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ENTREVISTA PSICOLOGICA para ADOLESCENTES. I.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento: _________________________ __________________________________ _________ Edad en años y meses: _______________________ _______________________ sexo: ___________ Dirección y teléfono: _____________________ ________________________________ ______________________ ___________ Grado escolar: ____________ Escuela: ______________________ ___________________________ _____ Estado actual (motivo de consulta): ____________________________ ______________________________ ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________
II.
HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: _____________________ ________________________________ ___________________ ________ Edad: ___________ Ocupación: _____________________ ________________________________ ______________________ _____________________ __________ Adicciones: _______________________ __________________________________ ______________________ ___________________ ________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: ______________________ _________________________________ __________________ _______ Edad: __________ Ocupación: _____________________ ________________________________ ______________________ _____________________ __________ Adicciones: ______________________ _________________________________ ______________________ ____________________ _________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: _____________________ ________________________________ ______________________ _____________ ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ 4. Hermanos: sexo y edad: _______________________________ ________________________________________ _________ ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos: _______________________________________________________ Psiquiátricos: ______________________ _________________________________ _______________________ __________________ ______ Tóxicos: ___________________ ______________________________ ______________________ ______________________ _______________ ____ 6. Reacción de los padres ante el problema del niño: ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ III. HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________ _____________________ Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ ______________________ __________________________________ _______________________ ______________________ ___________________ ________
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Período perinatal: Parto: _______________________________________ (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________ Tipos de sólidos introducidos: __________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ________________________________________________________________ Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades médicas: ________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________ Problemas visoperceptivomotores: _______________________________ ________________________________________________________________ 2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela: _______________________________________________________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ________________________________________________________________ Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________ ________________________________________________________________ ¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________ ________________________________________________________________ 3. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿De qué edad son los niños con los que se relaciona? ________________________________________________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
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¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________ ________________________________________________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________ ________________________________________________________________ ¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________ ¿Qué lo entristece?: ___________________________________________ ¿Qué lo enoja?: ________________________________________________ ¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ___________________________________________________________________ ¿Qué hace cuando está solo? ___________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta hacer? ___________________________________________________________________ ¿Qué tipo de deportes le gustan? ___________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá? ___________________________________________________________________ ¿Qué programas de televisión mira? ___________________________________________________________________ 5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?: __________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ técnica: __________________________ __________________________________________________________________ ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado) ___________________________________________________________________ Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________ ¿Con quién duerme?: _____________________________________________ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________ ___________________________________________________________________
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¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ___________________________________________________________________ Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________ ___________________________________________________________________ Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________ Polución: ________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?: _______________________________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (Extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Noviazgo: _________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: _________________________________________________________________ 6. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________ Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________ Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________ Tics: ________________________ Convulsiones: __________________ Robo: _______________________ Mentira: _______________________ 7. Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?: ___________________________________________________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño? ___________________________________________________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ___________________________________________________________________ 8. Observaciones finales:
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