recurrencias que le permiten una buena síntesis de la problemática del paciente. Hay una excesiva voracidad y curiosidad, actuada en un caso y reprimida en otro. El mecanismo de contra identificación proyectiva en el paciente desempeña un papel importante en estas visicitudes del proceso psicodiagnóstico. Si el paciente trata de

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evitar fóbicamente al psicólogo o si trata de absorberlo e instalarse en una relación perdurable con él, puede movilizarlo a contra identificarse con él a través, a través de conductas tendientes a acortar o a alargar el vínculo. Atacada su capacidad de pensar, el psicólogo siente que no entiende al paciente y opta por prolongar el vínculo o acortarlo más de lo conveniente, transformándose en una mal continente porque no metaboliza lo que el paciente le da, no discrimina, acumula o por el contrario, pide poco material por temor a que lo invadan. Planificación de la batería Para planificar una batería es necesario pensar en test que recojan el mayor número de conductas posibles (verbales, gráficas y lúdicas) de manera que se pueda comparar un mismo tipo de conducta disparada por distintos estímulos o instrumentos y diferentes tipos de conductas entre sí. Es muy importante discriminar la secuencia en la que se administrarán los test elegidos. Debe establecerse en función de dos factores: la naturaleza del test y la del caso en cuestión. El test que moviliza una conducta acorde con el síntoma nunca debe administrarse primero (un test verbal a un tartamudo, o uno de inteligencia a una persona que consulta por dificultades intelectuales o un desiderativo a un depresivo, esquizofrénico, moribundo o anciano para quienes la vivencia de muerte es alto tan presente). Utilizar estos test en primer término supone colocar al paciente en la situación más ansiógena o deficitaria sin el previo establecimiento de una relación adecuada. Incurrir en este error puede viciar todo el proceso de psicodiagnóstico o imprimir un tinte persecutorio que impida la emergencia de los aspectos adaptativos. Como regla general recomendamos reservar los tests más ansiógenos para las últimas entrevistas de modo tal que el paciente no utilice toda su energía para controlar la persecución así incrementada. Hay instrumentos que son ansiógenos por su propia construcción, sea cual fuere la problemática del paciente a quien se le administre, tal como acontece con el desiderativo. Su consigna entraña un ataque a la identidad que puede convertirse en un elemento traumático, el cual, sumado al síntoma egodistónico, impide una buena reorganización y dirige el proceso. De ahí que el desiderativo no se deba incluir como primero y como último test. (como primer test enfrentaría al paciente con la muerte desde el inicio; como último test podría interferir en la elaboración depresiva que implica la separación). Los tests gráficos son más adecuados para comenzar un examen psicológico, a menos que el paciente presente serios trastornos orgánicos, graves alteraciones del esquema corporal, dificultades en el uso de las manos, etc. veamos cuáles son las razones por las cuales los consideramos apropiados para comenzar la batería. Al abarcar los aspectos más disociados, menos sentidos como propios, permiten que el paciente trabaje más aliviado. Otro elemento que los hace recomendables para incluir al comienzo de la batería es el hecho de ser económicos en cuanto al tiempo conlleva su administración. Salvo raras excepciones, en pocos minutos el paciente puede cumplir con la primera tarea que se le ha pedido. El hecho de haber salido indemne de esa primera prueba alivia al paciente, modifica las fantasías con que ha llegado respecto del examen psicológico (generalmente muy persecutorias) y deja como saldo favorable la disposición a establecer un buen rapport con el psicólogo. La conducta gráfica guarda una estrecha relación con aspectos infantiles de la personalidad y, según como sea el tipo de vínculo que el paciente guarda con esos aspectos, se sentirá tranquilizado o irritado por la tarea propuesta. Si esta conducta fue normal en la infancia, la reacción será de alivio o agrado. Si la asocia con dificultades de algún tipo, reaccionará con comentarios de autojustificación, autocríticas o críticas hacia el psicólogo. Puede expresarse sin verbalizar su disgusto, con asociaciones en las que muestra su molestia o reaccionar con un bloque total o un negativismo abierto y declarado. En mayoría de los casos el pedido de un gráfico significa

