ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,
abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
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4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
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Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:
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III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
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Período perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta
____________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
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Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
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2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
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Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________
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¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________
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¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________
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¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
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¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________
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¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________
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3. Aspectos de Socialización y afectivos:
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
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¿De que edad son los niños con los que se relaciona?
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¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________
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¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________
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¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________
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¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
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¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
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4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
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¿Qué hace cuando está solo?
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¿Qué no le gusta hacer?
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¿Qué tipo de deportes le gustan?
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¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y
papá?
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¿Qué programas de televisión mira?
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5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:
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¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno:
_____________ técnica: __________________________
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¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo,
agrado, desagrado)
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Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________
¿Con quien duerme?: _____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
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¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
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Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________
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Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polución: ________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
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Noviazgo: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
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6. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:
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¿Qué comportamientos le molestan del niño?
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¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones finales:
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