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para el paciente enfrentarse con una tarea conocida que en algún momento ha realizado. La simplicidad del papel contribuye a tranquilizarlo (papel en blanco y lápiz). Dentro de los test gráficos propugnamos necesaria la inclusión de distintos contenidos en cuanto al tema solicitado, comenzando por el tema más ambiguo hasta llegar a los más específicos. Por ejemplo, dibujo libre, figura humana (Machover), pareja (Bernstein), casa-árbol-persona (Hammer y Buck), familia (Corman, Porot, García-Arzeno). En este sentido si queremos extraer de los tests gráficos toda la riqueza que brindan, es importante administrarlos en forma sucesiva constituyendo un todo que nos permita la comparación intertests gráficos, sin la interferencia de estímulos que movilicen otros tipos de conductas y de asociaciones como pueden ser el desiderativo y el Phillipson. Esa comparación constituye un elemento diagnóstico y pronóstico a nivel de conducta gráfica muy importante, ya que son estos test los que en distintas investigaciones han resultado indicadores de la incipiente y detectores de remisiones tardías. A través de la secuencia de tests gráficos podemos apreciar si el sujeto se organiza o desorganiza cada vez más. Los test gráficos reflejan los aspectos más estables de la personalidad, los más difíciles de modificar. Este es un elemento más a favor de no incluir sólo test gráficos en la batería porque una patología muy intensa en los gráficos puede aparecer más morigerada en los test verbales, por eso recomendamos no quedarse exclusivamente con una muestra de la conducta gráfica del paciente. Comparar la producción del paciente en los distintos gráficos es un recurso que brinda elementos diagnósticos y pronósticos adicionales respecto de los que da cada test por separado. Dentro de los test con consigna cerrada, recomendamos incluir el HTP porque permite explorar distintos niveles de proyección de la personalidad: la proyección de aspectos más arcaicos está en la figura del árbol y de los menos arcaicos, en la persona. También recomendamos hacer la comparación entre los gráficos y las verbalizaciones espontáneas o inducidas por el psicólogo. Nos referimos a las verbalizaciones de los test gráficos correlacionadas entre sí y con los tests verbales. Podemos sutilizar aún más correlacionando aquellas producciones con las de test verbales que utilizan un estímulo visual (Phillipson, Rorschach, CAT) y con las que utilizan un estímulo verbal (desiderativo, mis manos, etc.). De esta manera se puede explorar qué fantasías emergen, qué asociaciones expresa verbalmente el paciente y cuál es su comportamiento perceptual, según que el test sea exclusivamente gráfico, exclusivamente verbal o combine las dos técnicas. Por supuesto esto es válido también en el caso de que se incluyan técnicas o test lúdicos en la batería. Así podremos hacer una correlación entre los tres tipos de conducta. La inclusión de estos tests (test de la casa de Arminda Aberastury, por ejemplo) permiten explorar el manejo del espacio tridimensional, aspecto no incluido en los otros tipos de tests. La batería estándar Como hemos expresado anteriormente, pensamos que en una batería estándar deben incluirse dentro de los test proyectivos aquellos que promuevan diferentes conductas. Por lo tanto, la batería proyectiva debe incluir test gráficos, verbales y lúdicos. Respecto de los test de inteligencia, aunque no competen a nuestra especialización, hacemos afirmaciones similares: su inclusión en la secuencia de la batería no puede ser arbitraria, pues se corre el riesgo de traerá aparejadas consecuencias desfavorables tanto para el diagnóstico como para la relación psicólogo-paciente. Preferimos, dadas sus características, ubicarlos al final de la batería de test proyectivos pues:

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a. El material presentado al paciente no es ambiguo (como en los test proyectivos) son de contenido preciso (puntos, dibujos geométricos, etc.), con lo cual queda establecida una primera diferencia frente a la cual las reacciones del paciente son importantes para el diagnóstico y el pronóstico. Debe tenerse en cuenta que si a continuación de un test de inteligencia damos la consigna de un test proyectivo, puede resultar difícil al paciente reacomodarse a estímulos tan indefinidos como una lámina de Rorschach, Phillipson o CAT. b. Las consignas de los test de inteligencia entrañan una actitud más activa de parte del psicólogo, quien propone un tipo de tarea distinta de las otras y pone un límite de tiempo más marcado que en los test proyectivos (estipulado, inclusive por el test mismo para garantizar la validez de los resultados). c. El registro de la prueba también difiere. En general el psicólogo no escribe todo lo que ocurre y muchas veces es visible para el paciente que lo que registra son signos positivos o negativos respecto de sus respuestas. d. Algunos test de inteligencia incluyen interrogatorios que difieren de los de los test proyectivos por ser menos ambiguos y más específicos y directivos. e. La relación psicólogo paciente cambia desde el momento mismo de la verbalización de la consigna y mostración del material. El paciente percibe que se lo está evaluando en algo muy específico que tiene que ver con la inteligencia. En los test proyectivos disminuye su sensación de responsabilidad y la ansiedad persecutoria concomitante puede disminuir o aumentar según el caso. Si el síntoma que trae el paciente es justamente una dificultad intelectual, el monto de persecución aumentará notablemente y más aún si ubicamos el test de inteligencia en primer término. Ahora bien, lo que está “neutralizado” es lo que susci ta menos ansiedad. Puede ocurrir entonces que un esquizoide, con sólidas defensas de intelectualización, no experimente ansiedad y respire aliviado si le presentamos un test de ente a la inteligencia en tanto “encaja” mejor con el tipo de defensas que más utiliza fr ente ansiedad. Pensamos entonces que un test de inteligencia no debe ser el primer test el momento exacto de su inclusión se debe decidir según el caso. Si se trata de varios test de inteligencia y/o madurez es preferible incluirlos todos al final de la batería. Si se trata de uno solo puede ir intercalado con la administración de los test proyectivos pero se recomienda dejarlo para el final de alguna de las entrevistas. Por ejemplo, un Bender puede ir ubicado al final de un grupo de test gráficos dado que se pide al paciente una conducta gráfica, pero se enfatiza la necesidad de que copie el modelo lo más fielmente posible. Si se quieren evaluar las partes adaptativas en relación con la inteligencia, resulta adecuada la administración de un Weschler (adjudicándole toda una entrevista) intercalado con los test proyectivos. En general preferimos dejar el Phillipson para el final de la batería con el fin de evaluar lo relativo a la separación con el psicólogo. Las técnicas y test proyectivos permiten evaluar cualitativamente (y cuantitativamente en forma aproximada) aspectos generales de la inteligencia que tienen que ver con algunas capacidades adaptativas del Yo. Si administramos un Rorschach podríamos apreciar el potencial y la eficiencia intelectual del paciente, el tipo de inteligencia predominante, en qué medida y forma los factores emocionales acrecientan, enriquecen, empobrecen o bloquean la inteligencia. Lo que no podríamos hacer es expedirnos acerca del C.I. o del percentil o rango de inteligencia del paciente ni acerca de otros datos que brindan exclusivamente los test de inteligencia (Raven, Anstey, etc.) El Weschler es el test que mejor puede ayudarnos para una buena evaluación de esas capacidades adaptativas y que, lo mismo que el Bender, es susceptible de una interpretación

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proyectiva complementaria de la evaluación cuantitativa, con lo que podemos integrar mejor esos resultados dentro de la batería. Si el caso requiere una evaluación rica, detallada y precisa del nivel y funcionamiento intelectuales, deberemos recurrir a los test específicos antes mencionados. En caso de administrar a un adulto o adolescente una batería completa recomendamos la siguiente secuencia: 1ª entrevista Test gráficos: dibujo libre, pareja humana, test de la familia, HTP. Si se presuponen problemas de madurez o lesión orgánica a continuación puede ubicarse el Bender. 2ª entrevista Rorschach y desiderativo, finalizando con el pedido de un recuerdo o un sueño para no despedir al paciente con todo lo que hemos movilizado en este último test. 3ª entrevista Test de las relaciones objetales de H. Phillipson. Si se trata de un niño, la batería completa constaría de: 1ªentrevista Hora de Juego diagnóstica 2ª entrevista Test gráficos: los mismos que para el caso de adolescentes y adultos. 3ª entrevista Rorschach y desiderativo, finalizando de la misma manera y por la misma razón explicitada en el caso de adultos y adolescentes. 4ª entrevista Test de Apercepción Temática con Niños (CAT) o Phillipson en niños mayores con una tendencia hacia la actualización y rechazo hacia estímulos más infantiles. Para investigaciones complementarias algunas veces se administra el CAT´S o el Test de Blacky. Preferimos suplir el CAT por el Phillipson cuando se dan las condiciones más arriba especificadas o en el caso de fobias a los animales.

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Entrevistas para la administración de test. Siquier Ocampo

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